28. 10. 2015
Vedomie • Stav, kedy je intaktná vigilita, so správnym chápaním okolia a seba • Stav úplnej bdelosti, stav vnímateľnosti okolia a uvedomovania si vlastného ja • Aktivita ARAS (ascendentného aktivačného retikulárneho systému)
Bezvedomie • Stav nevnímania seba a okolia. Jedinec neodpovedá na vonkajšie podnety, ale môže reagovať na hlboké bolestivé podnety mimovôľovými pohybmi. • Redukcia bdelosti vnímatelnosti na podnety z okolia a redukcia uvedomovania si vlastného ja
Bezvedomie
Bezvedomie
• Lézia mozgového kmeňa • Hemisferálna lézia nevedie k poruche vedomia, len sekundárne tlakom na mozgový kmeň • Hemisferálna lézia – amentiformné stavy
• Hlboké bezvedomie – chýbajú kmeňové reflexy (korneálny, pupilárny, farynegálny), ŠO reflexy, svalová hypotónia, chýba spontánne dýchanie
Kóma
Diagnostika komatóznych stavov
• Akútna a/ štrukturálna lézia v oblasti kmeňa b/ metabolická porucha alebo intoxikácia • Prolongovaná (coma vigile, apalický sy) klinický obraz vyúsťuje v dekortikáciu v dôsledku lokálnej príhody + funkčných zmien
• Menej hlboké bezvedomie – kmeňové reflexy sú v rôznom stupni zachované, svalový tónus na končatinách môže byť zvýšený. Dýchanie môže byť pomalé, rýchle, periodické
• • • • • •
Stav vedomia Dýchanie Stav zreníc Postavenie a pohyby bulbov Stav tonusu, motoriky Kmeňové reflexy
1
28. 10. 2015
Glasgowská škála bezvedomia
Diagnostika komatóznych stavov • • • • • •
Stav vedomia Dýchanie Stav zreníc Postavenie a pohyby bulbov Stav motoriky Kmeňové reflexy
• Maximálny počet – 15 bodov - vedomie • Viac ako 8 bodov – prognóza priaznivá • Menej ako 7 bodov – prognóza nepriaznivá
Otvorenie očí spontánne na požiadanie na algický podnet chýba, neotvorí
4 3 2 1
Slovná odpoved Orientovaná zmätená neadekvátna nezrzumiteľná žiadna
5 4 3 2 1
Motorická odpoveď pohyb na výzvu Lokalizovaná odpoveď na podnet Flexia Abnormálna flexia Abnormálna extenzia žiadna
6 5 4 3 2 1
Dýchanie • Frekvencia, pravidelnosť, hĺbka dýchania • Posthyperventilačné apnoe – zvýšená koncentrácia CO2 pôsobí stimulačne na dýchanie, pri HV sa koncentrácia CO2 znižuje – útlm respiračných centier, kompenzačné apnoe
Diagnostika komatóznych stavov • • • • • •
Stav vedomia Dýchanie Stav zreníc Postavenie a pohyby bulbov Stav motoriky Kmeňové reflexy
Dýchanie • Obojstranné hlboké hemisferálne lézie, lézie diencephala – Cheyne-Stokesovo dýchanie – striedanie hyperpnoe a apnoe • Lézia mezencephala – centrálna neurogénna hyperventilácia • Lézia ponsu – apnoistické dýchanie – prolongovaný inspiračný kŕč na vrchole • Lézia predĺženej miechy – ataktické dýchanie – nepravidelné dýchanie rôznej hĺbky
2
28. 10. 2015
Diagnostika komatóznych stavov • • • • • •
Stav zreníc
Stav vedomia Dýchanie Stav zreníc Postavenie a pohyby bulbov Stav motoriky Kmeňové reflexy
Pupilárny reflex
• Sympatická inervácia: hypotalamus, homolaterálny mozgový kmeň, C-miecha, horné segmenty Th-miechy, pregangliové vlákna, prvé 3 hrudné korene do cervikálnych ganglií, v priebehu a. ophtalmica do nc. dilatator pupillae • Parasympatická inervácia: W-E jadro n. III., ggl. ciliare, m. sphincter pupillae
Stav zreníc • Hemisféry – bez zmeny • Hypotalamické lézie – homolat. mióza, FR +, (S) • Tektálne lézie (diencephalo.mezencephal.) veľké, okrúhle 5-6 mm, fixované, nereagujú na osvit • Mezencefalické lézie – stredne široké, často asym., FR: 0, ciliospin. R. + (PS,S) • Unkálne herniácie – dilatácia zrenice homolat., • Pontinne lézie – malé, špendlíkovité zrenice (S, iritácia PS) • Miechové lézie –široké, dilatované z hypoxie
3
28. 10. 2015
Diagnostika komatóznych stavov • • • • • •
Stav vedomia Dýchanie Stav zreníc Postavenie a pohyby bulbov Stav motoriky Kmeňové reflexy
Postavenie a pohyby bulbov • Hemisféry, GF, GO - konjugované poruchy horizontálneho pohľadu – pohľad na ložisko • Kmeň – fasciculus medialis, nc. paraabducens – obrna horizontálneho pohľadu ku strane kmeňovej lézie – pohľad od ložiska, na zdravú stranu • Mezencephalon – obrna vertikálneho konjugovaného pohľadu
Diagnostika komatóznych stavov • • • • • •
Stav vedomia Dýchanie Stav zreníc Postavenie a pohyby bulbov Stav motoriky Kmeňové reflexy
Postavenie a pohyby bulbov • Postavenie bulbov • Spontánne pohyby bulbov • Reflexnú okulomotoriku
Postavenie a pohyby bulbov • Dyskonjugované pohyby bulbov lézie okohybných nervov • Plávavé pohyby očných bulbov – metabolické poruchy • Nystagmy
Stav motoriky • Tonus, postavenie končatín, spontánnu motoriku, hybné reakcie na algické podnety • Reakcie na algický podnet kortiko-subkortikálna úroveň – flexia HK obranného charakteru, reakcia mimického svalstva – intaktné senzit. dráhy, kortikospin. dráha málo poškodená
4
28. 10. 2015
Stav motoriky • Lézia diencephala – flekčná odpoveď prítomná, chýba mimická odpoveď • Lézia nad nc. ruber – Wernicke-Mannovo držanie • Lézia pod corpora quadrigemina (nad vestibulárnymi jadrami, pod nc.ruber ) – decerebračná rigidita
Diagnostika komatóznych stavov • • • • • •
Stav vedomia Dýchanie Stav zreníc Postavenie a pohyby bulbov Stav tonusu, motoriky Kmeňové reflexy
Okulokardiálny reflex
Stav motoriky • Dekortikačná rigidita – extenzia DK, flexia HK –je prejavom poškodenia mozgovej kôry
Kmeňové reflexy • Žmurkací reflex • Korneálny reflex • Okulocefalický reflex – horizontálny vertikálny • Okulovestibulárny reflex • Okulokardiálny reflex • Kašĺací reflex
Vestibulookulárny reflex
• Spúšťací podnet: tlak na bulbus, ťah za okohybné svaly, spojivku • Aferentná dráha: n. trigeminus • Eferentná dráha: n. vagus • Výsledok: bradykardia
5
28. 10. 2015
Dif.dg. bezvedomia Okulocefalický reflex
• Metabolická kóma zrenice - izokoria, FR zachované, nie sú trvalejšie abnormity, okulomotorika plávavé pohyby bulbov, motorika väčšinou symetrické nálezy
• Organicky podmienená kóma zrenice- asymetrické nálezy, FR – chýba, okulomotorika poruchy konjugovaných pohybov, postavenia bulbov, motorika – väčšinou asymetrické nálezy
Príčiny bezvedomia
Príčiny bezvedomia
Ložiskové A/ Hemispherálne krvácanie albo infarkt B/ Infarkt alebo krvácanie v oblasti kmeňa C/ Absces mozgu D/ kontúzia mozgu, subdurálny, epidurálny hematóm E – Nádor mozgu
• Bez ložiskového postihnutia mozgu • A/ Intoxikácia – alkohol, drogy B/ metabolické príčiny – anoxia, diabetes, acidóza, urémia, hepatálna kóma, hypoglykémia, addisonská kríza C/ závažné systémové infekcie – pneumónia, ... D/ cirkulačný kolaps E/ hypertenzná encefalopatia, eklampsia
Apalický syndróm, vegetatívny stav
Apalický syndróm, vegetatívny stav
• Klinický stav kompletnej poruchy uvedomovania si seba samého a svojho okolia sprevádzaný cyklom spánok-bdenie a zachovanou kompletnou alebo parciálnou autonómnou funkciou hypotalamu a mozgového kmeňa
Dojem bdelého, ale nefixuje Nemá afektívne prejavy Prítomné kmeňové reflexy Poruchy motoriky v zmysle kvadrupostihnutia alebo dekortikačnej rigidity • Poruchy rytmu bdenia a spánku • • • •
6
28. 10. 2015
Mozgová smrť
Apalický syndróm, vegetatívny stav • Vývoj • Perzistentný vegetatívny stav • Úmrtie • Perzistentný vegetatívny stav • Permanentný vegetatívny stav • Úmrtie
Dif.dg. bezvedomia • Locked-in-syndróm – lézia v ponse, • je pri vedomí, kvadruplégia, zachované vertikálne pohyby očných bulbov a žmurkanie
• – ireverzibilný stav • • • • • • •
Chýba spontánne dýchanie Chýba centrálna regulácia obehu Zachovaná autonómna kardiálna regul. Strata termoregulácie Nie sú prítomné motorické prejavy Zrenice tuhé Svaly hypotonické, areflexia
Intrakraniálna hypertenzia • Bolesti hlavy • zvracanie • zvýraznené impresiones gyrorum na RTG lebky • edém papily zrakového nervu • edém mozgu na CT, MRI
Mozgové kónusy Temporálny
Okcipitálny
7
