Stand van zaken
KLINISCHE PR AKTIJK
Rugpijn: patiënten versus onderzoek Renske Theus, Joost O.M. Zaat, Annemarie Uijen en Joost J. Enzing
In 2008 gingen er in Nederland ongeveer 1.559.000 patiënten met rugpijn naar de huisarts. Ongeveer 1 op de 20 van deze patiënten belandt uiteindelijk bij een specialist, meestal de neuroloog. Een kleiner aantal komt (ook) bij de orthopeed of de neurochirurg. In de tweede lijn krijgen patiënten vaak een behandeling zoals pijnstilling of discectomie. Wetenschappelijk bewijs uit systematische review voor de behandelingen die wij onderzochten is schaars aangezien de patiëntengroepen klein zijn en gerandomiseerd onderzoek soms ontbreekt. Wij maakten een infographic om de aantallen patiënten met rugpijn bij de huisarts en de specialist in beeld te brengen.
V
GGD, afd. Jeugdgezondheidszorg Amsterdam. R. Theus, MSc, arts Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Amsterdam. Dr. J.O.M. Zaat, huisarts. Radboudumc, afd. Eerstelijnsgeneeskunde, Nijmegen. Dr. A. Uijen, huisarts. Zorginstituut Nederland, sector Zorg, Diemen. Drs. J.J. Enzing, Business Intelligence Officer Contactpersoon: R. Theus (
[email protected]).
eel mensen hebben of krijgen ooit in hun leven last van lage rugpijn. ‘Lage rugpijn zonder uitstraling’ staat vrijwel elk jaar in de top 15 van meest voorkomende diagnoses bij de huisarts.1Vaak duren de klachten langer dan patiënten verwachten. Wellicht is dat een reden dat er een breed scala aan therapieën zoals pijnstillers, oefentherapie en allerlei operaties op de markt is. Het grootste deel van de rugpijnpatiënten, ook die met uitstralende pijn, herstelt echter binnen 6-12 weken.2-5 Een conservatief beleid verdient volgens de NHG-standaard en de CBO-richtlijn ook bij een radiculair syndroom de eerste 3 maanden dan ook de voorkeur. Een caudasyndroom en een progressieve parese kunnen indicaties zijn om te opereren.3,4 In de media is er echter regelmatig aandacht voor operatieve behandeling van rugpijn. Zo uitten patiënten in de aflevering van het tvprogramma Radar op 11 november 2013 hun onvrede over het feit dat het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) de percutane transforaminale endoscopische discectomie (PTED) – een vorm van micro-discectomie – niet vergoedt wegens het gebrek aan wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid van PTED. Met de infographic bij dit artikel maken we inzichtelijk hoeveel patiënten met rugpijn jaarlijks (voor het eerst of vaker) naar de huisarts gaan, hoeveel van hen in die eerste lijn geholpen worden en hoe groot het deel is dat de huisarts uiteindelijk doorverwijst naar de tweede lijn. We zetten die stroom af tegen het aantal patiënten dat in de tweede lijn wordt behandeld én tegen het aantal patiënten dat meedoet aan trials naar veelvoorkomende tweedelijnsbehandelingen. Het verschil in de enorme aantallen in de eerste lijn en het kleine aantal in onderzoek
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7456
1
KLINISCHE PR AKTIJK
geeft aan dat de werkelijkheid van rugpijn in de eerste lijn een heel andere is dan die in de gespecialiseerde of supergespecialiseerde tweede.
Methode Patiënten
We gebruikten voor onze infographic Nederlandse cijfers over rugpijnpatiënten in zowel de eerste als de tweede lijn om te onderzoeken hoeveel patiënten een arts consulteren bij rugpijn. De recentste gegevens over rugpijn in eerste én tweede lijn dateren uit 2008. Om te schatten hoe groot de groep rugpijnpatiënten is die zich bij de huisarts meldt, hebben we cijfers uit het ‘Transitieproject’ gebruikt.6 Dit is een huisartsenregistratie waarbij 8 huisartsen uit 5 praktijken zorgepisodes registreren, wat een netwerkpopulatie van ongeveer 13.500 personen oplevert. We hebben ons geconcentreerd op de ‘International Classification of Primary Care’ (ICPC)-codes ‘Rug symptomen/klachten’ (L02), ‘Lage-rugpijn zonder uitstraling’ (L03), en ‘Lagerugpijn met uitstraling’ (L86).7 Congenitale afwijkingen en afwijkingen zoals een maligniteit, een infectie, osteoporose of een fractuur sloten we uit. Schatten van patiëntenaantallen
Het werkelijke aantal mensen met rugpijn is nergens vastgelegd. We maakten dus schattingen en extrapoleerden cijfers die wel beschikbaar zijn. Patiëntenaantallen uit het ‘Transitieproject 2008’ worden in leeftijdsgroepen van 5 jaar, per 1000 patiënten weergegeven. Om te berekenen hoeveel patiënten dat naar schatting in heel Nederland zijn, gebruikten we de StatLine-databank van het Centraal Bureau voor de Statistiek (http://statline. cbs.nl/statweb/?LA=nl) om de bevolkingssamenstelling in 2008 te bepalen. De cijfers uit het Transitieproject konden we zodoende omrekenen naar aantallen in de totale bevolking per leeftijdsgroep. Door de aantallen in elke leeftijdsgroep op te tellen, krijgen we een redelijke schatting van de totale patiëntenaantallen in de eerste lijn en kunnen we schatten wat er met hen gebeurt. Er is geen database waarin patiënten die vanuit de eerste lijn verwezen zijn in de tweede lijn gevolgd worden. Daarom zochten we onze toevlucht tot gegevens van het CVZ (thans: Zorginstituut Nederland). We vroegen de gegevens van een aantal diagnosecodes op. Dit zijn typeringscodes van de Nederlandse Zorgautoriteit, die gekoppeld zijn aan diagnose-behandelcombinaties (dbc’s). We hebben gekozen voor rugpijn-specifieke diagnose codes binnen de orthopedie, neurochirurgie en neurologie. De opgevraagde CVZ-diagnosecodes per specialisme 2
staan vermeld in supplement 1. Revalidatiegeneeskunde namen we niet mee, omdat wij verwachten dat daar slechts een relatief kleine en specifieke groep patiënten terechtkomt. Verwijzing naar pijnpoli’s zijn onder allerlei codes weggeboekt, zodat we die ook niet gebruiken konden. Op basis van het aantal codes per specialisme weten we welk percentage patiënten bij orthopedie, neurochirurgie en neurologie terechtkomt. Aangezien 1 patiënt meerdere dbc’s kan hebben, gaat het hier niet zoals in onze eerstelijnscijfers om patiëntenaantallen, maar om het aantal dbc’s. Een dbc kan bovendien horen bij een patiënt die al voor 2008 is verwezen, maar waarvan de behandeling in 2008 nog loopt. Omdat we uit het Transitieproject wel weten hoeveel patiënten de huisarts in 2008 naar schatting heeft verwezen, namelijk 90.000, bepaalden we hoeveel dbc’s 1 patiënt gemiddeld had in 2008. Helaas bestond er in 2008 nog geen volledige koppeling van burgerservicenummers aan de dbc’s, en was het aantal dbc’s per patiënt dus niet exact te bepalen. Voor 2010 was die koppeling wel compleet en is bekend dat 1 rugpijnpatiënt binnen onze diagnose codes gemiddeld 1,4 dbc’s heeft. Om toch een schatting te kunnen maken van het aantal dbc’s in 2008, hebben we dat aantal uit 2010 gebruikt en vermenigvuldigd met de 90.000 verwezen patiënten uit de eerste lijn. Behandelingen
We hebben ervoor gekozen om van veelvoorkomende behandelingen in de tweede lijn te onderzoeken of er een systematische review is gedaan van die behandelingen. We bespreken hier pijnstilling (paracetamol en NSAID’s) – wat ook in de eerste lijn plaatsvindt –, totale discusprothese, discectomie, micro-discectomie, spondylodese en ‘extreme lateral interbody fusion’ (XLIF, een operatieve ingreep waarbij de patiënt op de zij ligt en na discectomie de wervels worden vastgezet/gestabiliseerd). Buiten onze selectie bestaat nog een breed scala aan veelal eerstelijnsbehandelingen zoals fysiotherapie, acupunctuur, gedragstherapie enzovoort, die wij hier bewust buiten beschouwing laten. We vertellen in onze infographic immers niet de stand van zaken wat betreft de behandeling van lage rugpijn, maar we willen laten zien hoe patiëntenstromen lopen en hoe beperkt het aantal ingesloten patiënten in tweedelijnstrials is. Zoekactie en literatuuronderzoek
We zochten in juni 2013 in de Cochrane-database naar systematische reviews over elk van de behandelingen, vergeleken met een conservatief beleid. Voor XLIF leverde dit geen bruikbaar resultaat op en hebben we in de PubMed-database gezocht. De zoekstrategie is weergegeven in supplement 2. Per systematische review legden we vast hoeveel studies
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7456
▼ Leerpunten ▼
Resultaten Patiënten
In 2008 kwamen in Nederland naar schatting 1.559.000 patiënten met rugpijn bij de huisarts. Ongeveer de helft van die patiënten was al eens eerder met rugklachten naar de huisarts gegaan. Huisartsen verwezen deze terugkerende patiënten beduidend vaker naar de tweede lijn, dan patiënten met een eerste episode met rugpijn. Van de patiëntengroep die zich met rugpijn bij de huisarts meldde, kwam uiteindelijk slechts 1 op de 20 in de tweede lijn terecht, meestal bij de neuroloog. Een kleiner aantal kwam (ook) bij de orthopeed of de neurochirurg. Onderling verwijzen deze specialisten natuurlijk ook naar elkaar door, hetgeen onder andere verklaart dat er 126.000 dbc’s van 90.000 verwezen patiënten zijn. Behandelingen
Pijnstilling In de Cochrane-reviews is het gebruik van pijnstilling (paracetamol en NSAID’s) ten opzichte van placebo in 4 RCT’s bij in totaal 745 patiënten met aspecifieke lage rugpijn onderzocht.8-11Pijnstilling verlichtte rugpijn in de acute fase (≤ 3 weken). De score op de visueel analoge schaal (VAS) daalde bij gebruik ervan met gemiddeld 8,9 punten op een schaal van 0-100. Totale discusprothese In 1 RCT bij 173 patiënten met degeneratieve discusafwijkingen leek het effect van totalediscusprothese ten opzichte van conservatieve therapie gunstig, maar de Cochrane-onderzoekers plaatsten daar wel kanttekeningen bij.12De patiëntengroep was selectief samengesteld en het vermoeden bestaat dat op langere termijn complicaties optreden zoals verlies van gevoel in het been, of terugkeren van de pijn. Discectomie In 1 RCT uit 1983 onder 125 patiënten met een lumbale discusprolaps, was geen VAS gebruikt om pijn te meten. 13De chirurg beoordeelde het resultaat als zijnde ‘goed’ of ‘slecht’. Discectomie leek volgens de Cochrane-onderzoekers in het eerste jaar na de ingreep betere resultaten op te leveren dan conservatieve therapie, maar dit effect verdween in het tweede jaar. Spondylodese In 1 RCT bij 262 patiënten met lumbale degeneratieve afwijkingen, leek spondylodese na 2 jaar gunstige resultaten op te leveren.14 In de interventiegroep daalde de VAS-score na 2 jaar met 21 punten (schaal 0-100). In de conservatieve groep die fysiotherapie kreeg, daalde de VAS-score met gemiddeld 4 punten. Maar ook bij dit ogenschijnlijk positieve resultaat plaatsten de Cochrane-reviewers kanttekeningen. Hoewel de resulta-
• In 2008 gingen er in Nederland ongeveer 1.559.000 patiënten met rugpijn naar de huisarts. • Ongeveer 1 op 20 van deze patiënten belandt uiteindelijk bij een specialist, meestal de neuroloog. Een kleiner aantal komt (ook) bij de orthopeed of de neurochirurg. • In de tweede lijn krijgen patiënten vaak een behandeling zoals pijnstilling of discectomie. • Wetenschappelijk bewijs uit systematische review voor de behandelingen die wij onderzochten is schaars aangezien de patiëntengroepen klein zijn en gerandomiseerd onderzoek soms ontbreekt.
KLINISCHE PR AKTIJK
zijn uitgevoerd, hoeveel proefpersonen daar in totaal aan deelnamen, en welke invloed de betreffende behandeling had op de belangrijkste uitkomstmaat: de pijnbeleving van patiënten.
ten statistisch significant waren, beoordeelden de Cochrane-onderzoekers deze niet als klinisch voldoende belangrijk. Ook hier was sprake van een selectieve patiëntengroep en het vermoeden dat op lange termijn vaker complicaties optreden zoals diepe wondinfectie, het terugkeren van de pijn of trombose. De bezwaren zijn zodanig dat de onderzoekers adviseren de onderzoeksresultaten voorzichtig te interpreteren. XLIF en micro-discectomie Voor zowel de XLIF als voor de micro-discectomiebehandeling konden we op het moment van onze inventarisatie in de Cochranedatabase geen RCT’s vinden waarin deze behandeling wordt vergeleken met een conservatief beleid.
Conclusie Aan de hand van beschikbare cijfers uit 2008, blijkt dat veel Nederlanders met rugpijnklachten een arts bezoeken. Omdat lang niet iedereen met rugpijnklachten naar de dokter gaat, gaat het naar verwachting in werkelijkheid om een nog grotere groep mensen die kampt met rugpijn. Slechts een klein deel van de patiënten (1 op de 20 die naar de huisarts gaan) wordt naar een specialist verwezen. De specialist voert verschillende behandelingen uit, die op basis van beschikbare systematische reviews internationaal echter slechts in kleine tot zeer kleine groepen onderzocht zijn. Van sommige behandelingen zoals micro-discectomie en XLIF, zijn er geen RCT’s die met een conservatieve behandeling vergelijken. Hoewel slechts 1 op de 20 patiënten in de tweede lijn terechtkomt, gaat het wereldwijd toch om een grote groep patiënten. Het beschikbare wetenschappelijke bewijs voor veelvoorkomende tweedelijnsbehandelingen in de vorm van systematische reviews lijkt tot op heden echter beperkt.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7456
3
KLINISCHE PR AKTIJK
Rugpijn is voor veel patiënten een reden om naar de huisarts te gaan. In 2008 waren er dat in Nederland ongeveer 1.559.000 (bron: Transitieproject). Ongeveer de helft van hen meldde zich al eerder met rugklachten. Huisartsen verwezen deze groep vaker door (de dikte van de lijn in de afbeelding correspondeert met patiëntenaantallen). Uiteindelijk belandt ongeveer 1 op 20 patiënten bij een specialist, meestal de neuroloog. Een kleiner aantal komt (ook)
4
bij de orthopeed of de neurochirurg. Een patiënt kan zo meerdere DBC’s hebben, hetgeen het verschil tussen 90.000 verwezen patiënten en 126.000 DBC’s in de 2e lijn verklaart (bron: NZa). In de 2e lijn krijgen patiënten vaak een van de behandelingen in de tabel. Wij onderzochten of en hoe daar onderzoek naar is gedaan, en wat het effect is op de rugpijn. Bewijs is echter schaars door kleine patiëntengroepen en ontbrekend onderzoek.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7456
Kijk voor meer info op de website: www.ntvg.nl/infographics/rugpijn
Opzet: Renske Theus E-mail:
[email protected] Illustratie: Sjoerd Kulsdom
KLINISCHE PR AKTIJK Behandeling
Studies
Aantal proefpersonen
VAS (= pijnscore op schaal 0-100)
Pijnstilling vs. placebo
4 RCT’s
745
-8,93 punten bij gebruik van pijnstilling.
Totale discusprothese vs. conservatief beleid
1 RCT
172
Bij operatie na 1 jaar -14 punten, na 2 jaar -12 punten.
Discectomie vs. conservatief beleid
1 RCT
125
Geen VAS gemeten.
Micro-discectomie
Geen onderzoek beschikbaar dat met conservatieve behandeling vergelijkt.
Spondylodese vs. conservatief beleid
1 RCT
XLIF*
Geen RCT’s beschikbaar.
Na 2 jaar -21 punten bij spondylodese operatie. Conservatieve groep na 2 jaar: -4,3 punten.
262
*Extreme lateral interbody fusion
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7456
5
Dr. Gerry Ligtenberg, arts Maatschappij & Gezondheid (Zorginstituut Neder-
Aanvaard op 23 april 2014
KLINISCHE PR AKTIJK
land), dr. Cees Tijssen, neuroloog (St. Elisabeth ziekenhuis, Tilburg), drs. Mark Altena, orthopedisch chirurg (OLVG, Amsterdam) en dr. Rudolf Poolman, orthopedisch chirurg (OLVG, Amsterdam) droegen bij aan de totstandkoming van dit manuscript.
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7456
> Kijk ook op www.ntvg.nl/A7456 ●
Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Literatuur 1
Top 20 diagnoses bij contacten met de huisarts. Utrecht: Nivel; 2011,
8
1987;12:473-6.
geraadpleegd op 27 mei 2014. 2
3
da C Menezes Costa L, Maher CG, Hancock MJ, McAuley JH, Herbert
9
diclofenac and placebo in patients with acute lumbago or sciatic pain:
meta-analysis. CMAJ. 2012;184:E613-24.
randomized observer-blind multicenter study. Int J Clin Pharmacol Ther. 1994;32:204-9.
Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijn lumbosacraal
10 Dreiser RL, Marty M, Ionescu E, Gold M, Liu JH. Relief of acute low back
Mens JMA, Chavannes AW, Koes BW, Lubbers WJ, Ostelo RWJG,
pain with diclofenac-K 12.5 mg tablets: a flexible dose, ibuprofen 200 mg
Spinnewijn WEM et al. NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair
and placebo-controlled clinical trial. Int J Clin Pharmacol Ther. 2003;41:375-85.
syndroom (LRS) (Eerste herziening). Huisarts Wet. 2005;48:171-8. 5
Rapport Behandeling van chronische aspecifieke lage rugklachten. Zaaknummer 27031100. Diemen: College voor Zorgverzekeringen; 2011.
6
Okkes IM, Oskam SK, Boven van K, Lamberts H. EFP. Episodes of care in family practice. Epidemiological data based on the routine use of the International Classification of Primary Care (ICPC) in the Transition Project of the Academic Medical Centre/University of Amsterdam (19852003). In: Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. ICPC in the Amsterdam
11
Szpalski M, Hayez JP. Objective functional assessment of the efficacy of tenoxicam in the treatment of acute low back pain: a double blind placebo-controlled study. Br J Rheumatol. 1994;33:74-8.
12 Hellum C, Johnsen LG, Storheim K, et al. Surgery with disc prosthesis versus rehabilitation in patients with low back pain and degenerative disc: two year follow-up of randomised study. BMJ. 2011;342:d2786. 13 Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine. 1983;8:131-40.
Transition Project. Cd-rom. Amsterdam: AMC/UvA, afd.
14 Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A. Lumbar fusion versus
Huisartsgeneeskunde; 2005. 7
Babej-Dölle R, Freytag S, Eckmeyer J, et al. Parenteral dipyrone versus
RD, Costa LOP. The prognosis of acute and persistent low-back pain: a
radiculair syndroom. Utrecht: CBO; 2008. 4
Amlie E, Weber H, Holme I. Treatment of acute low back pain with piroxicam: results of a double-blind placebocontrolled trial. Spine.
www.nivel.nl/en/top-20-diagnoses-bij-contacten-met-de-huisarts-2010,
Transitieproject: www.zorggegevens.nl/zorg/eerstelijnszorg/
nonsurgical treatment for chronic low back pain: A multicentre
transitieproject-zorgepisoderegistratie/, geraadpleegd op 27 mei 2014.
randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine. 2001;26:2521-32.
6
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7456
