Van beleid naar inkoop

Kennisdossier 7:

Van beleid naar inkoop Inkoop van maatschappelijke ondersteuning door de gemeente, bezien vanuit het perspectief van de cliënt

maart 2014

Inhoudsopgave

Samenvatting ........................................................................................................................................... 3 1. De decentralisaties en de nieuwe Wmo .............................................................................................. 4 2. Prioriteiten vanuit cliëntenperspectief .................................................................................................. 6 3. Vier rollen van de gemeente................................................................................................................ 9 4. Van rolopvatting van gemeente naar vormen van inkopen ............................................................... 12 5. Overwegingen vanuit cliëntenperspectief .......................................................................................... 14 6. Aanbevelingen ................................................................................................................................... 16 7. Literatuur............................................................................................................................................ 18 Bijlagen .................................................................................................................................................. 19

Auteur

Henk Beltman, Aandacht voor iedereen

Met dank aan Anne-Marie van Bergen (MOVISIE) en Bart van de Gevel (Raad voor de Volksgezondheid & Zorg) en aan de meelezers Suzanne Klein Schiphorst, Jannie Soepboer en Mariette Teunissen, Janpeter Hazelaar (Aandacht voor Iedereen), Marjan Schuring (Per Saldo), Karin Sok (MOVISIE), Niels Uenk (Studies in Public Procurement Twente).

Aandacht voor iedereen Het programma Aandacht voor iedereen heeft als doel het toerusten van Wmo-raden en belangenbehartigers. Eén onderdeel van het programma is het beschikbaar stellen van goede voorbeelden uit de praktijk waarmee Wmo-raden en lokale belangenbehartigers hun adviesrol beter kunnen vervullen als de gemeenten hun beleid ontwikkelen. De landelijke kennisinstituten Vilans en MOVISIE verzamelen en verrijken deze voorbeelden in samenwerking met twee kennismakelaars van het programma. De themadossiers die hieruit ontstaan worden via de communicatiekanalen van het programma, en de websites van Aandacht voor iedereen, Vilans en MOVISIE beschikbaar gesteld. Nadere informatie is te verkrijgen bij de kennismakelaars Nienke van der Veen ([email protected]) en Henk Beltman ([email protected]) en op de websites www.aandachtvooriedereen.nl, www.vilans.nl en www.movisie.nl.

2

Samenvatting Met dit kennisdossier geven we handvatten aan Wmo-raden en cliëntenorganisaties zodat zij een zo goed mogelijk gesprekspartner zijn voor de gemeenten over het Wmoinkoopbeleid. Immers, uiterlijk 1 oktober 2014 moeten gemeenten hun contracten met instellingen hebben gesloten.

In deze handreiking hebben er niet naar gestreefd om alle technische aspecten van het inkoopbeleid uit te werken, dat vraagt een veel uitgebreider dossier. Het uitgangspunt is dat het inkoopbeleid een uitdrukking is van de visie, ambities, beleidskaders, strategie en rolopvatting van de gemeente. Tussen de verantwoordelijkheid van de gemeente voor maatschappelijke ondersteuning, beleidsvorming, bekostigingsvormen en inkoopvormen bestaat een complexe wisselwerking. De inkoopstrategie dient in lijn te zijn met het beleid en het sluiten van contracten is het sluitstuk van de beleidsvorming die daaraan vooraf gaat. De nadruk in dit dossier ligt op het cliëntenperspectief op de inkoopcriteria: wat zijn de aandachtspunten vanuit cliëntperspectief voor het inkoopbeleid? Vanuit cliëntenperspectief kijken wij naar de verschillende rollen van de gemeente, de vormen van inkoop en de bekostigingsmodellen. Het dossier is als volgt opgebouwd. Eerst geven we een korte schets van de maatschappelijke context, in het bijzonder de decentralisaties, de nieuwe Wmo en de verschuiving van rollen tussen de betrokken partijen: de cliënt, de professionele organisaties en de gemeenten. Daarna volgen de prioriteiten vanuit het cliëntenperspectief die de gemeente bij het beleid dient te betrekken. Vervolgens komt een uiteenzetting van vier mogelijke rollen van de gemeente bij het vervullen van haar opdracht om te zorgen voor maatschappelijke ondersteuning van kwetsbare burgers. Daarna volgt een beschrijving van hoe de rolopvatting van de gemeente bepalend is voor de vormgeving van het inkoopbeleid. In het volgende hoofdstuk staan enkele overwegingen over de vraag hoe men vanuit cliëntenperspectief tegen de diverse vormen van inkoopbeleid kan aankijken. We sluiten af met enkele aanbevelingen voor cliëntenorganisaties, Wmo-raden en belangenbehartigers.

3

1. De decentralisaties en de nieuwe Wmo In 2014 is de vraag actueel wat het beleid is van de gemeente op het sociaal domein en hoe ze het wil invullen. Er zijn immers drie grote decentralisaties (ook wel transities genoemd) op komst, namelijk de Jeugdwet, de Participatiewet en de nieuwe Wmo. Deze decentralisaties gaan gepaard met ingrijpende bezuinigingen en vragen om nieuwe verhoudingen tussen de meest betrokken partijen: de cliënt en burger; de instellingen en de gemeenten. De waarschijnlijke ingangsdatum van de nieuwe wetten is 1 januari 2015.

Maatschappelijke ontwikkelingen Cliënten Door de decentralisaties wordt de cliënt uitgedaagd, of soms zelfs verplicht, om zich te ontwikkelen van een passieve consument naar een burger die op drie niveaus meer eigen verantwoordelijkheid neemt voor zijn eigen leven. Op individueel niveau kan hij minder rechten claimen op overheidsvoorzieningen en moet hij meer zijn eigen kracht en die van zijn netwerk inzetten. Op collectief niveau richt de cliënt steeds meer burgerinitiatieven op, dat wil zeggen initiatieven waarbij burgers meer de regie over het eigen leven in hun eigen leefsituatie op zich nemen. Bijvoorbeeld door het oprichten van zorgcoöperaties of het beheren van een bibliotheek. Op beleidsmatig niveau ontwikkelt de Wmo-raad zich steeds verder en wordt in veel gemeenten gediscussieerd over de gewenste vormen van burger- en cliëntenparticipatie. Instellingen Instellingen zijn als gevolg van de decentralisaties minder zeker van afzet van hun diensten en daarmee van hun voorbestaan en zijn daarom bezig met het bepalen van hun strategie. Ze staan voor vragen als: welke diensten willen wij aanbieden en welke stoten wij af, kiezen wij voor concurreren of samenwerken met andere aanbieders, hoe geven we vorm aan nieuwe samenwerkingsvormen met bijvoorbeeld vrijwilligers en informele zorg, willen wij onderaannemer zijn of alleen hoofdaannemer, stoten wij functies af die geen winst opleveren of verbreden wij ons aanbod naar aanpalende doelgroepen en leefgebieden? Het is onzeker of alle organisaties zullen overleven met de nieuwe werkwijzen naar ondersteuning van burgers in hun eigen kracht en met de bezuinigingen op de Wmo en AWBZ. Vooral kleine, vaak innovatieve organisaties (zoals zorgboerderijen), of zzp-ers, hebben het moeilijk omdat zij vaak op basis van persoonsgebonden budget zijn gefinancierd en daarom niet in beeld of bekend zijn bij de gemeenten. Als zij hun inkomsten direct van de cliënt krijgen staan zij immers niet op de lijst met aanbieders die de gemeente van het zorgkantoor krijgt. Soms halen gemeenten diensten terug die door middel van onderaannemerschap waren uitbesteed aan kleine dienstverleners, zoals het vervoer naar speciale voorzieningen voor dagbesteding. Gemeenten Gemeenten staan voor de verantwoordelijkheid om kwetsbare burgers via allerlei vormen van maatschappelijke ondersteuning te stimuleren naar meer zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie. Zij kunnen taken delegeren aan instellingen of aan burgers, maar zullen de hoofdlijnen moeten aangeven. Zij hebben als opdracht om via maatschappelijke ondersteuning te bevorderen dat kwetsbare burgers langer zelfstandig thuis kunnen wonen, meer zelfredzaam zijn en kunnen participeren. Zij beschikken over de financiën en de beleidsinstrumenten (zoals het inkoopbeleid) om die verantwoordelijkheid waar te maken. Welke maatschappelijke effecten willen zij realiseren? Te denken valt aan: iedereen kan meedoen, ongeacht zijn beperkingen; de inwoners zijn meer financieel

4

zelfredzaam; het aanbod van vrijetijdsvoorzieningen is beter afgestemd op de vraag. Welke beleidskeuzes maken zij en welke instrumenten hanteren zij om die keuzes te realiseren?

Kwaliteit en cliëntenperspectief De gemeente stelt het beleid op, ontwikkelt vormen van sturing om haar opdracht waar te maken en subsidieert of sluit contracten met instellingen. De sturingsfilosofie is gebaseerd op haar rolopvatting en de ambities die daarin liggen. Het gemeentelijke inkoopbeleid dient te voldoende aan bepaalde kwaliteitseisen. Volgens het wetsvoorstel Wmo 2015 mag de laagste prijs niet het enige criterium zijn, er moeten ook andere criteria zijn, waaronder in ieder geval kwaliteit. In de concept-wettekst staat het kwaliteitsbeleid ruim beschreven, zoals het formuleren van eisen aan de kwaliteit van voorzieningen en beroepskrachten en het doen van onderzoek naar de ervaringen van cliënten. Het wetsvoorstel kent echter veel beleidsvrijheid toe aan gemeenten voor de concrete invulling van de kwaliteitseisen. Daarom is goede inbreng vanuit cliëntenperspectief wenselijk.

5

2. Prioriteiten vanuit cliëntenperspectief Vanuit het perspectief van de cliënt zijn er diverse onderwerpen die van groot belang zijn voor het (inkoop)beleid van de gemeente. Dit geldt voor de individuele cliënt, voor het beleidsniveau van formele medezeggenschap in het beleid van gemeenten en instellingen en voor het niveau van gezamenlijke initiatieven van burgers. Zo heeft MOVISIE op basis van onderzoek bij cliëntenorganisaties tien thema’s benoemd die cliënten van belang achten bij het kwaliteits- en inkoopbeleid van gemeenten: aandacht voor omstandigheden van de cliënt, sociaal netwerk en participatie, veiligheid, regie van de cliënt, bejegening, informatie, integraal werken, competenties en vaardigheden van de professional, locatie en medezeggenschap van cliënten.

We lichten hier de acht belangrijkste punten toe die de gemeenten vanuit cliëntenperspectief dienen mee te nemen in hun beleidsvorming en inkoopbeleid, ongeacht welk model wordt gekozen.

1. Stel de zelfregie van de cliënt centraal De cliënt krijgt de nodige informatie, stelt bij het keukentafelgesprek zelf zoveel mogelijk zelf zijn ondersteuningsplan op, heeft de regie over de ondersteuning die hij ontvangt, wordt betrokken bij beslissingen en wordt gezien als een gelijkwaardige gesprekspartner. Belangrijke voorwaarde voor die regie is onafhankelijke cliëntondersteuning, dat wil zeggen dat iemand de cliënt adviseert, bijstaat bij het maken van keuzen en terzijde staat. Vervolgens dient bij de keuze van de aanbieders en later ook bij het maken van het ondersteuningsplan, het uitgangspunt te zijn dat de zelfregie - het maken van eigen keuzes over het inrichten van zijn leven - van de cliënt wordt vergroot. Het vergroten van de vaardigheden van de cliënt en het vergroten van de kwaliteit en de omvang van zijn netwerk zijn de centrale doelen.

2. Ga uit van de keuzevrijheid van de cliënt De keuzevrijheid van de cliënt dient centraal te staan, hetzij door een keuze uit meerdere aanbieders, hetzij door de mogelijkheid van het persoonsgebonden budget. De cliënt moet niet gedwongen worden zich bij één aanbieder te vervoegen of (bijvoorbeeld bij een sociaal wijkteam) zich aan te melden bij een geïntegreerd aanbod van aanbieders. Hij moet uit meerdere aanbieders kunnen kiezen. Verder moet het persoonsgebonden budget ruimhartig worden toegekend aan de cliënt. Het persoonsgebonden budget kan immers worden beschouwd als een middel voor de eigen regie door de cliënt en als een manier om innovatie bij de aanbieders te versterken.

3.Ontwikkel een visie op beleidsparticipatie De gemeente dient een overstijgende en concrete visie op burger- en cliëntenparticipatie te ontwikkelen. Burgers en cliënten namelijk dienen invloed te kunnen uitoefenen op het beleid van de gemeente en de instellingen. Met de versplintering van beleidsparticipatie over de wijk, de gemeente en de regio en de opdrachten aan instellingen, wordt het echter onduidelijk waar die beleidsbeïnvloeding het beste kan plaatsvinden. Moeten cliënten zijn bij de wijkraad, de Wmo-raad of ouderenbond, of bij een nieuw regionaal platform? En wat is de verbinding tussen cliëntenraden van

6

instellingen, Wmo-raden en belangengroepen? Wat betreft het inkoopbeleid staat in de nieuwe Wmo dat de burgers hierbij betrokken dienen te worden, de vraag is hoe dat gaat gebeuren, bijvoorbeeld via de Wmo-raad of thematische panels.

4. Bied ruimte voor gezamenlijke initiatieven van burgers In het inkoopbeleid wordt ruimte geboden aan maatschappelijke initiatieven van burgers zelf. Dat wil zeggen dat gezamenlijke initiatieven van burgers op het gebied van leefbaarheid, dagbesteding of participatie, gehonoreerd worden, zonder dat zij hoeven te voldoen aan zware professionele kwaliteitseisen. Het moet niet zo zijn dat het gehele budget via aanbesteding of subsidiëring van professionele organisaties wordt ingezet. Burgerinitiatieven als coöperaties zijn een goed middel om de betrokkenheid van de burgers bij hun directe leefomgeving te vergroten. Zij dienen alle ruimte te krijgen en gefaciliteerd te worden. Bijvoorbeeld door een contactambtenaar die het beleid en de procedures kent, via een startbudget en door hen serieus te betrekken bij de financiering van de voorzieningen in een wijk.

5. Creëer ruimte voor vernieuwing van het aanbod Ongeacht het inkoopmodel dat wordt gekozen, dient er ruimte te zijn voor innovatie. Die ruimte kan er bijvoorbeeld komen door het persoonsgebonden budget, door een budget voor innovatie waarvan elke organisatie gebruik kan maken en door het, ook tijdens de looptijd van een contract, toelaten van nieuwe organisaties. Burgers kunnen persoonsgebonden budgetten gezamenlijk inzetten in vernieuwende initiatieven. Nieuwe toetreders zijn vaak nuttig voor het prikkelen van bestaande aanbieders en dragen er daardoor aan bij dat zij meer cliëntgericht en meer kostenbesparend gaan werken.

6. Zorg dat er daadwerkelijke en integrale ondersteuning komt Ongeacht het inkoopmodel, dient er daadwerkelijke en integrale ondersteuning te komen voor een cliënt. Samenwerking tussen instellingen verloopt vaak moeizaam en een sociaal wijkteam zal dat niet vanzelf oplossen. Er is een doorzettingsmacht nodig waardoor de cliënt daadwerkelijk en integraal ondersteuning krijgt. In het geval van meerdere hulpvragen dient een regisseur de doorzettingsmacht te hebben om afspraken te maken met de cliënt waar aanbieders zich vervolgens aan dienen te houden.

7. Zie toe op de kwaliteit en medezeggenschap van aanbieders Cliënten dienen nauw betrokken te worden bij het toezicht op de wijze waarop instellingen concreet invulling geven aan het contract dat zij met de gemeente hebben gesloten. Dat geldt vooral voor het kwaliteitsbeleid en de medezeggenschap. Het valt immers te verwachten dat gemeenten veel taken in opdracht zullen verlenen aan instellingen, waardoor goed toezicht op instellingen noodzakelijk is. Bijvoorbeeld: wordt de zelfregie van de cliënt daadwerkelijk nagestreefd, is er een goed functionerende medezeggenschapsraad, leveren de onderzoeken naar cliëntervaringen iets op, zijn ervaringsdeskundigen betrokken bij de bijscholing van medewerkers? Het meten van de kwaliteit van de verleende ondersteuning dient in ieder geval via de ervaringen van de cliënten, op te halen via interviews, te gebeuren en niet aan de hand van professionele standaarden en afvinklijsten.

7

8. Betrek het VN-verdrag voor de rechten van personen met een beperking Het Verdrag voor de rechten van personen met een beperking van de Verenigde Naties biedt na ratificatie in 2015 een kader voor het stimuleren van de integratie en participatie van mensen met een beperking en moet worden opgenomen in het (inkoop)beleid van gemeenten en instellingen. Het verdrag kan een impuls zijn om algemene voorzieningen meer toegankelijk te maken voor mensen met een beperking, te stimuleren dat zij vaker in dienst worden genomen en dat zij beleidsmatig meer kunnen meedenken. Het is wenselijk dat gemeenten het volgende doen: vooraf toetsen van de beleidsvoornemens aan het verdrag, betrekken van organisaties van mensen met een beperking bij relevante beleidsvoornemens, eisen stellen aan organisaties (bijvoorbeeld een organisatie krijgt alleen een contract met de gemeente als zij actief mensen met een beperking in dienst neemt of haar activiteiten open stelt voor deze burgers).

Deze acht punten kunnen de Wmo-raden en belangenbehartigers gebruiken bij het adviseren over het algemeen Wmo-beleid en in het inkoopbeleid door de gemeente.

8

3. Vier rollen van de gemeente De gemeente heeft de verantwoordelijkheid om de zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie van kwetsbare burgers via maatschappelijke ondersteuning te bevorderen. Om die verantwoordelijkheid waar te maken dient zij beleidsdoelen te formuleren en kan zij bepaalde beleidsinstrumenten inzetten. Daarmee kiest zij voor een bepaalde rol. De rolopvatting van de gemeente is bepalend is voor de wijze waarop zij ondersteuning inkoopt.

Complexe wisselwerking Er blijkt een samenspel en wisselwerking te bestaan tussen: ⋅ ⋅ ⋅ ⋅ ⋅

de rolopvatting (en ambities) van de gemeente, de strategie om de beleidsdoelen te realiseren, waaronder mogelijke bredere sturingsmodellen voor de Wmo, de gehanteerde vorm van inkoop, oftewel de procedure van de gemeenten om tot een contract te komen met een instelling, namelijk via subsidiëren of aanbesteden, de gebruikte vorm van bekostiging bijvoorbeeld cliëntgebonden- of populatiebekostiging.

Het begint met de rolopvatting en bijbehorende ambities en strategie van de gemeente. In een recent rapport van Van de Gevel van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg worden vier rollen van gemeenten bij de decentralisaties en Wmo onderscheiden. Ze worden hier beschreven, met het bijbehorend bekostigingsmodel (bijlage 1) en de belangrijkste mogelijke voor- en nadelen, vooral gezien vanuit het perspectief van de cliënt. Het zijn ideaaltypen, in de werkelijkheid zijn mengvormen mogelijk.

1. Manager De gemeente neemt zelf de organisatie van maatschappelijke ondersteuning op zich. De gemeente kan bijvoorbeeld professionals in dienst nemen (bijvoorbeeld voor de toegang tot voorzieningen) of hen zelf aansturen (sociale wijkteams). In deze rolopvatting stuurt de gemeente sterk, bijvoorbeeld omdat zij meer integratie en/of meer vernieuwing wil realiseren en er geen vertrouwen in heeft dat de aanbieders daar in zullen slagen. De gemeente koopt weinig bij externe partijen in en het bekostigingsmodel bestaat eruit dat het toekennen en bewaken van het budget in en door de gemeente zelf plaatsvindt. Voordelen van deze rol zijn dat de gemeente samenwerking tussen instellingen en een geïntegreerd aanbod kan realiseren, zodat de cliënt betere ondersteuning en zorg krijgt. Nadelen kunnen zijn de vraag of de gemeente deze taak wel aankan en of er ruimte is voor de professional. Bovendien kan het (financieel) belang van de gemeente overheersen en kunnen de prikkels voor doelmatigheid en innovatie beperkt zijn.

9

2. Opdrachtgever De gemeente geeft een opdracht aan externe partijen en draagt haar verantwoordelijkheid voor een goede maatschappelijke ondersteuning van kwetsbare burgers als het ware onder voorwaarden over aan professionele instellingen. De inkoop kan door middel van aanbesteden of subsidiëren, de bekostiging op verschillende manieren (bijvoorbeeld populatiebekostiging in geval van een wijkteam). Het voordeel van deze rolopvatting van de gemeente kan zijn dat het kan leiden tot meer doelmatigheid en innovatie, als de gemeente dat expliciet opneemt in de voorwaarden die ze stelt aan de aanbieders. Er kan een kwalitatief goed aanbod tegen een redelijke prijs komen. Het nadeel is dat de gemeente kiest voor de burger, zodat er nauwelijks keuzevrijheid voor de burger zelf is. Het opdrachtgeverschap kan ook innovatie remmen als er vooral contracten worden gesloten met gevestigde partijen. Bovendien zijn alle mogelijke aspecten, bijvoorbeeld over kwaliteit, moeilijk in contracten op te nemen en ook moeilijk te meten.

3. Marktmeester De gemeente wil de keuzevrijheid van de burger zo groot mogelijk maken. Hem wordt daarom de gelegenheid geboden te kiezen tussen verschillende zorgaanbieders of een persoonsgebonden budget aan te vragen. Een voorbeeld is het zogenaamde ‘Zeeuwse model’: de prijs ligt vast en er gelden minimale kwaliteitseisen. Elke aanbieder die het voor deze kwaliteit kan leveren, mag de zorg aanbieden. Voorwaarde is dat de behoefte van de burger vertaald kan worden naar een budget via een goede vraagverheldering. De bekostigingsmodellen van cliëntvolgende bekostiging of persoonsgebonden betaling passen in deze rol. Voordelen van deze rol zijn de grote keuzevrijheid voor de burgers en de ruimte die er is voor nieuwe toetreders en innovatie. Nadelen kunnen onder meer zijn de mate van zelfredzaamheid van burgers, want ze kunnen zich zo min mogelijk zelfstandig voordoen, en de mate waarin zij in staat zijn keuzes te maken. De vraag is ook hoe de uitgaven van de gemeente beperkt kunnen blijven als er een open eind-financiering geldt. Ten slotte is het de vraag of er voldoende aandacht is voor preventie en samenwerking.

4. Partner De gemeente kan verantwoordelijkheden met burgers gaan delen of zelfs volledig aan hen overlaten, en slechts faciliterend optreden naar initiatieven van burgers. De gemeente probeert als het ware de civil society van verenigingen en organisaties te stimuleren en de ruimte te bieden. Een combinatie van gezamenlijk publiek-private financiering door maatschappelijke organisaties, fondsen en gemeente is hier goed mogelijk. Ook het inkoopmodel van maatschappelijk aanbesteden (blz. 13) past goed bij deze rolopvatting. Het voordeel van burgerinitiatieven als zorgcoöperaties is dat burgers betrokken zijn hun leefomgeving en zelf activiteiten regelen, zoals het gezamenlijk inkopen van zorg bij zzp-ers of traditionele aanbieders. Groot voordeel is ook dat mensen zowel in tijd als in geld kunnen deelnemen. Nadelen kunnen zijn de beperkte deskundigheid van sommige burgers en de mogelijkheid dat minder assertieve of minder draagkrachtige burgers buiten de initiatieven blijven en geen toegang krijgen. Daardoor kan een tweedeling ontstaan tussen burgers.

10

De kernvraag is op grond van welke overwegingen een gemeente voor een rol kiest. Van de Gevel schetst het belang van twee factoren, namelijk het aanwezige sociale kapitaal (actieve burgers, levendige verenigingen) en het aanwezige zorg- en welzijnsaanbod (instellingen voor welzijn en zorg). Als er bijvoorbeeld veel sociaal kapitaal is in een wijk of dorp en weinig aanbod, dan zullen burger zelf initiatieven opzetten en kan de gemeente de rol van partner op zich nemen. Als er weinig sociaal kapitaal is en een versnipperd aanbod, dan kan een gemeente de rol van manager op zich nemen (bijvoorbeeld bij de toegang en het sociale wijkteam). In een wijk of dorp met weinig sociaal kapitaal en een geïntegreerd aanbod kan de gemeente als opdrachtgever veel overlaten aan instellingen. Als er veel sociaal kapitaal en veel aanbod is in een wijk, kan de gemeente de rol van marktmeester op zich nemen. Kortom, de strategie van de gemeente kan afgestemd worden op de situatie in een wijk of dorp. Ten slotte is van belang dat de gemeente verschillende rollen kan combineren. Bijvoorbeeld partner in de nulde-lijn (ondersteunen mantelzorgers), manager in de 1e lijn (zelf wijkteams aansturen) en opdrachtgever in de 2e lijn (inkopen van de functie begeleiding bij instellingen). Ook kan de gemeente op het niveau van algemene voorzieningen (zoals welzijnsactiviteiten) anders inkopen dan bij maatwerkvoorzieningen (individuele arrangementen). De gemeente Apeldoorn bijvoorbeeld wil voor algemene voorzieningen kiezen voor subsidiëren en bij maatwerkvoorzieningen voor bestuurlijk aanbesteden. Op het gebied van de jeugdzorg en werk zal de inkoop meer regionaal georganiseerd worden, op het gebied van de Wmo meer lokaal en vanuit de vraag van de cliënt.

11

4. Van rolopvatting van gemeente naar vormen van inkopen Afhankelijk van een of meer van de boven beschreven rolopvattingen kan de gemeente kiezen voor een bepaalde vorm van inkopen en bekostigingsmethodiek om haar ambities en doelstellingen te realiseren. Zij kan bijvoorbeeld, in de rol van manager, zelf veel beleid uitvoeren of veel aan burgers en hun organisaties overlaten (als marktmeester of partner) of zij kan (als opdrachtgever) diensten inkopen bij professionele organisaties.

In het afgelopen jaar zijn er verschillende brede organisatiemodellen over de Wmo ontwikkeld waarbij de toegang tot ondersteuning en de werkwijze worden behandeld. We noemen hier als voorbeeld de vijf organisatiemodellen van prof. Telgen: 1. Veilen van probleemsituaties (individueel aanbesteden): instellingen kunnen zich inschrijven op een gesloten website. 2. Integratie met indicatie: de aanbieder bepaalt per cliënt wat nodig is. 3. Wijkgericht contracteren: één aanbieder in de wijk krijgt het budget. 4. Sociale wijkteams: de teams zijn onafhankelijk van aanbieders. 5. Regisseursmodel: een regisseur stuurt, de aanbieders voeren een ondersteuningsplan uit. Eerst kiest de gemeente voor een rolopvatting (met de daarin opgeslagen ambities) en voor een bepaalde organisatievorm en werkwijze rond de toegang en ondersteuning door de Wmo. Daarna kiest zij voor een bepaalde vorm van inkoop van diensten bij andere organisaties, en wel op een of meer manieren van financiering. Het inkoopbeleid van de gemeente is dus het sluitstuk van al die andere keuzes rond rolopvatting, ambities, organisatie van de werkwijze van de Wmo.

Subsidie of aanbesteden? De gemeente kan inkopen door middel van subsidiëren of aanbesteden, twee vormen die naar elkaar toegroeien en bovendien allerlei tussenvarianten kennen. De indruk van deskundigen is dat gemeenten veel vrijheid hebben om inkoopbeleid vorm te geven en dat er niet veel wettelijke belemmeringen zijn bij het vormen van het inkoopbeleid. Opdrachten met een totale waarde boven de 200.000 euro moeten in beginsel Europees worden aanbesteed. In de Wmo gaat het echter om zogenaamde ‘2B- diensten’ waarop een verlicht aanbestedingsregime van toepassing is. Daardoor hoeven de opdrachten zelf niet Europees te worden aanbesteed. Enkel de gunning van de opdrachten moet Europees gepubliceerd worden. Gemeenten hebben dus veel keuzevrijheid voor het inrichten van het aanbestedingsregime, als het maar transparant gebeurt en vooraf kenbaar wordt gemaakt. Bij het subsidiëren wordt bepaald voor welk bedrag de gemeente welke activiteit van een organisatie zal financieren. Bij een subsidie zijn er relatief weinig mogelijkheden om kwaliteitseisen te stellen aan de activiteiten of diensten zelf en de effecten daarvan. Dit terwijl er steeds meer wordt gekeken naar de maatschappelijke resultaten van activiteiten (outcome), zoals minder overlast en meer participatie. Het werken naar concrete maatschappelijke resultaten stelt eisen aan zowel het helder formuleren van de beleidsdoelen als aan het concreet en doelgericht werken van instellingen. In een variant op de klassieke financiering proberen gemeenten daarom soms via zogenaamde ‘beleidsgestuurde contractfinanciering’ meer te sturen op wat nodig is vanuit de vraag en wat aanbieders gaan doen.

12

Bij het aanbesteden zijn diverse varianten ontwikkeld (die ook nog weer gemengd kunnen worden). We bespreken hier kort drie varianten, namelijk het klassieke model, bestuurlijk aanbesteden en maatschappelijk aanbesteden, met daarbij de voor- en nadelen vanuit cliëntenperspectief.

Klassiek aanbesteden De hoofdlijnen van het model van klassieke aanbesteding zijn: formuleren van een opdracht (programma van eisen); bekend maken van de opdracht; inrichting van het aanbestedingsproces; beoordeling en gunning. Het hele proces duurt ongeveer een half jaar, dus gemeenten gaan er in 2014 vroeg mee aan de slag want per 1 oktober moeten de contracten met de aanbieders afgesloten zijn. Vervolgens wordt de aanbesteding uitgevoerd, geëvalueerd en verbeterd. De nadelen van dit model kunnen zijn de afstand en het wantrouwen tussen gemeenten en instellingen en het feit dat betrokkenheid van burgers en hun organisaties kan ontbreken. Wel is inbreng in het programma van eisen mogelijk. Bovenal is deze wijze van aanbesteden vooral geschikt voor routinematige activiteiten, terwijl het juist de bedoeling van de Wmo is, zeker gezien de bezuinigingen, dat er innovatie plaatsvindt, dat er anders wordt gewerkt.

Bestuurlijk aanbesteden Bij het bestuurlijk (of relationeel) aanbesteden is er meer samenwerking en afstemming tussen gemeenten en aanbieders. Er wordt op basis van een basisdocument onderhandeld tussen beide partijen over selectie- en gunningcriteria, prestaties, monitoring en prijsvorming. Uiteindelijk worden er convenanten gesloten tussen de gemeente en de aanbieders. Het kernpunt is dus dat de gemeente en de aanbieders onderhandelen over de eisen en wensen van de gemeente en waarbij de aanbieders inzicht geven in de mogelijkheden die de markt te bieden heeft. Het voordeel van deze variant is een grotere samenwerking tussen gemeente en instellingen en dat er gebruik wordt gemaakt van de kennis en kunde van de instellingen. Het nadeel kan zijn dat de visie en belangen van de gevestigde instellingen gaan overheersen en dat alleen met de bestaande organisaties afspraken worden gemaakt. Daardoor kan er weinig ruimte zijn voor nieuwe, kleinschalige, innovatieve organisaties of zzp-ers. Als de gemeente niet met veel aanbieders een contract sluit en als er tijdens de looptijd geen nieuwe aanbieders worden toegelaten, kan de keuzevrijheid van de cliënt heel beperkt zijn. Bovendien kost deze variant veel tijd en zullen instellingen hun eigen positie in de onderhandelingen proberen te versterken.

Maatschappelijk aanbesteden Het maatschappelijk aanbesteden is een vergaande vorm om burgers en maatschappelijke organisaties te betrekken bij het beleid en de uitvoering daarvan. Publieke taken worden als het ware overgedragen aan (combinaties) van bewoners, sociale ondernemers en maatschappelijke instellingen. De politiek formuleert de kaders en de voorwaarden en vraagt om verantwoording. De voordelen zijn dat het gevoel van eigenaarschap bij de samenleving komt, de menselijke maat, het feit dat de leefwereld van mensen centraal staat en de mogelijkheid van slimme functiecombinaties op verschillende leefgebieden. Nadelen kunnen zijn de onderlinge strijd tussen de partijen die gezamenlijk de opdracht van de gemeente hebben gekregen en de grote kans dat de grootste partij de meeste middelen krijgt.

13

5. Overwegingen vanuit cliëntenperspectief Het inkoopbeleid van de gemeente en de daarbij gevolgde bekostigingsmethodiek is ten diepste een uitdrukking van de keuzes die de gemeente maakt wat betreft haar beleid en haar rol. Wat is de sturingsfilosofie en daaruit voortvloeiende rolopvatting van de gemeente: zoveel mogelijk zelf doen of krachtig sturen, of meer overlaten aan maatschappelijke organisaties en/of professionele instellingen? Heeft de gemeente vertrouwen in de instellingen, bijvoorbeeld dat zij willen samenwerken ten bate van de samenleving, of heerst het gevoel dat instellingen zoveel mogelijk diensten willen produceren?

Gemeenten hebben te maken met de volgende afwegingen: het belang van de verschillende partijen; de mate wil de gemeente zelf actief wil sturen; het belang dat wordt gehecht aan de keuzevrijheid van de cliënt; de prioriteit die wordt toegekend aan concurrentie en innovatie; de regeling van de toegang; het aanwezige sociaal kapitaal van betrokken burgers en verenigingen; het aanwezige aanbod van welzijns- en zorginstellingen; de bereidheid van instellingen tot samenwerking; het belang van kostenbeheersing. Hieronder volgen enkele aandachtspunten die vanuit het perspectief van de cliënt van groot belang zijn.

Passend beleid en effectieve modellen? In de eerste plaats is het voor cliëntenorganisaties steeds een kwestie van afwegen welk beleid en welke modellen vanuit cliëntenperspectief het best zijn. Keuzevrijheid is bijvoorbeeld het meest gebaat bij de rolopvatting van de gemeente als marktmeester (die uitgaat van die keuzevrijheid) en bij de financieringsvorm van cliëntgebonden bekostiging (dat het individuele ondersteuningsplan als basis heeft). Een ander voorbeeld: veel nadruk op samenwerken van aanbieders kan leiden tot beperking van de concurrentie terwijl concurrentie vaak, ook vanuit cliëntenperspectief, tot zinvolle innovatie van het aanbod leidt. Als het instrument van bestuurlijk aanbesteden wordt gebruikt, moet er dus altijd voldoende ruimte blijven voor nieuwe toetreders. Daarom kunnen bij de bekostigingsvorm van populatiebekostiging (zoals het toekennen van een budget aan een samenwerkingsverband in een wijk) vanuit cliëntenperspectief vragen worden gesteld. Het kan immers leiden tot het beperken van de keuzevrijheid van de cliënt. Hoe de toegang tot voorzieningen ook wordt geregeld, voor cliënten is het belangrijk dat de vraagverheldering en eventuele indicatiecriteria onafhankelijk van gemeente en aanbieders worden geregeld. De gemeente heeft immers het belang van kostenbeheersing en instellingen het belang van meer productie van diensten.

Continuïteit of vernieuwing? In de tweede plaats is het de vraag of de gemeenten voor de komende jaren zoveel mogelijk de bestaande situatie willen continueren of juist zo snel en zoveel mogelijk wil vernieuwen. Dat wil zeggen: gaan de gemeenten in 2015 al prioriteiten stellen of wordt het een overgangsjaar waarin de bestaande situatie wordt voortgezet? Het lijkt erop dat veel gemeenten de situatie zoals die nu is met de bestaande aanbieders willen voortzetten of convenanten willen sluiten waarbij elke aanbieder een deel van zijn takenpakket blijft behouden. Redenen voor deze afwachtende houding zijn de korte voorbereidingsperiode voor het

14

vormen van nieuw beleid, de verkiezingen voor de gemeenteraad en een zekere huiver om ingrijpende beleidskeuzes te maken die ten koste gaan van bestaande instellingen. Wel willen de gemeenten geleidelijk ruimte voor innovatie creëren. Die innovatie is om twee redenen nodig. In de eerste plaats is het huidig aanbod aanbodgericht, verkokerd en versnipperd en doet het soms in beperkte mate een beroep op de kwaliteiten van de burgers zelf. In de tweede plaats zijn er door de bezuinigingen niet voldoende middelen om de huidige situatie te handhaven.

Cultuuromslag? In de derde plaats is het de vraag hoe de gemeente de gewenste cultuuromslag bij zowel burgers (meer eigen kracht) als professionele instellingen (meer activerend) wil realiseren door middel van haar (inkoop)beleid. Die omslag zal, met de gewenning aan de verzorgingsstaat, enige tijd kosten en vraagt om stimulansen voor burgers en hun organisaties. Soms kan het nodig zijn, als er bijvoorbeeld een versnipperd aanbod is en er weinig actieve burgers en verenigingen zijn, dat de gemeente de rol van manager op zich neemt en krachtig de professionals van een wijkteam aanstuurt. Of zij kan het wijkteam belonen voor het activeren van het sociale kapitaal van burgers en verenigingen. In andere situaties – als er veel actieve verenigingen zijn - kan de gemeente veel aan het maatschappelijk initiatief van burgers overlaten en hoeft zij slechts faciliterend op te treden.

Hoofd- en onderaannemers? In de vierde plaats is er een discussie over het hoofd- en onderaannemerschap. Kan een gemeente een contract sluiten met één aanbieder die vervolgens andere organisaties inschakelt om bepaalde activiteiten uit te voeren? Het voordeel is dat er één aanspreekpunt is voor de gemeente. De nadelen kunnen zijn het gevaar van onoverzichtelijkheid en gebrek aan keuzevrijheid voor de cliënt. Bovendien bestaat het risico van het weglekken van middelen aan overhead en overleg. Verder bestaat de mogelijkheid dat nieuwe lokale initiatieven worden uitgesloten. Ten slotte is de kans aanwezig dat de hoofdaannemer alles zelf gaat doen, waardoor de innovatie die soms komt van kleine onderaannemers wegvalt.

Sociale wijkteams? In de vijfde plaats wordt er veel gesproken over sociale wijkteams die voor een integraal aanbod van welzijn en zorg en ondersteuning gaan zorgen in een wijk. Een nadeel van een sociaal wijkteam waarin gedetacheerde medewerkers van instellingen zitten, kan zijn dat het leidt tot het uitsluiten van aanbieders die niet in het sociale wijkteam zitten. Zullen medewerkers van deze teams ook gaan verwijzen naar andere aanbieders, die niet in het sociale wijkteam zitten? Bovendien is het de vraag of teams van medewerkers vanuit gevestigde aanbieders de zelfredzaamheid van de bewoners van de wijk daadwerkelijk zullen vergroten. Ze moeten immers overgaan van een betuttelende naar een emanciperende werkwijze. Als de gemeente de wijkteams aanstuurt, bestaat echter het risico dat het gemeentelijk belang van kostenbeheersing domineert. Het wijkteam moet dus vanuit cliëntenperspectief in werkwijze onafhankelijk zijn van zowel aanbieders als de gemeente.

15

6. Aanbevelingen Wmo-raden en groepen voor belangenbehartiging (zoals ouderenbonden) kunnen op verschillende manieren het inkoopbeleid van gemeenten vanuit cliëntenperspectief proberen te beïnvloeden.

a. Vragen aan de gemeente over visie en criteria De Wmo-raad kan in de procedure rond het aanbesteden door de gemeente de volgende vragen stellen aan de gemeente: ⋅

⋅ ⋅ ⋅

Vanuit welke visie wil de gemeente keuzes maken in het proces van beleid naar inkoop: wel of niet op korte termijn innovatie, hoeveel meer integraal aanbod, de mate van keuzevrijheid van de cliënt, een sterk sturende rol van de gemeente of juist veel delegeren aan organisaties? Welke partijen worden uitgenodigd om mee te praten en eventueel een offerte in te dienen (bijvoorbeeld ook burgerinitiatieven en kleine aanbieders)? Hoe worden de offertes met elkaar vergeleken, op basis van welke kwaliteitscriteria (bijvoorbeeld niet alleen de laagste prijs, maar ook innovatie en samenwerkingsbereidheid)? Hoe wordt in het contract omgegaan met bezuinigingen en veranderingen in de inhoud van de ondersteuning en is de looptijd kort genoeg om te kunnen inspelen op veranderingen?

b. Opname van aandachtspunten in (inkoop)beleid De Wmo-raad kan in een vroegtijdig stadium (bijvoorbeeld bij het opstellen van het programma van eisen) aan de gemeente adviseren dat de inhoudelijke prioriteiten vanuit cliëntenperspectief en de bovengenoemde punten in het (inkoop)beleid worden opgenomen. Zodat onder andere de keuzevrijheid van de cliënt centraal staat, er ruimte komt voor vernieuwing van het aanbod en er goed wordt toegezien op de uitvoering van het beleid door de instellingen. Gezien de tendens naar regionale inkoop door de gemeenten doen de Wmo-raden er wijs aan om hun krachten op regionaal niveau te bundelen. Zij kunnen gezamenlijk vragen stellen en aandachtspunten formuleren, zodat hun inbreng effectiever is.

c. Ruimte voor initiatieven van burgers De Wmo-raad kan adviseren dat initiatieven van burgers heel serieus worden genomen in het inkoopbeleid. Dat wil zeggen dat burgerinitiatieven op z’n minst op gelijke voet worden beoordeeld als voorstellen van aanbieders. Zij moeten niet bij voorbaat worden afgekeurd wegens het niet voldoen aan de zware professionele kwaliteitseisen. Hetzelfde geldt voor vernieuwende initiatieven van burgers en instellingen gezamenlijk. De eis kan worden gesteld dat bijvoorbeeld 20% van het beschikbare budget wordt bestemd voor dergelijke lokale, vernieuwende initiatieven.

16

d. Afstemming gemeente en zorgverzekeraar De Wmo-raad kan adviseren dat er zoveel mogelijk samenwerking plaatsvindt tussen de gemeente en de zorgverzekeraars (en het zorgkantoor). Goede afstemming tussen beide partijen bevordert immers een goede overgang van de huidige cliënten die nu begeleiding krijgen uit de AWBZ en vanaf 2015 op de Wmo zijn aangewezen. Verder dienen begeleiding, huishoudelijke hulp, verzorging, verpleging en behandeling goed op elkaar aan te sluiten. Er komt immers een nieuwe aanspraak wijkverpleging in de Zorgverzekeringswet, waarbij de wijkverpleegkundige onder meer een rol in het sociale wijkteam dient te krijgen. Verder gaat het grootste deel van de persoonlijke verzorging over naar de Zorgverzekeringswet, terwijl een deel onder de Wmo blijft. Om al deze redenen is afstemming nodig van de Wmo en de eerstelijnszorg, van de sociale invalshoek (sociale wijkteams) en de medische blik (wijkverpleegkundige en huisartsenpraktijk).Uiteindelijk kan gemeenschappelijke inkoop door de gemeenten en verzekeraars zinvol zijn.

e. Dialoog met de nieuwe gemeenteraad De Wmo-raad kan onmiddellijk na de gemeenteraadsverkiezingen een dialoog starten met de gemeente over het inkoopbeleid. Bijvoorbeeld via een ’kennismakingsbijeenkomst’ kan de Wmo-raad het gesprek vanuit cliëntenperspectief op gang brengen voor de komende jaren waarin de gemeenteraad belangrijke politieke keuzes zal moeten maken.

f. Monitoren van de uitvoering van het beleid De Wmo-raad kan de technische en inhoudelijke uitvoering van het beleid monitoren op basis van de inhoudelijke prioriteiten vanuit cliëntenperspectief. De gemeente kan aangespoord worden het volgende te doen: evalueer thema’s waarin de cliënt centraal staat (bejegening, kwaliteit, zelfregie); betrek cliënten (via methoden als mystery guest, cliënttevredenheidsonderzoek, cliëntenpanel); bied Wmo-raden en cliëntenorganisaties de gelegenheid actief mee te denken over het onderzoek en de resultaten.

17

7. Literatuur BMC. Gemeenten en de kunst van het bekostigen (www.bmc.nl) Gemeente Apeldoorn (2014). Contourennotitie inkoop Wmo 2015/2016 Gevel, B. van de. Van rol naar bekostiging in 3D. Achtergrondnotitie bij het advies Gemeentezorg van Raad voor de Volksgezondheid & Zorg Keizer, R.P. (2014). Opdrachtgeverschap, inkoopmodellen en aanbesteden (in opdracht van het Transitiebureau Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (2013). Maatschappelijk aanbesteden MOVISIE. Vier inkoopmodellen voor gemeenten ( www.movisie.nl) MOVISIE (2013). Zo werkt u aan kwaliteit in de Wmo; het perspectief van de klant als uitgangspunt voor kwaliteitscriteria’ (Utrecht, 2013) Programma Aandacht voor iedereen (2013). Inkoop en kwaliteit in de Wmo (AVI-toolkit 5) Telgen, J. (2013). Sociale domein in transitie (inleiding voor Transitie congres (Ede, 18 november 2013) www.pianoo.nl/document7500/bestuurlijk-aanbesteden. www.maatschappelijkaanbesteden.nl

18

Bijlagen 1. Enkele vormen van bekostiging (uit: BMC, Gemeente en de kunst van het bekostigen) -

-

Netwerkbekostiging: het verstrekken van een budget aan meerdere instellingen om gezamenlijk een bepaalde verantwoordelijkheid te vervullen. Populatiegebonden bekostiging: het verstrekken van een budget aan één of meerdere instellingen voor het bedienen van een doelgroep of ‘populatie. Prestatiebekostiging: bedragen worden per verrichting of persoon betaald, bijvoorbeeld functiebekostiging (tarieven gelden voor afzonderlijke functies of verrichtingen, zoals DBCsystematiek) en cliëntvolgende bekostiging (het individuele zorgplan is de basis voor de vergoeding). Persoonsgebonden betalingen: geldbedragen die rechtstreeks aan zorgvragers worden uitgekeerd om zelf zorg mee in te kopen.

2. Het regisseursmodel (Telgen) Al de door Telgen geformuleerde organisatie modellen hebben hun voor- en nadelen, het gaat erom waar de gemeente prioriteit aan toekent. We lichten hier ter illustratie het regisseursmodel verder toe. Het uitgangspunt is dat er vooraf zo’n 200 vaste gecontracteerde interventies worden bepaald op basis waarvan een ondersteuningsplan wordt gemaakt. De gemeente is leidend in het maken van het plan via een regisseur, de uitvoering gebeurt door aanbieders, waarbij de regisseur wel aanwezig blijft. Er is keuzevrijheid voor de cliënt. De voordelen van dit model: er is één regisseur per gezin en het past op alle deelterreinen van het sociaal domein, waardoor een integrale aanpak mogelijk is. Een belangrijk nadeel kan zijn dat de keuzevrijheid in de praktijk beperkt is: de cliënt moet kiezen uit de vooraf bepaalde interventies. Andere nadelen kunnen zijn: de kwaliteit van de regisseur is van groot belang en er is onzekerheid voor de aanbieders. Belangrijke vragen in dit model zijn dan ook: wie levert de regisseurs (gemeente of aanbieders); wat is de macht van de regisseur; hoeveel doet de regisseur zelf? De gemeente Apeldoorn stelt een variatie op dit model voor, namelijk een ‘persoonsvolgend regiemodel’. In dit model staan de eigen regie en eigen keuze van de cliënt centraal en kent de volgende elementen: subsidiëren voor algemene voorzieningen; aanbesteden (raamovereenkomst) voor maatwerkvoorzieningen; inkoop van persoonsgebonden ondersteuningsplannen bij de maatwerkvoorzieningen.

19

3. Modellen van MOVISIE 1. Prestatie-inkoop de gemeente geeft in hoofdlijnen aan wat het aanbod moet opleveren, zegt wat het budget is, nodigt partijen uit een plan van aanpak in te dienen en kiest uiteindelijk voor één aanbieder. Het voordeel is onder meer het gebruik kunnen maken van de expertise van de aanbieder, het grote nadeel dat er maar één aanbieder wordt gekozen, waardoor er geen keuzevrijheid voor de cliënt is. 2. Subsidietender met prestatiecontracten De gemeente formuleert wat ze wil, vraagt aanbieders met een voorstel te komen en subsidieert de partijen met het beste voorstel en prijs/kwaliteitverhouding. Voordeel is dat de gemeente waarschijnlijk krijgt wat ze wil, de nadelen zijn het ontbreken van invloed op de uitwerking en de onmogelijkheid om tussentijds bij te kunnen sturen. 3. Bestuurlijk aanbesteden De gemeente formuleert een beleidskader en een financiële bandbreedte, betrekt alle aanbieders die voldoen aan minimale kwaliteitseisen bij het uitwerken van de opdracht, en sluit met alle aanbieders die willen meedoen op basis van het uitgewerkte plan van aanpak individuele contracten. Het model is handig als de producten vooraf niet bekend zijn en het stimuleert samenwerking tussen aanbieders, maar het kost ook veel tijd. 4. Populatiegebonden financiering De gemeente geeft aan welke resultaten zij in een bepaald geografisch gebied wil realiseren. Voordelen zijn dat de gemeente de bewaker in hoofdlijnen blijft en zich niet in de uitvoering hoeft te verdiepen, de nadelen zijn de vraag of de doelen wel worden gehaald en of de kosten bewaakt worden.

20