Ruimte vrij laten voor adressticker
Verloskundige Stadspraktijk 050-3610500
Voor je ligt de vragenlijst van de Verloskundige Stadspraktijk. Tijdens de eerste controle willen we graag wat meer te weten komen over je medische achtergrond, je eventuele eerdere zwangerschappen en je familie. Deze informatie kan van belang zijn voor je zwangerschap. Vul deze lijst zo volledig mogelijk in en neem hem mee naar de eerste afspraak met de verloskundige. De verloskundige neemt de lijst met jou door. Bij keuzeopties doorhalen wat niet van toepassing is Persoonlijke gegevens Voorletters:……………………… Roepnaam:…………………………………………………. Meisjesnaam: Welke achternaam gebruik je?…………………………………………………………………. Welke achternaam krijgt de baby?......………………………………………………... … … .. Geboortedatum: :………………………………………………………………………………. Geboorteplaats:………………………………………………………………………………. BSN (sofinummer)……………………………………………………………………………….. Zorgverzekeraar:…………………………………..Polisnummer:…………………………….. Naam huisarts……………………………………………………………………………………. Ziekenhuisnummer UMCG………………………………………………………………………. Naam apotheek ……………………………………………………………………….…………. Gehuwd / samenwonend / gezin / éénoudergezin / anders:………………………………… Roepnaam en achternaam van je partner: ………… … ……………………………….. .. Geboortedatum partner:…………………………………………………………………………. Geboorteplaats partner: ………………………………………………………………………… Naam huisarts partner: ………………………………………………………………………… Adres:……………………………………………………………………………………………… Postcode en woonplaats:……………………………………………………………………….. Telefoonnummer privé:………………………………………………………………………….. Mobiel telefoonnummer:…………………………………evt werk: …………………………… Mobiel telefoonnummer partner:………………………………………………………………… E-mail adres: ……………………………………………………………………………………… Geboorteland/Nationaliteit/Spreektaal………..……………/……………………/……………. Indien niet hier geboren, sinds wanneer ben je in Nederland? ….………………………….. Land van herkomst van je ouders: …………………………………………………………….. (Dit kan van invloed zijn op je kans op bepaalde ziektes) Religie/Levensovertuiging:..…………………………………………………………………….. Heb je je huisarts ingelicht over deze zwangerschap? ja/nee Was is je hoogst genoten opleiding? Lagere school, VMBO, HAVO / VWO, HBO / WO, Wat is je beroep?……..…….:…………………………………Parttime/fulltime ……………... Gegevens van je partner: Geboorteland / Nationaliteit / Spreektaal……..……………/………………………/……… Indien niet hier geboren, sinds wanneer is je partner in Nederland? ….……………….. Religie/Levensovertuiging:..……………………………………………………………………...
Hoogst genoten opleiding van je partner: Lagere school, VMBO, HAVO / VWO, HBO / WO Wat is het beroep van je partner?..…….:…………………………………Parttime/fulltime Zwangerschap Is dit je eerste zwangerschap? ja/nee Zo nee, de hoeveelste zwangerschap is dit?………………………………………… Hoeveel kinderen heb je?……………………………………………………………… Ben je spontaan zwanger geraakt? ………………………………………………… ja/nee Zo nee, op welke manier ben je zwanger geraakt? (IUI, IVF, ICSI, hormoonbehandelingen etc) …………………………………………………………………... ……………………………………………………………………... ……………………………... ……………………………………………………………………... ……………………………... Heb je ooit een miskraam gehad? ja/nee Zo ja, wanneer heb je een miskraam gehad?………………………………………. Bij hoeveel weken zwangerschap is het misgegaan?……………………………... Waren er bijzonderheden? (medicatie om de miskraam op gang te brengen en/of curretage bijv )……………...................................................................................... Heb je wel eens een abortus laten verrichten? ja/nee Waren er bijzonderheden?.................................................................................... In geval van miskraam of abortus: Was er sprak van een syndroom of aangeboren afwijking bij de baby? ja/nee Zo ja, Welke? …………………………………………………... ……………………………... Uitgerekende datum Wat was de eerste dag van je laatste menstruatie?………………………………… Ben je hier zeker van? ja/nee Was dit een normale menstruatie? ja/nee Heb je een regelmatige cyclus? ja/nee Om de hoeveel dagen?………………………………………………………………… Gebruikte je anticonceptie? ja/nee Zo ja, welke? ………………………Wanneer ben je hiermee gestopt?…………… Heb je een zwangerschapstest gedaan en wanneer? Vul ook de tests in die negatief uitvielen! Dit geeft ons extra informatie met betrekking tot de uitgerekende datum) Op …. - ….- 20 ….was de test positief / negatief Op …. - ….- 20 ….was de test positief / negatief Op …. - ….- 20 ….was de test positief / negatief Gezondheid Heb je wel eens een ernstige ziekte doorgemaakt? ja/nee (hart, longen, lever, nieren, schildklier, bloed enz.) Zo ja, welke ziekte en wanneer?………………………………………………………. Ben je onder behandeling (geweest) bij een specialist in het ziekenhuist? ja/nee Zo ja waarvoor en wanneer?………………………………………………………….. Ben je onder behandeling (geweest) van een gynaecoloog? ja/nee Zo ja, bij wie en waarvoor?…………………………………………………………….. Heb je wel eens een uitstrijkje gehad? ja/nee Zijn hierbij bijzonderheden gevonden?.................................................................. Ben je als kind gevaccineerd tegen de rode hond?
ja/nee
Ben je wel eens geopereerd? (operaties als kind ook graag vermelden) ja/nee Zo ja, wanneer en waaraan?…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Had je toen last van de narcose? ja/nee Ben je ergens allergisch voor? (bv. medicijnen, jodium, pleisters, latex) ja/nee Zo ja waarvoor? ……………………………………………………………………
Heb je ooit een van de volgende klachten / ziekten gehad? Epilepsie ja/nee Stollingsproblemen/ Trombose ja/nee Suikerziekte ja/nee Botbreuken in het bekkengebied ja/nee Blaasontsteking ja/nee Koortslip ja/nee Geslachtsziekte ja/nee Zo ja, welke en wanneer? …………………………………………………………………… Heb je ooit een bloedtransfusie gehad? Zo ja, waarom en wanneer?………………………………………………………
ja/nee
Ben je nu of in het verleden bij een psycholoog/psychiater geweest? Zo ja, wanneer en voor welke problematiek?…………………………………
ja/nee
Heb je in het verleden en/of nu hulp van instanties, als Lentis/ NOVO/ GGD/ maatschappelijk werk, centrum voor jeugd en gezin, jeugdzorg etc… ja/nee Zo ja, bij welke organisatie en wie is/was je contactpersoon? ……………………………………………………………………………………………… Zouden wij indien nodig contact mogen zoeken met deze persoon? ja/nee Heb je ooit een negatieve seksuele ervaring gehad?
ja/nee
Ben je wel eens in aanraking geweest met (huiselijk) geweld?
ja/nee
Leefgewoontes Wat is je lengte? ……..cm. Wat was je gewicht voor de zwangerschap?............kg Heb je behoefte aan hulp van een diëtiste in deze zwangerschap ja/nee Volgt je een bepaald dieet? ja/nee Zo ja welk dieet…………………………………………………………………………… Rook je? Ja/nee Binnen/buiten Zo ja, hoeveel sigaretten per dag? 0-5 / 6-10 / 11-15 / 16-20 / meer dan 20 Zo nee, ben je in de afgelopen 6 maanden gestopt? ja/nee Drink je alcohol in de zwangerschap? ja/nee Zo ja, hoeveel?………………………………………………………………….............. Gebruik je of gebruikte je drugs? ja/nee Zo ja, wat en hoeveel?……………………………………………………………….… Gebruik je medicijnen? (Zowel met als zonder recept)? ja/nee Zo ja, waarvoor en sinds wanneer?……………………………………………………. Naam medicijn en dosering:…………………………………………………………….. Gebruik je foliumzuur? ja/nee Zo ja; vanaf wanneer?............................................................................................. Zo nee; we raden je aan om tot de 11e week van de zwangerschap extra foliumzuur (0,4 mg) te gebruiken. Je partner Is je partner gezond? ja/nee Heeft je partner weleens een koortslip? ja/nee Rookt je partner? Ja/nee Binnen/buiten Zo ja, hoeveel sigaretten per dag? 0-5 / 6-10 / 11-15 / 16-20 / meer dan 20
Zijn jij en je partner familie van elkaar? ja/nee Heeft je partner kinderen uit een eerdere relatie? ja/nee Zo ja, zijn de kinderen gezond? ja/nee Heeft je partner contact met de kinderen? ja/nee Namen en geboorte data van de kinderen van je partner:…………………………….......... ……………………………………………………………………………………………………… Familie Het is belangrijk om te weten of er in je naaste familie bepaalde ziekten voorkomen. Het gaat hierbij om je vader en moeder, opa en oma, broers en zussen en kinderen van broers en zussen. Komen de volgende ziekten voor in je eigen familie? Hoge bloeddruk: ja/nee bij……………………………………………………………. Suikerziekte: ja/nee bij………………………………………………………………… Trombose: ja/nee bij …………………………………………………………………… Zo ja; is er onderzoek gedaan naar stollingsafwijkingen? ja/nee Bloedziekte (sikkelcelanemie e.d.): ja/nee bij………………………………………. Psychische / psychiatrische aandoeningen: ja / nee bij …………………………… Zo ja, was hierbij ook sprake van een opname in een instelling of kliniek? ja/nee Komen er in jouw of je partners familie erfelijke ziektes of aangeboren afwijkingen voor (open ruggetje, waterhoofd, spierziekte, hartafwijking, bloedziekten, syndroom van Down, een verstandelijke handicap)? Zo ja, welke afwijking en bij wie?………………………………………………………. Eventuele eerdere zwangerschappen Indien je al kinderen hebt, graag de volgende vragen invullen. Tijdens het gesprek zullen we dit bespreken. Als je het bevallingsverslag(en) nog hebt, neem deze dan alsjeblieft mee naar de eerste controle. 1e kind Naam……………………………………………………………………………….jongen/meisje Geboortedatum ………………………………………………………………………………….. Zwangerschapsduur………………………............................................................................ Gewicht……………………………………………………………………………………………. Thuis/ziekenhuis (welk ziekenhuis)………………………………………………………. Verloskundige/gynaecoloog Borstvoeding/flesvoeding; indien borstvoeding, hoe lang?..........................……………….. Bijzonderheden……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… 2e kind Naam……………………………………………………………………………….jongen/meisje Geboortedatum ………………………………………………………………………………….. Zwangerschapsduur………………………............................................................................ Gewicht……………………………………………………………………………………………. Thuis/ziekenhuis (zo ja welk ziekenhuis)………………………………………………………. Verloskundige/gynaecoloog Borstvoeding/flesvoeding; indien borstvoeding, hoe lang?..........................……………….. Bijzonderheden……………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………
3e kind Naam……………………………………………………………………………….jongen/meisje Geboortedatum ………………………………………………………………………………….. Zwangerschapsduur………………………............................................................................ Gewicht……………………………………………………………………………………………. Thuis/ziekenhuis (zo ja welk ziekenhuis)………………………………………………………. Verloskundige/gynaecoloog Borstvoeding/flesvoeding; indien borstvoeding, hoe lang?..........................……………….. Bijzonderheden……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… (Indien je meer kinderen hebt mag je altijd een apart A4 toevoegen) Is je kind/ zijn je kinderen gezond? Wonen je kinderen bij je thuis?
ja/nee ja/nee
Zijn er verder nog bijzonderheden of aanvullingen die niet in de vragen naar voren zijn gekomen waarvan je denkt dat het van belang kan zijn voor de zwangerschap? ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------In onze praktijk bieden wij je de mogelijkheid tot een coachinggesprek en/of een afspraak bij de lactatiekundige(borstvoedingsdeskundige). Bij coaching leer je door middel van gesprekken ontdekken waar je struikelblokken liggen en hoe je beter met angsten en verantwoordelijkheden om kunt gaan. Dit kan fijn zijn als je gevoelens van onzekerheid, minderwaardigheid, twijfel, stress of angst in de zwangerschap en / of voor de bevalling hebt. Om meer te weten te komen over borstvoeding en de voor- en nadelen hiervan, kan je tijdens je zwangerschap een voorlichtingsavond bijwonen. Actuele data vind je op onze website en in de praktijk. Deze voorlichtingsavond is gratis. Wil je meer of persoonlijker informatie, dan kan je een afspraak maken met de lactatiekundige. In een gesprek met de lactatiekundige (borstvoedingsdeskundige) kun je een plan maken voor de borstvoedingsperiode. Dit kan nuttig zijn voor vrouwen die een borstoperatie hebben ondergaan of borstvoedingsproblemen bij een vorig kindje hebben ervaren. Ik heb interesse in een gesprek met Henriette van Wijk (coach) Ik heb interesse in een gesprek met Cynthia Betten (lactatiekundige)
ja /nee ja/nee
(Deze adviezen worden niet door elke verzekeraar vergoed, geef het bij ons aan als je meer informatie wilt) Uiteraard kun je tijdens je zwangerschap altijd nog aangeven dat je een afspraak voor coaching of borstvoedingsadvies wilt maken.
Toestemmingsformulier uitwisselen en aanleveren zwangerschapsgegevens Wij wisselen gegevens uit met een aantal zorgverleners. Zo kunnen we jouw gezondheid optimaal bewaken. • Je huisarts. Wij informeren je huisarts over je zwangerschap. Dit is belangrijk ivm bestaand of toekomstig medicijngebruik. Alleen gegevens die relevant zijn voor je zwangerschap worden uitgewisseld. Je huisarts ontvangt van ons bericht als je bevallen bent. • De gynaecoloog. Soms overleggen we met een gynaecoloog van het ziekenhuis dat jij hebt gekozen als we medisch inhoudelijke vragen hebben. Als je wordt doorverwezen worden al je zwangerschapsgegevens met de gynaecoloog uitgewisseld. Dit is nodig voor de veiligheid van jouw zwangerschap. • Het consultatiebureau. Na het afsluiten van de kraambedperiode worden relevante gegevens uitgewisseld met het consultatiebureau. Bij het eerste bezoek met je baby zijn zij op de hoogte van belangrijke gegevens uit je zwangerschap. Aan onderstaande landelijke registratiesystemen leveren wij zwangerschapsgegevens aan. Deze gegevens worden geanonimiseerd verwerkt. • Peridos Gegevens betreffende de prenatale screening • Praeventis Gegevens ten behoeve van de neonatale hielprikscreening en de PSIE (Prenatale Screening op Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie). • Stichting Perinatale Registratie Nederland Dit is een samenwerkingsverband van 4 beroepsvereninigingen met als doel de kwaliteit van zorg in de perinatale zorg te verbeteren • Vecas: Verloskundig Casusregistratiesysteem van de Academies Verloskunde Maastricht en Amsterdam/Groningen. Geanonimiseerde zwangerschapsgegevens worden gebruikt voor onderzoek. Meer info over de landelijke registratiesystemen vind je op onze website: http://www.verloskundigestadspraktijk.nl/Doc.aspx?docId=978
Met het ondertekenen van dit formulier geef je toestemming voor het uitwisselen en aanleveren van je gegevens aan bovenvermelde zorgverleners en registratiesystemen. Ik geef hierbij toestemming aan de Verloskundige Stadspraktijk om mijn gegevens uit te wisselen met andere zorgverleners en aan te leveren aan landelijke registratiesystemen.
Voor- en achternaam:…………………………………………………………………………… Datum:…………………………Handtekening:…..…………………………………………….
Toelichting bij het toestemmingsformulier Met het ondertekenen van het toestemmingsformulier geef je ons toestemming om: - jouw gegevens uit te wisselen met andere zorgverleners - jouw gegevens aan te leveren aan landelijke registratiesystemen Waarom is gegevensuitwisseling met andere zorgverleners nodig? Om jouw gezondheid optimaal te kunnen bewaken, kan het nodig zijn gegevens uit te wisselen met andere zorgverleners, bijvoorbeeld je huisarts. Het gaat alleen om gegevens die relevant zijn voor je zwangerschap. Waarom is aanlevering van gegevens aan landelijke registratiesystemen nodig? Er wordt voortdurend gewerkt aan de verbetering van de kwaliteit van zorg rondom zwangerschap en bevalling. En aan het opsporen en voorkomen van zeldzame aandoeningen. Voor het uitvoeren van onderzoek zijn gegevens nodig. Deze gegevens worden aangeleverd door alle verloskundigenpraktijken in Nederland. De gegevens worden anoniem verwerkt. Welke registratiesystemen zijn er? 1) Peridos Verzamelt en verwerkt gegevens betreffende de prenatale screening. Prenatale screening is het onderzoek naar lichamelijke afwijkingen en drie chromosomale afwijkingen bij het ongeboren kind. 2) Praeventis Ondersteunt de uitvoering van de neonatale hielprikscreening en de PSIE (Prenatale Screening op Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie). Hielprikscreening In de eerste week na de geboorte krijgt elke baby in Nederland een hielprik. De screening van het hielprikbloed levert belangrijke informatie op over zestien, voornamelijk erfelijke, ernstige, zeldzame aandoeningen die niet te genezen, maar wel te behandelen zijn. Vroegtijdige opsporing hiervan is belangrijk om onnodige schade aan de gezondheid te voorkomen. Hoewel deelname niet verplicht is, wordt de hielprik jaarlijks bij vrijwel alle pasgeborenen uitgevoerd. PSIE De Prenatale Screening op Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie is erop gericht om enerzijds te screenen op abnormale afbraak van bloedcellen bij het (ongeboren) kind en anderzijds om de gevolgen van besmetting van het (ongeboren) kind door de moeder met een aantal relatief risicovolle en behandelbare infectieziekten te beperken. 3) Perinatale Registratie Nederland De Stichting Perinatale Registraite Nederland (PRN) is een samenwerkingsverband van de vier beroepsverenigingen die zich met perinatale zorgverlening bezighouden. De stichting heeft als doel de kwaliteit van zorg in de perinatale keten te verbeteren. 4) Vecas Vecas staat voor Verloskundig Casusregistratiesysteem van de Academies Verloskunde Maastricht en Amsterdam/Groningen. De geanonimiseerde zwangerschapsgegevens worden gebruikt voor onderzoek.