Urgente aanpak van bloedingen Kathelijne Peerlinck Bloedings- en Vaatziekten UZ Gasthuisberg Leuven
Casus: J-B H, 84 jaar • Gezwollen blauwe tong en slikproblemen • Ochtend van spoedopname : – Consult huisarts omwille van angina – Onderzoek met tongspatel – In de loop van de dag zwelling en blauwe verkleuring van tong en mondbodem en slikproblemen
Oorzaken van verhoogde bloedingsneiging • Behandeling met antitrombotica • Bloedingsziekten – Aangeboren – Verworven
5
Management bij acute bloeding • Urgente correctie van antitrombotische behandeling • Acute behandeling van gekende stollingsstoornis • Urgente diagnostiek bij verworven stollingsstoornis • …vooraleer enige invasieve procedure uit te voeren
Antithrombotica • Coumarines • Heparine, LMWH • Xa Inhibitoren – Indirect Anti-Xa: Fondaparinux (Arixtra®) – Direct Anti-Xa: rivaroxaban (Xarelto®)(oraal)
• Trombine(IIa)Inhibitoren – Lepirudin (Refludan®), Bivalirudin, Argatroban – Dabigatran (Pradaxa®)(oraal)
Nieuwe orale antitrombotica • Trombosepreventie na knie- en heup chirurgie (Pradaxa en Xarelto) • Medical need voor patienten met VKF (Pradaxa en Xarelto) • Medical need voor veneuze tromboembolie (weldra Xarelto)
Complicaties van antitrombotica • Bloeding!!! • Combineren van antitrombotica verhoogt steeds het risico op bloedingen • Alle invasieve ingrepen, inclusief intramusculaire injecties zijn tegenaangewezen bij patienten behandeld met anticoagulantia en fibrinolytica
Casus Mevr. 83j • • • •
83j - 51 kg VG/ Hypertensie, CAD, VKF Recente PTCA + Stent wegens ACS Aspirin, Clopidogrel, LMWH therapeutisch
Huidig probleem Abdominale last, ruglast, nauseus Dyspnoe, tachycard… 10
11
Coumarines : overdosering geen bloeding: stop coumarine INR 4 - 8(6) : Onderbreken. Hoe lang ? sintrom (T ½ 8 uur) : 1-2 dagen marevan (T ½ 20 – 60 uur) : 2-3 dagen marcoumar (T ½ 43 – 130uur) : 3-5 dagen INR > 8 (6) : onderbreken + 2 (5) mg vit K per os
13
Coumarines : overdosering geen bloeding: stop coumarine INR 4 - 8(6) : Onderbreken. Hoe lang ? sintrom (T ½ 8 uur) : 1-2 dagen marevan (T ½ 20 – 60 uur) : 2-3 dagen marcoumar (T ½ 43 – 130uur) : 3-5 dagen INR > 8 (6) : onderbreken + 2 (5) mg vit K per os
+ bloeding:
–licht: vit K 2-4 mg per os –ernstig: vit K 10 mg IV –Levensbedreigend/interventie vereist: PPSB 14
Protrombinecomplexconcentraat • Gevriesdroogd concentraat van 3 of 4 vitamine K afhankelijke stollingsfactoren • • • •
factor II : factor VII: factor X : factor IX:
Prothrombine Proconvertine Factor Stuart Prower Factor anti-hemofilie B
Hoeveel geven ? Streven naar max INR 1,5
Bij levensbedreigende bloedingen en chirurgische ingrepen
Lichaamsgew icht 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 10 0 kg
16
INR van de patiënt vóór toediening 7 ,5 6 ,0 5 ,0 4 ,0 3 ,5 3,0 3 3 3 3 3 2 4 4 3 ,5 3 3 3 4 ,5 4 4 4 3 ,5 3 5 5 4 ,5 4 5 4 3,5 5 5 5 5 4 ,5 4 5 5 5 5 5 4,5 Aantal flacons van 2 0 ml
Fresh Frozen Plasma ? • Stelregel : 50 - PT % = ml/kg dat moet worden toegediend ter correctie INR. • Bv PT 20% 30 ml/kg • “Conventional FFP can not be used to obtain fast haemostatic levels of VitKdependent coagulation factors” 17
Acute hemostasecorrectie “oude AC” Duur tot correctie na stop therapeutische dosis Vitamine K antagonisten
Antidoot
Warfarin: 60-80 uur Vit K IV: correctie in Acenocoumarol 18-24 uur 12-16 uur Phenprocoumon: 8-10 dagen Vit K oraal: correctie in 24 uur PCC:onmiddellijke correctie
Nota
Dosis vit K en PCC afhankelijk van INR en lichaamsgewicht Vit K en PCC eventueel herhalen bij lang werkende AVKs
Heparine (UFH)
3-4 uur
Protaminesulfaat 2530 mg: onmiddellijk
1 mg protamine per 100 anti-Xa E gegeven in de laatste 2-3 uur
LMW Heparine
12-24 uur
Protaminesulfaat 2550 mg: gedeeltelijke onmiddellijke neutralisatie
1 mg protamine per 100 anti-Xa E gegeven in de laatste 8 uur
Comparison of the new anticoagulants Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Mechanism of action
direct thrombin inhibitor (both free and clot-bound)
direct factor Xa inhibitor
direct factor Xa inhibitor
Bioavailability
7.2%
>80%
>50%
Peak concentration 1.5hrs
3hrs
3-4hrs
Half life
14-17hrs
4-9hrs (up to 12hrs in patients >75yo)
10-14hrs
Metabolism
activated by liver up to 80% excreted by kidney
66% excreted by kidney
Partially by CYP3A4 25% excreted by kidney
Interaction
quinine/quinidine, verapamil
very few
very few (does not inhibit or induce CYP enzymes)
Garcia D et al. Blood. 2010;115:15-20.
Acute hemostasecorrectie “nieuwe AC”
Dabigatran Pradaxa®
Half-leven
Antidoot
Nota
14-17 uur
FVIIa?
-geen correctie stollingstesten in vitro -geen correctie stollingstesten in vivo bij gezonde vrijwilligers
PCC?
Rivaroxaban Xarelto®
6-9 uur
PCC?
-in vitro -correctie stollingstesten in vivo bij gezonde vrijwilligers -effect bij bloeding?
Apixaban
8-15 uur
?
?
Oorzaken van verhoogde bloedingsneiging • Behandeling met antitrombotica • Bloedingsziekten – Aangeboren – Verworven
22
Anamnese • Gekend (erfelijk) hemostaseprobleem? – – – –
Hemofilie A of B Ziekte van von Willebrand Andere stollingsfactor deficiëntie Bloedplaatjesdysfunctie (type Ziekte van Glanzmann)
• Luister naar patiënt; kijk in electronisch dossier; vraag patiëntenkaartje
Bloedingspatroon Primaire hemostase Stollingsafwijking Petecchien
+
-
Hemartrose
-
+
Hematomen
+
Harde kern
Onmiddellijk
Vertraagd
Spontaan
Na trauma
Posttraumatisch Slijmvlies
Petecchieën
Bleeding in severe hemophilia
Inherited disorders of coagulation inheritance and incidence Disorder
Pathophysiology
Inheritance
Incidence Per million
Haemophilia A
Factor VIII
X-linked R
100
Haemophilia B
Factor IX
X-linked R
20
Factor XI def
Factor XI
Autos D or R
5%(Ashkenazi jews)
Autos D or R
>100
Autosomal recessive
1
Von Willebrand’s Von Willebrand disease factor FV, FVII FX, FII afibrinogenemia
Factor V or VII Factor X or II fibrinogen
27
Acute bloeding bij hemofilie • Ernstige hemofilie (<1%): meestal thuis/profylactische behandeling met IV toediening van stollingsfactorconcentraat (zelftransfusie) • Identificeer type van deficientie! • Identificeer concentraat gebruikt door de patient • Onmiddellijke transfusie van stollingsfactor (dosis voor volledige correctie; afhankelijk van type deficientie en lichaamsgewicht) • Plan volgende transfusies (T1/2 stollingsfactoren 8-24 uur)
Milde hemofilie A • Factor VIII 5 tot 40% • Geen spontane bloeding • Ernstige (levensbedreigende) bloeding na trauma of heelkunde – Ontwikkeling van inhiberende antistoffen tegen FVIII na intensieve behandeling met factor VIII met de ontwikkeling van spontane bloedingen
• Voorkeursbehandeling : desmopressin(Minirin IV of Octostim neusspray), na test infusie
Verworven bloedingsneiging • Bloedplaatjes – Trombocytopenie – Bloedplaatjesfunctiestoornissen
• Stollingsfactoren – Verminderde productie – Abnormale productie – Specifieke stollingsfactor inhibitor
• Verhoogde consumptie – DIC
Productie van abnormale stollingsfactoren • Vitamine K deficientie of antagonisme – Inactieve vitamine K afhankelijke stollingsfactoren (FII, FVII, FIX, FX, Proteine C, Proteine S)
• Bron van vitamine K – Dieet (groene groenten) – Intestinale flora
• Antagonisme door coumarine
“superwarfarins”
Behandeling van vitamine K deficientie • Vit K toediening – Langdurige toediening (weken, maanden) bij intoxicatie met “superwarfarine”
• Onmiddellijke correctie met prothrombine complex concentraat
Specifieke inhibitoren van stollingsfactoren • Meestal anti-factor VIII (verworven hemofilie) • Oudere patienten (uitzonderlijk in postpartum) • 50% geassocieerde aandoening • 50% geisoleerd • Uitgebreide spier en onderhuidse bloeding, urologische bloeding, gastro-intestinaal
Behandeling verworven hemofilie • Immuunsuppressie • Behandeling van bloedingen – Factor VIII concentraat (zelden nuttig) – Desmopressine – NovoSeven
NovoSeven • Licensed indications : – Verworven hemophilie (auto-antistoffen tegen FVIII of IX met titer > 10 BU) – Congenitale hemofilie met inhibitor > 10 BU – Glanzmann’s thrombastheniae met antistoffen tegen bloedplaatjes – (factor VII tekort) – ??? Dosering, timing,aantal doses…
Casus: J-B H, 84 jaar • Gezwollen blauwe tong en slikproblemen • Ochtend van spoedopname : – Consult huisarts omwille van angina – Onderzoek met tongspatel – In de loop van de dag zwelling en blauwe verkleuring van tong en mondbodem en slikproblemen
Aanpak bij acute bloeding • Accurate en urgente diagnose • Gerichte behandeling
