Univerzita Palackého v Olomouci Pedagogická fakulta Katedra antropologie a zdravovědy
Vliv faktorů životního stylu na incidenci a průběh nádorů v ORL oblasti
Bohumila Stivarová VI. ročník – kombinované studium Obor : Učitelství sociálních a zdravotních předmětů pro střední odborné školy
Vedoucí práce: Mudr. František Horák
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a uvedla v ní veškeré zdroje.
V Olomouci 30.6.2009
Bohumila Stivarová
Zaměření práce Důvodem proč jsem si vybrala právě takové nepříliš radostné téma, byl fakt, že se o tomto druhu rakoviny příliš nemluví. Je zpracováno velké množství materiálů a statistik na různé jiné druhy rakoviny, na úspěšnost jejich léčby, jejich úmrtnosti, ale tématika rakoviny oblasti hlavy a krku za nimi značně pokulhává. Lidé o ní příliš nevědí. Dokazuje to i nedávno provedený průzkum „ About Face „ prováděný v sedmi evropských zemích. Téměř 75 % dotázaných neznalo termín „ karcinom hlavy a krku„. Což je velmi nebezpečné, jelikož lidé podceňují příznaky a vyhledávají lékaře velmi pozdě. Až padesát procent nemocných přichází vyhledat pomoc až s místně pokročilým nádorem. A to i přesto, že jsou tyto nádory dobře vyšetřitelné a mají jasné specifické příznaky. Bohužel toto onemocnění je spojeno s vysokou úmrtností a vyšším poměrem úmrtí k celkovému počtu nemocných než u karcinomu prsu, děložního hrdla nebo maligního melanomu. Pracuji jako zdravotní sestra na onkologickém dolečovacím oddělení a nemocných s tímto závažným onemocněním k nám přichází stále více. A to nejen u nás je větší množství těchto nemocných. Celosvětově stoupá výskyt rakoviny hlavy a krku. V současnosti postihuje tato nemoc v Evropě 143 000 lidí a každoročně zapříčiní úmrtí 68 000 Evropanů. Myslím si, že obzvlášť naše společnost není dostatečně informována a varována. Bohužel pokud si samotní lidé nebudou aspoň trochu lépe chránit své zdraví a snažit se je udržet v dobrém stavu, budou značné pokroky v medicíně stále zbytečné. Je to opravdu s podivem, že v době, kdy kolem nás většina lidí středního věku umírá právě na rakovinu, lidé zůstávají vůči této hrozbě imunní. Přitom reakce všech jsou podobné, když má někdo rakovinu, tak se leknou a řeknou „ ten člověk brzy umře“. Doufám, že touto svou prací otevřu oči aspoň pár lidem, kteří nezůstanou k tomuto tématu lhostejní a budou mé zkušenosti posílat různou formou dál a zabrání dalším zářezům do statistiky úmrtnosti tohoto onemocnění. Nechtěla jsem zpracovávat statistické propočty o nemocných, uzdravených a mrtvých na tuto závažnou chorobu. Výsledkem by byla opět jen nic neříkající anonymní čísla. Z vlastní zkušenosti vím, že nikdo nepřestane kouřit jen proto že si někde přečte, že kouření škodí zdraví a loni na choroby způsobené kouřením
zemřelo tolik a tolik lidí. I na mě osobně má větší a více zaujme mou pozornost spíše konkrétní případ než hromada čísel. Já si dnes již kdysi velmi oblíbenou cigaretu nezapálím, ale ne z důvodu vysoké statistické úmrtnosti kuřáků, ale jen proto, že jsem na vlastní oči viděla jak vypadá smrt udušením při rakovině plic, jak vypadá smrt nahlodáním krční tepny nádorem v oblasti hlavy a krku. Doufá, že má práce bude pozitivním přínosem a zároveň varováním před touto hrůznou chorobou.
Obsah: 1. Úvod………………………………………………………….........1 2. Nádory oblasti hlavy a krku……………………………………….2 2.1. Etiologie a epidemiologie………………………….................2 2.2. Příznaky nemoci……………………………………………....4 2.3. Diagnóza………………………………………………………5 2.4. Prognóza a perspektiva…………………………………….....8 3. TNM klasifikace………………………………………..................9 3.1. Jednotlivé kategorie jejich stanovení………………………..10 4. Léčba……………………………………………………………..13 4.1. Chirurgická léčba…………………………………................13 4.2. Radioterapie………………………………………................15 4.3. Chemoterapie…………………………………………….….19 4.4. Biologická terapie…………………………………………...28 4.5. Léčba u pokročilých nádorů………………………………....31 4.6. Metastázy karcinomů s neznámým primárním ložiskem……32 5. Nežádoucí účinky léčby………………………………………….33 6. Tracheostomie…………………………………………………....34 7. Sociální problém………………………………………………....35 8. Dispenzarizace…………………………………………………...36 Praktická část………………………………………………….…....37 Kazuistiky………………………………………………….……….38 Závěr……………………………………………………….…….....66 Použitá literatura………………………………………….…….......68 Anotace………………………………………………….……..…...69
1.Úvod Motto: „Nádor, který nevznikne, neohrozí člověka na zdraví ani na životě.“ Nádory ORL oblasti tvoří heterogenní skupinu nádorů, do níž patří nádory horního dýchacího traktu, paranazálních dutin a slinných žláz. Do této skupiny nádorů jsou rovněž zahrnuty nádory kůže, měkkých tkání a neurovaskuláních struktur v oblasti hlavy a krku a nádory v parafaryngeálním prostoru. Jejich závažnost je dána lokalizací ve funkčně a esteticky exponované krajině. Často bývá v různém stupni postižena řeč, polykání a dýchání – funkce mimořádně důležité pro sociální interakci, kvalitu života a přežití. Velká část nemocných přichází k léčbě ve III. a IV. stadiu choroby, přestože je většina nádorů hlavy a krku poměrně velmi dobře klinicky vyšetřitelná. Většina nemocných jsou kuřáci se zvýšenou spotřebou alkoholických nápojů (zvláště destilátů), lidé nižších sociálně ekonomických skupin s nedostatečnou hygienou dutiny ústní a s celou řadou přidružených chorob. Všechny tyto faktory přispívají ke skutečnosti, že vzdor intenzivnímu klinickému výzkumu je prognóza špatná.
2. Nádory oblasti hlavy a krku 2.1. Etiologie a epidemiologie Nádory hlavy a krku jsou v zemích Evropské unie čtvrtým nejčastějším nádorem u mužů po nádorech plic, kolorekta a prostaty. Výskyt je charakterizován gradientem od severu směrem ke Středozemnímu moři. Nejnižší hodnoty jsou zjišťovány ve Švédsku a Anglii ( 9 – 10 na 100 000 obyvatel). Nejvyšší výskyt byl registrován ve Francii, kde jsou nádory oblasti hlavy a krku stejně časté jako nádory plic ( přibližně 50/100 000 obyvatel ). Výskyt nádorů oblasti hlavy a krku u žen je výrazně nižší než u mužů ( 3,1 na 100 000 ). Také geografické rozložení je rozdílné, s vyššími hodnotami výskytu ve Francii, Švýcarsku, Skotsku a Dánsku a nízkými hodnotami ve Španělsku, Itálií, Finsku a některých zemích východní Evropy ( 2 na 100 000 nebo méně ). Počet nových nádorů v oblasti hlavy a krku se na světě uvádí počtem 363 000 ročně, a počtem 200 000 úmrtí. Nejvyšší výskyt těchto nádorů je v Melanésii, západní Evropě, Střední Americe, jižní Africe a Austrálii.(1) Výskyt nádorů hlavy a krku souvisí s expozicí následujících rizikových faktorů: Nikotinismus - požívání všech forem tabáku – cigarety, dýmky, doutníky, žvýkací a šňupací tabák, marihuana. Konzumace tabáku formou žvýkání má stejný potenciál indukovat nádory jako jeho kouření. Látky vznikající spalováním tabáku nebo při žvýkání tabáku jsou poměrně slabými kancerogeny, avšak délka jejich působení je považována za důležitější než jejich koncentrace. Kouření marihuany je ještě rizikovější než kouření tabáku, poněvadž marihuanový kouř obsahuje až o 50% vyšší koncentraci benzpyrenu. (1) Zdroj – R. Kostřica , P.Smilek – Současná komplexní léčba nádorů hlavy a kr Relativní riziko vzniku karcinomu je u kuřáků vyšší 5 až 25krát, což dále závisí na věku, pohlaví a regionu. U kuřáků cigaret je zvýšený výskyt nádoru v dutině ústní a u kuřáků dýmek na rtech. Alkohol – relativní riziko pro vznik karcinomu je u těžkých pijáků 2 až 6krát vyšší. Častější výskyt je prokázán při současném nadužívání tabáku a alkoholu.
Alkoholu se zde přisuzuje role kokarcinogenu, to jest látky, která sama o sobě nemá schopnost vyvolat nádorový růst, avšak v přítomnosti karcinogenu, dokonce i velmi slabého , vyvolává a podporuje vznik zhoubného novotvaru. Konzumace alkoholických nápojů navíc snižuje obranyschopnost organismu před karcinogenními látkami. Dalšími významnými etiologickými faktory jsou viry. Za nejdůležitější je považován Epstein – Barrové virus, který bývá spojován především s karcinomem nosohltanu. Epstein – Barrové virus je spolu s konzumací slaných ryb příčinou vzniku nazofaryngeálního karcinomu, který se vyskytuje endemicky v Asii, zatímco v Evropě není příliš častý.(2) Mezi ovlivnitelné faktory vzniku zhoubného bujení v oblasti hlavy a krku lze zařadit i nedostatečnou hygienu dutiny ústní a špatnou výživu, která souvisí se špatnou sociální úrovní. Svou roli zde může sehrát i špatná zubní náhrada. Důležitým rizikovým faktorem je povolání. Mezi nejrizikovější pracovní sféry patří dřevozpracující průmysl, kde je nebezpečný dřevný prach ( tanin), kožedělný průmysl, textilní a oděvní výroby a výroby zpracovávající hliník, nikl, chrom, arzen a jiné chemikálie. Zvýšené riziko je i v potravinářství, kde bylo zaznamenáno zvýšené množství onemocnění u kuchařů a u mužů pracujících v konzervárenství. (2) Zdroj – J. Plzák, P. Jeřábková, J. Skřivan – Nádory nosní dutiny a vedlejších nosních dutin – přehled nových poznatků Incidence se zvyšuje s věkem, nádory oblasti hlavy a krku jsou typické pro osoby starších 50 let, u mladších nemocných má onemocnění výrazně horší prognózu. Dalším faktorem je Plummer – Vinsonův syndrom – hypofaryngeální síťka s dysfágií a sideropenická anemie. Ionizační záření indukuje nádorů slinných žláz. Výčet faktorů způsobující tato závažná onemocnění bych ukončila samozřejmě genetickou predispozicí.(2)
2.2 Příznaky nemoci -
dlouhodobá bolest v krku
-
dlouhodobý chrapot
-
huhňavost
-
porucha čichu
-
zápach z nosu
-
dvojité vidění
-
zhoršení zraku
-
obtížné žvýkání a polykání
-
přetrvávající pocit ucpaného nosu a krvácení z nosu
-
otok krku nebo čelisti
-
bolest v uších
-
bolest v obličeji, horní čelisti
-
neobvyklé bílé nebo červené skvrny v ústech
-
zápach z úst
-
krvácení z úst
-
pocit cizího tělesa
(2) Zdroj – J. Plzák, P. Jeřábková, J. Skřivan – Nádory nosní dutiny a vedlejších nosních dutin – přehled nových poznatků -
krev ve sputu
-
dýchací potíže
-
obrna lícního nervu
-
váhový úbytek
Maligní nádory hlavy a krku jsou záludné tím, že zůstávají dlouho bez příznaků, nebo připomínají často bagatelizovaná nezávažná chronická zánětlivá onemocnění. (3) 2.3. Diagnóza V celé problematice nádorových onemocnění je stále ještě významnější včasné rozpoznání nádoru. Důležité je jak pro nemocného, tak pro ošetřujícího lékaře. Platí to především pro zhoubné nádory, které se v mnoha případech vzhledem
k pozdnímu rozpoznání dostávají za hranici našich léčebných možností a vedou záhy k smrti. Anamnéza – v diagnostice novotvarů má velmi důležitý význam. V předchorobí se věnuje pozornost rodinnému výskytu nádoru. Jde o angiomy, pigmentové névy a neurofibromatózu, u které se předpokládá dominantní dědičnost, a pak o karcinomy, kdy se u některých jeví dědičná dispozice. U karcinomů v orofaciální oblasti se vliv hereditárního sklonu uplatňuje v menší míře než exogenní faktory. Inspekce – k rozpoznání novotvaru v orofaciální oblasti přispívá značnou měrou inspekce. Pohledem se snadno zjišťuje každá asymetrie obličeje a dále všechny změny na kůži i na ústní sliznici. Každé vyklenutí nebo novotvoření tkáně, které neodpovídá cystě nebo zánětu, je třeba považovat za podezřelé z novotvaru. (3) – Zdroj – http://www.erbitux.cz/nádory hlavy a krku- příznaky Palpace – palpací se vyšetřuje novotvar i jeho okolí. Zjišťuje se především konzistence nádoru, která může být buď tvrdá jako kost nebo chrupavka ( osteom, chondrom ) (4),tuhá ( fibrom ) , elastická (cystické nádory, pleumorfní adenom slinných žláz ) , anebo měkká ( lipomy, angiomy, měkké fibromy). Určuje se pohyblivost nádoru a jeho vztahy k okolním tkáním, především ke sliznici a ke kůži. U benigních novotvarů zůstávají sliznice a kůže volně pohyblivé, u maligních se záhy fixují k jejich povrchu. Výjimkou je pozdní ztráta posunlivosti u čelistních sarkomů, chondrosarkomů a u karcinomů čelistních dutin. V těchto případech je sliznice a kůže postižena až při značně pokročilém růstu nádoru. Pohmatem se také vždy vyšetřují regionální lymfatické uzliny. Punkce – má svou cenu především v těch případech, kdy umožňuje eliminovat nádory s tekutým obsahem, jako např. kavernózní hemangiomy nebo cystické lymfangiomy. Punkce dále slouží k odebírání materiálu k histologickému vyšetření. Nabodnutím kostní dřeně nebo mízních uzlin a vyšetřením punktátu se podaří diagnostikovat hemoblastom i hemoblastózu. Spolehlivé rozpoznání nádorové uzlinové metastázy však umožňuje jen mikroskopické vyšetření extirpované mízní uzliny.(4)
Zobrazovací metody: rentgenový snímek, počítačová tomografie nebo zobrazení magnetickou rezonancí. Tato vyšetření přináší zásadní informace o hloubce a rozsahu nádorového postižení a o spádových uzlinách.(3) Sonografie krku – umožní posoudit vztah rozsáhlého nádoru ke krční tepně a posoudit metastatické postižení krčních uzlin ( cca u 50 % pacientů s maligním nádorem hlavy a krku mohou nehmatné uzliny obsahovat metastázy). 4 Zdroj – J.Toman, J. Mazánek – Nádory úst a obličeje 3 Zdroj – http://www.erbitux.cz/nádory hlavy a krku Sonografie krku – umožní posoudit vztah rozsáhlého nádoru ke krční tepně a posoudit metastatické postižení krčních uzlin ( cca u 50 % pacientů s maligním nádorem hlavy a krku mohou nehmatné uzliny obsahovat metastázy). Sonografie krčních uzlin – zvětšené uzliny zjišťené palpací asi ve 30 % neobsahují nádorové buňky, zatímco nehmatné uzliny s metastázou karcinomu se vyskytují až u 50 % pacientů s maligním nádorem hlavy a krku. Ultrazvukové vyšetření krku hodnocené zkušeným lékařem může prokázat metastázu v nehmatné uzlině (nález kulovité uzliny s poměrem maximálního a minimálního průměru 1:1). Punkční cytologie přináší vždy podstatně méně informací než histologické vyšetření, proto pro zodpovězení otázk , jakou chorobou je uzlina postižena je potřeba provést její totální exstirpaci, nikoliv punkci.(3) V rámci ověřování vzdálených metastáz se provádí rentgenový snímek hrudníku, případně počítačová tomografie hrudníku, sonografie břicha nebo scintigrafie skeletu. Karotická angiografie, případně angiografie se provádí při magnetické rezonanci Panendoskopie – prováděná v narkóze umožňuje diagnózu vícečetných tumorů.(3)
Nemocní s nádory oblasti hlavy a krku vyžadují multidisciplinární tým, který se skládá z otolaryngologa, chirurga, radiačního onkologa, klinického onkologa, patologa, orofaciálního a plastického chirurga a radiodiagnostika. Je vhodná rovněž účast neurochirurga a oftalmologa. (1) (3)- Zdroj – http://www.erbitux.cz/nádory hlavy a krku diagnóza (1) – Zdroj – R. Kostřica, P. Smilek – Současná komplexní léčba nádorů hlavy a krku 2.4. Prognóza a perspektiva V závislosti na lokalizaci nádoru se prognóza horší od rtů směrem do hypofaryngu. Nádor kořene jazyka má horší prognózu než ostatní nádory dutiny ústní, nádory tonzil mají naopak lepší prognózu než jiné nádory vyrůstající z hypofaryngu, nádory subglottis mají horší prognózu než nádory glottis. U maligních nádorů slinných žláz je horší prognóza u nádorů submandibulárních slinných žláz než u příušních slinných žláz. Sekundární malignity v aerodigestivním traktu jsou popisovány až u 40 % nemocných léčených pro první karcinom, kteří nepřestali kouřit. K lokálním a regionálním recidivám dochází až v 66 % a většina recidiv se objevuje do 2 let od začátku léčby. Vzdálené metastázy nejsou časté a vznikají většinou pozdě. Pacienti v I. klinickém stádiu dosahují 5letého přežití v 75 – 90 %, pacienti ve II. klinickém stádiu ve 40 – 70 %, ve III. klinickém stádiu ve 20 – 50 % a ve IV. klinickém stádiu v 10 – 30 %. Prognóza pacientů s maligními nádory hlavy a krku je ještě zhoršována častými přidruženými chorobami ( jaterní cirhóza, onemocnění oběhového a dýchacího ústrojí aj. ). (1) Výrazného pokroku v léčbě zhoubných nádorů hlavy a krku by mohlo být dosaženo pomocí vhodných preventivních programů zacílených na rizikové skupiny obyvatelstva. Jde především o omezení, resp. zanechání kouření a pití destilátů a získání zodpovědnějšího přístupu k vlastnímu zdraví. Výsledky léčby maligních nádorů hlavy a krku lze také vylepšit časnějším záchytem onemocnění, k čemuž může výrazně přispět i lékař první linie. Ve stádiu klinického výzkumu doposud zůstává chemoprevence retinoidy.
(1)- Zdroj – R.Kostřica, P.Smilek – Současná komplexní léčba nádorů hlavy a krku Jejich klinickému využití stojí v cestě značná toxicita. Ke zlepšení výsledků léčby by mohlo přispět i nalezení vhodných prediktivních biomarkerů pro nádory hlavy a krku a též uplatnění nových cytostatik v léčebném schématu. (3)
3. TNM klasifikace Klasifikace zhoubných nádorů TNM se používá k obecnému popisu nádorového onemocnění. Jejím účelem je určit stupeň pokročilosti nádoru v době zahájení léčby. Záleží v určení rozsahu primárního nádoru ( T – tumor ), stavu regionálních lymfatických uzlin ( N – noduli ) a přítomnosti či nepřítomnosti nádorových metastáz (M – metastasis ). Nový klasifikační systém vydala Mezinárodní protirakovinová unie ( Union Internationale Contre le Cancor – UICC ) roku 2002 jako 6.vydání, česká verze je k dispozici od roku 2004. TNM systém vypracoval Pierre Denoix z Francie v letech 1943 – 1952. Zásady TNM systému Dělení případů zhoubných nádorů do skupin podle tzv.stadií vyšlo ze skutečnosti, že hodnoty přežívání byly u případů lokalizovaného onemocnění vyšší nežli u těch, kde došlo k rozšíření mimo původní orgán. Tyto skupiny byly často označovány jako případy časné a pozdní, čímž byla vyjádřena určitá progrese v čase. Stadium onemocnění v době stanovení diagnózy může však ve skutečnosti být obrazem nejen míry růstu a rozsahu nádoru, ale i typu nádoru a vztahu mezi nádorem a hostitelem.(5 ) Úkolem klasifikace je pomoci klinikovi při plánování léčení, stanovit pravděpodobnou prognózu onemocnění a vyhodnocovat léčebné výsledky. 3 – Zdroj – http://www.erbitux.cz/nádory hlavy a krku 5- Zdroj – http://www.onkogyn.cz/
Umožňuje dále výměnu informací mezi léčebnými centry na mezinárodní úrovni a je nápomocná při výzkumu malignit u člověka vůbec. TNM systému nádorové klasifikace se používá k popisu malignity u nemocných dosud neléčených. Nazývá se předléčebná klinická klasifikace a označuje se TNM. Je- li klasifikace doplněna dalšími nálezy, které se získaly při operaci a vyšetřením operačního materiálu, nese název pooperační histopatologická klasifikace a označuje se pTNM. K vyhodnocení terapie je nejdůležitější předléčebná klinická klasifikace. Rozsah choroby se stanoví na základě klinického vyšetření, včetně metod radiodiagnostických a endoskopických, každý tumor musí být vyšetřen histologicky.
Popis nádoru se nesmí v dalším průběhu choroby měnit, jestliže nemáme jistotu, do které kategorie T, N anebo M nádor zařadit, je třeba vždy zvolit nižší kategorii. Jednotlivé kategorie TNM se zpřesňují číslovým označením a lze je sestavit do klinických stadií. 3.1. Jednotlivé kategorie jejich stanovení Symbolem T se charakterizuje rozsah primárního tumoru. TO : bez známek primárního tumoru Tx : primární tumor nelze zhodnotit Tis : carcinoma in situ ( preinvazivní karcinom) T1 – 4 : dle velikosti a lokálního rozšíření tumoru
Symbolem N se stanoví stupně postižení regionálních uzlin. NO : bez metastáz do lokálních lymfatických uzlin Nx : metastázy do lymfatických uzlin nelze hodnotit N1 – 3 : dle rozsahu metastatického postižení lokálních uzlin Symbolem M se označuje existence vzdálených metastáz
MO : bez vzdálených metastáz Mx : vzdálené metastázy nelze hodnotit M1 : přítomnost vzdálených metastáz, rovněž metastázy do vzdálených uzlin
Kategorie M1 se doplňuje ještě podle lokalizace vzdálených metastáz, např. PUL – metastázy v plících, OSS – postižení skeletu, HEP – jaterní metastázy, BRA – mozek, SKI – kůže, LYM – vzdálené lymfatické metastázy, MAR – kostní dřeň, PLE – pleura, EYE – oko a jiné. Symbolem G se označuje stupeň buněčné diferenciace – tzv. histopatologický grading. G1 : dobře diferencovaný G2 : středně diferencovaný G3 : málo diferenciovaný G4 : nediferencovaný
Symbolem V se označuje venózní invaze. VO : bez invaze do žíly V1 : mikroskopická invaze do žíly V2 : makroskopická invaze do žíly Symbolem C se označuje způsob zjištění diagnózy C1 : standardní postup ( běžné zobrazovací metody, endoskopie ) C2 : speciální postupy ( magnetická rezonance, nukleární medicína, biopsie) C3 : chirurgická explorace s biopsií C4 : definitivní chirurgie a histopatologické vyšetření preparátu
C5 : autopsie Symbolem R se označuje reziduální tumor. RO : bez rezidua Rx : nelze hodnotit R1 : mikroskopický reziduální tumor R2 : makroskopický tumor (u resekátů s okrajem bez nálezu tumoru) (6 )
(6 )– Zdroj – L.H. Sobin, Ch. Wittekind – TNM klasifikace zhoubných nádorů 4. Léčba Léčba nádorů oblasti hlavy a krku je komplexní. Optimální chirurgický přístup, radiační pole, dávky a frakcionace, indikace pro chemoterapii a výběr cytostatik jsou dány specifickou lokalizací nádorového onemocnění, rozsahem onemocnění a patologickým nálezem. Asi u 40 % nemocných vystačíme se samotnou chirurgií nebo radioterapií s kurativním záměrem – ve stádiu I a II. U zbylých 60 % nemocných je třeba
kombinace léčebných modalit. Nové přístupy se zaměřují na použití kombinačních postupů se záměrem nejen lepší místní kontroly, ale i vyššího procenta vyléčení, delšího přežití a lepší kvality přežití. Intenzivně se diskutuje možnost zachování orgánů. Zvláště u nemocných s pokročilým onemocněním je doporučováno držet se léčebných doporučených postupů a vyhodnocovat léčebné výsledky v klinických studiích, aby byly získány dostatečně validní výsledky pro vyhodnocení optimálních postupů. (1 ) 4.1. Chirurgická léčba Chirurgická léčba je základem léčby nejméně dvou třetin případů všech nádorů oblasti hlavy a krku. Účinnost této léčby klesá s pokročilosti onemocnění. Chirurgická léčba umožňuje odstranit primární nádor, radikálně ošetřit spádový lymfatický systém a zrekonstruovat operovanou krajinu. Chirurgickou léčbu považujeme za léčbu poskytující nejvyšší procento uzdravení za předpokladu, že jsme schopni odstranit celý nádor s dostatečně širokým bezpečnostním okrajem při zachování funkčně důležitých, nádorovým procesem nepostižených tkání. Předpokladem splnění tohoto požadavku je vysoká chirurgická zkušenost operatéra a ošetřujícího personálu. (1) Zdroj – R. Kostřica , P.Smilek – Současná komplexní léčba nádorů hlavy a krku Aby byla možnost nádor bezpečně odstranit, je nutno použít takový přístup, kdy jsou dobře patrné hranice nádoru, je zabezpečena kontrola krvácení a šetřeny důležité okolní struktury současně s dobrým estetickým účinkem. Kromě primárního nádorového ložiska se současně odstraňuje i spádová lymfatická oblast, pokud je u pacienta prokázáno regionální metastatické postižení, anebo pokud existuje předpoklad výskytu subklinických ( tj. klinicky nezjištěných ) metastáz. Při nepříznivém kosmetickém efektu onkologických operací je třeba rekonstrukce operované krajiny pomocí plastické chirurgie. S bouřlivým rozvojem techniky souvisí zavedení některých metod, jako jsou moderní zobrazovací metody, kvalitní mikroskopická technika nebo počítačem navigované operace. Došlo také k pokroku v jiných medicínských oborech, například v anestesiologii, což umožňuje provádět mnohahodinové operace
s minimálními nežádoucími účinky. Další možnosti zlepšení chirurgické léčby jsou na rozdíl od konzervativní onkologické léčby téměř vyčerpány, chirurgická léčba se tak dostává k hranicím možností a zdá se, že již příliš nepřispěje ke zlepšení statistiky přežití nemocných. K nejvíce diskutovaným otázkám v chirurgické léčbě solidních nádorů hlavy a krku patří radikalita chirurgických postupů versus kvalita života, otázka rekonstrukce pooperačních defektů, volba správného přístupu a otázka ošetření oblastních metastáz. Určitým trendem je opouštění rozsáhlých výkonů ve prospěch funkčně a kosmeticky příznivějšího řešení ( šetření orgánů ) zajištěného radioterapií a nebo chemoterapií. (3)
(3)- Zdroj – http://www.erbitux.cz//nádory hlavy a krku 4.2. Radioterapie Radioterapie nádorů oblasti hlavy a krku je značně komplexní a vyžaduje speciální, vysoce kvalifikovaný tým. Anatomické a další klinické poměry indikují použití záření jako první léčebný postup nebo jako adjuvantní po chirurgii v kombinaci s chemoterapií. Léčba zářením je účinnou v léčbě onemocnění s místním šířením. Pro časná stádia jsou výsledky srovnatelné s výsledky dosahovanými chirurgií. Pro určité nádorové lokalizace, jako je například hrtan, je radioterapii u malých nádorů dávána přednost před chirurgií, vzhledem k možnosti zachování funkce orgánu. Standardní léčbou pokročilých operovatelných nádorů oblasti hlavy a krku je operace a postoperační radioterapie. Pokud by nádor pro svou velikost nebyl operabilní, je vhodné použít úvodní chemoterapii, případně radioterapii a po zmenšení nádoru přikročit k operaci. Nejvýraznějšího ústupu nádoru je dosahováno
při současném použití obou léčebných metod, tj. radioterapie a chemoterapie, hovoříme o současné chemoradioterapii. V případech nádorů střední velikosti, je radioterapie použita jako adjuvantní, to značí, po chirurgickém výkonu s cílem zvýšení místní kontroly. Pokud je interval mezi chirurgií a radioterapií větší než 6 týdnů, dramaticky vzrůstá počet recidiv. Významné je pooperační ozáření u nemocných s vysokým rizikem místní recidivy. (3) V posledních letech došlo k vývoji zajímavé nové terapeutické možnosti, kterou lze uvést v některých indikacích i jako možnou alternativu chirurgie. Současná chemoradioterapie byla původně vyvinuta jako postup pro neoperabilní nemocné, nakonec je zvažována i u operovatelných nádorů jako jedna z možností definitivní léčby, která je srovnatelná s postupem chirurgickým. Velkou předností tohoto postupu je zachování orgánu a (3)- Zdroj – http://www.erbitux.cz//nádory hlavy a krku výrazný přínos pro místní kontrolu a celkové přežití. Je používána stále více a v mnoha ústavech se stává přístupem základním. Rozhodnutí, zda léčbu zahájit chirurgií s následnou radio/chemoterapií nebo použít pouze chemoterapii s možností záchranné chirurgie však stále zůstává předmětem otevřené diskuze. Je nutno zvážit mnoho faktorů jako záměr pro zachování orgánu, operabilitu, a v neposlední řadě i přání nemocného. Zvažování obou přístupů zůstane zřejmě ještě dlouho na zkušenostech chirurga a radioterapeuta. (3) Možnosti radioterapie V průběhu posledních 25 let se standardní dávka záření ustavila v Evropě 2,2-2,5 Gy do celkové dávky 50-55Gy (proti USA, kde je používáno dávek 1,2-2,0 Gy do celkové dávky 65-74 Gy). K vytvoření dávkovacího schématu došlo empiricky z pozorování regenerace zdravých tkání v průběhu radioterapie. Radiační poškození buněk stratum basale, které se projeví o několik týdnů později v povrchových vrstvách, není stejné jako v průběhu fyziologického procesu výměny buněk. Tato reakce epitelu vedoucí k mukositidě velmi snižuje schopnost polykání jak tuhé stravy, tak i tekutin. Změny se v průběhu radioterapie prohlubují. Proto je nutná pravidelná kontrola s cílem minimalizace poškození.
Je nutná pečlivá hygiena dutiny ústní, rozmělněná strava, zabezpečení přívodu tekutin a potravy ( i za cenu umělé výživy). Obdobné reaktivní změny jsou samozřejmě i na kůži vstupních ozařovaných polí. Mnohá protinádorová chemoterapeutika mohou zvyšovat slizniční nebo i kožní reakci ( 5-fluorouracil, aktinomycin D, doxorubicin, metotrexát, platinové deriváty a taxany ). V rámci agresivnější léčby nádorů hlavy a krku užívané v současnosti je nutno s touto skutečností počítat. Mukositida ovlivňuje dobu léčení a je tedy hlavním limitujícím faktorem aplikování dávky záření, a tím dlouhodobého efektu záření na normální zdravé tkáně. (3)- Zdroj – http://www.erbitux.cz//nádory hlavy a krk Pozdní poozařovací změny se projevují ztenčením nebo naopak fibrózou kůže a podkoží (může vést až k trismu). Naopak po akutní reakci jsou pozdní změny více závislé na velikosti celkové dávky nežli na velikosti denní frakce. V závislosti na velikosti celkové dávky záření dochází i ke změnám funkce slinných žláz, (1) projevující se snížením množství slin, které může být i trvalé. Se snížením množství slin souvisí i změna chemického složení obsahu dutiny ústní projevující se změnami mikrobiologického složení v dutině ústní, a tím dochází ke zvýšení kazivosti zubů. Z těchto důvodů je nutná sanace dutiny ústní před započetím radioterapie. Pokud je nutná extrakce zubů, je nutno ji provést 2 až 3 týdny před započetím radioterapie, protože pokud je prováděna až v období po ozáření, hrozí vznik osteoradionekrózy. Moderní radioterapeutické ozařovací přístroje využívají techniku přesného vymezení svazku záření, možnosti tvarování ozařovaného pole, umožňují vpravení dostatečné dávky záření do cílového objemu. Použití urychlených elektronů k ozáření regionálních lymfatických uzlin umožňuje vpravení tumoricidní dávky záření bez rizika poškození míchy. K přesnému stanovení ozařovaného objemu se používají vyšetření CT, NMR, výpočet na 3D (trojrozměrné plánovací konzole). Kurativní radioterapie Odpověď na radiační poškození se projevuje ztrátou reprodukční schopnosti nádoru cestou buněčné smrti. Radiační poškození je exponenciální funkcí dávky záření (v závislosti na frakcionačním schématu). Dávka záření nutná ke kontrole nádoru je taktéž ve vztahu k počtu klonogenních buněk v nádoru. K dosažení
kontroly submikroskopického nádoru je nutná dávka přibližně 50 Gy, ke kontrole T3-T4 je nutná dávka 65-75 Gy. (1)
(1) Zdroj – R. Kostřica , P.Smilek – Současná komplexní léčba nádorů hlavy a krku Hyperfrakcionační radioterapie spočívá v aplikaci více denních dávek, celková doba léčení je ale přibližně stejně dlouhá jako při použití konvenční frakcionace jedenkrát denně, je ovšem dosahováno větší celkové ložiskové dávky. Studie Radiation Therapy Oncology Group ( RTOG ) zahrnuje 479 nemocných, kteří byli rozděleni na tři skupiny – 67,20 Gy, 72 Gy a 76,80 Gy v denní dávce 1,2 Gy dvakrát denně. Prokázala vzestup lokoregionální kontroly v závislosti na velikosti celkové dávky ( 25 % versus 37 % versus 42 % ), ovšem bez vlivu na celkové přežití. Časná slizniční reakce je u hyperfrakcionace podstatně výraznější nežli u frakcionace konvenční, ovšem pozdní změny nejsou tak výrazné. Akcelerovaná radioterapie spočívá v aplikaci více vyšších denních dávek ( 1,6-1,7 Gy ) aplikovaných dvakrát denně, takže celková doba radioterapie je kratší (je lehce menší i celková dávka záření 57-60 Gy ) než u konvenční radioterapie. Výsledky jak časné, tak pozdní odpovídají konvenční radioterapii, předností je zkrácení pobytu nemocného v nemocnici na polovinu. Kombinace chirurgie a radioterapie Mnoho studií srovnává výsledky použití samotné chirurgie nebo radioterapie. Tyto modality dosahují u I. a II. stádia choroby srovnatelné lokoregionální kontroly v rozmezí 75-90 %. Naproti tomu samotnou modalitou ve III. a IV. stadiu lze dosáhnout lokoregionální kontroly v rozmezí 15-25 %. Proto se ve standardní terapii u těchto stádií obě léčebné modality kombinují. (1) Radioterapie může být použita předoperačně nebo pooperačně. Smyslem předoperačního ozáření je sterilizace mikroskopického rozsevu vně operačního pole, zmenšení nádorové hmoty, zlepšení operability. Předoperační ozáření teoreticky snižuje riziko diseminace nádorových buněk. Obvyklé dávkování je 50 Gy konvenční frakcionací. (1) Zdroj – R. Kostřica , P. Smilek – Současná komplexní léčba nádorů hlavy a krku
Pooperační ozáření je ztíženo pooperačními jizevnatými změnami, proto je nutná aplikace 60 Gy konvenční frakcionací. Pooperační radioterapie má význam u nemocných s vysokým rizikem lokoregionálního relapsu. Dle studie Radiation Therapy Oncology Group srovnávající předoperační ozáření 50 Gy s operací 4 až 7 týdnů po ukončení ozáření se skupinou nemocných léčených 60 Gy po 2 až 4 týdnech od operace se ukázalo riziko lokálního relapsu u 65 % pooperačně ozářených versus 48 % předoperačně ozářených. Možným rozšířením léčby zářením je použití intersticiální brachyradioterapie ( afterloadingové techniky). Je možno použít této techniky u nádorů jazyka, rtů ( kurativní u stádia T1 a T2 ), dále většinou paliativní u nádorů tonzily, měkkého patra, u metastatického postižení krčních uzlin. Intrakavitární brachyterapii jako boost techniku je možné použít u nádorů nazofaryngu. (1) 4. 3. Chemoterapie Historicky byla role chemoterapie v léčbě nádorů ORL oblasti jen okrajová, omezená na paliativní podání u pacientů se vzdálenými metastázami a nebo recidivujícím onemocněním. Přestože použití cytostatik nepřinášelo pozitivní výsledky ve smysli prodloužení přežití,mohlo být dosaženo určité úlevy od příznaků, což však muselo být zváženo ve vztahu ke zvýšené toxicitě. Vzhledem ke špatným výsledkům, které se získaly pouhou místní terapií u pacientů s místně pokročilým onemocněním, se objevily snahy uvést systémovou terapii i do základní léčby těchto nemocných.
(1) Zdroj – R. Kostřica , P.Smilek – Současná komplexní léčba nádorů hlavy a krku Cytostatika dnes mají místo v následujících situacích: -
jako úvod při léčbě místně pokročilých nádorů
-
jako součást chemoradioterapie
-
v paliativní léčbě pokročilých nádorů
Pro léčbu cytostatiky je důležitá analýza celkového stavu nemocného, stav výživy, místo výskytu nádoru a jeho rozsah, postižení oblastních uzlin a další faktory. V indikaci recidivujícího či metastatického onemocnění bylo vyzkoušeno velké množství cytostatik. Při použití cytostatik u pokročilého onemocnění bylo prokázáno 15 – 30 % objektivních remisí krátkého trvání (3 – 5 měsíců). Možný přínos chemoterapie zde spočívá spíše ve zmírnění symptomů, způsobených tlakem rostoucího nádoru. Kombinační režimy jsou doporučovány u mladších pacientů v dobrém stavu. (3) Chemoterapie je v léčbě nádorů oblasti hlavy a krku používána tradičně v indikaci paliace recidivujících nebo metastatických nádorů. Je ovšem nereálné očekávat v tomto stádiu onemocnění od chemoterapie význačný účinek. Léčebné výsledky nebyly donedávna příznivé, přestože pořád přibývá nových protinádorových přípravků a režimu podání. Meta-analýza studií z let 1980 až 1992 prokázala, že nejlepších léčebných výsledků bylo dosahováno cisplatinou a později kombinací cisplatina + 5-fluorouracil. U nemocných s recidivujícím nebo metastazujícím onemocněním je dokumentováno 30 – 50 % objektivních léčebných odpovědí, při 5 až 27 % kompletních remisích, s mediánem přežití 4 až 6 měsíců. Tato kombinace se stala nejčastěji používanou a byla přijata jako postup v této indikaci standardní. I když došlo k mírnému zvýšení procenta objektivních remisí, délka přežití byla ovlivněna jen minimálně. 29 randomizovaných studií různých dvojkombinací neprokázalo prodloužení přežití léčených nemocných. (3) – Zdroj – http://www.erbitux.cz/nádory hlavy a krku Uvedení nových účinných protinádorových přípravků vytvořilo předpoklady pro vyvinutí nových režimů, které se zaměřily nejen na zvýšení procenta léčebných remisí, ale též na prodloužení života a zlepšení kvality života pro nemocné s nádory hlavy a krku. Z nových cytostatik se paclitaxel v současné době považuje na základě klinických výsledků za jednu z nejúčinnějších látek v léčbě nádorů oblasti hlavy a krku. (1) Pro výraznou klinickou aktivitu a nepřekrývající se toxicitu se staly středem zájmu kombinace paclitaxelu s cisplatinou a karboplatinou. V pěti pracích se 130 nemocnými bylo dosaženo kombinací paclitaxel + karboplatina 23-82 % objektivních remisí. Vedle těchto dvou látek byly studovány kombinace paclitaxelu
s 5-fluorouracilem nebo ifosfamidem. Na základě publikovaných výsledků dosažených paclitaxelem v monoterapii a kombinačních režimech u pokročilých forem onemocnění bylo konstatováno, že paclitaxel je od uvedení cisplatiny další novou látkou, která budí naději na zvýšení léčebných odpovědí v léčbě nádorů oblasti hlavy a krku, včetně očekávaného prodloužení přežití a zlepšení kvality přežití. Neoadjuvantní podání Standardní léčbou pokročilých resekabilních nádorů oblasti hlavy a krku je chirurgie a postoperační radioterapie. Tímto postupem však může být vyléčeno pouze 30 % nemocných, přeživší nemocní jsou postiženi význačnou morbiditou, ztrátou hlasu, poruchou polykání, zavedením kanyly apod. Chemoterapie může hrát pozitivní roli při neoadjuvantním podání v léčbě pokročilých nádorů T3-T4, N2-N3, M0. Údaje četných současných studií uvádějí 60 – 90 % remisí, z toho 20 – 50 % remisí kompletních, dosažených v této indikaci. (1) Zdroj – R. Kostřica , P.Smilek – Současná komplexní léčba nádorů hlavy a krku Důležité je i zjištění, že u nemocných s kompletní remisí byla potvrzena negativní biopsie u 30 – 70 % léčených nemocných. Koncepce neoadjuvantního podání cytostatik je u nádorů hlavy a krku extenzivně studována více jak 15 let.(1) Představuje podání několika cyklů chemoterapie u dosud neléčených nemocných s lokálně pokročilým nádorem. Po aplikaci chemoterapie je hodnocen výsledek a nemocní jsou dále předáni k chirurgickému zákroku s kurativním záměrem, nebo k radioterapii. Postup vyžaduje týmovou spolupráci a plán léčby stanovený v době diagnózy. Racionálnost neoadjuvantního podání cytostatik je založena na matematickém modelu buněčné kinetiky a získané lékové rezistence. Neoadjuvantní podání je zdůvodněno: 1) Snadnějším dopravením účinné látky k nádoru, jehož vaskulární řečiště je dosud intaktní. 2) Včasná chemoterapie může snížit výskyt rezistentních klonů.
3) Zmenšení nádorové nálože může mít za následek méně extenzivní chirurgický výkon. 4) Zmenšení nádorové nálože představuje příznivější situaci pro následující radioterapii. 5) Časnou eradikací mikrometastáz. 6) Lepší tolerancí chemoterapie u dosud neléčeného nemocného. Nejvýraznějších výsledků bylo dosaženo kombinací 5-fluorouracil + cisplatina. V letech 1982 – 1991 byla vyzkoušena celá řada dávkování a režimů podání, které dokumentovaly výsledky v průměru 77 % objektivních remisí souhrnem u 792 sledovaných nemocných (33 až 100 %), s kompletními remisemi v průměru 34 % (13 až 54 %). (1) (1) – Zdroj- R.Kostřica, P.Smilek – Současná komplexní léčba nádorů hlavy a krku Používali se i jiné varianty, kombinovali 5-fluorouracil a cisplatinu s dalšími přípravky, jako methotrexat, leucovorin, allopurinol nebo interferon. Bylo však velkým rozčarováním, když při hodnocení 40 studií fáze III bylo zjištěno, že v žádné z těchto studií neoadjuvantního podání cytostatik nedošlo k výraznému prodloužení života. Mnohé z těchto studií byly kritizovány pro závažné pochybení, jako podání suboptimálních dávek, použití nevhodných látek a režimů, heterogennost sledovaného materiálu a malý počet podaných cyklů (jeden cyklus). V některých pracích byly zahrnuti i nemocní s neresekebilními nádory. To vše mohlo významným způsobem výsledky ovlivnit. Výsledky studií neadjuvantního podání paclitaxelu a karboplatiny vzbudily pozornost. Ve studiích fáze II s 189 pacienty v letech 1997 až 2000 bylo dokumentováno 79 % objektivních remisí. Výsledky kombinací s paclitaxelem přinesly zvýšení procenta remisí. Nyní probíhá řada srovnávacích studií, ve kterých je rovněž sledováno ovlivnění přežití a kvality života. Současné hodnocení neoadjuvance: 1) Neoadjuvantní podání kombinace paclitaxel + karboplatina ( cisplatina) vede u lokoregionálně pokročilých nádorů k objektivní regresi v 60-100 %, z toho v 2050% k remisi kompletní 2) Nemocní s kompletní remisí mají naději na delší přežití
3) Nemocní, kteří reagovali pozitivně na chemoterapii, reagovali podobně na následnou radioterapii.(1) 4) Pro nemocné s místně pokročilým nádorem, kde bylo dosaženo chemoterapií kompletní remise, je následující radioterapie, resp. chemoradioterapie dostačující. 5) Neoadjuvantní chemoterapie při použití paclitaxelu nezvyšuje komplikace další chirurgické nebo radiační léčby. (1) Zdroj – R. Kostřica , P.Smilek – Současná komplexní léčba nádorů hlavy a krku 6) Důležitými prognostickými faktory jsou klasifikace TNM a typ použité chemoterapie. Věk, lokalizace nádoru a odpověď na chemoterapii jsou důležitými predikátory přežití. Adjuvantní podání Adjuvantní podání cytostatik v komplexní léčbě nádorů hlavy a krku se záměrem eradikace mikrometastáz nebylo předmětem zájmu intenzivního studia. Tento postup byl stimulován pozitivními výsledky adjuvance u nádorů prsu nebo zažívacího traktu. Sedm randomizovaných studií hodnotilo účinek adjuvantního podání cytostatik, avšak bez průkazu ovlivnění přežití. Ještě jednou bych se chtěla zmínit o chemoradioterapii. V posledních letech se prosazuje názor o prospěšnosti použití chemoterapie podané současně s radioterapií (u pokročilých, neresekabilních nádorů, i v neoadjuvantním podání), podpořený jak teoreticky, tak celou řadou studií. Tři prospektivní randomizované studie a dvě meta-analýzy demonstrovaly, že konkomitantní radiochemoterapie zlepšuje místní kontrolu a přežití ve srovnání se samotnou radioterapií. Mezi radioterapií a cytostatiky je při současném podání řada interakcí, které zvyšují jejich účinek na rozdíl od podání sekvenčního. (1) Mechanismus působení je založen na rozdílném účinku cytostatik a záření na subpopulace nádorových buněk, jako jsou buňky hypoxické, rozdíly v pH v nádorových buňkách, rozdíly v distribuci v buněčném cyklu, mechanické faktory vedoucí k reoxygenaci hypoxických buněk. Dále je významná inhibice oprav škod způsobených radiací, buněčná synchronizace nebo eliminace vrozené rezistence.
Použití současné radioterapie a chemoterapie je atraktivní metodou, když zvážíme, že 60 % nových nádorů oblasti hlavy a krku představují místně pokročilá, ale nemetastazující onemocnění. (1) Zdroj – R. Kostřica , P.Smilek – Současná komplexní léčba nádorů hlavy a krku Chemoterapie přidaná k radioterapii může zvýšit celkovou protinádorovou účinnost dvěma cestami: eradikací mikrometastáz a zvýšenou radiosenzibilitou ( při podání některých cytostatik). Klinické studie kombinující chemoterapii se současnou radioterapií se v poslední době staly předmětem intenzivního výzkumu. V prvních pracích byly použity mitomycin C, 5-fluorouracil a cisplatina. V pěti studiích byla sledována účinost kombinace 5-fluorouracilu s cisplatinou, podané konkomitantně s radioterapií. Výsledky prokázaly přesvědčivě lepší výsledky u pokročilého onemocnění. Významná je meta-analýza 63 randomizovaných studií, které srovnávaly lokoregionální léčbu radioterapií s kombinací obou léčebných metod. Chemoterapie byla v 8 studiích podána adjuvantně, v 31 neoadjuvantně a ve 26 konkomitantně. Tyto studie byly prováděny v době od r. 1965 do r. 1993 a představovaly údaje od 10 717 nemocných. Benefit pětiletého přežití prokázaly pouze studie, kde chemoterapie byla podávána současně s radioterapií. Ve studiích byla použita klasická cytostatika, většinou 5-fluorouracil + cisplatina. Radiosenzibilizující vlastnosti především paclitaxelu byly podnětem k dalším studiím. Paclitaxel interferuje s fází G2/M, která je nejvíce radiosenzitivní fází buněčného cyklu. Jeho působení je ovšem komplexnějšího charakteru. Je známo, že nádory s mutacemi p53 mají změněnou odpoveď na radioterapii a chemoterapii. Studie in vitro a in vivo prokázaly, že paclitaxel je schopen aktivovat apoptózu v nádorových buňkách jak s mutací nebo bezmutace p53 a že paclitaxel zvyšuje radiační senzitivitu nádorových buněk reoxygenací relativně hypoxických buněk. Radiosenzibilizující vlastnosti paclitaxelu vedly k realizaci řady studií fáze I a II: paclitaxel v kombinaci s radioterapií u místně pokročilých nádorů ORL oblasti. (1) Zdroj – R. Kostřica , P.Smilek – Současná komplexní léčba nádorů hlavy a krku Za předpokladu, že synergistický účinek paclitaxelu a radiace závisí na trvání expozice na paclitaxel, řada těchto studií použila vyšších dávek v dlouhodobé infúzi
(96 až120 hodin) nebo podání nižších dávek jednou nebo 2x týdně v hodinové nebo 3hodinové infúzi. Všechny studie přinesly velmi dobré výsledky ve smyslu objektivních remisí s toxicitou, která nepřesáhla závažný stupeň. Tato metoda se ukázala vhodná jak v neoadjuvanci, tak zvláště u nemocných, kde nelze použít platinu obsahující kombinaci. Optimální sekvence podání chemoterapie a radioterapie není stanovena, současné podání obou modalit se ukázalo být úspěšnější než podání sekvenční.(1) Paclitaxel v konkomitantním podání s radioterapií byl podán v letech 1998 až 2001 v 10 studiích fáze II. U 162 nemocných bylo dosaženo v průměru 92,6 % objektivních remisí, při použití menších dávek týdně nebo použití větších dávek každé tři týdny. Další studie hodnotily kombinaci paclitaxelu v kombinaci s karboplatinou nebo cisplatinou. Paclitaxel + karboplatina: v studiích fáze II, celkem s 305 pacienty bylo dosaženo vysoké procento objektivních remisí – 72 až 100 %. Paclitaxel + cisplatina: v 5 studiích se 102 pacienty bylo dosaženo v průměru 65,8 % objektivních remisí. V roce 2001 jsou uvedeny výsledky konkomitantního podání paclitaxelu, 5-fluorouracilu, hydroxyurey a hyperfrakcionované radioterapie. Léčeno bylo 64 nemocných stádia IV, paclitaxel byl dávkován denně v infuzi na 120 hodin. Tříleté přežití bylo 63 % léčených, bez známek progrese. Ve studii se uvádí současné podávání paclitaxelu, karboplatiny a radioterapie mělo za následek 67 % patologicky ověřené kompletní remise ve skupině 60 léčených nemocných. Všechny práce, zvláště z roku 2001, ukazují vysoké procento objektivních a kompletních remisí. Je ovšem nutné si uvědomit, že se jedná o studie fáze II hodnocené stupněm 3. Především bude třeba počkat ještě na závažné údaje o přežití. (1) Zdroj – R. Kostřica , P.Smilek – Současná komplexní léčba nádorů hlavy a krku Indukční chemoterapie následovaná konkomitantní chemoradioterapií Studie současné chemoradioterapie ukázaly na zvýšenou lokoregionální účinnost této kombinace ve srovnání se samotnou radioterapií, i když často za cenu zvýšené toxicity.(1) Proto byla navržena strategie indukční chemoterapie následována konkomitantním podáním chemoradioterapie. Koncepčně tento přístup umožňuje podání plné systémové dávky chemoterapie, zvýšenou možnost kontroly mikrometastáz a včasný
chirurgický zákrok u těch nemocných, kteří nebudou na léčbu reagovat. Odpověď na indukční terapii je současně predikátorem účinku další léčby. V indukci byla použita kombinace paclitaxel + karboplatina co tři týdny, konkomitantně s radioterapií paclitaxel byl podáván týdně. Radioterapie byla podána ve standardní nebo akcelerované frakcionaci. Ve většině studií s konkomitantním podáním bylo zaznamenáno vyšší procento mukositidy a hematologické toxicity. Byly použity i jiné kombinace pro undukci, např. pacletaxel + karboplatina + 5fluorouracil. Uvažuje se o možnosti snížit navozenou toxicitu radioprotektivními thiolovými sloučeninami. Realizačním výstupem těchto výsledků byly návrhy nových léčebných postupů, jako je například režim University of Pennsylvania Cancor Center. Indikace: nádory orofaryngu T3-T4,N0-N3,M0 nebo T2-N2-N3,M0 Na základě současných výsledků je možno zhodnotit, že paclitaxel, zvláště v kombinaci s karboplatinou, má výraznou biologickou aktivitu u nádorů oblasti hlavy a krku. Radiosenzibilizující vlastnosti paclitaxelu se osvědčily při současném podání s radioterapií v léčbě místně pokročilého onemocnění i v neoadjuvanci. (1)
(1) Zdroj – R. Kostřica , P.Smilek – Současná komplexní léčba nádorů hlavy a krku V klinice zůstává u nemocných, kde je chemoterapie indikována jako „ golden standard „ kombinace 5-fluorouracil + cisplatina. V současné době se ale řada autorů domnívá, že by tato kombinace mohla být použita u nemocných s horším tělesným stavem a že na základě prezentovaných výsledků by měla být v prvé linii použita kombinace karboplatina + paclitaxel. (1) 4.4. Biologická terapie Významným krokem vpřed je zavádění biologické terapie, která se v léčbě recidivujících a metastatických nádorů stává již realitou. Jednou z nevýhod tradiční terapie je nedostatek selektivity a toxicita. Z toho důvodu se v onkologii staly atraktivní inhibitory signální soustavy, které se specificky vážou na preferenční nádorové cíle a je s nimi spojena výrazně nižší toxicita. Otevírá se tak nová kapitola v léčbě nádorů ORL oblasti.
Receptor pro epidermální růstový faktor ( EGFR ) je považován za významný cíl protinádorové léčby vzhledem ke svému vlivu na buněčnou proliferaci, diferenciaci a metastazování nádorových buněk. První práce, které sledovali možnosti využití inhibitorů EGFR, přinesly zajímavé výsledky v léčbě recidivujícího, resp. metastatického onemocnění. Přínos se očekává ve zlepšení léčebného účinku u nemocných s vysokou pravděpodobností onkologické recidivy a ve snížení toxicity, která je spojena s cytostatiky.(3)
(1) Zdroj – R. Kostřica , P.Smilek – Současná komplexní léčba nádorů hlavy a krku (3) – Zdroj – http://www.erbitux.cz/nádory hlavy a krku- příznaky Jak již bylo řečeno v posledních letech dochází v léčbě nádorů oblasti hlavy a krku k určitému posunu v léčebných postupech. Jsou to snahy o použití léčebných metod zachovávajících orgán, nové metody frakcionace radioterapie, současné použití chemoterapie a radioterapie a brachyterapie. Konvenční léčba není pro většinu nemocných s nádory přístupem adekvátním. U mnoha nemocných není účinnou, ježto jejich nádory jsou na chemoterapii nebo radioterapii rezistentní. Snahy překonat rezistenci vysokými dávkami cytostatik nebo radioterapie mají za následek velkou toxicitu a poškození normálních tkání, když hlavním problémem je nedostatek specifiky. Současné pokroky v molekulární biologii dokumentují roli genetických změn v tumorigenezi a vedly k vývoji nových léčebných přístupů, které se zaměřují na léčení nádorů dle jejich příčiny, na molekulu DNK, nebo specifičtěji na zmutovaný gen, který se účastní na počáteční maligní transformaci. Geny, které jsou zaujaty do regulace buněčné profilace, mají hlavní význam při vývoji maligního fenotypu. Genová terapie může být definována jako uvedení genetického materiálu do buňky za účelem modifikace jejích buněčných funkcí. Transfer může být proveden in vivo – gen je uveden do organismu, nebo ex vivo – kde nádor je odstraněn, je dodán genetický materiál a buňky jsou vráceny zpět nemocnému. Genetický
materiál může být chemický, fyzikální nebo virový. Genová terapie má potenciál zasáhnout nádorové buňky při ušetření normální tkáně. Pro vývin účinné genové terapie maligních onemocnění existuje celá řada překážek. Jednak najít vhodné zásahové místo v molekule nebo buněčnou aberaci, dále zasáhnout pouze buňky nádorové bez poškození buněk normálních. (1) Je zde konečně i nebezpečí, že hostitel dané agens odvrhne jako cizorodou bílkovinu. Pro genovou terapii jsou nádory oblasti hlavy a krku mimořádně vhodné. (1) Zdroj – R. Kostřica , P.Smilek – Současná komplexní léčba nádorů hlavy a krku Jsou většinou dobře viditelné a přístupné a umožňují intratumorální nebo místní terapii. Molekulární alterace, jako mutace p53, amplifikace D1 cyklinu a poruchy regulace epidermálního růstového faktoru se u nádorů oblasti hlavy a krku vyskytují velmi často. Potenciální použití genové terapie v této oblasti je v léčbě recidiv nebo při adjuvantním podání. Také lokalizované vzdálené metastázy jsou jinou potencionální indikací. Je několik strategií genové terapie. Nejvíce informací je o „ replacement gene therapy „. Normální buňky mají schopnost regulovat vlastní buněčný cyklus a apoptózu. Nádorová buňka tuto schopnost ztratila díky mutacím a poruše regulátorů buněčných cyklů. Z mutací, které byly u nádorů oblasti hlavy a krku popsány, byl nejvíce studován gen p53. Gen p53 je nádorový supresorový gen, který odpovídá na stres a poškození DNK aktivací jiných genů, inhibicí DNK syntézy a uvedením apoptózy. Ztráta funkce p53 vede k neregulované buněčné proliferaci. Inaktivace nebo mutace genu p53 se vyskytuje asi u 70 % lidských solidních nádorů a 45 až 70 % nádorů oblasti hlava a krk. Preklinické studie transferu genu p53 demonstrovaly, že restaurace funkce p53 může vést u nádorových buněk k indukci apoptózy. Studie s geneticky upraveným adenovirem typu 5 ( Ad-p53 ) byly prováděny nejprve u nemocných s nádory plic. Byly podávány intralezionálně injekce Ad – p53 u 33 nemocných s místně recidivujícími nádory hlavy a krku 3x týdně po dobu dvou týdnů. Následná biopsie prokázala výraznou expresi p53. (1) V současné době probíhá mezinárodní studie fáze II adjuvantního podání Ad – p53 u 170 nemocných. Uvažuje se o dalších studiích, kde Ad – p53 byl kombinován s tradiční chemoterapií.
Jinou metodou je raplikace viru, který zničí nádorovou buňku. Jde o použití vektoru, který se selektivně replikuje a provádí lýzu nádorové buňky. (1) Zdroj – R. Kostřica , P.Smilek – Současná komplexní léčba nádorů hlavy a krku ONYX 015 adenovirus byl vyvinut pro léčbu se špatnou funkcí p53. První klinické studie jsou v běhu. Ve studii fáze II, kde ONYX 015 byl podán v kombinaci s 5 – fluorouracilem u nemocných s recidivujícími nádory oblasti hlavy a krku bylo dosaženo 63 % objektivních léčebných odpovědí. Genová terapie je v současné době v plenkách a má mnoho problémů. Je ale možné, že tento postup jednou změní léčbu nádorů oblasti hlavy a krku. Budoucnost genové terapie může být ve spojení s chemoradioterapií. (1)
4.5. Léčba u pokročilých nádorů Jako pokročilé jsou klasifikovány nádory, které jsou při primárním záchytu natolik lokálně rozsáhlé, že jsou považovány za neresekabilní, nebo nádory recidivující či generalizované. Pro tyto nádory je možná pouze paliativní léčba. Neresekabilní onemocnění Pro nemocné s neresekabilním nádorem v dobrém stavu (WHO 1-2 ) je standardní léčbou konkomitantní chemoradioterapie, zatím co pro nemocné v horším stavu (WHO 3-4 ) lze odporučit radioterapii samotnou nebo jen podpůrnou léčbu. Recidivující nebo metastatické onemocnění Pro recidivující, operabilní onemocnění lze doporučit chirurgické řešení. Použití kombinační chemoterapie je řešením v ostatních situacích. Kombinace 5fluorouracil + cisplatina je stále vedena jako golden standard, ale jiné ( zvláště karboplatina + paclitaxel ) se stále více prosazují jak vyšším procentem dosažených remisí, tak prodloužením života. (1) Zdroj – R. Kostřica , P.Smilek – Současná komplexní léčba nádorů hlavy a krku Standardní léčba recidivujícího nebo generalizovaného nádoru oblasti hlavy a krku musí být přizpůsobena především celkovému stavu nemocného.(1)
4.6. Metastázy karcinomů s neznámým primárním ložiskem Asi u 3-5 % nemocných s rakovinou hlavy a krku se vyskytuje metastáza karcinomu s utajeným primárním ložiskem. Při hledání primárního nádoru je třeba vycházet s lokalizace metastázy, jejího histologického obrazu a z frekvence výskytu metastáz nádorů do krční oblasti. Riziko metastazování závisí na diferenciaci nádoru ( méně diferencované metastazují častěji), velikosti primárního nádoru, na přítomnosti invaze nádoru do perivaskulárního prostoru a na hojnosti kapilární lymfatické sítě. Ukáže-li se při biopsii metastáza dlaždicového nediferenciovaného karcinomu nebo anaplastického karcinomu, je třeba hledat primární ložisko především v patrových tonzilách, nosohltanu, kořeni jazyka a hypofaryngu. Jde-li o metastázu adenokarcinomu, měla by být vyšetřena štítná žláza, slinné žlázy, ženský prs, plíce a trávicí ústrojí. K nalezení primárního ložiska je třeba provést základní klinické ORL a stomatologické vyšetření včetně laboratorního screeningu, rentgenové vyšetření plic a vedlejších dutin nosních, panendoskopie cest dýchacích a polykacích, monografie orgánů dutiny břišní, CT, eventuelně MR nebo PET vyšetření oblasti předpokládaného primárního ložiska. V případě neúspěchu je nutno podle anatomické lokalizace, frekvence výskytu a histologické charakteristiky provést biopsii „ naslepo „. (1)
(1) Zdroj – R. Kostřica , P.Smilek – Současná komplexní léčba nádorů hlavy a krku 5. Nežádoucí účinky léčby Protinádorová léčba může být provázena některými nežádoucími účinky. Jejich intenzita je u různých léčených nemocných různá, stejně i délka jejich trvání. Při radioterapii, prováděné moderními ozařovacími přístroji, je značně omezeno zasažení sousedních zdravých tkání, nelze je však vyloučit. V průběhu ozařování se
zvyšuje únavnost a ke konci je někdy nutné během dne několikrát odpočívat. Některé potíže mohou dosti dlouho přetrvávat. Z nežádoucích účinků se mohou objevit nevolnosti, zvracení, pokles počtu bílých krvinek, vypadávání vlasů a některé neurologické problémy. Nevolnosti a zvracení musí být aktivně předcházeno podáváním antiemetik ( léky proti zvracení), především podáním Fortecortinu ( 2x denně 2 tablety ) a Deganu ( v dávce 4 - 8 tablet denně v závislosti na váze). Tyto léky je doporučeno užívat tři až pět dní. Tato léčba zajistí, že více než ¾ nemocných nepociťují nevolnost ani zvracení. U ostatních je potřeba nasadit léky jiné. Pokles počtu krvinek se může dostavit přibližně týden po podání léku. V případě, že se objeví teploty vyšší než 38 stupňů, je nezbytné kontaktovat ošetřujícího lékaře. Vypadávání vlasů postihuje 90% nemocných a nastává přibližně 2 – 3 týdny po první dávce léků. Růst vlasů se obnovuje krátce po skončení léčby. Z dlouhodobých nežádoucích účinků může některé nemocné obtěžovat brnění prstů horních i dolních končetin, pocity chladu v končetinách apod. Dále se mohou vyskytnout afty v dutině ústní a průjmovité stolice.(7)
(7) – Zdroj – http://www.linkos.cz/ 6. Tracheostomie Při pokročilém nádoru v dolní části hrtanu musí být chirurgicky odstraněn celý hrtan a je vytvořena tracheostomie – dýchací otvor pod hrtanem. Ta může být dočasná, pokud při operaci bylo možno odstranit jen část hrtanu (např. jen záklopku) a uchovat hlasivky. Pokud je nutno hrtan odstranit celý, nemůže pacient jíst a pít a musí být vyživován infúzemi, potom žaludeční sondou (zavedenou nosem). Postupně se vrací k normálnímu způsobu jídla. Musí se naučit polykat a zjistit, jak upravená strava mu vyhovuje.
Důležitá je rehabilitace, která zahrnuje 4 cíle: Péče o tracheostomii Trvalou čistotou bránit podráždění okolní kůže. Jsou k dostání i speciální kryty na otvor. Je potřeba věnovat velkou pozornost zvlhčení vdechovaného vzduchu, což je důležité pro zábranu nadměrné tvorby hlenu v dýchacích cestách. Pomáhá instalace zvlhčovačů vzduchu v místnostech. Přizpůsobení tělesné aktivity novým podmínkám Pacient musí omezit namáhavé výkony a zvedání těžkých předmětů, protože nedovede zadržet dech. Musí vynechat některé sporty. Nemůže plavat a trávit volný čas na vodních lyžích, protože může dojít k vniknutí vody do tracheostomie. I při sprchování musí být tento otvor zakryt vhodnou látkou. (7)
7 – Zdroj – http://www.linkos.cz 7. Sociální problém Rakovina v oblasti hlavy a krku má jako každé jiné nádorové onemocnění velký dopad na psychiku každého člověka. U těchto závažných chorob je tento dopad ještě větší, protože dochází k různým viditelným deformacím v oblasti krku a tváře. Na počátku tohoto onemocnění, kdy je nádor ještě malého vzrůstu dochází především k otokům krku a tváře. S postupujícím onemocněním začíná ubývat zdravé tkáně na úkor rozrůstajícímu se nádoru. Spolu s tímto rychlým růstem nádoru se objevuje samozřejmě i výrazný hnilobný zápach, který nemocného velmi diskriminuje. Pacient se vyhýbá kontaktu s okolím a ve své podstatě se i samo okolí vyhýbá kontaktu s takto postiženým člověkem.
Nejhorší je to pro rodinné příslušníky, kteří zhoubné onemocnění svého blízkého těžce nesou. Často se stává, že se rodina svým způsobem od nemocného distancuje, protože pohled na něj je opravdu nesnesitelný. Pracuji již několik let na dolečovacím onkologickém oddělení a z vlastní zkušenosti vím, že péče o tyto nemocné je daleko náročnější než o nemocné postižené jiným typem nádorového onemocnění. Tyto pacienty musíme izolovat od jiných pacientů, protože jejich hnilobný zápach je pro ostatní nepřijatelný a i pro ošetřující personál velmi odpuzující. I přes velkou nabídku různých tzv. lapačů zápachu je tento problém neřešitelný a pacientův kontakt s okolím značně omezen. Pacient s tímto onemocněním je vlastně diskriminován a odsunut do různých ústavů, aby byl co nejméně společnosti na očích. Myslím si, že se tato problematika řeší nedostatečně a možností jak zlepšit kvalitu života těmto nemocným je velmi málo.
8. Dispenzarizace I po ukončení léčby zhoubného onemocnění je nutno pacienta nadále sledovat. Intervaly mezi lékařskými kontrolami se postupem času prodlužují v závislosti na klesajícím riziku recidivy zhoubného onemocnění. Schéma pravidelných kontrol Pravidelné klinické ORL vyšetření: První rok: po 1 měsíci Druhý rok: po 2 měsících Třetí rok: po 3 - 4 měsících Další roky: po 6 – 12 měsících Další vyšetření:
Snímek plic 1x ročně Sono jater 1x ročně Krevní vyšetření po 3 měsících CT místního nálezu dle doporučení Po třech letech se intervaly prodlužují. (3)
(3) - Zdroj – http://www.erbitux.cz/nádory hlavy a krku PRAKTICKÁ ČÁST
Praktická část se skládá z kasuistik osob s nádorovým onemocněním v oblasti hlavy a krku s ohledem na životní styl. Informace pro kasuistiky takto nemocných lidí jsem shromažďovala po dobu dvou let na svém pracovišti, které je součástí Fakultní nemocnice Ostrava. Všechny tyto údaje byly získány od pacientů dobrovolně a všichni jsou v době psaní této diplomové práce bohužel již po smrti.
Kasuistika č.1 Pacient L.S. narozen 1950 byl přijat s diagnózou Ca base dutiny ústní s přechodem na hranu jazyka T1N0m0 ( stp.excizi 2/07 ) pro zhoršení stavu a potížích při poradiační stomatitidě a mukositidě IV. stupně se slabostí, dehydratací, bolestmi a elevací CRP. Pacient byl léčen radioterapií, ta je již ukončena. Nádor je inoperabilní. Aplikována infusní terapie, podávány analgetika, antiinfekční léčba, nutriční podpora včetně plné parenterální výživy, lokálně je ošetřována stomatitida. Přes podpůrnou léčbu se stav a potíže zhoršují, progreduje otok tváře, stomatitida, bolesti se zvětšují a pacient kachektizuje. Od počátku onemocnění zhubl z 90 kg na 61 kg. Zdravotní stav se postupně velmi zhoršuje, pacient slábne, výživa je zajišťována již jen přes PEG ( žaludeční sonda ), přidružuje se bronchopneumonie a pacient 17.12.2008 umírá. Souvislosti onemocnění s jeho životním stylem. Pracovní anamnéza: nyní důchodce, před důchodem OSVČvlastnil restauraci Sociální anamnéza: žije sám, rozvedený, má dvě děti
Rodinná anamnéza: bezvýznamná Osobní anamnéza: silný kuřák až 30 cigaret denně, alkohol poměrně často, častý pobyt v restauraci, sportovní aktivity žádné, stomatologa navštěvoval velmi málo, první příznaky svého onemocnění podceňoval Příbuzní jej navštěvovali velmi málo.
Kasuistika č.2 Pacientka A.M. narozena 1946 přijata s diagnózou Ca laryngu T3N2M0 pro rapidní zhoršení stavu, velké otoky, slabost, větší bolestivost a kachektizaci. Pacientka se léčí od 8/06. Podstoupila radioterapii. Pacientka má tracheostomii, zavedený PEG, přes který je podávána mixovaná strava, hůře dýchá a kachektizuje cca 5 kg za měsíc. Nasazena infuzní terapie a antiedematozní léčba, pro elevaci zánětlivých parametrů nasazena ATB a antimykotika. I přes občasné zlepšení stavu dochází opět ke zhoršování zdravotního stavu a pro celkovou nádorovou sešlost pacientka 16.10.2007 umírá.
Souvislosti s jejím životním stylem Pracovní anamnéza: nyní důchodkyně, před důchodem kadeřnice Sociální anamnéza: vdova, žije s přítelem, má dvě děti Rodinná anamnéza: matka umřela na kožní nádor na DK Osobní anamnéza: kuřačka od 18 let, 20 cigaret denně, alkohol také častěji, kouřit přestala před rokem Návštěvy příbuzných nebyly moc časté, v závěru žádné.
Kasuistika č.3 Pacientka H.Š. narozena 1948 byla přijata s diagnózou Ca oropharyngu T4N1M0 pro zhoršení stavu a neschopnosti se sama o sebe postarat, neschopnost delší chůze. Pacientka se léčí od 5/05. Po dobu 6 měsíců nereagovala na rostoucí nebolestivou bulku na jazyku. Lékaře vyhledala až po půl roce kdy byla okamžitě zahájena radioterapie, chemoterapie a brachyterapie. Po této léčbě došlo k dočasnému zmenšení tumoru, ale brzy došlo k metastázám v uzlinách na krku. Jelikož měla pacientka dlouhodobé potíže s polykáním dochází k výraznému úbytku hmotnosti až o 50 kg, při jídle pociťuje silné pálení jazyka a trpí zácpou. Byla indikována infuzní terapie, analgetizace, důraz byl kladen na náročné ošetřování oblasti s tumorem, který silně zapáchal. I přes podpůrnou léčbu stále kachektizovala a její zdravotní stav se rapidně zhoršoval. Pacientka umírá 13.3.2007, kdy byla nalezena v noci v tratolišti asi 1 litru krve po fatální růstu progredujícího exulcerujícího tumoru do cévního řečiště.
Souvislosti s jejím životním stylem Pracovní anamnéza: nyní důchodkyně, předtím nezaměstnaná, nějakou dobu pracovala jako pomocnice Sociální anamnéza: rozvedená, žije sama v hotelovém domě, má 5 dětí, kontakt s nimi udržuje jen minimálně rodina se jí straní pro její způsob života
Rodinná anamnéza: bezvýznamná Osobní anamnéza: nikdy nebyla vážně nemocná, kouří 30 cigaret denně, alkohol skoro denně dle finančních možností, na preventivní prohlídky ke stomatologovi a ke gynekologovi nechodila, hygienu dutiny ústní také nedodržovala, všechny zdravotní potíže bagatelizovala Návštěvy příbuzných opět minimální, navštívila ji pouze dvakrát její nejstarší dcera. V terminálním stádiu již nikdo.
Kasuistika č.4 Pacient R.Š. narozen 1954 byl přijat s diagnózou pokročilého karcinomu gland parotis s metastázami TxN3M0 k došetření. Po biopsii byl nález shledán inoperabilní, pacient léčen paliativní radioterapií na oblasti tumoru a krčních uzlin vlevo. Pro silné bolesti nasazeny analgetika včetně anodyn, pro silné otoky ve tváři a na krku zajištěna antiedematózní léčba. Na zavedené léčbě otoky menší, bolesti ustoupily, špatně otvírá ústa, ale v příjmu stravy per os zatím bez potíží, apetit k jídlu má, nekachektizuje. Trpí zácpou. Jeho zdravotní stav je stabilizován a pacient je předán do péče hospice Sv. Lukáše v Ostravě Výškovicích.
Souvislosti s jeho životním stylem Pracovní anamnéza: nyní důchodce, předtím zcela krátce pracoval jako řidič, většinu času nezaměstnaný, využívá finanční pomoc své sestry Sociální anamnéza: rozvedený, děti nemá, žije občas u kamarádů nebo v ubytovnách Rodinná anamnéza: matka zemřela v 77 letech na ca prsu Osobní anamnéza: léčen jen pro hypertenzi, silný alkoholik, pije především tvrdý alkohol a víno, kouří 40 cigaret denně, je s ním těžší spolupráce, pacient je méně přizpůsobivý až asociální, pobírá dávky pomoci v hmotné nouzi – příspěvek na živobytí, nedbá na hygienu dutiny ústní, stomatologa nenavštěvuje, životní styl nezměnil ani po propuknutí nemoci, v léčebném zařízení nedodržuje léčebný režim, stále požívá alkohol
ve velkém množství a kouří S rodiny ho chodí navštěvovat jen sestra, která se o něj má snahu aspoň trochu starat, do jeho odjezdu do hospice Sv. Lukáše jej navštěvuje velmi často. Pacientova prognóza je velmi špatná a pacient asi po 10 měsících umírá.
Kazuistika č.5
Pacient A.N. narozen 1946 byl přijat s diagnózou Ca oropharyngu a hypopharyngu vpravo T4N0M0 k další léčbě. Pacientův nádor je inoperabilní, má tracheostomii, zavedený PEG. Je po biopsii tumoru a sanaci chrupu. Vzhledem ke stadiu nemoci a celkově nedobrému zdravotnímu stavu pacienta a jeho komorbiditě je indikována paliativní radioterapie tváře a krku. Pacient je po přijetí imobilní, dehydratován, velmi algický, kachektický – za půl roku zhubl 40 kg především pro polykací potíže. Nasazena infůzní terapie, analgetizace včetně anody, pro insekt v dutině ústní podávány antibiotika. Pro zástavu močení zaveden permanentní katetr. Postupně se pacientův stav zlepšil v rámci mobility, výživy a hydratace. Byl zjištěn diabetes II. typu kompenzováno dietou. Pacientův stav byl asi dva měsíce stabilní, později opět dochází k progresi onemocnění a zdravotní stav se začíná fatálně zhoršovat. Bolesti jsou větší, musí se navýšit analgetika, pacient se stává imobilním, je zvýšená péče o stále se zvětšující se nádor, výživa již jen přes PEG. Objevují se febrilie a následně nastupuje bronchopneumonie a pacient přes antibiotickou léčbu dne 29.6.2007 umírá.
Souvislosti s jeho životním stylem Pracovní anamnéza: nyní důchodce, předtím pracoval jako vrátný a vypomáhal v baru Sociální anamnéza: svobodný, žije sám, děti nemá Rodinná anamnéza: bezvýznamná Osobní anamnéza: trpí lupenkou, nově se léčí na cukrovku, alkohol prý příležitostně, kouří 20 cigaret denně, zdravotní problémy během života bagatelizoval, asi půl roku bolesti vystřelující k uchu a polykací potíže zcela ignoroval, lékaře navštívil bohužel pozdě v době, kdy již byl nádor inoperabilní.
Z nejbližší rodiny jej navštěvoval pouze bratr, chodil za ním do doby než se jeho zdravotní stav zhoršil a pohled na něj byl nesnesitelný.
Kazuistika č. 6 Pacient C.G. narozen 1949 byl přijat s diagnózou spinocarcinomem oropharyngu v pravo s metastázami do krčních uzlin T4N2cM0 pro opakovaný kolapsový stav. Pacient se léčí od roku 2006, v lednu 2007 proběhla u něj radioterapie, nyní dochází k lokální progresi. V listopadu 2006 byl zaveden PEG pro špatný příjem stravy per os, extrahován chrup. Bolesti má silné tlumené na opiátech. Pro infekt horních cest dýchacích nastavena antibiotická léčba. Nyní je opět schopen přijímat mixovanou
stravu ústy, PEG se jen proplachuje čajem. Při kontrolním vyšetření ze stěru krku a nosu zjištěna pozitivita na MRSA, zaveden u něj zvýšený hygienický režim. I přes dočasnou stabilizaci zdravotního stavu dochází k postupnému zhoršování nemoci a pacient umírá dne 27.9.2007 na následky bronchopneumonie při progresi základního onemocnění.
Souvislosti s jeho životním stylem Pracovní anamnéza: nezaměstnaný, předtím krátce pracoval na pile se dřevem Sociální anamnéza: je vdovec, má jednu dceru, s kterou se skoro nestýká, je bezdomovec, žije v azylovém domě, je evidován na pracovním úřadě od 30.dubna 2007 Rodinná anamnéza: bezvýznamná Osobní anamnéza: kuřák- vykouří 1 krabičku denně, alkoholikvypije denně několik piv a asi půl litru tvrdého alkoholu, i přes zjištěnou chorobu kouřit nepřestal, alkohol také stále požívá i když v menší míře, nedbá na osobní a ústní hygienu, není evidován u praktického lékaře ani u stomatologa. Zdravotní problémy zcela ignoroval, lékaře navštívil až když bylo pozdě. Návštěvy neměl žádné, dcera s ním odmítala pro jeho bezdomovectví udržovat kontakt, přátele neměl, pohřeb byl v režii státu.
Kazuistika č. 7 Pacient P.O. narozen 1955 byl přijat s diagnózou se zhoubným nádorem mandle T4N2M0 pro celkové zhoršení zdravotního stavu. Nemoc propukla v roce 2007, kdy podstoupil radikální radioterapii. Za půl roku dochází k recidivě tumoru hrany jazyka vpravo, ale pacient se dostavil k vyšetření až o další 3 měsíce později. Je dispenzarizován a léčen symptomaticky. Po pár měsících dle ORL vyšetření další progrese, provedena paliativní reiradiace. V průběhu se vyskytují časté komplikace, pro nepřiměřené chování je pacient vyšetřen psychiatrem – delirium, abstinenční syndrom – nutná úprava léčby tiapridalem. Pro mykosu a bakteriální zánět v dutině ústní přeléčen antibiotiky a antimykotiky. Pro zhoršení příjmu potravy zaveden PEG. Prodělává sepsi při těžké stomatitidě, léčen také pro průjem s ileosním stavem. Antibiotika a antimykotika podávána intravenózně. Po zlepšení stavu ukončena parenterální výživa, pacient
převeden na stravu per os a mixovanou stravu do PEGU. Pacient je nadále kachektický, slabý, s velkými otoky ve tváři, pro velké bolesti je analgetizován včetně anodyn. Má zavedený permanentní močový katetr. Při kultivačním vyšetření moči je zjištěna pozitivita na MRSA. Zajištěn zvýšený hygienický režim. Zdravotní stav je stabilizován. Pacient projeví zájem o umístění do hospice. I přes velké problémy pro MRSA pozitivitu se nám pacienta podařilo umístit 12.1.2009 do Domu léčby bolesti s hospicem Sv. Josefa v Rajhradu u Brna. Asi za 4 měsíce jsme obdrželi zprávu o jeho umrtí.
Souvislosti s jeho životním stylem Pracovní anamnéza: nezaměstnaný, dříve pracoval jako horník v dolech, svářeč, zámečník Sociální anamnéza: žije sám, je svobodný, má jednu sestru, se kterou se stýká málo, pobírá dávky pomoci v hmotné nouzi, bydlí různě po ubytovnách Rodinná anamnéza: otec měl nádor na mozku Osobní anamnéza: kuřák – vykouří asi 10 cigaret denně, alkohol často, je zanedbaný, nedodržuje důkladnou hygienu dutiny ústní i celkovou hygienu, k praktickému lékaři chodí jen sporadicky, své zdravotní potíže bagatelizuje, sestra s ním udržuje minimální kontakt Sestra jej navštívila pouze jednou v počátku nemoci, poté jen minimální telefonický kontakt s ošetřujícím personálem na jeho zdravotní stav. Přátele žádné neměl.
Kazuistika č.8 Pacient V.B. narozen 1941 byl přijat s diagnózou karcinom base úst T4N2M1 pro rapidním zhoršení zdravotního stavu. Léčí se od roku 2005, prodělal radioterapii bez kýženého efektu, nádor je inoperabilní. Provedena tracheostomie, zaveden PEG pro neschopnost přijímat potravu per os. Pacient přivezen již ve fatálním stavu, imobilní, pro bronchopneumonii nasazeny antibiotika, výživa parenterální cestou, zaveden permanentní močový katetr. Prováděny převazy rozpadajícího se obličeje, který silně hnilobně zapáchal. Pacient upadá do kómatu a na druhý den umírá. Souvislosti s jeho životním stylem Pracovní anamnéza: nyní je v důchodu, předtím pracoval jako vazač Sociální anamnéza: rozvedený, žije sám, má jednu dceru Rodinná anamnéza: bezvýznamná Osobní anamnéza: kuřák od 18 let kouří 15 cigaret denně, alkohol prý příležitostně, má alergii na jodové preparáty, sociální zázemí dobré, s dcerou se často stýká, mají spolu dobrý vztah, hygienické návyky patrně byly vyhovující
Podrobnější informace jsem k tomuto případu nezískala, neboť pacient byl přijat již ve stavu neschopném komunikace, veškerá data jsou z lékařské dokumentace.
Kazuistika č. 9 Pacient P.B. narozen 1955 byl přijat s diagnózou spinoca pharyngolaryngu T4N2M0 pro zhoršení stavu při rozsáhlé progresi onemocnění. Léčí se od roku 2006, stav po radioterapii s dobrým efektem. Nyní především zajištění bolesti, nasazena analgetika včetně anodyn, vzhledem ke klinickému nálezu, leukocytose a elevaci CRP podávána antibiotika a antimykotika, infúzní terapie. Důležité je ošetřování rozsáhlého tumorózního nálezu v ORL oblasti. Pro anemisaci aplikace transfusí, pro další elevaci CRP upravena antibiotická léčba. Pro omezený příjem stravy per os je zajištěn PEG k poskytování vysoce energetické výživy, protože pacient kachektizuje, zhubl 20 kg za ¾ roku. Pacient je afebrilní. Při vyšetření se potvrdila pozitivita MRSY, pacient je izolován a dodržuje se u něj zvýšený hygienický režim. Pro stále se rozrůstající se tumor došlo k nahlodání cévy a masivnímu krvácení, pacient byl rychlou záchranou službou převezen na akutní chirurgické oddělení. Po stabilizaci stavu se zase vrátil do našeho ústavu. Pacientův stav se stále zhoršuje, tumor se rychle rozrůstá, nemocný kachektizuje. Další nahlodání velké cévy již bylo osudné, pacient byl nalezen v noci v lůžku plném krve mrtvý dne 31.10.2007.
Souvislosti s jeho životním stylem Pracovní anamnéza: nyní nezaměstnaný, předtím pracoval jako stolař Sociální anamnéza: je rozvedený, děti nemá, žije s matkou
Rodinná anamnéza: bezvýznamná Osobní anamnéza: kuřák od 18 let kouří 20 cigaret denně, alkohol denně pivo občas destiláty, sám se není schopen o sebe postarat, většinu času tráví v restauraci, stará se o něj jeho matka, osobní a ústní hygiena je nevalné kvality, stomatologa nenavštěvuje, počáteční příznaky své nemoci zcela bagatelizoval, kouřit a pít alkohol nepřestal ani během léčení Z rodinných příslušníků ho navštěvovala pouze matka, v době když byl nádor hodně masivní tak za ním přestala chodit úplně, protože pohled na něj byl značně nesnesitelný, nemluvě o hnilobném zápachu.
Kazuistika č. 10 Pacient K.M. narozen 1956 byl přijat s diagnózou Ca base úst pro rozsáhlou progresi onemocnění s postižením oro a hypiopharyngu vpravo meta krčních uzlin na krku a nádorovou usurací pravé mandibuly. Stav po biopsii tumoru, má zavedený PEG. Stav po operaci 11/06 pro rozsáhlý ca base úst, léčen radioterapií. V 9/07 potíže větší, zjištěna rozsáhlá progrese tumoru. Pro masivní krvácení z dutiny ústní byl opakovaně hospitalizován na chirurgii, kde mu byly podávány transfúze a plazma. Pro dušnost provedena tracheostomie. Vzhledem ke stádiu nemoci, celkově nedobrému stavu pacienta a předchozí onkoléčbě byla indikována paliativní radioterapie na oblast tumoru. Pro velké bolesti aplikace analgetik včetně anodyn. Pro progredující otoky tváře charakteru lymfedému aplikována antiedematosní terapie včetně kortikoidů a diuretik. Při zavedené podpůrné terapii dochází postupně k zmírnění algických potížích pacienta – analgetizace je celkem vyhovující. Pro elevaci CRP je nasazena antiinfekční terapie. Přes aplikovanou antiedematózní terapii a radioterapii otok tváře stále progreduje, zhoršuje se celková slabost pacienta a nedochází ke zlepšení tumorózního nálezu v ozařované oblasti. Radioterapie je ukončena a pacient je dále léčen jen symptomaticky. Pacient i přes dostatečnou energetickou výživu přes PEG, doplněnou nutričními látkami stále kachektizuje. Bolesti jsou stále větší, aplikace morphinu narůstá do hraničních dávek. Pacient velmi slábne, veškerou péči přebírá ošetřující personál. Obličej se mu postupně rozpadá, velká pozornost je věnována častým převazům. Péče o něj je velmi psychicky a ve své podstatě i fyzicky náročná, hlavu má k nerozpoznání a hnilobný zápach je nesnesitelný. Jeho zdravotní stav se stále zhoršuje, rostoucí tumor postupně spotřeboval část dolní čelisti vpravo a tkáň obličeje a krku vpravo. Jeho stav je neudržitelný, objevují se povrchové dekubity na zádech, nádorová sešlost rychle postupuje a pacient v noci 21.3.2008 nalezen v lůžku mrtev.
Souvislosti s jeho životním stylem
Pracovní anamnéza: nyní v invalidním důchodě, předtím pracoval jako řidič v zemědělství, kde jezdil s chemickými hnojivy Sociální anamnéza: je ženatý, žije s manželkou, má dvě děti Rodinná anamnéza: otec umřel na selhání slinivky, matka se léčila na diabetes mellitus, bratr umřel ve 49 letech na Ca žaludku Osobní anamnéza: kuřák od 20 let – kouří 20 – 30 cigaret denně, nyní nekouří, alkohol požíval velmi často, nyní již bez alkoholu, velmi zanedbával hygienu dutiny ústní, ke stomatologovi chodil jen velmi zřídka, počátečním příznakům své choroby nevěnoval pozornost, po diskuzi s jeho zubní lékařkou se potvrdilo, že přišel velmi pozdě, v době kdy mu již ústech nádor rostl a zápach z úst byl nesnesitelný. Zápachu si nevšimla ani jeho manželka neboť v té době se již intimně nestýkali a jeho zápach z úst připisovala častým požíváním alkoholu a kouření.
Z rodinných příslušníků ho navštěvovala pouze jeho žena. Na začátku jeho hospitalizace za ním chodila poměrně často, později když docházelo ke značné deformaci v jeho tváři a zápach byl nesnesitelný, tak se její intervaly mezi návštěvami začaly velmi prodlužovat. Bylo to pro ni psychicky náročné. V závěru přestala chodit úplně. Děti jej po dobu hospitalizace ani jednou nenavštívili. Mohu říci, že za dobu své již několikaleté praxe jsem nic tak otřesného neviděla. Byl to opravdu ojedinělý případ, se kterým se za své praxe nesetkali ani naši onkologičtí lékaři. Neuvěřitelná byla jednak rychlost růstu nádoru a jeho následná likvidace okolní tkáně a za druhé dlouhý časový úsek, kdy pacient i přes tak velké postižení přežíval. S fotodokumentací pacient nesouhlasil, proto ji zde nemohu předložit.
Kazuistika č. 11 Pacient O.L. narozen 1926 byl přijat s diagnózou s angiosarkomem kůže pravého obličeje T3NxM0 pro výrazné zhoršení zdravotního stavu při výrazné progresi nemoci. Onemocnění propuklo v lednu 2008. Pacient byl s dvou měsíční anamnézou krvácejícího zvětšujícího se ložiska v oblasti pravé temporální krajiny hospitalizován nejprve na kožní klinice. V 3/08 provedena excize z tumoru vel. 6x5 cm. Histologicky zjištěn angiosarkom low grade malignity. Poté léčen radioterapií
lokálně. Pro progredující bolesti v oblasti pravé tváře při progredující tumorósní rezistenci provedena i konzultace v centru pro léčbu bolesti. Nyní pro zhoršení stavu pouze symptomatická léčba. Pacient se necítí dobře, je unavený a slabý, udává dušnost i při námaze, je špatně mobilní pro slabost pravých končetin. Stále udává bolesti a opakované krvácení z tumoru pravé temporální oblasti a tváře. Velmi špatně vidí na pravé oko. V oblasti pravé temporální krajiny a pravé tváře je patrný rozsáhlý vyklenující se tumor sytě červenofialové až modravé barvy. Zdravotní stav se nadále velmi zhoršuje, pacient je zcela imobilní, odkázán na péči druhé osoby. Je inkontinentní, pro špatné polykání je obtížně krmen ošetřujícím personálem, kachektizuje. Pro silné bolesti podávány opiáty. Příjem potravy per os se minimalizuje, jsou nasazeny infúze. V rámci progredujícího nekrotizujícího tumoru obličeje dochází postupně k rozvoji somnolence a následnému umrtí dne 16.11.2008.
Souvislosti s jeho životním stylem Pracovní anamnéza: nyní v důchodu, před důchodem pracoval jako truhlář Sociální anamnéza: žije s manželkou v rodinném domku, má tři děti Rodinná anamnéza: otec umřel na rakovinu žaludku, matka se léčila pro nezhoubný nádor prsu, bratr umřel na IM Osobní anamnéza: kuřák od 18 let, vykouřil asi krabičku denně, alkohol často- pouze pivo – denně asi 10 piv, v posledních pěti letech kouření a pití alkoholu značně omezil, léčil se na diabetes mellitus II. stupně na inzulínu a dietě, trpěl parkinsonským syndromem, praktického lékaře navštěvoval pravidelně.
Manželka a děti ho navštěvovali často do doby než došlo k masivnímu růstu tumoru a pohled na něj se stával příliš bolestným. Nádor rostl velice rychle a hnilobný zápach byl značně silný. Pacient musel být uložen sám na pokoji, protože pro ostatní pacienty by jeho přítomnost byla nesnesitelná.
Kasuistika č. 12 Pacient J.L. narozen 1960 byl přijat s diagnózou Ca jazyka pro zhoršující se zdravotní stav. Pacient se léčí od 4/07. Byla provedena biopsie, nádor je inoperabilní, vyplňuje celou dutinu ústní a vytlačuje jazyk ven z dutiny ústní. Pacient špatně dýchá, proto je provedena tracheostomie a zaveden PEG. Pacient není schopen zavřít ústa, jazyk má stále venku. I přes dostatečnou nutriční podporu stále kachektizuje, je slabý, neschopen se o sebe postarat, péči o něj přebírá zdravotnický personál. Pro počínající bronchopneumonii zavedena antibiotická léčba formou intravenózní. Tracheostomická kanyla se velmi zahleňuje, je třeba častého odsávání hlenů s kanyly. Pro velké otoky v obličeji podávány antiedematózní léky. Účinek těchto léků je nedostačující, pacientův obličej je stále velmi oteklý, skoro nevidí.
Důležitá je péče o stále se zvětšující se jazyk, aby sliznice byla stále zachovávána vlhká pro nebezpečí jejího vysoušení a rozpraskávání. I přes veškerou péči se pacientův stav zhoršuje, bolesti, které jsou nesnesitelné jsou tlumeny opiáty. Pacient je zcela imobilní, musí se polohovat, přesto se mu dekubity v sakrální oblasti vytvořily. Velice rychle nekrotizují a dochází u něj ke zvyšování tělesné teploty a postupné celkové sepsi. Zavedena opět antibiotická léčba. Pacientův stav je značně nepříznivý, upadá do kómatu a dne 13.8.2008 umírá.
Souvislosti s jeho životním stylem Pracovní anamnéza: pracuje jako truhlář u soukromé firmy, nyní je v dlouhodobé pracovní neschopnosti Sociální anamnéza: je ženatý, ale s manželkou již několik let nežije, střídá partnerky, má jednu dceru Rodinná anamnéza: matka mu umřela v 50 letech na rakovinu prsu, otec se léčí na rakovinu prostaty Osobní anamnéza: je silný kuřák, udává až 40 cigaret denně, alkohol skoro denně, především pivo a destiláty, v mladším věku často kouřil marihuanu a hašiš, o osobní hygienu dbá, ale velmi zanedbává hygienu dutiny ústní, počáteční příznaky, kdy se mu deformoval jazyk zcela ignoroval. Jeho nynější partnerky jsou především alkoholičky, které si změny jazyka a pachu z úst moc nevšímaly a nenutili jej tento problém řešit.
I přes rozepře se svou manželkou, jej jeho žena přišla i s dcerou navštívit asi dvakrát. V závěru jeho života za ním už nikdo nepřišel.
Kazuistika č. 13 Pacient P.M. narozen 1955 byl přijat s diagnózou karcinom base úst T4N2M0 ke stabilizaci stavu pro slabost a snížený příjem stravy per os. Stav po probatorní excizi, kdy byl histologicky potvrzen dlaždicovitý karcinom. Byla provedena sanace chrupu a zavedený PEG. Pacient byl léčen radioterapií. V průběhu léčby se objevila stomatitida a mukositida, která byla přeléčena antibiotiky. Opakovaně se vyskytly alergické reakce s kožními projevy, hypotenzí a dušností po algifenu a aplikaci dolminy. Alergie byla zvládnuta aplikací kortikoidů a antihistaminik. Objevená kandida v dutině ústní byla přeléčena antimykotiky. Z onkologického hlediska doporučena symptomatická léčba. Pacient stále kachektizuje, zhubl asi deset kilogramů za rok. Stravu per os přijímá pouze mixovanou, částečně dokrmován tekutou stravou přes PEG. Pro malnutrici strava doplněna o nutriční doplňky a protidar. Pro stále větší bolesti v oblasti krku a hlavy došlo ke změně analgetizace na opiátovou formu. Na opiátech udává menší bolesti. Pro výraznější otoky v obličeji aplikována antiedematózní léčba s efektem. Postupně dochází k rychlejšímu růstu nádoru a jejímu prorůstání směrem na povrch. Rána je otevřená, musí se často provádět převazy rány, která hnilobně zapáchá a likolně drobně krvácí. Pacient
postupně velmi slábne a stává se nesoběstačným, péči o pacienta přebírá ošetřující personál. Přidružuje se vznik bronchopneumonie a celkově se stav i přes antibiotickou léčbu formou infúzí zhoršuje. Pacient je somnolentní až komatózní. Umírá dne 12.6.2007. Souvislosti s jeho životním stylem Pracovní anamnéza: nyní v důchodu, předtím pracoval jako dělník v koksovně Sociální anamnéza: je rozvedený, s rodiny se stýká pouze se švagrem Rodinná anamnéza: bezvýznamná Osobní anamnéza: kuřák od 18 let, vykouří 20 cigaret denně, v době onemocnění se omezil jen na 6 cigaret denně, alkohol dříve často dnes jen minimálně, manželka se s ním rozvedla pro časté neshody ohledně alkoholu, kdy většinu volného času trávil v restauraci, kde se hodně opíjel. Velmi zanedbával hygienu dutiny ústní, ke svému stomatologovi chodil minimálně, počátečních potíží - nějakého výrůstku v ústech si vůbec nevšímal a lékaře navštívil pozdě. Z rodinných příslušníku jej chodil navštěvovat jen jeho švagr a to jen asi dvakrát. V závěru jeho onemocnění ho již nikdo nenavštívil. Jeho tvář byla k nepoznání a hnilobný zápach byl nesnesitelný. Musel být sám na pokoji.
Kazuistika č 14. Pacient O.B. narozen 1958 byl přijat s diagnózou Ca hypopharyngu vpravo pro zhoršení celkového zdravotního stavu. Pacient byl s tří roční anamnézou progredující rezistencena krku vpravo vyšetřen na chirurgii, kde byl hospitalizován pro zhoršení stavu a flegmonu DK. Při vyšetření nalezen pokročilý inoperabilní karcinom hypopharyngu vpravo, z provedené biopsie zjištěn spinokarcinom velkobuněčný. Byl zajištěn PEG pro optimální příjem tekuté stravy. Vzhledem ke stavu nádoru byla doporučena paliativní radioterapie na oblast tumoru. Tato léčba byla brzy ukončena a dále probíhá pouze symptomatická léčba. Pro bolesti zajištěna analgetizace včetně anodyn a pro velké otoky nasazena antiedematozní léčba. V rámci sanace chrupu a pro elevaci CRP nasazena antibiotická léčba. Pacient se necítí dobře, je slabý a unavený. Udává kašel s expektorací většího množství sputa, stěžuje si na malou chuť k jídlu a následnou kachektizaci – zhubl asi 12 kilo za poslední půl rok. Pro tumor na krku vpravo má pokroucená záda a i od toho mívá silné bolesti jdoucí od krku vpravo k pravému rameni a nad pravou lopatkou. Přijímá pouze kašovitou stravu per os, zbytek potravy je zajišťováno přes PEG. Podávány nutridrinky a protidar pro zlepšení malnutrice a udržení tělesné váhy. Pro stále zvětšující se otok především pravé části obličeje nasazena velká dávka dexamethazonu, bez příliš velkého efektu. Pacientovy bolesti v oblasti hlavy a krku jsou stále větší, dochází k navyšování analgetické léčby. Pacient se při navyšování opiátů stává mírně dezorientován. I přes dostatečnou výživu stále kachektizuje, pro postupující nádor přestává přijímat stravu per os, jen přes PEG. Nádor začíná prorůstat směrem ven, kde vytváří páchnoucí z části otevřený květákovitý útvar,
který se musí často převazovat. Pro velké otoky nevidí na pravé oko. Jeho zdravotní stav se nadále zhoršuje. Pacient si zažádal o přeložení do hospice Sv. Lukáše v Ostravě – Výškovycích, kam je během několika dnů převezen v již nepříliš dobrém zdravotním stavu. Asi za tři týdny dostáváme zprávu o jeho umrtí.
Souvislosti s jeho životním stylem Pracovní anamnéza: nyní je nezaměstnaný, je vedený na úřadu práce, předtím pracoval jako elektrikář v dole Doubrava pod zemí Sociální anamnéza: je rozvedený, má dvě děti a jednoho bratra Rodinná anamnéza: otec umřel na rakovinu kůže, matka se léčila na cukrovku Osobní anamnéza: kuřák od patnácti let kouří asi 20 cigaret denně, nyní asi 8 cigaret denně, alkohol ve velké míře, především destiláty, žije sám v garsonce, manželka se s ním rozvedla pro neshody ohledně alkoholu, často přicházel domů opilý a měl v alkoholickém opojení násilnické sklony, praktického lékaře a stomatologa nenavštěvoval, hygienu příliš nedodržoval, zejména hygienu dutiny ústní, tři roky ignoroval bujení nádoru v ústech, lékařskou pomoc vyhledává pozdě. Jeho děti s ním nejsou od rozvodu v kontaktu, nechtějí se s ním stýkat. Z příbuzenstva jej přišel navštívit asi dvakrát jeho bratr. Jinak za ním nikdo po celou dobu hospitalizace nepřišel. Děti jej odmítají pro předchozí neshody. Jeho tvář je k nepoznání, nádor zcela změnil jeho vzhled.
Kazuistika č. 15 Pacient V.P. narozen 1954 byl přijat s diagnózou Ca base úst a pars frontalis jazyka pro lokální progresi k další onkologické léčbě. Provedena biopsie, zaveden PEG pro špatný příjem stravy per os. Nádor je inoperabilní. U pacienta nastavena radioterapeutická léčba, která musela být brzy ukončena pro její toxicitu. Po určité době lokální progrese nádoru, doporučená jen paliativní radioterapie, kterou pacient podstoupil. V průběhu hospitalizace byl přeléčen na infekt oropharyngu antimykotiky a antibiotiky, která byla postupně upravována dle citlivosti z výsledků kultivací. Analgeticky byl převeden na transdermální formu opiátů. Pacient stále kachektizoval, nasazena nutriční podpora. Důležité bylo ošetřování dutiny ústní a ozařované oblasti kůže na krku. Přechodně bylo nutné nasadit antidiarhoickou a infuzní terapii pro intenzivní průjmy, dle kultivací se Clostridium difficile a Campylobakter nepotvrdili. V průběhu ozařování došlo k rozvoji stomatitidy III. stupně a radiodermatitidy II. stupně. Z onkologického hlediska doporučená jen symptomatická léčba. Pacient se necítí dobře, je slabý a unavený, udává větší bolesti v oblasti krku a hlavy, stále kachektizuje, zhubl asi patnáct kilogramů za 2 roky. Stravu per os již vůbec nemůže přijímat, vše pouze PEGEM. Jeho zdravotní stav je neudržitelný, pacient slábne stává se imobilním a inkontinentním, přidružuje se rychlý vznik dekubitů. Nádor se velmi rychle rozrůstá, je důležitá každodenní péče o tuto zapáchající ránu. Pacient je zcela odkázán na péči ošetřujícího personálu, nastupuje bronchopneumonie a pacient i přes silnou antibiotickou léčbu umírá dne 25.11. 2007.
Souvislosti s jeho životním stylem Pracovní anamnéza: nyní je v pracovní neschopnosti, pracuje jako vedoucí posunu u Českých drah Sociální anamnéza: je ženatý, žije s manželkou ve společné domácnosti, má dvě dospělé děti, které bydlí v
cizině Rodinná anamnéza: bezvýznamná Osobní anamnéza: kuřák od osmnácti let, kouří asi 20 cigaret denně, nyní kouření omezil, kouří jen 5 cigaret denně, alkohol ve větší míře především pivo a destiláty, nyní nepije. Návštěvy u praktického a zubního lékaře zanedbával, stejně tak hygienu dutiny ústní. Počáteční příznaky své choroby bagatelizoval a lékaře navštívil v době, kdy již byl nádor inoperabilní. Z příbuzenstva jej navštěvovala pouze manželka, která za ním chodila tak jednou za 14 dní, v závěru jeho života za ním přestala chodit.
Závěr
Závěrem těchto kazuistik a současně celé této práce si můžeme odpovědět na otázku, zda existuje souvislost mezi životním stylem člověka a onemocněním rakoviny v oblasti hlavy a krku. Ze zjištěných informací můžeme konstatovat, že určitě ano. Tyto kazuistiky nám mohly ukázat, že se potvrzuje stále tvrzení, že kouření a alkohol škodí zdraví ve všech směrech. Všichni zde vybraní pacienti, kteří byli ochotni alespoň nějakou formou spolupracovat byli konzumenti cigaret a alkoholu již od mládí a ve větším množství. Jednalo se o téměř každodenní spotřebu piva a tvrdého alkoholu, počet vykouřených cigaret denně se blížil plnému obsahu krabičky cigaret. Tyto dvě životní neřesti bych postavila na první místo faktorů ovlivňujících vznik rakoviny v oblasti hlavy a krku. Významnou souvislost zde zaujímá také vztah k osobní hygieně a především k hygieně ústní. Většina respondentů velmi zanedbávala tuto součást ranního probuzení, vzhledem k tomu, že si většina radši po ránu zapálila cigaretu nebo si spravila dech douškem nějakého destilátu, není se co divit. S ohledem na jejich pozitivní vztah k častému pobytu v restauračních zařízeních není s podivem, že byli často rozvedení nebo sňatek ani neuzavřeli. Většinou žili sami, v horším případě byli bezdomovci. Takoví lidé ztrácí pozornost nad sebou samým a přestávají o sebe pečovat komplexně. Do toho spadá i absence návštěv u praktického lékaře či stomatologa. Velké množství těchto pacientů ani nebylo u žádného stomatologa vedena, neboť většina stomatologů po určitých letech vyřadí pacienta z evidence. Z pracovního prostředí se dá jen z části potvrdit souvislost například s prací se dřevem a vznikem rakoviny v oblasti hlavy a krku, neboť jsem se nesetkala s tolika respondenty, kteří by pracovali se dřevem. Dle jiných studií je ale tato souvislost prokázána. Mohu tedy říci, že se potvrdila většina z faktorů, které ovlivňují vznik rakoviny v oblasti hlavy a krku. Proto mohu konstatovat se, že osoba, která má vysokou pravděpodobnost onemocnění tímto typem rakoviny vypadá přibližně následovně: většinou muž, věk 50 -60 let, silný kuřák, částečně alkoholik, rozvedený nebo svobodný, nedbajíce příliš o osobní hygienu a hygienu dutiny ústní, nedbá o své zdraví- nechodí na preventivní prohlídky k praktickému lékaři a ke stomatologovi, bagatelizuje příznaky choroby a pracuje jako truhlář. Samozřejmě, že je zde také genetická zátěž, ale souvislosti s předchozím onemocněním v rodině se již potvrdily u většiny jiných rakovin. Myslím si, že je třeba začít bít na poplach a začít lépe informovat jakoukoli formou naše občany o
této velmi zákeřné a obličej devastující nemoci, protože případů tohoto onemocnění přibývá a začíná se drát na přední místa v „hitparádě“ úmrtnosti jednotlivých rakovin. Ostatních rakovin začíná ubývat nebo spíše jsou podchyceny včas právě pro podstatně lepší osvětu občanů. Uvědomuji si, že není to jednoduché přinutit zrovna tuto rizikovou skupinu obyvatel ke spolupráci, ale je třeba se o to aspoň pokusit, protože tito nemocní se nerekrutují jen ze sociálně slabých vrstev. Jak jsem již předeslala v úvodu, doufám, že má práce bude malým přínosem do boje proti rakovině v oblasti a hlavy a krku. Tuto práci zakončím citátem od Cicera: „ Dokud máme duši v těle, máme i naději“ .
Seznam použité literatury a pramenů: 1. Kostřica R., Smilek P.: Současná komplexní léčba nádorů hlavy a krku, Brno: Vydavatelství Masarykovy univerzity, 2003, ISBN 80-210-3061-5 2. Plzák J., Jeřábková P., Skřivan J.: Nádory nosní dutiny a vedlejších nosních dutin – přehled nových poznatků: výtažek z internetu www. klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku.cz 3. http: //www.erbitux.cz/ nádory hlavy a krku – příznaky
4. Toman J. Mazánek J.: Nádory úst a obličeje, Praha: Vydavatelství Avicenum, 1982, ISBN 08-050-82 5. http: // www.onkogyn.cz/ 6. Sobin L.H., Wittekind Ch. : TNM klasifikace zhoubných nádorů výtažek z internetu www. TNM klasifikace.cz 7. http: //www.linkos.cz/ 8. Odborný časopis Sestra, vydání 4/2009 ročník 19
Anotace diplomové práce Příjmení a jméno: Stivarová Bohumila Katedra: antropologie a zdravovědy PdF UP Olomouc Název práce: Vliv faktorů životního stylu na incidenci a průběh nádorů v ORL oblasti Vedoucí práce: Mudr. František Horák Počet stran: 70
Počet titulů použité literatury: 8 Klíčová slova: rakovina hlavy a krku radioterapie chemoterapie genová terapie kazuistika TNM klasifikace Resumé Diplomová práce je zaměřena na souvislosti onemocnění rakovinou v oblasti hlavy a krku s životním stylem člověka. Důležitou součástí jsou skutečné případy jednotlivých pacientů, kde můžeme názorně vypozorovat přímou souvislost životního stylu s tímto onemocněním.
Annotation of a diploma thesis Surname and first name: Stivarová Bohumila Department: antropology and health care, Pedagogic Fakulty, Palacky University, Olomouc Name of the thesis: Effect´s factors of life style to incidence and process of tumors in ORL spere Chief of the thesis: František Horák, M.D. Number of pages: 70 Numer of reference: 8
Keywords: Cancor of the head and the throat Radiotherapy Chemotherapy Gene therapy Casuistry TNM classification Summary My thesis is concentred in connections between cancor in area of the head and the throat and lifestyle. The important part of my thesis are real CASE of individual patiens, where we can observe the direkt connection between the lifestyle and this illness.
