Univerzita Palackého v Olomouci Cyrilometodějská teologická fakulta Katedra křesťanské sociální práce Charitativní a sociální práce
Renata Maroszová
Zvyšování kvality života osob s depresí pomocí duchovního vedení Bakalářská práce
Vedoucí práce: PhDr. ThLic. Ing. Jaroslav Filka 2011
Prohlašuji, že jsem tuto práci zpracovala samostatně a všechny použité prameny a literaturu jsem uvedla v závěrečném seznamu.
V Olomouci dne …………
……………………………………… Renata Maroszová
Děkuji ThLic. PhDr. Ing. Jaroslavu Filkovi za odborné vedení mé práce, za jeho cenné rady a připomínky. Dále bych chtěla poděkovat MUDr. Davidovi Polednikovi za konzultace a poskytnuté materiály ke zpracování bakalářské práce. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat své rodině a přátelům za pomoc a podporu při studiu.
Obsah
ÚVOD ............................................................................................................................... 7 1
DEPRESE JAKO JEDNA ZE TŘÍ PŘEVLÁDAJÍCÍCH PSYCHICKÝCH NEMOCÍ .................................................................................................................... 9 1.1 Vymezení pojmu deprese ................................................................................... 9 1.2 Příznaky deprese ............................................................................................... 10 1.3 Příčiny deprese ................................................................................................. 10 1.4 Typy deprese..................................................................................................... 11 1.4.1 Endogenní a exogenní deprese ................................................................ 11 1.4.2 Rozdělení podle závažnosti ..................................................................... 12 1.4.3 Dělení podle trvání příznaků ................................................................... 12 1.4.4 Typy deprese podle charakteru převládajících příznaků ......................... 13 1.5 Léčebné prostředky deprese ............................................................................. 13 1.5.1 Farmakologická léčba ............................................................................. 13 1.5.2 Psychoterapie .......................................................................................... 14 1.5.3 Biologická léčba ...................................................................................... 16 1.6 Sociální práce s duševně nemocnými klienty ................................................... 17 1.6.1 Vztah mezi sociálním pracovníkem a klientem ...................................... 17 1.6.2 Vzdělávání sociálních pracovníků .......................................................... 18 1.6.3 Multidisciplinární tým při práci s duševně nemocnými .......................... 19 1.6.4 Case management.................................................................................... 20 1.6.5 Role sociálního pracovníka a poradenství u depresivního klienta .......... 21 1.6.6 Úkolový přístup při práci s depresivním klientem .................................. 23
2
KVALITA ŽIVOTA DUŠEVNĚ NEMOCNÝCH .................................................. 26 2.1 Definice zdraví jako důležitá součást vymezení kvality života ........................ 26 4
2.1.1 Vliv zdraví na kvalitu života ................................................................... 27 2.1.2 Vymezení pojmu duševní zdraví ............................................................. 27 2.2 Kvalita života v kontextu historického vývoje až po současnost ..................... 28 2.2.1 Historické vymezení kvality života z hlediska filozofie ......................... 28 2.2.2 Období 20. let 20. století jako klíčový moment ve vymezení termínu kvality života .......................................................................................... 29 2.3 Psychologický, medicínský a sociologický přístup ke zkoumání kvality života .......................................................................................................................... 30 2.3.1 Kvalita života z hlediska psychologie ..................................................... 30 2.3.2 Sociologický přístup ke zkoumání kvality života ................................... 31 2.3.3 Kvalita života v kontextu medicíny ........................................................ 31 2.4 Kvalita života ze subjektivního a objektivního hlediska .................................. 32 2.5 Vliv víry a křesťanských motivů na zvyšování kvality života duševně nemocného jedince ........................................................................................... 33 2.5.1 Hagioterapie jako forma existenciální psychoterapie pracující s biblickými příběhy ............................................................................... 34 2.5.2 Účinnost křesťanské psychiatrické péče u duševně nemocných ............. 35 2.5.3 Duchovní pomoc u depresivního pacienta .............................................. 36 3
VYMEZENÍ DUCHOVNÍHO VEDENÍ ................................................................. 37 3.1 Rozdíl mezi duchovním vedením a doprovázením .......................................... 37 3.1.1 Duchovní vedení ..................................................................................... 38 3.1.2 Duchovní doprovázení ............................................................................ 39 3.2 Proces duchovního vedení ................................................................................ 39 3.2.1 Rozhovor při duchovním vedení ............................................................. 40 3.2.2 Osobnost duchovního vůdce ................................................................... 41 3.2.3 Dohoda mezi vůdcem a vedeným ........................................................... 42 3.2.4 Modlitba jako základní prostředek duchovního vedení .......................... 43 3.2.5 Duchovní vedení poskytované v širším slova smyslu............................. 44 3.3 Duchovní vedení jako jedna z oblastí pastorační péče ..................................... 45 5
3.4 Propojenost duchovního vedení s psychoterapií .............................................. 46 3.5 Duchovní pomoc u depresivních penitentů ...................................................... 46 ZÁVĚR ........................................................................................................................... 49 BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................. 51
6
Úvod
K volbě tématu mé práce, která se zabývá duchovním vedením osob trpících depresí, mě vedly dva hlavní důvody. Prvním z nich je můj zájem o problematiku práce s depresivním klientem a s tím související nutnost kooperace různých odborníků, kteří tvoří tzv. multidisciplinární tým. Druhým důvodem je skutečnost, že deprese je v současné době jednou ze tří hlavních psychických poruch, kterou lidé trpí (WHO, s. 53-54). Z tohoto důvodu je velmi důležité se stále častěji věnovat otázkám dostupných prostředků, které přispívají ke zlepšení tedy i zkvalitnění jejich života. Cílem práce je zjistit, do jaké míry může duchovní vedení přispět ke zvýšení kvality života depresivního klienta a zda sociální pracovník v rámci multidisciplinární spolupráce může těmto klientům zprostředkovat službu duchovního vedení. Tato bakalářská práce by měla být přínosná jak pro sociální pracovníky, kteří pracují s touto cílovou skupinou, tak pro pracovníky vykonávající pastorační služby, kteří si nejsou jisti jak s depresivním klientem pracovat. V práci používám metodu kompilace s prvky analýzy literatury v české jazykové oblasti. Hlavní literaturou, kterou v této práci používám je publikace Gabriely Mahrové aj. Sociální práce s lidmi s duševním onemocněním, dále také dílo Józefa Augustyna Vedeni Bohem: Praxe duchovního vedení a rovněž sborník Kvalita života a zdraví od Jana Payna aj. Bakalářská práce je rozdělena do tří hlavních kapitol. První z nich se zabývá depresivním onemocněním a to konkrétně základními formami, příznaky, příčinami vzniku a léčebnými prostředky deprese. Tato část rovněž obsahuje důležité informace o možnostech a zásadách poskytování pomoci depresivním klientům v rámci sociální práce. Druhá kapitola se věnuje kvalitě života duševně nemocných jedinců. Nejprve bude čtenář obeznámen s vymezením pojmu zdraví, které výrazně ovlivňuje kvalitu života jedince. Poté bude pozornost přesunuta k definici kvality života z historického pohledu a z hlediska současnosti, dále také budou uvedeny různé přístupy ke zkoumání kvality života, ke kterým patří psychologický, medicínský a sociologický přístup. V této kapitole je rovněž představen subjektivní a objektivní postoj ke kvalitě života a též vliv víry na kvalitu života nemocného. 7
Třetí kapitola se zaměřuje na vymezení pojmu duchovního vedení, také se zabývá jeho procesem a rozdíly mezi duchovním vedením a doprovázením. Představuje duchovní vedení jako jednu z oblastí pastorační péče, poukazuje na propojenost duchovního vedení s psychoterapií a upozorňuje na možnosti duchovní pomoci depresivním jedincům.
8
1
Deprese jako jedna ze tří převládajících psychických nemocí
Světová banka a Světová zdravotnická organizace představuje depresi spolu s bipolární poruchou a schizofrenií jako jednu ze tří hlavních psychiatrických poruch a poukazuje rovněž na časté propojení deprese se sebevražedným jednáním, na které může mít vliv i nedostačující diagnostické zachycení, a také bezvýsledná terapie (WHO, 2000, s. 53-54). K faktorům, jež jsou rizikové pro vznik poruchy duševního zdraví jedince a které souvisí s narůstajícími problémy v evropských zemích, patří nezaměstnanost, chudoba, napětí mezi etnickými skupinami a jinými skupinami, migrace, zneužívání návykových látek, samota atd. (WHO, 2000, s. 53-54).
1.1
Vymezení pojmu deprese Deprese je psychická porucha. Je to nemoc, jako každá jiná, vyžaduje tedy správnou diagnózu a správné léčení, navzdory tomu, že se nám někdy zdá, že pacient by měl prokázat více vůle a dostat se do lepší situace svými silami. (Honzák, 1999, s. 17)
Depresi lze charakterizovat jako nemoc, která postihuje celý organismus, (Doubek aj., 2007, s. 6) tzn. jak tělo, tak i duši nemocného jedince (Praško aj., 2003, s. 45). Tato psychická nemoc je podobná jiným nemocem, jako je např. cukrovka, vysoký krevní tlak, žaludeční vředy apod. (Praško aj., 2003, s. 26). Depresi je důležité odlišit od pocitů běžného smutku, který je přirozenou součástí života každého člověka (Honzák, 1999, s. 7). Smutek má srozumitelný důvod a trvá přiměřeně dlouhou dobu. Na rozdíl od deprese, která je charakterizována chorobnou náladou, trvá mnohem delší dobu a izoluje jedince od okolí (Honzák, 1999, s. 7). Pocity smutku nejsou totéž co deprese, ale většinou jsou její součástí (Praško aj., 2009, s. 10). Smutek může někdy vyústit až v depresi, která má velký vliv na každodenní život člověka (Praško aj., 2003, s. 27). Deprese je provázená celou řadou nepříjemných pocitů, ke kterým patří společně se smutkem, opuštěnost, vyčerpanost, únava, 9
nespokojenost atd. (Křivohlavý, 2003, s. 13). Téměř každý člověk si ve svém životě projde nějakou formou deprese, nebo určitě zná někoho z okolí, kdo takovým stadiem již prošel (Křivohlavý, 2003, s. 13).
1.2
Příznaky deprese Mezi příznaky depresivního onemocnění řadíme smutnou, úzkostnou náladu,
pesimismus, pocity viny, bezmoci, ztrátu smyslu života, pokles energie, únavu, tělesné příznaky, jako je porucha zažívacího traktu, bolesti hlavy, dlouhodobé bolesti. (Praško aj., 2009, s. 15). K dalším symptomům patří mimo jiné poruchy spánku, ztráta chuti k jídlu, nebo naopak i přejídání, ztráta sexuální energie, snížení váhy nebo přibývání na váze, apatie, nervozita, neklid, poruchy pozornosti, nerozhodnost a jiné. (Cembrowicz aj., 2002, s. 13).
1.3
Příčiny deprese V současné době neznáme jednoznačný mechanismus vzniku deprese (Doubek
aj., 2007, s. 8). I když někteří biologicky orientovaní psychiatři se přiklání k verzi, že příčinou vzniku deprese jsou biochemické změny v mozku, tak to není zcela postačující vysvětlení, protože dnes jsou představy o mechanismech vzniku deprese trochu širší, zahrnující kombinaci mnoha jiných faktorů (Praško aj., 2009, s. 47). Většinou vznik deprese ovlivňuje více příčin najednou, (Praško aj., 2009, s. 47), ke kterým patří vlivy narušeného životního stylu, tělesné příčiny, vyšší citová zranitelnost, obtížné životní zkoušky, biologické faktory zahrnující dědičné vlivy nebo poruchy biochemické aktivity v mozku, dále osamělost, špatné mezilidské vztahy, existenční prázdnota, apod. (Siang – Yang aj., 1995, cit. v: Křivohlavý, 2003, s. 29-31). Lidé trpící depresí mají až ve třetině případů v příbuzenstvu někoho s depresivní poruchou (Doubek aj., 2007, s. 9). Jedinec s depresí může sice zdědit vlohy k tomuto onemocnění a biologickou zranitelnost, nikoliv však depresi jako takovou (Praško, 2009, s. 48). Na vznik depresivní epizody mají vliv spolu s vrozenou zranitelností
10
i stresující zážitky, které většinou spouští mechanismus této nemoci (Doubek aj., 2007, s. 9).
1.4
Typy deprese Deprese, se tak jako mnoho jiných nemocí objevuje v různých formách (Praško,
2009, s. 31). V klasifikaci deprese se v současné době již nerozlišuje exogenní a endogenní deprese1. Mnohem důležitější je rozdělení podle závažnosti a podle trvání příznaků (Laňková, 2004, s. 2). Dále také existuje rozdělení podle příčiny vzniku na primární a sekundární depresi (Švestka, 2000, s. 2). Sekundární deprese je zapříčiněna jinými nemocemi a je komplikací nějakého jiného zdravotního problému, jako je např. onemocnění štítné žlázy. Její příčinou rovněž může být užívání některých léků a drog (Cembrowicz aj., 2002, s. 9). Primární deprese je podle současných znalostí způsobena nedostatkem přenašečů nervových signálů mezi mozkovými buňkami a změnou citlivosti nervových zakončení (receptorů). Mezi tyto přenašeče (neurotransmitery) patří např. serotonin, noradrenalin, dopamin aj. (Švestka, 2000, s. 2).
1.4.1
Endogenní a exogenní deprese Endogenní deprese souvisí s poruchou chemického metabolismu v mozku
(Kašparů, 2000, s. 63). K této formě deprese dochází bez zjevné příčiny (Cembrowicz aj., 2002, s. 10). Na druhou stranu exogenní deprese je výsledkem nějaké stresové události, jakou může být rozvod nebo úmrtí blízké osoby (Cembrowicz aj., 2002, s. 10). Pokles nálady je tedy u reaktivní deprese srozumitelný a má nějaký motiv (Kašparů, 2000, s. 63). Avšak i endogenní depresi může spustit nějaká tíživá životní událost (Kašparů, 2000, s. 63).
1
Jelikož jeden z autorů, jehož publikaci budu využívat dále v souvislosti s některými jinými tématy, uvádí v tomto kontextu endogenní a exogenní depresi, tak je důležité ji v této části rovněž vysvětlit. Navzdory tomu, že se již tato klasifikace spíše nepoužívá.
11
1.4.2
Rozdělení podle závažnosti Podle závažnosti můžeme depresi rozdělit na lehkou, středně těžkou a těžkou.
U lehké se spolu se smutnou náladou vyskytují alespoň 2 – 3 příznaky deprese (Doubek aj., 2007, s. 10). Pacient je u této formy schopen chodit do práce a sociálně se angažovat (Malá, 2002, s. 65). U středně těžké deprese jedinec trpí minimálně čtyřmi hlavními příznaky a má větší potíže s obvyklou denní činností. Těžká depresivní epizoda zahrnuje většinu příznaků a je charakteristická projevy beznaděje a sebevražednými myšlenkami nemocného (Doubek aj., 2007, s. 10). U těžké depresivní fáze se mohou objevit i psychotické příznaky, jako jsou bludy, halucinace a depresivní stupor (Malá, 2002, s. 66). Aby došlo k diagnóze deprese, musí příznaky nemoci trvat minimálně dva týdny. Pokud není pacient léčen, tak deprese většinou spontánně odezní do 6 – 12 měsíců (Laňková aj., 2004, s. 3). Deprese může tudíž pacienta trápit hodně dlouho, a proto se doporučuje podávání antidepresiv, která mohou zmírnit pacientovy příznaky do 3 – 4 týdnů od počátku léčby (Doubek aj., 2007, s. 10).
1.4.3
Dělení podle trvání příznaků Rozhodující při klasifikaci deprese je rovněž délka trvání příznaků (Laňková aj.,
2004, s. 2). Podle tohoto kritéria pak rozlišujeme depresi krátkou periodickou, samostatnou epizodu depresivní poruchy, chronickou a dystymii (Doubek aj., 2007, s. 11). Krátká periodická deprese často není u odborníků včas zachycena, protože trvá pouze 2 – 3 dny (Praško aj., 2009, s. 43). Tato forma deprese trvá sice krátkou dobu, ale většinou se objevuje každý měsíc, což je pro nemocného člověka hodně zatěžující (Doubek aj., 2007, s. 11). Tato forma deprese se objevuje náhle, nejčastěji ráno po probuzení, kdy je nejhlubší a přináší s sebou i sebevražedné myšlenky (Praško aj., 2009, s. 43). Dalším typem je samostatná epizoda depresivní poruchy, která trvá minimálně dva týdny. Tento typ deprese představuje až 15% riziko vzniku tzv. chronické deprese, u které depresivní příznaky trvají déle jak dva roky. Chronická deprese je vzácná, protože postihuje kolem 10 – 20 % všech nemocných, kteří trpí depresí (Doubek aj., 2007, s. 11). K další chronické formě deprese patří dystymie, která se vyznačuje lehce 12
depresivní náladou, mezi kterou se mohou objevit i krátké epizody normální nálady (Praško aj., 2009, s. 34). Dystymie trvá rovněž déle jak dva roky a patří mezi trvalé poruchy nálady (Doubek aj., 2007, s. 11).
1.4.4
Typy deprese podle charakteru převládajících příznaků Útlumová, agitovaná, atypická a larvovaná deprese patří do další kategorie
rozdělení této nemoci (Švestka, 2000, s. 7). Útlumová je charakterizována psychickým i pohybovým útlumem, zpomaleným myšlením a řečí, opožděnými reakcemi, někdy i úplnou pohybovou strnulostí neboli stuporem (Doubek aj., 2007, s. 11). Agitovaná, nebo jinými slovy neklidná deprese se vyznačuje vnitřním napětím, naříkáním a pláčem, neklidem až vzrušeností (Švestka, 2000, s. 7). Atypická deprese se oproti jiným typům vyznačuje opačnými příznaky, než jaké jsou typické pro depresi, jako např. zvýšená spavost i přes den, mimořádná únavnost a zvýšená chuť k jídlu s hmotnostním přírůstkem (Doubek aj., 2007, s. 11). Poslední formou je larvovaná (maskovaná) deprese, pro niž jsou typické tělesné příznaky, které maskují psychickou podstatu poruchy. K těmto příznakům řadíme zejména bolesti hlavy, tlaky u srdce nebo bušení srdce, pocity těžkých končetin, gastrointestinální obtíže apod. (Laňková aj., 2004, s. 3).
1.5
Léčebné prostředky deprese V současné době existuje nespočet metod léčby deprese (Křivohlavý, 2003,
s. 146). Nejrozšířenější a většinou nejvíce osvědčenou je léčba pomocí antidepresiv (Praško aj., 2009, s. 58). K dalším léčebným metodám patří psychoterapie a biologická léčba (Doubek aj., 2007, s. 19-23). Neméně důležitou formou terapie může být také duchovní péče o člověka v depresi (Křivohlavý, 2003, s. 146).
1.5.1
Farmakologická léčba Farmakologický léčebný postup při lehké, středně těžké a těžké depresi se neliší
(Laňková aj., 2004, s. 4). Pozitivní efekt této léčby závisí na výběru vhodných léků,
13
na jejich správné aplikaci a dávkování. Spolu s antidepresivy je někdy nutné podávání dalších léků, jako jsou neuroleptika a anxiolytika (Marková, 2006, s. 252). Nevýhodou téměř všech antidepresiv je jejich časová prodleva, která může dosahovat až tří týdnů, než jsou patrné známky zlepšení stavu nemocného (Malá, 2002, s. 66). Velmi důležité je také užívání antidepresiv dostatečně dlouhou dobu, a to i v období odeznění depresivní nálady (Praško aj., 2009, s. 58). Záměrem této bakalářské práce není popsat všechny typy antidepresiv, ale pouze vyjmenovat některé z nich a zmínit jejich základní popis a účinek. K nejdéle využívaným antidepresivům patří zejména třicyklická antidepresiva, jež byla poprvé využita v roce 1957 (Křivohlavý, 2003, s. 149). Řadíme k nim klomipramin, imipramin, amitriptylin, nortriptylin a další (Doubek aj., 2007, s. 14). Tato skupina antidepresiv má sice vysokou účinnost, na druhou stranu jsou ale její velkou nevýhodou výrazné vedlejší účinky. Ke zlepšení jejich snášenlivosti, jsou tyto léky zpočátku podávány v nízkých dávkách, které se postupně zvyšují (Praško aj., 2009, s. 59-60). K novějším lékům, jejichž účinek je podobný třicyklickým antidepresivům, patří antidepresiva 2. generace. Zásadním rozdílem antidepresiv 2. generace oproti třicyklickým antidepresivům je menší výskyt nežádoucích účinků. Zahrnují léky jako maprotilin, dibenzepin a mianserin (Praško aj., 2009, s. 60). Antidepresiva, které jsou nemocnému nejčastěji nabídnuty, jsou tzv. SSRI neboli selektivní inhibitory zpětného vstřebávání serotoninu (Laňková aj., 2004, s. 5). Za posledních 20 let představovaly tyto léky revoluci jak v léčbě deprese, tak úzkostných stavů (Praško aj., 2009, s. 60). V současné době znamenají kvůli své dobré snášenlivosti, jednoduchosti podávání, bezpečnosti při předávkování a nízkému počtu lékových interakcí s jinými léky, první volbu při léčení pacienta (Laňková aj., 2004, s. 5). Do této skupiny léků patří citalopram, fluoxetin, paroxetin atd. (Praško aj., 2009, s. 60).
1.5.2
Psychoterapie Podle Vymětala (2004, s. 20) je „psychoterapie především léčbou (sekundární
prevencí), ale i profylaxí (primární prevencí) a rehabilitací (terciální prevencí) poruch zdraví“. Psychoterapie je léčebným působením, které se od jiných činností liší
14
v několika aspektech, a to hlavně v tom, čím působí, na co působí, čeho má dosáhnout, co se při ní děje a kdo působí (Kratochvíl, 2002, s. 13). Psychoterapie působí psychologickými prostředky, tedy prostředky komunikační a vztahové povahy (Vymětal, 2004, s. 20). Léčebné působení je zaměřeno na nemoc, poruchu nebo anomálii a upravuje narušenou činnost organismu (Kratochvíl, 2002, s. 13). Psychoterapie má odstranit nebo zmírnit potíže, a pokud je to možné tak i jejich příčiny (Kratochvíl, 2002, s. 13). V jejím procesu dochází ke změnám v prožívání a chování nemocného (Kratochvíl, 2002, s. 13). Tuto formu léčby může poskytovat odborník, tedy psychoterapeut, který již má odborné znalosti v této oblasti, zkušenosti s jinými lidmi s podobnými problémy, dokáže se vcítit do prožívání jedince (Praško aj., 2009, s. 63). Odbornou a systematickou psychoterapii je možné provádět pouze se speciálním výcvikem (Kratochvíl, 2002, s. 14). Obecně vzato jednodušší podpůrnou psychoterapii mohou provádět i osoby s ukončeným lékařským nebo psychologickým vzděláním. Při týmové práci také sociální pracovníci nebo vyškolené zdravotní sestry (Kratochvíl, 2002, s. 13). Podpůrná psychoterapie by měla být součástí léčby u každého jedince (Laňková aj., 2004, s. 4), při které je důležité naslouchání, vcítění, podpora, umožnění pacientovi vyjádřit všechny své emoce apod. (Praško aj., 2009, s. 64) Při léčbě deprese však podpůrná psychoterapie nestačí a je potřeba využit specifické psychoterapie (Laňková aj., 2004, s. 4). Specifická psychoterapie obsahuje krátkodobé systematické postupy, které trvají až 16 týdnů (Laňková aj., 2004, s. 3-4). Zahrnuje individuální dynamickou psychoterapii, skupinovou, rodinnou a kognitivně behaviorální terapii (Praško aj., 2009, s. 64-66). Do individuální dynamické psychoterapie patří směry jako psychoanalýza, gestalt terapie, katatymně imaginativní psychoterapie a další. Tato forma psychoterapie je zaměřena na analýzu nevědomých konfliktů, které jsou pomocí interpretací přivedeny do vědomého myšlení a tím může depresivně nemocný získat náhled, změnit své postoje ke světu i k sobě. Individuální dynamická psychoterapie je dlouhodobou léčbou, která je vhodná zejména pro osoby s mírnou, reaktivní depresí a dystymií (Praško aj., 2009, s. 64-65). Skupinová psychoterapie pomáhá jedinci porozumět způsobům, jakými se vztahuje k druhým, dále si uvědomit formy chování, které vedou ke stresu a také lépe porozumět svým problémům. Probíhá většinou ve skupině 8 – 12 osob, vedou ji dva 15
psychoterapeuti, nejlépe muž a žena a jednotlivá sezení trvají 1,5 hodiny (Doubek aj., 2007, s. 20-21). Tento typ psychoterapie je vhodnou léčbou již od začátku výskytu depresivních příznaků u mírné deprese a dystymie. U středně těžké a hluboké deprese není v akutní fázi této nemoci vhodná a je lepší počkat, až ty nejtěžší příznaky deprese odezní prostřednictvím podávání antidepresiv (Praško aj., 2009, s. 65). Další formou léčby deprese je tzv. kognitivně behaviorální terapie (KBT), která se soustředí zejména na celkové zklidnění prostřednictvím přijetí nemoci pacientem, odstranění jeho depresivního myšlení, zlepšení komunikace s okolím. KBT je vhodná zejména u nemocných s mírnou a středně těžkou depresí (Doubek aj., 2007, s. 21). Podle KBT se depresivní člověk naučil depresivním způsobem myslet a jednat a tento způsob je možné postupně přeučit na konstruktivní. Po změně depresivního myšlení a chování na konstruktivní způsoby dochází k normalizaci nálady (Praško aj., 2009, s. 66).
K základním postupům při KBT depresí je porozumění depresi, jejím příznakům a souvislostem, účelné plánování činností, vytvoření vyrovnanějšího způsobu myšlení, nácvik komunikace, sociálních dovedností a relaxace, nácvik metod řešení problémů a prevence relapsu (Doubek aj., 2007, s. 21). KBT je neúspěšnější formou psychoterapie deprese. U lehké až středně těžké deprese je většinou prvním prostředkem psychoterapeutické léčby (Praško aj., 2009, s. 66). Na pacienta s lehčí formou deprese někdy postačí působit pouze specifickou psychoterapií, bez toho aniž by byla nutná i léčba antidepresivy (Doubek aj., 2007, s. 19). V akutní fázi této formy nemoci je totiž léčba psychoterapií srovnatelně účinná jako farmakoterapie (Laňková aj., 2004, s. 4). U hlubší deprese sice nestačí pouze psychoterapie, ale v kombinaci s léky zvyšuje účinnost celkové terapie (Doubek aj., 2007, s. 19).
1.5.3
Biologická léčba Biologickou léčbou deprese rozumíme různé metody terapie, ke kterým patří
zejména elektrokonvulzivní (EKT) terapie, fototerapie, rTMS, spánková deprivace a velmi účinné se jeví i tělesné cvičení. (Doubek aj., 2007, s. 23-24). EKT se používá u osob s těžkou depresí provázenou zejména sebevražednými myšlenkami a musí být použita minimálně 4 – 6krát (Doubek aj., 2007, s. 23). Při EKT 16
jsou stimulovány určité částí mozku pomocí elektrod přiložených na kůži hlavy (Praško aj., 2009, s. 67). Nežádoucím účinkem může být přechodná porucha paměti, která vymizí během 6 – 8 týdnů po poslední aplikaci elektrokonvulzivní terapie (Doubek aj., 2007, s. 23). Fototerapie je léčba jasným bílým světlem o intenzitě 2 500 – 10 000 luxů, která je aplikována v časných ranních hodinách (Praško aj., 2009, s. 67). Prokazatelnou účinnost má zejména u lidí trpících sezónní afektivní poruchou (Doubek aj., 2007, s. 24). Při metodě rTMS je aplikováno magnetické pole na tu část mozkové kůry, která je u deprese změněná. Léčebný proces trvá kolem 20 minut a opakuje se jednou denně po dobu 10 – 15 dnů mimo víkendy. Nevýhodou mohou být bolesti hlavy, ale u většiny pacientů k nim nedochází (Praško aj., 2009, s. 68). Mezi další biologické metody léčby patří spánková deprivace, při níž je pacient probouzen v časnější hodinu, než by dospal. Tato metoda má ale bez použití antidepresivní léčby pouze krátkodobý účinek (Doubek aj., 2007, s. 24).
1.6
Sociální práce s duševně nemocnými klienty Klient s duševním onemocněním je v první řadě člověk, který má své specifické
potřeby a odlišné způsoby jejich uspokojení. Tento klient vystupuje v roli rovnocenného partnera
vůči
sociálnímu
pracovníkovi.
Jejich
vzájemný
vztah
vychází
z psychosociálního pojetí sociální práce, v němž klient rozhoduje o konečné volbě způsobu svého života. Na druhou stranu ale nastávají i situace, ve kterých tyto předpoklady nejsou naplněny. Může totiž dojít k nedobrovolné hospitalizaci klienta (Mahrová, 2008, s. 27-28).
1.6.1
Vztah mezi sociálním pracovníkem a klientem Klient s duševním onemocněním je nejčastěji ve vztahu pacient – lékař a současně
klient – sociální pracovník (Mahrová, 2008, s. 27). Je velmi důležité, aby se sociální pracovník snažil udržet vztah s klientem co nejdéle, protože je v něm klient motivován k vlastnímu rozhodnutí, za které nese odpovědnost (Mahrová, 2008, s. 27). V tomto
17
vztahu je důraz kladen na zapojování klienta do rozhodování o tom jak má služba vypadat a jaká forma pomoci bude pro něj co nejadekvátnější; a rovněž na podporu zdravého potenciálu klienta (Sochorová, 2008, s. 114). Není jednoduché vztah na pozici klient – sociální pracovník udržet, neboť se některým lidem s duševním onemocněním líbí zůstat spíše v pacientské roli, ve které nenesou tak velkou odpovědnost za svá rozhodnutí (Mahrová, 2008, s. 27-28). Nesporný vliv na vztah mezi sociálním pracovníkem a klientem s duševním onemocněním má způsob, jakým pracovník vnímá postavení klienta. Každý klient s duševní nemocí má své specifické potřeby, které jsou spolu s životními cíli, jichž chce během péče dosáhnout, zohledněné v individuálním plánu. Pomoc a podpora klienta na individuální úrovni je tudíž ze strany sociálního pracovníka nutností (Sochorová, 2008, s. 113).
1.6.2
Vzdělávání sociálních pracovníků Sociální pracovníci se zaměřením na cílovou skupinu duševně nemocných
absolvují zejména psychosociální výcviky. Ty jim umožní naučit se různé techniky a nástroje potřebné pro praxi pomocí tzv. sebezážitku. Dále také velmi často využívají výcviky v konkrétním psychoterapeutickém směru, které je však uvádí spíše do pozice terapeutů. V případě že sociální pracovník působí v psychiatrické léčebně a jiném zdravotnickém zařízení rezidenční péče o duševně nemocné, tak je dobré, aby získal i znalosti z oblasti medicíny a zdravotnictví. Může totiž poté pracovat jako zdravotně sociální pracovník bez odborného dohledu (Venglářová aj., 2008, s. 15). Doc. Jiří Růžička jako rektor Pražské vysoké školy psychosociálních studií (PVŠPS) upozornil na absenci vzdělávání sociálních pracovníků v oblasti duševního zdraví. Zařadil tedy do studijního plánu předmět sociální práce s psychiatrickými pacienty. Studenti získají znalosti sociálního pracovníka a absolvují psychoterapeutický výcvik současně. Studenti mimo jiné získávají přehled o způsobech sociální práce s lidmi trpícími duševní poruchou a přehled o charakteristice této cílové skupiny (Růžička, 2008, s. 43). K základním principům komunikace sociálního pracovníka a duševně nemocného klienta patří mimo jiné naslouchání bez předsudků a respektování klienta. Sociální pracovník se nesnaží klienta změnit, ale bere ho jaký je, nemanipuluje s ním a rozhovor s ním není direktivní. Studentovy možné předsudky vůči duševně nemocným jsou 18
na PVŠPS odstraněny a zmírněny naučeným pohledem na duševně nemocné. Ten ukazuje, že osoby duševně nemocné prožívají své strachy, obavy, smutky stejně jako duševně zdraví jedinci. Síla těchto prožitků je však hlubší, trvalejší a rozsáhlejší (Růžička, 2008, s. 43-44).
1.6.3
Multidisciplinární tým při práci s duševně nemocnými V oblasti péče o duševně nemocné klienty je přímo nezbytná týmová práce
odborníků z různých profesí. Jejím prostřednictvím je pak snazší reagovat na komplexní potřeby těchto klientů (Sochorová, 2008, s. 112). Specialisté jako psychiatr, sociální pracovník, terapeut, pracovník chráněné dílny a další, by měli navzájem spolupracovat a tvořit tzv. multidisciplinární tým (Čadková-Svejkovská, 2008, s. 60-63). V našich podmínkách jsou nejčastěji součástí týmu sociální pracovníci, psychiatři, psychologové, psychiatrické sestry a někdy i ergoterapeuti. Každý z těchto odborníků přináší do oblasti péče o klienta své specifické dovednosti a spolupracuje s dalšími institucemi, jakož i s rodinou klienta a jeho blízkými (Probstová, 2005, s. 143). Podstatou multidisciplinární práce je tudíž provázanost těchto odborníků a jejich ochota spolupracovat, důvěřovat ostatním a respektovat navzájem vlastní pohled na péči (Čadková-Svejkovská, 2008, s. 63). Každý duševně nemocný jedinec má své určité potřeby v oblasti zdravotní a sociální, a proto je nezbytné zajistit mu komplexní péči. Ta bude zahrnovat pomoc poskytovanou odborníky z různých profesí, kteří se budou v závislosti na potřebách klienta vzájemně doplňovat a podílet na léčebném plánu klienta (Sochorová, 2008, s. 112-113). Sociální pracovník se specializuje zejména na lidské vztahy a životní podmínky klienta, které mají vliv na vznik jeho opakovaných problémů, jež ovlivňují jeho schopnost naplňovat své životní cíle (Probstová, 2005, s. 143). Pracovník je tu od toho, aby vysvětlil klientovi systém zdravotní a sociální péče, tzn. na jaké finanční dávky má nárok a jak probíhá proces jejich získávání; dále mu podává informace o procesu zaměstnávání a rehabilitaci. Rovněž ho informuje o možnostech péče, tzn. o kontaktech na zařízení, které mu mohou v dané situaci pomoci, jako jsou např. domácí péče, rehabilitace. (Čadková-Svejkovská, 2008, s. 61). Sociální pracovník má také povinnost v rámci naplňování Standardu č. 8 – >ávaznost poskytované sociální služby na další dostupné zdroje zprostředkovat klientovi služby jiných fyzických a právnických osob, které pomohou klientovi uspokojit jeho potřeby (Bednář, 2010, s. 49). K základním 19
lidským potřebám řadíme biologické, psychologické, sociální a spirituální (Bednář, 2010, s. 45). V souvislosti s uspokojením spirituální potřeby pak může sociální pracovník zprostředkovat klientovi služby poskytované knězem a jinými pastoračními pracovníky. Sociální pracovník podporuje zdravé chování a postoje klienta a rozvíjí jeho sociální dovednosti. Při práci s duševně nemocným uplatňuje metodu individuální a skupinové sociální práce a z hlediska teoretických konceptů vychází z úkolového přístupu, který je při této cílové skupině velmi účinný (Čadková-Svejkovská, 2008, s. 62).
1.6.4
Case management Jednou z moderních metod péče o duševně nemocného klienta je tzv. case
management (Sochorová, 2008, s. 113), který se v České republice spíše neustálil a většinou je překládán jako případové vedení (Stuchlík, 2001, s. 9). Případové vedení se primárně zaměřuje na práci s lidmi těžce duševně nemocnými (Stuchlík, 2008, s. 36). Vyvinulo se zhruba před čtyřiceti lety v USA (Probstová,
2005,
s.
141).
Tato
metoda
byla
objevena
v souvislosti
s deinstitucionalizací, která ovlivnila možnosti pracovat s klientem podle jeho individuálních potřeb (Probstová, 2005, s. 143). Bylo tudíž nutné zajistit klientovi propojenost služeb, návaznost poskytované péče a hlavně jejich koordinaci. To vše zapříčinilo vznik a rozvoj postupů, jež jsou označovány jako případové vedení duševně nemocných (Probstová, 2005, s. 141). Klient má v případovém vedení svého case managera, který je klíčovou osobou jak pro klienta, tak pro celý systém péče. Případový manažer totiž koordinuje práci týmu (Stuchlík, 2001, s. 9). V užším slova smyslu je tu case manager od toho, aby zajistil klientovi kvalitní péči zahrnující zajištění různých dostupných služeb. V širším smyslu tu je od toho aby doprovázel klienta v jeho tíživých životních situacích (Stuchlík, 2008, s. 36). Případový manažer je nejdůležitější osobou pro klienta s více problémy, které se nejčastěji týkají zdravotní a sociální oblasti. Čím má klient více problémů, tím je větší potřeba někoho, kdo bude mít přehled o jeho celkové situaci, kdo bude plánovat péči, vést ho a tím dávat péči do logického celku (Stuchlík, 2008, s. 36). V souvislosti s modelem poskytované péče mohou být role case managera různé a často se prolínají. 20
Může být osobou, která klienty vyhledává a kontaktuje nebo může být terapeutem či poradcem, osobou která hájí zájmy klienta a také zprostředkovatelem služeb (Stuchlík, 2001, s. 9). Případový manažer by měl navázat vztah s klientem, zjistit jeho potřeby (Probstová, 2005, s. 141), plánovat péči, monitorovat úspěchy a neúspěchy v pokroku, vyhodnocovat práci spolu s ostatními odborníky, kteří se na péči o klienta podíleli (Stuchlík, 2001, s. 9). Metodou případového vedení se v České republice snaží pracovat terénní tým sdružení Fokus Mladá Boleslav, Fokus Praha a další (Probstová, 2005, s. 142). Ve Fokusu v Mladé Boleslavi považují za case management multidisciplinární tým. Ten u nich není složen z odborníků ze všech profesí, jak by tomu mělo být podle modelu Asertivní komunitní léčby (ACT), jež patří k jednomu z modelů case managementu. V budoucnu však i takový tým plánují (Stuchlík 2008, s. 38). Specifičnost modelu ACT spočívá v péči o duševně nemocného klienta 24 hodin denně. Pracuje se v něm i s klienty, kteří nejsou aktivní ke kooperaci. Tým musí zahrnovat zejména psychiatra, psychologa, adiktologa a rodinného poradce. Všichni jsou zároveň případovými manažery. Každý z nich má na starosti svého klienta a také spolupracují jako tým na případu konkrétního klienta. Ve Fokusu v Mladé Boleslavi patří do týmu případových manažerů mimo jiné i sociální pracovníci, kteří mají na starosti své klienty a poskytují ostatním manažerům znalosti ze svého oboru (Stuchlík, 2008, s. 38-39).
1.6.5
Role sociálního pracovníka a poradenství u depresivního klienta Sociální pracovník zastává při výkonu své profese mnoho rolí, které se často
během spolupráce s klientem prolínají. K lepšímu porozumění charakteru jednotlivých typů jsou role sociálního pracovníka rozděleny na pečovatele, poskytovatele služby, zprostředkovatele
služeb,
učitele
sociální
adaptace,
případového
manažera,
administrátora, personálního manažera a poradce neboli terapeuta. Poradce pomáhá klientovi získat náhled na jeho pocity, postoje a způsoby jednání s úmyslem poskytnout mu podporu v jeho osobním růstu (Řezníček, 2000, s. 63-64). Dobrý poradce by měl prokázat, že má pozitivní vztah ke klientům, které akceptuje, měl k nim být kongruentní, upřímný a empatický (Rogers, 1951, cit. v: Matoušek aj., 2003, s. 91-92).
21
Poradenství bývá nejčastěji a nejobecněji definováno jako profesionální vedení jedince s využitím psychologických poznatků. Ty jsou významné zvláště při získávání údajů a vedení klienta (Hartl, 2003, s. 86).
Poradenství patří do oblasti případové práce, která je často využívaným přístupem v sociální práci, jenž je zaměřený na jedince (případ). Případová práce se používá nejčastěji v problematice duševního zdraví, vývojových poruch, v oblasti dlouhodobé péče, ve službách pro seniory, pro přistěhovalce apod. (Havránková, 2003, s. 67). Poradce, který se při své práci setká s depresivním klientem, by se měl primárně zaměřit na to, zda klient nepotřebuje psychiatrické vyšetření a s tím související medikaci. (Gabura, 1995, s. 83). Jedním ze základních postupů v poradenském rozhovoru je naslouchání klientovi. Dobrý poradce je totiž i dobrý posluchač (Hartl, 2003, s. 98). Naslouchání znamená schopnost poradce vědět, jakými způsoby má reagovat, aby klientovi dal najevo, že si pamatuje okamžiky jeho vyprávění. Je dobré, aby uměl používat krátké, vhodné komentáře a otázky v průběhu rozhovoru (Hartl, 2003, s. 98). Poradce by se měl zaměřit jak na přítomnost, tak i na historii související s depresivními stavy klienta (Gabura, 1995, s. 83). Sociální pracovník shromažďuje informace, popisuje klientovy problémy (McMahon, 1990, cit. v: Matoušek aj., 2003, s. 89), se kterými se v minulosti potýkal ve spojitosti s jeho nemocí (Gabura, 1995, s. 83). Zpracovává také přehled symptomů klienta, jejich délku a závažnost, podává mu základní informace o nemoci deprese. Poradce rovněž hovoří s klientem o jednotlivých postupech, které již v minulosti učinil v souvislosti se zlepšením svých depresivních stavů např., jaké instituce navštívil a s jakou úspěšností (Gabura, 1995, s. 83). K dalším krokům spolupráce patří poskytnutí informací o způsobu a podmínkách spolupráce, uzavření kontraktu s klientem s rámcovými časovými údaji. Poradce připravuje podmínky na přijetí deprese klientem, na přijetí zodpovědnosti za své chování, které může příznaky klientovy nemoci oslabit a jeho prožívání může být v důsledku méně zranitelné. Další spolupráce mezi poradcem a depresivním klientem spočívá ve vytvoření časového a úkolového harmonogramu, v pozitivním posilování i malých
úspěchů
a
změn,
v
hledání
souvislostí
mezi
klientovou
depresí
a interpersonálními vztahy, v pomoci při překonávání sociální izolace. Následujícími kroky je uskutečnění snažení klienta a směřování k jeho zodpovědnosti za svůj život (Gabura, 1995, s. 83-84).
22
Posledním úkonem je ukončení poradenského procesu, které by mělo nastat v době, kdy je klient schopen poohlédnout se za tím co bylo uděláno s uspokojením a také tehdy když sociální pracovník vidí klientův pokrok ve schopnosti řešit sám své různorodé životní situace (Havránková, 2003, s. 74). Výše popsaný způsob práce tvoří velmi volný rámec práce s depresivním klientem v podmínkách poradenství (Gabura, 1995, s. 84).
1.6.6
Úkolový přístup při práci s depresivním klientem Sociální pracovník může využít úkolový přístup při práci s duševně nemocným
klientem (Čadková-Svejkovská, 2008, s. 62), tudíž bude tento přístup vhodný i pro klienty s depresivním onemocněním. Deprese totiž mezi duševní onemocnění zcela jistě patří (WHO, 2000, s. 53). Přístup orientovaný na úkoly vznikl přímo v rámci sociální práce v 70. letech minulého století a rozvinuli ho William J. Reid a Laura Epsteinová. Tento přístup ovlivnila výzkumná práce Williama Reida a Ann Shyneové Brief and extended casework, která podle nich měla ukázat na fakt, že dlouhodobá práce s klientem je efektivnější než krátkodobá. Ukázalo se však, že je to právě naopak a při krátkodobé práci s klientem se dosáhlo lepších výsledků než při dlouhodobé (Gojová, 2009, s. 215). Tento přístup vychází z předpokladu, že klient je schopen sám rozhodnout, který problém chce řešit, jaký úkol chce plnit a nikdo jiný by za něj tuto volbu neudělal lépe nežli on sám. Pokud klient má možnost zvolit si sám úkol, který chce plnit, bude ho potom plnit s větším nasazením (Navrátil, 2001, s, 107). K základním hodnotám tohoto přístupu patří partnerství a posilování. Podmínkou partnerství v úkolovém přístupu je to, že vůdčí autoritou při řešení problémů klienta je on sám (Navrátil, 2001, s, 107). Úkolově orientovaný přístup je zaměřen na řešení osmi problémových okruhů, ke kterým patří interpersonální konflikty, nespokojenost v sociálních vztazích, problémy s formálními organizacemi, obtíže při naplňování rolí, problémy vznikající v souvislosti se sociálními změnami, reaktivní emocionální úzkost, neadekvátní zdroje a potíže s chováním (Gojová, 2009, s. 216). Úkolový přístup patří mezi krátkodobé přístupy, protože většinou proběhne v rámci 8 – 10 sezení v průběhu 3 – 4 měsíců (Mahrová, 2008, s. 11). Je charakteristický strukturovaností a probíhá v šesti etapách.
23
První etapou je příprava, ve které se ověřuje legitimnost procesu intervence, tzn. zda klient sám o pomoc požádal a má zájem vstoupit do pomáhajícího procesu. Legitimita procesu může rovněž vycházet z rozhodnutí soudu (Navrátil, 2001, s. 108-110). Explorace problému je druhou fází úkolového přístupu. Sociální pracovník v ní vytváří přátelskou atmosféru, naslouchá klientovi; povzbuzuje ho ve vyjádření problémů, ze kterých sociální pracovník vytváří přehled problémových témat. Poté je důležité zabývat se jednotlivými tématy podrobně a sbírat o nich informace. Je podstatné, aby se sociální pracovník s klientem shodl na maximálně třech hlavních problémech, které budou spolu řešit. V případě, že se neshodnou je prioritní volba odkázána na klienta (Navrátil, 2001, s. 108-110). K další etapě patří formulování cíle, který by se měl vztahovat k problémům klienta. Nejlepší cíl je ten, který si klient zvolí sám (Navrátil, 2001, s. 110). Má být konkrétní, jasně stanovený, malý a krátkodobý (Gojová, 2009, s. 216). Dalším krokem je formulace úkolů, jež zahrnuje vytvoření časového harmonogramu, který obsahuje informace o tom za jak dlouho je možné cíl naplnit a jaké úkoly je potřebné pro naplnění cíle splnit. V této fázi také dochází k dohodě o frekvenci a délce kontaktů. Všechny tyto náležitosti jsou nejčastěji zaznamenány pomocí písemné smlouvy (Navrátil, 2001, s. 110). V následující etapě motivuje sociální pracovník klienta k plnění jednotlivých úkolů, které by měly být stanoveny tak, aby byly proveditelné. Během několika schůzek náležejících do této fáze se provádí přehled plnění všech úkolů, které byly na minulých sezeních odsouhlaseny. Pracovník s klientem probírá skutečnosti, zda byl úkol splněn a jak úspěšně (Navrátil, 2001, s. 111). Závěrečná fáze zahrnuje zhodnocení naplnění úkolů, zdůraznění klientových dovedností, pokroků. Někdy sociální pracovník připravuje s klientem plán pro budoucí aktivity, se kterými bude klient pokračovat nadále avšak již samostatně (Gojová, 2009, s. 218). Kontakt s klientem pochopitelně nemusí skončit v době dohodnuté ve smlouvě, ale může být v odůvodněných případech prodloužen. Jedná se hlavně o situaci, kdy klient nenaplnil určitý cíl, protože na jeho splnění potřebuje více času (Navrátil, 2001, s. 111). Úkolový přístup je využitelný při práci s depresivním klientem, protože mu prostřednictvím jednoduchých kroků může pomoci vyřešit různé problémové okruhy (Navrátil, 107), které mají vliv na vznik depresivního onemocnění. Mohou jimi být 24
špatné mezilidské vztahy, těžké životní situace, jako je ztráta osoby blízké, ztráta zaměstnání, neoprávněné pomluvy vůči dotyčné osobě. (Siang – Yang aj., 1995, cit. v: Křivohlavý, 2003, s. 29-31). Výhodami úkolově orientovaného přístupu je zplnomocnění klienta skrze participaci na pomáhajícím procesu. Dále také nižší riziko závislostí klienta, jasně strukturovaný proces umožňující dobrou orientaci, viditelné výsledky apod. (Gojová, 2009, s. 218).
25
2
Kvalita života duševně nemocných
Otázkou kvality života se lidé zajímali již dávno v minulosti (Křivohlavý, 2002, s. 162). Kvalita života se stala jak středem jejich zájmu, tak i zdrojem inspirace (Bergsma aj., 1988, cit. v: Křivohlavý, 2002, s. 163). Bergsma se k záležitosti kvality života vyjádřil takto: Co lidé existují, byli vždy schopní zamýšlet se a uvažovat o svém životě.(Bergsma aj., 1988, cit. v: Křivohlavý, 2002, s. 162)
2.1
Definice zdraví jako důležitá součást vymezení kvality života Slovo kvalita je podle etymologického slovníku odvozeno z latinského qualitatis,
co označuje „kvalitu“ nebo od latinského slova qualis, které v překladu znamená jaký. Významově je poté kvalita vysvětlována jako hodnota, jakost (Křivohlavý, 2002, s. 162). V současnosti se potýkáme s problémem správného uchopení definice kvality života, protože je tento pojem používán v různém kontextu a různých vědních oborech (Hnilicová, 2005, s. 207). V kategorii oboru medicíny a zdravotnictví se Hnilicová (2005, s. 208) přiklání k takové definici kvality života, která se opírá o pojetí zdraví podle WHO, které je formulováno jako „stav úplné fyzické, psychické a sociální pohody“. Jedna z následujících částí se bude zaobírat jak vymezením pojmu zdraví, tak rovněž duševního zdraví člověka, protože součástí této práce je depresivní onemocnění, jež patří do kategorie duševních onemocnění. Svatošová ve své knize Hospice a umění doprovázet uvádí definici zdraví podle WHO jako „plné tělesné, duševní, sociální a duchovní blaho člověka“ (Svatošová, 1995, s. 13-14). Jak je patrné z definice zdraví, kterou uvádí Svatošová, duchovní blaho je pro člověka stejně důležité jako všechny ostatní oblasti. V definici zdraví podle WHO tato sféra není uvedena. Seedhouse (1995, cit. v: Křivohlavý, 2001, s. 40) se pokouší
26
o vlastní definici zdraví, která také obsahuje duchovní aspekt, potřebný k dosažení zdraví. Jeho formulace zní následovně: Zdraví je celkový (tělesný, psychický, sociální a duchovní) stav člověka, který mu umožňuje dosahovat optimální kvality života a není překážkou obdobnému snažení druhých lidí (Seedhouse, 1995, cit. v: Křivohlavý, 2001, s. 40).
2.1.1
Vliv zdraví na kvalitu života Definici zdraví byla věnována pozornost výše, kde byla mimo jiné uvedena
definice dle WHO a definice podle Marie Svatošové. Světová zdravotnická organizace se zabývá tématem zdraví a veřejného zdravotnictví na mezinárodní úrovni (WHO, 2000, s. 9). Tato instituce vznikla v roce 1948, a pomáhá lidem pracujícím ve zdravotnických oborech v různých zemích světa zprostředkovat si navzájem své zkušenosti a vědomosti, které pomáhají obyvatelům dosáhnout takové úrovně zdraví, která jim umožní žít společensky a ekonomicky produktivní život (WHO, 2000, s. 9). Zdraví má velký vliv na kvalitu života. Může se jevit jako kategorie pouze medicínská, ale to zajisté není, protože zdraví je hlavně široce humánního charakteru (Fišer, 2000, s. 2). K dosažení zdraví je potřeba prevence, diagnostiky, terapie a rehabilitace. Nejsou to však věci jediné, neboť ke zdraví jedince může přispět především jedinec sám a podpora přicházející z jeho blízkého okolí (Fišer, 2000, s. 2). Pokud člověk trpí závažným zdravotním problémem, představuje to psychologickou a hmotnou zátěž jak pro něj, tak pro rodiny i společenské skupiny. Dobrý zdravotní stav naopak pomáhá jedincům plnit jejich životní cíle, které vedou k bohatství společnosti jako celku. Vyspělé společnosti se tak snaží investovat jednu desetinu z národního důchodu do léčby chorob a celkové péče o nemocné (Sundin, 2005, s. 565).
2.1.2
Vymezení pojmu duševní zdraví Marková (2006, s. 16) představuje duševní zdraví jako stav, kdy člověk operuje
schopnostmi, jako jsou přizpůsobení se situacím a reagování na ně. Vymezení duševního zdraví často ovlivňují kulturní rozdíly, a proto je velmi těžké stanovit míru zátěže, kterou přináší lidem duševní poruchy (WHO, 2000, s. 53-54). Duševně zdravý jedinec je podle Markové (2006, s. 16) schopný řešit různé problémy, logicky myslet,
27
měnit věci a vytvářet nové, zvládá své emoce a umí se uvolnit, plánuje a také uskutečňuje, dobře se adaptuje na nové věci. Dále rovněž Marková (2006, s. 16) zmiňuje obecnou formulaci duševního zdraví, a to následovně: Duševní zdraví znamená dobrou kondici celé osobnosti, není to jen nepřítomnost duševní poruchy.
2.2
Kvalita života v kontextu historického vývoje až po současnost Kvalitou života se lidé zajímali od pradávna s tím, že tento termín nevyužívali, ale
nazývali ho trochu odlišně. Studium kvality života se v tehdejší době ubíralo dvěma směry. První z nich byl zaměřený na duchovní život, druhý se zaměřoval na filozofické pojetí kvality života.
2.2.1
Historické vymezení kvality života z hlediska filozofie Jedinci, kteří se zabývali duchovním životem, se zajímali hlavně o otázky
dobrého života nebo moudrého života v protikladu k životu řízeného chytrostí a vychytralostí. Filozofové se zajímali o otázky dobrého v protikladu k špatnému životu (Křivohlavý, 2004, s. 11). Filozofické otázky kvality života mají svou bohatou historii, která začíná již v antice směrem zvaný hédonismus. Podle něj je život člověka dobrý a šťastný tehdy, když si „v bohaté míře užívá smyslovými cestami přicházejících slastí“(Křivohlavý, 2004, s. 11). Dalším směrem byl utilitarismus, který je zaměřen na to, co je „dobré“ z hlediska následků a užitečnosti jednání. Významnými představiteli tohoto směru byli Jeremy Bentham, David Hume, Thomas Hobbes. Trochu odlišné chápání dobra vypracoval Emanuel Kant, který nevycházel pouze z empirie tak jako jeho předchůdci. Kladl důraz na rozum, jako na složku člověka, která smysly překračuje a nazýval ji složkou duchovní (Křivohlavý, 2004, s. 12). Jak vyplývá z předchozího textu, o kvalitu života se lidé i v daleké minulosti zajímali. Avšak s tím rozdílem, že nepoužívali konkrétní termín kvalita života, tak jak jej používáme v dnešní době, ale vysvětlovali je např. jako dobro, dobrý život apod. 28
2.2.2
Období 20. let 20. století jako klíčový moment ve vymezení termínu kvality života Termín kvalita života byl poprvé zmíněn ve 20. letech 20. století v kontextu
uvažování o ekonomickém vývoji a materiální podpoře ze strany státu nižším společenským vrstvám obyvatelstva. V 60. letech se tento termín opět objevil v politickém kontextu v USA, kdy americký prezident Johnson prohlásil za cíl své domácí politiky zlepšování kvality života Američanů. Společenské blaho podle něj nespočívá v kvantitě spotřebovaného zboží, ale spíše v tom, jak dobře se jednotlivým občanům za určitých podmínek žije. Tento jev označil termínem how good, který byl využívaný jako určitá alternativa konceptu společnost hojnosti. Bohužel se ale přišlo na to, že tento koncept postrádá svou účinnost, protože se ukázalo, že ekonomický růst vede k růstu požadavků ze strany občanů a ne ke zvýšení jejich spokojenosti se svým životem (Hnilicová, 2005, s. 205). Společnost začíná postupně hledat něco víc, než jen uspokojení materiálních potřeb. Důraz začal být kladen na další aspekty lidského života, jako jsou psychologické, sociální a duchovní potřeby lidí. Souhrnně jde tudíž o existenciální a sociální dimenzi člověka (Křížová, 2005, s. 217-219). V 70. letech dochází poprvé k použití termínu kvalita života pro výzkumné účely (Hnilicová, 2005, s. 205) a také proběhlo první celonárodní šetření kvality života obyvatel USA (Campbell aj., 1976, cit. v: Payne aj., 2005, s. 206). Hlavními závěry šetření byly skutečnosti, že zajištění biologických předpokladů a zlepšení socioekonomických podmínek života je považováno za významné pouze tehdy, pokud člověk žije na hranici chudoby. Rozhodující je pro subjektivní vnímání kvality života kognitivní hodnocení a emoční prožívání jedince (Campbell aj., 1976, cit. v: Payne aj., 2005, s. 206). V posledních patnácti letech prodělává kvalita života svůj boom a s jejím termínem se setkáváme stále častěji. Této oblasti je věnována velká pozornost různých výzkumných týmů, které se snaží hledat a identifikovat faktory, které napomáhají dobrému životu a pocitu lidského štěstí (Hnilicová, 2005, s. 206). Přestože se s tímto termínem v dnešní době často setkáváme, existuje problém s jeho správným uchopením a vysvětlením. Důvodem názorové neshody v pojmu kvalita života je to, že se o ní mluví v různých souvislostech a také různých vědních disciplínách, jako je psychologie, sociologie, medicína a další. V psychologii jde například o zaměření na subjektivní
29
pohodu jednotlivců a pokus o její měřitelnost pomocí různých metod (Hnilicová, 2005, s. 207). Podle Ryffové a Keyesové (1995, cit. v: Hnilicová aj., 2004, s. 25-26) má subjektivní pohoda šest základních dimenzí, ke kterým patří sebepřijetí, pozitivní vztahy s druhými, autonomie, zvládání životního prostředí, smysl života a osobní rozvoj. Pokud mluvíme o kvalitě života z medicínského pohledu, tak je tento pojem definován v kontextu pojetí zdraví podle WHO. V literatuře se můžeme setkat s různými definicemi kvality života, které jsou nejednoznačné, protože je často komplikují ekvivalentní pojmy, jako je sociální pohoda, sociální blahobyt, lidský rozvoj. (Hnilicová, 2005, s. 207).
2.3
Psychologický, medicínský a sociologický přístup ke zkoumání kvality života Kvalitu života je možné zkoumat ze třech základních přístupů, ke kterým patří
medicínský, sociologický a psychologický. S termínem kvalita života se bude jinak pracovat v psychologii nebo v sociologii a jinak v medicíně, protože každá z těchto oblastí zdůrazňuje jiné aspekty ve zkoumání kvality života (Hnilicová, 2005, s. 209).
2.3.1
Kvalita života z hlediska psychologie Psychologický přístup a výzkumy kvality života v této oblasti se snaží postihnout
jedincovu subjektivně prožívanou životní pohodu a spokojenost s vlastním životem (Hnilicová, 2005, s. 209). Kvalita života je tudíž často spojována s pojmem osobní pohoda, neboli well-being (Šolcová aj., 2004, s. 21). V českém prostředí se termín wellbeing začal zpočátku spojovat především s dimenzí duševní pohody jedince, což ale tento termín zúžilo pouze na jednu oblast a nevyčerpávalo tak všechny dimenze, které obsahuje. Z tohoto důvodu se začalo používat spíše termínu osobní pohoda, které zahrnuje jak dimenzi duševní tak i tělesnou a sociální. Osobní pohoda jedince je hodnocením kvality života jako celku (Šolcová aj., 2004, s. 21). Odborníci se shodují v názoru že well-being je „dlouhodobý emoční stav, ve kterém je reflektována spokojenost jedince s jeho životem“ (Šolcová aj., 2004, s. 21). Znalci se dále také shodují na tom, že osobní pohoda má dimenzi kognitivní a emocionální. Ke kognitivní 30
dimenzi patří životní spokojenost a morálka ve smyslu mravních zásad (Šolcová aj., 2004, s. 21). Kognitivní rozměr představuje jedincovo vlastní hodnocení života, které souvisí se spokojeností nebo nespokojeností se životem (Hnilicová, 2005, s. 210). K emocionální dimenzi řadíme celkové emoční naladění jedince, tzn. zda u něj převládají pozitivní nebo negativní emoce (Šolcová aj., 2004, s. 21). K metodám měření kognitivní oblasti subjektivní pohody patří např. SWLS (Satisfaction With Life Scale) tedy Škála spokojenosti se životem (Diener aj., 1985, cit. v: Payne aj., 2005, s. 210). Emocionální prožívání života se měří pomocí standardizovaných škál výskytu pozitivních a negativních emocí, jakou je např. PANAS (Watson aj., 1988, cit. v: Payne, 2005, s. 210).
2.3.2
Sociologický přístup ke zkoumání kvality života Sociologické pojetí kvality života rovněž koresponduje se subjektivně vnímanou
pohodou. V sociologii jsou ale naopak zdůrazněny zejména aspekty sociální úspěšnosti, jako jsou status, majetek, vzdělání, rodinný stav, které jsou zkoumány ve vztahu ke kvalitě života (Hnilicová, 2005, s. 211).
2.3.3
Kvalita života v kontextu medicíny V medicíně je kvalita života používána od 70. let a od 80. let je stále častěji
využívána v klinických studiích. Ve většině oblastí klinické medicíny byl přijat všeobecný konsenzus, který je zaměřen na nutnost monitorování kvality života pacientů. Medicínské obory se zaměřují při zkoumání kvality života na oblasti psychomotorického a fyzického zdraví pacienta. Je nezbytné, aby si lékaři všímali, jakou má pacient kvalitu života v souvislosti s jeho nemocí a jaký důsledek může mít konkrétní zvolená terapie na kvalitu pacientova života (Hnilicová, 2005, s. 211). Vyhodnocování úspěšnosti nebo neúspěšnosti zvolené terapie je prokazatelné pomocí krevních testů, měření krevního tlaku, tělesné teploty. Spolu s tímto vyhodnocením se také sledují subjektivní a objektivní ukazatele o fyzickém a psychickém stavu pacienta, ke kterým patří přítomnost bolesti, zvládání chůze do schodů, intenzita únavy, schopnost sebeobsluhy atd. Medicínský přístup ke zkoumání kvality života je aktuální v první řadě u onkologických a psychiatrických pacientů (Hnilicová, 2005, s. 212). Z pohledu 31
medicíny a zdravotnictví je osobní pohoda pacienta, která je často spojována s kvalitou života, úzce propojena s holisticky pojatým zdravím a také s „komplexně založeným pojetím životního stylu, zahrnujícím množství rizikových a projektivních faktorů“ (Šolcová, 2004, 21-23).
2.4
Kvalita života ze subjektivního a objektivního hlediska Jak bylo uvedeno, kvalita života může být zkoumána z mnoha přístupů, které
mohou tento termín vysvětlovat ze svého hlediska. Existuje ovšem mnohem jednodušší pohled na tento koncept, který se odvolává na subjektivní a objektivní náhled na kvalitu života (Hnilicová, 2005, s. 207). K objektivním metodám měření patří vše, co nevychází z názoru konkrétního člověka, ale od jiných lidí. Subjektivní se naopak váže k přímému sdělení dané osoby (Křivohlavý, 2010, s. 121), je o vlastním subjektivním hodnocení kvality svého života (Hnilicová, 2005, s. 208). Subjektivně vnímaná kvalita života se týká lidské emocionality a všeobecné spokojenosti se životem. Objektivní kvalita života zahrnuje splnění sociálních a materiálních požadavků, sociálního statusu a fyzického zdraví jedince. Můžeme ji tedy přirovnat k životní úrovni a fyzickému zdraví konkrétní osoby. Vztah objektivní a subjektivní stránky je zprostředkován očekáváním (Hnilicová, 2005, s. 207-208). Subjektivní chápání kvality života lze měřit pomocí metody SEIQoL, která prostřednictvím strukturovaného rozhovoru s jedincem zjišťuje ty stránky jeho života, které jsou pro něj kriticky závažné (Křivohlavý, 2001, s. 243). Pojetí kvality života je podmíněno soustavou hodnot, která je konkrétnímu člověku vlastní. Jsou jimi oblasti života jako je zdraví, duševní pohoda, duchovní život, rodina, kultura. Tato metoda je omezena pouze na ty stránky kvality života, které jedinec v momentální situaci považuje za nejvýznamnější. Osoba je tedy požádána, aby představila pět životních cílů, které považuje za nejdůležitější. Dále se uvede míra uspokojení jedince s těmito cíli a to od 0 % – 100 %, kde 0 % znamená úplnou nespokojenost a 100 % naprostou spokojenost (Křivohlavý, 2001, s. 245-246). Předchůdcem objektivních metod měření kvality života pacienta byly tzv. HS (health state), což byly rejstříky zdravotního stavu konkrétního nemocného. Pacient byl právě ten, kdo v polovině 20. století rozvířil hladinu zájmu o záležitosti týkající se
32
kvality života. Ke zdokonaleným metodám patří HSP (health state profiles), jež jsou definovány jako profily zdravotního stavu, které měly znázornit zdravotní stav pacienta tak, jak je viděn z hlediska lékařského (Křivohlavý, 2005, s. 281-282). Mezi lékaři se rozvířil zájem o zachycení stavu (kvality života) pacienta, který vyústil ve vytvoření několika metod. Tyto metody měly stav nemocného zobrazit co nejvěrněji. V oblasti medicínské k nim patří QWS – Quality of Well–Being Scale, HRQoL – Health Related Quality of Life, SIP – Sickness Impact Profile, NHP – Nottingham Health Profile, DDRS – Distress and Disability Rating Scale, APACHE II a další (Křivohlavý, 2005, s. 282).
2.5
Vliv víry a křesťanských motivů na zvyšování kvality života duševně nemocného jedince Přestože se psychiatrie v posledních letech výrazně rozvíjí a vznikají moderní
diagnostické a terapeutické postupy, mnohdy se člověk ocitá na hranici svých možností (Grün aj., 2001, s. 15). Důvodem může být opomíjení nebo dokonce popření duchovní dimenze člověka, kterou moderní společnost nechápe nebo jí dokonce opovrhuje (Burdová, 2006, s. 3). Samozřejmě to nelze generalizovat na všechny lidi, protože se vyskytují i jedinci, kteří jsou naopak unavení konzumním způsobem života a přiklánějí se stále více k duchovnímu rozměru. Považují ho za nedílnou součást sebe samého. Některé osoby trpící duševním onemocněním jsou dokonce ochotny dojíždět za věřícím psychiatrem i do vzdáleného města, protože je pro ně důležitý onen duchovní rozměr při psychoterapii. Vzájemné propojení, sblížení a porozumění mezi psychoterapii a terapeutickými možnostmi křesťanství jsou vhodnou podporou při léčbě pacienta (Burdová, 2006, s. 3-4). Příklad výše zmíněného nemocného jedince jasně ukazuje na důležitost uspokojení duchovní potřeby, kterou nemocný považuje za významnou ve svém životě. Z toho vyplývá, že subjektivní vnímání kvality života tohoto pacienta se bude odrážet ve splnění požadavku dojíždět za věřícím psychiatrem. Pokud tedy nenastane žádná překážka ve vzájemném navázání kontaktu mezi nemocným a psychiatrem může to vést ke zvýšení jeho kvality života. Podle jeho subjektivního vnímání je totiž v jeho životě podstatná víra, nebo obecně duchovní dimenze. Subjektivní pocit kvality života může 33
být vždy individuálně vnímán, a proto požadavky jednoho a druhého pacienta se zajisté budou lišit. Působení víry na míru a kvalitu osobní pohody, která je spojována s kvalitou života, je v mnohé literatuře hodnoceno s nejednoznačnými závěry. Přestože v obecném povědomí představuje víra v Boha pro věřícího člověka natolik silný zdroj, který ho vždy posiluje a pomáhá mu, nebylo zcela jednoznačně toto působení nikdy potvrzeno. Na druhou stranu ale ani vyvráceno (Šolcová aj., 2004, s. 28).
2.5.1
Hagioterapie jako forma existenciální psychoterapie pracující s biblickými příběhy Hagioterapie je jednou z forem existenciální psychoterapie, jež se odehrává
ve skupině. Tento typ terapie je využíván v Psychiatrické léčebně Bohnice v Praze, kde vznikla v roce 2000 Společnost pro hagioterapii a pastorační medicínu. V jejím čele stojí předseda MUDr. Prokop Remeš. Právě on hagioterapeutické sezení rovněž vede. V hagioterapii jsou užívány biblické příběhy, které jsou představeny v knize >ahá žena na střeše. Obsahově se pak zaměřuje na hlubinná existenciální témata, jako jsou smrt, smysl, hodnoty, vina nebo odpuštění (Remeš, 2008, s. 9). Terapeutická sezení vypadají tak, že je skupině představen jeden biblický příběh z celkově použitelných 45. Zpravidla se jedná o takový příběh, který vyvolá co největší emoce a jenž není delší, jak jedná stránka v bibli. Mezi ty patří např. Pád člověka a vyhnání z ráje, Kain a Ábel, Ježíš a hříšnice ve farizeově domě nebo Ukřižování a Ježíšova smrt (Remeš, 2008, s 9). Poté se rozebírá jeho podstata, pocity, které vyvolá u jednotlivých osob (Remeš aj., 2004, s. 7-11). Jako příklad bude uveden příběh, který se odvolává na název knihy „Nahá žena na střeše“. Název knihy se určitě mnohým lidem z počátku nemusí jevit jako biblicky motivovaný, ale opak je pravdou. Nahou ženou na střeše je krásná Bat-šeba, která se zalíbila králi Davidovi (srov. 2 Sam 11). Král David ji jednou spatřil na střeše jejího domu, kde se šla osvěžit a odložila si proto své šaty. Žena byla krásná, a proto po ní král David zatoužil. Pozval ji do svého domu a po nějaké době Bat-šeba zjistila, že je těhotná. Kdysi se nevěra krutě trestala tudíž David v domnění, že svalí těhotenství na jejího manžela Urijáše, tak jej povolal pod nějakou záminkou z vojska domů. Bohužel ale Urijáš do svého domu nevstoupil a tak přišel další krutý plán krále, v němž přikázal vrchnímu veliteli vojska,
34
aby od Urijáše v nejtužším boji ustoupili. I stalo se podle jeho příkazu. Manžel Bat-šeby padl ve válce a král si ji vzal do svého paláce. Důležitou roli v příběhu hraje prorok Nátan, který jednou navštívil krále a vypravoval mu příběh o bohatém člověku, jenž dal poustevníkovi jedinou sousedovu ovečku, namísto toho aby dal ze svého bravu či skotu, kterého měl dostatek. Chování tohoto člověka poté přirovnal k chování krále Davida (Remeš, 2004, s. 7-11) Na základě biblického příběhu jsou pak jedinci ze skupiny dotazování na jejich názory na tento příběh, pocity, které v nich vyvolal. Jsou pokládány otázky typu: „Co si myslíte o bohatém člověku, který byl později přirovnán ke králi Davidovi, byl egoistický, samolibý a hrozně krutý?“ (Remeš, 2004, s. 9).
2.5.2
Účinnost křesťanské psychiatrické péče u duševně nemocných Křesťanská psychiatrická péče právem koresponduje s duchovní pomocí
nemocnému jedinci. Podstatou této péče je v první řadě podrobné vyšetření, které je prováděno klasickým způsobem. Z hlediska duchovní stránky je dobré zaměřit se na postoj jedince k Bohu, sebeprožívání ve vztahu k Bohu, postoje k hříchu a následkům hříchu, na aplikaci víry pacienta v jeho životě a na jeho očekávání ve vztahu k Bohu. Jedinec se může v souvislosti s očekáváními řídit dvěma chybnými postoji. Prvním je stav, v němž uznává existenci Boha, ale ve svém životě s ním nepočítá, nic od něj neočekává. Druhým případem je postoj, ve kterém člověk má požadavky od Boha, ale zaujímá k němu pasivní vztah a čeká, že „se to nějak vyřeší“ (Burdová, 2006, s. 53-54). Je důležité, aby měl člověk zdravou víru, protože tzv. „patologická víra“ a nezdravá spiritualita, jež se často spojuje s fanatismem a sektářstvím, mu spíše komplikuje život, než by mu skutečně pomáhala (Burdová, 2006. s. 54). Křesťanskou psychoterapii není vhodné odtrhovat od ostatní psychiatrické péče, ale spíše ji do této péče integrovat. Duchovní oblast pacientova problému by neměla být tabuizována, ale je dobré se jí zabývat podrobněji. Některému jedinci může v této oblasti pomoct pouhá abreakce a to, že jej nikdo neodsoudí za jeho pochybnosti ve víře, za zklamání z Božího působení apod. Pokud se klient cítí být přijat, buduje se další důvěra, která pomáhá klientovi více se otevřít. Mohou tak vyplynout na povrch příčiny vzniklého psychického problému. Hlavním cílem křesťanské psychoterapie je podpora pacienta v nalezení cesty k sobě samému. Měl by přijmout nejenom dobré stránky týkající se jeho osobnosti, ale také stinné stránky. (Burdová, 2006, s. 56). 35
Religiózní psychoterapie je účinná zejména u pacientů s úzkostnými poruchami a s lehčími depresemi. Obzvláště pokud jde o deprese psychogenního původu neboli tzv. exogennní deprese (Burdová, 2006, s. 57-58). Existuje řada studií o efektivitě religiózní psychoterapie, např. u depresivních pacientů „vyšší úroveň vnitřní religiozity nezávisle predikovala kratší dobu k dosažení remise“ (Koenig aj., 1998, cit. v: Burdová, 2006, s. 55).
2.5.3
Duchovní pomoc u depresivního pacienta Pomoc
depresivnímu
pacientovi
je
možná
jak
prostřednictvím
léků
a psychoterapie, tak i formou duchovní péče. Je důležité zdůraznit, že duchovní pomoc u lehké a středně těžké deprese je jiná než u těžce depresivního pacienta, u kterého dochází nejen ke krizi citů (prvotní znak deprese), ale také ke krizi víry. Nemocný trpící těžkou depresí se většinou při čtení z Bible zaměřuje pouze na ty myšlenky, které prokážou jeho černý, negativní pohled. Důležitá je podpora pacienta v tom, aby se příliš nezahloubával do čtení Bible, ale úplně postačí, když si každý den přečte jeden verš a to s výkladem v knize určené pro pobožnosti. S těžce depresivním člověkem by se mělo hovořit o biblických motivech vztahujících se k všednímu dni a k utrpení pacienta (Pfeifer, 1995, s. 107-119). Nemocnému, jenž trpí lehčí formou deprese, která je často odezvou na zatěžující zážitky, jako dlouhotrvající napětí, úmrtí přítele, manželské problémy, prokazatelně velmi pomáhá při zvládání této nemoci jeho víra. „Křesťanská víra posiluje myšlení směrem k tomu pozitivnímu: zprostředkovává naději, utěsňuje, povzbuzuje a usměrňuje pohled směrem vzhůru“ (Pfeifer, 1995, s. 107).
36
3
Vymezení duchovního vedení
Z minulosti zděděný pojem duchovní vedení může v lidech současné západní kultury vyvolávat značně matoucí představy. Termín totiž může vyvolávat dojem autoritářství a předuchovnělosti při vedení druhého (Barry aj., 2009, s. 21-22). Poctivá teologie a psychologie takové představy odmítají (Barry aj., 2009, s. 23). Pojem duchovní vedení, který je v dnešní asketické literatuře již běžně používaný, obsahuje individuální duchovní pomoc člověku v jeho osobním růstu. (Augustyn, 2002, s. 20).
3.1
Rozdíl mezi duchovním vedením a doprovázením Tomáš Chudý, překladatel knihy Barryho aj. (2009, s. 6) se zmiňuje o tom, že
angličtina2 nerozlišuje označení duchovní vedení a duchovní doprovázení. Jelikož duchovní doprovázení nezní tak autoritářsky využívá se tohoto pojmu u nás více. Roule (2003, s. 28) rovněž hovoří o méně zavádějícímu termínu duchovního doprovázení, protože termín duchovní vedení může na některé působit dojmem řízení penitenta3 ze strany vůdce. Duchovní vedení přitom není zaměřeno na řízení života vedeného, ale spíše na pomoc v procesu jeho vnitřního růstu (Augustyn, 2002, s. 20). Velmi jasně vymezené rozdíly mezi těmito pojmy uvádí Augustyn (2002, s. 23). Ten upozorňuje, že duchovní vedení, doprovázení a také otcovství by mělo být posuzováno jako celek, který bude odrážet nejhlubší smysl služby duchovního vedení. Každý z těchto termínů odráží specifickou část pravdy o individuální pomoci. Augustyn (2002, s. 22) zmínil i duchovní otcovství, které vyzvedá nad duchovní vedení a doprovázení. Duchovní otcovství je totiž momentem rození, předávání duchovního života, tudíž má vůdce v této situaci větší míru odpovědnosti za vedeného.
2
Pro lepší orientaci v termínech duchovního vedení, popř. doprovázení používám v bakalářské práci hlavně přeložených knih do češtiny. Jednou z nich je i kniha Barryho a Connollyho (1982) The Practice of Spiritual Direction.
3
V následujícím textu je osoba „penitenta“ uváděná rovněž jako „svěřenec“, nebo „vedený“.
37
3.1.1
Duchovní vedení Duchovní vedení je podle Barryho aj. (2009, s. 20) pomoc jednoho křesťana
druhému. Je velmi důležité vysvětlit termín duchovní, jehož předmětem zájmu je vnitřní život, srdce, osobní jádro člověka, z něhož vyvěrá dobro i zlo, o kterém lidé přemýšlejí a konají je (Barry aj., 2009, s. 23). V procesu duchovního vedení působí zcela jedinečný Duch, a to duch Páně (Barry aj., 2009, s. 23). Slovo duchovní v sobě obsahuje celého člověka – ne pouze nějakou jeho část. Duchovní život člověka není pouze život rozumový nebo citový. Duchovní vůdce má tedy upřít pozornost na svého penitenta, jako na celou osobu s celým jeho životem (Merton, 1997, s. 9). Stále častěji se stává duchovní vedení zájmem psychologů a psychoterapeutů. Jde zejména o křesťany, kteří si jsou vědomi propojenosti emocionálních a psychických problémů s těmi duchovními (Augustyn, 2002, s. 9). Jak již bylo řečeno, duchovní vedení může být velice zavádějícím pojmem. Přestože můžeme ještě narazit na situace, v nichž duchovní vůdce řídí život svého svěřence absolutně, striktně a autoritářsky, je jejich výskyt naštěstí mizivý. Duchovní vedení však s sebou nese i klady. K nim patří např. velmi jasné vymezení rozdílných úloh vůdce a vedeného (Augustyn, 2002, s. 20). Vztah mezi nimi by měl být obyčejný a spontánní (Merton, 1997, s. 12), na druhou stranu v něm bude figurovat vůdce jako autorita, jež pomáhá svěřenci při individuální pomoci v oblasti jeho duchovního života (Augustyn, 2002, s. 20). Duchovní vedení je neustálým procesem formace a doprovázení, v rámci něhož je penitent veden a podporován ve svém jedinečném povolání (Merton, 1997, s. 8). Augustyn (2002, s. 22) připodobňuje službu duchovního vedení k termínu vydávat svědectví. Tento termín poukazuje na skutečnost, že duchovní vůdce je jako svědek až třetí osobou dialogu mezi vůdcem a vedeným, neboť ten hlavní dialog se odehrává mezi Bohem a člověkem. Každý křesťan má právo požádat o duchovní vedení kněze, v případě že takovou potřebu pociťuje. (Roule, 2003, s. 22). Důležitou úlohu v duchovním vedení plní svoboda obou zúčastněných osob, v rámci které je možné kdykoliv tuto službu ukončit. Při duchovním vedení je rovněž podstatné dodržovat hranice mezi vůdcem a svěřencem. Augustyn (2002) se ke křesťanskému duchovnímu vedení vyjadřuje takto:
38
V duchovním vedení nejde o poradenství, povzbuzování nebo mravní kárání, ale spíše o určitou pomoc při rozlišování osobní vnitřní situace.
3.1.2
Duchovní doprovázení V dnešní době se lidé neradi odvolávají k pojmu duchovní vedení, protože jim
připadá příliš autoritativní. Proto ho často nahrazují termínem duchovní doprovázení, které je oblíbenější. Za jediného pravého vůdce je totiž uznáván Duch svatý (Stinissen 2004, s. 11). Augustyn (2002, s. 21) na druhou stranu tyto dva pojmy rozlišuje. Duchovní doprovázení přirovnává spíše k partnerství mezi vůdcem a vedeným. Autorita vůdce, známá zejména z duchovního vedení, je v duchovním doprovázení úplně zrušena. Tento vztah se opírá především o duchovní pomoc svěřenci ze strany zkušenějšího, staršího bratra. Duchovní doprovázení se potýká jak s klady, k nimž patří možnost vzájemného sdílení a výměna duchovní pomoci mezi dvěma osobami, tak se zápory. Ty se mohou týkat nedostatečné duchovní a emocionální zralosti vůdce i vedeného a mohou tak způsobit stav vzájemného utvrzování v nezralých formách jednání. Oboustranná forma pomoci v této podobě je uskutečnitelná, ale přirovnává se spíše k duchovnímu bratrství (Augustyn, 2002, s. 21). V některé zahraniční literatuře, která se zabývá problematikou duchovního vedení a doprovázení je problém s terminologií těchto dvou pojmů. Jako příklad uvedu knihu Barryho aj. (2009) Praxe duchovního doprovázení, v níž duchovní doprovázení odpovídá charakteru duchovního vedení, jak jej pojal Augustyn (2002) ve své knize Vedeni Bohem: praxe duchovního vedení, ze které budu čerpat primárně.4
3.2
Proces duchovního vedení Duchovní vedení se odlišuje od jiných metod a prostředků. Jsou jimi morální
vedení, psychologické poradenství, zpovědi, modlitby za uzdravení. Ačkoliv všechny 4
Z tohoto důvodu budu využívat poznatků Barryho aj. (2009), kteří mluví zejména o duchovním doprovázení, ale ve své práci se budu dále odvolávat na slova Augustyna, jehož pojetí duchovního vedení se přibližuje pojetí duchovního doprovázení podle Barryho aj. (2009) a může se stát, že pojem duchovní doprovázení ve své práci zaměním za duchovní vedení.
39
mají něco společného, je důležité je od služby duchovního vedení oddělit, neboť ta je primárně zaměřená na podporu rozvoje subjektivního vztahu člověka s Bohem. V duchovním vedení je velmi důležité mít duchovní zkušenosti, které se získávají nejčastěji v modlitbě. Tuto zkušenost ovlivňuje prostředí, ve kterém jsme vyrostli, církev, ke které náležíme apod. (Barry aj., 2009, s. 8). V procesu duchovního vedení je na prvním místě beze sporu rozvíjení vztahu vedeného s Bohem. Zásadní podmínkou jeho vývoje je však navázání vztahu mezi vůdcem a vedeným. (Barry aj., 2009, s. 45).
3.2.1
Rozhovor při duchovním vedení Klíčovým bodem v duchovním vedení je začátek dialogu, který může v některých
případech představovat zkoušku vůdce ze strany vedeného, a proto by měl operovat se silnými stránkami své osobnosti, jakou je např. trpělivost (Augustyn, 2002, s. 116-117). Na začátku rozhovoru by měl duchovní vůdce zjistit aktuální stav prožívání a chápání vztahu k Bohu u svého budoucího penitenta (Barry aj. 2009, s. 169). Duchovní vůdce by měl v první řadě umět svému svěřenci klást otázky (Barry aj., 2009, s. 167-168). Umění klást otázky vyžaduje však intuitivní schopnosti, jež pomohou vůdci rozeznat a používat jen ty otázky, které jsou pro penitenta přiměřené (Augustyn, 2002, s. 122). Při prvních setkáních může vůdce také využít otázek týkajících se míry otevřenosti nebo uzavřenosti svého svěřence. Pomocnou otázkou může např. být: „Pokládáš se za otevřeného nebo uzavřeného člověka“ (Augustyn 2002, s. 122-123). Podstatné je, aby bylo využíváno hlavně otevřených otázek. Barry aj. (2009, s. 167) uvádějí příklad takové otevřené otázky následovně: „Mohl byste mi říci něco víc o tom, jak se modlíte?“. K tomu aby duchovní vůdce zjistil, co k němu potenciálního vedeného přivádí, mu musí umět naslouchat (Barry aj., 2009, s. 166). Při počátečních schůzkách by měl jak starostlivě naslouchat, tak si zkusit vytvořit obraz o psychickém a duchovním rozpoložení svého svěřence (Augustyn, 2002, s. 117). Pokud by totiž duchovní vůdce měl sklon méně naslouchat a více mluvit, tak jistě nebude v jeho silách pomoct mnohým lidem (Augustyn, 2002, s. 117). Naslouchání je jednou z nejdůležitějších, ale na druhou stranu také nejsložitějších dovedností, při níž je podstatné neposuzovat, ať už negativně nebo pozitivně (Stinissen, 2004, s. 47).
40
Rozhovor s penitentem vyžaduje jeho aktivní zapojení, ve kterém sdělí svému duchovnímu vůdci jeho opravdové pocity, myšlenky, touhy, odhalí mu své svědomí. Duchovního vůdce totiž zajímá skutečné a jedinečné já svěřence (Merton 1997, s. 21). Pro mnohé vedené je v rozhovoru důležitá diskrétnost, protože často mají obavy o své soukromí (Barry aj., 2009, s. 170). Diskrétnost v tomto smyslu je téměř totožná se zpovědním tajemstvím avšak s tím rozdílem, že není tolik chráněná církevními tresty. Platí ovšem pravidlo, že obsah rozhovoru nesmí být jakkoli zveřejňován (Augustyn, 2002, s. 166). Před rozhovorem by měla být učiněna taková opatření, která zamezí rušivým elementům v rozhovoru, jako jsou telefonáty, klepání na dveře apod. (Barry aj., 2009, s. 170). Augustyn (2002, s. 140) mluví v souvislosti s duchovním vedením o nutnosti dodržování svobody jak na straně vůdce, tak svěřence. Ta bude prokazatelně velkým pomocníkem při dalších setkáních, která budou proto více plodnější. Svobodu přirovnává k pokoře, která dovoluje cítit se volně. Souvisí tedy s otevřeností v mezilidských vztazích a k Bohu. Po úvodním rozhovoru ponechává duchovní vůdce svému svěřenci určitý čas, aby se zamyslel nad tím, co během něj bylo řečeno. Domluva další schůzky může představovat pro svěřence již jakousi formu svobody. Je to totiž právě on, kdo je iniciátorem sjednání další schůzky (Barry aj., 2009, s. 173). Důležitou stránkou svobody ze strany duchovního vůdce může být jeho naprostá nezištnost vůči svému svěřenci (Augustyn, 2002, s. 142). Augustyn dále také upozorňuje: Vůdcova svoboda se projevuje mimo jiné v tom, že přestože obětavě pomáhá svým svěřencům v jejich potřebách, nezapomíná přitom na své (Augustyn, 2002, s. 142).
K dalším úkolům, které by měl vůdce v duchovním vedení uplatnit, patří věnování pozornosti penitentovi, ujišťování, pomoc při objasňování. Dále také vznášení otázek, v případě že o ně doprovázený stojí a pomoc vedenému rozeznat emoce, které mají vliv na jeho vztah k Bohu (Barry aj., 2009, s. 60).
3.2.2
Osobnost duchovního vůdce Podstatný vliv na celý proces duchovního vedení má zajisté osobnost vůdce
(Barry aj., 2009, s. 153). Již byly vyjmenovány některé z jeho základních dovedností, jako trpělivost, umění naslouchat (Augustyn, 2002, s. 116-117), umění vznášet otázky, 41
věnování pozornosti vedenému (Barry aj., 2009, s. 60). K jeho další zásadní stránce osobnosti patří intuice, která představuje do jisté míry přirozený dar. Je však také výsledkem průzračnosti v duchovních a emocionálních záležitostech (Augustyn, 2002, s. 121). Spolu s osobností vůdce pak představuje jeho víra, naděje, láska a schopnost vztahu klíčové stránky při procesu duchovního vedení. (Barry aj., 2009, s. 153). Vůdce má přistupovat k penitentovi s úctou a pokorou. Jejich spolupráce by neměla být založena na kamarádském vztahu, neboť vedený hledá duchovního vůdce, protože očekává větší pomoc než je kamarádská – pomoc na cestě k Pánu (Barry, 2009, s. 154-155). Dobrý duchovní vůdce má probouzet v lidech důvěru. Ta by měla být mezi vůdcem a vedeným vzájemná, spojená také s uznáním, otevřeností, vstřícností (Augustyn, 2002, s. 127). Svěřenec má hlavně důvěru v to, že vůdce věří v Boha, který se s ním chce sdílet (Barry aj., 2009, s. 159). Mezi duchovní vůdce, kteří zaujímají svérázné místo v církvi, patří zakladatel jezuitského řádu sv. Ignác z Loyoly (Kašparů, 2002, s. 19). Tento světec vytvořil základní model duchovního vedení a také stanovil úlohu duchovního vůdce (Kašparů, 2002, s. 19). Známé jsou zejména duchovní cvičení sv. Ignáce z Loyoly (Křivohlavý, 2000, s. 12). Duchovní cvičení jsou totiž časem intenzivního duchovního vedení, při němž se účastníci upřímně podílejí o celou svou dosavadní a často velice bolestnou životní zkušenost a snaží se ji uchopit ve světle víry (Žak, 2002, s. 10)
Duchovní cvičení jsou zaměřená na skutečnost, že s Bohem se lze v dialogu setkat a že to Bůh sám po nás lidech chce. Osoba, která má zkušenost takového dialogu může potom s duchovním vůdcem tuto zkušenost konzultovat a tím ji i rozvíjet (Barry aj., 2009, s. 41).
3.2.3
Dohoda mezi vůdcem a vedeným Důležitou součástí procesu duchovního vedení zaujímá dohoda mezi vedeným
a vůdcem (Augustyn, 2002, s. 164). Dohoda by měla být sestavena na základě přání penitenta a možností vůdce těmto přáním vyhovět. Měli by si spolu stanovit účel a prostředky vzájemné spolupráce (Barry aj., 2009, s. 159). Stanoví se zejména pravidelnost společného setkávání, která může mít podobu systematické pomoci nebo
42
nárazové pomoci. Duchovní vůdce by si měl být v první řadě vědom svých časových možností, protože čas bude od něj zajisté vyžadován (Augustyn, 2002, s. 164). Dohoda je uzavírána na základě souhlasu obou stran o cíli jejich spolupráce, který se týká rozvoje vztahu penitenta s Pánem (Barry aj., 2009, s. 160. Je velmi důležité, aby oba znali své role již na začátku dialogu. Správné chápání smyslu, cílů a úkolu duchovního vedení má nesmírný vliv na pozdější dobře se rozvíjející vztah mezi vůdcem a vedeným (Augustyn, 2002, s. 165). Sepsání pracovní dohody slouží jako preventivní opatření před pozdějším výskytem a špatným zvládáním problémů ve vztahu. (Barry aj., 2009, s. 159).
3.2.4
Modlitba jako základní prostředek duchovního vedení Duchovní vedení se zaměřuje na modlitbu a rozhovory o prožitcích v modlitbě
penitenta. Modlitba by měla být chápána jako vztah, do kterého vstupuje svěřenec svobodně, na základě jeho vlastní vůle (Barry aj., 2009, s. 166). Vedení věřícího v jeho životě modlitby je nejobtížnější a nejcitlivější záležitostí duchovního vůdce (Merton, 1997, s. 25). Modlitba je především vztahová, protože pomocí ní člověk navazuje vztah k Bohu, který s člověkem stále komunikuje. Záleží jen na něm, zda bude naslouchat a odpoví mu (Barry aj., 2009, s. 46-48). Bůh je s námi ve vztahu, a tak můžeme zakusit individuální duchovní zkušenost, která může být dvojí. První z nich je odezva na momentální touhu odpovědět Bohu, načež druhá zakládá trvající vědomý vztah k Bohu. Rozdíl mezi těmito duchovními zkušenostmi spočívá v pravidelnosti modlitby. V prvním případě skončí po odpovědi Bohu. V druhém případě se jedná spíše o zkušenost, která pobízí člověka ke každodennímu trávení konkrétního času modlitbou vedoucí k prohloubení vztahu s Bohem (Barry aj., 2009, s. 48). V duchovním vedení nejde pouze o výběr modlitebních metod, ale spíše o skutečné navázání rozhovoru s Bohem. (Augustyn, 2002, s. 69). O modlitbě dialogické můžeme mluvit v situaci, v níž lidi mění. Modlitbou zajisté není bezmyšlenkovité čtení modlitebních textů nebo pasivní účast na liturgiích. Duchovní vůdce pak vystupuje jako osoba, která má usnadnit vztah mezi svěřencem a Bohem (Barry aj., 2009, s. 56-57), a také pomoct vedenému uvědomit si a sdílet s Bohem své vnitřní pocity (Barry aj., 2009, s. 80).
43
Jedním z významů duchovního vedení je vydávat svědectví, které se vyjadřuje k pozici duchovního vůdce jako ke svědkovi. Hlavní dialog v tomto procesu se totiž odehrává mezi svěřencem a Bohem (Augustyn, 2002, s. 67). Duchovní vůdce se tak stává svědkem Božího působení v lidské duši (Augustyn, 2002, s. 23), svědkem Boží nezištné lásky (Augustyn, 2002, s. 67). Duchovní vůdce by měl být znalcem různých modlitebních metod, neboť pak je pro něj jednodušší doporučit svému penitentovi vhodnou metodu vzhledem k jeho duchovní a životní situaci. Součástí každého duchovního vedení je zajisté i modlitba vůdce za svého penitenta (Augustyn, 2002, s. 68-70).
3.2.5
Duchovní vedení poskytované v širším slova smyslu V procesu duchovního vedení je vztah mezi svěřencem a Bohem jistě
nejdůležitější. Na základě něj může vzniknout vztah na úrovni vůdce a vedeného. (Barry aj., 2009, s. 45). Osoby účastnící se tohoto vztahu jsou oba křesťané, neboť duchovní vedení je pomoc jednoho křesťana druhému (Barry aj., 1992, cit. v: Augustyn, 2002, s. 17). Duchovní vedení je proces zaměřený na rozvoj subjektivního vztahu člověka s Bohem (Barry aj., 2009, s. 8). Můžeme tedy upřesnit osobu penitenta jako křesťansky založeného jedince, který chce rozvíjet vztah k Bohu. Vymezení osoby duchovního vůdce již tak jednoduché, jako u penitenta není. Záleží na tom, zda se na službu duchovního vedení díváme z úzkého nebo širšího pohledu. (Augustyn, 2002, s. 77). Tato bakalářská práce se zabývá duchovním vedením poskytovaným vůdcem v úzkém slova smyslu. V tomto smyslu je duchovní vedení spojeno s kněžstvím, které poskytuje mimo jiné člověku právo ale také zvláštní schopnost vést člověka k Bohu (Augustyn, 2002, s. 78). Jistě je ale důležité zmínit i širší vymezení tohoto procesu, který může poskytovat každý křesťan i bez kněžského svěcení. Pokud osoby bez kněžského svěcení slouží poskytováním duchovního vedení, děje se tak uvnitř společenství církve, která je připraví a bude sledovat proces této služby, aby byla vykonávána kompetentně. Obecně je každý křesťan motivován k duchovnímu vedení ostatních, neboť lidé při svých duchovních potížích hledají nejprve pomoc zvláště u svých blízkých. Jejich podpora by měla obsahovat vzájemnou otevřenost, přijímání jednoho druhým, ochotu vzájemného porozumění a sdílení duchovní pomoci (Augustyn, 2002, s. 77-78). 44
3.3
Duchovní vedení jako jedna z oblastí pastorační péče Duchovní vedení je darem církve jak pro penitenta, tak pro duchovního vůdce
a jeho pastorační službu (Augustyn, 2002, s. 100). Spolu s dalšími oblastmi spadá do okruhu pastorační péče (Barry aj., 2009, s. 23). Křivohlavý (2000, s. 12) dále uvádí, že duchovní vedení je jednou z části pastorální péče, která pomáhá lidem na cestě víry, prohlubuje jejich spiritualitu. Také se zmiňuje o pastýřské péči jako péči o celého člověka, nejen o jeho duši. Podle něj tato péče koresponduje s evangelizací, misií, diakonií a poukazuje hlavně na jejich blízkost. Duchovní vedení je označováno jako ústřední forma, ze které vycházejí ostatní podoby pastorační péče. Tato služba není sice totéž co poradenství, zpovědní, kazatelská praxe nebo služba modlitbou za uzdravení, ale mají mnoho společného (Barry aj., 2009, s. 24). Duchovní vedení se zaměřuje na rozvoj a kultivování osobního vztahu s Bohem (Barry aj., 2009, s. 8). Jeho základní motivací je touha růst ve vztahu s Pánem (Barry aj., 2009, s. 164). Přestože se Opatrný (2005, s. 9) nezabývá přímo otázkami duchovního vedení, věnuje se vymezení pastorační péče. Upozorňuje na velkou nejasnost v jejím definování. Pastorační péči se z širšího pohledu rozumí uskutečňování úkolů církve, jakými jsou koinonia, martyria, diakonia, leiturgia. Ty jsou v pastorační činnosti zastoupeny vždy ale pokaždé v jiném poměru (Opatrný, 2005, s. 9). Pastorační péči v širším slova smyslu rozumíme takové jednání s člověkem, ve kterém ho respektujeme v jeho jedinečnosti, přistupujeme k němu z pozice věřících křesťanů, doprovázíme ho v jeho obtížích, nemoci, utrpení či umírání a pomáháme mu k lidsky důstojnému zvládnutí jeho životní situace včetně smrti, a to na jemu dostupné úrovni víry, s perspektivou jejího možného vývoje. (Opatrný, 2005, s. 9)
Velmi krátkou definici pastorální péče uvádí Smolík (1991, cit. v: Křivohlavý, 2000, s. 12), který ji představuje jako situaci, v níž jde o „službu k víře a životu z víry“. Opatrný (1995, s. 14-16) chápe potom jako základní prostředek pastorační péče rozhovor, v němž je důležité zejména vědět jak vést rozhovor, umět naslouchat, dávat pozor na neverbální komunikaci, umět klást otázky, apod.
45
3.4
Propojenost duchovního vedení s psychoterapií Duchovní vedení v současné době prožívá rozkvět a křesťané si začali pomalu
uvědomovat jeho bohatství a objevovat také jeho potřebu (Kašparů, 2002, s. 19). Sudbrack (1981, s. 38) uvádí, že „každé duchovní vedení zasahuje do oblasti psychologična“. Svoje nezastupitelné místo má tudíž v tomto procesu současná psychologie, která objasňuje velkou hodnotu lidských vztahů. Příkladem může být humanistická psychologie (Kašparů, 2002, s. 19). Na klienta zaměřený způsob, jenž patří do oblasti humanistické psychologie, je přístup, který poukazuje na tři základní charakteristiky rozhovoru – kongruenci, akceptaci a empatické porozumění (Rogers, 1957, cit. v: Kratochvíl, 2006, s. 53-55). Mnoho diecézních a řeholních seminářů stále více využívá forem psychologické a psychoterapeutické pomoci (Augustyn, 2002, s. 102). Ačkoliv se duchovní vedení podobá v určitých aspektech individuální psychoterapii, existuje mezi nimi podstatný rozdíl. Využívají různé metody a směřují k různým cílům. Psychoterapie se zaměřuje na psychické, emocionální stavy člověka. Duchovní vedení se orientuje na budování vztahu člověka k Bohu (Augustyn, 2002, s. 108). Propojenost duchovního vedení s psychologií a psychoterapií je však na místě, neboť tyto obory ve 20. století mnohé naučily o povaze pomáhajícího vztahu. Vztah mezi vůdcem a vedeným zahrnuje vše co je lidské, tudíž je nezbytné učit se i od těchto oborů (Barry aj., 2009, s. 153-154). Duchovní vůdce by se dopustil chyby, kdyby náboženství a spiritualitu izoloval od psychologie a psychoterapie (Augustyn, 2002, s. 105). Na druhou stranu se zase nemá stát amatérským psychoterapeutem, ale měl by mít dost znalostí z oblasti citových problémů lidí, aby je rozpoznal a věděl, kdy je vhodné člověka doporučit na psychiatrické vyšetření (Merton, 1997, s. 31).
3.5
Duchovní pomoc u depresivních penitentů Jak již bylo uvedeno, duchovní vedení spolu s dalšími oblastmi spadá do okruhu
pastorační péče (Barry aj., 2009, s. 23). Jednou z nejčastějších duševních nemocí, se kterou se pastorující ve své praxi setká, je deprese. Je třeba zdůraznit, že sebemenší pastorační péče u psychicky nemocných jedinců nemůže nahradit péči lékařskou 46
(Opatrný, 2005, s. 33-35). Podle Opatrného (2004) nejsou zásady pastorace osob psychicky nemocných v české teologicko – pastorální literatuře zpracované. Služba duchovního vedení se v některých aspektech liší od jiných pastoračních služeb, jakými jsou např. zpověď nebo modlitba za uzdravení (Barry aj., 2009, s. 8), neboť jejím cílem je individuální pomoc člověku při jeho dialogu s Bohem (Augustyn, 2002, s. 23-24). Duchovní vůdce dodává svému svěřenci oporu v případě, že prochází temným obdobím, které se může vyskytnout u lidí udržujících delší čas vztah s Bohem (Sudbrack, 1981, s. 51). Období, ve kterém se vedený cítí opuštěný Bohem i lidmi, ztrácí pevnou půdu pod nohama, je pro člověka tzv. Božím časem. Během tohoto období chce Bůh po člověku, aby se dostal nad sebe. Vůdce by měl být schopen rozeznat psychický stav svého penitenta a v případě potřeby ho doporučit psychiatrovi (Augustyn, 2002, s. 144). Současně však může pokračovat i duchovní vedení, jež se zdá přímo nezbytné pro věřící, kteří využívají psychoterapie nebo psychoanalýzy (Augustyn, 2002, s. 110). Podle Augustyna (2002, s. 144) může duchovní vůdce hodně pomoci i psychicky nemocnému penitentovi, zejména pokud naváže dobrou spolupráci s terapeutem. Zpovědník by si rovněž měl všímat depresivních příznaků u svých penitentů a sledovat příčinu deprese, která může být psychogenního, nebo endogenního původu (Kašparů, 2002, s. 75-78). Při zjištění hlubšího depresivního stavu je důležité, aby zpovědník vyhledal pro takto nemocného jedince pomoc jiného odborníka. Rovněž je vhodné, aby kněz navázal spolupráci s nemocným mimo zpovědnici (Kašparů, 2002, s. 79). Z toho vyplývá, že je možné poté poskytovat i pastorační službu duchovního vedení. Zpověď může být spojena s duchovním vedením, pouze pokud o něj penitent sám požádá, nebo kněz cítí u penitenta duchovní touhu a otevřenost. Stále by však mělo vše probíhat na základě souhlasu penitenta (Augustyn, 2002, s. 79). Augustyn (2002, s. 110) zmiňuje fakt, že mnohé psychické problémy mají svůj duchovní základ a pokud bere dotyčný duchovní potřeby na lehkou váhu, může si přivodit problémy psychické. Člověk trpící depresí může svůj stav nějakým způsobem vysvětlovat jako např. trest od Boha za jeho hříchy z mládí (Kašparů, 2002, s. 74). Hluboká deprese spolu přináší těžké pocity provinění, sebeobviňování a myšlenky na smrt. Je tedy důležitá rovněž pomoc lékařská (Kašparů, 2002, s. 79). Pokud deprese není hluboká a je následkem složité životní situace, lékařská pomoc není nevyhnutelně 47
nutná (Kašparů, 2002, s. 79). Víra představuje účinnou pomoc osobě s lehčí formou deprese, která je odezvou na zatěžující zážitky, k nimž mimo jiné řadíme dlouhotrvající napětí, úmrtí přítele nebo manželské problémy. (Pfeifer, 1997, s. 107-119). Křesťanská víra posiluje myšlení směrem nahoru, tzn. pozitivně a může tak zažehnat negativní myšlení, které by mohlo depresi zesílit (Pfeifer, 1997, s. 107-119). Opatrný se zmiňuje, že u depresivních pacientů je situace svátosti zvláště obtížná. Zejména pokud jde o svátost pokání. Doporučuje se po dobu akutního stavu trvání deprese tuto svátost vynechat (Opatrný, 1995, s. 84). Podle Kašparů (2002, s. 80) by však kněz měl posloužit nemocnému člověku svátostmi vždy. Deprese, jako závažné psychické onemocnění je zajisté důvodem k udělení svátosti pomazání nemocných. V duchovním životě, konkrétně v modlitbě by neměly být na člověka v depresi kladeny žádné nároky, ale má být pochváleno čeho je schopen v oblasti víry a modlitby dosáhnout (Opatrný, 1995, s. 84).
48
Závěr
Záměrem mé bakalářské práce bylo zjistit, do jaké míry může duchovní vedení přispět ke zvýšení kvality života depresivního klienta a zda sociální pracovník v rámci multidisciplinární spolupráce může těmto klientům zprostředkovat službu duchovního vedení. První kapitola na základě informací o depresivním onemocnění umožňuje sociálnímu pracovníkovi a duchovnímu vůdci získat základní přehled o depresivním onemocnění, jeho formách, příčinách vzniku, léčebných prostředcích a příznacích. Údaje o příznacích deprese jim pomohou při práci s klientem, který tyto symptomy vykazuje a potřebuje tudíž doporučení na dalšího odborníka, jímž je ve většině případů psychiatr. Tato část poukázala rovněž na důležitost práce s depresivním klientem v tzv. multidisciplinárním týmu. Sociální pracovník tudíž spolupracuje s psychiatrem, psychologem, psychiatrickou sestrou nebo ergoterapeutem. V rámci Standardu č. 8 – >ávaznost poskytované sociální služby na další dostupné zdroje sociální pracovník zprostředkovává klientovi služby jiných fyzických a právnických osob v závislosti na individuálních potřebách klienta (Bednář, 2010, s. 49). Druhá kapitola prokázala, že uspokojení duchovních potřeb u depresivního klienta může pomoci zvýšit jeho kvalitu života. Kvalita života se totiž z pohledu medicíny a zdravotnictví opírá o definici zdraví, kterého je možné dosáhnout uspokojením všech potřeb člověka tj. tělesných, sociálních, duševních a duchovních. Ukázalo se, že duchovní péče o člověka v depresi může mít pozitivní vliv na jeho kvalitu života. Sociální pracovník může tedy v rámci Standardu č. 8 a multidisciplinární spolupráce snadno reagovat na duchovní potřeby klienta a doporučit ho např. knězi, který mu může poskytnout různé pastorační služby. Ze získaných podkladů třetí kapitoly o duchovním vedení a pastorační péči o depresivního klienta bylo zjištěno, že duchovní vedení u jedinců trpících depresí nelze plně využít, tudíž nelze ani s určitostí říci, zda se jejich kvalita života zvýší. Důvodem tohoto zjištění je zaprvé skutečnost, že depresivní klient vnímá vše kolem negativně a často nemá ani pomyšlení na rozvíjení vztahu k Bohu, o které duchovní vedení primárně usiluje. Člověk v depresi totiž prožívá pocity těžkého provinění a hříchu, které ho mohou vést spíše k myšlenkám, že si zasluhuje trest od Boha v podobě této nemoci. 49
Zadruhé svědčí o tom fakt, že pracovník nemůže na člověka v depresi klást jakékoli nároky v duchovním životě, konkrétně v modlitbě. Duchovní vedení, které se primárně na tuto formu prohlubování spirituality zaměřuje, proto jistě nebude pro depresivního člověka tou nejlepší volbou jak zlepšit svou kvalitu života. Na druhou stranu zase Augustyn uvádí, že duchovní vůdce může pomoct i psychicky nemocnému jedinci. Hlavně v případě, když naváže dobrou spolupráci s terapeutem. Bohužel se ale dále k duchovnímu vedení psychicky nemocných nevyjadřuje. Potýkala jsem se tedy hlavně s problémem nedostatku literatury v české jazykové oblasti, která by blíže specifikovala, jak duchovní vedení u depresivně nemocných jedinců probíhá. Z tohoto důvodu jsem čerpala rovněž z poznatků Opatrného, který se konkrétně procesem duchovního vedení o depresivní osoby nezaobírá, ale popisuje, jak by u nich měla vypadat pastorační péče. Duchovní vedení je jednou z forem pastorační péče, a proto v práci využívám poznatků i z této širší oblasti.
50
Bibliografie
AUGUSTYN, Józef. Vedeni Bohem: Praxe duchovního vedení. Kostelní Vydří: Karmelitánské nakladatelství, 2002. 188 s. Přel. z: Prowadzeni przez Boga. ISBN 80-7192-759-7. BARRY, William A. a CONNOLLY, William J. Praxe duchovního doprovázení. 1. vyd. Kostelní Vydří: Karmelitánské nakladatelství, 2009. 223 s. Přel. z: Practice of spiritual direction. ISBN 978-80-7195-217-6. BEDNÁŘ, Martin. Seminář pro studenty 2. ročníků CARITAS – VOŠs Olomouc. 1. vyd. Olomouc: CARITAS – VOŠs, 2010. 76 s. BURDOVÁ, Ilona. Křesťanská psychoterapie. 1. vyd. Brno: Sypták, 2006. 64 s. CEMBROWICZ, Stefan, KINGHAM, Dorcas. Beating Depression: The complete guide to depression and how to overcome it. 1. vyd. London: Class Publishing, 2002. 246 s. ISBN 1 85959 063 2. ČADKOVÁ-SVEJKOVSKÁ, Michaela. Multidisciplinární tým. In MAHROVÁ, Gabriela, VENGLÁŘOVÁ, Martina, aj. Sociální práce s lidmi s duševním onemocněním. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. 200 s., s. 60-66. ISBN 978-80-2472138-5. DOUBEK, Pavel, HERMAN, Erik; PRAŠKO, Ján, a HOVORKA, Jiří. Deprese a její léčba: příručka pro pacienty a jejich rodiny. 1. vyd., dotisk. Praha: Maxdorf, 2007. 32 s. ISBN 978-80-7345-186-8. FIŠER, Bohumil. Předmluva k osnově programu Zdraví pro všechny [online]. Praha: Světová zdravotnická organizace v ČR, 2000. [cit. 2011-02-07]. 191 s. Dostupné na World Wide Web:
. GABURA, Ján. Rizikoví klienti. In GABURA, Ján, a PRUŽINSKÁ, Jana. Poradenský proces. 1. vyd. Praha: Sociologické nakladatelství, 1995. 147 s., s. 79-87. ISBN 80-85850-10-9. GOJOVÁ, Alice (ed.). Sborník studijních textů pro sociální kurátory [online]. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, 2009. [cit. 2011-04-01]. 560 s. Dostupné na Internetu
tu.pdf>. ISBN 978-80-7368-627-7.
51
GRÜN, Anselm a DUFNER, Meinrad. Zdraví jako duchovní úkol. 2. vyd. Svitavy: Trinitas, 2001. 88 s. Přel. z: Gesundheit als geistliche Aufgabe. ISBN 80-8603654-5. HARTL, Pavel. Poradenství. In MATOUŠEK, Oldřich, aj. Metody a řízení sociální práce. 1. vyd. Praha: Portál, 2003. 380 s., s. 83-118. ISBN 80-7178-548-2. HAVRÁNKOVÁ, Olga. Případová práce. In MATOUŠEK, Oldřich, aj. Metody a řízení sociální práce. 1. vyd. Praha: Portál, 2003. 380 s., s. 67-81. ISBN 80-7178-548-2. HNILICOVÁ, Helena aj. Kvalita života: sborník příspěvků z konference konané 25. 10. 2004 v Třeboni. Kostelec nad Černými lesy: Institut zdravotní politiky a ekonomiky, 2004. 120 s. ISBN 80-86625-20-6. HNILICOVÁ, Helena. Kvalita života a její význam pro medicínu a zdravotnictví. In PAYNE, Jan, aj. Kvalita života a zdraví. 1. vyd. Praha: Triton, 2005. 629 s., s. 205-216. 629 s. ISBN 80-7254-657-0. HONZÁK, Radkin. Deprese: Depresívní nemocný v nepsychiatrické ordinaci. 1. vyd. Praha: Galén, 1999. 111 s. ISBN 80-85824-95-7. KAŠPARŮ, Max. Pastorace a deprese. In AMBROS, Pavel, GALIS, Tomáš, KAPLÁNEK, Michal, KAŠPARŮ, Max, KŘÍŠŤAN, Alois, MRÁZ, Marián, OPATRNÝ, Aleš, SEŇKIV, Taras a TOMEK, Pavol. Fórum pastorálních teologů I. 1. vyd. Olomouc: Velehrad, 2000. 135 s., s. 61-71. ISBN 80-86045-617. KAŠPARŮ, Max. Základy pastorální psychiatrie pro zpovědníky. 1. vyd. Brno: Cesta, 2002. 153 s. ISBN 80-729-503-12. KRATOCHVÍL, S. Základy psychoterapie. 4. aktual. vyd. Praha: Portál, 2002. 392 s. ISBN 80-7178-657-8. KRATOCHVÍL, S. Základy psychoterapie, 5. aktual. vyd. Praha: Portál, 2006. 379 s. ISBN 80-7367-122-0. KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Jak zvládat depresi. 2. rozš. vyd. Praha: Grada, 2003. 176 s. ISBN 80-247-0575-3. KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Kvalita života. In HNILICOVÁ, Helena aj. Kvalita života: sborník příspěvků z konference konané 25. 10. 2004 v Třeboni. Kostelec nad Černými lesy: Institut zdravotní politiky a ekonomiky, 2004. 120 s., s. 9-20. ISBN 80-86625-20-6. KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Kvalita života. In Sborník odborné konference „Kvalita života“. Praha: VOŠZ a SZŠ, 2010. 139 s., 121-126. ISBN 978-80-254-6650-6. 52
KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Měření kvality života objektivními ukazateli. In PAYNE, Jan, aj. Kvalita života a zdraví. 1. vyd. Praha: Triton, 2005. 629 s., s. 281-287. ISBN 807254-657-0. KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Pastorální péče. 1. vyd. Praha: Oliva, 2000. 177 s. ISBN 8085942-42-9. KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Psychologie nemoci. 1. vyd. Praha: Grada, 2002. 198 s. ISBN 80-247-0179-0. KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Psychologie zdraví. 1. vyd. Praha: Portál, 2001. 279 s. ISBN 807178-551-2. LAŇKOVÁ, Jaroslava a SIBLÍKOVÁ, Jana. Deprese: doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. 1. vyd. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2004. 16 s. ISBN 80-903573-1-8. MAHROVÁ,
Gabriela.
Klient
v sociální
práci.
In
MAHROVÁ,
Gabriela,
VENGLÁŘOVÁ, Martina, aj. Sociální práce s lidmi s duševním onemocněním. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. 176 s., s. 27-39. ISBN 978-80-247-2138-5. MALÁ, Eva. Afektivní poruchy. In MALÁ, Eva a PAVLOVSKÝ, Pavel. Psychiatrie: Učebnice pro zdravotní sestry a další pomáhající profese. 1. vyd. Praha: Portál, 2002. 143 s., s. 64-67. ISBN 80-7178-700-0. MARKOVÁ, Eva, VENGLÁŘOVÁ, Martina, a BABIAKOVÁ, Mira. Psychiatrická ošetřovatelská péče. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 352 s. ISBN 80-247-1151-6. MATOUŠEK, Oldřich, aj. Metody a řízení sociální práce. 1. vyd. Praha: Portál, 2003. 380 s. ISBN 80-7178-548-2. MATOUŠEK, Oldřich, KODYMOVÁ, Pavla, a KOLÁČKOVÁ, Jana. Sociální práce v praxi: specifika různých cílových skupin a práce s nimi. 2. vyd. Praha: Portál, 2010. 351 s. ISBN 978-80-7367-818-0. MERTON, Thomas. Duchovní vedení a rozjímání. 1. vyd. Kostelní Vydří: Karmelitánské nakladatelství, 1997. 71 s. Přel. z: Spiritual Direction & Meditation. ISBN 80-7192-225-0. NAVRÁTIL, Pavel. Teorie a metody sociální práce. 1. vyd. Brno: Marek Zeman, 2001. 168 s. ISBN 80-903070-0-0. OPATRNÝ, Aleš. Malá příručka pastorační péče o nemocné. 1. vyd. Praha: Pastorační středisko při Arcibiskupství pražském, 1995. 27 s. OPATRNÝ, Aleš. Pastorace věřících s psychickými potížemi [online]. Praha: Pastorační středisko,
2004.
[cit.
2011-04-18].
Dostupné
na
World
Wide
Web: 53
, [menu: Knihy/Pastorační péče v méně obvyklých situacích]. OPATRNÝ, Aleš. Pastorační péče v méně obvyklých situacích. 4. vyd. Praha: Pastorační středisko, 2005. 113 s. PAYNE, Jan, aj. Kvalita života a zdraví. 1. vyd. Praha: Triton, 2005. 629 s. ISBN 807254-657-0. PFEIFER, Samuel. Slabé nésti: moderní psychiatrie a biblická duchovní péče. 1. vyd. Ostrava: JUPOS, 1995. 221 s. Přel. z: Die Schwachen tragen. ISBN 80-85832-036. PRAŠKO, Ján, BULÍKOVÁ, Barbora a SIGMUNDOVÁ, Zuzana. Depresivní porucha a jak ji překonat. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. 91 s. ISBN 978-80-7262-656-4. PRAŠKO, Ján, PRAŠKOVÁ, Hana a PRAŠKOVÁ, Jana. Deprese a jak ji zvládat. 1. vyd. Praha: Portál, 2003. 180 s. ISBN 80-7178-809-0. PROBSTOVÁ, Václava. Sociální práce s duševně nemocnými. In MATOUŠEK, Oldřich, KODYMOVÁ, Pavla, a KOLÁČKOVÁ, Jana (eds). Sociální práce v praxi: specifika různých cílových skupin a práce s nimi. 2. vyd. Praha: Portál, 2010. 351 s., s. 133-159. ISBN 978-80-7367-818-0. REMEŠ, Prokop, a HALAMOVÁ, Alena. >ahá žena na střeše: psychoterapeutické aspekty biblických příběhů. 1. vyd. Praha: Portál, 2004. 197 s. ISBN 80-7178921-6. REMEŠ, Prokop. V hagioterapii se pracuje projektivně s biblickými příběhy. Sociální práce/sociálna práca, č. 4/2008, s. 9. Brno: Asociace vzdělavatelů v sociální práci, 2008. ROULE, Tomáš. Svátost smíření a duchovní vedení. [on-line]. 2003/2004. [cit. 201103-19].
Dostupné
World
Wide
Web:
php?typ=texty&sel_char=&sel_tema=128&sel_podtema=946&sel_text=3058>. RŮŽIČKA, Jiří. Škola učí sociální pracovníky jak komunikovat s duševně nemocnými. Sociální práce/sociálna práca, č. 1/2008, 43-44. Brno: Asociace vzdělavatelů v sociální práci, 2008. ŘEZNÍČEK, Ivo. Metody sociální práce.
Dotisk 1. vyd. Praha: Sociologické
nakladatelství, 2000. 80 s. ISBN 80-85850-00-1. SOCHOROVÁ, Gabriela. Principy komunitní péče v praxi regionálního komunitního týmu péče o duševní zdraví. Sociální práce/sociálna práca, č. 1/2008, s. 108-118. Brno: Asociace vzdělavatelů v sociální práci, 2008. 54
STUCHLÍK, Jan. Asertivní komunitní léčba a case management [online]. Praha: Fokus, 2001. [cit. 2011-03-26]. 87 s. Dostupné na Internetu . STUCHLÍK,
Jan.
V Mladé
Boleslavi
praktikují
case
management.
Sociální
práce/sociálna práca, č. 1/2008, s. 36-39. Brno: Asociace vzdělavatelů v sociální práci, 2008. SUDBRACK, Josef. Duchovní vedení. Samizdat. vyd. Bez m. a n., po r. 1981. 63 s. Přel. z: Geistliche Führung. Freiburg im Breisgau: Herder, 1981. SUNDIN, Jan. Zdraví a společenské změny srovnávací a mezioborová hlediska. In PAYNE, Jan, aj. Kvalita života a zdraví. 1. vyd. Praha: Triton, 2005. 629 s., s. 565-576. ISBN 80-7254-657-0. SVATOŠOVÁ, Marie. Hospice a umění doprovázet. 1. vyd. Praha: Ecce Homo, 1995. 144 s. ŠOLCOVÁ, Iva a KEBZA, Vladimír. Kvalita života v psychologii: Osobní pohoda (well-being) její determinanty a prediktory. In HNILICOVÁ, Helena aj. Kvalita života: sborník příspěvků z konference konané 25. 10. 2004 v Třeboni. Kostelec nad Černými lesy: Institut zdravotní politiky a ekonomiky, 2004. 120 s., s. 21-32. ISBN 80-86625-20-6. ŠVESTKA, Jaromír. Deprese – léčitelná duševní porucha se vzrůstajícím výskytem, informace pro nemocné a jejich blízké [online]. Praha: Galén, 2000. [cit. 2011-0202]. 15 s. Dostupné na Internetu: . VENGLÁŘOVÁ, Martina a MAHROVÁ, Gabriela. Vzdělávání sociálních pracovníků, supervize v sociální práci. In MAHROVÁ, Gabriela, VENGLÁŘOVÁ, Martina aj. Sociální práce s lidmi s duševním onemocněním. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. 176 s., s. 15-18. ISBN 978-80-247-2138-5. VYMĚTAL, Jan, aj. Obecná psychoterapie. 2. rozš. a přeprac. vyd. Praha: Grada, 2004. 339 s. ISBN 80-247-0723-3. WHO. Osnova programu Zdraví pro všechny v Evropském regionu Světové zdravotnické organizace [online]. Praha: Světová zdravotnická organizace v ČR, 2000.
[cit.
2011-02-07].
191
s.
Dostupné
na
World
Wide
Web:
.
55
ŽAK, Adam. Úvod. In AUGUSTYN, Józef. Vedeni Bohem: Praxe duchovního vedení. 1. vyd. Kostelní Vydří: Karmelitánské nakladatelství, 2002. 188 s., s. 9-11. Přel. z: Prowadzeni przez Boga. ISBN 80-7192-759-7.
56
