Verantwoorde ambulancezorg; veilige zorg Toelichting op het inrichten van regionale pilots en expertgroepen September 2010
1. Inleiding Ambulancezorg heeft zich in een relatief korte tijd ontwikkeld van een vervoersvoorziening tot een zorgvoorziening en tot een volwaardig onderdeel van de keten van spoedeisende medische hulpverlening. De eisen die worden gesteld aan het leveren van verantwoorde ambulancezorg, vindt haar basis is de Kwaliteitswet Zorginstellingen. De kwaliteitswet is van toepassing op alle instellingen in de zorgsector en dus ook op de Regionale Ambulance Voorzieningen (RAV). De kwaliteitswet beschrijft slechts op hoofdlijnen waaraan voldaan moet worden. Het is de verantwoordelijkheid van de individuele zorginstelling om aan te geven op welke wijze invulling wordt gegeven aan de eisen uit de wet. De ambulanceorganisaties en ambulancezorgverleners hebben, via de landelijke koepel en beroepsvereniging, het initiatief genomen om hieraan gezamenlijk invulling te geven. Al sinds de inwerkingtreding van de kwaliteitswet Zorginstellingen, neemt de ambulancesector deze verantwoordelijkheid in gezamenlijkheid op. In de Nota Verantwoorde zorg heeft de sector beschreven, wat zij verstaat onder verantwoorde ambulancezorg. In termen van cliëntgerichtheid, doelmatigheid, efficiëntie en duurzaamheid. Maar ook in termen van veiligheid. De belangrijkste verantwoordelijkheid is de zorg voor de cliënt die zich met een vraag om ambulancezorg meldt of aan de ambulancezorg wordt overgedragen. Acuut of minder acuut, cliënten bevinden zich ten alle tijde in een kwetsbare positie. Van keuzevrijheid is bij ambulancezorg in de regel geen sprake. Dat maakt de verantwoordelijkheid om ongevraagd en transparant de juiste, kwalitatief goede en veilige zorg te verlenen, alleen maar groter. Het kenmerkende van ambulancezorg is dat er sprake is van korte, maar zeer intensieve contacten. Dat brengt per definitie veiligheidsrisico’s met zich mee. Kenmerkend voor de ambulancezorg zijn ook de overdrachtsmomenten; deze situaties zijn bij uitstek risicovol. Elke ambulancezorgverlender kent in zijn werkbare leven wel een situatie waarin het (bijna) mis is gegaan en door de patiënt onbedoelde schade is opgelopen. Om daaraan het hoofd te bieden, om dat te voorkomen, hebben de koepelorganisaties binnen de ambulancezorg de handschoen opgepakt en de ontwikkeling van een patiëntveiligheidsprogramma in gang gezet.
1
Plan van Aanpak Patiëntveiligheid In februari 2010. hebben de besturen van AZN, NVMMA en V&VN Ambulancezorg het plan van aanpak1 om te komen tot een programma Patiëntveiligheid voor de ambulancezorg, goedgekeurd. De projectgroep Patiëntveiligheid is vanaf dat moment gestart met de uitvoering en nadere invulling van het plan van aanpak. Input uit en betrokkenheid van het veld is daarbij van groot belang. Tot nu toe heeft dit vorm gekregen via de startbijeenkomst2, een themabijeenkomst3 voor middenmanagement en berichtgeving via sites, vakblad, nieuwsbrieven en voortgangsrapportages4. Deze informatiekanalen zullen gebruikt blijven worden, maar er zal tevens gezocht worden naar andere vormen. Belangrijke uitkomst van de bijeenkomsten tot nu toe, is de keuze voor een zestal patiëntencategorieën, waarmee de ambulancezorg veel te maken heeft en waarbij specifieke risico’s gelden. Ook zijn bij de verschillende categorieën al specifieke risico’s gedefinieerd in de verschillende fasen van het ambulancezorgproces. Om de RAV-en, en waar mogelijk ook ketenpartners, nadrukkelijker te betrekken bij de invulling van het programma, worden in de tweede helft van 2010 regionale pilots ingericht en expertgroepen samengesteld. Er is daarbij gekozen voor een paralleltraject. Enerzijds worden de basiselementen uit een patiëntveiligheidsmanagementsysteem uitgewerkt, zodat deze hanteerbaar en implementeerbaar worden voor RAVen. Anderzijds worden voor een aantal ‘risicogroepen’ binnen de ambulancezorg de veiligheidsrisico’s in kaart gebracht en verbetervoorstellen gedaan. Dit met als doel de zorgverlening voor deze patiënten veiliger te maken, maar ook de betrokkenheid van professionals uit het veld bij het werken aan patiëntveiligheid te bewerkstelligen. In dit document worden beide trajecten toegelicht.
1
Plan van aanpak Programma Patiëntveiligheid. April 2010. Ambulancezorg Nederland, Nederlandse
Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg, V&VN Ambulancezorg. Te vinden op www.ambulancezorg.nl/beleid/zorg en veiligheid/patiëntveiligheid 2
Verslag Startbijeenkomst Patiëntveiligheid dd 28 april 2010. Te vinden op
www.ambulancezorg.nl/beleid/zorg en veiligheid/patiëntveiligheid. 3
Verslag themabijeenkomst Middenmanagement dd 17 juni 2010. Te vinden op
www.ambulancezorg.nl/beleid/zorg en veiligheid/patiëntveiligheid 4
Voortgangsrapportages Plan van aanpak Patiëntveiligheid Ambulancezorg, mei 2010 en september 2010. Te vinden op www.ambulancezorg.nl/beleid/zorg en veiligheid/patiëntveiligheid
2
2. Regionale pilots 2.1. Inleiding Een veiligheidsmanagementsysteem bestaat uit zes basiselementen: 1. Beleid en strategie; 2. Cultuur; 3. Veilig incidenten melden; 4. Prospectieve risico-inventarisatie; 5. Continu verbeteren; 6. Patiëntenparticipatie. Het plan van aanpak voorziet er in dat RAV-en binnen het landelijke programma tools krijgen aangereikt om het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) binnen de organisatie vorm te geven. Binnen de verschillende veiligheidsprogramma’s, zoals die van de eerste en tweede lijn bijvoorbeeld, zijn al een groot aantal instrumenten ontwikkeld, of is ervaring opgedaan met de toepassing van methodieken. Bij de inrichting van het veiligheidsmanagementsysteem voor de ambulancezorg wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van hetgeen beschikbaar is binnen de andere programma’s. Het is denkbaar dat de tools die beschikbaar zijn aanpassingen behoeven om toegepast te kunnen worden binnen de ambulancezorg. In bijlage 1 worden de basiselementen van het veiligheidsmanagementsysteem nader toegelicht. 2.2. Doelstelling: Doelstelling van de pilots is het concretiseren van de basiselementen van het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) voor de ambulancezorg, door middel van het ontwikkelen van nieuwe instrumenten en het ‘vertalen’ van beschikbare instrumenten uit andere veiligheidsprogramma’s naar de ambulancezorg. 2.3. Opzet Voor de concretisering van de basiselementen uit het VMS wordt voor elk basiselement een pilot of meerdere pilots ingericht. RAV-en kunnen zich aanmelden als pilot regio. Er zijn daarbij verschillende mogelijkheden: §
Een RAV is reeds bezig met de ontwikkeling van een veiligheidsmanagementsysteem en heeft ervaring met de toepassing van een instrument of een methodiek binnen een van de zes elementen uit het VMS. Bijvoorbeeld met Veilig Incidenten melden. De RAV kan de ervaring delen met de andere RAV-en en de methodiek beschikbaar stellen ten behoeve van het Patiëntveiligheidsprogramma.
§
Een RAV is bezig met de ontwikkeling van een Veiligheidmanagement Systeem, en wil in dat kader een van de basiselementen concretiseren, door een nieuw instrument/methodiek te ontwikkelen of een beschikbaar instrument/methode toepasbaar te maken voor de ambulancezorg.
§
Een RAV is nog niet gestart met de ontwikkeling van VMS, maar wil daar wel graag mee starten. De RAV is geïnteresseerd in het concretiseren van een van de basiselementen van het VMS, ten behoeve van het patiëntveiligheidsprogramma ambulancezorg.
In bijlage 1. worden suggesties gedaan voor mogelijke pilots.
3
2.4. Looptijd Een pilot duurt maximaal 1 jaar, afhankelijk van het thema en uit de uit te werken tool. 2.5. Eindresultaat De pilot resulteert in een tool dat onderdeel wordt van het patiëntveiligheidsprogramma voor de ambulancezorg en in dat kader gebruikt kan worden door RAV-en, bij de inrichting van hun veiligheidsmanagementsysteem. 2.6. Inzet vanuit de RAV §
In deze fase van het programma, is het belangrijk dat RAV-en de strategisch optimale ruimte hebben om te experimenteren en te ontdekken welke instrumenten en methodieken goed te gebruiken zijn binnen de ambulancezorg. De RAV geeft daarom in grote mate zelf invulling aan de pilot.
§
De RAV levert de benodigde mankracht en middelen, om de pilot uit te voeren.
§
De RAV rapporteert periodiek aan de projectgroep over de voortgang van de pilot.
§
Daar waar de RAV ondersteuning wenst, wordt in overleg met de projectgroep bekeken welke vorm van ondersteuning het meest tegemoet komt aan de vraag.
§
De RAV stelt het instrument/de methode beschikbaar aan het Patiëntveiligheidsprogramma Ambulancezorg.
§
Per RAV wordt één tool ontwikkeld.
2.7. Begeleiding pilotregio’s vanuit het programma Patiëntveiligheid De begeleiding vanuit het programma patiëntveiligheid bestaat uit: §
Startbijeenkomst pilotregio’s, verzorgd door het Centrum patiëntveiligheid van de isala klinieken
§
Bieden van een platform voor pilotregio’s, o.a. door bijeenkomsten te organiseren
§
Individuele ondersteuning indien gewenst
§
Communicatie en informatievoorziening naar de sector en andere veiligheidsprogramma’s
§
Inbedden van de tools in het Patiëntveiligheidsprogramma en implementatie/gebruik door andere RAV-en stimuleren.
2.8. Werving Pilotregio’s Via een ‘Call for interest’ worden de RAV-en uitgenodigd om zich als pilotregio aan te melden, waarbij: §
Er specifieke voorkeur kan zijn voor een basiselement
§
De RAV geen voorkeur heeft; toewijzing vindt plaats in overleg met projectgroep.
Op basis van de aanmeldingen richt de projectgroep de verschillende pilots in.
4
2.9.
Planning regionale pilots
Call for interest
September 2010
Aanmeldingen
Voor 15 oktober 2010
Bepalen pilotregio’s
Oktober 2010
Start pilots
November 2010
Terugkoppelingsbijeenkomsten I
Februari 2011
II
Juni 2010
III
September 2011
Presentatie eindresultaat
November 2011
5
3. Expertgroepen 3.1. Inleiding Het programma Patiëntveiligheid richt zich inhoudelijk op een zestal patiëntencategorieën: 1. Kinderen; 2. Kwetsbare ouderen; 3. Psychiatrisch patiënten; 4. Multitrauma patiënten; 5. GHOR; 6. Patiënten met hartfalen. In verschillende bijeenkomsten zijn voor de zes categorieën in de verschillende fasen van het ambulancezorgproces, veiligheidsrisico’s geïndentificeerd. Deze brainstormdiscussies waren vooral ook bedoeld om het thema ‘patiëntveiligheid’ concreet te maken. Maar ze hebben zeker ook hele relevante en herkenbare risico’s in beeld gebracht5. Een volgende stap is de risico’s voor deze patiëntengroepen verder uit te werken en met voorstellen te komen om de zorg voor deze patiënten veiliger te maken. Immers, een van de doelstellingen van het patiëntveiligheidsprogramma is het terugdringen van vermijdbare schade aan patiënten die ambulancezorg ontvangen. De expertise van professionals die dagelijks ambulancezorg verlenen, is hierbij cruciaal. Daarom worden de expertgroepen samengesteld uit professionals. De samenstelling van de expertgroepen is zodanig dat het gehele zorgproces ‘gedekt’ is, inclusief de overdrachtsmomenten. 3.2. Doelstelling: Doelstelling van de expertgroepen is het verder uitdiepen van de veiligheidsrisico’s voor de verschillende patiëntencategorieën en het uitwerken van voorstellen om deze risico’s terug te dringen. 3.3. Opzet §
De expertgroepen worden samengesteld uit ambulanceverpleegkundigen, -chauffeurs, centralisten MKA en medisch managers ambulancezorg. Deelnemers aan een expertgroep beschikken over specifieke deskundigheid van en/of affiniteit met de patiëntencategorie.
§
De professionals in de expertgroepen zijn afkomstig uit verschillende regio’s.
§
De overgang van de ene schakel naar de andere schakel in de (acute) zorgketen, brengt per definitie en bij alle patiëntgroepen een risico met zich mee. Daarom wordt aan de expertgroepen een professional uit de keten toegevoegd.
§
Om de verbetervoorstellen goed aan te laten sluiten bij (vigerend) beleid, wordt aan elke expertgroep een staffunctionaris kwaliteit toegevoegd. Zo wordt een duidelijke integratie tot stand gebracht tussen beleid en uitvoering en andersom.
§
De expertgroep heeft een voorzitter en een secretaris.
§
Met het oog op de uitroostering van professionals voor deelname aan een expertgroep, dient de tijdsbelasting voor deelname aan een expertgroep beperkt te zijn. Gezocht is daarom naar een opzet die efficiënt en effectief is. Deze ziet er als volgt uit:
5
Een TOP-3 per patiëntencategorie is als bijlage bij het verslag van de startbijeenkomst van 28 april
gevoegd (zie voetnoot 2).
6
De expertgroep komt 1 hele dag bij elkaar Onder leiding van een deskundige van het Centrum voor Patiëntveiligheid gaat de expertgroep die dag aan de slag Resultaat aan het eind van de dag is: een risico-analyse van de betreffende patiëntengroep en verbetervoorstellen om risico’s te beperken. §
Om de ondersteuning van de expertgroepen hanteerbaar te houden, wordt er een ‘knip’ gemaakt in de zes categorieën. In de eerste serie worden expertgroepen samengesteld voor Kinderen Psychiatrisch patiënten Patiënten met hartfalen In de tweede serie worden expertgroepen samengesteld voor: Kwetsbare ouderen Multitrauma patiënten GHOR
3.4. Looptijd Looptijd per serie is 4 maanden. In de periode vinden de volgende activiteiten plaats: -
voorbereiding door leden expertgroep (bijv. voorbeelden uit eigen praktijk, waarin het fout ging, beschrijven, met andere woorden: ‘huiswerk’)
-
in één dag uitwerken van de risico’s en opstellen van de verbetervoorstellen
-
communicatie over de uitkomsten van de expertgroepen, in de vorm van een tussenrapportage.
3.5. Eindresultaat Het eindresultaat van de expertgroepen is per patiëntencategorie een set verbetervoorstellen om de ambulancezorg voor deze categorieën veiliger te maken. De gehele set verbetervoorstellen voor alle categorieën worden gebundeld in een eindrapportage en gepresenteert aan de besturen van de samenwerkende koepels binnen de ambulancezorg. De verbetervoorstellen worden ingebed in het Patiëntveiligheidsprogramma voor de ambulancezorg 3.6. Inzet expertgroepen §
De leden van de expertgroep bereiden hun inbreng in de expertgroep voor
§
De leden van de expertgroep nemen deel aan de dag voor expertgroepen en brengen hun expertise in.
3.7. Ondersteuning vanuit de projectgroep Patiëntveiligheid De ondersteuning vanuit het programma Patiëntveiligheid bestaat uit: §
Aandragen van materiaal ter voorbereiding op de expertdag
§
Organiseren van de expertdag, met medewerking van het Centrum voor Patiëntveiligheid
§
Communicatie over de uitkomsten van de expertgroepen; inbedden verbetervoorstellen in het Patiëntveiligheidsprogramma.
7
3.8. Werving leden expertgroepen Via een ‘Call for interest’ worden professionals uitgenodigd om zich aan te melden voor een van de expertgroepen. Kandidaten voor een expertgroep hebben: -
expertise met betrekking tot de patiëntencategorie
-
affiniteit met de patiëntencategorie
Op basis van de aanmeldingen stelt de projectgroep de expertgroepen samen.
3.9. Planning expertgroepen Serie I Kinderen Psychiatrisch patiënten Patiënten met hartfalen Call for interest serie I
September 2010
Aanmelden expertgroepen
Voor 15 oktober 2010
Samenstellen expertgroepen, serie I
Oktober 2010
Expertdag serie I
16 november 2010
Presentatie eindresultaten serie I middels een
Januari 2011
tussenrapportage Serie II Kwetsbare ouderen Multitrauma patiënten GHOR Call for interest serie II
Januari 2011
Samenstellen expertgroepen, serie II
Februari 2011
Voorbereiding leden expertgroepen serie II
Februari 2011
Expertdag serie II
Maart 2011
Presentatie eindresultaten serie II middels
April 2011
een tussenrapportage Eindrapportage
Mei 2011
8
BIJLAGE 1 TOELICHTING BASISELEMENTEN VEILIGHEIDSMANAGEMENTSYSTEEM
Inleiding Een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) vormt het systeem waarmee zorginstellingen continue risico’s signaleren, verbeteringen doorvoeren en beleid vastleggen, evalueren en aanpassen. Het is daarmee de verankering van patiëntveiligheid in de praktijk. Een zorginstelling kan met het VMS risico’s voor de patiënt beheersen en (onbedoelde) schade aan de patiënt verminderen. Een veiligheidsmanagementsysteem bestaat uit zes basiselementen: 7. Beleid en strategie; 8. Cultuur; 9. Veilig incidenten melden; 10. Prospectieve risico-inventarisatie; 11. Continu verbeteren; 12. Patiëntenparticipatie. Het plan van aanpak voorziet er in dat RAV-en binnen het landelijke programma instrumenten krijgt aangereikt om het Veilligheidsmanagementsysteem (VMS) binnen de organisatie vorm te geven. Binnen de verschillende veiligheidsprogramma’s, zoals die van de eerste en tweede lijn bijvoorbeeld, zijn al een groot aantal instrumenten ontwikkeld, of is ervaring opgedaan met de toepassing van methodieken. Bij de inrichting van het Veiligheidsmanagementsysteem voor de ambulancezorg wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van hetgeen beschikbaar is binnen de andere programma’s. Het kan nodig zijn om deze instrument /methodieken aan te passen aan de situatie binnen de ambulancezorg. Hiervoor zijn de regionale pilots bedoeld. Hieronder volgt een korte toelichting op de basiselementen en worden suggesties gedaan voor regionale pilots. Beleid en strategie Een goed beleid en een gedegen organisatie zijn belangrijke voorwaarden voor het welslagen van het patiëntveiligheidsbeleid in een organisatie. Hieronder vallen de belangrijke elementen als het leiderschap binnen de organisatie, de communicatiestructuur, de veiligheidscultuur onder medewerkers, management van derden, patiëntenparticipatie, operationele beheersmaatregelen, het beheren en beheersen van veranderingen, de organisatie en cultuur rondom het melden van incidenten en het analyseren van risicovolle processen. Suggestie(s) voor regionale pilot: §
Een belangrijk instrument om patiëntveiligheid in te bedden in het organisatiebeleid en de organisatie is een Beleidsplan Patiëntveiligheid. Er zijn tal van voorbeelden beschikbaar van een dergelijk beleidsplan. Een – mogelijke – pilot voor het programma patiëntveiligheid ambulancezorg zou kunnen zijn: het ontwikkelen van een format voor een beleidsplan patiëntveiligheid ambulancezorg.
§
Een ander instrument is het Beleidsdocument Veilig melden. Ook hier geldt dat er tal van voorbeelden beschikbaar zijn. Het ontwikkelen van een format voor een dergelijk instrument zou tevens een onderwerp kunnen zijn voor een pilot.
Cultuur De patiëntveiligheidscultuur is een belangrijke beïnvloedende factor voor het optreden van incidenten, het melden van incidenten en hoe ermee omgegaan wordt. Om de patiëntveiligheidscultuur in een
9
organisatie te kunnen verbeteren, is het belangrijk om eerst zicht te krijgen op deze cultuur. In het kader van het VMSZorg-programma is hiervoor een enquete ontwikkeld, de COMPaZ-enquête, De COMPaZ biedt de instelling de mogelijkheid om de cultuur in kaart te brengen en op basis daarvan te verbeteren. De COMPaZ-enquête is een vragenlijst die is gevalideerd door het onderzoekinstituut NIVEL. Instellingen kunnen de resultaten gebruiken om concrete acties te formuleren ten aanzien van cultuur en deze meenemen in het beleidsplan. Daarnaast kunnen ziekenhuizen de resultaten van hun onderzoek doorsturen naar een landelijke database. Op die manier kan op landelijk niveau in kaart worden gebracht hoe de (veiligheids)cultuur binnen de Nederlandse ziekenhuizen is. De COMPaZ wordt breed in Nederland gebruikt. Suggestie(s) voor regionale pilot: §
De COMPaZ-enquete beoordelen op toepassingsmogelijkheden voor de ambulancezorg. Indien nodig aanbevelingen doen voor aanpassing van de enquete
Veilig Incidenten Melden Het melden en analyseren van incidenten en risico's vormen een belangrijk onderdeel van het veiligheidsmanagementsysteem. Het heeft als doel (snel) inzicht te krijgen in het functioneren van het zorgproces. Daarbij staat niet de vergissing van een persoon centraal, maar de condities waaronder mensen werken en de wijze waarop de zorg is georganiseerd. Het analyseren van incidenten is een belangrijk onderdeel van een veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Voor het analyseren van incidenten zijn methodes beschikbaar. Hiermee krijgt u inzicht in de risico's en kunt u gericht verbeteringen inzetten. De PRISMA methode is zo’n methode. Suggestie(s) voor regionale pilot §
Het ontwikkelen van een format voor het inrichten van een systeem voor Veilig Incidenten Melden
§
Ervaring opdoen met de toepassing van de PRISMA methode en deze met de sector delen.
Prospectieve risico-analyse Een onderdeel van een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) is prospectieve risico-inventarisatie. Met prospectieve risico-inventarisatie worden processen in een multidisciplinair team geanalyseerd. De analyses kunnen worden gebruikt om risico's weg te nemen en de zorg voor patiënten veiliger te maken. Bij het uitvoeren van een prospectieve risico-inventarisatie worden eerst de achtereenvolgende stappen binnen het zorgproces in een stroomdiagram gezet. Vervolgens worden voor elke stap de risicovolle momenten (failure modes) die kunnen optreden benoemd. Suggestie(s) voor regionale pilot §
Toepassen van de methodiek van prospectieve risico-analyse. Op basis van ervaring aanbevelingen doen aan de sector
Continu verbeteren Als een zorginstelling de patiëntveiligheid wil verbeteren, is het belangrijk om dit systematisch aan te pakken: de plan-do-check-act methodiek van een kwaliteitsmanagementsysteem is in dat opzicht een op een van toepassing op het patiëntveiligheidsmanagementsysteem. Suggestie(s) voor regionale pilot §
Toepassen van de plan-do-check-act methodiek bij de implementatie van een nieuw regionaal protocol (bv. CVA) of materiaal (bv. nieuw type defibrillator) met als doel de patiëntveiligheid te verbeteren.
10
Patiëntenparticipatie Patiënten kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan de veiligheid van het zorgproces. Het blijkt echter dat patiënten vaak onvoldoende zicht hebben op welke activiteiten zij zelf kunnen ondernemen en welke informatie de zorgverlener nodig heeft om de zorgverlening zo veilig mogelijk te laten verlopen. Het gaat er niet om de verantwoordelijkheid voor het leveren van veilige zorg af te schuiven op de patiënt, maar heeft de insteek om daar waar mogelijk en gewenst, de patiënt een rol te geven om de zorg die hij ontvangt (nog) veiliger te maken. Suggestie(s) voor regionale pilot §
De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) heeft in samenwerking met een aantal beroepsorganisaties en kennisinstituten een patiëntenkaart ontwikkeld. Met de patiëntveiligheidskaart ontvangen patiënten concrete tips en suggesties die zij in de communicatie met hun zorgverlener kunnen gebruiken. Via de website van de NPCF is het mogelijk om een op de organisatie toegespitste patiëntenkaart te maken. In samenwerking met de NPCF zou gekeken kunnen worden op welke wijze deze patiëntenkaart toepasbaar kan worden gemaakt voor de ambulancezorg.
11
