van chaos naar eenheid
Alles is aanwezig, je moet het alleen op de juiste plek zetten
Carel Bakx, huisarts Doesburg Mark van der Wel Henny Peelen
Wat gaat er gebeuren?
• Waarom een nieuw Vasculair Risico Management? • Wat is nodig voor een nieuwe opzet van VRM? • Hoe breng je dat vervolgens in de praktijk ten uitvoer?
Waarom vasculair risicomanagement in een nieuw jasje? • • • •
een samenhangend zorgaanbod dat overeenkomt met de behoeften en wensen van de patiënt begeleiding en ondersteuning voor de VR patiënt en zijn naasten: zelfmanagement Zorg leveren op basis van kwaliteit kwaliteit van zorg meten
Waarom vasculair risicomanagement in een nieuw jasje? Multimorbiditeit in Nederland
Nationaal Kompas Volksgezondheid / LINH, 2003-2007
Waarom vasculair risicomanagement in een nieuw jasje? Vasculair risicomanagement: een dynamisch proces
Meneer L Geb 1920
Cognitieve stoornissen
Hypertensie 1981
Diabetes 1986
Myocard infarct 1999
Hartfalen 2005
2009
Ziekte, zieke, context
omgeving patiënt ziekte e
Dokter POH
Tijd voor zelfmanagement?
• • • • •
Patiënten met chronische aandoeningen managen hun ziekte sowieso zelf Patiënt ‘beslist’ doorlopend: wat wel/niet eten, wel/niet inspannen, welke medicatie wel/niet nemen Uitvoeren of negeren adviezen/instructies zorgverlener? Ongeacht wat zorgverlener doet of zegt: patiënt is ‘in control’ over beslissingen Vraag is niet of, maar hoe (goed) patiënt ziekte(s) zelfmanaged
Bodenheimer T, et al. Patient self-management of chronic disease in primary care. JAMA. 2002;288:2469-75
Definitie VRM •
de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hart- en vaatziekten (HVZ), inclusief leefstijladviezen en begeleiding
•
Bij mensen met een verhoogd risico van eerste of nieuwe manifestaties van HVZ
•
Het betreft alleen VRM van atherosclerotische processen.
Doel van VRM
•
Op patiëntniveau:
• •
•
Voorkomen of uitstellen van vaatschade Verbeteren kwaliteit van leven
Op organisatieniveau:
• • • • •
Kwaliteit leveren Uitvoerbaar Kosteneffectief Meetbaar Werkplezier
Hoe ga je beginnen?
Vasculair Risicomanagement
•Identificeren •Registreren •Implementeren
Identificatie van patiënten met verhoogd VR In CVR tabel:
•
Leeftijd
•
Geslacht
•
Roken
•
Systolische bloeddruk
•
Cholesterol/HDL ratio
Niet in CVR tabel:
• Familieanamnese • Alcohol gebruik • Lichamelijke activiteit • Voedingsgewoonte • BMI • Middelomtrek • Micro albuminurie • LVH • Eigen wens?
Identificatie
ICPC gecodeerd
• • • • • •
Hypertensie Diabetes Hypercholesterolaemie Verhoogd fam risico Obesitas Doorgemaakte HVZ
Niet ICPC gecodeerd
• • • •
Voeding Lichaamsbeweging Alkohol roken
Voorwaarden goede registratie
• • •
Maak één episode VRM Definieer je meetwaarden Maak een zorgprofiel
Als je dat allemaal gedaan hebt….. Implementatie
• Patiëntengroep bekend met HVZ • Patiëntengroep zonder HVZ, met een risico van >10% om binnen 10 jaar te overlijden aan een HVZ.
• Patiëntengroep zonder HVZ, met een risico van 510% om binnen 10 jaar te overlijden aan een HVZ.
• Overige patiënten met een verhoogd risico
Opstellen van een zorgprofiel
Uitwerken zorgprofielen: Management van deze groepen
• • •
Eerste consult Motiveren en initiëren Bestendigen: follow-up
Uitwerken zorgprofielen
• • •
Consulten: centrale zorgverlener en paramedici ICT: web-based samenwerking binnen je zorgteam Zorginterventies:
• • •
Laboratoriumonderzoek Beeldvormend onderzoek (Echo, ECG, Doppler) Medicatie
Hoe gaat een zorgprofiel eruit zien? Aantal Aantal maal Aantal Patiënten groep Deelproces beeldvormende set van consulten/jr diagnostiek labonderzoek HVZ
>10%
5-10%
Aantal medicatie (set)
initieel
5
0,9
0,9
0,9
Follow-up
3
0,3
0,9
0,9
initieel
5
0,3
0,9
0,6
Follow-up
3
0
0,5
0,6
initieel
4
0
1
0,2
Follow-up
2
0
1
0,2
Identificatie: om hoeveel patiënten gaat het eigenlijk?
0 – 40 jaar
40 – 60 jaar
60+ jaar
Totaal
•
Totaal aantal patiënten
33612
18428
12082
64122
•
Geregistreerd vasculaire
1228 (3,7%)
4689 (25,4%)
9027 (74,7%)
14944 (23,3%)
risicofactoren of HVZ
Bron: netwerk academische HA-praktijken UMC Radboud
Hoever is iedereen hiermee??
