1.
Toelichting Deze verdiepingsmodule is gebaseerd op de NHG Standaard van oktober 2008 (tweede herziening). De anatomie van de schouder is globaal wel bekend bij de huisarts. Veelal ontbreken echter het ruimtelijk inzicht en de kennis van de functionele anatomie. Het onderzoek van de schouder is volgens de richtlijnen van de standaard eenvoudig. Een betrouwbare, op de anatomie gebaseerde indeling is niet te maken bij schouderklachten. Wel is op grond van het klinisch beeld bij veel patiënten een onderscheid te maken tussen: - Schouderklachten mét passieve bewegingsbeperking; - Schouderklachten zónder passieve bewegingsbeperkingen, maar wel met een pijnlijk traject in de abductie; - Overige schouderklachten zónder passieve bewegingsbeperkingen - en zónder pijn in het abductietraject. Om redenen van eenvoud en betrouwbaarheid is, naast de inspectie van het schoudergebied, gekozen voor het testen van de actieve en passieve abductie en de passieve exorotatie. Zo nodig vindt een bewegingsonderzoek van de nek plaats. In deze verdiepingsmodule wordt het schouderonderzoek gedemonstreerd en geoefend.
2.
Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De deelnemer kan de volgens de NHG-Standaard Schouderklachten relevante structuren van de schouder benoemen en aangeven. Tevens kan de deelnemer het lichamelijk onderzoek uitvoeren volgens de NHG-Standaard Schouderklachten Doelgroep: WDH, hagro, toetsgroep, huisarts-in-opleiding Tijdsduur: 65 minuten Groepsgrootte: Tot 12 deelnemers
3.
Uitvoering • • •
• •
• • •
Leid het programmaonderdeel kort in. U kunt hierbij gebruikmaken van de tekst onder ‘Toelichting’ (1 min.). Vraag één van de deelnemers als ‘demonstratiemodel’ op te treden. Vraag de (huisarts)deskundige om de relevante structuren en oriëntatiepunten aan de proefpersoon te demonstreren aan de hand van Docentmateriaal 1 (10 min.). In de powerpointpresentatie zijn enige relevante structuren aangegeven. Projecteer deze tijdens de uitvoering van dit programma. Deel Werkblad 1 uit. Vraag de deelnemers vervolgens om de genoemde structuren bij elkaar te palperen en af te tekenen met huidpotlood of waterafwasbare viltstift (20 min.). Vraag plenair naar leerpunten. Leid het volgende onderdeel kort in. U kunt hierbij gebruikmaken van de tekst onder ‘Toelichting’ (2 min.). Demonstreer de inspectie, het bewegingsonderzoek van de schouders en het bewegingsonderzoek van de nek.
1 © Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
Vaardigheid schouderonderzoek
Schoudersklachten: Vaardigheid schouderonderzoek
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
• • •
•
•
4.
Geef steeds aan wat het belang is van de test en waarop moet worden gelet (zie Docentmateriaal 2). Demonstreer nogmaals het gehele onderzoek van de schouder en de nek achter elkaar (10 min.). Vraag de deelnemers vervolgens om in groepjes van twee op geleide van de checklist (Werkblad 2) bij elkaar het onderzoek te oefenen. Loop rond om de deelnemers zo nodig te helpen (10 min.). Vraag plenair of de deelnemers nog vragen hebben over het onderzoek. Demonstreer (een of meerdere onderdelen van) het onderzoek eventueel nogmaals (5 min.). Bespreek de mogelijkheden en plannen om het onderzoek van de schouder volgens de standaard te gaan toepassen in de dagelijkse praktijk (10 min.).
Organisatie • • • • • • • • •
Vraag ruim van tevoren een deskundige huisarts of fysiotherapeut om als consulent op te treden om de anatomie in vivo te demonstreren. Zorg voor voldoende huidpotloden of afwasbare viltstiften. Zorg voor een flap-over waarop de af te tekenen en te palperen structuren van tevoren als leidraad kunnen worden genoteerd (zie Werkblad 1). Vraag de deelnemers van tevoren of ze een anatomische atlas mee willen nemen naar de cursus. Informeer de deelnemers van tevoren over het feit dat bij dit cursusonderdeel anatomie in vivo op elkaar wordt geoefend. Zorg voor een beamer om de powerpointpresentatie te laten zien. Spreek de onderlinge taakverdeling met de deskundige van tevoren goed door. Oefen van tevoren het schouderonderzoek en bestudeer Docentmateriaal 2. Kopieer Werkblad 2 (voor alle deelnemers).
2 © Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
Vaardigheid schouderonderzoek
Vaardigheid schouderonderzoek
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
Anatomie in vivo Hieronder vindt u de structuren die u in vivo gaat lokaliseren. Teken met het huidpotlood de genoemde onderdelen op de deelnemer met wie u oefent. Relevantie 1. Gebied van de basis van de nek tot aan de elleboog
lokalisatie van de pijn bij schouderklachten
2. Clavicula (laterale deel)
- -
voorzijde achterzijde
lokalisatie van het AC-gewricht
3. Acromion
-
dorsaal: dorsale hoek
oriëntatiepunt voor intra-articulaire injectie
-
laterale begrenzing
oriëntatiepunt subacromiale injectie
-
ventraal: ventrale hoek, begrenzing AC-gewricht
lokalisatie van het AC-gewricht
4. Acromioclaviculair gewricht 5. (Subacromiale ruimte) 6. Processus coracoideus
3 © Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
oriëntatiepunt voor intra-articulaire injectie
Vaardigheid schouderonderzoek
Vaardigheid schouderonderzoek Werkblad 1
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
Vaardigheidstraining: onderzoek van de schouder Checklist diagnostiek bij schouderklachten Inspectie • laat de plaats van de pijn aanwijzen en inspecteer het aangewezen pijnlijke gebied; • let op vorm- en standsverandering; • vergelijk daarbij met de andere zijde.
Functieonderzoek (vergelijk bij elk onderdeel links en rechts)
Actief bewegingsonderzoek van de schouder •
Actieve abductie van de armen
Beperkt? Pijnlijk? Pijn in (een deel van) het abductietraject?
Passief bewegingsonderzoek van de schouder • •
Passieve abductie van de schouder Passieve exorotatie van de schouder
Beperkt? Pijnlijk? Beperkt? Pijnlijk?
(Oriënterend) bewegingsonderzoek van de nek • • • •
Anteflexie Retroflexie Beperkt? Pijnlijk? Rotatie naar links en naar rechts Uitstraling in de arm? Lateroflexie naar links en naar rechts
4 © Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
Vaardigheid schouderonderzoek
Vaardigheid schouderonderzoek Werkblad 2
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
Anatomie in vivo Beschrijving van de powerpointpresentatie Dia 1: • Gebied van de basis van de nek tot aan de elleboog Dia 2 en 3: • Clavicula - voorzijde - achterzijde • Acromion - dorsaal: dorsale hoek - laterale begrenzing - ventraal: ventrale hoek, begrenzing AC-gewricht • Acromioclaviculair gewricht • Subacromiale ruimte • Processus coracoideus
1. Geef het gebied aan van de basis van de nek tot aan de elleboog. Schouderklachten worden vaak in (een deel van) dit gebied aangegeven. In de eerste versie van de standaard werd uitgegaan van de dermatomen C4 en C5. 2. Palpeer en teken het verloop van het laterale deel van de clavicula af. Eerst de voorzijde, daarna de achterzijde tot aan het AC-gewricht. Merk op dat het bij het aftekenen gaat om een projectie van de benige structuren op de huid. De aftekening zal dus altijd groter zijn dan dit gebied in werkelijkheid, is afhankelijk van de omvang van het tussenliggende weefsel. De laterale zijde van de clavicula is in het algemeen groter en breder dan men denkt. Het is aan te raden van zacht naar hard te palperen, loodrecht op de te palperen structuur. 3. Palpeer en teken het verloop van de acromion af. De spina scapulae gaat lateraal over in het acromion. Het acromion maakt dorsolateraal vrijwel een rechte hoek en ventrolateraal een min of meer ronde bocht. 4. Teken het acromioclaviculair gewricht af. Zowel aan de voorzijde als aan de achterzijde is op de overgang tussen acromion en clavicula een V-vormige uitsparing te palperen die de begrenzing van het AC-gewricht vormt. 5. Palpeer en teken de processus coracoideus af. De processus coracoideus is aan de voorzijde onder de clavicula te palperen. Ter onderscheid van het tuberculum minus kan de arm worden geroteerd, de processus coracoideus beweegt dan niet mee. Het schouderdak wordt gevormd door processus coracoideus, ligamentum coracoacromiale en acromion. Hieronder bevindt zich de subacromiale ruimte. De processus coracoideus dient als oriëntatiepunt bij de injectie in het glenohumerale gewricht.
5 © Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
Vaardigheid schouderonderzoek
Vaardigheid schouderonderzoek Docentmatreriaal 1
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
Vaardigheidstraining: onderzoek van de schouder Het overgrote deel van de klachten in het schoudergebied wordt veroorzaakt door aandoeningen van de schouder. Hierbij is vermoedelijk sprake van overbelasting, (aseptische) ontsteking of degeneratie van de ‘weke delen’ (spieren, pezen, gewrichtskapsels en slijmbeurzen) van het glenohumerale gewricht of van structuren in de directe omgeving, zoals het acromioclaviculaire gewricht. Een betrouwbare, op de anatomie gebaseerde indeling is echter niet te maken. Wel is bij veel patiënten op grond van het klinisch beeld een onderscheid te maken tussen schouderklachten zonder en met passieve bewegingsbeperking. Inspectie -
- -
Voorzijde
Laat de plaats van de pijn aanwijzen en inspecteer het aangewezen pijnlijke gebied; Let op vorm- en standsverandering; vergelijk daarbij met de andere zijde.
Achterzijde
Functieonderzoek Bij het functieonderzoek moet men bij elk onderdeel links en rechts vergelijken. Actief bewegingsonderzoek van de schouder, dat wil zeggen dat de patiënt de bewegingen zelf dient uit te voeren of dit dient te proberen. • Actieve abductie: - Vraag de patiënt de gestrekte en gesupineerde arm rustig zijwaarts te heffen tot naast het hoofd. - Beoordeel de totale bewegingsuitslag en vraag naar pijn tijdens de beweging. Is er pijn in (een deel van) het abductietraject? Opmerking: Pijn in (een deel van) het abductietraject is soms duidelijker aanwezig bij het weer laten zakken van de arm. Passief bewegingsonderzoek van de schouder, dat wil zeggen dat de arts de extremiteit van de patiënt beweegt, terwijl deze zich zoveel mogelijk tracht te ontspannen. Voorkomen moet worden dat de romp of andere gewrichten meebewegen; een goede fixatie en uitgangshouding zijn belangrijk. •
Passieve abductie: - Omvat de arm ongeveer ter hoogte van de elleboog. - Til de gestrekte arm zijwaarts op tot naast het hoofd. - Beoordeel de totale bewegingsuitslag en vraag of er pijn is in (een deel van ) het abductietraject.
6 © Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
Vaardigheid schouderonderzoek
Vaardigheid schouderonderzoek Docentmatreriaal 2
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
•
Passieve exorotatie: - Buig de afhangende arm 90 graden in de elleboog. - Omvat de onderarm ‘bovenhands’ ongeveer ter hoogte van de pols en Fixeer met de andere hand de elleboog. - Exoroteer vervolgens de arm en beoordeel de bewegingsuitslag en de pijn.
Overige tests, zoals weerstandstests, horizontale abductie en passieve endorotatie behoeven niet te worden uitgevoerd, omdat deze onvoldoende extra informatie opleveren om consequenties te hebben voor het beleid. Indien bij het bovenstaande onderzoek geen afwijkingen worden gevonden, voer dan tevens het volgende onderzoek uit: (Oriënterend) actief bewegingsonderzoek van de nek, dat wil zeggen dat de patiënt zelf de bewegingen dient uit te voeren of dit dient te proberen. • • • •
Anteflexie Retroflexie Lateroflexie naar links en rechts Rotatie naar links en naar rechts
Let bij het bewegingsonderzoek van de nek op pijn, beperkingen van de bewegingen of uitstraling in de arm. Denk bij hevige uitstralende pijn en tintelingen in de arm of hand, samenhangend met nekbewegingen, aan een cervicaal radiculair syndroom.
7 © Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
Vaardigheid schouderonderzoek
Vaardigheid schouderonderzoek Docentmateriaal 2
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
