Creëren van een veilige meldcultuur
AZN, 28 juni 2012 Marieke de Boer, Juni 2012
1 hoofd Centrum Patiëntveiligheid Isala
Maar wat is patiëntveiligheid? Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) schade aan een patiënt, veroorzaakt door niet volgens de professionele standaard handelen van de hulpverlener en/of door tekortkomingen in het zorgsysteem.
Juni 2012
2
To do no harm
Juni 2012
3
Kunnen we foutloos werken?
Juni 2012
4
Het systeem stelt ons in staat om fouten te maken!
Juni 2012
5
Juni 2012
6
Juni 2012
7
Insulinepen voor diabetes zelfzorg
Symmetry
Juni 2012
8
Systemen worden complexer door toename van: •
• • • • •
Hoeveelheid kennis Aantal behandelmethoden Aantal verschillende medicamenten Aantal hulpverleners Verschillende soorten apparatuur etc.
Juni 2012
9
Menselijk handelen Bewust • Aan de voorkant goed geregeld? • Wat zijn de consequenties? • Onbewust • Niet waargenomen -> omgeving / dubbel check • Wist het niet -> training / (de)brieven • Inschattingsfout -> dubbel check •
Juni 2012
10
PARIJS IN DE DE LENTE Juni 2012
11
Menselijk handelen Bewust • Aan de voorkant goed geregeld? • Wat zijn de consequenties? • Onbewust • Niet waargenomen -> omgeving / dubbel check • Wist het niet -> training / (de)brieven • Inschattingsfout -> dubbel check •
Juni 2012
12
Hoe ontstaan incidenten? veiligheidskundige benadering
Gatenkaasmodel van Reason
Juni 2012
13
De ijsberg Calamiteiten
Incidenten
Bijna-incidenten
Juni 2012
1
10 100 14
Wat is een goede leider?
Wat is leiderschap? ●
●
●
Leiden is de weg wijzen door voorop te lopen in de juiste richting Een leider is iemand die over leiderschapsvaardigheden beschikt en daarmee anderen kan aanzetten tot verandering Leiderschap is het gedrag van de leider van een groep
Juni 2012
16
1) Open cultuur
Juni 2012
17
Iemand die zegt nooit fouten te maken, heeft er zojuist één gemaakt!
Juni 2012
18
Cultuurladder patiëntveiligheid generatief proactief calculatief reactief pathologisch “wij maken geen fouten…” Juni 2012
als er een fout is gemaakt, doen we een onderzoek en leren ervan
wij registreren alle (bijna-) fouten en hebben zicht op mogelijke ‘zwarte pistes’
het beleid rond risicovolle zorgprocessen wordt bepaald door proactief risicoonderzoek
er wordt actief gemanaged op veiligheid als integraal onderdeel van alles wat wordt gedaan
19
2) Zorgen voor een lerende organisatie
• 3 momenten waarop mensen open staan voor leren: – Opleiding – Nieuwe baan – Calamiteit • Geen leren zonder reflecteren Juni 2012
20
Calamiteit Patiënt – – – – –
Wees open en eerlijk Bied excuses aan Meld de feiten Leg het vervolgtraject uit Bied ondersteuning aan
Medewerker – – – –
Bied ondersteuning aan Pas zonodig werkzaamheden aan Leg het vervolgtraject uit Analyseer de gebeurtenis
Organisatie – Analyseer de gebeurtenis – Bied ondersteuning aan de betrokkenen – Communiceer open en eerlijk Juni 2012
21
3) Prioriteit ● ● ● ● ●
Geen onveilige situaties accepteren Patiëntveiligheid als onderdeel van je proces Agenderen tijdens werkoverleg Veiligheidsrondes Werknemers trainen
Juni 2012
22
4) Goede voorbeeld geven ●
● ● ●
Juni 2012
Het slechtst waargenomen gedrag van de leidinggevende is het hoogst te verwachten gedrag van de medewerker. Kijk nooit de andere kant op, reageer direct. Observeer en ga de discussie aan met iedereen!!! Neem je verantwoordelijkheid: kijk wat je zelf kunt veranderen.
23
Wat doe je?
Juni 2012
24
Verbeteren
Juni 2012
25
Identificeer barrières Fysiek
sterk
Juni 2012
Omgeving
Menselijk
Administratief
zwak
26
De Brand-driehoek
Juni 2012
Kampioen op werkvloer
27
Verander-piramide
SEE
FEEL CHANGE Juni 2012
28
Verspreiden van interventies •
Via hiërarchie
•
Via ambassadeurs
Juni 2012
29
Wie is er verantwoordelijk voor veiligheid?
Juni 2012
30
Vragen ●
Hoe typeert u de veiligheidscultuur in uw organisatie?
●
Hoe komt dat?
Waarop zijn uw interventies bij verbeteringen gericht?
Juni 2012
31
Contact ● ●
●
[email protected] www.centrumpatientveiligheid.isala.nl Telefoonnummer: 038-424 4795
Juni 2012
32
