Onderzoek
O ND ERZO EK
Veilige introductie van laparoscopische hysterectomie met een mentor Mathijs D. Blikkendaal, Andries R.H. Twijnstra, Maddy J.G.H. Smeets, Johann P.T. Rhemrev en Frank Willem Jansen
Doel Evaluatie van de introductie van laparoscopische hysterectomie in een opleidingsziekenhuis door middel van een gestructureerd mentorschap.
Opzet Retrospectief, met prospectief opgezet databestand. Methode Middels een mentorschap werd de techniek van de laparoscopische hysterectomie bij 2 gynaecologen in een op-
leidingsziekenhuis geïntroduceerd. Primaire uitkomstmaten van de laparoscopische hysterectomieën waren operatieduur, bloedverlies en complicaties. Tevens werden patiëntkenmerken en indicatiestelling onderzocht. De leercurve werd per trainee gedefinieerd als de relatie tussen de operatieduur en de opeenvolgende operaties. Als referentie werden dezelfde uitkomstmaten van alle laparoscopische hysterectomieën, gedurende dezelfde periode verricht door de mentor in diens eigen ziekenhuis, geanalyseerd. Resultaten Gedurende beide mentorschappen waren de indicatiestelling, de operatiekarakteristieken en het percentage complicaties vergelijkbaar tussen trainee en mentor (p = 0,633). De operatieduur was voor trainee en mentor klinisch niet significant verschillend. Beide trainees maakten een leercurve door, terwijl de operatieduur statistisch constant en vergelijkbaar met die van de mentor bleef. Gedurende de mentorschappen en de twee hierop volgende jaren steeg het aantal laparoscopische hysterectomieën (p = 0,001), bij een dalend aantal abdominale hysterectomieën (p = 0,002). Conclusie Een mentor kon effectief de laparoscopische hysterectomie introduceren in een kliniek met waarborging van de patiëntveiligheid, daar indicatiestelling, operatieduur en het percentage complicaties vergelijkbaar waren met die van de mentor in diens eigen ziekenhuis. Door deze veilige introductie van de nieuwe ingreep kunnen meer patiënten profiteren van de voordelen van deze chirurgische techniek.
Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Gynaecologie, Leiden. M.D. Blikkendaal, coassistent; drs. A.R.H. Twijnstra, arts in opleiding tot specialist en klinisch onderzoeker gynaecologie; prof.dr. F.W. Jansen, gynaecoloog. Bronovo Ziekenhuis, afd. Gynaecologie en Obstetrie, Den Haag. Drs. M.J.G.H. Smeets en dr. J.P.T. Rhemrev, gynaecologen. Contactpersoon: prof.dr. F.W. Jansen (
[email protected]).
De hysterectomie is in Nederland, net als in andere westerse landen, op jaarbasis de frequentste grote gynaecologische ingreep. De meest gestelde indicatie tot deze operatie is de aanwezigheid van myomen, gevolgd door disfunctioneel uterien bloedverlies, endometriose en maligne of premaligne aandoeningen.1,2 De operatie kan met 3 benaderingen uitgevoerd worden: de abdominale, de vaginale en de laparoscopische. De vaginale hysterectomie is daarbij eerste keus.3-5 Echter, beperkingen zijn onder andere een te grote uterus, op voorhand bekende adnexafwijkingen of slechte mobiliteit en toegankelijkheid van de uterus door afwezigheid van descensus en nauwe introïtus.6-9 De laparoscopische hysterectomie is in 1989 als alternatief voor de abdominale benadering geïntroduceerd.10 Gezien de lange leercurve, samengaand met een vermeend hoger risico op urinewegletsel en wegens de hogere kosten ten opzichte van de abdominale benadering, leek het indicatiegebied voor deze methode aanvankelijk beperkt te zijn.11 Volgens huidige inzichten bespaart een laparoscopische hysterectomie de patiënt een abdominale incisie bij bewezen voordelen wat betreft intra operatief bloedverlies, ziekenhuisopname, wondinfectieNED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A255
1
O ND ERZO EK
risico, postoperatieve pijn en herstel van dagelijkse activiteiten.3,4,12 Ondanks deze voordelen is de implementatie van de laparoscopische techniek in Nederland tot nu toe slecht verlopen: maar 4% van alle hysterectomieën per jaar wordt laparoscopisch uitgevoerd. Dit geldt te meer wanneer we de cijfers vergelijken met die van omliggende landen.1,13,14 Dit komt doordat laparoscopische ingrepen van niveau 3, dat wil zeggen het moeilijkste niveau volgens de indeling van de Britse Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), niet standaard in de opleiding tot gynaecoloog worden aangeboden.15,16 Artsen in opleiding tot gynaecoloog geven hierdoor aan dat zij na hun opleiding wel laparoscopische hysterectomie willen verrichten, maar dat zij zich hier niet goed genoeg getraind in voelen.17 In andere vakgebieden is aangetoond dat het aanstellen van een gevorderd laparoscopisch opererend chirurg als mentor een positief effect heeft op het aantal operaties en de leercurve van de trainee, maar ook op de hieruit voortvloeiende kennisoverdracht aan artsen in opleiding tot chirurg.18,19 Naar aanleiding van een al langer bestaande vraag naar het effect van een dergelijk mentorschap in het algemeen is in Nederland in 2007 voor het eerst een studie verricht naar de implementatie van de gevorderde laparoscopische ingrepen in de gynaecologie in een opleidingsziekenhuis.20 De resultaten daarvan tonen aan dat een mentorschap een juiste modus is waarin een gynaecoloog die al endoscopisch opereert, gevorderde laparoscopische technieken op een adequate wijze kan verwerven en sneller kan implementeren in de kliniek. Volgens een gestructureerd mentor-traineeschap introduceerden wij de laparoscopische hysterectomie in een opleidingsziekenhuis. In dit artikel bespreken wij de resultaten van deze introductie en het effect op de aantallen verrichtingen voor de verschillende types hysterectomieën.
Patiënten en methode Training. De afdeling Gynaecologie en Obstetrie in het Bronovo Ziekenhuis besloot in 2001 de laparoscopische hysterectomie in hun ziekenhuis middels een mentortraineeschap te implementeren. Een gevorderd laparoscopisch opererend gynaecoloog uit een academisch ziekenhuis (F.W.J., met op dat moment 10 jaar ervaring met laparoscopische verrichtingen op niveau 3) werd aangesteld als mentor. Twee gynaecologen uit het Bronovo Ziekenhuis met speciale interesse voor de gynaecologische laparoscopie (M.J.G.H.S. en J.P.T.R.) waren de trainees. Beiden hadden reeds ruime ervaring met verrichtingen op RCOG-niveau 2 en planden vanaf de startdatum 2
van het mentorschap tweewekelijks laparoscopische hysterectomieën op de dag waarop de mentor aanwezig was. Tijdens alle operaties was de trainee de eerste operateur en de mentor de tweede. De positie van de mentor was te vergelijken met die van een rij-instructeur: hij leerde, begeleidde, adviseerde en intervenieerde indien nodig, opdat de trainee direct een volledige operatie kon uitvoeren zonder daarbij de patiëntveiligheid in gevaar te brengen of de operatieduur onnodig te verlengen. De trainees verrichtten zelfstandig laparoscopische hysterectomieën vanaf het moment dat zowel de trainee als de mentor oordeelde dat eerstgenoemde de aangeboden techniek adequaat kon toepassen en de kennisoverdracht van de mentor naar de trainee nihil geworden was. Beoordeling van het effect van de training. Om het effect van het mentorschap te meten, werden de jaaraantallen uterusextirpaties voor de 3 verschillende operatiemodi verzameld in de periode januari 2000-mei 2008; de laatste datum was 2 jaar na beëindiging van het tweede mentorschap. Als referentiegroep werden in dit onderzoek alle laparoscopische hysterectomieën opgenomen die in dezelfde periode werden verricht door de mentor in diens eigen ziekenhuis. De studie werd retrospectief verricht met een prospectief opgezet databestand. De patiëntkenmerken (leeftijd, pariteit en BMI) en de operatiekenmerken (operatieduur, intraoperatief bloedverlies en uterusgewicht) evenals de complicaties werden uit de klinische en poliklinische statussen verkregen. In beide ziekenhuizen gebruikte men de complicatieregistratie volgens de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG).21 De indicaties tot laparoscopische hysterectomie werden ingedeeld in (a) uterus myomatosus, (b) disfunctioneel uterien bloedverlies, (c) endometriose en onderbuikspijn en (d) maligne dan wel premaligne aandoeningen.2 Als primaire uitkomstmaten van de verrichte laparoscopische hysterectomieën namen wij operatieduur, intra operatief bloedverlies en complicaties. De leercurve werd met regressietechnieken per trainee gedefinieerd als de relatie tussen operatieduur en de opeenvolgende operaties.22 Het effect van het mentor-traineeschap werd berekend door voor beide trainees de operatieduur, het intraoperatief bloedverlies en de opgetreden complicaties te analyseren en deze te vergelijken met de uitkomsten bij de mentor gedurende beide perioden in het eigen ziekenhuis. Omdat wij een lage complicatieratio verwachtten, kozen wij ervoor om de complicatiekenmerken van de trainees samen ten opzichte van die in het mentorziekenhuis te analyseren. Berekeningen. Voor de statistische analyse gebruikten wij de t-toets, de χ2-toets, de exacte toets van Fisher en
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A255
operatieduur in min
bloedverlies in ml
uterusgewicht in g
gemiddelde (SD) (uitersten) 1e trainee (n = 25)* mentor (n = 40)* verschil (95%-BI)
139,0 (55,36) (60-320) 127,8 (28,33) (60-210) 11,2 (–13,079-35,579)
318,0 (451,36) (25-2200) 176,9 (152,48) (25-800) 141,1 (–50,439-332,689)
302,6 (200,07) (60-775) 216,6 (122,87) (63-558) 86,0 (–24,649-196,722)
gemiddelde (SD) (uitersten) 2e trainee (n = 22)* mentor (n = 33)* verschil (95%-BI)
145,5 (37,45) (75-235) 116,7 (21,09) (60-165) 28,8 (10,841-46,735)
142,1 (100,71) (25-400) 131,2 (134,22) (25-800) 10,9 (–56,545-78,212)
206,3 (133,33) (36-492) 224,7 (152,88) (56-558) –18,4 (–111,418-74,552)
O ND ERZO EK
TABEL 1 Kenmerken van laparoscopische hysterectomie, uitgevoerd door een trainee dan wel door een mentor
*Aantal ingrepen.
enkelvoudige lineaire regressie, met SPSS versie 16.0 (SPSS Inc., Chicago, Ill., VS). Een uitkomst met een p-waarde < 0,05 werd als significant beschouwd.
men overeen met de gemiddelde waarden uit de beschikbare internationale literatuur.3
Resultaten
Het percentage patiënten met een gecompliceerd intraof postoperatief beloop was vergelijkbaar bij mentor en
De eerste trainee verrichtte in 48 maanden samen met de mentor 25 laparoscopische hysterectomieën, de tweede in 30 maanden 22. De mentor zelf verrichtte gedurende de beide mentor-traineeschappen 52 laparoscopische hysterectomieën in zijn eigen ziekenhuis. De patiëntkenmerken waren in het trainee- en het mentorziekenhuis vergelijkbaar: gemiddelde leeftijd: 45,9 jaar (SD: 7,1); 95%-BI: 44,5-47,4; uitersten: 30,2-64,2; gemiddelde pariteit: 1,7 (SD: 1,2); 95%-BI: 1,4-1,9; uitersten: 0-5; en gemiddelde BMI: 25,2 kg/m2 (SD: 3,9); 95%-BI: 24,4-25,9; uitersten: 16-37. De meest gestelde indicaties waarvoor in beide ziekenhuizen en gedurende beide mentorschappen een laparoscopische hysterectomie werd verricht, was disfunctioneel uterien bloedverlies (45%) en uterus myomatosus (35%), gevolgd door extirpatie op profylactische indicatie dan wel bij een maligniteit of premaligniteit (17%). Daarnaast kwamen de verhoudingen van de verschillende subtypen van verrichtingen (laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie, totale laparoscopische hysterectomie, supracervicale laparoscopische hysterectomie) tussen de mentor en de trainee gedurende beide mentor-traineeschappen overeen. Gedurende het eerste mentorschap waren de operatiekenmerken voor beide ziekenhuizen vergelijkbaar (tabel 1). Bij de tweede trainee duurden de ingrepen gemiddeld langer dan bij zijn mentor, maar het verschil met de eerste trainee was niet significant (p = 0,647). De operatiekarakteristieken van de mentor bleven gedurende beide mentor-traineeschappen constant en kwa-
Complicaties
TABEL 2 Laparoscopische hysterectomie, uitgevoerd door een trainee dan wel door een mentor: aangegeven is de ernst van complicaties ingedeeld volgens de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en of er conversie noodzakelijk was ernst volgens NVOG-code
trainee (n = 47)*
mentor (n = 52)*
A vaginatopabces urineweginfectie koorts e.c.i. bloedtransfusie technisch mankement overig
1 5 – 3† – 1§
0 5 2 5‡ 1 –
totaal (aantal unieke patiënten)
10 (9)
13 (11)
B vaginatopdehiscentie
–
3
totaal (aantal unieke patiënten)
–
3 (3)
algeheel totaal (aantal unieke patiënten)
10 (9)
16 (12)
conversie
1||
–
*Aantal ingrepen. †Waarvan 1 maal vanwege > 1000 ml bloedverlies. ‡Waarvan 2 maal vanwege > 1000 ml bloedverlies. §Subcutaan emfyseem, waarvoor postoperatief kortdurende ic-opname volgde. ||Vanwege bloeding.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A255
3
350
300
300
250
250 operatieduur in min (logaritmisch uitgezet)
operatieduur in min (logaritmisch uitgezet)
O ND ERZO EK
350
200
150
100
50
a
200
150
100
50 0
5
10
15 20 25 opeenvolgende verrichtingen
b
0
5
10
15 20 25 opeenvolgende verrichtingen
FIGUUR 1 Leercurve van 2 trainees gynaecologie (a, b) wat betreft de operatieduur bij het aanleren van laparoscopische hysterectomie, weergegeven als een doorgetrokken regressielijn op basis van alle opeenvolgende ingrepen gedurende de onderzoeksperiode. De operatieduur op de verticale as is logaritmisch uitgezet (natuurlijke logaritme); de stippellijn geeft de gemiddelde operatieduur weer van de mentor in deze periode. (a) p = 0,844; (b) p = 0,180.
trainees (p = 0,633); dit gold eveneens voor de ernst van de complicaties (p = 0,229) en voor complicaties bij ingrepen van de trainees onderling (p = 0,715) (tabel 2).
een significante stijging van het aantal laparoscopische (p = 0,001) en een significante daling van de abdominale ingrepen (p = 0,002).
Leercurve
Beschouwing
In figuur 1a en 1b zijn de leercurven van de trainees tijdens hun mentor-traineeschap weergegeven door de operatieduur in een logaritmische schaal uit te zetten tegen de opeenvolgende verrichtingen. Enkelvoudige lineaire regressie toonde aan dat beide trainees tijdens het mentor-traineeschap niet significant sneller per opeenvolgende operatie waren gaan opereren; ten opzichte van hun gemiddelde operatieduur was de waarde van p respectievelijk 0,844 en 0,180. Tevens is in beide grafieken de gemiddelde operatieduur van de mentor tijdens beide mentor-traineeschappen weergegeven; die bedroeg respectievelijk 127,8 en 116,7 min (p = 0,067). Gevolgen van de implementatie
Figuur 2 toont het totale aantal verrichte hysterectomieën in het traineeziekenhuis gedurende de mentorschappen en in de 2 hierop volgende jaren. Uitgesplitst naar type operatie laat deze grafiek zien dat het totale aantal uterusextirpaties constant was (p = 0,398), met 4
Een mentor-traineeschap bleek een effectieve methode om de laparoscopische hysterectomie in een kliniek te introduceren. Daarnaast ging op deze wijze de implementatie gepaard met borging van de patiëntveiligheid daar indicatiestelling, operatieduur en complicatieratio vergelijkbaar waren met die van het mentorziekenhuis. Door veelvuldig overleg tussen trainee en mentor over de indicatiestelling zijn de patiëntkarakteristieken en indicatieverhoudingen gelijk aan elkaar.1,2,5 Studies uit andere vakgebieden ondersteunen onze beschrijving van deze succesvolle introductiemethode van een nieuwe laparoscopische techniek.18,19 Figuur 1 laat zien dat beide trainees een leercurve doormaakten, terwijl de operatieduur statistisch constant bleef. Het is van belang op te merken dat de mentor zowel doceerde als doseerde. Op die manier kreeg de trainee leermomenten aangeboden, terwijl de operatietijd werd bewaakt en hierdoor de patiënte geen nodeloos lange
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A255
140 120 T
aantal verrichtingen
100 80 60
VH
40 AH 20
LH
0 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
FIGUUR 2 Toename van het aantal laparoscopische hysterectomieën (LH) in de periode 2000-2008 bij een dalende trend van abdominale hysterectomie (AH) na introductie in een opleidingsziekenhuis. De aantallen in 2008 werden geëxtrapoleerd op basis van de totalen van 1 januari 2008 tot het einde van de studieperiode (31 mei 2008). VH = vaginale hysterectomie; T = totale aantal ingrepen.
▼ Leerpunten ▼ • De implementatie van de laparoscopische hysterectomie in Nederland is slecht: maar 4% van alle hysterectomieën per jaar gebeurt laparoscopisch. • De laparoscopische hysterectomie wordt niet standaard in de opleiding tot gynaecoloog aangeboden. • Het aanstellen van een gevorderd laparoscopisch opererend chirurg als mentor kan een positief effect hebben op zowel het aantal operaties als de leercurve van een trainee. • Introductie van de laparoscopische hysterectomie via een mentorschap stelt trainees in staat met een aan het mentorziekenhuis vergelijkbare brede indicatiestelling en laag complicatiecijfer te opereren. • Met een mentor-traineeschap maakt de trainee een leercurve door, waarbij de operatieduur statistisch constant blijft. • Het mentor-traineeschap faciliteert tevens een veilige implementatie doordat zowel de gynaecoloog zelf als het ok-team vertrouwd raakt met apparatuur, procedurestappen én indicatiestelling.
O ND ERZO EK
ingreep kreeg noch werd blootgesteld aan een verhoogd risico op complicaties. Bekend is dat dit verhoogde risico in het begin van het autodidactische leerproces aanwezig is.14 Recent onderzoek elders ondersteunt onze bevindingen dat ingrepen in een opleidingssituatie met een laag complicatierisico voltooid kunnen worden, zonder klinisch significant langere operatieduur tijdens de leercurve.23 Door de aanwezigheid van de mentor tijdens de verrichting kon niet alleen de trainee in een veilige omgeving bekend worden met de stappen van de procedure en het gebruik van nieuw instrumentarium; van grote meerwaarde was daarnaast de mogelijkheid tot directe coaching van het voltallige ok-team over de mogelijkheden en onmogelijkheden van de nog niet bekende apparatuur en de procedure zelf. Immers, een veilige implementatie van minimaal invasieve chirurgie valt of staat met aanwezigheid én besef van het te gebruiken materiaal door het voltallige ok-team.24 Voorwaarde voor welslagen van het mentor-traineeschap, zoals in dit model geïntroduceerd, is dat de trainees op regelmatige basis de indicatiestelling bespreken met de mentor. Hierdoor wordt het vanaf het begin mogelijk om een vergelijkbare patiëntenpopulatie te opereren. De implementatie van een nieuwe techniek gaat langzaam, hetgeen blijkt uit het gegeven dat het mentorschap
bij de tweede trainee, die in 2003 startte, bijna de helft van de tijd in beslag nam van het eerste mentorschap uit 2001, namelijk 30 maanden versus 48 maanden. Dit verschil wordt verklaard doordat zowel de trainee als de collega’s in de aanlooptijd in toenemende mate vertrouwd raken met de indicatiestelling. De collega’s verrichtten weliswaar niet zelf de laparoscopische hysterectomie, maar stelden wel de indicatie. De duidelijke daling van het aantal abdominale hysterectomieën vanaf de introductie van de laparoscopische techniek bevestigt dat de selectie van de patiëntengroep juist was en onderstreept dat er een breed indicatiegebied voor de laparoscopische procedure bestaat, in tegenstelling tot dat wat eerder in dit tijdschrift werd gepubliceerd.11 Met het onder toeziend oog stapsgewijs toepassen van de nieuw verworven technieken en een gefundeerde indicatiestelling konden beide trainees de laparoscopische hysterectomie introduceren met een complicatieratio die vergelijkbaar was met die in het mentorziekenhuis en met cijfers uit de literatuur.4 Om de voltooiing van het mentorschap en hiermee het stabiliseren van de competenties van de trainee nog beter te kunnen objectiveren, kan in toekomstig onderzoek wellicht gebruik gemaakt worden van meetinstrumenten zoals ‘Objective structured assessment of technical skill’ (OSATS).25
Conclusie Met de stijging van het aantal gynaecologen dat de laparoscopische hysterectomie wil toepassen, is het van belang een goede kennisoverdracht te garanderen. Daar
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A255
5
O ND ERZO EK
deze complexe laparoscopische ingreep niet in het standaard opleidingspakket is opgenomen, moet tot op heden de gynaecoloog met interesse hiervoor zelf actief kennis vergaren.16 Ons onderzoek laat zien dat het mentor-traineeschap hiervoor een veilige methode kan zijn. Een belangrijk bijkomend voordeel van deze vorm van kennisoverdracht is dat zo ook de nieuwe generatie artsen bekend raakt met deze techniek. Immers, de arts in opleiding tot gynaecoloog assisteert zodoende al tijdens de opleiding bij deze ingreep en raakt daardoor vertrouwd met apparatuur, procedurestappen én indicatiestelling, hetgeen deze meeneemt na het voltooien van de opleiding. Door deze kennis kan de gynaecoloog eventueel later gericht kiezen voor verdieping in de laparoscopische
hysterectomie. Dit zal de huidige slechte implementatie van deze ingreep kunnen verbeteren. Zo kunnen door het mentorschap als introductiemethode in de nabije toekomst meer patiënten profiteren van de voordelen van deze nieuwe chirurgische techniek voor hysterectomie. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 1 april 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A255
> Meer op www.ntvg.nl/onderzoek ●
Literatuur 15 Classification of laparoscopic procedures per level of difficulty. Londen:
1
Garry R. The future of hysterectomy. BJOG. 2005;112:133-9.
2
Reich H. Total laparoscopic hysterectomy: indications, techniques and
3
Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr L, Garry R. Methods of hysterectomy: systematic review and meta-analysis of randomised Garry R, Fountain J, Mason S, Hawe J, Napp V, Abbott J, et al. The eVALuate study: two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ. 2004;328:129.
5
Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease [Cochrane Baden WF, Walker TA. Statistical evaluation of vaginal relaxation. Clin Sheth SS. Vaginal hysterectomy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Claerhout F, Deprest J. Laparoscopic hysterectomy for benign diseases. Kovac SR. Clinical opinion: guidelines for hysterectomy. Am J Obstet
2000;14:444-7. 19 Fabrizio MD, Tuerk I, Schellhammer PF. Laparoscopic radical approach. J Urol. 2003;169:2063-5. observational study on mentor traineeship in gynecological laparoscopic 21 Jansen FW, Twijnstra AR. Complicatieregistratie Obstetrie & Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie. 2007;120:43-9. 22 Rogers DA, Elstein AS, Bordage G. Improving continuing medical
Gynecol. 2004;191:635-40. 10 Reich H, Decaprio J, Mcglynn F. Laparoscopic hysterectomy. J Gynecol
education for surgical techniques: applying the lessons learned in the first decade of minimal access surgery. Ann Surg. 2001;233:159-66.
Surg. 1989;5:213-6. 11
invasive surgery: clinical practice, education, and research. Surg Endosc.
Gynaecologie van de NVOG: verslag van een pilotstudie. Nederlands
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005;19:357-75. 9
2005;19:1498-502. 18 Fowler DL, Hogle N. The impact of a full-time director of minimally
surgery. Gynecol Obstet Invest. 2007;64:1-7.
2005;19:307-32. 8
residency training program: Dutch perspectives. Surg Endosc.
20 Kolkman W, Engels LE, Smeets MJ, Jansen FW. Teach the teachers: an
Obstet Gynecol. 1972;15:1070-2. 7
J Minim Invasive Gynecol. 2006;13:4-9.
prostatectomy: decreasing the learning curve using a mentor initiated
review]. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD003677. 6
laparoscopy into daily gynecologic practice: difficulties and solutions. 17 Kolkman W, Wolterbeek R, Jansen FW. Gynecological laparoscopy in
controlled trials. BMJ. 2005;330:1478. 4
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2001. 16 Kolkman W, Wolterbeek R, Jansen FW. Implementation of advanced
outcomes. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;19:337-44.
Prinsen AK, Vierhout ME. Resultaten van laparoscopisch geassisteerde
23 Akingba DH, Deniseiko-Sanses TV, Melick CF, Ellerkmann RM, Matsuo
vaginale hysterectomie in het Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam, 1993-1997.
K. Outcomes of hysterectomies performed by supervised residents vs
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:1873-6.
those performed by attendings alone. Am J Obstet Gynecol
12 Garry R, Fountain J, Brown J, Manca A, Mason S, Sculpher M, et al. EVALUATE hysterectomy trial: a multicentre randomised trial comparing abdominal, vaginal and laparoscopic methods of hysterectomy. Health
2008;199:673-6. 24 Van Det MJ, Meijerink WJ, Hoff C, Totte ER, Pierie JP. Optimal ergonomics for laparoscopic surgery in minimally invasive surgery suites: a review and guidelines. Surg Endosc. 2009;23:1279-85.
Technol Assess. 2004;8:1-154. 13 Kolkman W, Trimbos-Kemper TC, Jansen FW. Operative laparoscopy in
25 Martin JA, Regehr G, Reznick R, MacRae H, Murnaghan J, Hutchison C,
the Netherlands: diffusion and acceptance. Eur J Obstet Gynecol Reprod
et al. Objective structured assessment of technical skill (OSATS) for
Biol. 2007;130:245-8.
surgical residents. Br J Surg. 1997;84:273-8.
14 Brummer TH, Seppälä TT, Härkki PS. National learning curve for laparoscopic hysterectomy and trends in hysterectomy in Finland 2000-2005. Hum Reprod. 2008;23:840-5.
6
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A255
