Verdiepingsmodule. Diabetes: Starten met Insuline. Diabetes: Starten met Insuline. 1. Toelichting. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur. 3

1.

Toelichting Deze verdiepingsmodule is gebaseerd op de NHG Standaard van maart 2006 (tweede herziening). In de toekomst zal 30 tot 40 procent van de patiënten met diabetes mellitus type 2 insulinetherapie nodig hebben om een goede glykemische instelling te kunnen handhaven. De huisarts kan zelf insulinetherapie toepassen, mits hij voldoende kennis heeft en de (praktijk)organisatie daarvoor geschikt is, doordat hij taken kan delegeren aan de praktijkondersteuner of samenwerkt met een diabetesverpleegkundige. Het eerste gedeelte van dit programma-onderdeel is een referaat. Hierin wordt aandacht geschonken aan de randvoorwaarden voor een veilige toepassing van insulinetherapie in de huisartspraktijk en aan de indicaties en behandelingsmogelijkheden. Ook de mogelijke bezwaren tegen de toepassing van insuline door de huisarts komen aan de orde. In het tweede gedeelte van dit programma-onderdeel beantwoorden de deelnemers vragen bij casuïstiek.

2.

Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De huisarts is op de hoogte van de indicaties voor insulinetherapie bij patiënten met diabetes mellitus type 2. De huisarts weet aan welke randvoorwaarden voldaan moet worden om zelf insulinetherapie te kunnen toepassen en hij oriënteert zich op de kennis die nodig is om de insulinetherapie adequaat te kunnen uitvoeren. Doelgroep: Fto-groep, hagro, WDH, toetsgroep Tijdsduur: 90 minuten Groepsgrootte: Tot 30 personen

3.

Uitvoering • •

• •

• •

Houd een korte inleiding. U kunt daarbij gebruikmaken van de tekst onder ‘Toelichting’ (2 min.). Houd aan de hand van Docentmateriaal 1 en de PowerPointpresentatie een referaat over de toepassing van insulinetherapie door de huisarts bij patiënten met diabetes mellitus type 2 (30 min.). Deel aan het eind van het referaat de Hand-out uit. Hierop staat het stappenplan voor de toepassing van insulinetherapie vermeld. Geef de deelnemers tijdens het referaat gelegenheid voor vragen en discussie. U kunt het referaat meer interactief maken door de deelnemers de gecursiveerde vragen (zie Docentmateriaal 1) voor te leggen. Deel Werkblad 1 uit. Vraag de deelnemers de vragen individueel te beantwoorden. De Hand-out mag hierbij worden gebruikt (15 min.). Bespreek plenair de antwoorden. U kunt hierbij gebruik maken van Docentmateriaal 2 (45 min.).

1 © Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008

Diabetes: Starten met Insuline


V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

4.

Organisatie • • • •

Bereid het referaat voor. Gebruik hiervoor de tekst uit Docentmateriaal 1 en de dia’s van de PowerPointpresentatie. Bereid de casuïstiek voor door Werkblad 1 en het bijbehorende Docentmateriaal 2 goed door te nemen. Download de dia’s van de PowerPointpresentatie en zet ze eventueel op een cd-rom of memory stick; zorg voor een beamer en laptop. Maak voor alle deelnemers kopieën van de Hand-out en van Werkblad 1.

NB. In het referaat worden de basisprincipes van de insulinetherapie uitgelegd. U kunt in deze fase vast een diabetesverpleegkundige of een internist uitnodigen, met wie u dit referaat dan gezamenlijk voorbereidt. Het verdient aanbeveling om te zorgen voor een draagvlak binnen de hagro voor het toepassen van insulinetherapie.




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Randvoorwaarden voor het toepassen van insulinetherapie Als u wilt starten met insulinetherapie, zijn dit de voorwaarden voor goede diabeteszorg: - Werken volgens een protocol; - Zorgen voor een sluitend registratie-, afspraken- en oproepsysteem; - Structurele samenwerking met de praktijkondersteuner, wijk- of diabetesverpleegkundige, diëtist en internist; - Samenwerken met een internist. Maak afspraken met de internist over de mogelijkheid tot (telefonische) consultatie bij problemen; - Afstemming van de zorg met andere hulpverleners, zoals podotherapeut en internist-nefroloog; - Samenwerken met een oogarts of artsenlaboratorium met mogelijkheden voor funduscopie; - Voldoende kennis en vaardigheid bezitten (dit geldt voor huisarts en diabetesverpleegkundige/POH); - Periodieke evaluatie van bovengenoemde aspecten. Deze voorwaarden zijn ook uitgewerkt in de NHG-PraktijkWijzer Diabetes mellitus type 2 (2001); hierin worden ook voorbeelden van werkafspraken gegeven.

Stappenplan Stap 1. Bepaal of er een indicatie bestaat voor insulinetherapie • Behandeling met insuline is geïndiceerd als: 1. de individuele streefwaarden voor de glykemische instelling (zie tabel) niet worden gehaald, ondanks educatie en een maximaal haalbare of maximaal toegestane dosis van twee verschillende soorten orale bloedglucoseverlagende middelen. 2. Soms is gebruik van insuline tijdelijk noodzakelijk, bijvoorbeeld bij gebruik van corticosteroïden of tijdens een infectie. Tabel Streefwaarden glykemische parameters Capillair volbloed nuchtere glucose (mmol/l) 4-7 glucose 2 uur postprandiaal (mmol/l) <9 HbA1c (%) <7

Veneus plasma 4,5-8 <9

Stap 2. Acties voorafgaand aan insulinetherapie Acties voorafgaand aan de insulinetherapie zijn: • Overleg met de patiënt dat insulinetherapie soms nodig is. Doe dit liefst al in een vroeg stadium. • Informeer de patiënt over het feit dat zelfcontrole een voorwaarde is voor het instellen op insuline. • In de aanloopfase naar insulinegebruik neemt educatie opnieuw een belangrijke plaats in. Belangrijke aandachtspunten bij educatie zijn voeding, lichaamsbeweging, gewichtsreductie, therapietrouw, leren meten van de bloedglucosewaarde (zelfcontrole), maken van glucosedagcurven, spuitinstructie en zo nodig het bespreken van belemmeringen om met insuline te starten. De huisarts wijst 3 © Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008


Diabetes: Starten met Insuline Hand-out

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

•

•

•

•

• •

de patiënt daarnaast op het belang van jaarlijkse controle van de bloedglucosemeter en regelmatige instructie over het gebruik ervan. Bij (mogelijk) langdurig bestaande sterk verhoogde bloedglucosewaarden (HbA1c >10%) moet de huisarts vóór eventuele instelling op insuline op de hoogte zijn van reeds aanwezige retinopathie en deze zo nodig laten behandelen. Vraag een glucosemeter aan. Ga na welk type meter het beste bij deze patiënt past, waarbij u let op gebruiksgemak, geheugencapaciteit, de mogelijkheid om de meter mee te nemen, de leesbaarheid van de meting, de grootte en verpakking van de strips, de grootte van de druppel bloed die nodig is. Vervanging van de meter is na drie jaar mogelijk. De batterijen van de bloedglucosemeter worden niet vergoed. De lancetpen wordt vergoed en mag na twee jaar vervangen worden. Lancetten worden vergoed tot maximaal het aantal bloedglucosestrips. Injectiemateriaal wordt in principe altijd vergoed. Geef instructies over het gebruik van de meter of laat dit over aan de praktijkondersteuner of de diabetesverpleegkundige. Bespreek meettechniek, streefwaarden, hoe de glucosewaarde kan worden beïnvloed en wanneer er contact met de praktijk moet worden opgenomen. Laat de glucosewaarden noteren in een diabetesdagboek. Verwijs naar de praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige voor het aanleren van de injectietechniek. Er is een richtlijn (2008) van de EAVD (Eerste Associatie van Diabetes Verpleegkundigen) over het toedienen van insuline met de insulinepen (http://www.eadv.nl/). Zorg dat de patiënt op de hoogte is van de klachten van hypoglykemie en hoe hij dan moet handelen. Verwijs naar een diëtist. Een gezonde, evenwichtige voeding is belangrijk voor de glykemische controle van alle patiënten met diabetes mellitus. Bij een deel van de patiënten zal het (opfrissen van het) voedingsadvies op zich al leiden tot verbetering van de glucosewaarden. Bij insulinetherapie zijn tussenmaaltijden nodig.

Stap 3. Her-evaluatie van de indicatie voor insulinetherapie Als de patiënt de zelfcontrole beheerst en opnieuw advies heeft gekregen over leefregels en dieet, wordt het effect van deze maatregelen bekeken. Bij een deel van de patiënten is er dan (nog) geen indicatie voor insuline.

Stap 4. Instellen op insuline Er zijn twee basis-insulineschema’s: 1. De combinatietherapie: insuline wordt aan de bestaande behandeling met tabletten toegevoegd; 2. Alleen insuline: insuline vervangt de tabletten. Aanbevolen wordt te starten met de combinatietherapie en wel met het schema met eenmaal daags insuline toegevoegd aan orale bloedsuikerverlagende middelen. Starten met insuline op een maandagavond is het meest praktisch: dan kan die maandag de laatste instructie worden gegeven. Deze instructie zit dan vers in het geheugen. Ook heeft u nog een hele week voor u om problemen op te vangen. In het algemeen geldt: streef naar een evenwicht en niet meteen naar scherpe regulatie. Gun uzelf en uw patiënt de tijd.



Diabetes: Starten met Insuline Hand-uit

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

De combinatietherapie Als u combinatietherapie geeft, voeg dan op de volgende wijze een avonddosering insuline aan de medicatie toe: • Continueer de orale medicatie (met uitzondering van thiazolidinedionen: deze moeten gestaakt worden). • De instelling is gebaseerd op de nuchtere glucoseconcentratie, dagcurven zijn niet nodig. • Start met 10 E middellang werkend NPH-insuline tussen het avondeten en bedtijd. • Laat dagelijks de glucosewaarden controleren, in ieder geval de nuchtere waarde. De nuchtere waarde is het belangrijkst. • Pas bij een (herhaald) verhoogde nuchtere bloedglucosewaarde de insulinedosering aan tot een nuchtere waarde van 4-7 mmol/l is bereikt. Wijzig de dosering elke twee tot drie dagen op basis van het volgende schema: nuchtere bloedglucose >10 mmol/l: nuchtere bloedglucose 7-10 mmol/l: nuchtere bloedglucose 4-7 mmol/l: nuchtere bloedglucose <4 mmol/l of nachtelijke hypo: • •

•

verhoog met 4 IE verhoog met 2-4 continueer dezelfde dosering verlaag met 2-4 IE

Streef naar nuchtere bloedglucosewaarden van 4,0 tot 7,0 mmol/l (in capillair volbloed). Als de streefwaarde van de nuchtere glucose bijna is bereikt, kunt u even afwachten voordat de patiënt de dosis insuline verder verhoogt. Soms daalt de glucosewaarde vanzelf zonder dat verdere verhoging van de dosis insuline nodig is. Dit komt vooral voor bij patiënten die tevoren sterk verhoogde glucosewaarden hadden. Sterk verhoogde glucosewaarden leiden tot insuline-ongevoeligheid. Als de glucosewaarden normaliseren, neemt de gevoeligheid voor insuline weer toe. Als de glykemische instelling onvoldoende is, schakel dan over op: - een schema met tweemaal daags NPH-insuline of mix-insuline OF - een schema met viermaal daags snel/kortwerkende insuline voor de hoofdmaaltijden gecombineerd met (middel)langwerkende insuline voor de nacht .

Twee- of meermaal daagse insuline: • Continueer de metformine; staak de thiazolidinedionen; overweeg de overige orale bloedsuikerverlagende middelen te stoppen of af te bouwen. • Neem 80% van de totale dagdosis insuline tijdens het eenmaaldaagse regime en verdeel deze hoeveelheid in twee delen: geef 2/3 van het aantal E voor het ontbijt en 1/3 van het aantal E voor het avondeten (dus niet meer tussen avondeten en bedtijd) • Pas de dosering aan tot een nuchtere bloedglucose van 4-7 mmol/l en postprandiale (dwz 2 uur na de maaltijd) glucosewaarden < 10 mmol/l. • Bij het schema met viermaal daags insuline neemt men 80% van de totale dagdosis van tweemaal daags insuline en verdeelt men deze in driemaal 20% kort/snelwerkende insuline voor de maaltijden en eenmaal 40% langwerkende insuline voor de nacht. Voor dit schema is ruime ervaring met behandeling met insuline nodig. 5 © Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008


Diabetes: Starten met Insuline Hand-uit

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

•

Als de nuchtere waarden te hoog blijven, komt een ander insulineregime in aanmerking. Overleg of verwijs in dat geval met een internist.

Stabiele situatie Als de streefwaarden en een stabiele situatie zijn bereikt, kunnen de nuchtere glucosewaarden (bij het combinatieschema) of eventuele dagcurves minder vaak gemeten worden. Daarbij wordt ook het HbA1c bepaald en besproken (bijvoorbeeld eenmaal per drie tot zes maanden). Volg de richtlijnen uit de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 voor de driemaandelijkse en jaarlijkse controles.



Diabetes: Starten met Insuline Werkblad 3

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Referaat (de dia’s zijn verwerkt als PowerPoint-presentatie) Geef aan dat de deelnemers niet mee hoeven te schrijven; na afloop krijgt ieder een Hand-out van dit referaat. Insulinetherapie behoort langzamerhand tot de standaardbehandelingen in de huisartsenpraktijk.. In de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (maart 2006) is insulinetherapie opgenomen als vast onderdeel voor de huisartsvoorziening (huisarts, praktijkondersteuner en eventueel diabetesverpleegkundige).

Dia 1 Er zijn verschillende redenen om insulinetherapie in de huisartsenpraktijk te gaan toepassen: • Het aantal diabetespatiënten neemt toe (door vergrijzing en actieve opsporing). • Van de patiënten met diabetes zal naar schatting 30 tot 40 procent ingesteld moeten worden op insuline. Dit hangt af van de indicatiestelling (levensverwachting en glykemische streefwaarde). • Huisartsen kunnen zelf veilig insulinetherapie toepassen in de praktijk, mits aan een aantal randvoorwaarden wordt voldaan. Hoe u insulinetherapie zelf in de praktijk kunt toepassen, wordt besproken aan de hand van een casus.

Dia 2 Casus Mevrouw Schmidt is een vitale vrouw van 62 jaar. Zij is bij de huisarts bekend met diabetes mellitus type 2. Haar Quetelet-index is 24 kg/m2. Ze heeft geen diabetesgerelateerde complicaties of comorbiditeit. Ze beweegt voldoende en het dieet is optimaal. Bij de vorige controle, een maand geleden, was de nuchtere glucosewaarde 8,4 mmol/l in capillair volbloed. Zij wordt behandeld met een maximale dosis van twee soorten orale bloedglucoseverlagende medicijnen. Patiënte komt nu ter controle. Zij heeft geen klachten van moeheid, dorst of polyurie. De nuchtere bloedglucosewaarde in capillair volbloed is nu 9,3 mmol/l.

Stap 1. Bepaal of er een indicatie bestaat voor insulinetherapie Is er bij patiënte een indicatie voor insulinetherapie? Zo ja, op welke grond?

Dia 3 Mevrouw heeft geen goede glykemische instelling. Daar zou op grond van haar levensverwachting wel naar gestreefd moeten worden. Mevrouw krijgt de maximale dosering van twee soorten orale bloedglucoseverlagende middelen. Ook lijkt de educatie voldoende. Waarschijnlijk is er dus een indicatie voor insulinetherapie. De indicatie moet bevestigd worden door middel van een bepaling van het HbA1cpercentage.

Dia 4 Het HbA1c-percentage blijkt 8,7% en de gelijktijdig bepaalde nuchtere glucosewaarde is 9,6 mmol/l. Er is dus een indicatie voor insulinetherapie, want beide



Diabetes: Starten met Insuline Docentmateriaal 1

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

waarden zijn boven de streefwaarde. (Streefwaarden voor een goede instelling zijn: HbA1c-percentage < 7,0%, nuchtere bloedglucosewaarde in capillair volbloed 4-7 mmol/l, in veneus plasma 4,6-8,1 mmol/l.) Waarvoor moet u zorgen voordat u met insulinetherapie kunt beginnen?

Dia 5 Randvoorwaarden Als u wilt starten met insulinetherapie, zijn dit de voorwaarden voor een goede diabeteszorg: - werken volgens een protocol; - zorgen voor een sluitend registratie-, afspraken- en oproepsysteem; - structurele samenwerking met de praktijkondersteuner, wijk- of diabetesverpleegkundige, diëtist en internist; - samenwerken met een internist moet geregeld zijn. Maak ook afspraken met de internist over de mogelijkheid tot (telefonische) consultatie bij problemen; - afstemming van de zorg met andere hulpverleners, zoals podotherapeut en internist-nefroloog; - samenwerken met een oogarts of artsenlaboratorium met mogelijkheden voor funduscopie; - zelf voldoende kennis en vaardigheid bezitten; - periodieke evaluatie van bovengenoemde aspecten. Wat zijn de eerste stappen die u moet nemen als er een indicatie bestaat voor insulinetherapie, nog voordat u werkelijk met insuline begint?

Dia 6 Stap 2. Acties voorafgaand aan insulinetherapie • • •

•

• •

•

Overleg met de patiënt dat insulinetherapie mogelijk nodig is. Doet dit liefst al in een vroeg stadium. Informeer de patiënt over het feit dat zelfcontrole een voorwaarde is voor het instellen op insuline door de huisarts. Vraag een glucosemeter aan. Ga na welk type meter het beste bij deze patiënt past waarbij u let op gebruikgemak, geheugencapaciteit, de mogelijkheid om de meter mee te nemen, de leesbaarheid van de meting, de grootte en verpakking van de strips, de grootte van de druppel bloed die nodig is. Vervanging van de meter is na drie jaar mogelijk. De batterijen van de bloedglucosmeter worden niet vergoed. De lancetpen wordt vergoed en mag na twee jaar vervangen worden. Lancetten worden vergoed tot maximaal het aantal bloedglucosestrips. Injectiemateriaal wordt in principe altijd vergoed. Geef instructies over het gebruik van de meter of laat dit over aan de praktijkondersteuner of de diabetesverpleegkundige. Bespreek de meettechniek, de streefwaarden, hoe de glucosewaarde kan worden beïnvloed en wanneer er contact met de huisarts moet worden opgenomen. Laat de glucosewaarden noteren in een diabetesdagboek. Verwijs naar een diabetesverpleegkundige of praktijkondersteuner voor het aanleren van de injectietechniek. Er is een richtlijn (2008) van de EAVD (Eerste Associatie van Diabetes Verpleegkundigen) over het toedienen van insuline met de insulinepen (http://www.eadv.nl). Zorg dat de patiënt op de hoogte is van de klachten van hypoglykemie en hoe hij dan moet handelen.




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

•

•

Verwijs naar een diëtist. Een gezonde, evenwichtige voeding is belangrijk voor de glykemische controle van alle patiënten met diabetes mellitus. Bij een deel van de patiënten zal het (opfrissen van het) voedingsadvies op zich al leiden tot verbetering van de glucosewaarden. Bij insulinetherapie zijn tussenmaaltijden nodig. Bij (mogelijk) langdurig bestaande sterk verhoogde bloedglucosewaarden (HbA1c >10%) moet de huisarts vóór eventuele instelling op insuline op de hoogte zijn van reeds aanwezige retinopathie en deze zo nodig laten behandelen.

Stap 3. Herevaluatie van de indicatie voor insulinetherapie Als patiënte de zelfcontrole beheerst en opnieuw advies heeft gekregen over leefregels en dieet, wordt het effect van deze maatregelen bekeken. Bij een deel van de patiënten bestaat dan (nog) geen indicatie voor insuline. Zijn er huisartsen die ervaring hebben met het instellen op insuline? Op welk insulineschema zou u mevrouw gaan instellen? Heeft u een voorkeur voor één schema of gebruikt u verschillende schema’s? Kunt u dit motiveren? Heeft u de hulp van een praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige?

Dia 7 Stap 4. Instellen op insuline Er zijn twee gangbare insulineschema’s: 1. Insuline kan aan een bestaande behandeling met tabletten worden toegevoegd; dit is de combinatietherapie. 2. Insuline kan de tabletten vervangen. Het voordeel van de combinatietherapie is dat er gemiddeld twaalf eenheden insuline per dag minder nodig zijn dan bij een vergelijkbare regulering met insuline alleen. Ook is er bij de combinatietherapie minder gewichtstoename.en is het cardiovasculair risico verminderd. U kunt het beste beginnen met een eenmaal daagse insulinedosering naast gebruik van tabletten en daarmee ervaring opdoen. Welke dag starten? Starten met insuline op een maandagavond is het meest praktisch, dan heeft u nog een hele week voor u om problemen op te vangen. Als u maandag de laatste instructie geeft (of laat geven door de POH of diabetesverpleegkundige), dan zit deze instructie nog vers in het geheugen.

Dia 8 De combinatietherapie Als u combinatietherapie geeft, voeg dan op de volgende wijze een avonddosering insuline aan de medicatie toe: • Continueer de orale medicatie met uitzondering van thiazolidinedionen; deze moeten gestaakt worden. • De instelling is gebaseerd op de nuchtere glucoseconcentratie, dagcurven zijn niet nodig. • Start met 10 E middellang werkend NPH-insuline tussen het avondeten en bedtijd. • Pas de dosering elke twee tot drie dagen aan met 2-4 E, op grond van de nuchtere bloedglucosewaarde.




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

nuchtere bloedglucose >10 mmol/l: nuchtere bloedglucose 7-10 mmol/l: nuchtere bloedglucose 4-7 mmol/l: nuchtere bloedglucose <4 mmol/l of nachtelijke hypo: • •

•

•

verhoog met 4 IE verhoog met 2-4 continueer dezelfde dosering verlaag met 2-4 IE

Streef naar nuchtere bloedglucosewaarden van 4,0 tot 7,0 mmol/l (in capillair volbloed). Als de streefwaarde van de nuchtere glucose bijna is bereikt, kunt u even afwachten voor de dosis insuline verder wordt verhoogd. Soms daalt de glucosewaarde vanzelf zonder dat verdere verhoging van de insuline nodig is. Dit komt vooral voor bij patiënten die tevoren sterk verhoogde glucosewaarden hadden. Sterk verhoogde glucosewaarden leiden tot insuline-ongevoeligheid. Als de glucosewaarden normaliseren, neemt de gevoeligheid voor insuline weer toe. Nuchtere bloedglucose < 4 mmol/l of nachtelijke hypo: verlaag met 2-4 E. Laat een patiënt met nachtelijke hypo’s niet de nacht ingaan met een bloedglucose < 8 mmol/l). Als de glycemische instelling onvoldoende is, kan men overschakelen op een tweemaal daags schema met NPH-insuline of mix-insuline of een viermaal daags schema met snel/kortwerkende insuline voor de hoofdmaaltijden gecombineerd met (middel)langwerkende insuline voor de nacht.

Dia 9-11 Twee of meermaal daags insuline: • Continueer de metformine; staak de thiazolidinedionen; overweeg de overige orale bloedsuikerverlagende middelen te stopen of af te bouwen. • Neem 80% van de totale dagdosis insuline tijdens het eenmaaldaagse regime en verdeel deze hoeveelheid in twee delen: Geef 2/3 van het aantal E voor het ontbijt en 1/3 van het aantal E voor het avondeten ( dus niet meer tussen avondeten en bedtijd). • Pas de dosering aan tot een nuchtere bloedglucose van 4-7 mmol/l en postprandiale glucosewaarden < 10 mmol/l. • Bij het schema met viermaal daags insuline neemt u 80% van de totale dagdosis insuline en verdeelt u deze in driemaal 20% kort/snelwerkende insuline voor de maaltijden en eenmaal 40% langwerkende insuline voor de nacht. Voor dit schema is ruime ervaring met behandeling met insuline nodig. • Als de nuchtere waarden te hoog blijven, komt een ander insulineregime in aanmerking. Overleg of verwijs in dat geval met een internist.

Stap 5. Stabiele situatie Dia 12 Als de steefwaarden en een stabiele situatie zijn bereikt, kunnen de nuchtere glucosewaarden (bij het combinatieschema) of de dagcurves minder vaak gemeten worden, waarbij ook het HbA1c wordt bepaald en besproken (bijvoorbeeld eenmaal per drie tot zes maanden). Is toepassing van insulinetherapie in de eerste lijn veilig?




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Dia 13 Bijwerkingen van insulinetherapie zijn: - hypoglykemie; - gewichtstoename. Hypoglykemie komt bij de toepassing bovenstaande schema’s niet veel voor. Als patiënte klachten heeft die kunnen passen bij hypoglykemie, is het verstandig haar de glucosewaarde te laten bepalen vóór de maaltijd en voor het slapen gaan, eventueel een keer ’s nachts. Op grond van deze waarden kan dan ofwel de dosis insuline worden aangepast ofwel het voedingsschema. De gemiddelde gewichtstoename is minder bij de combinatietherapie dan bij behandeling met uitsluitend insuline. In een Fins onderzoek was de gemiddelde gewichtsstijging, drie maanden na het starten van de behandeling, in de eerste groep 1,2 kilo en in de tweede groep 2,2 kilo. Redenen waarom het toepassen van insulinetherapie door de huisarts zou kunnen stranden: Uit literatuuronderzoek blijkt dat talloze factoren de overstap naar insulinetherapie kunnen belemmeren.

Dia 14 Onder meer de volgende huisartsfactoren kwamen naar voren: - onvoldoende motivatie van de huisarts of praktijkondersteuner om de patiënt te motiveren voor insulinetherapie en om educatie te geven; - onvoldoende kennis en ervaring (en de huisarts verwacht deze ook niet op te doen, bijvoorbeeld door een gering aantal patiënten); - twijfel over het nut van scherp instellen. De huisarts meent dat ‘de wetenschap er nog niet uit’ is bij diabetes mellitus type 2 en hanteert eigen normen (de patiënt heeft geen klachten); - hoop of verwachting om bij een aantal patiënten met andere maatregelen alsnog een goede instelling te bereiken; - angst voor hypoglykemie; - gebrek aan ondersteuning (door de diabetesverpleegkundige), geen financiele vergoeding, wel meer werk; - verlies van controle, als een deel van de zorg uit handen wordt gegeven.

Dia 15 Onder meer de volgende patiëntfactoren kwamen naar voren: - angst voor injecties, hypo’s, ziekenhuisopnames, verlies van controle; - angst voor gevolgen in de beroepssfeer; - onvoldoende motivatie van de patiënt : heeft geen klachten, verwacht weinig verbetering, vindt dat diabetesmanagement te veel tijd en moeite kost; - angst dat de ziekte in een ernstig stadium is beland.

Dia 16 Een groot aantal van de patiëntfactoren is door de huisarts te beïnvloeden door goede voorlichting te geven. De houding en motivatie van de huisarts zijn hierbij van groot belang.

Tot slot Als u onvoldoende ondersteuning heeft, insulinetherapie voor u geen prioriteit heeft of u van uzelf vindt dat u onvoldoende kennis of ervaring heeft, verwijs dan door naar een deskundige collega-huisarts of internist.




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Casuïstiek In alle casus gaat het om patiënten met diabetes mellitus type 2 en wordt er gestreefd naar een goede glykemische instelling. De glucosewaarden zijn bepaald in capillair volbloed. N.B.: Beantwoord de vragen in de aangegeven volgorde en lees niet vooruit!

Casus 1 Mevrouw Konings, 60 jaar, gaat starten met insuline. Zij gebruikt tolbutamide 2 dd 1000 mg en metformine 3 dd 850 mg. Haar BMI is 29 kg/m2. Zij heeft geen diabetesgerelateerde complicaties. Mevrouw heeft geleerd zelfcontrole toe te passen. Dit doet zij nu zes weken. Zij heeft educatie gekregen over insulinetherapie en hoe te handelen bij hypo- en hyperglykemie. Daarnaast is zij naar een diëtist geweest en u heeft haar gestimuleerd meer te gaan bewegen. Haar nuchtere bloedglucosewaarde is 9,8 mmol/l, het HbA1c-percentage is 10,0% U heeft besloten het combinatieschema toe te gaan passen. 1a. Met welke insuline start u?

1b. In welke dosering start u en op welke tijd?

1c. Wat doet u met de orale bloedglucoseverlagende medicatie?

U bent gestart met een middellang werkend insuline: 10 E NPH-insuline voor het slapen gaan. U heeft de orale bloedglucoseverlagende medicatie gehandhaafd. 1d. Wat spreekt u met mevrouw af?

Na twee weken gebruikt mevrouw 16 E NPH-insuline voor de nacht. De nuchtere glucosewaarde is 8,6 mmol/l. 1e. Wat is uw beleid nu?

Na enkele weken gebruikt mevrouw 24 E NPH-insuline voor de nacht. Zij zegt dat ze zich af en toe trillerig voelt, alsof ze een hypo heeft. U vraagt haar bloedglucose te meten voor de maaltijd en voor de nacht.



Diabetes: Starten met Insuline Werkblad 1

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

De dagcurve is als volgt: Nuchter 7,0

12 uur 4,5

18 uur 6,1

22 uur 7,1 (mmol/l)

1f. Wat is uw beleid nu?

Casus 2 Bij mevrouw Changoer, 48 jaar, streeft u naar een goede instelling. Mevrouw gebruikt gliclazide (mga) 3 dd 80 mg en metformine 3 dd 500 mg. Daarnaast gebruikt zij 20 E NPH-insuline om 23 uur. Mevrouw heeft een BMI van 25 kg/m2. Haar nuchtere bloedglucosewaarde is 3,9 mmol/l en het HbA1c-percentage is 6,4%. De dagcurve is als volgt: Nuchter 3,9

10 uur 5,2

14 uur 6,5

20 uur 6,1 (mmol/l)

Mevrouw klaagt dat zij de laatste tijd regelmatig last heeft van trillende handen in combinatie met een hongergevoel gedurende de dag en hoofdpijn als zij opstaat. 2. Wat is uw beleid?

Casus 3 De heer Van Tulder, 65 jaar, gebruikt tolbutamide 2 dd 1000 mg, metformine 3 dd 850 mg en insuline NPH 28 E voor de nacht. Zijn BMI is 29 kg/m2. Zijn nuchtere bloedglucosewaarde is 5,0 mmol/l het HbA1c -percentage is 8,3%. Vanwege deze verschillen besluit u een dagcurve te laten maken: Nuchter 5,0

10 uur 11,7

14 uur 10,5

20 uur 8,1 (mmol/l)

3. Wat is uw beleid?

Casus 4 De heer Bouter, 62 jaar, gebruikt tolbutamide 2 dd 1000 mg, metformine 3 dd 500 mg en insuline NPH 20 E voor de nacht. Zijn BMI is 31 kg/m2. Zijn nuchtere bloedglucosewaarde is 7,0 mmol/l, zijn HbA1c-percentage is 7,5%. Zijn vrouw belt u omdat patiënt nu griep heeft en met 39 graden Celsius koorts op bed ligt. Hij drinkt goed maar eet niet. 4. Wat is uw advies?




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Casus 5 De heer Kemp, 66 jaar, is ingesteld op mix-insuline 30/70 (32 E ’s ochtends,16 E ’s avonds). Hij heeft een HbA1c-percentage van 7,8%. De dagcurve is als volgt: Nuchter 6,0

10 uur 12,3

6. Wat is uw beleid?


14 uur 5,8

20 uur 10,9 (mmol/l)



V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Bedenk bij het bespreken van de casuïstiek dat er plaatselijk andere afspraken gemaakt kunnen zijn (worden). Sommige internisten bepalen de instelling niet alleen op basis van de nuchtere waarde, maar mede op basis van de pre- of postprandiale waarden. In onderstaande uitleg zijn de richtlijnen uit de herziene NHGStandaard gebruikt.

Casus 1 1a. Met welke insuline start u? Bij de combinatietherapie start u met een middellang werkend NPH-insuline. Deze insuline werkt twaalf tot achttien uur. De resorptie vanuit het subcutane weefsel wordt vertraagd door binding aan protamine. 1b. In welke dosering start u en op welke tijd? Start met een dosering van 10 E voor het slapen gaan. 1c. Wat doet u met de orale bloedglucoseverlagende medicatie? Bij het combinatieschema laat u de patiënt doorgaan met de orale medicatie. 1d. Wat spreekt u met mevrouw af? U adviseert mevrouw om elke dag de nuchtere glucosewaarde te bepalen. De nuchtere glucosewaarde is de belangrijkste parameter voor de aanpassing van de insuline. Als de nuchtere waarde te hoog is, zijn de postprandiale waarden zeker hoog. U vraagt mevrouw om elke ochtend contact met u op te nemen over de waarden (noteer een belafspraak zodat u dit niet vergeet). U past de dosering insuline per twee tot drie dagen aan met 2-4 E op grond van de nuchtere waarde. 1e. Wat is uw beleid nu? U vraagt mevrouw om de dag de nuchtere glucosewaarde te bepalen. U hoeft niet meer elke dag contact met haar te hebben. U verandert het insulineschema namelijk per twee tot drie dagen. (U kunt haar vragen ook af en toe vlak voor het avondeten de glucosewaarde te bepalen. U streeft ernaar dat de waarde voor het avondeten rond de 7-8 mmol/l ligt. Laat mevrouw eventueel een dagcurve maken. Laat haar de glucosewaarde bepalen op tijdstippen die u extra informatie geven over het te voeren beleid.) 1f. Wat is uw beleid nu? Patiënten die een tijdlang een slechte glykemische instelling hadden, kunnen bij verlaging van de glucosewaarden het gevoel van een hypo hebben terwijl de glucosewaarde niet te laag is (> 4,0 mmol/l). De patiënt went na enige tijd aan de lagere glucosewaarden zodat dit ‘vervelende’ gevoel verdwijnt. Na enige tijd, als mevrouw goed ingesteld raakt, zal zij zich juist beter voelen (meer energie). De nuchtere glucosewaarde nadert de streefwaarde van een goede instelling. U kunt nu rustig afwachten en het schema voorlopig handhaven. De gevoeligheid voor insuline neemt namelijk toe als de glucosewaarden in de richting van de streefwaarden komen. Dit geldt vooral indien de glucosewaarden tevoren fors verhoogd waren (nuchter > 10 mmol/l). Als de glucosewaarden desondanks verhoogd blijven, kunt u de dosering insuline alsnog aanpassen. U kunt streven naar een nuchtere glucosewaarde van 4 mmol/l als u mevrouw scherp wilt instellen (de hoeveelheid insuline die daarvoor nodig is, is niet van wezenlijk belang). De frequentie van de glucosebepalingen bouwt u geleidelijk aan af (bijvoorbeeld: tweemaal per week bepaling van de nuchtere waarde, eventueel een dagcurve of een waardebepaling voor het avondeten of voor de nacht; laat dit in elk geval doen bij klachten).




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Na twee tot drie maanden bepaalt u het HbA1c-percentage om een indruk te krijgen van de gemiddelde glucosewaarden. N.B. Het is goed om al in de beginfase aan te kondigen dat soms tweemaal daags insuline nodig is om een goede instelling te bereiken. Dit voorkomt dat patiënte het gevoel krijgt gefaald te hebben.

Casus 2 2. Wat is uw beleid? Mevrouw is scherp ingesteld. Haar klachten kunnen passen bij hypoglykemie. Bij een hypoglykemie is de glucosewaarde beneden 3,5 mmol/l. U adviseert mevrouw om de glucosewaarde te bepalen als zij last heeft van bovengenoemde klachten. Bovendien is het raadzaam om een dagcurve te maken waarbij de glucosewaarden bepaald worden vlak voor de maaltijd, voor de nacht en eventueel eenmaal ’s nachts om 3 uur (om nachtelijke hypoglykemie op het spoor te komen). Als de glucosewaarde voor de nacht lager is dan 7-8 mmol/l moet mevrouw eerst een tussenmaaltijd gebruiken voor ze kan gaan slapen. (Dat wil zeggen: bijvoorbeeld een stuk ontbijtkoek; geen hele maaltijd, omdat dit leidt tot verdere toename van het gewicht. Ook geen vruchtensap of andere snelle suikers) Als er sprake is van hypoglykemie, is dit een reden om de insulinedosering te verlagen.

Casus 3 3. Wat is uw beleid? De nuchtere waarde is goed. Maar er bestaat toch enige postprandiale hyperglykemie omdat de waarden van 10 uur en 14 uur relatief hoog zijn. Het is goed na te vragen of de heer Van Tulder een evenwichtig dieet volgt. Ook kunt u een keer ter extra informatie de waarden voor de maaltijd laten bepalen. Wellicht is het voor patiënt beter om over te gaan op een schema van tweemaal daags insuline. In dat geval laat u metformine doorgebruiken en stopt u de andere orale medicatie. De totale dosis voor de nacht bedraagt 28 E, 80% hiervan is 24 E, waarbij u 2/3 (dus 16 E) ’s ochtends geeft en 1/3 (dus 8E) voor het avondeten. De ochtenddosis wordt met 2-4 E per twee tot drie dagen opgehoogd, afhankelijk van de nuchtere bloedglucosewaarde.

Casus 4 4. Wat is uw advies? Koortsende ziekten kunnen de glucosestofwisseling beïnvloeden. Zorg voor voldoende vochtinname (water). Als de heer Bouter niets eet, kan hij wel vruchtensappen nemen om zo toch wat koolhydraten binnen te krijgen. In principe dient patiënt door te gaan met de insuline en orale medicatie. Controle van de bloedglucosewaarde is echter geboden. Als de glucosewaarde >15 mmol/l is, kunt u eventueel extra insuline geven voor de nacht. Het is raadzaam zijn vrouw instructies te geven bij welke symptomen zij contact met de huisarts moet opnemen (sufheid, verwardheid, slecht drinken, braken). Overleg bij hoge glucosewaarden zo nodig met uw consulent –internist. Natuurlijk is het ook mogelijk dat de glucosewaarden te laag worden. Bij hypoglykemie moet de tolbutamide gestopt worden. Omdat de heer Bouter orale bloedglucoseverlagende middelen gebruikt, is frequente controle noodzakelijk omdat hypoglykemie bij gebruik van sulfonylureumderivaten lang kan aanhouden. Laat de patiënt opnemen als hij onvoldoende calorieën inneemt om een (volgende) hypo te voorkomen. Tolbutamide heeft de kortste halfwaardetijd van de sulfonylureumderivaten. 16 © Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008



V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Casus 5 6. Wat is uw beleid? De heer Kemp heeft een goede nuchtere glucosewaarde. De waarden om 10 uur en 20 uur zijn echter boven de streefwaarde evenals het HbA1c-percentage. Ga allereerst na of hij de dieetadviezen opvolgt. Als dat het geval is, dan is wellicht een ander insulineschema voor hem aan te bevelen. Dit valt echter buiten het bestek van de NHG-Standaard. Raadpleeg in dat geval uw consulent (internist) voor overleg.




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Verdiepingsmodule. Diabetes: Starten met Insuline. Diabetes: Starten met Insuline. 1. Toelichting. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur. 3

Recommend Documents