Verantwoorde zorg en personele consequenties Inventariserend onderzoek in ouderenzorg en gehandicaptenzorg bij instellingen die 24-uurs zorg bieden aan mensen met dementie of een autismespectrumstoornis.
Den Haag, januari 2004
2
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
Het sleutelbegrip in de Kwaliteitswet zorginstellingen is ‘verantwoorde zorg’. De wettekst geeft aan dat dit minimaal zorg moet zijn van goed niveau die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt. De nadere invulling van dit sleutelbegrip geeft vaak problemen. Met dit onderzoek is nagegaan wat naar het oordeel van de directie en de medewerkers van verpleeghuizen en van voorzieningen voor verstandelijk gehandicaptenzorg alsmede de zorgvragers of hun vertegenwoordigers de belangrijkste elementen van verantwoorde zorg voor respectievelijk dementerende ouderen en verstandelijk gehandicapten met een autismespectrumstoornis zijn. In beide sectoren ligt het accent met name op de kwaliteit van het bestaan. Naast de dagelijkse verzorging en een gestructureerde dagindeling is een aanbod van aansprekende activiteiten daarbij een onmisbaar aspect dat altijd in de zorgplannen moet worden opgenomen. De kwaliteit van leven wordt bovendien verbeterd als cliënten en hun vertegenwoordigers zoveel mogelijk zelf de regie over het hulpaanbod kunnen voeren. Beide sectoren en groepen referenten zijn unaniem over deze invulling van het begrip verantwoorde zorg. Om zelf regie te kunnen houden over een individueel toegesneden hulpaanbod is het belangrijk dat de betrokkenheid van cliënten en hun vertegenwoordigers bij de dagelijkse invulling van hun zorgplanning wordt vergroot. De bestaande zorgplannen moeten worden aangescherpt en moeten nadrukkelijker aansluiten bij de persoonlijke behoeften van de zorgvrager. Ook is een flexibele organisatiestructuur noodzakelijk, die eisen van effficientie en doelmatigheid koppelt aan het uitgangspunt van individuele zorg. Daarnaast is in dit onderzoek nagegaan of de omvang van de personele bezetting, een belangrijke randvoorwaarde voor het leveren van verantwoorde zorg, in overeenstemming is met de vereisten voor de beide doelgroepen. Opvallend is de bevinding dat de omvang van de ideale, minimale en feitelijke personele bezetting naar het oordeel van de beroepsbeoefenaren dicht bij elkaar liggen. Dit betekent dat er weinig speelruimte is en de kwaliteit van de zorg bij inkrimping van de formatie, ziekteverzuim e.d. snel problemen oplevert. Tevens is aandacht geschonken aan de verschillen in personele bezetting en het vereiste opleidingsniveau per doelgroep. Bij ouderen met dementie ligt het accent op de dagelijkse verzorging, bij verstandelijk gehandicapten met een autismespectrumstoornis op een meer agogische benadering. Voor beide sectoren geldt: hoe minder wisselingen in personen die met de zorg belast zijn, hoe beter. In beide sectoren bestaat de wens naar een breed opgeleide professional met een goede combinatie van zowel agogische als verzorgende competenties en voildoende medische basisinformatie om problemen van somatische en psychische aard te kunnen signaleren. Het nieuwe opleidingsstelsel zou hierin moeten voorzien.
Hoogachtend,
Prof. dr. J.H. Kingma
Den Haag, januari 2004
4
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
5
RAPPORT
Inhoudsopgave Samenvatting
7
1
Conclusies
10 10
1.1
Kwaliteit van leven is essentieel
1.2
Bestaande veldnormen moeten worden aangescherpt
1.3
Personeelsbezetting blijft zorgen baren
10
11
12
2
Aanbevelingen
2.1
Aanbevelingen aan koepels van cliëntorganisaties
2.2
Aanbevelingen aan koepels van zorgaanbieders
2.3
Aanbevelingen aan individuele instellingen
2.4
Aanbevelingen aan zorgverzekeraars, zorgaanbieders en cliëntorganisaties
2.5
Aanbevelingen aan de landelijke evaluatiecommissies voor de opleiding voor
12 12
13 13
verplegenden en verzorgenden en voor de opleiding voor sociaal pedagogische hulpverlening
13
3.1
14 Aanleiding 14
3.2
Opbouw van dit rapport
3
Inleiding
14
4
Doel en opzet van het onderzoek
4.1
Doel
15
15 15
4.2
Onderzoeksgroep
4.3
Werkwijze
15
5
Resultaten
17
5.1
Verantwoorde zorg en personeelsbeleid in de zorg voor mensen met dementie
5.2
Verantwoorde zorg en personeelsbeleid in de zorg voor mensen met een autismespectrumstoornis
23
5.3
Bespreking vanuit de toezichthoudende optiek van de inspectie
6
Summary
33
Bijlagen:
37
1
Literatuur
2
Onderzoeksopzet en resultaten, nader bekeken (zie www.igz.nl)
30
17
6
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
7
RAPPORT
Samenvatting Verantwoorde zorg Wat is verantwoorde zorg voor ouderen met dementie en verstandelijk gehandicapten met autismespectrumstoornissen? Dit onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) toont aan dat verantwoorde zorg moet aansluiten op de individuele behoeften van de cliënt, voldoende structuur in de dag moet bieden, voor aansprekende activiteiten zorgt en zich afspeelt in kleine leefeenheden met voldoende ruimte en privacy. Dat is de mening van directie, medewerkers en cliëntvertegenwoordigers uit een representatieve steekproef van instellingen die 24-uurs zorg bieden aan de twee bovengenoemde groepen zorgvragers. In deze omschrijving ligt de nadruk op een goede kwaliteit van leven. Als basisvoorwaarde onder deze invulling van verantwoorde zorg ligt een goede, dagelijkse verzorging. Als individuele behoeften van de cliënt uitgangspunt zijn voor verantwoorde zorg, moet er overdraagbare kennis zijn van wat de cliënt wil en hoe hij dit graag wil realiseren in het dagelijkse leven, opdat personeelsleden hiernaar kunnen handelen. Individuele zorgplannen zijn hiervoor het instrument bij uitstek. Uit dit IGZ-onderzoek blijkt dat beide sectoren bijna overal werken met een systeem van zorgplannen. Echter: de plannen bieden onvoldoende richtlijnen voor het dagelijkse handelen en worden niet frequent genoeg geëvalueerd. Bovendien hebben cliënten nauwelijks inspraak in hun eigen zorgplan en worden in de ouderenzorg ook cliëntvertegenwoordigers nauwelijks betrokken. Toch zijn zorginstellingen wettelijk verplicht om cliënten inspraak te geven in hun zorgproces volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Deze inspraak moet verbeterd worden. Uit onderzoek in de gehandicaptenzorg blijkt dat de kwaliteit van leven aanzienlijk verbetert als cliënten zelf de regie hebben over grote en kleine beslissingen in het dagelijkse leven (Schalock en Alonso, 2002). Er zijn steeds meer aanwijzingen dat voor de ouderenzorg hetzelfde geldt. Zo zijn onlangs in de landelijke media de voorlopige resultaten besproken van een promotieonderzoek aan de Vrije Universiteit, dat tot dezelfde conclusie komt (Volkskrant, 2 september 2003). Een eerste stap in het houden van de regie is zeggenschap over inhoud en uitvoering van het zorgplan, geconcretiseerd in afspraken over dagelijkse verzorging en dagindeling. Daarnaast is een flexibele organisatiestructuur noodzakelijk, die het bieden van individueel ingekleurde zorg als uitgangspunt heeft en dit combineert met eisen van efficiëntie en doelmatigheid. Ook valt nog veel te verbeteren door zorg die gelijktijdig geboden wordt door verschillende instellingen of verschillende locaties van dezelfde instelling op elkaar af te stemmen, in samenspraak met de cliënt en belangrijke personen uit zijn netwerk (IGZ, 2003). Binnen de hierboven beschreven opvatting over verantwoorde zorg leggen cliëntvertegenwoordigers en directie verschillende accenten. Cliëntvertegenwoordigers leggen de nadruk op vertrouwde gezichten rond de cliënt en willen daarom een vast team met zo weinig mogelijk personele wisselingen. Directie en behandelaars leggen de nadruk op individuele zorgplannen, methodisch werken, multidisciplinair overleg en teamwerk. Daarnaast zijn er accentverschillen tussen de beide zorgsectoren. In de zorg voor ouderen met dementie ligt relatief meer nadruk op een goede, dagelijkse verzorging, een warme, respectvolle bejegening en op welzijn en welbevinden. In de zorg voor mensen met een autismespectrumstoornis ligt relatief meer nadruk op een structurerende, respectvolle benadering, conform de vigerende inzichten over de meest
8
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
succesvolle aanpak van deze groep zorgvragers. Ook de noodzaak van deskundig personeel wordt vaker genoemd.
Personele consequenties De directie van instellingen voor beide groepen zorgvragers heeft ingevuld hoe de ideale, minimale en daadwerkelijk aanwezige personeelsbezetting is voor verschillende beroepsgroepen en opleidingniveau’s. In de ouderenzorg is de beroepsgroep van de verzorgenden het meest noodzakelijk, zowel kwantitatief als kwalitatief en ligt het opleidingsniveau op LBO- en MBO-niveau. In de gehandicaptenzorg is de beroepsgroep van de sociaal pedagogisch medewerker het meest noodzakelijk en ligt het opleidingsniveau op MBO- en HBOniveau. In beide sectoren is daarnaast de beroepsgroep van activiteitenbegeleider onmisbaar met een personeelsbezetting die een factor vier kleiner is dan die van verzorgenden of sociaal pedagogisch medewerkers. Voor bovengenoemde beroepsgroepen geldt dat de ideale, minimale en daadwerkelijk aanwezige bezetting dicht bij elkaar liggen: hun aanwezigheid is cruciaal voor het leveren van verantwoorde zorg en krimp in de personeelsbezetting heeft een onmiddellijk nadelig effect op het kunnen bieden van verantwoorde zorg. Op het moment van het onderzoek was de bezetting overdag voldoende, maar ‘s avonds, ’s nachts en in het weekend liet de personeelsbezetting te wensen over, wat tot gevaarlijke situaties kan leiden. Momenteel staat de personeelsbezetting verder onder druk door de opgelegde efficiëntiekortingen van het kabinet. Tussen beide zorgsectoren zijn verschillen in beroepsgroep en opleidingsniveau, die gedeeltelijk samenhangen met verschillen tussen de groepen zorgvragers. Veel ouderen met dementie in 24-uurs zorginstellingen kampen met lichamelijke klachten en een verslechterende gezondheid, waardoor een somatisch accent in de dagelijkse verzorging noodzakelijk is. Bij verstandelijk gehandicapten met een autismespectrumstoornis ligt het accent op een agogische benadering om de cliënt in opeenvolgende leeftijdsfasen de mogelijkheden te bieden zijn leven inhoud te geven en gedragsproblemen te voorkomen. Met inachtneming van deze verschillende accenten, zijn er ook veel overeenkomsten. In beide sectoren wijzen ontwikkelingen in de richting van een breed opgeleide professional met een goede combinatie van agogische en verzorgende competenties. Dit blijkt uit recent ontwikkelde competentieprofielen in de gehandicaptenzorg en uit discussies in de ouderenzorg rondom de evaluatie van de beroepsprofielen van verplegenden en verzorgenden. Het accent in de gehandicaptenzorg zal blijven liggen op een agogische benadering. Het is echter noodzakelijk om daarnaast vanuit een gezondheidskundige blik te kunnen herkennen of er lichamelijke oorzaken zijn voor het vertoonde gedrag of psychiatrische stoornissen. Het accent in de ouderenzorg zal meer somatisch blijven. Vanuit het cliëntenperspectief is deze nieuwe ontwikkeling toe te juichen. Het voorkomt dat cliënten met veel verschillende hulpverleners te maken krijgen, die ieder voor zich verantwoordelijk zijn voor het eigen deelgebied en voor andere taken iemand anders moeten inschakelen. Ook in opleidingsniveau groeien beide zorgsectoren naar verwachting naar elkaar toe. Het lagere opleidingsniveau in de ouderenzorg zal naar verwachting opschuiven naar een hoger niveau als de verzorgende taken uitgebreid worden met ondersteunende taken, gericht op een persoonlijke benadering van individuele cliënten. Naast de beroepsgroepen van verzorgenden, sociaal pedagogisch medewerkers en activiteitenbegeleiders is ook gevraagd naar de beroepsgroep van verpleegkundigen. Deze beroepsgroep wordt in beide sectoren idealiter wel gewenst, maar is in veel mindere mate noodzakelijk voor het bieden van de minimale, dagelijkse verzorging en dagindeling. In de
9
RAPPORT
ouderenzorg wordt de verpleegkundige wel meer noodzakelijk geacht dan in de gehandicaptenzorg. Toch moet deze beroepsgroep een belangrijke rol blijven spelen in beide zorgsectoren om de verpleegkundige deskundigheid te waarborgen. Hierbij moet de beroepsgroep zich enerzijds afstemmen op een verzorgende nieuwe stijl en anderzijds op taakdifferentiatie richting de inzet van een nurse-practitioner en een clinical nurse specialist. Bij dit laatste kunnen de resultaten van het onderzoek van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RvZ) gebruikt worden (2002).
10
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
1
Conclusies
De conclusies worden weergegeven over de volgende onderwerpen:
− Verantwoorde zorg. − Kwaliteitsbeleid. − Personele consequenties van verantwoorde zorg. De conclusies gelden voor beide groepen zorgvragers, tenzij de zorgsector apart benoemd wordt. In het volgende hoofdstuk worden de conclusies uitgewerkt in aanbevelingen, gericht aan diverse actoren.
1.1
Kwaliteit van leven is essentieel
In de omschrijving van verantwoorde zorg ligt de nadruk op een goede kwaliteit van leven. Het werkt kwaliteitsverhogend als cliënten zelf de regie houden over hun zorgproces. Cliënten en belangrijke personen uit hun netwerk moeten daarom betrokken zijn bij vraagstelling en uitvoering van de eigen zorg en individuele zorgplannen moeten hier een schakelfunctie in hebben. Een op de cliënt afgestemde dagelijkse verzorging en dagindeling en een aanbod van aansprekende activiteiten zijn onmisbare aspecten van verantwoorde zorg, die moeten worden opgenomen in individuele zorgplannen. Om individuele zorg te kunnen organiseren heeft een instelling daarnaast inzicht nodig in behoeftes, voorkeuren en interessegebieden van groepen zorgvragers. Benchmarkgegevens van koepelorganisaties van zorgaanbieders en cliënten kunnen hier een belangrijke rol in spelen. Daarnaast is een flexibele organisatiestructuur nodig om individuele zorg mogelijk te maken. Dit moet nader geconcretiseerd worden aan de hand van ‘best practices’. De wens naar kleine leefeenheden met voldoende ruimte en privacy moet in overeenstemming zijn met de gewenste veilige leefomgeving. Er moet een nadere concretisering komen van deze gewenste combinatie met een risico-inschatting per wooneenheid en per persoon. Bestaande kennis in beide zorgsectoren over een respecterende, warme bejegening dient geïmplementeerd te worden.
1.2
Bestaande veldnormen moeten worden aangescherpt
De bestaande veldnormen voor individuele zorgplannen moeten aangescherpt worden op de volgende elementen: het zorgplan moet tot stand komen in overleg met de cliënt en belangrijke personen uit zijn netwerk, ook uitgaan van behoeftes, interessen en mogelijkheden van de cliënt en moet duidelijke richtlijnen bevatten voor het dagelijkse handelen. Daarnaast moet de bestaande veldnorm voor evaluatie bijgesteld worden naar tenminste een keer per jaar. Het is noodzakelijk dat iedere instelling haar visie op kwaliteit schriftelijk vastlegt, evenals de operationele uitwerkingen daarvan. Vanuit de eigen visie en werkwijze kan invulling worden gegeven aan de wettelijke vereisten van een systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit en aansluiting worden gezocht bij bestaande kwaliteitssystemen. Ketenzorg, die de afstemming bewaakt tussen de diverse schakels in de zorg is onontbeerlijk. Dit geldt niet alleen voor het tijdig naar elkaar doorverwijzen en het consulteren van elkaars deskundigheid, maar ook voor het afstemmen van hulp die gelijktijdig wordt geleverd door verschillende instellingen of verschillende locaties van dezelfde instelling. Dit gebeurt nu nog te weinig. De richtlijnen voor ketenkwaliteit, zoals die zijn ontworpen door het College van
11
RAPPORT
Toezicht op de Ziektekostenverzekeraars (CTZ) zijn hierbij zeer bruikbaar (Cornelissen en Lieverdink, 2003).
1.3
Personeelsbezetting blijft zorgen baren
Uit dit onderzoek blijkt dat in de ouderenzorg het accent ligt op de beroepsgroep van verzorgenden en in de gehandicaptenzorg op die van sociaal pedagogisch werkenden. In beide sectoren zijn activiteitenbegeleiders onmisbaar. Voor de genoemde beroepsgroepen liggen de minimale, ideale en daadwerkelijk aanwezige personeelsbezetting dicht bij elkaar. Hun aanwezigheid is cruciaal voor verantwoorde zorg en uitval betekent dat de zorg snel onder het noodzakelijke minimum komt. Cliëntvertegenwoordigers benadrukken de noodzaak van vast personeel met weinig personele wisselingen, opdat cliënten niet steeds aan nieuwe gezichten hoeven te wennen. Voorkomen moet worden dat cliënten te maken krijgen met te veel verschillende hulpverleners. Verschillende ontwikkelingen in beide sectoren wijzen in de richting van breed opgeleide professionals met een goede combinatie van verzorgende en agogische competenties. In de intramurale zorg wordt dit ingegeven door de toenemende complexiteit van een individuele, persoonsgerichte benadering. De onomkeerbare extramuralisering van de zorg vraagt bovendien om zelfstandig werkende professionals die op tijd mogelijke somatische of psychische stoornissen kunnen signaleren. Vanuit het cliëntenperspectief is een breed opgeleide professional wenselijk omdat een cliënt daardoor met minder personeel te maken krijgt. Deze ontwikkelingen vereisen een herbezinning op zowel de bestaande opleidingen, als op mogelijke taakherschikkingen en de daarbij horende kwaliteitsborging. In het licht van de gewenste combinatie van verzorgende en agogische competenties moet opnieuw gekeken worden naar de manier waarop de aanvullende competenties van verpleegkundigen zich hiertoe verhouden. Tevens moet opnieuw bekeken worden hoe de taken van verpleegkundigen zich verhouden tot die van huisartsen, verpleeghuisartsen of artsen in de verstandelijk gehandicaptenzorg. De verpleegkundige deskundigheid dient gewaarborgd te blijven. De personeelsbezetting ’s avonds, ’s nachts , in de weekenden en in de vakanties blijft zorgen baren.
12
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
2
Aanbevelingen
2.1
Aanbevelingen aan koepels van cliëntorganisaties
Om zelf regie te kunnen blijven houden over het eigen hulpaanbod is de eigen inbreng van cliënten van groot belang. Het is bij de onderzochte zorgvragers echter niet gemakkelijk om achter hun mening te komen. Daarom moeten bestaande methodieken beschreven en geïmplementeerd worden. Zo nodig moeten nieuwe methodieken ontwikkeld worden, waarbij het aanbeveling verdient om kennis uit vergelijkbare sectoren toepasbaar te maken voor de eigen doelgroep. Vanuit het cliëntperspectief moet inhoud worden gegeven aan een respectvolle bejegening, genoemd in de ouderenzorg en aan een interactieve benadering, genoemd in de gehandicaptenzorg. De manier waarop cliënten zelf regie kunnen houden, moet geconcretiseerd worden vanuit het cliëntperspectief. Het instrument van het zorgplan moet daarbij betrokken worden. Het wettelijk kader van de WGBO biedt ook aanknopingspunten.
2.2
Aanbevelingen aan koepels van zorgaanbieders
Voor de twee onderzochte groepen zorgvragers is het van belang om het zorgplan heel concreet in te vullen met overzichtelijke afspraken over de dagelijkse verzorging, dagindeling en activiteiten. Leidraad hierbij zijn vragen als: wat is op deze cliënt toegesneden zorg, wat zijn wensen en mogelijkheden en hoe kunnen die gerealiseerd worden. Deze concrete invulling van de dagelijkse zorg moet vaker geëvalueerd worden dan wat de bestaande veldnorm momenteel voorschrijft. Hiertoe moet de bestaande veldnorm worden bijgesteld. Daarnaast is onderzoek nodig naar de wijze waarop niet alleen cliëntvertegenwoordigers maar ook cliënten zelf een belangrijke stem kunnen hebben in hun eigen zorgplan. Tenslotte verdient het aanbeveling om het instrument van de Zelfevaluatie Individuele Zorgplannen (ZIP) breed toe te passen en ook geschikt te maken voor de ouderenzorg. Zelfevaluatie geeft direct inzicht in sterke en zwakke kanten van het gebruik van zorgplannen. Om individuele zorg te kunnen organiseren is daarnaast inzicht nodig in wat groepen zorgvragers willen aan zorg en hoe zij de geboden zorg beoordelen. Ook hierbij moet aandacht zijn voor de hierboven genoemde concrete zaken, aangevuld met onderwerpen als huisvesting en eten. De ervaring leert dat de twee groepen zorgvragers uit dit onderzoek alleen bevraagd kunnen worden door middel van tijdsintensieve interviews en dat koepels van zorgaanbieders dergelijk onderzoek daarom snel achterwege laten. Specifiek op deze twee groepen zorgvragers toegesneden benchmarkgegevens ontbreken daarom. Een oplossing hiervoor is om als koepel gestandaardiseerde interviews aan te bieden, die door individuele instellingen worden uitgevoerd. De koepel van zorgaanbieders verwerkt de resultaten vervolgens tot uitkomsten per instelling en tot een landelijke uitkomst per groep zorgvragers. Hierbij verdient het aanbeveling dat koepels voor de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg samenwerken, gezien de te verwachten grote overeenkomsten. Uiteraard dienen ook de cliëntenorganisaties betrokken te worden bij opzet en vraagstelling van dergelijke interviews. Naast gegevens van de specifieke groepen zorgvragers uit dit onderzoek kunnen ook gegevens van andere groepen cliënten in de ouderenzorg en de zorg voor verstandelijk gehandicapten gebruikt worden, zoals die bijvoorbeeld verzameld worden door de Landelijke Federatie Belangenverenigingen Onderling Sterk (LFB), Landelijke Organisatie Cliëntenraden (LOC, 2003), de stichting Cliënt en Kwaliteit en de Landelijke Stichting clientenraden (LSR). Evenzo is op korte termijn een benchmarksysteem nodig dat wensen en oordelen van medewerkers in beeld brengt en waarin de koepels voor de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg samenwerken. De koepels hebben hier al een begin mee gemaakt.
13
RAPPORT
Personele wisselingen op het niveau van de leefgroepen dienen zoveel mogelijk voorkomen te worden, waardoor de cliënt bekende gezichten om zich heen heeft. Tegelijk moet voorkomen worden dat bij kleine, kwetsbare personeelseenheden cliënten overrompeld worden door nieuwe gezichten als de kleine kern van het vaste personeel uitvalt. Gezocht moet worden naar een goed getalsmatig optimum voor een team en naar mogelijkheden om uitval in het ene team niet te laten opvangen door leden van een ander team, waardoor vaak een sneeuwbaleffect optreedt van personeelswisselingen door een aantal teams heen (Buntinx, 2003).
2.3
Aanbevelingen aan individuele instellingen
De concrete, dagelijkse invulling van zorgplannen dient regelmatig bijgesteld te worden. Gebruik van de ZIP werkt hierbij ondersteunend. Bestaande en toekomstige benchmarkgegevens over wensen en oordelen van cliënten en medewerkers dienen gebruikt te worden als instrumenten voor het eigen kwaliteitsbeleid en aangevuld te worden met eigen onderzoek binnen de instelling. Hierbij wordt speciale aandacht gevraagd voor aard en omvang van het activiteitenaanbod in relatie tot individuele wensen van cliënten, voor een flexibele organisatiestructuur die een individuele benadering mogelijk maakt en voor wensen tot bijscholing en taakverdeling. De eigen visie op kwaliteit dient schriftelijk vast te liggen en aan te sluiten bij bestaande weten regelgeving en veldnormen. Daarnaast verdient het aanbeveling om kwaliteitssystemen toe te passen, die in de sector gebruikelijk zijn.
2.4
Aanbevelingen aan zorgverzekeraars, zorgaanbieders en cliëntorganisaties
Het verdient aanbeveling om uitkomstindicatoren te ontwikkelen die een goede kwaliteit van leven beschrijven en daaruit prestatie-indicatoren af te leiden. In dit ontwikkelproces kan ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg een rol spelen. Het verdient aanbeveling om ‘best practices’ van flexibele organisatiestructuren op te sporen, te beschrijven en te presenteren. De huidige personeelsbezetting geeft reden tot zorg, zeker ’s avonds, ’s nachts en in de weekenden. Bovendien tekent zich een complexere taakinvulling af, die een hoger opleidingsniveau en toegesneden bijscholing noodzakelijk maakt. Het verdient aanbeveling om deze ontwikkeling financieel mogelijk te maken.
2.5
Aanbevelingen aan de landelijke evaluatiecommissies voor de opleiding voor verplegenden en verzorgenden en voor de opleiding voor sociaal pedagogische hulpverlening
De mening van veldpartijen over gewenste competenties en taakinhouden dient een belangrijke plaats te krijgen in de nieuwe opleidingenstructuur voor verzorgenden en verplegenden en voor sociaal pedagogische hulpverlening. In de gehandicaptenzorg kristalliseert zich een vermenging uit van agogische en verzorgende competenties met als toegevoegde competentie een gezondheidskundige blik, waardoor somatische en psychische klachten herkend kunnen worden. De onderlinge relatie tussen beroepsgroepen moet opnieuw bezien worden. Voor de verpleegkundige beroepen kan hierbij gebruik gemaakt worden van de bevindingen over taakherschikking van de RVZ (2002). Ook moeten bestaande wettelijke bepalingen rondom BIGregistreerde beroepen betrokken moeten worden bij de onderlinge relatie tussen de beroepsgroepen.
14
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
3
Inleiding
3.1
Aanleiding
De Kwaliteitswet zorginstellingen, ingegaan op 18 januari 1996, gaat er vanuit dat het veld zelf zorgt voor het leveren van verantwoorde zorg. Het begrip ‘verantwoorde zorg’ is in deze wet cruciaal. Hieronder wordt verstaan: zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht verleend wordt en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt (artikel 2). De zorgaanbieder organiseert de zorgverlening op zodanige wijze, voorziet de instelling zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van personeel en materieel, en draagt zorg voor een zodanige verantwoordelijkheidstoedeling, dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot een verantwoorde zorg (artikel 3). Het uitvoeren van artikel 3 omvat mede de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg (artikel 4). In de Kwaliteitswet zorginstellingen wordt het toezicht op naleving van de wet neergelegd bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De missie van de inspectie is het beschermen en bevorderen van de volksgezondheid en de gezondheidszorg door middel van toezicht. De inspectie werkt primair voor de burger en geeft zoveel mogelijk in samenwerking met het veld vorm aan de normen waarop zij haar optreden baseert. Er wordt toezicht gehouden op de aanwezigheid, de uitvoering en de borging van kwaliteitssystemen en op de wijze waarop rechten van cliënten en patiënten in de instelling worden geborgd. Hierbij baseert de inspectie zich op wet- en regelgeving en veld- en beroepsnormen. De inspectie signaleerde op grond van toezichthoudende bezoeken aan instellingen dat er nog geen eensluidende criteria zijn voor de invulling van het begrip ‘verantwoorde zorg’. Daardoor is het moeilijk om de kwaliteit van zorg goed te toetsen, zowel intern voor de instelling zelf, als extern. Ook is er nog onvoldoende inzicht in de afstemming tussen de zorgzwaarte aan de ene kant en het benodigde aantal medewerkers en hun competenties aan de andere kant. Bovendien heeft de afgesproken invoering van kwaliteitssystemen tot nog toe niet aan de verwachtingen voldaan: in 2000 had niet meer dan 5% van de instellingen een integraal werkend kwaliteitssysteem (SGZ, 2002). Dit was voor de inspectie aanleiding om bestaande inzichten van zorginstellingen, zorgverleners en cliënten in beeld te brengen ten aanzien van hun visie op ‘verantwoorde zorg’. Zorg wordt geboden door mensen: het personeel is het goud van zorginstellingen en het zout in de pap voor zorgvragers. De omschrijving van het begrip verantwoorde zorg heeft dan ook consequenties voor de kennis, vaardigheden en attitude van het personeel. Daarom moet verantwoorde zorg vertaald worden in gewenste competenties en bezetting van personeel. Een profiel van de gewenste competenties kan ook een rol spelen in de huidige evaluatie van de opleidingenstructuur voor MBO- en HBO-opleidingen op het gebied van verzorging en verpleging en op het gebied van sociaal pedagogische hulpverlening.
3.2
Opbouw van dit rapport
De rapportage van het onderzoek naar verantwoorde zorg en personeelsproblematiek bestaat uit dit rapport, aangevuld met bijlage 2. Bijlage 2 is een nadere bespreking van onderzoeksopzet en resultaten per zorgsector met tabellen en achterliggende vragenlijsten. Voor belangstellenden is de bijlage te downloaden van www.igz.nl.
15
RAPPORT
4
Doel en opzet van het onderzoek
4.1
Doel
De centrale doelstelling is: Komen tot een opmaat voor een veldnorm door het in beeld brengen van bestaande opvattingen van zorginstellingen, zorgverleners en cliënten over het begrip ‘verantwoorde zorg’. Daarnaast wordt onderzocht in welke mate op dit moment verantwoorde zorg geleverd kan worden naar de mening van zorginstellingen, zorgverleners en cliënten en wat de gewenste en aanwezige inzet en competenties zijn van personeel. Dit leidt tot de volgende onderzoeksvragen:
− Wat is verantwoorde zorg naar de mening van cliënten en/of hun vertegenwoordigers, zorgaanbieders en medewerkers?
− Wat zijn de overeenkomsten en/of verschillen in opvattingen over verantwoorde zorg tussen cliënten en/of hun vertegenwoordigers, zorgaanbieders en medewerkers?
− Wat is het beleid van zorgaanbieders ten aanzien van de inzet en competenties van personeel als het om verantwoorde zorg gaat?
− Hoe beoordelen cliënten en/of hun vertegenwoordigers, zorgaanbieders en medewerkers de mate waarin verantwoorde zorg wordt geboden en de inzet en competentie van personeel?
4.2
Onderzoeksgroep
Gekozen is voor instellingen in de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg die 24-uurs zorg bieden. Om het complexe begrip ‘verantwoorde zorg’ wat meer houvast te geven, is gekozen voor een benadering vanuit specifieke categorieën zorgvragers. Dit maakt de beantwoording van vragen over de inzet en competenties van het personeel ook wat gemakkelijker en concreter. In de gehandicaptenzorg is gekozen voor de groep mensen met een autismespectrumstoornis. In de verpleeghuiszorg en verzorgingshuiszorg betreft het mensen met dementie. Beide geselecteerde groepen vragen veel zorg en specifieke deskundigheid van de medewerkers. De verwachting is dat er bij dergelijke veeleisende zorg meer ervaring is met afwegingen en beslissingen over ‘verantwoorde zorg’, wat beantwoording van de vragen gemakkelijker maakt.
4.3
Werkwijze
Het onderzoek is uitgevoerd in twee fasen. In de eerste fase is een schriftelijke vragenlijst gestuurd naar een aselecte steekproef van intramurale instellingen die 24-uurs zorg bieden aan de twee hierboven beschreven groepen zorgvragers: mensen met dementie in de ouderenzorg en mensen met een autismespectrumstoornis in de gehandicaptenzorg. In de ouderenzorg is bovendien onderscheid gemaakt in drie typen instellingen:
− Gecombineerde verpleeghuizen met een psychogeriatrische afdeling. − Psychogeriatrische verpleeghuizen. − Verzorgingshuizen met een afdeling die erkend is volgens artikel 60 van de Wet Bopz. In de tweede fase is een aselecte steekproef getrokken uit de instellingen van fase 1, waarbij het aantal instellingen gelijk verdeeld werden over de vier regio’s van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De instellingen uit de tweede steekproef zijn bezocht door een vast team
16
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
van inspecteurs per inspectieregio. Tijdens deze bezoeken werden semi-gestructureerde interviews afgenomen bij de verschillende geledingen van de instellingen: managers, medewerkers op de afdelingen, behandelteam en cliënten en/of vertegenwoordigers. De interviews vonden plaats per geleding. Ieder individu vulde voorafgaand aan het interview eenzelfde lijst met oordelen in over verantwoorde zorg en personeelsbezetting. Deze lijst met oordelen was ook onderdeel van de vragenlijst aan de directie in fase 1. Hierdoor kunnen de oordelen van directie, medewerkers en cliënten vergeleken worden. Meer informatie over de werkwijze staat in bijlage 2, hoofdstuk 1 (www.igz.nl).
17
RAPPORT
5
Resultaten
In dit hoofdstuk worden de resultaten van het onderzoek beoordeeld op hun betekenis voor een verantwoorde zorgverlening en de daarop gebaseerde personele inzet. Eerst worden de resultaten in de zorg voor mensen met dementie besproken en daarna voor mensen met een autismespectrumstoornis. Het hoofdstuk eindigt met een bespreking van de resultaten vanuit de toezichthoudende optiek van de inspectie. Per onderzochte groep zorgvragers wordt allereerst bekeken hoe in dit onderzoek directie, medewerkers en cliëntvertegenwoordigers het begrip verantwoorde zorg invullen. Daarna worden de implicaties van deze invulling besproken voor achtereenvolgens het kwaliteitsbeleid, de personeelsbezetting en de competenties van het personeel. Deze implicaties zijn gebaseerd op de resultaten van dit onderzoek, te vinden in bijlage 2 van het onderzoeksverslag (www.igz.nl). Daarnaast is gebruikgemaakt van ander relevant onderzoek.
5.1
Verantwoorde zorg en personeelsbeleid in de zorg voor mensen met dementie
In deze paragraaf wordt eerst besproken hoe het begrip verantwoorde zorg wordt ingevuld en daarna welke implicaties dit heeft voor het kwaliteitsbeleid, de personeelsbezetting en de competenties van het personeel. 5.1.1
Wat is verantwoorde zorg?
Op accentverschillen na, is er grote overeenstemming tussen de drie ondervraagde geledingen en de drie typen instellingen die zorg bieden aan mensen met dementie. Voorop staan een individuele, vraaggerichte benadering en een respecterende, warme bejegening van cliënten. Daarnaast vindt de helft van de respondenten een goede, dagelijkse verzorging belangrijk, structuur in de dagindeling en aansprekende activiteiten overdag. Eenderde deel van de respondenten noemt welzijn en welbevinden. Ook huiselijkheid en gezelligheid wordt door eenderde deel genoemd. Deze invulling van verantwoorde zorg maakt duidelijk dat naast een goede, dagelijkse verzorging ook de kwaliteit van leven belangrijk wordt gevonden. De hierboven genoemde invullingen van het begrip verantwoorde zorg worden achtereenvolgens nader geconcretiseerd. Een individuele, vraaggerichte benadering Een individuele, vraaggerichte benadering vraagt inzicht in de behoeftes, voorkeuren en interessegebieden van individuele cliënten. De instelling moet bovendien zodanig zijn georganiseerd dat een individueel aanbod te realiseren is. Inzicht in behoeftes, voorkeuren en interessegebieden van bewoners vraagt individueel onderzoek. De cliënt zou betrokken moeten worden bij de uitwerking van zijn eigen vraagstelling en bij de planning van de zorg. Uit de zelfbeoordeling blijkt dat de directie vindt dat dit weinig gebeurt. Cliëntvertegenwoordigers en medewerkers scoren zelfs nog lager. Niet duidelijk is of de zelfoordelen een feitelijke vaststelling zijn van de huidige stand van zaken of tevens een waardeoordeel bevatten. Het is niet altijd eenvoudig om achter de wensen te komen van cliënten met dementie. Hier zou nader onderzoek naar gedaan moeten worden op basis van het in kaart brengen van ‘best practices’. Voorbeelden zijn te vinden bij Prismant (voorheen NZi) dat concept-mapping heeft gebruikt bij demente ouderen of bij het Nederlands
18
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
Instituut voor Zorg en Welzijn (NIZW) dat gebruik heeft gemaakt van fotomateriaal. In de gehandicaptensector is ervaring opgedaan met verschillende methodieken die ook interessant kunnen zijn om achter wensen te komen van demente ouderen, zoals personal future planning en ask-me (Zomerplaag, 2003). Ook personen uit het netwerk van de cliënt kunnen belangrijke informatiebronnen zijn voor het samenstellen van een goed zorgplan. Uit de zelfbeoordeling blijkt dat dit echter nog te weinig gebeurt. Informatie over behoeftes, voorkeuren en interessegebieden van individuele cliënten moet de leidraad zijn voor het vormgeven van de dagelijkse verzorging, de dagindeling en de aard van de activiteiten. Het moet worden opgenomen in het bestaande systeem van zorgplannen, waarover bijna alle instellingen beschikken. Op deze wijze worden zorgplannen leidraad voor het dagelijkse handelen op basis van wensen van de cliënt. Om individuele zorg te kunnen bieden is niet alleen inzicht noodzakelijk in individuele wensen, maar ook een manier van werken die deze individuele zorg kan organiseren. Hiervoor is een flexibele organisatiestructuur noodzakelijk en mogelijk ook een flexibele personeelsbezetting. Deze noodzaak staat naast de noodzaak van een efficiënte en doelmatige organisatie en moet nader verkend en ingevuld worden op basis van onderzoek naar ‘best practices’. Tenslotte wordt het organiseren van een individueel aanbod gemakkelijker als instellingen inzicht hebben in wat groepen zorgvragers willen. Dit maakt het mogelijk om daar als organisatie al op in te spelen. Dit inzicht kan bijvoorbeeld worden verkregen door middel van periodieke onderzoeken naar cliënttevredenheid. Het is uitdrukkelijk de bedoeling de mening van de cliënten zelf te horen en niet alleen die van de vertegenwoordiger. De stichting Cliënt en Kwaliteit doet periodiek tevredenheidsonderzoek op het terrein van de ouderenzorg. Omdat deze groep zorgvragers moeilijk te enquêteren is, moet onderzocht worden op welke wijze zij hun mening kunnen geven. Vaak zijn tijdrovende interviews noodzakelijk en verdient het daarom aanbeveling om dit type onderzoek in te passen in activiteiten van de instelling zelf op een gestandaardiseerde manier, zodat de gegevens geaggregeerd kunnen worden. Ook de koepel van zorgaanbieders voor instellingen in de ouderenzorg (Arcares) is bezig met onderzoek naar cliënttevredenheid. Op basis van dergelijke onderzoeken kan de visie van de instelling voor deze groep zorgvragers worden geconcretiseerd en kunnen organisatorische randvoorwaarden worden gecreëerd. Een respecterende, warme bejegening Een respecterende, warme bejegening is moeilijker te concretiseren. Het heeft betrekking op een attitude, die tijdens opleidingen wordt aangeleerd en in de praktijk samen met collega’s verder wordt ontwikkeld. Vaak zijn attitude-elementen opgenomen in werkmethodieken. Uit dit onderzoek blijken drie methodieken met bejegeningsaspecten vaak gebruikt te worden: de realiteitsoriëntatietraining (72%), de validation (69%) en de belevingsgerichte zorg (68%). Gezien het belang dat het veld zelf er aan hecht, verdient het aanbeveling dat veldpartijen de concretisering van een respecterende, warme bejegening op korte termijn ter hand nemen. Te denken valt aan cliëntenorganisaties, zorgaanbieders, beroepsgroepen en opleiders. Dit belang wordt onderstreept door de zelfbeoordeling rondom bejegening: het gemiddelde oordeel ligt rond het midden van de beoordelingsschaal. Dit is een mager zesje en is in vergelijking met de overige zelfoordelen een lage score. De psychogeriatrische verpleeghuizen beoordelen zichzelf op dit onderwerp hoger dan psychogeriatrische afdelingen van gecombineerde verpleeghuizen.
19
RAPPORT
Een goede, dagelijkse verzorging Dit is altijd gezien als de kerntaak van verzorgingshuizen en verpleeghuizen en blijft in zijn noodzaak overeind staan. De dagelijkse verzorging omvat de hulp bij de algemene, dagelijkse levensverrichtingen, het verzorgen van voeding en vocht en toezien op de lichamelijke hygiëne. Zonder deze dagelijkse verzorging kunnen de meeste cliënten zichzelf niet redden en worden andere activiteiten daarmee ook onmogelijk. Een goede dagelijkse verzorging hoort tot de kerntaken van de verzorgenden en moet worden geconcretiseerd in de aanwezigheid van voldoende personeel op de tijden dat dit nodig is. Structuur in de dagindeling en activiteiten overdag Deze invulling van het begrip ‘verantwoorde zorg’ vraagt om een individueel vast te stellen dagindeling voor iedere cliënt met voor deze cliënt aansprekende activiteiten. Dit betekent dat in ieder zorgplan aandacht moet worden besteed aan de dagindeling en de structuur in de dag. Om activiteiten overdag mogelijk te maken is een aanbod nodig van aansprekende activiteiten, voldoende activiteitenbegeleiders en een organisatie van de dagelijkse verzorging die deelname aan activiteiten mogelijk maakt. Gezien het belang dat respondenten hieraan geven, is het zinvol om activiteiten op te nemen in individuele zorgplannen. Ook moet in beleidsplannen duidelijk worden hoe aard en omvang van het activiteitenaanbod tot stand komen in relatie tot de door de cliënt gewenste dagbesteding. Ook moeten er voldoende activiteitenbegeleiders zijn. Welzijn en welbevinden Deze begrippen hebben direct betrekking op de kwaliteit van leven. In de gehandicaptenzorg wijst onderzoek uit dat welzijn en welbevinden worden bevorderd als de betrokkenen zelf regie kunnen houden over hun eigen leven (Schalock en Alonso, 2002). Ook in de ouderenzorg wijzen recente onderzoeksresultaten in deze richting. Zo is recent landelijk aandacht geweest voor de eerste resultaten van een lopend promotie-onderzoek onder ouderen in verpleeghuizen (Volkskrant van 9 september 2003, naar aanleiding van de eerste resultaten van een promotieonderzoek van Anne Margriet Pol aan de Vrije Universiteit). Uit dit onderzoek blijkt dat het welzijn van deze groep ouderen toeneemt als ze zelf kunnen bepalen hoe bijvoorbeeld de dagindeling eruit ziet, hoe lang en hoe vaak je mag douchen, met welke mensen je aan tafel zit, wat je eet en drinkt en hoe dat is klaargemaakt, of je zelf de inrichting van je kamer mag bepalen, of je de mate van privacy zelf kunt beïnvloeden, hoe vaak je naar het toilet mag. Waarschijnlijk gelden deze resultaten ook voor ouderen met dementie. Dit moet nader onderzocht worden. In dat geval vereist het een beroepsattitude, die de regie bij de cliënt laat en daar de eigen professionele verantwoordelijkheid naast zet. Huiselijkheid en gezelligheid In de antwoorden komt naar voren dat kleine groepen en prettige kamers met veel privacy wenselijk zijn. Kleinschaligheid is een grote wens, zodat er voldoende rust, ruimte en overzicht is. Daarnaast moet het gebouw en de directe woonomgeving voldoende veilig zijn. Huiselijkheid en gezelligheid stellen eisen aan de inrichting van de eigen kamer en de inrichting van het huis als geheel. Van invloed op de geboden kwaliteit is het gebouw en de inrichting daarvan. De directie is onderling verdeeld over de mate waarin de eisen aan de inrichting vastliggen en komt gemiddeld op een oordeel rond het midden van de beoordelings-
20
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
schaal. Dit is een relatief lage score. De cliëntvertegenwoordigers zijn van mening dat de eisen aan de inrichting veel vaster liggen. Deze resultaten zijn niet eenduidig te interpreteren: is het een voordeel of een nadeel dat de eisen vastliggen en geldt dit voor alle vastgelegde eisen of voor een deel ervan? Hoe verhoudt de behoefte aan veiligheid zich tot de wens van kleinschaligheid? Nadere aandacht voor de combinatie van huiselijkheid, gezelligheid en veiligheid is gewenst, ook in relatie tot de voortgaande extramuraliseringsbeweging. 5.1.2
Implicaties voor kwaliteitsbeleid
Om individuele zorg te kunnen bieden is het noodzakelijk om individuele zorgplannen een schakelfunctie te geven in de individuele, persoonsgerichte benadering. Niet alleen de aanwezigheid, opbouw en borging van de zorgplannen is van belang, maar ook de mate waarin cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers kennis hebben van en betrokken zijn bij hun zorgplan. Uit het onderzoek blijkt dat deze plannen slechts in de helft van de instellingen getoetst worden en dat bijna de helft van de instellingen langer dan een jaar wacht met de evaluatie en bijstelling. Cliënten en cliëntvertegenwoordigers worden nauwelijks betrokken bij hun zorgplan. De invulling van verantwoorde zorg zou ook moeten terug komen in de zorgvisie en het beleidsplan van de instelling. Gezien de grote overeenstemming tussen de diverse geledingen op de invulling van het begrip ’verantwoorde zorg’ zou er een breed gedragen visie op verantwoorde zorg in de instellingen moeten zijn. De vertaling van deze gemeenschappelijke visie in een goed verantwoord kwaliteitsbeleid staat echter nog in de kinderschoenen. Zo is opvallend dat slechts in de helft van de instellingen aparte aandacht voor mensen met dementie schriftelijk is vastgelegd in zorgvisie of beleidsplan. Aparte aandacht in zorg- of begeleidingsplannen wordt bijna nergens nodig gevonden. Slechts in 55% van de instellingen wordt de kwaliteit van de zorgplannen getoetst. Dit hoeft niet te betekenen dat er slechte zorg wordt geboden, maar de geboden zorg wordt onvoldoende verantwoord en de zorgplannen worden onvoldoende geborgd. Het is noodzakelijk dat iedere afzonderlijke instelling de bestaande visie op kwaliteit en de bestaande uitvoeringspraktijk op schrift stelt. Van daaruit kan invulling worden gegeven aan de wettelijke vereisten van een systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit en aansluiting worden gezocht bij bestaande kwaliteitssystemen. Met deze volgorde in de werkwijze worden de sterke kanten in de bestaande zorg als uitgangspunt genomen. De meningen van directie, medewerkers en cliëntvertegenwoordigers lopen uiteen over de kwaliteit van de geboden zorg en de mate waarin verantwoorde zorg wordt geboden. Opmerkelijk is dat de cliëntvertegenwoordigers het meest positief zijn, op de betrokkenheid bij de zorgplanning na. Ook de directie is positief. Medewerkers zijn over de hele linie negatiever in hun oordeel. Over elementen van het kwaliteitssysteem oordeelt de directie positief. Zo zijn functie- en taakomschrijvingen van gekwalificeerde verzorgenden en verpleegkundigen in ruim tweederde deel van de instellingen schriftelijk vastgelegd per kwalificatieniveau met de daarbij horende verantwoordelijkheidstoedeling. Dit is vergeleken met de gebrekkige invulling van andere kwaliteitscriteria een hoog percentage en hangt waarschijnlijk samen met het recent invoeren van de nieuwe versie van het functiewaarderingssysteem voor verpleeg- en verzorgingshuizen. Daarnaast heeft tweederde deel van de instellingen een opleidingsplan voor zijn medewerkers in de directe zorg.
21
RAPPORT
5.1.3
Implicaties voor personeelsbezetting
Verantwoorde zorg richt zich volgens dit onderzoek primair op een individuele, vraaggerichte benadering, waarin een respecterende en warme bejegening centraal staat. Daarnaast is een goede, dagelijkse verzorging belangrijk, structuur in de dag en aansprekende activiteiten. De antwoorden van de directie op vragen over de personeelsbezetting zijn consistent met de gelegde prioriteiten. Gevraagd is naar de ideaal gewenste, de minimale en de daadwerkelijke bezetting van de beroepsgroepen van verzorgenden, verpleegkundigen, activiteitenbegeleiders en sociaal pedagogisch werkenden. Een goede, dagelijkse verzorging, structuur in de dag en aansprekende activiteiten vereisen de aanwezigheid van voldoende verzorgenden en activiteitenbegeleiders. Beide beroepsgroepen worden unaniem als onmisbaar gezien. De beroepsgroep van de verzorgenden heeft volgens dit onderzoek bovendien het grootste volume in de personeelsbezetting. Dit is niet verwonderlijk, want een goede verzorging neemt veel tijd in beslag en is niet alleen overdag nodig, maar ook ’s avonds en ’s nachts. Het benodigde volume aan activiteitenbegeleiders is een factor vier kleiner. In het evaluatierapport Zorgen in de zomer (IGZ, 2002) worden bovengenoemde prioriteiten bevestigd. Dit rapport geeft indicatoren die aangeven wanneer de zorg onder het nog te verantwoorden minimum zakt. De indicatoren zijn opgesteld door koepels van verpleeghuizen, cliënten en beroepsbeoefenaren. In de eerste indicator is zowel het bieden van dagelijkse verzorging, persoonlijke hygiëne, voeding en vochtvoorziening en toiletgang opgenomen als het bieden van een dagindeling, therapieën en individuele activiteiten. Zonder de aanwezigheid van verzorgenden en activiteitenbegeleiders is deze zorg niet mogelijk. Bij de invulling van ‘verantwoorde zorg’ is slechts sporadisch verpleegkundige, paramedische of medische zorg genoemd. In dat licht bezien is het percentage van de idealiter gewenste aanwezigheid van verpleegkundigen hoog: 78%. Tegelijk ligt het percentage van de minimaal gewenste aanwezigheid van verpleegkundigen een stuk lager: 64%. Het percentage idealiter gewenste aanwezigheid van verpleegkundigen komt niet overeen met de eigen sectornorm, opgesteld door de inmiddels gefuseerde Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuiszorg (NVVz). Deze sectornorm is overgenomen door de huidige koepel van aanbieders, Arcares en opgenomen in het Model Intern Kwaliteitssysteem voor verpleeghuizen (MIK-V). De norm is minimaal een 24-uurs lijfelijke beschikbaarheid van de verpleegkundige discipline. Deze norm wordt kennelijk niet door alle zorgaanbieders gedeeld. Dit kwam ook tot uiting bij de evaluatie van minimum-indicatoren uit het rapport Zorgen in de
zomer. Door zorgaanbieders werd gesteld dat het ontbreken van verpleegkundige deskundigheid niet betekent dat er per definitie onverantwoorde zorg wordt geleverd. Goed opgeleide en ervaren verzorgenden (VIG’ers) kunnen taken overnemen en er kan ook gewerkt worden met mobiele zorgteams over meerdere locaties. De betreffende indicator is voor de krappe zomermaanden dan ook bijgesteld van lijfelijke beschikbaarheid naar bereikbaarheid en oproepbaarheid. Het verschil in inzicht tussen de gestelde norm en de ervaren praktijk is terug te zien in de resultaten van dit onderzoek. Het overnemen van taken door ervaren verzorgenden is alleen verantwoord als de bekwaamheidseisen worden nageleefd en de verantwoordelijkheidstoedeling goed is geregeld. Een respecterende, warme bejegening moet nog handen en voeten krijgen. Mogelijk is een indicatie hiervoor gelegen in de gegeven antwoorden op de vraag naar de beroepsgroep van sociaal pedagogisch medewerkers. Instellingen die deze beroepsgroep in dienst hebben (met name psychogeriatrische verpleeghuizen), wensen een uitbreiding hiervan. Kennelijk biedt
22
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
deze beroepsgroep aanvullende competenties ten opzichte van verzorgenden en verpleegkundigen in de omgang met demente ouderen. Tot slot blijkt uit de zelfbeoordeling dat iedereen tevreden is over de personeelsbezetting overdag, maar dat de meningen uiteenlopen over de bezetting ’s avonds, ’s nachts en in het weekend. De directie is positief, terwijl zowel cliëntvertegenwoordigers als medewerkers significant negatiever zijn. Ook is opvallend dat in Bopz-aangemerkte afdelingen van verzorgingshuizen zich volgens de zelfbeoordeling nauwelijks problemen voordoen in het vinden van voldoende personeel, in tegenstelling tot de beide typen verpleeghuizen. 5.1.4
Implicaties voor competenties van personeel
Alle respondenten uit dit onderzoek zijn positief over de motivatie van medewerkers. Medewerkers zelf zijn negatief over hun eigen opleidingsniveau en willen graag bijgeschoold worden. Het bieden van verantwoorde zorg is ook een veeleisende klus als in praktijk wordt gebracht wat in dit onderzoek gevonden is. Competenties moeten niet alleen gericht zijn op de noodzaak van een dagelijkse verzorging en op de benodigde technisch verpleegkundige handelingen, maar ook op een individuele benadering en een goede bejegening die een goede kwaliteit van leven mogelijk maken. Dit vraagt om aanvullende competenties. De aanvulling zou gericht moeten zijn op een meer agogische benadering, die een ondersteuningsparadigma als insteek heeft en sterk gericht is op een situationele benadering. Als karikatuur zou een verzorgende bijvoorbeeld aan een zielig ineengedoken cliënt vragen of ze moe is en of ze wel genoeg gegeten en gedronken heeft, terwijl een agogisch opgeleid persoon zou vragen of er iets is gebeurd wat haar van streek heeft gemaakt. Het is duidelijk dat een combinatie van beide invalshoeken noodzakelijk is, bij voorkeur gecombineerd in een persoon, zodat de cliënt niet te maken krijgt met te veel gezichten om zich heen. De directie geeft een mager zesje aan de competenties en het opleidingsniveau van de medewerkers, zo blijkt uit de zelfbeoordeling. Medewerkers zelf zijn nog negatiever over hun eigen opleidingsniveau en verschillen hierover significant van mening met de cliëntvertegenwoordigers. Dit geeft het beeld van tevreden cliëntvertegenwoordigers, een gematigd positieve maar onderling verdeelde directie en ontevreden medewerkers. In dit onderzoek is aan de directie gevraagd naar de ideale, minimale en daadwerkelijk aanwezige kwalificatieniveau’s van verzorgend en verplegend personeel. Binnen het vakgebied van de verzorgenden is onderscheid gemaakt tussen de kwalificatieniveau’s van assistent, helpende en de MBO-opgeleide verzorgende. Binnen het vakgebied van de verpleegkundige is onderscheid gemaakt tussen de MBO- en de HBO-opgeleide verpleegkundige. Er is niet gevraagd naar gewenste deskundigheidsniveau’s van sociaal pedagogisch medewerkers of activiteitenbegeleiders, zoals bij de personeelsbezetting. Uit dit onderzoek blijkt het management van instellingen het accent te willen leggen op kwalificatieniveau 3 voor verzorgenden: dit zijn MBO-opgeleide verzorgenden. Idealiter wil 84% van de instellingen dit kwalificatieniveau in huis hebben met een gemiddelde omvang per 10 cliënten van 4,2 verzorgenden. Daarnaast wil 67% van de instellingen kwalificatieniveau 2 met een gemiddelde omvang van 1,6 helpenden. In de daadwerkelijke personeelsbezetting van dit moment liggen deze accenten andersom. Voor verpleegkundigen ligt het accent ook op niveau 3: 65% van de instellingen willen idealiter gemiddeld 1,1 MBO-verpleegkundige. Op enige afstand volgen HBO-opgeleide verpleegkundigen waarvan 47% van de instellingen een gemiddelde bezetting van 1,4 wenst. De beroepsgroep van verpleegkundigen in de ouderenzorg verdient speciale aandacht. Het blijkt in de praktijk moeilijk te zijn om in de uitoefening van taken ruimte te maken voor kwalificatieniveau 5: de HBO-opgeleide verpleegkundige. Volgens de beroepsprofielen is deze professional niet alleen zorgverlener, maar ook coach, regisseur, innovator. Hij zou
23
RAPPORT
bijvoorbeeld ingezet kunnen worden bij het opzetten en bewaken van zorgplannen en bij de hierboven beschreven innovatieve ontwikkelingen. Ook zou hij een brugfunctie kunnen vervullen tussen de dagelijkse zorgpraktijk en de medische zorg. Hierbij kan een ontwikkeling naar een nurse-practitioner en een nurse-specialist zinvol zijn, mits verantwoordelijkheden en competenties voldoende geborgd zijn. Binnen het onderwijs en werkveld van de verpleging is hier draagvlak voor. Ook de verhouding van de verpleegkundige tot een eventueel breder opgeleide verzorgende moet opnieuw bekeken worden. Concluderend is een combinatie van verzorgende en agogische competenties gewenst en moet opnieuw gekeken worden naar het opleidingsniveau van verzorgenden en verpleegkundigen. Deze bevindingen moeten meegenomen worden in de huidige herziening van de beroepenstructuur van verzorgenden en verplegenden. Momenteel zijn zowel de HBO-raad als de BVE-raad voor MBO-opleidingen hiermee bezig.
5.2
Verantwoorde zorg en personeelsbeleid in de zorg voor mensen met een autismespectrumstoornis
Deze paragraaf is op dezelfde manier ingedeeld als bovenstaande paragraaf over de zorg voor mensen met dementie. Eerst wordt de invulling besproken van het begrip verantwoorde zorg en daarna wordt gekeken naar de implicaties van deze invulling voor kwaliteitsbeleid, personeelsbezetting en competentie van personeel. 5.2.1
Wat is verantwoorde zorg?
Ook voor deze groep zorgvragers staat voorop dat de zorg afgestemd moet zijn op de individuele cliënt met zijn of haar behoeften. Driekwart van de respondenten noemt daarnaast in een adem de noodzaak van rust, structuur en overzicht en de noodzaak van deskundig personeel. Als uitwerking van de behoefte aan structuur en overzicht wordt door de helft van de respondenten een gestructureerde dag-, en vrijetijdsbesteding genoemd en een prikkelarme woonomgeving met kleine samenlevingsvormen en voldoende persoonlijke ruimte. Daarnaast noemt eenvijfde deel van de respondenten de noodzaak van communicatieondersteunende middelen, zoals gebarentaal en pictogrammen. Tot zover is er een grote mate van overeenstemming tussen de verschillende, onderzochte geledingen van directie, medewerkers en cliëntvertegenwoordigers. Er blijkt ook een grote overeenstemming te zijn met de bevindingen van ander onderzoek naar de zorgverlening aan mensen met een autismespectrumstoornis en een verstandelijke beperking in vijf organisaties, waarvan er vier een landelijke voortrekkersrol hebben op dit terrein. Dit onderzoek is uitgevoerd door het Verwey-Jonker Instituut en de Universiteit Leiden (Plemper e.a., maart 2002). Kenmerken van de specifieke behandelmethode van mensen met een autismespectrumstoornis zijn volgens dat rapport: ordening van de leefomgeving, structurering van de dagelijkse bezigheden en ondersteunende communicatie. De specifieke aandacht voor structuur en ondersteunende communicatie is bijna altijd individueel gericht en heeft zowel betrekking op het wonen als op de activiteiten. Eerst wordt in deze paragraaf een concretisering beschreven van de behoefte aan individueel gekleurde zorg. Daarna wordt ingegaan op de behoefte aan rust, structuur, voorspelbaarheid en overzicht. De behoefte aan rust en structuur wordt vervolgens geconcretiseerd in een gestructureerde dag- en vrijetijdsbesteding en in een prikkelarme woonomgeving met kleine samenlevingsvormen en voldoende persoonlijke ruimte.
24
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
De noodzaak van deskundig personeel wordt verderop besproken in paragraaf 5.2.4: vertaling in competenties van personeel. Tenslotte wordt aandacht gegeven aan communicatieondersteunende methodieken als manier om informatie op een begrijpelijke manier aan de cliënt over te dragen. Op het individu toegesneden zorg Ook in de gehandicaptenzorg geldt dat het voor individueel toegesneden zorg noodzakelijk is om het individu te kennen in zijn behoeftes, voorkeuren en interessegebieden, in situaties die spanning oproepen en die spanning verminderen, in zijn sterke en zwakke punten, in zijn wensen, dromen en ambities. In de gehandicaptenzorg geldt dit des te meer, omdat de zorg door alle leeftijdscategorieën en alle levensdomeinen (wonen, onderwijs, werken, vrijetijdsbesteding) heen loopt. Deze individuele inkleuring moet worden neergelegd in een zorgplan. Bijna alle medewerkers en alle directieleden noemden het werken met zorgplannen als element van verantwoorde zorg. In 97% van de instellingen is een uniform en instellingsbreed systeem van zorgplannen. De zorgplansystematiek lijkt hiermee vaste grond onder de voeten te hebben gekregen. Tegelijk geven instellingen slechts een mager zesje aan de mate waarin zorgplannen een duidelijke richtlijn vormen en is er tussen de instellingen verschil in oordeel. Zorgplannen garanderen niet dat in alle gevallen duidelijke handvatten worden geboden voor de dagelijkse praktijk. Zo tonen eerdere bevindingen van de IGZ aan dat het in veel zorgplannen ontbreekt aan heldere doelen (jaarverslagen van 2001 en 2002). Deze bevindingen zijn gebaseerd op onderzoek met de Zelfevaluatie Individuele Plannen (ZIP): een gevalideerd instrument in de gehandicaptenzorg waarin medewerkers het werken met zorgplannen zelf evalueren door een vragenlijst in te vullen. Ook het hierboven genoemde onderzoek van het Verwey-Jonker instituut (Plemper e.a., 2002) concludeert dat er in de vijf onderzochte instellingen sprake is van een behoorlijk goede dossiervorming, maar dat vooral gesproken wordt over de beperkingen van de cliënt waardoor de mogelijkheden onderbelicht blijven. Daarnaast ontbreekt veelal informatie over de indicatie, waardoor onduidelijk is of de zorg overeenkomt met het indicatieadvies. Het verdient dan ook aanbeveling om in de zorgplannen duidelijk herkenbaar op te nemen wat voor deze individuele cliënt toegesneden zorg is, wat zijn wensen en mogelijkheden zijn en hoe die gerealiseerd kunnen worden. Tenslotte verdient de frequentie van het evalueren van de zorgplannen aandacht: dit gebeurt slechts in de helft van de instellingen binnen het jaar. Als zorgplannen een duidelijke functie krijgen voor de dagelijkse zorg en dagindeling, dan is dat te veel te weinig. Ook deze bevinding uit dit IGZ-onderzoek wordt ondersteund door het onderzoek van het VerweyJonker instituut (Plemper e.a., 2002). Een andere concretisering van individuele zorg is de mate waarin de bewoner zelf betrokken wordt bij zijn zorgplan. Dit is nog niet overal gebruikelijk en de meningen daarover verschillen sterk. Een autismespectrumstoornis kenmerkt zich onder andere door een stoornis in de informatieverwerking. Informatie wordt slechts bij stukjes en beetjes opgenomen en op een rigide manier opgeslagen in de hersenen. Daarom is rust, structuur en voorspelbaarheid zo belangrijk. Het is de vraag of deze groep zorgvragers een complex zorgplan kunnen overzien en of het niet beter is om in de dagelijkse situatie een beperkt aantal keuzemogelijkheden aan te bieden, voortvloeiend uit het zorgplan. Nader onderzoek naar de manier waarop cliënten betrokken kunnen worden bij hun zorgplan is gewenst. Dit is ook een aanbeveling van het aangehaalde onderzoek: om het perspectief van de cliënt beter tot zijn recht te laten komen is het nodig dat een instrument wordt ontwikkeld dat vragen en behoeften in beeld brengt van mensen met een autismespectrumstoornis. Gezien de verschillen in inzicht zou het beschrijven van ‘best practices’ een goede invalshoek zijn.
25
RAPPORT
In dit verband is het opvallend dat uit dit onderzoek blijkt dat medewerkers positiever oordelen dan de directie over de mate waarin cliënten betrokken zijn bij hun zorgplan. Mogelijk komt dit door vormen van informeel contact en dagelijkse keuzemogelijkheden die formeel nergens zijn terug te vinden. Familieleden of wettelijk vertegenwoordigers zijn bijna altijd betrokken bij het zorgplan. Rust, structuur, overzicht en voorspelbaarheid Driekwart van de respondenten noemt rust, structuur, overzicht en voorspelbaarheid als belangrijk elementen van verantwoorde zorg. Uit onderzoek blijkt dat mensen met een autismespectrumstoornis bij een dergelijke aanpak gedijen en het is dan ook goed om te merken dat dit inzicht in veel van de instellingen wordt gepraktiseerd. De cliëntvertegenwoordigers concretiseren de noodzaak van rust, structuur en overzicht door aan te dringen op continuïteit in de personeelsbezetting en het inzetten van vast personeel met zo weinig mogelijk wisselingen. Ander recent onderzoek vanuit het cliëntperspectief komt tot dezelfde conclusie (Huizing e.a., 2002). Er blijkt een relatie te zijn tussen personeelswisselingen en de grootte van een woongroepteam: hoe kleiner een team, hoe vaker gegrepen moet worden naar ad-hoc oplossingen, die vaak ten koste gaan van de stabiliteit van een ander team, wat opnieuw een sneeuwbaleffect kan hebben. In recent onderzoek wordt daarom gesuggererd om het concept van ‘micro-units’ toe te passen, die gebaseerd zijn op de vorming van een integraal functioneel team voor een gegeven groep clienten (Buntinx, 2003). Dit verdient nadere aandacht. Volgens de cliëntvertegenwoordigers moet vast personeel goed zijn opgeleid zijn en een stabiele persoonlijkheid hebben om agressieve uitbarstingen te kunnen voorkomen en zonodig te kunnen hanteren. Deze concretisering zet opleiding en persoonlijkheid naast elkaar en gaat uit van een interactieve benadering tussen begeleider en cliënt. De directie en de medewerkers concretiseren de noodzaak van rust, overzicht en structuur door een goed systeem van zorgplannen en door een goede ondersteuning van de begeleiders door een professionele staf. Dit is een meer instrumentele benadering. Het wordt uit het onderhavige onderzoek niet duidelijk of er naast een instrumentele invalshoek ook aandacht is voor de door de cliëntvertegenwoordigers gewenste interactieve benadering. Een mogelijke aanwijzing hiervoor is dat er naast het overgrote merendeel aan structurerende methodieken ook interactieve methodieken gebruikt worden. De behoefte aan structuur en voorspelbaarheid loopt als een rode draad door alle antwoorden heen en vormt daarmee de consistente ondertoon van verantwoorde zorg aan mensen met een autismespectrumstoornis. Het komt terug in:
− Een gestructureerde dag- en vrijetijdsbesteding. − Een prikkelarme woonomgeving met voldoende persoonlijke ruimte. − De gebruikte methodieken en behandelmethoden. Deze onderwerpen worden achtereenvolgens nader toegelicht. Gestructureerde dag- en vrijetijdsbesteding In samenhang met de individuele benadering vraagt een gestructureerde dag- en vrijetijdsbesteding om individueel vast te stellen dagindelingen met voor deze bewoner aansprekende activiteiten, vast te leggen in individuele zorgplannen. Om dit te realiseren, geldt hetzelfde als hiervoor beschreven bij de ouderenzorg: er is een aanbod nodig van aansprekende activiteiten, voldoende activiteitenbegeleiders en een organisatie van de dagelijkse gang van zaken, die deelname aan activiteiten mogelijk maakt. Gezien het belang dat respondenten aan
26
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
dit punt geven is het zinvol om toezicht te houden op het opnemen van activiteiten in individuele zorgplannen en op de relatie van aard en omvang van het activiteitenaanbod in relatie tot de wensen van de cliënt. Er is speciale aandacht nodig voor de overgang van de ene situatie naar de andere. De overgang van wonen naar dagbesteding komt iedere dag terug. Hier is een zekere eenheid gewenst in de manier waarop structuur wordt aangeboden en de daarbij passende bejegening. Uit de antwoorden op de vraag naar ketenpartners blijkt echter dat er weinig overleg is met instellingen waar cliënten overdag verblijven zoals scholen voor Zeer Moeilijk Lerende Kinderen (ZMLK-scholen) en dagactiviteitencentra. Dit zal voor een deel komen omdat de dagbesteding wordt geboden binnen de grenzen van de eigen instelling, waardoor dit niet is meegenomen als ketenpartner. In veel gevallen echter is de dagbesteding buiten de grenzen van de eigen instelling. De afstemming tussen wonen en dagbesteding verdient dan ook nader aandacht. Prikkelarme woonomgeving met kleine samenlevingsvormen en voldoende persoonlijke ruimte Een andere uitwerking van structuur is de prikkelarme woonomgeving met kleine samenlevingsvormen en voldoende persoonlijke ruimte. Ervaring leert dat kleine wooneenheden minder prikkels opleveren dan grote en dat een eigen prikkelarme woonruimte de cliënt weer tot rust kan brengen. Dit pleit voor een kleinschalig woonbeleid met een rustige eigen ruimte in een overzichtelijke woonomgeving. Dit kan zowel intramuraal als extramuraal geboden worden. Veel cliënten gedijen bij een extramurale benadering, mits de behoefte aan rust en structuur geborgd is. Extramurale ondersteuning vraagt van de medewerkers deels andere vaardigheden. In de paragraaf over de competenties en personeelsbezetting wordt daar verder op ingegaan. Gebruikte methodieken en behandelmethoden In meer dan de helft van de instellingen worden sterk structurerende methodieken gebruikt. Structurerende methodieken brengen ordening aan in ruimte en tijd en maken gebruik van de situationele context om probleemgedrag te voorkomen. Daarnaast worden vormen van ondersteunende communicatie in 13% van de instellingen gebruikt. Van de weinig genoemde methodieken steekt de video-analyse van Heykoop er bovenuit. Deze methodiek gaat in op de interactie tussen begeleider en cliënt en analyseert de situationele context door middel van het bespreken van opgenomen videobeelden met de medewerkers. 5.2.2
Implicaties voor kwaliteitsbeleid
Ook bij deze groep zorgvragers is een grote mate van overeenstemming tussen respondenten over wat verantwoorde zorg is. Dit wijst op een breed gedragen visie. De zorgplansystematiek is breed ingevoerd en de kwaliteit van deze plannen wordt in bijna tweederde deel van de instellingen getoetst. Toch hapert ook hier de vertaling van deze breed gedragen visie naar de dagelijkse praktijk:
− Zorgplannen bieden onvoldoende handvatten voor de dagelijkse zorg. − De visie is niet omgezet in een apart systeem van behandelplannen. − De visie wordt onvoldoende omgezet in uitgangspunten voor de samenstelling van het team. In de zelfbeoordeling krijgt de geboden kwaliteit slechts een mager zesje.
27
RAPPORT
Het verdient daarom aanbeveling om te blijven kijken naar de wijze waarop zorgplannen worden ingezet in de dagelijkse praktijk, bijvoorbeeld via het instrument van de eerder genoemde ZIP. De veronderstelling hierachter is dat zelfevaluatie bijdraagt aan een verbetering van de zorg. Eerder is bij toepassing van de ZIP gebleken dat het moeilijk is om heldere doelen te beschrijven en die op een eenvoudige wijze toe te passen in de dagelijkse praktijk. Daarop kan een instelling vervolgens het beleid richten door bijvoorbeeld bijscholing, ondersteuning door een professionele staf, maar ook door het inzetten van methodieken die de cliënt betrekken bij het vormgeven van zijn eigen zorgplan. Daarnaast verdient het aanbeveling om voor deze groep zorgvragers een aparte zorgplansystematiek te maken, die steun geeft bij het vertalen van de visie in de dagelijkse praktijk. In samenhang hiermee dringt zich de vraag op of het niet gewenst is om voor specifieke groepen hulpvragers een aparte invulling te geven aan het beleidsplan. Dit wordt nu slechts gedaan in 29% van de instellingen voor mensen met een autismespectrumstoornis. Een ander element van kwaliteitsbeleid is de mate waarin instellingen participeren in ketenzorg. In november 1999 heeft een aantal landelijke partners een convenant autisme ondertekend waarin zij inspanningsverplichtingen aangaan om geïntegreerde zorg tot stand te brengen in alle levensfasen en op alle levensterreinen zodat de individueel benodigde zorg beschikbaar is. Deze partners zijn: Geestelijke Gezondheidszorg Nederland (GGZ Nederland, koepelorganisatie van GGZ-instellingen), Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN, koepelorganisatie van zorgaanbieders in de gehandicaptenzorg), SOMMA (koepelorganisatie van Sociaal Pedagogische Diensten, die een voordeurfunctie en een consulenttaak hebben in de gehandicaptenzorg), de Nederlandse Vereniging voor Autisme (NVA) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Hieruit is in december 2002 een beleidsdocument voortgekomen met als vertrekpunt intersectorale en regionale samenwerking. De conclusie is dat een aanzienlijk versterkte intersectorale en regionale samenwerking noodzakelijk is om tot deze geïntegreerde zorg te komen, die zoveel mogelijk aansluit bij bestaande structuren. Regionale, intersectorale autisme-netwerken hebben hierin een sleutelrol, naast het ontwikkelen van zorgprogramma’s, een geïntegreerd zorgaanbod en zorgketens. Tevens wil men het kwaliteitsbeleid en de deskundigheidsbevordering stimuleren en de positie van de cliënt versterken in het zorgproces (beleidsdocument, december 2002). Deze zorgketen gaat verder dan het raadplegen van elkaars deskundigheid: er wordt gestreefd naar het afstemmen van de verschillende levensdomeinen van wonen, werken, opleiding, vrije tijdsbesteding. Bovendien kan goede ketenzorg anticiperen op mogelijke toekomstige woon-, en werkwensen van individuele cliënten, zodat de ondersteuning gericht kan zijn op het benodigde arrangement aan kennis en vaardigheden. De eigen activiteiten van individuele instellingen zouden idealiter hierbinnen moeten passen, zodat een geïntegreerde aanpak ontstaat dwars door instellingen heen. In het onderhavige onderzoek blijkt dat de expertise van GGZ Nederland regelmatig wordt betrokken, evenals expertise van regionale autismenetwerken. Daarna pas volgt het inschakelen van consulententeams. Gevraagd naar te consulteren beroepsgroepen staat de psychiater op de eerste plaats, op de voet gevolgd door hulpverleners met speciale expertise op het gebied van autisme en op enige afstand gevolgd door hulpverleners uit het consulententeam. 5.2.3
Implicaties voor personeelsbezetting
Verantwoorde zorg is ingevuld als individuele zorg, die rekening houdt met de autistische stoornis door rust en structuur te bieden, in de woonsituatie en tijdens de activiteiten overdag. Dit is terug te zien in de personeelsbezetting, zoals de directie van instellingen die heeft
28
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
ingevuld. In de vragenlijst kon men aangeven wat de ideale, minimale en daadwerkelijk aanwezige personeelsbezetting is voor de beroepsgroepen van de verzorgenden, de verplegenden, de sociaal pedagogisch werkenden en de activiteitenbegeleiders. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat het accent ligt op de beroepsgroepen van de sociaal pedagogisch medewerker en de activiteitenbegeleider. In 57% respectievelijk 54% van de instellingen worden zij idealiter gewenst met een gemiddelde bezetting per 10 cliënten van 4,6 respectievelijk 3,1 personen. Er is een grote discrepantie tussen de gewenste aanwezigheid en de daadwerkelijk aanwezige personeelsbezetting. De aanwezige omvang van het personeel ligt zelfs onder de minimaal noodzakelijk geachte aanwezigheid. Dit betekent dat deze beroepsgroepen naar de mening van een ruime helft van de instellingen dringend gewenst zijn met een groot volume per cliënt, dat de daadwerkelijke aanwezigheid onder de minimaal noodzakelijke bezettingsgraad valt en ver onder de idealiter gewenste aanwezigheid. Dit alles geldt in mindere mate voor de beroepsgroep van de verpleegkundigen. De verzorgende is de enige beroepsgroep waarvan de aanwezige bezetting net boven de minimaal noodzakelijke bezetting ligt, maar onder de idealiter gewenste. Deze beroepsgroep wordt in ruim een kwart van de instellingen gewenst in een omvang van gemiddeld 2,6 personeelsleden per tien cliënten. Opvallend is dat 65% van de instellingen aangeeft dat er ook andere beroepsgroepen werkzaam zijn in de directe zorg. Er is niet verder uitgezocht om welke beroepsgroepen het gaat. Tegelijk vindt slechts 22% van de instellingen dat er idealiter andere beroepsgroepen aanwezig zouden moeten zijn. Dit is een zeer opvallende discrepantie, die erop wijst dat instellingen toe willen naar personeel met een geëigende vooropleiding. 5.2.4
Implicaties voor competenties van personeel
Deskundig personeel wordt door driekwart van het aantal respondenten genoemd als belangrijk voor het bieden van verantwoorde zorg. Cliëntvertegenwoordigers hameren hier op en vinden naast kennis ook de persoon van de hulpverlener belangrijk. Zij benadrukken bovendien het belang van vast personeel, zodat de cliënt te maken heeft met bekende gezichten om hem heen. Dit komt ook terug in ander onderzoek (Huizing e.a., 2002) en is een gegeven waar tot op heden weinig rekening mee wordt gehouden. Ander, recent onderzoek wijst dat veel personele wisselingen te wijten zijn aan organisatorische oorzaken. Nieuw personeel heeft vooraf vaak een slecht beeld van de bewonersgroep en wordt niet altijd goed ingewerkt. Bovendien wordt het personeel van de ene groep vaak ingezet om personeelsproblemen in een andere groep op te vangen. Dit brengt in het slechtste geval een sneeuwbaleffect teweeg van personeelswisselingen door een aantal teams heen. Tenslotte moet voor begeleiding aan kleine groepen bewoners en voor ambulante begeleiding gezocht worden naar een goed getalsmatig optimum voor een team om te voorkomen dat bij kleine, kwetsbare personeelseenheden cliënten overrompeld worden door nieuwe gezichten als de kleine kern van het vaste personeel uitvalt (Buntinx, 2003). Uit dit IGZ-onderzoek blijkt dat er grote behoefte is aan hoog opgeleid personeel en dat men het eigen opleidingsniveau onvoldoende acht. De zelfoordelen over de deskundigheid van het personeel bewegen zich rond het midden van de beoordelingsschalen en krijgen dus een mager zesje. Ook hier kon de directie in de vragenlijst invullen welk competentieniveau men idealiter en minimaal noodzakelijk acht en wat er daadwerkelijk aanwezig is. Dit kon men invullen voor de beroepsgroepen van de helpende, de verzorgende en de verpleegkundige. In ruim de helft van de instellingen vindt men zowel MBO- als HBO-opgeleide verpleegkundigen noodzakelijk en daarnaast nog in 29% van de instellingen MBO-opgeleide verzorgenden. Dit
29
RAPPORT
is voor deze beroepsgroepen een hoger opleidingsniveau dan wat de directie in de ouderenzorg wenst. Er is in dit onderzoek niet gevraagd naar het competentieniveau van de sociaal pedagogische medewerker en de activiteitenbegeleider. Te verwachten is dat het hoge opleidingsniveau ook voor hen geldt. Opvallend is dat in dit IGZ-onderzoek de medewerkers zichzelf significant deskundiger beoordelen dan de directie. Dit verschil in inzicht kan gemakkelijk leiden tot wrijvingen. Het is mede daarom raadzaam om regelmatig een werkbelevingsonderzoek uit te voeren onder medewerkers in de gehandicaptenzorg. Dit was ook een van de conclusies van het advies van de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg naar aanleiding van het hierboven aangehaalde onderzoek van Huizing en anderen (2002). In de sector verpleging en verzorging heeft dergelijk onderzoek al zijn vruchten afgeworpen. Daarnaast is het raadzaam om deel te nemen aan en gebruik te maken van medewerkersraadplegingen, zoals de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland die aan het organiseren is. Hoewel medewerkers meer tevreden zijn dan de directie willen ook zij graag meer opleiding. Zij voelen zich gemiddeld bekwaam in het uitvoeren van risicovolle handelingen en vinden de manier waarop mensen bejegend moeten worden niet altijd duidelijk omschreven. Er is een duidelijke behoefte aan een beter toegesneden opleiding en aan bijscholing, gericht op het omgaan met mensen met een autismespectrumstoornis. Dit komt overeen met de eerste bevindingen van competentieprofielen, opgesteld door medewerkers en directie van 16 instellingen. Deze profielen zijn de eerste resultaten van een omvangrijk projectplan ‘Onderwijs’ van de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, samen met vakbonden en onderwijsinstellingen. De resultaten wijzen in de richting van het samenvoegen van agogische competenties en verzorgingscompetenties. Aan medewerkers van 16 instellingen is gevraagd om aan te geven wat iemand tot een goede beroepsbeoefenaar maakt. Aan het management is gevraagd wat voor competenties nodig zijn. Zo ontstaan per instelling competentieprofielen. Deze werkwijze wordt herhaald tot 70% van de instellingen een eigen profiel hebben in 2004. De eigen profielen zijn basis voor overleg met de regionale opleidingscentra om tot een betere aansluiting te komen tussen de opleiding en de praktijk. Een landelijke vertaling van deze competentieprofielen biedt bouwstenen voor de evaluatie van de landelijke opleidingen voor verzorging en verpleging enerzijds en voor sociaal en agogisch werk anderzijds. De behoefte aan het samenvoegen van agogische en verzorgende competenties komt voort uit de huidige praktijk en speelt in op toekomstige ontwikkelingen waarin een grotere mate van extramuralisering vraagt om medewerkers die geschoold zijn om zelfstandig op te treden als ondersteuner en als netwerker. Voor het bieden van ondersteuning in de dagelijkse begeleiding, het op tijd signaleren van stressvolle situaties en op tijd doorverwijzen naar andere deskundigen, zijn kennis en vaardigheden noodzakelijk op agogisch terrein. Daarnaast is een gezondheidskundige blik noodzakelijk om somatische en psychiatrische klachten adequaat te kunnen signaleren en op tijd hulp in te schakelen. Het daadwerkelijk uitvoeren van verpleegtechnische handelingen (zoals injecteren, aanleggen van sondes) komt nauwelijks voor. Dit komt mede omdat de zorg aan mensen met een verstandelijke beperking zich uitstrekt over alle levensdomeinen en de hele levensloop volgt: de zorg is levenslang en levensbreed. Naast het somatische aspect zijn ook opleiding, werk, wonen en welbevinden aspecten voor de kwaliteit van leven. Een landelijke vertaling van de omschreven behoefte aan het samenvoegen van agogische en verzorgende competenties zou in de landelijke evaluatie van de opleidingsstructuur kunnen leiden tot een pleidooi voor een aparte uitstroomrichting voor de gehandicaptenzorg in de opleidingssector voor verzorging en verpleging. Vanuit het cliëntenperspectief geredeneerd is
30
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
dit een goed initiatief: cliëntvertegenwoordigers willen graag vast personeel, met weinig personeelswisselingen. Het verdient aanbeveling om deze ontwikkelingen eerst af te wachten tot het competentieen opleidingshuis zich eind 2004 aftekent. Andere initiatieven, zoals het inzetten van een ‘nurse-practitioner’ kunnen vervolgens hierop aansluiten.
5.3
Bespreking vanuit de toezichthoudende optiek van de inspectie
De missie van de inspectie is het beschermen en bevorderen van de volksgezondheid en de gezondheidszorg door middel van toezicht. Hierbij baseert de inspectie zich op wet- en regelgeving en veld en beroepsnormen. Prioriteiten in het toezicht worden gesteld via een model van risicoanalyse en risicoreductie, gebaseerd op de vijf angelsaksische D’s: risico op Death, Disease, Disability, Discomfort en Dissatifaction. Uit de omschrijving van het begrip ‘Verantwoorde zorg’ blijkt dat het veld zelf vooral parameters zoekt die vorm geven aan de laatste twee D’s. Er kan aansluiting gezocht worden bij bestaande inzichten over kwaliteit van leven en de verschillende levensdomeinen daarin. 5.3.1
Toezicht op verantwoorde zorg
Voor wat betreft de invulling van het begrip verantwoorde zorg kan de inspectie deels toezicht houden via het bestaande instrumentarium en moeten er deels nieuwe indicatoren gevonden worden. Het bestaande instrumentarium vraagt vooral naar structuurkenmerken, zoals de wijze waarop het kwaliteitsbeleid wordt vastgelegd, uitgevoerd en geborgd en naar proceskenmerken. Voorbeelden van proceskenmerken zijn zorgplanning, medezeggenschap en de kwaliteit van de keten, waarvan de instelling deel uitmaakt. Recent onderzoek wijst uit dat instellingen door goede kwaliteitssystemen inzicht hebben in de eigen werkprocessen, waardoor bijsturingen gemakkelijker worden en een externe verantwoording van middelen mogelijk is. Uit het onderzoek is niet eenduidig vast te stellen of instellingen met goede kwaliteitssystemen ook betere zorg leveren (Lemmens e.a., 2003). Daarnaast worden momenteel prestatie-indicatoren ontwikkeld op basis van uitkomstindicatoren. Hierbij werkt de inspectie samen met actoren uit het veld. Deze ontwikkeling staat nog in de kinderschoenen en zal ook de zorgsectoren bestrijken. Met het bestaande instrumentarium kan toezicht gehouden worden op:
− Het kwaliteitssysteem. − Individuele zorgplannen en dan met name de mate waarin cliënten of hun vertegenwoordigers zelf zijn betrokken bij de totstandkoming en uitvoering van dit plan, de mate waarin de vragen en behoeftes van individuele cliënten in het plan zijn opgenomen, de mate van volledigheid en de manier waarop het werken met zorgplannen geborgd is. Speciale aandacht kan gegeven worden aan de manier waarop de gewenste dagindeling en de gewenste activiteiten in het plan zijn opgenomen en of er aandacht wordt gegeven aan bejegeningsaspecten.
− Aard en omvang van het activiteitenaanbod. − De wijze waarop instellingen een individuele benadering organisatorisch mogelijk maken, zowel in de dagelijkse verzorging als in het activiteitenaanbod.
− De kwaliteit van de keten, waar de instelling deel van uit maakt. Voor toezicht op ketens kan gebruik gemaakt worden van de bevindingen van het College Toezicht Zorgverzekeringen (Cornelissen en Lieverdink, 2003).
31
RAPPORT
Voor een ander deel is indirect toezicht mogelijk via bijvoorbeeld:
− Gebruikmaken van periodieke cliënttevredenheidsonderzoeken. Het is hierbij uitdrukkelijk de bedoeling de mening van de cliënten zelf te horen en niet alleen die van de vertegenwoordiger. Zowel de koepel van zorgaanbieders voor instellingen in de ouderenzorg (Arcares) als de koepel van zorgaanbieders in de gehandicaptenzorg (VGN) zijn hiermee bezig. Ook cliëntenorganisaties onderzoeken periodiek de mening van hun achterban. De stichting Cliënt en Kwaliteit doet dit op het terrein van de ouderenzorg en de Landelijke Stichting cliëntenraden (LSR) heeft dit gedaan voor voorzieningencentra voor mensen met een lichamelijke beperking. Onderzocht moet worden op welke wijze deze groep zorgvragers zijn mening kan geven. Vaak zijn tijdrovende interviews noodzakelijk en verdient het daarom aanbeveling om dit type onderzoek in te passen in activiteiten van de instelling zelf op een gestandaardiseerde manier, zodat de gegevens geaggregeerd kunnen worden. De inspectie kan gebruik maken van bestaande onderzoeken van koepels van cliënten en aanbieders door in haar toezichtinstrumentarium de vraag op te nemen of individuele instellingen kennis nemen van de resultaten van benchmarkonderzoeken over cliënttevredenheid en wat ze doen met de bevindingen.
− Gebruikmaken van periodieke medewerkertevredenheidsonderzoeken. Ook hierin zijn zowel Arcares als de VGN actief en kan de inspectie volstaan met navragen of en zo ja, op welke wijze van deze gegevens gebruik gemaakt wordt. Daarnaast moet nieuw instrumentarium ontwikkeld worden, waarbij de inspectie een kleine of grotere rol kan spelen:
− Entameren van het ontwikkelen van indicatoren voor een respecterende en warme bejegening. Deze indicatoren moeten primair door het veld zelf worden ontwikkeld, samen met cliëntenorganisaties. De inspectie kan hierbij een rol hebben als aanjager en facilitator en kan het voortouw nemen om bestaande kwaliteitsindicatoren te vertalen in meetbare uitkomstindicatoren. Idem voor indicatoren voor een goede kwaliteit van leven.
− Nader onderzoek naar de vraag in hoeverre het welbevinden stijgt door een grotere regie van de cliënten zelf op hun zorgproces en met welke middelen de cliënt ondersteund wordt om deze regie daadwerkelijk te kunnen voeren. Dit onderzoek moet door het veld zelf ter hand worden genomen. 5.3.2
Toezicht op de personele consequenties van verantwoorde zorg
Het trekken van personele consequenties uit de geschetste ontwikkelingen is primair een taak van zorgaanbieders, beroepsgroepen en opleidingen. De inspectie speelt in dit krachtenveld een rol op de achtergrond. Wel is het gewenst dat de inspectie op de hoogte blijft van de ontwikkelingen en waar nodig de aansluiting bewaakt tussen de wensen van het veld en het opleidingscurriculum. Momenteel wordt de opleidingsstructuur geëvalueerd voor verzorgenden en verplegenden en voor sociaal pedagogische hulpverlening. Uit dit onderzoek blijkt dat de individuele, ondersteunende benadering van cliënten een belangrijke plaats moet krijgen in de opleiding. Daarnaast moeten opleidingen aandacht besteden aan bejegeningsaspecten en aspecten van de kwaliteit van leven. De inspectie zal dit onder de aandacht brengen van het Ministerie van Onderwijs en de Inspectie van het Onderwijs. Daarnaast blijft de inspectie toezicht houden op een goede functie- en taakomschrijving en verantwoordelijkheidstoedeling van de diverse beroepsgroepen. Hierbij zal de invalshoek van de cliëntvertegenwoordigers betrokken worden, die pleiten voor vast personeel met weinig personele wisselingen.
32
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
Voor wat betreft de personeelsbezetting heeft de inspectie twee jaar geleden het voortouw genomen om samen met cliëntorganisaties, zorgverzekeraars en zorgaanbieders indicatoren te maken voor een minimale bezetting aan verplegend en verzorgend personeel in verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Aan deze indicatoren moet onverminderd worden vastgehouden, maar dit betreft slechts een minimum. Er zou nader invulling gegeven moeten worden aan de gewenste omvang van het personeelsbestand, gezien de zorgzwaarte, maar ook gezien de roep om een individuele en persoonlijke benadering. In de gehandicaptenzorg zou een dergelijk initiatief ook op zijn plaats zijn, gezien de aangegeven verschillen tussen idealiter gewenst enerzijds en daadwerkelijk aanwezig anderzijds.
33
RAPPORT
6
Summary
Responsible care What is ‘responsible care’ for elderly people with dementia or mentally handicapped patients with autism-spectrum disorders? The results of this study by the Health Care Inspectorate (IGZ) show that responsible care is that which addresses the individual needs of the patient and ensures adequate structure in the day’s activities. Moreover, those activities must be interesting and appealing, and undertaken within small-scale residential groups which can offer adequate personal space and privacy. This is the essence of the opinions gathered by means of a random survey among patient representatives and the management and staff of full-time care facilities targeting elderly and autism-spectrum patients. The emphasis is clearly on a ‘good quality of life’. An essential precondition for this definition of ‘responsible care’ is good professional attention on a day-to-day basis. If individual patient requirements are to be taken as the point of departure for responsible care, there must be a thorough and transferable knowledge of those requirements and how the patient wishes them to be realized, so that staff can act accordingly. The ideal instrument is therefore the ‘individual care plan’. This IGZ study concludes that a system of care plans has been adopted by almost all care providers within the two sectors. However, the plans themselves contain too few guidelines for day-to-day action, and are not reevaluated often enough. Furthermore, there is little opportunity for patients to contribute to their own care plans, while in the case of care for the elderly, the patient representatives are not consulted to a satisfactory degree. It should be noted that it is a legal requirement under the Medical Treatment Agreements Act (Wet op de geneeskundige behandelings-
overeenkomst – WGBO), for care institutions to involve their patients in the care process. The consultation process must be improved. Research within the care for the handicapped sector reveals that the quality of life is markedly better when the patients themselves are able to exert influence over the major and minor decisions in their daily lives (Schalock and Alonso, 2002). There is an increasing body of evidence to suggest that this will also apply within geriatric care. Recently, the national press devoted some coverage to the provisional results of a doctoral thesis produced by a student at the Vrije Universiteit Amsterdam, which arrives at the same conclusion (see De Volkskrant, 2 September 2003). A first step in safeguarding good patient management is to ensure consultation regarding the content and implementation of the care plan, resulting in firm agreements concerning the nature of care provided and the manner in which the patient is to spend his or her days. In addition, a flexible organizational structure is required, offering some degree of ‘customization’ of care while taking into account the requirements of efficiency and effectiveness. It is also possible to improve the coordination of care services offered simultaneously by different institutions or by different departments of the same institution. This must also be undertaken in consultation with the patient and with the significant members of his or her network (IGZ, 2003). Within the definition of responsible care offered here, patient representatives tend to apply a different emphasis to that adopted by the managers of the care institutions. Patient representatives consider it most important to ensure that the patient is surrounded by familiar faces, and therefore wish to see a permanent team of carers with as little staff turnover as possible. Management and care providers place the emphasis on the individual care plan, a methodical approach, multidisciplinary consultation and teamwork.
34
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
Moreover, there are differences in emphasis between the two care sectors under consideration. Services addressing elderly persons with dementia strive to ensure good day-to-day care, with a warm and respectful personal interaction and due concern for general welfare and well-being. In the care for persons with an autism-spectrum disorder, the accent is on a structured and respectful approach which is in line with the current insights concerning the most successful form of treatment for this patient group. The requirement for suitably trained, expert personnel is more frequently cited in this sector.
Consequences for staffing The managers of care institutions in both sectors have indicated their ideal, minimum and actual staffing levels, broken down by professional specialism and qualification level. In the case of care for the elderly, the greatest demand (in both quantitative and qualitative terms) is for care assistants with a lower or secondary vocational education. In the care for the handicapped sector, the greatest demand is for social-pedagogic professionals with a secondary or higher (degree equivalent) qualification. In both sectors, specialists in occupational therapy (‘activities leaders’) are also required, the ideal ratio being one such therapist to every four care assistants or social-pedagogic assistants. For all these professionals, the ideal, minimum and actual staffing levels are reasonably close. The input of such personnel is crucial to the provision of responsible care, whereby any downsizing of staff numbers will have an immediate adverse effect on the ability to provide such care. At the time of the current survey, daytime staffing was seen to be adequate, but that during the evenings, night-times and weekends left something to be desired. This can give rise to hazardous situations. Staffing levels are now under renewed pressure due to the government’s budgetary cutbacks intended to improve efficiency. There are differences between the two care sectors in terms of the professional specialisms and qualification levels required. These differences are partly due to the nature of the patient groups served. Many elderly people with dementia in full-time care institutes have physical complaints and a poor state of general health, whereupon day-to-day care must have a strong somatic element. Among mentally handicapped patients with an autism-spectrum disorder, a more agogic approach is likely to be required, in order to help the patient address the difficulties he or she will face in successive life phases, to structure a life career properly and to preclude future behavioural problems. As well as differences, there are also many similarities. In both sectors, current developments point to the emergence of professionals with a broad-based training and with a combination of agogic and care skills. This finding is confirmed by the competence profiles recently developed in the care for the mentally handicapped sector, and by discussions in the geriatric care sector further to the re-evaluation of professional profiles (job descriptions) for nursing and care staff. While agogic care will remain the focus of care for the mentally handicapped, it is essential that it remains possible to determine whether any problems displayed are attributable to physical causes, or whether they are due to psychiatric disorders. Geriatric care will remain centred around the somatic approach. The new development will be warmly welcomed by the patients themselves, as it helps to avoid a situation in which patients must rely on a large number of carers, each of whom is responsible for only one discipline and who must frequently call upon colleagues to address other needs. There is also likely to be some convergence between the two sectors in terms of the required level of qualifications, with a shift towards higher qualifications in geriatric care as the more basic care tasks are expanded to include a supporting role which involves personal interaction with the individual patient.
35
RAPPORT
In addition to considering the input of care assistants, social-pedagogic staff and occupational therapists, the study also examined that of qualified nursing personnel. While the input of these professionals is indeed desirable in both sectors, it is far less essential in terms of providing the minimum level of care and a structured daily routine. Accordingly, qualified nursing staff are considered more important to geriatric care than to that for the mentally handicapped. Nevertheless, the nursing profession must continue to play an important role in both sectors in order to safeguard a proper level of medical care. The profession must therefore be prepared to adopt a new approach to nursing, involving greater task differentiation on the one hand, and the deployment of ‘nurse practitioners’ alongside ‘clinical nurse specialists’ on the other. The development of such a system may usefully rely on the results of the study conducted by the Council for Public Health and Health Care in 2002.
36
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
37
RAPPORT
BIJLAGE 1:
Literatuur
Beleidsdocument ‘Geintegreerde zorg aan mensen met autisme’. Namens Geestelijke Gezondheidszorg Nederland, Nederlandse Vereniging voor Autisme, koepel van Sociaal Pedagogische Diensten/SOMMA, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland en Ziektekostenverzekeraars Nederland. Bilthoven: Nederlandse Vereniging Autisten/NVA, december 2002 Bokma, J. Zo zijn onze manieren. Beschrijvingen van werkwijzen bij het verbeteren van de kwaliteit van de bejegening van verstandelijk gehandicapte clienten in instellingen voor gehandicaptenzorg. Utrecht: Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, 1997 Cornelissen, A.M.H. en H. Lieverdink: De rol van ziekenfondsen bij kwaliteit van zorg. College Toezicht Zorgverzekeringen, Utrecht: CTZ, 2003. Te vinden op: http://www.ctz.nl/1024/resources/9_2783.pdf Buntinx, W.H.E.: Omvang en kenmerken van personeelswisselingen in residentiële instellingen voor mensen met een verstandelijke handicap. In: Het Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan verstandelijk gehandicapten, Assen, september 2003, jaargang 29, nummer 3 A.R. Huizing, M.A. Maaskant, J.P.H. Hamers en W. Groot: Een eigen invulling. Zorgbehoeften van mensen met een verstandelijke handicap. Maastricht: Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg, december 2002 Publicaties van de Inspectie voor de Gezondheidszorg:
− Staat van de Gezondheidszorg 2002. Kwaliteitsborging in zorginstellingen: intentie, wet en praktijk. Den Haag: IGZ, 2002
− Ketenzorg bij chronisch zieken. Den Haag: IGZ, 2003 − Zorgen in de zomer. Den Haag: IGZ, 2002 − Op weg naar gezond vertrouwen. Den Haag: IGZ, 2001 Lemmens, K.M.M., P.P.M. Harteloh en J.A. Walburg: De validiteit van kwaliteitssystemen in zorginstellingen. Rotterdam: Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg/iBMG, augustus, 2003 Model intern kwaliteitssysteem voor verpleeghuizen. Kwaliteit in care en cure/MIK-V. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuiszorg, 1997 Plemper, E.M.T.; H.J. van Daal; I.A. van Berckelaer-Onnes; Y.M. Dijkxhoorn; M.J. Middelkamp: Specifieke zorg voor mensen met een autismespectrumstoornis en een verstandelijke handicap. Utrecht, Verwey-Jonker Instituut, 2002 Projectplan Onderwijs: Herkenbaar, voldoende en betaalbaar opleiden: een uitdaging voor de gehandicaptenzorg en het onderwijs. Utrecht: Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, 1997 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg: Taakherschikking in de gezondheidszorg. Zoetermeer: RVZ, 2002
38
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
Schalock, R.L. en M.A.V. Alonso: Handbook on quality of life for human service practitioners. Washington DC: American Association on Mental Retardation, 2002 Stappenplan voor de opleiding Master of Advanced Nursing Practice Gehandicaptenzorg. Utrecht: Utrecht: Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland/VGN, augustus 2003 Zomerplaag, J.: Eindrapportage Zeg het ons! Mensen met een verstandelijke beperking over de kwaliteit van hun bestaan. Utrecht: Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn/NIZW, 2003 Wettelijke kaders:
− Kwaliteitswet zorginstellingen (wet van 18 januari 1996, Staatsblad 80, betreffende de kwaliteit van zorginstellingen)
− Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG, wet van 11 november 1993, staatsblad 655, houdende regelingen inzake beroepen op het gebied van de individuele gezondheidszorg)
− Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet van 29 oktober 1992, Staatsblad 669, tot vervanging van de Wet van 27 april 1884, Staatsblad 96, tot regeling van het Staatstoezicht op krankzinnigen)
− Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wet van 17 november 1994, Staatsblad 837 tot wijziging van het Burgerlijk Wetboek en enige andere wetten in verband met de opneming van bepalingen omtrent de overeenkomst tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst)
− Wet klachtrecht cliënten zorgsector (wet van 29 mei 1995, Staatsblad 308, houdende regels ter zake van de behandeling van klachten van cliënten van zorgaanbieders op het terrein van de maatschappelijke zorg en gezondheidszorg)
− Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (wet van 29 februari 1996, Staatsblad 204, houdende regels ter bevordering van de medezeggenschap van de cliënten van uit collectieve middelen gefinancierde zorgaanbieders op het terrein van de maatschappelijke zorg en gezondheidszorg)
39
RAPPORT
BIJLAGE 2:
Onderzoeksopzet en resultaten, nader bekeken
Bijlage 2 is een presentatie van de achterliggende onderzoeksresultaten per zorgsector met tabellen en achterliggende vragenlijsten. Voor belangstellenden is deze te downloaden van www.igz.nl.
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
IGZ 04-01, oplage 750 exemplaren
40
