UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Pedagogická fakulta Katedra antropologie a zdravovědy
Soňa Divilová V. ročník – prezenční studium Obor: Učitelství sociálních a zdravotních předmětů pro střední odborné školy
Kvalita života osob s diagnózou Diabetes mellitus Diplomová práce
Vedoucí práce: MUDr. Milada Bezděková, Ph.D.
Olomouc 2012
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedenou literaturu. V Olomouci dne 28. 3. 2012
Soňa Divilová
Děkuji MUDr. Miladě Bezděkové, Ph.D. za odborné vedení mé diplomové práce, za poskytnutí cenných rad, informací a připomínek.
OBSAH 1
ÚVOD .................................................................................................................... 7
2
CÍLE PRÁCE ....................................................................................................... 9 TEORETICKÁ ČÁST .......................................................................................... 10
I 3
4
5
DIABETES MELLITUS ................................................................................... 11 3.1
Historie ......................................................................................................... 11
3.2
Anatomicko – fyziologické poznatky ........................................................... 11
3.2.1
Langerhansovy ostrůvky ....................................................................... 11
3.2.2
Inzulín ................................................................................................... 12
3.3
Definice a epidemiologie .............................................................................. 12
3.4
Příznaky ........................................................................................................ 14
3.5
Diagnostika ................................................................................................... 15
3.6
Screening ...................................................................................................... 16
KLASIFIKACE DIABETU .............................................................................. 17 4.1
Diabetes mellitus 1. typu .............................................................................. 18
4.2
Diabetes mellitus 2. typu .............................................................................. 19
4.3
Ostatní specifické typy diabetu .................................................................... 20
4.4
Gestační diabetes .......................................................................................... 21
LÉČBA DIABETU ............................................................................................ 22 5.1
Dietní léčba ................................................................................................... 23
5.1.1
Energie .................................................................................................. 24
5.1.2
Sacharidy ............................................................................................... 24
5.1.3
Tuky ...................................................................................................... 25
5.1.4
Bílkoviny ............................................................................................... 25
5.1.5
Vláknina ................................................................................................ 25
5.1.6
Vitamíny, minerální látky a tekutiny .................................................... 26
5.1.7
Glykemický index ................................................................................. 26
5.1.8
Alternativní sladidla .............................................................................. 27
5.1.9
Výměnné jednotky ................................................................................ 27
5.1.10
Alkohol .................................................................................................. 28
5.2
5.2.1
Fyzická aktivita u diabetiků 1. typu ...................................................... 28
5.2.2
Fyzická aktivita u diabetiků 2. typu ...................................................... 29
5.3
Léčba diabetu 1. typu ................................................................................... 30
5.3.1
Druhy inzulínů ...................................................................................... 30
5.3.2
Inzulínové režimy.................................................................................. 31
5.3.3
Aplikace inzulínu .................................................................................. 32
5.4
6
Fyzická aktivita ............................................................................................ 28
Léčba diabetu 2. typu ................................................................................... 36
5.4.1
Perorální antidiabetika (PAD) ............................................................... 36
5.4.2
Kombinovaná PAD terapie ................................................................... 37
5.4.3
Kombinace PAD a inzulínu .................................................................. 38
5.4.4
Inzulinoterapie u diabetu 2. typu ........................................................... 38
KOMPLIKACE DIABETU .............................................................................. 39 6.1
Akutní komplikace ....................................................................................... 39
6.1.1
Hypoglykémie ....................................................................................... 39
6.1.2
Laktátová acidóza.................................................................................. 40
6.1.3
Diabetická ketoacidóza ......................................................................... 40
6.1.4
Hyperglykemický hyperosmolární syndrom ......................................... 41
6.2
Chronické komplikace .................................................................................. 42
6.2.1
Oční komplikace ................................................................................... 42
6.2.2
Ledvinné komplikace ............................................................................ 43
6.2.3
Postižení nervů ...................................................................................... 44
6.2.4
Syndrom diabetické nohy ...................................................................... 45
EDUKACE DIABETIKŮ.................................................................................. 47
7
7.1
Programová léčba diabetu ............................................................................ 48
7.2
Selfmonitoring .............................................................................................. 48
KVALITA ŽIVOTA .......................................................................................... 50
8
8.1
Vymezení kvality života ............................................................................... 50
8.2
Dimenze kvality života ................................................................................. 50
8.3
Nástroje a metody měření kvality života ...................................................... 51
8.4
Kvalita života pacientů s diabetem ............................................................... 51
PRAKTICKÁ ČÁST ............................................................................................. 53
II
METODIKA PRÁCE ........................................................................................ 54
9
9.1
Charakteristika výzkumného souboru .......................................................... 54
9.2
Organizace výzkumného šetření................................................................... 54
9.3
Použitá metoda výzkumného šetření ............................................................ 54
9.3.1 9.4
Dotazník ................................................................................................ 54
Statistické zpracování ................................................................................... 55
10
VÝSLEDKY A DISKUZE ............................................................................. 56
11
ZÁVĚR ............................................................................................................ 82
SOUHRN.................................................................................................................... 85 SUMMARY ............................................................................................................... 86 REFERENČNÍ SEZNAM ........................................................................................ 87 SLOVNÍK CIZÍCH POJMŮ ................................................................................... 91 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ..................................................................... 97 SEZNAM PŘÍLOH ................................................................................................... 98 ANOTACE
1 ÚVOD Diabetes mellitus je chronickým onemocněním, které dnes zná již celý svět. Počet nemocných rok od roku stále roste a v souvislosti s touto nemocí se hovoří dokonce o pandemii (Rybka et al., 2006). Jedná se o velmi závažnou nemoc, která díky svému charakteru zasahuje téměř do všech odvětví medicíny. Své kořeny má v endokrinologii, oboru, který se zabývá žlázami s vnitřní sekrecí, ale o pacienta s diabetem se starají také specialisté z oboru kardiologie, chirurgie, neurologie, aj. Závažnost této choroby je dána nástupem pozdních komplikací, které jsou u diabetu příčinou vysoké nemocnosti, časté hospitalizace nemocných, podílejí se na vzniku invalidity a vedou k vysoké míře úmrtnosti ve všech zemích světa. Rybka et al. (2006) uvádí, že až 30 % i více obsazených lůžek v některých odděleních nemocnic zaujímají pacienti s diabetem. Cukrovka zasahuje do všech oblastí lidského života - fyziologické, psychologické i sociální. Má významný dopad na každodenní život jedince a ovlivňuje také nejbližší okolí nemocného. Samotná nemoc a vše co s ní souvisí, se odráží na kvalitě pacientova života. Snahou je, aby nemocný žil plnohodnotným životem a jeho nemoc pro něj byla co nejmenším omezením. Lidé s diagnózou diabetes mellitus jsou nuceni smířit se s faktem, že s touto nemocí budou žít až do konce života. A to není jednoduché. Je to dlouhý boj, na jehož konci by měla být schopnost sžít se s nemocí a umění ji ovládat. Dosáhnout tohoto cíle nemocnému pomáhá lékař, zdravotní sestra a celý zdravotnický tým, kteří se jej snaží směřovat tím správným směrem. Nejdůležitější roli zde hraje ale sám pacient, který si musí uvědomit nutnost dodržování rad a pokynů, stává se neodmyslitelnou součástí léčby a přejímá velkou část odpovědnosti za své zdraví. Tématem diplomové práce je kvalita života osob s diagnózou diabetes mellitus, zaměřená na dospělou populaci. Téma jsem si vybrala z důvodu dlouhodobého zájmu o tuto problematiku, jelikož se s touto nemocí nepřímo setkávám už od dětství. Jednak v kruhu rodinném a v okolí mých nejbližších přátel a také při studiu na střední zdravotnické škole. Diplomová práce je rozdělena do dvou částí. V teoretické části podávám souhrn informací o onemocnění diabetes mellitus. Zaměřuji se na základní poznatky o nemoci, na klasifikaci, léčbu a komplikace tohoto onemocnění. Poslední kapitola teoretické části je věnována problematice kvality života. Druhá část této práce je empirická, zaměřená
7
na kvantitativní výzkum, který se zabývá tím, zda diabetes omezuje nemocné v různých oblastech života a zda má dané onemocnění vliv na samotné hodnocení kvality života nemocných. Poznatky z diplomové práce budou sloužit jako zpětná vazba v diabetologické ordinaci, kde z velké části probíhalo výzkumné šetření. Dále bych ráda poznatků využila ve své budoucí zdravotnické, pedagogické či sociální praxi a v neposlední řadě bych se ráda věnovala rozšiřování znalostí a dalšímu šetření v této oblasti se zaměřením na diabetes dětí a mladistvých.
8
2 CÍLE PRÁCE Hlavním cílem diplomové práce je zmapovat, jak hodnotí osoby s diagnózou diabetes mellitus svou kvalitu života. Dílčí cíle: Zjistit, zda má diabetes mellitus negativní dopad na kvalitu života respondentů. (položky 12, 21 – 26) Zjistit, zda respondenty omezuje jejich nemoc v oblasti zaměstnání. (položky 8, 9) Zjistit, zda je diabetes pro respondenty finanční zátěží. (položky 19, 20) Zjistit, zda respondenty omezuje jejich nemoc v oblasti stravování. (položky 17, 18) Zjistit, zda respondenty omezuje jejich nemoc v každodenních činnostech. (položky 10, 11, 13 – 16)
9
I TEORETICKÁ ČÁST
10
3 DIABETES MELLITUS 3.1 Historie První zmínka o diabetu pochází z roku 1550 před Kristem z Erbesova papyru, který popisuje polyurickou nemoc, při které se maso a kosti ztrácejí do moči. Ve 2. století n. l. Aretaeus z Kappadokie poprvé použil název diabetes. Indičtí lékaři v 5. – 6. století n. l. popisují sladkou chuť moči, dále až v 17. století Thomas Willis odlišil diabetes od ostatních polyurických stavů. V 18. století W. Dobson nalézá v moči a krvi nemocných cukr a v roce 1787 W. Cullen přidává k názvu diabetes přívlastek „mellitus“. Claude Bernard nalézá v 19. století vztah mezi diabetem, játry a nervovým systémem. Paul Langerhans popisuje ostrůvky ve slinivce břišní a M. A. Lane v těchto ostrůvcích rozlišuje alfa a beta buňky. V roce 1889 při pokusech na psech zjišťují Oskar Minkowski a Josef von Mering souvislost mezi odstraněním slinivky břišní a vznikem diabetu. Roku 1921 vědci Frederick Banting a Charles Best získávají ze slinivky hormon, který snižuje cukr v krvi. Název inzulín dal tomuto hormonu Jean de Meyer (Svačina, 2010). Na základě provedených pokusů na psech byl inzulín jako lék poprvé podán dne 14. ledna 1922 třináctiletému Leonardu Thompsonovi. Očekávaný výsledek se dostavil, účinnost inzulínu byla prokázána a tím se tento lék rozšířil po celém světě (Berger, Jörgens, Chlup, 1995). Dalším významným objevem byl popis diabetické glomerulosklerózy Paulem Kimmelstielem a Cliffordem Wilsonem v roce 1936. V témže roce H. C. Hagedorn zjišťuje, že vazbou na protamin dochází k prodloužení účinku inzulínu. F. Sanger roku 1955 objevil sekvenci inzulínu a o rok později Berson a Yalow zavedli metodu stanovení imunoreaktivního inzulínu v plasmě. Rok 1970 vedl k metodě stanovení C-peptidu v moči a plasmě a v roce 1986 došlo k zahájení výroby lidského inzulínu metodou DNA rekombinace (Bartoš, Pelikánová et al., 2003).
3.2 Anatomicko – fyziologické poznatky 3.2.1 Langerhansovy ostrůvky Jedná se o endokrinní část slinivky břišní, která tvoří pouze 2 % tkáně pankreatu. Slinivka břišní u dospělého člověka obsahuje okolo 1 – 2 milionů Langerhansových ostrůvků. Jejich funkcí je tvorba hormonů, která významně zasahuje zejména do látkové 11
přeměny cukrů (Kittnar et al., 2011). V ostrůvcích rozlišujeme tři typy buněk, A, B a D. Buňky A (alfa) tvoří 25 % a vytváří hormon glukagon, buňky B (beta) produkují inzulín a tvoří 65 %, buněk D (delta) je 10 % a vytvářejí hormon somatostatin. Mezi hormony Langerhansových ostrůvků patří ještě pankreatický polypeptid, jehož fyziologická funkce není zcela jasná. Mezi funkce hormonů slinivky břišní řadíme ukládání živin, udržování hladiny krevního cukru, mobilizaci energetických rezerv (např. při vyšší fyzické aktivitě, během hladovění, při stresových situacích) a stimulaci růstu (Silbernagl, Despopoulos, 2004).
3.2.2 Inzulín Je polypeptidový hormon tvořený dvěma řetězci (A a B). Vzniká odštěpením C-peptidu v molekule proinzulínu, kde vytváří spojení mezi řetězcem A a řetězcem B. Beta buňky slinivky břišní jsou jediným zdrojem inzulínu u člověka. Probíhá v nich jeho syntéza, uskladnění a hotový hormon je z nich uvolňován do krve. Zajišťuje metabolickou homeostázu a bezprostřední ovlivnění hladiny krevního cukru, proto jakákoli porucha syntézy nebo sekrece inzulínu vyvolává patologické změny, které mají za následek vznik hyperglykémie nebo hypoglykémie (Škrha et al., 2009). Inzulín umožňuje přestup glukózy z krve do buňky. Tam se glukóza přeměňuje na látky, které organismus dokáže energeticky využít. Dále inzulín aktivuje dodání glukózy k cílovým orgánům, podněcuje tvorbu bílkovin, v tukové tkáni tlumí rozklad tuků, ale naopak při nadbytku glukózy podporuje přeměnu cukru na tuk (zejména v játrech). V játrech také snižuje tvorbu glukózy, stimuluje tvorbu zásobního glykogenu a urychluje odbourávání glukózy. Potřeba inzulínu na jeden den je asi 30 – 40 jednotek, z toho polovina je inzulín vyrobený nezávisle na jídle a druhá polovina představuje nárazovou výrobu inzulínu po stimulaci přijatou potravou. Uvolňování inzulínu do krve probíhá v menším množství již při pohledu na jídlo a další sekrece je podporována vstřebáváním složek potravy (Bělobrádková, Brázdová, 2006).
3.3 Definice a epidemiologie Každý autor ve své publikaci uvádí vlastní definici diabetu a tak se od sebe více či méně odlišují. Podstata onemocnění je ale vždy stejná. Níže je uvedeno několik vymezení diabetu, které tuto nemoc vystihují a popisují. Diabetes mellitus (úplavice cukrová) neboli cukrovka, je chronické onemocnění, které má různé klinické formy. Každá z forem se vyznačuje rozdílným průběhem, 12
původem onemocnění a částečně i klinickými projevy. Společným znakem je celková porucha metabolismu spojená s hyperglykemií (Svačina, 2010). Rybka (1988) cukrovku popisuje jako onemocnění látkové výměny, které se vyznačuje zvýšenou hladinou krevního cukru a nedostatkem inzulínu v periferních tkáních. U tohoto onemocnění má pacient narušený metabolický proces, především schopnost využití cukrů a ostatních živin důležitých pro tvorbu energie nutné pro život. Diabetes mellitus je chronické onemocnění, které je charakteristické poruchou látkové výměny především cukrů, ale také tuků i bílkovin. Nemocí jsou postiženi většinou dospělé osoby ve starším věku, existují však typy diabetu, které se vyskytují i u mladých lidí a dětí. Diabetes je soubor příznaků, pro které je společné neschopnost těla nemocného využít cukr, který se pak hromadí v krvi a následně je z těla vylučován močí. Toto onemocnění může probíhat měsíce, někdy i roky zcela bezpříznakově, což má za následek nástup komplikací, které mohou nemocného ohrozit na životě (Šindelka, 2000). „Diabetes je definován jako přítomnost glykemie na lačno ve venózní plasmě od 7,0 mmol/l výše.“ (Svačina, 2000, s. 16) Rozlišujeme dvě základní formy diabetu - diabetes mellitus 1. typu, tzv. inzulindependentní a diabetes mellitus 2. typu, tzv. non – inzulindependentní. Základním rozdílem mezi oběma typy je nedostatek inzulínu. V případě 1. typu nemocným chybí zčásti nebo úplně vlastní inzulín z důvodu zničení všech Langerhansových ostrůvků slinivky břišní. U diabetu 2. typu mají pacienti pouze relativní nedostatek inzulínu (Svačina, 2010). Diabetes 2. typu se vyskytuje v 90 – 95 % všech případů této nemoci. Je spojován s obezitou a jeho výskyt stoupá s věkem. Země s vysokým výskytem této formy diabetu jsou
v Evropě,
Spojených
státech
amerických,
na středomořských
ostrovech
a v některých arabských zemích. Diabetes mellitus 1. typu představuje méně než 1 % případů, maxima výskytu jsou kolem 10 – 15 let a kolem 25 let. Skandinávie patří mezi země, kde je výskyt velmi častý, Česká republika patří k zemím se středně vysokým výskytem (Svačina, 2010). Existují dva faktory, ovlivňující výskyt diabetu. Je to styl života a dědičnost. Vedle těchto dvou faktorů hraje významnou roli také vliv životního prostředí a socioekonomické podmínky. Čím si žijeme pohodlněji, tím větší riziko vzniku diabetu nám hrozí (Šindelka, 2000). 13
V České republice byl v roce 1980 počet osob léčených s diabetem 302 133 lidí, v roce 1990 to bylo 461 785 nemocných a v roce 2005 počet stoupl na 704 164 diabetiků. Počet nově zjištěných onemocnění byl v roce 1980 okolo 41 247 případů, zatímco v roce 2005 se počet vyšplhal na 56 545 nových případů diabetu. Na celém světě se vyskytuje několik set milionů diabetiků a jejich počet stále roste (Edelsberger, 2007).
3.4 Příznaky Diabetes se dle Rybky (2007) projevuje celou řadou příznaků, které se objevují v souvislosti se závažností a délkou trvání onemocnění. Některé z příznaků cukrovce zřetelně nasvědčují, jindy na ni pouze upozorňují a není výjimkou, že někdy příznaky úplně chybí. Diabetes může propuknout zvláště dramatickými příznaky. U nemocného se projeví poruchou vědomí, celkovým překyselením organismu, dehydratací a poruchou funkce řady
dalších
orgánů.
Tento
stav
se vyskytuje
jen
u malé
části
diabetiků
a je pravděpodobnější u diabetu 1. typu. Jelikož může vést až k úmrtí nemocného, vyžaduje okamžitou pomoc a zahájení včasné léčby. Na druhé straně jsou případy, kdy nemocný na svou nemoc přichází zcela náhodně nebo ho k lékaři přivádí až komplikace spojené s diabetem. Tyto skryté příznaky jsou typičtější u diabetu 2. typu (Šindelka, 2000). Bottermann, Koppelwieserová (2008) uvádějí tyto příznaky diabetu: polyurie, polydipsie, malátnost, slabost a únava, pocit svědění po celém těle, úbytek tělesné hmotnosti bez konkrétní příčiny, neustálý hlad, acetonový zápach z úst, častý vznik infekčních onemocnění, křeče v lýtkách (zejména v noci), rozmazané vidění, špatně se hojící rány.
14
3.5 Diagnostika Diagnózu diabetu stanovujeme na základě vyšetření hladiny cukru v krvi (glykémie) standardní laboratorní metodou. Hodnota glykémie se udává v milimolech na litr (mmol/l). Diagnózu nemůžeme stanovit pouze na základě přítomnosti cukru v moči, hladin glykovaného hemoglobinu, intravenózního glukózového tolerančního testu ani nelze využít výsledky získané nestandardními metodami, jako je například měření glykémie pomocí glukometru (Bartoš, Pelikánová et al., 2003). Stanovit diagnózu diabetes mellitus lze dle Rybky (2007) třemi různými způsoby: náhodná glykémie – glykémie naměřená kdykoliv během dne, která převyšuje hodnoty 11,1 mmol/l a která je doprovázená klasickými příznaky cukrovky, glykémie na lačno – glykémie naměřená nejméně 8 hodin po příjmu potravy a převyšující hodnoty 7,0 mmol/l, orální glukózový toleranční test (oGTT) – glykémie za dvě hodiny při oGTT dosahuje nebo převyšuje hodnotu 11,1 mmol/l. Testování obvykle začínáme vyšetřením náhodné glykémie. Pokud je hodnota glykémie do 6,1 mmol/l další vyšetření již neprovádíme a člověk je považován z hlediska cukrovky za zdravého. Pokud je hodnota glykémie vyšší, ověříme diagnózu vyšetřením glykémie na lačno. Ta se u zdravého člověka pohybuje do 6,0 mmol/l, u nemocného
je nad
hodnotu
7,0
mmol/l
a pokud
se pohybuje
v rozmezí
6,1 – 6,9 mmol/l provedeme u nemocného orální glukózový toleranční test (Bartoš, Pelikánová et al., 2003). Při tomto vyšetření je důležité dodržovat určité zásady, aby výsledky testu nebyly zkreslené. Tři dny předem konzumuje vyšetřovaná osoba vyváženou stravu, neomezuje příjem cukrů (nejméně 150 g za den) a vykonává obvyklou tělesnou zátěž. Odběr se provádí nejčastěji ráno a je nutné být nalačno. Před odběrem se doporučuje od večera nejíst, nepít a nekouřit. Před samotným testem se odebere krev a stanoví se hodnota glykémie, poté nemocný vypije 75 g glukózy ve 250 ml čaje nebo vody. Měl by tak učinit během 5 – 10 minut. Další měření hladiny krevního cukru se provádí po 120 minutách od vypití glukózy. Někdy se glykémie měří i ve 30. a 60. minutě orálního glukózového tolerančního testu. U zdravého člověka by neměla hladina glykémie přesahovat
po 120
minutách
hodnotu
15
7,8
mmol/l.
V případě
glykémie
7,8 – 11,0 mmol/l jde o poruchu glukózové tolerance a hodnota převyšující 11,1 mmol/l potvrzuje diagnózu diabetu (Bottermann, Koppelwieserová, 2008). Pro diagnostiku diabetu je nezbytné, aby byly výsledky potvrzeny opakovaným měřením a to nejméně dvakrát, přičemž jednotlivá měření jsou prováděna v různých dnech (Bartoš, Pelikánová a kol., 2003). Bottermann, Koppelwieserová (2008) popisují, že se o diagnózu diabetes mellitus jedná, jestliže: byly u nemocného dva dny po sobě naměřeny hodnoty glykémie nalačno od 7,0 mmol/l a výše, hladina krevního cukru ve 120. minutě oGTT dosáhla hodnoty 11,1 mmol/l a výše, hodnota glykémie kdykoliv během dne je 11,1 mmol/l a výše a projevují se u nemocného některé z charakteristických příznaků diabetu.
3.6 Screening Pro vyhledávání diabetu se používá hodnocení hladiny krevního cukru, jelikož vyšetření moči je nedostačující a bylo ze screeningu vyloučeno. Měření glykémie provádíme u nerizikových jedinců jednou za dva roky v rámci preventivních prohlídek. U osob se zvýšeným rizikem (diabetes mellitus nebo poruchy glukózové tolerance v rodinné anamnéze, obezita, věk nad 40 let, hypertenze, aj.) jednou za rok a okamžitě glykémii měříme u osob se zjevnými příznaky diabetu (Rybka, 2007).
16
4 KLASIFIKACE DIABETU Díky novým poznatkům o diabetu v roce 1997 podala Americká diabetologická asociace (ADA) návrh na novou klasifikaci diabetu (viz Tab. 1). Tento návrh byl přijat nejprve ve Spojených státech a poté ho v roce 1999 přijala i Světová zdravotnická organizace (Bartoš, Pelikánová et al., 2003). Rybka (2007) uvádí hlavní změny v nové klasifikaci diabetu: přestávají se používat dřívější termíny inzulíndependentní diabetes mellitus (IDDM) a noninzulíndependentní diabetes mellitus (NIDDM), nahrazují je pojmy diabetes mellitus typu 1 (DM1T) a diabetes mellitus typu 2 (DM2T), diabetes mellitus typu 2 s obezitou a bez obezity se již nerozlišuje, noninzulíndependentní diabetes mellitus mladých lidí (MODY) je po poznání etiopatogeneze zařazen ke specifickým typům diabetu, latentní autoimunní diabetes dospělých (LADA) je zařazen k diabetu typu 1, je zaveden nový pojem hraniční poruchy glukózové homeostázy, pod které spadají stavy představující zvýšené riziko pro vznik diabetu a srdečně-cévních onemocnění. Tabulka 1. Klasifikace diabetes mellitus a poruch glukózové homeostázy (Bartoš, Pelikánová et al., 2003) Diabetes mellitus I. Diabetes mellitus typ 1 (DM typ 1) A. Imunitně podmíněný B. Idiopatický II. Diabetes mellitus typ 2 (DM typ 2) III. Ostatní specifické typy diabetu IV. Gestační diabetes mellitus (GDM) Hraniční poruchy glukózové homeostázy (HPGH) I. Zvýšená glykémie na lačno (IFG) II. Porušená glukózová tolerance (PGT)
17
4.1 Diabetes mellitus 1. typu Jako cukrovku 1. typu označujeme onemocnění, kdy příčinou je výpadek nebo porucha funkce B buněk Langerhansových ostrůvků uložených ve slinivce břišní. B buňky postupně zanikají, což vede k absolutnímu nedostatku inzulínu. Tento stav vyžaduje doživotní závislost na zevním podávání inzulínu. Na počátku přetrvává malá zbytková sekrece vlastního inzulínu, která trvá asi 3-5, výjimečně 10 let. Tato fáze se nazývá postiniciální remise a je tím delší, čím rychlejší a dokonalejší je substituce (Chlup et al., 2000). Tento typ diabetu patří mezi onemocnění, které se řadí mezi autoimunní endokrinopatie. Osoby s tímto onemocnění jsou náchylné k tvorbě autoprotilátek proti vlastním žlázám s vnitřní sekrecí a mají obvykle charakteristickou konfiguraci HLA genů. Screening pomocí HLA antigenů je nevýznamný, jelikož ne každý jedinec s touto relativně častou výbavou onemocní. Spouštěčem autoimunitního procesu bývá většinou virová infekce nebo kontakt s jiným vnitřním či vnějším původcem (Svačina, 2010). Ukázalo se také, že riziko vzniku diabetu typu 1 zvyšuje konzumace kravského mléka a mléčných produktů dětmi do 4. měsíce postnatálního života (Nečas et al., 2009). Rybka (2007) ve své publikaci dále rozděluje (dle ADA) diabetes typu 1 na typ 1A a typ 1B. Typ 1A je imunitně zprostředkovaná forma, kterou lze charakterizovat přítomností protilátek proti ostrůvkům a zánětem ostrůvků slinivky břišní se zánikem ostrůvkových beta buněk. Vždy postupuje k těžkému inzulínovému deficitu. Příčinou může být vliv několika faktorů najednou (nevhodná vrozená kombinace genů, nevyvážená odpověď cytokinů, malá obranyschopnost beta buněk proti destrukci, vliv faktorů vnějšího prostředí). S diabetem 1A typu bývají spojené i další autoimunní onemocnění. Mezi nejčastější patří například celiakie, autoimunitní tyreoiditida, Addisonova choroba a perniciózní anémie. Typ 1B se vyznačuje absolutní závislostí na exogenním přívodu inzulínu bez známek autoimunity. Jeho etiologie není známá. Z nově prokázaných studií
se zjistilo, že autoimunní diabetes se objevuje
i v dospělé populaci. Tento typ se označuje jako latentní autoimunitní diabetes dospělých (LADA) a řadí se k diabetu 1. typu. Dříve onemocnění svým charakterem připomínalo diabetes 2. typu, kdy léčba rychle přecházela od diety či tablet k inzulinoterapii. Tento zvláštní charakter je dán tím, že ve stáří probíhá autoimunní onemocnění méně závažně a pomaleji než u dětí a mladistvých. Z tohoto důvodu dochází k zániku sekrece inzulínu až během několika let (Svačina, 2010). Mezi
18
diagnostická kritéria diabetu typu LADA patří věk nad 35 let, počáteční uspokojivá kompenzace diabetu dietou či tabletami, postupná potřeba léčby inzulínem v průběhu několika let a nízká a postupně snižující se hladina C-peptidu (Svačina, 2001).
4.2 Diabetes mellitus 2. typu Tento typ diabetu je nejčastější metabolickou poruchou, která je charakteristická relativním nedostatkem inzulínu. Buňky pankreatu nejsou zničeny, tvoří inzulín, ale tkáně jsou nedostatečně citlivé na jeho účinek. To vede k nedostatečnému využití glukózy v těle nemocného. Příčinou diabetu typu 2 je tedy kombinace inzulínové rezistence s poruchou sekrece inzulínu. Na vzniku choroby se podílí genetická predispozice a mnoho exogenních faktorů. Mezi nejvýznamnější řadíme obezitu (nadměrný příjem kalorií a nevhodná skladba potravin), nedostatečnou fyzickou aktivitu, stres, kouření a jiné civilizační návyky (Rybka, 2007). Onemocnění se projevuje nejčastěji v dospělosti a jeho začátek bývá pozvolný, bez přítomnosti
typických
příznaků
cukrovky.
Proto
se může
stát,
že diabetes
typu 2 se odhalí často náhodně (Bartoš, Pelikánová et al., 2003). Část nemocných má již v době záchytu nemoci i jiné příznaky metabolického syndromu. Nemocní nejsou závislí na podávání inzulínu exogenně, ale jsou období, kdy i diabetik léčený dietou či tabletami inzulín vyžaduje. Je to například v období stresu, při průjmech, zánětlivých onemocněních, při operacích apod. Díky postupnému úbytku sekrece inzulínu dochází během onemocnění u velké části nemocných k prohlubování metabolické poruchy, což má za následek léčbu inzulínem i u těch nemocných, kteří se zprvu léčili pouze dietou nebo tabletami (Rybka, 2007). Pro tento typ je typický familiární výskyt a spojení s obezitou. Budoucí diabetik mívá po narození nižší porodní hmotnost, v pubertě se objevuje inzulínová rezistence a sympatikotonie. V dospělosti pak dochází k typickému rozvoji obezity a hypertenze. Dále se dostavuje fáze zvýšené glykémie nalačno či poruchy glukózové tolerance. Oba tyto stavy předpokládají rozvoj diabetu typu 2 (Svačina, 2010). Mezi oběma typy diabetu jsou určité charakteristické rozdíly, které shrnuje Tab. 2.
19
Tabulka 2. Charakteristické rozdíly mezi cukrovkou 1. typu a cukrovkou 2. typu (Bottermann, Koppelwiserová, 2008) Ukazatelé Symptomy při propuknutí
Typ 1 Projevují se naráz
Typ 2 Mírné, částečně chybí
a silně Sklon k acetonovému zápachu
Vyskytuje se
Není
Věk při diagnóze
Mladý věk
Druhá polovina života
Tělesná hmotnost
Normální a nízká
Většinou nadváha
Výskyt v rodině
Řídký
Častý
Protilátky ničící ostrůvkové
Téměř vždy přítomny
Nejsou přítomny
Nestabilní
Stabilní
z úst
buňky Látková výměna (krevní cukr) Vyplavování inzulinu
Malé nebo žádné
Inzulinová terapie
Od počátku
Narušeno (podle stadia zvýšené nebo snížené) Teprve v dalším průběhu onemocnění
4.3 Ostatní specifické typy diabetu Mezi ostatní specifické typy diabetu patří cukrovka provázející jiné choroby. Řadíme mezi ně: genetické poruchy funkce beta buněk, genetické poruchy účinku inzulínu, onemocnění pankreatu (př. pankreatitida, cystická fibróza), endokrinopatie (př. Cushingův syndrom, hypertyreóza), diabetes indukovaný léky nebo chemikáliemi, infekce a jiné (Bartoš, Pelikánová et al., 2003). Do skupiny diabetu podmíněného genetickým defektem funkce beta buněk řadíme zvláštní typ diabetu MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) s dominantní autozomální dědičností. Má několik podskupin a projevuje se u mladých lidí ve věku do 25 let (Bartoš, Pelikánová et al., 2003). Jedná se o vzácný typ diabetu spojený s hyperglykémií, který jen vzácně spěje k léčbě inzulínem (Svačina, 2010).
20
4.4 Gestační diabetes O gestačním diabetu hovoříme tehdy, vznikne-li v průběhu těhotenství, nejčastěji po 20. týdnu a upravuje se narozením dítěte, tedy po porodu. Jedná se o intoleranci glukózy různého stupně a v populaci se vyskytuje ve 2 – 3 %, v některých zemích 6 % i více. Je způsoben hormonálními změnami v těhotenství a relativním nedostatkem inzulínu (Bartoš, Pelikánová et al., 2003). Skupiny žen označované jako rizikové (diabetes v rodinné anamnéze, pokud trpí obezitou, jsou staršího věku nebo mají rizikovou porodní anamnézu) vyšetřujeme ve 13. – 16. týdnu těhotenství pomocí orálního glukózového tolerančního testu. U většiny žen se glukózový metabolismus upraví pomocí diety. Pokud ale dietní opatření nestačí, je nutné přistoupit k inzulínové léčbě. Do 3 – 6 měsíců po porodu se znovu provádí oGTT a diabetes je nutno překlasifikovat. U většiny případů se porucha glukózové tolerance upraví, avšak v budoucím životě jsou ženy ohroženy vznikem diabetu 2. typu, jehož výskyt je prokázán až u 40 % žen. Z důvodu zvýšeného rizika vzniku diabetu je oGTT indikován jednou ročně i přes dobré výsledky naměřené ženě po porodu. Riziko vzniku podstatně snižuje dostatečná pohybová aktivita a udržování optimální tělesné hmotnosti (Svačina, 2010).
21
5 LÉČBA DIABETU Diabetes mellitus nelze vyléčit pouze dietou, užíváním léků nebo inzulinoterapií. Aby byla léčba úspěšná je potřeba do terapie zapojit mnoho faktorů, mezi které patří zejména i aktivní spoluúčast nemocného, jeho odpovědnost, motivace, disciplína aj. Kromě samotné léčby se snažíme u nemocných zabránit rozvoji pozdějších komplikací a doprovodných onemocnění cukrovky. Také je důležité upozornit na fakt, že jedna terapie není vhodná pro všechny nemocné. Při léčení je potřebné brát na vědomí osobní situaci každého jedince, jeho věk, životní okolnosti, postavení ve společnosti apod., tedy pohlížet na nemocného jako na individualitu (Bottermann, Koppelwieserová, 2008). Dle Bartoše, Pelikánové et al. (2003) je cílem léčby umožnit nemocnému plnohodnotný aktivní život, který by se měl co nejvíce blížit normálu. Chlup et al. (1996) uvádí, že cílem léčby je, aby se nemocní dožili stejného věku jako zdraví jedinci, měli přitom co nejlepší fyzickou i duševní výkonnost a nevystavovali se zbytečně riziku vzniku komplikací. Mezi prostředky k dosažení cíle léčby řadí zachování optimální tělesné hmotnosti, optimálního krevního tlaku a obnovení řádné látkové výměny. O nemocného se nestará pouze lékař diabetolog, ale pro zajištění kvalitní péče se na léčbě diabetu podílí celý tým odborníků. Ten se skládá z již zmiňovaného lékaře specializovaného v diabetologii, dále z edukačních sester, dietních sester, psychologů, rehabilitačních sester, sociálních pracovnic a dalších lékařů – specialistů. Nedílnou součástí celého týmu je pacient, který se stává partnerem lékaře při léčbě svého onemocnění (Bartoš, Pelikánová et al., 2003). Prostředky užívané v léčbě diabetu uvádí Bartoš, Pelikánová et al. (2003), řadí mezi ně: edukace, dietní opatření, inzulín, tablety (perorální antidiabetika), fyzická aktivita, doporučení a další léky.
22
5.1 Dietní léčba Mezi základní léčebná opatření diabetu patří dieta. Nejedná se však o drastické omezování či vynechávání jídel, jde pouze o výživová doporučení, které se shodují s pravidly racionální výživy (Rybka et al., 2006). Jedinou odlišností diabetické stravy od racionální je vyšší frekvence jídel a omezení jídel s vyšším obsahem cukru (Svačina, 2010). Cílem léčby diabetickou dietou u nemocných je: zlepšení kompenzace diabetu při dietě, která je sladěná s vlastní produkcí inzulínu, s inzulinoterapií nebo s léčbou pomocí tablet (PAD) a fyzickou aktivitou, dosažení nebo udržení přiměřené tělesné hmotnosti a optimálních hodnot krevního tlaku, zamezit nepřiměřeným výkyvům hladiny krevního cukru a normalizovat glykémii po jídle, dosažení optimálního složení krevních tuků, prevence a léčba akutních a pozdních komplikací diabetu (Rybka, 2007). Mezi základní principy diety pro nemocné s diabetem typu 1 podle Svačiny (2010) patří: pravidelné stravování, rozdělení energie a sacharidů rovnoměrně během celého dne, rozdělení povolené dávky sacharidů do šesti jídel, omezit živočišný tuk a vhodně připravovat pokrmy (vaření, pečení, dušení aj.), volit spíše náhradní sladidla bez energetické hodnoty. Rozdíly v dietách pro diabetes typu 1 a typu 2 jsou: u diabetika 1. typu léčeného krátkodobě působícím inzulínem je velice důležité zařadit mezi tři hlavní jídla další tři menší porce proto, aby nedocházelo k hypoglykémii, diabetik 2. typu nemusí tak striktně dodržovat časové rozvržení jídel, delší pauzy mu nevadí, malá jídla se mohou i vynechat, dávku sacharidů si rozděluje
23
do několika menších porcí, kdy pro počet porcí je rozhodující celkový doporučený příjem energie, v případě, že nemá diabetik 1. typu sklony k obezitě, jeho energetický příjem není výrazně omezen, protože má diabetik 2. typu tendenci přibírat na hmotnosti, musíme z diety vyloučit všechny tučné potraviny (Svačina, 2010).
5.1.1 Energie Doporučení regulace příjmu energie je určeno pro osoby s nadváhou, obezitou nebo s tendencí k obezitě. Je potřebné omezit příjem energie tak, aby se nemocní přiblížili optimální hmotnosti a aby se předešlo váhovému přírůstku. Spolu s omezením spotřeby energeticky nejbohatších živin je důležité zvýšení fyzické aktivity. Pro velmi obézní diabetiky jsou určeny diety s výrazně sníženým obsahem energie, které by měly být řízeny zkušeným centrem. Spotřeba energie u dospělých s přiměřenou hmotností, u dětí a mladistvých a u těhotných či kojících žen je určována fyziologicky a to kontrolou chuti k jídlu. Regulace příjmu energie není nutná, pokud nejsou tito pacienti obézní nebo
naopak
pokud
tito
nemocní
neztrácejí
nepřiměřeně
na hmotnosti
(Bartoš, Pelikánová et al., 2003).
5.1.2 Sacharidy Sacharidy
rozdělujeme
na monosacharidy
(jednoduché)
a polysacharidy
(složené). K monosacharidům řadíme glukózu (hroznový cukr), fruktózu (ovocný cukr), sacharózu (řepný cukr), laktózu (mléčný cukr) a maltózu (sladový cukr). Mezi polysacharidy patří především škrob, který je obsažen zejména v mouce, bramborách a rýži. Polysacharidy se v těle rozkládají pomaleji a tím dochází i k pomalejšímu růstu glykémie (Rybka et al., 2006). Množství sacharidů by mělo tvořit 45 – 60 % celkového energetického příjmu. Preferují se potraviny s obsahem složených sacharidů a vlákniny. U diabetiků 1. typu by měly být dávky sacharidů rozděleny asi do šesti porcí, u nemocných trpících diabetem 2. typu se doporučuje dávku rozdělit do čtyř porcí s vynecháním druhé večeře. Důležitá je konzumace ovoce a zeleniny alespoň 5x denně. Sacharózu je možné povolit do dávky 30 g denně s přihlédnutím na její vliv na glykémii, hladinu tuků v krvi a na hmotnost nemocného (Rybka, 2007).
24
5.1.3 Tuky Rozlišujeme tuky živočišného a rostlinného původu. Živočišné tuky obsahují cholesterol, proto bychom měli tuto skupinu tuků v jídle omezovat a snažit se je nahrazovat tuky rostlinnými. Jsou zdrojem esenciálních, pro organismus nezbytných, mastných kyselin. Tuky glykémii neovlivňují, ale je nutné ve stravě počítat s jejich energetickou hodnotou (Rybka et al., 2006). Příjem tuků by neměl převyšovat 30 % energetického příjmu. Doporučuje se omezit v jídelníčku zejména spotřebu sádla, másla, tučného masa, uzenin, vajec a tučných mléčných výrobků. Tyto potraviny by se měly nahradit rostlinnými oleji, nízkotučnými mléčnými jogurty, libovým masem, rybami a drůbeží. Snížení celkového tuku, cholesterolu a saturovaného tuku má příznivý vliv na organismus a snižuje výskyt srdečně – cévních onemocnění (Bartoš, Pelikánová et al., 2003).
5.1.4 Bílkoviny Bílkoviny přijímáme ve formě rostlinné (např. luštěniny, obiloviny, brambory, těstoviny) a ve formě živočišné (drůbež, ryby, mléko vejce a další). Plní v organismu člověka
mnoho
funkcí,
a proto
jsou
nezbytnou
složkou
výživy.
Skládají
se z aminokyselin. Esenciální aminokyseliny musíme tělu dodávat potravou a jsou pro organismus nezbytné. Bílkoviny, které obsahují všechny esenciální aminokyseliny, nazýváme plnohodnotné. Bílkoviny postrádající některé z esenciálních aminokyselin jsou neplnohodnotné (Piťha, Poledne, 2009). Bílkoviny by měly u diabetické diety představovat 10 – 20 % celkové energie. Jejich přívod omezujeme zejména při poruchách funkce ledvin (Rybka, 2007).
5.1.5 Vláknina Jde o součást potravy, která se nachází v ovoci, zelenině, celozrnném pečivě, luštěninách aj. Neštěpí se ve střevě, navozuje pocit sytosti, neovlivňuje glykémii a má minimální
energetický
na vyprazdňování
střeva
obsah. (Rybka
Podporuje et al.,
trávení
2006).
a má
pozitivní
Doporučený příjem
účinek vlákniny
je 40 g na den. U diabetiků má vláknina velice kladný vliv na celodenní profil glykémie. Díky zpomalenému trávení a vstřebávání potravin obsahujících vlákninu a díky zpomalenému vyprazdňování žaludku dochází k pozvolnému, celkově menšímu vzestupu glykémie a tím i ke zmenšení inzulínové sekrece. Vláknina má i nepříznivé
25
účinky, mezi které řadíme průjem, dyspeptické potíže, ztráty některých vitamínů a minerálů do stolice aj. Pokud dodržujeme doporučené dávky vlákniny, tyto účinky se nedostavují (Bartoš, Pelikánová et al., 2003).
5.1.6 Vitamíny, minerální látky a tekutiny Vitamíny a minerály jsou nezbytné pro správnou funkci všech orgánů v těle. Jako vitamíny označujeme látky, které jsou nutné pro udržování normálních metabolických funkcí, organismus si je nedovede vytvořit a proto je nutné je přijímat ze zevních zdrojů. Dělíme je na vitamíny rozpustné ve vodě (C, komplex vitamínů B) a v tucích (A, D, E, K). Minerály jsou taktéž nezbytné pro organismus člověka a přijímáme je v potravě. Požadavky na tyto látky jsme většinou schopni pokrýt běžnou stravou. Důležitých minerálních látek je mnoho, řadíme mezi ně vápník, fosfor, jód, železo, hořčík, sodík, zinek, fluor a další (Rybka, 1988). Příjem vitamínů a minerálů u diabetiků se nijak neliší od příjmu těchto látek zdravými lidmi. Pokud mají lidé s diabetem ve svém jídelníčku zahrnutý dostatek pestré stravy a jejich dietní příjem je adekvátní, nemusí se vitamíny a minerály doplňovat z jiných zdrojů. Z důvodu většího sklonu k oxidativnímu stresu jsou diabetikům doporučovány potraviny bohaté na antioxidanty, které jsou obsaženy zejména v ovoci a zelenině. Příjem tekutin by měl být u diabetiků dostatečný a to nejméně 2 litry denně. Vhodnými tekutinami jsou neslazené nápoje, jako je voda, minerální voda nebo čaje (Bartoš, Pelikánová et al., 2003).
5.1.7 Glykemický index Každá z potravin ovlivňuje glykémii různými způsoby. Záleží na složení potravin, obsahu a druhu sacharidů, i na technologickém zpracování. Glykemický index umožňuje porovnání potravin podle toho, jaký vliv mají na vzestup glykémie. Pro srovnání se zkoušenou potravinou se používá chlebová jednotka (50 g bílého pečiva), v USA, Kanadě a Austrálii využívají pro srovnání glukózovou jednotku (50 g čisté glukózy). Jako glykemický index označujeme číselné rozdíly s tím, že platí čím větší číslo, tím rychleji stoupá glykémie. Glykemického indexu diabetici využívají ve snaze ovlivnit hladinu krevního cukru po jídle (Rybka, 2007). Mezi potraviny s nejnižším glykemickým indexem řadíme například papriku, zelí, salát, brokolici, houby, špenát, čočku, cizrnu, fazole, bílý jogurt, polotučné mléko aj. 26
Naopak potraviny s nejvyšším glykemickým indexem jsou brambory, hranolky, kukuřice, bílý chléb, cukr, med, sušenky, předvařená rýže, chipsy, coca-cola, pivo a další (Rybka et al., 2006).
5.1.8 Alternativní sladidla Rozlišujeme dvě základní skupiny a to umělá sladidla a náhradní cukry. Umělá sladidla neovlivňují glykémii a nejsou zdrojem žádné energie. Využívají se k doslazení různých nápojů, cukrovinek, mléčných výrobků, přesnídávek a tyto výrobky pak musí být označeny slovem „light“. Mezi umělá sladidla patří mimo jiné sacharin, který je nevhodný pro děti do tří let, pro těhotné a kojící matky. Náhradní cukry (sorbitol a fruktóza) používáme s ohledem na jejich energetickou hodnotu. Nehodí se tedy zejména u diet, kdy chceme dosáhnout snížení příjmu energie, jako např. u obézních diabetiků 2. typu. Nadměrné dávky těchto sladidel navíc mohou vyvolat zažívací obtíže (Rybka, 2007).
5.1.9 Výměnné jednotky Jde o množství potraviny, která obsahuje 12 g sacharidů (v zahraničí někdy bývá uváděno 10 g sacharidů). Tohle množství sacharidů je obsaženo asi v půl krajíci chleba, proto je někdy výměnná jednotka označovaná jako chlebová jednotka. A tento půl krajíc lze vyměnit za jiný druh potraviny se stejným obsahem sacharidů (viz Tab. 3). Výměnné jednotky tedy slouží k lepšímu odhadu množství sacharidů v jednotlivých porcích jídla a také si díky nim může diabetik zaměňovat různé potraviny za jiné (Rybka, 2007). Strava dle výměnných jednotek je vhodná pro diabetiky 1. typu, kteří ovládají selfmonitoring a úpravu léčebného režimu. V praxi totiž neplatí, že potraviny se stejným obsahem sacharidů vyvolají stejnou glykemickou odpověď. Je důležité, aby diabetik přemýšlel nejen o množství sacharidů, ale také o glykemickém indexu potravin (Bartoš, Pelikánová et al., 2003).
27
Tabulka 3. Příklady výměnných jednotek základních potravin dle J. Lebla (Rybka, 2007) Potravina chléb kmínový mléko polotučné konzumní brambory vařené rýže vařená maso jogurt ovocný Florián
5.1.10
Hmotnost 25 g 250 ml 65 g 50 g 150 g
Míra Výměnné jednotky půl krajíce 1 1 sklenice 1 běžná velikost 1 2 lžíce 1 0 1 ks 2
Alkohol
Doporučená spotřeba alkoholu u diabetiků je podobná jako u ostatní populace, tedy 60 g alkoholu 1 – 2x za týden. Diabetik ovšem musí být poučen, že alkohol může ovlivnit jeho chování, jednání a vůli dodržovat správnou životosprávu. Dále musí dbát na to, že alkohol obsahuje velké množství cukru, je tedy vydatným zdrojem energie, tudíž by jeho konzumace měla být přiměřená. Za velmi nevhodné je považováno pivo a koňaky, vhodnějším druhem alkoholu jsou suchá vína v malém množství. Alkohol snižuje hladinu cukru v krvi, proto může dojít po jeho konzumaci k hypoglykémii a zastření jejích příznaků. Úplná abstinence je nutná u těhotných, u diabetiků s vysokým krevním tlakem, s neuropatií a dyslipidémií (Rybka, 2007).
5.2 Fyzická aktivita Fyzická aktivita patří mezi základní léčebné metody diabetu a přispívá k rovnováze mezi příjmem a výdejem energie. U diabetiků díky pohybu dochází k zvýšenému využití glukózy a k zvýšenému vstřebávání inzulínu v místě vpichu. Dále má pohyb velice pozitivní efekt na kompenzaci onemocnění, má příznivý dopad na psychiku nemocného a dochází díky němu k redukci hmotnosti. Pohyb by měl být pravidelný a přizpůsobený zdravotnímu stavu a zdatnosti nemocného (Bělobrádková, Brázdová, 2006).
5.2.1 Fyzická aktivita u diabetiků 1. typu K zahájení fyzické aktivity u diabetiků 1. typu je nutná dobrá metabolická kompenzace. Hormonální a metabolická reakce na zátěž je určována faktory, mezi které patří intenzita zátěže, délka trvání zátěže, stupeň metabolické kontroly nemocného, druh
28
a dávka inzulínu, místo vpichu a čas předchozí injekce a jídla ve vztahu k zátěži. Vzájemnou souhrou těchto faktorů mohou u nemocného vzniknout tři situace a to buď klesající glykémie, stoupající glykémie nebo nezměněná glykémie. Vše závisí zejména na úpravě dávky inzulínu a úpravě množství přijímaných sacharidů v souvislosti se zátěží (Rybka et al., 2006). Mezi doporučení pro fyzickou aktivitu u diabetiků 1. typu Rybka et al. (2006) řadí: hlídání hladiny glykémie před, během a po zátěži, začátek
cvičení
naplánovat
1
–
2
hodiny
po jídle,
konzumovat
20 – 40 g sacharidů hodinu před zátěží a pak každou hodinu během zátěže (prevence hypoglykémie), vyhýbat se těžké zátěži během vrcholného účinku inzulínu, jako místa vpichu používat nezatěžovaná místa, podle předpokládané délky a intenzity zátěže snížit dávku inzulínu, po prodloužené zátěži je vhodné monitorovat glykémii a doporučuje se požít další sacharidy. Fyzická zátěž je kontraindikována v případě chronických diabetických komplikací a při hypertenzi. Mezi vhodné aktivity patří běh, turistika, jízda na kole, plavání, tanec aj. Nevhodné sporty u diabetiků 1. typu jsou potápění, horolezectví a létání (Bělobrádková, Brázdová, 2006).
5.2.2 Fyzická aktivita u diabetiků 2. typu U diabetiků 2. typu je pravidelná fyzická aktivita nedílnou součástí terapie. Tito pacienti jsou většinou starší, obézní a mohou mít i nejrůznější dlouhodobé komplikace, proto u nich může být zátěž spojena s problémy a plánování programu fyzické aktivity může být obtížné. Cviky u takových pacientů musíme volit tak, aby zlepšovaly motivaci, účast a aby byly pro pacienty bezpečné. Pohyb vede ke snížení hmotnosti, k pocitu pohody a lepší kvality života, zlepšuje kardiovaskulární funkce, zvyšuje zdatnost a schopnost fyzické práce (Rybka et al., 2006). Svačina (2010) uvádí, že by měl diabetik spálit minimálně asi 3 000 – 6 000 kJ za týden. Cvičit by pak měl buď půl hodiny každý den, nebo hodinu 3 – 4 krát týdně. Pokud u nemocného není přítomna ketonurie, může diabetik cvičit při jakékoli glykémii. V případě, že je glykémie vyšší, doporučuje se po zátěži hladinu glykémie 29
zkontrolovat. Nemocný by si měl stanovovat určité úkoly, jako je např. nejezdit autem, ale chodit pěšky, nejezdit výtahem, ale chodit po schodech, v autobuse vystoupit o zastávku dřív a zbytek cesty dojít pěšky apod. Hypoglykémie v souvislosti se zátěží u diabetika 2. typu na dietě nehrozí, může se vyskytnout u nemocných léčených kombinací s některými tabletami nebo s inzulínem.
5.3 Léčba diabetu 1. typu Základem léčby diabetu typu 1 je substituční terapie inzulínem a diabetická dieta. Do léčebného plánu dále zahrnujeme edukaci nemocného, režimová a psychosociální opatření. Léčba inzulínem je indikována u všech diabetiků 1. typu a zahajujeme ji ihned při zjištění diagnózy (Rybka, 2007). Po odeznění symptomů diabetu a navození normoglykémie dochází k malé potřebě inzulínu, ale i přesto, že se může jevit inzulinoterapie
jako
zbytečná,
inzulín
nevysazujeme.
Je
to z toho
důvodu,
že by na inzulinoterapii brzy znovu došlo a také proto, že pomocí léčby inzulínem dochází k pomalejšímu zániku exkrece vlastního inzulínu (Svačina, 2010).
5.3.1 Druhy inzulínů Chlup et al. (2000) rozděluje podle původu tři skupiny preparátů inzulínu: lidské inzulíny (humánní), zvířecí inzulíny získané extrakcí z vepřových a hovězích pankreatů, analoga inzulínu. Během celého 20. století byly k léčbě používány zvířecí inzulíny, od kterých se u nás během posledních dvaceti let upustilo. Důvodem bylo, že u části pacientů vznikaly v místě aplikace inzulínu tzv. lipoatrofie. Poté začal být využíván pouze lidský inzulín a od konce 90. let jsou používána analoga inzulínu. Jde o syntetické molekuly blízké inzulínu, které jsou připravovány záměnou aminokyselin nebo navázáním dalšího řetězce (Svačina, 2010). Podle doby účinku dělí Rybka (2007) inzulíny na: ultrakrátké – velmi rychle působící inzulíny, krátkodobé – krátce působící inzulíny, intermediární – středně dlouho působící inzulíny, 30
dlouhodobé – dlouhodobě působící inzulíny. Přehled inzulínů podle druhu účinku je uveden v Příloze 4. Existují i směsi inzulínu, tzv. kombinované inzulíny, které jsou vhodné, pokud má nemocný v jedné dávce kombinaci více inzulínů. Nemusí natahovat jednotlivé inzulíny do stříkačky, ale aplikuje již předem připravenou směs (Bartoš, Pelikánová et al., 2003).
5.3.2 Inzulínové režimy Při léčbě diabetika 1. typu podáváme inzulín několikrát denně podle určitých schémat, tzv. inzulínových režimů. Rozeznáváme konvenční režim, u kterého aplikujeme 1 – 2 injekce inzulínu za 24 hodin a intenzifikovaný režim, který spočívá v aplikaci třech a více injekcí během 24 hodin (Rybka, 2007). Srovnání mezi konvenční a intenzifikovanou léčbou uvádí Tab. 4. Konvenční režim nenapodobuje fyziologickou sekreci inzulínu a ani u něj nedosáhneme dobré kompenzace nemoci. Využívá se proto pouze u diabetiků s vlastní sekrecí inzulínu. Jedná se tedy o diabetiky 1. typu v počátečních stádiích nemoci a hlavně o diabetiky 2. typu. V případě jedné dávky inzulínu denně, tuto dávku podáváme ve 22 hodin před spaním. Pokud podáváme dvě dávky, aplikují se ráno a večer. U konvenční léčby je možná i aplikace třech dávek denně, tzn. přechod mezi konvenčním a intenzifikovaným inzulínovým režimem (Bartoš, Pelikánová et al., 2003). U intenzifikovaného režimu se snažíme napodobit fyziologickou sekreci inzulínu, tedy zajištění potřeby inzulínu během celého dne i noci. Tuto fyziologickou sekreci se snaží napodobit dvě složky: složka, která zajišťuje prandiální inzulín během jídla (prandiální inzulínová terapie), tyto požadavky splňují krátkodobé a rychle působící inzulíny, složka, která zajišťuje inzulín v pauzách mezi jídly a zejména v noci (bazální inzulínová terapie), tyto požadavky splňují dlouhodobé inzulíny a dlouhodobá inzulínová analoga (Rybka et al., 2006). Pomocí intenzifikovaného režimu můžeme dosáhnout u diabetu 1. typu trvale dobré kompenzace. Tento způsob léčby má v případě dobrého vedení i své výhody, mezi které řadíme volnější denní režim, dosažení normoglykémie za pomoci nízkých dávek inzulínu a subjektivní pocit dobrého zvládnutí nemoci. Naopak mezi rizika patří vyšší
31
výskyt
lehčích
hypoglykémíí
a možné
nežádoucí
přírůstky
na hmotnosti
(Bartoš, Pelikánová et al., 2003). U inzulinoterapie vždy platí, že čím častěji inzulín podáváme, tím se léčba lépe přizpůsobuje aktuálním podmínkám (Berger, Jörgens, Chlup, 1995).
Tabulka
4.
Srovnání
konvenční
a intenzifikované
inzulínové
terapie
(Bottermann, Koppelwieserová, 2008) Konvenční terapie
Intenzifikovaná terapie
Potřebné množství injekcí
1krát až 2krát denně
4krát až 6krát denně
Hlavní jídla
Většinou 3krát denně hlavní jídlo a mezi tím svačiny
Flexibilní
Doba hlavního jídla
Stanovena
Flexibilní
Množství sacharidů
Stanoveno
Flexibilní
Doba aplikace injekcí
Stanovena
Flexibilní dle vlastního uvážení
Nebezpečí hypoglykémie
Vyšší
Nižší
Spontánní tělesná aktivita
Pouze v případě, že ji vyvážíme větším přísunem sacharidů.
Je možná neomezeně, pokud dáváme pozor na zvýšení spotřeby krevního cukru.
Vyrovnání hladiny krevního cukru do normy
Díky chybějící flexibilitě je těžší.
Snazší
Počítání množství sacharidů obsažených v jídle
Je nutné, aby jich nebylo více nebo méně, než je povoleno.
Je nutné, aby se daly určit potřebné dávky inzulínu.
5.3.3 Aplikace inzulínu Aplikace inzulínu se provádí převážně podkožně do oblasti břicha, stehen, hýždí a paží. Místa vpichu by se měla plánovaně střídat. Inzulín nikdy nevpravujeme do oteklých, zarudlých a bolestivých míst. Pokud se aplikace provádí několikrát denně, doporučuje se ve stejnou denní dobu provádět vpich do stejné krajiny. Je to z důvodu různé rychlosti absorpce inzulínu. Nejpomaleji se inzulín vstřebává ze stehen, potom
32
z hýždí a nejrychleji z břicha a paží. Aplikaci můžeme provádět pomocí inzulínové stříkačky, inzulínového pera nebo inzulínové pumpy (Bartoš, Pelikánová et al., 2003). Inzulínová stříkačka je stříkačka se zatavenou jehlou, na které je dobře viditelná měrná stupnice, důležitá pro dávkování inzulínových jednotek (viz Obr. 1). Tato stříkačka je určena pro jednorázovou aplikaci, ale nemocný ji může používat až 7 dní (do otupení jehly). S tímto způsobem aplikace se již moc nesetkáváme, většina diabetiků je vybavena inzulinovými pery (Bartoš, Pelikánová et al., 2003).
Obrázek 1. Inzulínové stříkačky (www.panep.cz, 2012)
33
Inzulínové pero je přístroj, který se na první pohled podobá plnicímu peru (viz Obr. 2). Nabídka inzulínových per na trhu je veliká a jde o nejpoužívanější metodu aplikace inzulínu. Tyto aplikátory jsou malé, diskrétní a nemocný je může nosit stále u sebe.
Inzulín
je v inzulínovém
peru
vložen
ve speciální
bombičce,
která
se po vyčerpání vymění za novou. Na aplikátoru je stupnice sloužící k nastavení množství inzulínu. Jehličky se po otupení taktéž vymění za nové (Bottermann, Koppelwieserová, 2008).
Obrázek 2. Inzulínová pera (www.vylecit.cz, 2010)
34
Inzulínová pumpa (CSII) se využívá zejména u pacientů, u kterých nedosahujeme kompenzace nemoci pomocí klasické inzulinoterapie a u pacientů s častým výskytem hypoglykémie. Jde o přístroj, na který je napojena hadička s jehlou, která je zavedena do podkoží (viz Obr. 3). Pacient pomocí pumpy dostává do těla mikrodávky inzulínu, tzv. bazální dávka a k jídlu si dle potřeby dávky inzulínu upravuje, tzv. bolusové dávky. V případě pump se využívá pouze krátce působících a rychle působících inzulínů (Svačina, 2010). Rybka et al. (2006) uvádí výhody inzulínových pump, mezi které zařazuje lepší glykemickou kontrolu, menší výskyt hypoglykémií u nemocného, zlepšení kvality života a volnější diabetický režim. Bartoš, Pelikánová et al. (2003) poukazují také na nevýhody inzulínové pumpy, například nutnost mít pumpu neustále u sebe, při poruše pumpy rychlejší rozvoj hyperglykémie a ketoacidózy, technická zručnost nutná pro ovládání pumpy a také ekonomická náročnost.
Obrázek 3. Inzulínová pumpa (www.dia-info.cz, 2011) Mezi novinku řadíme inhalační inzulín, který se aplikuje pomocí inhalátorů a zajišťuje pouze prandiální sekreci inzulínu. Proto při jeho použití musí nemocní myslet také na bazální potřebu, tzn., že k inhalaci si musí inzulín také připichovat. Nevýhodou je dále nízká dostupnost, nutnost velké dávky inzulínu a vysoká cena (Bartoš, Pelikánová et al., 2003).
35
5.4 Léčba diabetu 2. typu Za základ terapie u diabetu 2. typu považujeme nefarmakologickou léčbu, tzn. zejména dietní opatření a dostatek fyzické aktivity. V případě obézních jedinců se na první místo v terapii řadí všechna opatření vedoucí ke snížení váhy nemocného. Cílem léčby je dosažení optimální kompenzace diabetu, dosažení optimálních hodnot glykémie a snaha umožnit nemocnému žít plnohodnotný život (Rybka et al., 2006). Pokud pomocí nefarmakologické léčby nemůžeme dosáhnout požadovaných cílů v léčbě, zahajujeme u nemocného medikamentózní terapii pomocí perorálních antidiabetik. V případě, že nepostačují ani tablety je indikována léčba inzulínem nebo kombinace
inzulínu
a perorálních
antidiabetik.
Stejně
jako
u léčby
diabetu
typu 1 je i u diabetu typu 2 nedílnou součástí edukace nemocného, která je zaměřená především
na změnu
životního
stylu
a změnu
stravovacích
návyků
(Bartoš,
Pelikánová et al., 2003).
5.4.1 Perorální antidiabetika (PAD) Jde o léky snižující glykémii, které se přijímají ve formě tablet. Jejich podávání zahajujeme pouze u diabetiků typu 2 a to v případě, kdy došlo k selhání předchozích opatření (Chlup et al., 1996). Bottermann, Koppelweiserová (2008) ve své publikaci rozdělují perorální antidiabetika podle druhu účinku do tří základních skupin: léky stimulující sekreci inzulínu (glinidy, deriváty sulfonylmočoviny), léky zvyšující citlivost tkání na inzulín (biguanidy, glitazony), léky zpomalující rychlost vstřebávání sacharidů (inhibitory alfa – glukosidáz). Deriváty sulfonylmočoviny a glinidy řídí vylučování inzulínu z pankreatu, proto je nutné, aby byla zachována alespoň částečně sekreční schopnost beta buněk slinivky břišní. U glinidů je doba účinku kratší než u derivátů sulfonylmočoviny. Léky se podávají těsně před hlavním jídlem a je velmi důležité, aby nemocní dodržovali pravidelné užívání léků a pravidelné stravování. Deriváty sulfonylmočoviny mohou zesílit účinek inzulínu natolik, že může dojít až k hypoglykémii, zejména v případě vynechání jídla. Další nevýhodou je náročnější redukce hmotnosti v kombinaci s těmito léky z toho důvodu, že inzulín podporuje tvorbu tuků. Glinidy jsou v tomto případě 36
vhodnější volbou a to proto, že s vynecháním jídla lze vynechat i dávku léku (Bottermann, Koppelweiserová, 2008). Biguanidy zvyšují citlivost tkání na inzulín a tím zlepšují jeho účinek. Protože nezvyšují sekreci inzulínu, jejich podávání snižuje riziko přibírání na hmotnosti a riziko hypoglykémie. Hodí se tedy především pro obézní diabetiky 2. typu (Bartoš, Pelikánová et al., 2003). Jediným doporučovaným lékem ze skupiny biguanidů je metformin. Postupné zvyšování dávky tohoto léku vyvolává postupné zvyšování účinnosti, proto se na začátku léčby podává nejnižší dávka a až v průběhu léčby se dávky léku zvyšují (Rybka, 2007). Glitazony jsou perorální antidiabetika zvyšující inzulínovou citlivost. Pozitivně ovlivňují metabolismus glukózy a tuků, regulují krevní tlak, snižují glykémii a CRP, zlepšují periferní cévní rezistenci aj. Nežádoucím účinkem těchto léků jsou možné přírůstky na hmotnosti, zadržování tekutin, vznik otoků nebo případné srdeční selhání. Účinek léků se dostavuje až za poměrně dlouhou dobu, asi za 4 – 6 týdnů. Glitazony se v České republice předepisují pouze v kombinaci s deriváty sulfonylmočoviny nebo s metforminem (Rybka et al., 2006). Inhibitory alfa – glukosidáz zpomalují vstřebávání glukózy a tím snižují glykémii po jídle. Nejrozšířenější látkou této skupiny je v ČR akarbóza. Nevýhodou léčby akarbózou jsou zažívací potíže, způsobené methanem, který vzniká v tlustém střevě. Léčbu využíváme zejména u diabetiků 2. typu, může být však indikována i u diabetiků 1. typu. Akarbóza se podává s prvními sousty jídla a dávky se během léčby postupně zvyšují (Bartoš, Pelikánová et al., 2003).
5.4.2 Kombinovaná PAD terapie Pokud nejsme schopni dosáhnout žádoucí kompenzace nemoci jedním z preparátů, můžeme zvolit kombinovanou terapii, při které se využívá jedinečný účinek každé z látek. Kombinovat lze dva i tři preparáty současně, což umožňuje užívání nižších dávek léků a zároveň se snižuje riziko vzniku nežádoucích účinků. Mezi další výhody patří výraznější hypoglykemizující účinek či menší riziko možného sekundárního selhání léčby (Rybka, 2007).
37
5.4.3 Kombinace PAD a inzulínu V průběhu trvání diabetu 2. typu se mění jak sekrece inzulínu, tak i stupeň inzulínové rezistence. V průběhu času pak může dojít k poruchám, které se vyznačují deficitem inzulínu a do léčby pak musíme zahrnout kromě diety, pohybu a PAD také inzulín.
V kombinaci
s inzulínem
je z perorálních
antidiabetik
nejpoužívanější
metformin. Nejčastější typy kombinované léčby jsou: PAD společně s krátce působícím inzulínem podávaným před hlavními jídly, PAD a inzulín s prodlouženým účinkem na noc, PAD spolu s inzulínem v ranní a večerní dávce, PAD a intenzifikovaný inzulínový režim (Bělobrádková, Brázdová, 2006).
5.4.4 Inzulinoterapie u diabetu 2. typu Léčbu inzulínem zahajujeme v případě, kdy byla vyčerpána režimová a dietní opatření i léčba perorálními antidiabetiky. Dále k inzulínu ihned přistupujeme při závažné inzulínové deficienci, nebo pokud jsou u nemocného přítomny příznaky diabetu, jako je ketonurie, polyurie, polydipsie, snížení tělesné hmotnosti aj. Při léčbě diabetu 2. typu je možné využít konvenční i intenzifikovaný inzulínový režim. Vhodný inzulínový režim vždy stanoví lékař na základě přihlédnutí k medicínským okolnostem a také ke schopnostem a ochotě nemocného spolupracovat (Rybka, 2007).
38
6 KOMPLIKACE DIABETU Diabetes mellitus je onemocnění, které je ve většině případů doprovázeno různými komplikacemi. Proto nemocného s diabetem považujeme za velmi rizikového pacienta a je důležité, aby lékaři věnovali zvýšenou pozornost všem příznakům, které pacient uvádí. Komplikace diabetu se rozdělují na akutní a chronické, chronické se dále dělí na specifické a nespecifické. Výskyt komplikací ovlivňuje zejména kompenzace glykémie, hmotnost pacienta, léčba jinými léky a mnoho dalších komplexních vlivů (Svačina, 2010).
6.1 Akutní komplikace Mezi akutní komplikace diabetu Rybka (2007) zařazuje hyperglykemické stavy (hyperglykemický hyperosmolární syndrom, diabetická ketoacidóza), laktátovou acidózu a hypoglykémii.
6.1.1 Hypoglykémie Hypoglykémie patří mezi nejčastější komplikaci diabetu u nemocných, kteří se léčí inzulínem. Méně častá je u pacientů léčených pomocí perorálních antidiabetik. Příznaky hypoglykémie se dostaví v případě, kdy glykémie klesne pod dolní hranici hodnoty glykémie u zdravých jedinců, tedy cca pod 3,3 mmol/l. S dlouhotrvajícím diabetem se pomalu ztrácí typické příznaky hypoglykémie a zvyšuje se riziko, že se tato komplikace projeví až ztrátou vědomí (Svačina, 2010). Šmahelová (2006) ve své knize popisuje nejčastější příznaky hypoglykémie, ke kterým patří pocení, bušení srdce, bledost, úzkost, třes, hlad, zmatenost, atypické chování, špatná koordinace, ospalost, dvojité vidění, poruchy řeči, bolest hlavy, nauzea, sucho v ústech a celková slabost. Podle příznaků pak můžeme rozdělit hypoglykemické reakce na mírné a středně těžké, se kterými si nemocný poradí sám, těžké, při kterých je vyžadována pomoc druhé osoby a nejtěžší reakcí je kóma, kdy pacient ztrácí vědomí a je nutná hospitalizace. Příčinou hypoglykémie může být nadměrné množství aplikovaného inzulínu a perorálních antidiabetik, neodpovídající nebo opožděný příjem potravy a náhlá nebo nadměrná zátěž ve spojitosti s předchozími příčinami (Rybka, 2007). Léčba závisí na závažnosti hypoglykémie, tedy zejména na stavu pacientova vědomí. Většina diabetiků na sobě včas rozpozná příznaky hypoglykémie a zareaguje 39
tak, že sní jídlo s obsahem sacharidů nebo vypije sladký nápoj. Při lehké hypoglykémii stačí, když si nemocný vezme krajíček chleba, housku nebo sušenku (10 – 20 gramů sacharidů). Při závažnějším stavu je doporučeno přijmout 20 – 30 gramů glukózy, což jsou například 3 lžíce medu, 5 kostek cukru nebo 6 lžiček glukopuru. Po požití jednoduchých cukrů by měl nemocný ještě zkonzumovat komplexní sacharidy (rohlík), poté by mělo dojít ke zvýšení glykémie během 10 – 15 minut. V případě poruchy nebo ztráty vědomí se podává 1 mg glukagonu nitrosvalově nebo 40 – 60 ml 40 % glukózy do žíly. Nedílnou součástí léčby hypoglykémie je rozbor příčin, podávání jídla s komplexními
sacharidy,
opakované
kontroly
glykémie
a prevence
dalších
hypoglykemických stavů (Šmahelová, 2006).
6.1.2 Laktátová acidóza Jde o metabolickou acidózu, která vzniká na základě kumulace laktátu v organismu. Zvýšená hladina laktátu v krvi se vyskytuje v případě poruchy rovnováhy mezi tvorbou a využitím laktátu. Laktátová acidóza se dělí na dvě skupiny (typ A, typ B). Typ A se vyskytuje častěji a doprovází všechny stavy, kde není zajištěn přísun kyslíku do tkání v dostatečném množství. Typ B se dělí na případy spojené s jinými nemocemi, na případy spojené s toxickým účinkem léků nebo jedů a případy podmíněné vrozenými odchylkami (Bartoš, Pelikánová et al., 2003). U diabetiků se tato komplikace může projevit v souvislosti se stavy spojenými s tkáňovou hypoxií a s léčbou biguanidy. Z této skupiny léků se používá metformin, u kterého je výskyt laktátové acidózy velmi nízký (Svačina, 2010). Mezi příznaky laktátové acidózy patří bolesti břicha, pocit na zvracení nebo zvracení, nízký tlak krve, porušené vědomí a oběhové selhání. Léčba je zaměřena na vyvolávající příčiny, na terapii základního onemocnění, dále na okysličení tkání, podporu oběhu a další. Prevencí laktátové acidózy je dobrá kompenzace komplexní metabolické poruchy, zamezení
nedostatku
kyslíku
a správná
indikace
léčby
metforminem
(Šmahelová, 2006).
6.1.3 Diabetická ketoacidóza Je akutní metabolickou komplikací diabetu, která je vyvolaná nedostatkem inzulínu a zvýšenou hladinou katabolických hormonů. U ketoacidózy je charakteristická metabolická acidóza, zvýšená hladina ketolátek, hyperglykémie a nedostatek vody a minerálů. Příčinou vzniku může být nově vzniklý diabetes 1. typu, chybná terapie 40
nebo stresogenní podněty, např. infekce, operace, úrazy, cévní příhody a další (Bartoš, Pelikánová et al., 2003). Diabetická ketoacidóza se může zachytit brzy, v počáteční fázi, ale také v již pokročilejším stádiu, kdy pro nemocného znamená bezprostřední ohrožení na životě. Příznaky se vyvíjejí zpravidla během několika dnů, ale může se stát, že nástup ketoacidózy přichází velmi rychle. U nemocného s ketoacidózou rozpoznáváme příznaky jako polyurie, polydipsie, únava, hluboké, zrychlené dýchání, mohou se projevit známky dehydratace. V rozvinutějším stádiu často dochází k zmatenosti nemocného, narůstající apatii, poruchám vědomí, které mohou vést až k bezvědomí. Zavádějícími příznaky mohou být bolesti břicha, nechutenství nebo zvracení, které mohou připomínat náhlou příhodu břišní (Škrha et al., 2009). Za základ terapie ketoacidózy se považuje intravenózní podávání inzulínu, rehydratace nemocného, doplňování chybějícího draslíku a další opatření dle stavu nemocného. Včasná a správná léčba je velice důležitá a vede ve většině případů k úspěchu. U starších nemocných se však mohou vyskytnout komplikace diabetické ketoacidózy. Mezi nejčastější problémy patří snížená funkce ledvin až renální selhání, otok mozku, infekce, cévní příhody, srdeční arytmie, cévní trombózy a další (Bartoš, Pelikánová et al., 2003).
6.1.4 Hyperglykemický hyperosmolární syndrom Jde o akutní komplikaci, která je charakterizovaná extrémní hyperglykémií, těžkou dehydratací, různým stupněm renální nedostatečnosti a poruchami vědomí. Hranice mezi diabetickou ketoacidózou a hyperglykemickým hyperosmolárním syndromem je neostrá. U první situace převládá acidóza a u druhé je výrazná hyperglykémie (může přesahovat až 50 mmol/l). Vyvolávající příčinou je nejčastěji infekce, neadekvátní léčba diuretiky, psychické poruchy a sociální izolace (Bartoš, Pelikánová et al., 2003). U pacientů jsou přítomny výrazné známky dehydratace, křeče, častý je nízký krevní tlak, poruchy vědomí a asi 10 % nemocných upadá do kómatu. Jde o závažný stav, proto pacienty vždy hospitalizujeme na jednotce intenzivní péče. Nejdůležitějším prvkem léčby je intravenózní podávání tekutin a stejně jako u ketoacidózy podávání inzulínu a doplňování iontů (Rybka, 2007).
41
6.2 Chronické komplikace Diabetes mellitus je onemocnění, které nemocné provází od stanovení diagnózy po celý zbytek života. Po letech trvání dochází v organismu ke změnám, které nazýváme chronickými komplikacemi. Důsledkem těchto změn je pak selhání činnosti orgánů. Chronické komplikace se dělí na specifické, jejichž příčinou je hyperglykémie a tudíž
je nacházíme
pouze
u diabetiků
a druhou
skupinou
jsou
komplikace
nespecifické, které jsou přítomny i u nediabetiků, ale u nemocných s diabetem se vyskytují v nižším věku, rychle postupují, zhoršují se a mají těžší následky. Mezi specifické komplikace patří poškození drobných krevních cév - diabetická retinopatie (cévní onemocnění sítnice), diabetická nefropatie (onemocnění ledvin) a neuropatie (poruchy periferních nervů) (Bělobrádková, Brázdová, 2006). Nespecifické komplikace se projevují změnami na větších cévách, které mají charakter aterosklerózy (diabetická makroangiopatie). Postižení velkých cév má za následek rozvoj ischemické choroby srdeční, cévní mozkové příhody a ischemické choroby dolních končetin. Tyto komplikace jsou typické zejména pro diabetes 2. typu (Škrha et al., 2009).
6.2.1 Oční komplikace Diabetická retinopatie je onemocnění, které postihuje cévy sítnice u obou typů cukrovky. U diabetu, který trvá 20 let a více, se udává, že je retinopatií postiženo 80 – 100 % diabetiků 1. typu a více než 60 % diabetiků 2. typu. Na vzniku a vývoji této komplikace se podílejí faktory genetické a metabolické, ze kterých má zásadní význam především dlouhodobá hyperglykémie (Rybka, 2007). Podle změn na sítnici Rybka (2007) rozlišuje tři stádia diabetické retinopatie a to neproliferativní diabetickou retinopatii počínající, neproliferativní diabetickou retinopatii
pokročilou
a proliferativní
diabetickou
retinopatii.
První
stádium
je charakterizováno nálezem mikroaneuryzmat, což jsou okrouhlé, červené, ostře ohraničené tečky, které představují rozšířenou kapiláru. Dále se v tomto stádiu vyskytuje krvácení uvnitř sítnice, které může být různě velké, vstřebává se až měsíce, ale nezpůsobuje žádné funkční následky. Dalším charakteristickým rysem je tvorba tvrdých zánětlivých výpotků, které mohou poškodit zrakovou ostrost.
42
U druhého stádia diabetické retinopatie nacházíme vatovité zánětlivé výpotky, řetízkovatění žil (venózní abnormality), patologické změny v kapilárním řečišti a ischémii střední periferie sítnice (Bartoš, Pelikánová et al., 2003). Třetí stádium diabetické retinopatie je charakterizováno neovaskularizací, což jsou nově vytvořené cévy, které vycházejí ze sítnice nebo z papily zrakového nervu. Tyto cévy umožňují masivní prosakování a místní poškození tkáně. V konečném stádiu může dojít k odtržení sítnice a tím ke ztrátě zraku (Bělobrádková, Brázdová, 2006). Prevence a léčba je dle Rybky (2007) založena na dlouhodobé kompenzaci diabetu, normalizaci krevního tlaku a léčbě dyslipidemie. Dále se v terapii diabetické retinopatie využívá fotokoagulace (laserová koagulace sítnice) a vitrektomie (chirurgická léčba indikovaná při závažných komplikacích). Farmakologická léčba rozvinuté diabetické retinopatie není známa.
6.2.2 Ledvinné komplikace Diabetická nefropatie je častou komplikací diabetu 1. i 2. typu. Je charakterizována proteinurií, hypertenzí a postupným poklesem funkce ledvin. Tato komplikace je jednou z nejčastějších příčin chronického selhání ledvin. Na vznik onemocnění má největší vliv hyperglykémie, ale hledají se i jiné příčiny, například genetické nebo hemodynamické (Bartoš, Pelikánová et al., 2003). Z klinického hlediska Škrha et al. (2009) rozděluje diabetickou nefropatii do pěti stádií: hyperfiltračně – hypertrofické stádium, latentní stádium, incipientní diabetická nefropatie, manifestní diabetická nefropatie, chronické selhání ledvin. První stádium je charakterizováno zvýšenou glomerulární filtrací a hypertrofií ledvin. Druhé stádium je označováno jako latentní neboli bezpříznakové a po dvou až čtyřech letech tohoto stádia se vyvíjejí histologické změny v ledvinách. Třetí stádium je charakterizováno počínající diabetickou nefropatií, pro kterou je typická mikroalbuminurie a s tím spojený vzestup krevního tlaku. Může se ovšem stát, že krevní tlak zůstane v tomto stádiu ve fyziologickém rozmezí. Histologické změny v ledvinách dále postupují a dochází k redukci filtrační plochy. Typickými příznaky čtvrtého stádia 43
jsou mikroalbuminurie, proteinurie, vysoký krevní tlak a klesající glomerulární filtrace. Páté stádium se vyvíjí asi po sedmi letech od zjištění proteinurie, dochází k chronickému selhání ledvin a tento stav vyžaduje zařazení do dialyzačně – transplantačního programu (Škrha et al., 2009). Léčba diabetické nefropatie závisí na stádiu nemoci. V případě incipientní a manifestní diabetické nefropatie za základ léčby považujeme kompenzaci diabetu, udržování normálního tlaku krve, stravu s omezením bílkovin a léčbu případných infekcí močových cest. Při renální nedostatečnosti se k předešlým zásadám přidává udržování vyrovnané vodní bilance, při retenci tekutin indikace diuretické léčby, suplementace vápníku, léčba poruch acidobazické rovnováhy, podávání erytropoetinu a hypolipidemik (Bartoš, Pelikánová et al., 2003). Při selhání ledvin je jedinou metodou léčby náhrada funkce ledvin. V této léčbě se uplatňují u diabetiků čtyři metody. Hemodialýza, peritoneální dialýza, transplantace ledviny nebo transplantace ledviny a pankreatu (Rybka, 2007). Pro většinu pacientů má náhrada funkce ledvin pomocí transplantace mnohem lepší vyhlídky do budoucna, než léčba dialýzou. Podmínkou ovšem je, aby byl nemocný transplantace vůbec schopen, tedy aby byl v pořádku jak po stránce fyzické, tak i psychické. Pacienti by si měli také uvědomit, že velmi důležitým faktorem v problematice transplantace je čas. Proto by měli dobře znát svůj zdravotní stav a využívat všech možností, které se jim nabízí (Saudek, 2010).
6.2.3 Postižení nervů Diabetická neuropatie je definována jako difúzní nezánětlivé poškození struktury a funkce periferních nervů. Dle lokalizace se dělí na dvě základní skupiny a to na somatickou a vegetativní neuropatii. Hlavní příčinou vzniku tohoto onemocnění je dlouhodobá hyperglykémie (Bělobrádková, Brázdová, 2006). U somatické neuropatie, která postihuje nervy svalstva končetin, patří k příznakům onemocnění brnění, pálení, mravenčení, snížená citlivost, svalová slabost, nejistá chůze, pocity chladu, bolesti a křeče. Ke zhoršení dochází většinou v noci po přikrytí. U objektivního nálezu jsou typické svalové atrofie, otoky, vředovatění, změny na kloubech a změny barvy, dále se uvádí porucha citlivosti, vibračního čití, porucha při vyšetřování reflexů v oblasti končetin a další. Vegetativní neuropatie je postižení vegetativního nervového systému, což má za následek poruchu funkce různých orgánů s různými projevy. Nejčastěji bývá 44
napaden systém srdečně - cévní, trávící a močopohlavní. Největším rizikem pro nemocného je srdeční neuropatie, u které zcela chybí bolestivé příznaky a může dojít až k infarktu myokardu (Rybka et al., 2006). Základem léčby diabetické neuropatie je kompenzace diabetu a udržování stabilní a přijatelné glykémie. Další opatření spočívá v zaměření se na léčbu příznaků nemoci, zejména bolesti (Rybka, 2007).
6.2.4 Syndrom diabetické nohy Patří mezi nejzávažnější chronické komplikace diabetu. Vyskytuje se až u čtvrtiny nemocných.
K příčinám
postižení
končetiny
řadíme
komplex
ischemických,
neuropatických a tlakových změn společně s častými infekcemi, které vedou k narušení tkáně nohy a mohou vyústit v ulcerace a gangrény (viz Obr. 4). Syndrom diabetické nohy je v 50 % případů hlavní příčinou hospitalizace diabetiků (Svačina, 2010). Rybka (2007) ve své publikaci uvádí klasifikaci diabetické nohy podle Wagnera, která je založena na posouzení hloubky ulcerace a posouzení přítomnosti infekce. Stupeň 0 – nohy vysoce rizikové pro vznik ulcerací. Stupeň 1 – výskyt povrchových vředů, které nepřesahují subkutánní tukovou vrstvu. Stupeň 2 – hlubší ulcerace bez známek hluboké infekce. Stupeň 3 – přítomnost hluboké infekce, která ohrožuje celou končetinu a je téměř vždy nutná hospitalizace. Stupeň 4 – je spojen s lokalizovanou gangrénou. Stupeň 5 – rozsáhlá gangréna nebo nekróza vyžadující amputaci. Principem terapie diabetické nohy je komplexní přístup, který zahrnuje zlepšení metabolického stavu, odlehčení ulcerací, zlepšení prokrvení, léčbu infekce a prevenci znovu vzniknutí vředu (Škrha et al., 2009).
45
Obrázek 4. Syndrom diabetické nohy (www.hpb.cz, 2003)
46
7 EDUKACE DIABETIKŮ Edukace neboli výchova, by měla vést diabetika k samostatnější péči o jeho onemocnění a cílem je větší odpovědnost nemocného za své zdraví a co nejlepší spolupráce se zdravotnickým týmem (Bartoš, Pelikánová et al., 2003). Součástí péče o každého pacienta je poučení o příčinách onemocnění a o principech léčby. Pacienti jsou obvykle poučováni o režimových opatřeních, o tom proč, jak a kdy mají užívat léky a o prognóze onemocnění. Edukace pacientů s diabetem má svá specifika, mezi které patří fakt, že jde o závažné onemocnění, které je bez spolupráce nemocného prakticky nevyléčitelné. Další specifikum je, že se diabetes neprojevuje bolestí, teplotou ani jinými příznaky, díky kterým jsou nemocní motivováni se nemoci zbavit, proto je motivace pacienta s diabetem dosažitelná pouze opakovanou edukací. Dále je diabetes příkladem onemocnění, které musí být každý den monitorováno a na základě sledování musí nemocný rozhodovat a upravovat svou léčbu a režim. K tomu, aby jeho rozhodnutí bylo správné, slouží dokonalá edukace. Léčba diabetu a zejména jeho komplikací je velice finančně náročná a proto i v tomto případě je poučení nemocných zcela nezbytné. Náklady na edukaci se poté vrátí v úsporách na zdravotních výdajích (Svačina, 2010). Rybka et al. (2006) edukaci dělí do třech fází. V počáteční fázi nemocný dostává informace o dietě, v případě inzulinoterapie o inzulínu, měl by se naučit stanovit hladinu krevního cukru a měl by být poučen o akutních komplikacích. Důležité je postupovat pomalu, vše říkat srozumitelně a nezahltit nemocného informacemi. Druhá fáze je označována jako komplexní, nemocný v ní dostává podrobnější informace o nemoci, upevňuje si praktické dovednosti a jsou mu vysvětlovány problémy, které se u něj vyskytují a na které chce znát odpověď. Třetí, pokračující fáze je charakteristická opakováním základních informací a poskytováním dalších informací, závislých na aktuálních potřebách nemocného. Je důležité vést pacienta k aktivní spolupráci, mít dostatek času na zodpovězení veškerých dotazů a na rozhovor s nemocným. Výchova pacientů s diabetem vyžaduje spolupráci celého edukačního týmu, do kterého zařazujeme lékaře kvalifikované v diabetologii, diabetologické a dietní edukační sestry, specializované pedikérky, psychology a další odborníky. Edukace má formu individuální, kterou volíme při zjištění diabetu a při reedukaci a formu skupinovou, která se využívá při komplexních edukačních kursech. 47
Dlouhodobá, systematická edukace vede ke zlepšení kvality života, k lepší kompenzaci nemoci, vede ke snížení výskytu akutních komplikací a uplatňuje se v prevenci chronických komplikací (Bartoš, Pelikánová et al., 2003). Zvyšuje samostatnost nemocného, snižuje častost jeho hospitalizací, riziko předčasné invalidity a tím vede k časovým, materiálovým a také finančním úsporám (Chlup et al., 1996).
7.1 Programová léčba diabetu Jedná se o týdenní hospitalizaci nemocného v nemocnici, kdy cílem je zavedení takové léčby, která by umožňovala co nejlepší kompenzaci nemoci a dávala co nejlepší vyhlídky do budoucnosti. Během pobytu se edukační tým snaží zdokonalit praktické návyky nemocného a prohloubit jeho vědomosti o diabetu. Program se skládá z 31 lekcí, které jsou rozděleny do celého týdne a obsah i délka výuky se přizpůsobuje zkušenostem posluchačů. Edukačního programu se mohou zúčastnit nejen nemocní, ale i jejich blízcí (Chlup et al., 1996). Obsah programové léčby se skládá ze čtyř základních prvků: zhodnocení celkového zdravotního stavu pacienta, intenzívní skupinová výchova nemocného a jeho rodiny, upravení nebo zavedení funkční inzulínové léčby, samostatné rozhodnutí diabetika o další terapii (Chlup et al., 1996). Průzkumy dokazují, že diabetici, kteří projdou edukačním programem, jsou sebevědomější, motivovanější a celkově spokojenější, umí lépe zacházet se svým onemocněním
a mají
větší
úspěch
i
v soukromém
životě
(Bottermann,
Koppelwieserová, 2008).
7.2 Selfmonitoring Selfmonitoring, v překladu sebesledování nebo sebekontrola je metoda, při které se nemocný aktivně zapojuje do kontroly svého onemocnění a umožňuje mu dobrou kompenzaci nemoci a to tak, že si na základě hladiny glykémie a tělesné zátěže sám upravuje množství inzulínu. Při sebekontrole v širším slova smyslu nemocný sleduje kromě hladiny glykémie také množství cukru v moči, výskyt acetonu a bílkoviny v moči, svou váhu, hladinu krevního tlaku a subjektivní příznaky onemocnění. Hladinu glykémie nemocný měří pomocí přístroje glukometru, výskyt cukru, acetonu nebo
48
bílkoviny v moči nemocný zjišťuje pomocí diagnostických papírků. Výsledky měření je nutné pečlivě zaznamenávat do deníku, který si nemocný v rámci selfmonitoringu vede (Juřeníková, Hůsková, Petrová, 1999). Za selfmonitoring v užším slova smyslu se považuje měření hladiny krevního cukru. K tomu se využívá přístrojů glukometrů (viz Obr. 5), kterých je na trhu celá řada a jejich spolehlivost je poměrně vysoká. Odběr krve se provádí z konečku prstu, kapka krve se nanese na testační proužek a ten se zasune do přístroje, na kterém se zobrazí během chvilky výsledek měření. Při kompenzovaném diabetu
se doporučují
3 – 4 měření denně. Vyšší frekvence měření je nutná ve zvláštních situacích jako je dekompenzace nemoci, těhotenství, změna léčby, vyšší fyzická zátěž, změny denního režimu nebo při nově diagnostikovaném diabetu (Rybka et al., 2006).
Obrázek 5. Glukometr (www.medatron.cz, 2012)
49
8 KVALITA ŽIVOTA Kvalita života je velmi široký a složitý pojem, který souvisí s uspokojováním potřeb. Protože je každý člověk individualita a potřeby různých lidí jsou trochu jiné, můžeme kvalitu života označit také za velice individuální pojem (Marková, 2010). Odráží v sobě pocit pohody, který vychází z tělesného, sociálního a duševního stavu jedince (Šamánková et al., 2011).
8.1 Vymezení kvality života Světová zdravotnická organizace kvalitu života definuje jako jedincovo vnímání své pozice v kontextu své kultury a hodnotového systému a ve vztahu k jeho cílům, normám, očekáváním a obavám. Jde o široký pojem, který je ovlivněný fyzickým zdravím, psychickým stavem a osobním vyznáním daného jedince (Vaďurová, Mühlpachr, 2005). Kováč prezentuje kvalitu života v modelu, který má tři vzájemně provázané úrovně. Jedná se o úroveň bazální, která zahrnuje psychický a tělesný stav, funkční rodinu, materiální a sociální zabezpečení, životní prostředí a způsobilost pro život. Další je mezo – úroveň (individuálně specifická, civilizační) a třetí meta – úroveň (kulturně duchovní, elitní). Každý aspekt má v různých úrovních odlišný smysl a dosažení třetí úrovně není podmíněno naplněním nižších úrovní (Kováč in Vaďurová, Mühlpachr, 2005). Kvalitou života se zabývají různé vědní disciplíny, zejména psychologie, sociologie, medicína, kulturní antropologie a ekologie. Sociologové se zabývají sledováním a srovnáváním kvality života různých sociálních skupin, psychologové svůj zájem zaměřují na subjektivní pohodu a pokoušejí se ji měřit. Ve zdravotnictví se kvalita
života
posuzuje
na základě
poskytované
péče
nebo
jednotlivých
zdravotnických programů (Payne et al., 2005).
8.2 Dimenze kvality života K pojetí kvality života můžeme přistupovat z hlediska subjektivního a z hlediska objektivního. Odborníci všech oborů se v současné době přiklánějí k subjektivnímu hodnocení
kvality
života
jako
zásadnímu
(Vaďurová, Mühlpachr, 2005).
50
a určujícímu
pro
život
člověka
Za objektivní kvalitu života považujeme fyzické zdraví, materiální podmínky, sociální status a sociální podmínky života, tedy souhrn zdravotních, sociálních, ekonomických podmínek a podmínek životního prostředí. Subjektivní kvalita života se popisuje jako jedincovo vnímání svého postavení ve společnosti a všeobecná spokojenost se životem (Vymětal in Vaďurová, Mühlpachr, 2005).
8.3 Nástroje a metody měření kvality života Obecné nástroje měření zahrnují měření schopností v jednotlivých oblastech a profily zdraví, mají formu dotazníků a zjišťují nejdůležitější aspekty kvality života jedince. Jsou zaměřeny na mnoho oblastí a mohou se využít u osob s různým zdravotním stavem a druhem nemoci. Specifické nástroje měření jsou zaměřeny na klíčové aspekty dané oblasti měření. Jsou specifičtější, přesnější a lépe zhodnocují danou oblast měření (Vaďurová, Mühlpachr, 2005). Křivohlavý (2002) ve své knize uvádí tři skupiny metod, kterými se měří kvalita života. První skupinu tvoří metody, ve kterých kvalitu života hodnotí druhá osoba, druhou skupinou jsou metody, kde hodnotitelem je sama daná osoba a třetí skupinou jsou metody smíšené, vzniklé kombinací předchozích dvou skupin metod.
8.4 Kvalita života pacientů s diabetem Diabetes mellitus je chronické onemocnění, které nemocného provází většinou až do jeho smrti. Vyskytuje se u něj řada fyzických, psychických a sociálních problémů, se kterými se musí nemocný vyrovnávat. Největší dopad má chronická nemoc na sebepojetí pacienta (postoje, očekávání a hodnocení sebe samého). Jeho identita je narušena a může to dojít až do stádia, kdy se nemocný přestává cítit být úctyhodným a hodnotným člověkem. Strategie zvládání chronického onemocnění se do jisté míry podobají těm, které nemocní používají při zvládání stresu. Mezi tyto strategie můžeme zařadit pokusy nemyslet na nemoc, vyhýbání se skutečnosti, která pacienta ohrožuje, zkratové řešení situace, ale také hledání pozitivních věcí na změněné situaci a další (Křivohlavý, 2002). Jedním z hlavních cílů terapie diabetu je dosažení co největší kvality života pacientů. K tomu, aby se tak stalo, musí lékaři myslet nejen na biologický přístup k léčbě nemocného, ale také na edukační, sociální a psychologické aspekty terapie.
51
Sledování kvality života diabetiků nabývá zvláštního významu a to vzhledem k následujícím skutečnostem: narůstající prevalence a incidence tohoto onemocnění v populaci, velké finanční náklady na léčbu, charakter onemocnění, různé typy diabetu a terapií, progredující onemocnění, vysoká míra účasti nemocného na léčbě jeho onemocnění, přítomnost depresivních a úzkostných poruch. Kvalitu života ovlivňuje také časový faktor, zejména věk nemocného při stanovení diagnózy, délka trvání nemoci a podobně (Gillernová, Kebza, Rymeš et al., 2011).
52
II PRAKTICKÁ ČÁST
53
9 METODIKA PRÁCE 9.1 Charakteristika výzkumného souboru Výzkum byl zaměřen na muže a ženy s diagnózou diabetes mellitus starší 18 let. Celkem bylo rozdáno 150 dotazníků, z toho správně vyplněných se vrátilo 139 dotazníků. Návratnost tedy byla 92,7 %. Z celkového počtu 139 respondentů, bylo 100 respondentů osloveno v diabetologické ordinaci v Olomouci, zbytek respondentů byl osloven formou emailové komunikace. Z diabetologické ordinace byla návratnost dotazníků 100 %, tj. 100 dotazníků, formou emailu se vrátilo 39 z 50 dotazníků, tj. 78 %. Výzkumu se zúčastnilo 60 mužů a 79 žen.
9.2 Organizace výzkumného šetření Výzkumné šetření probíhalo v období od listopadu 2011 do ledna 2012. Data byla získávána pomocí dotazníků, které byly distribuovány v diabetologické ordinaci v Olomouci a prostřednictvím emailové komunikace. Výzkumu předcházela osobní návštěva diabetologické ordinace, při které proběhlo seznámení lékařky a zdravotní sestry s povahou výzkumného šetření a metodou sběru dat. Pacienti byli poté požádáni zdravotní sestrou o vyplnění dotazníku, byli ujištěni o anonymitě a byla jim zdůrazněna nutnost správného a pečlivého vyplnění. Dále před samotným výzkumem proběhl předvýzkum u 7 nemocných s diabetem, který sloužil k přesvědčení se o srozumitelnosti a jednoznačnosti
jednotlivých
položek
v dotazníku.
Pacienti,
kteří
se tohoto
předvýzkumu zúčastnili, odpovídali jasně, otázkám rozuměli, a proto již nebylo nutné dotazník dále upravovat.
9.3 Použitá metoda výzkumného šetření Ke zpracování výzkumné části práce byl použit kvantitativní výzkum. Sběr dat byl proveden metodou anonymního dotazníku.
9.3.1 Dotazník Jde o frekventovanou metodu, která je definována jako „soustava předem připravených a pečlivě formulovaných otázek, které jsou promyšleně seřazeny a na které dotazovaná osoba (respondent) odpovídá písemně.“ (Chráska, 2007, s. 163) Dotazník zjišťující kvalitu života nemocných s cukrovkou byl vypracován autorkou a je uveden v Příloze 5. Při jeho sestavování se vycházelo z předem stanovených cílů. 54
Celkem dotazník obsahuje 26 položek/otázek. První čtyři otázky se týkají obecných informací, které zahrnují pohlaví, věk, vzdělání a zaměstnání respondentů. Dále navazují otázky týkající se samotného onemocnění a to jaký typ diabetu byl respondentům diagnostikován, jakým způsobem a jak dlouho se s diabetem léčí. Otázky 8 až 20 zjišťují, zda respondenty nemoc omezuje v oblasti povolání, stravování, v oblasti každodenního života a ekonomické oblasti. Otázky 21 a 22 sledují informovanost respondentů o své nemoci a otázky 23 až 26 jsou zaměřeny na hodnocení celkové kvality života respondentů. Podle způsobu, jakým má dotazovaná osoba odpovědět, se položky v dotazníku dělí na otevřené (nestrukturované), uzavřené (strukturované) a polouzavřené. Na položky otevřené respondent vytváří vlastní odpověď a není nijak usměrňován. Tyto typy položek v dotazníku nebyly zahrnuty. V případě položek uzavřených respondent odpověď volí na základě předložených nabídek odpovědí. Uzavřené položky se dále dělí na dichotomické, pokud respondent vybírá ze dvou odpovědí a na polytomické v případě, že dotazovaná osoba vybírá z více odpovědí. Polouzavřené položky jsou takové, kde kromě výběru z nabízených možností odpovědí lze vybrat možnost „jiná odpověď“, která respondentovi umožňuje volně vyjádřit svůj názor (Chráska, 2007). Druhy položek v dotazníku uzavřené - dichotomické (položka 1) - polytomické (položky 2, 3, 6, 7, 9 – 11, 13, 14, 17 – 21, 23 -26) polouzavřené (položky 4, 5, 8, 12, 15, 16, 22)
9.4 Statistické zpracování Všechna získaná data byla zpracována pomocí tzv. „čárkovací metody.“ K prezentaci výsledků výzkumu byl použit program Microsoft Word 2007, ve kterém byly vytvořeny tabulky a data v nich jsou předložena v absolutních číslech (n) a relativních číslech (vyjádřeno v %). Za pomoci programu Microsoft Excel 2007 byly vytvořeny prostorové sloupcové grafy.
55
10 VÝSLEDKY A DISKUZE V této kapitole jsou prezentovány výsledky dotazníkového šetření, kterého se zúčastnilo celkem 139 respondentů. Otázka 1. Pohlaví Tabulka 5. Pohlaví respondentů Pohlaví Muži Ženy Celkem
n 60 79 139
% 43,2 56,8 100
Graf 1. Pohlaví respondentů
Respondenty jsme rozdělili podle pohlaví a to z toho důvodu, že pohlaví patří mezi základní biosociální charakteristiky každého jedince a je to běžně využívaný třídící znak souboru obyvatelstva ve statistikách (Knausová, 2008). Z celkového počtu 139 (100 %) respondentů se dotazníkového šetření zúčastnilo 60 (43,2 %) mužů a 79 (56,8 %) žen (viz Tab. 5, Graf 1).
56
Otázka 2. Věk Tabulka 6. Věk respondentů Věk 18 – 35 let 36 – 50 let 51 – 65 let 66 a více let Celkem
n 7 14 54 64 139
% 5 10,1 38,9 46 100
Graf 2. Věk respondentů
Dále jsme zjišťovali věkové zastoupení respondentů. V demografické statistice se věkem rozumí počet let vyjádřený celým číslem (Knausová, 2008). Z celkového počtu respondentů je 7 (5 %) respondentů ve věkové kategorii 18 – 35 let, 14 (10,1 %) respondentů je ve věkovém rozmezí 36 – 50 let. Respondentů ve věku 51 – 65 let je 54 (38,9 %) a nejpočetnější skupinu tvoří 64 (46 %) dotazovaných, kteří uvádí věkovou kategorii 66 a více let (viz Tab. 6, Graf 2).
57
Otázka 3. Nejvyšší dosažené vzdělání Tabulka 7. Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů Nejvyšší dosažené vzdělání Základní škola Střední odborné učiliště Střední škola Vyšší odborná škola Vysoká škola Celkem
n 28 56 36 8 11 139
% 20,1 40,3 25,9 5,8 7,9 100
Graf 3. Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů
Vzdělanostní složení považuje Knausová (2008) za důležitou charakteristiku obyvatelstva. Vzdělaností se rozumí dosažený stupeň vzdělání člověka. Z výsledků výzkumu vyplývá, že nejméně respondentů je s ukončeným vyšším odborným vzděláním, jedná se o 8 (5,8 %) respondentů a naopak největší zastoupení ve výzkumu má skupina osob s ukončeným středním odborným vzděláním, což je 56 (40,3 %) respondentů. Základní vzdělání má ukončeno 28 (20,1 %) respondentů, střední školu absolvovalo 36 (25,9 %) respondentů a vysokoškolské vzdělání má 11 (7,9 %) respondentů (viz Tab.7, Graf 3).
58
Otázka 4. Zaměstnání Tabulka 8. Zaměstnání respondentů Zaměstnání Student Pracující Nezaměstnaný Invalidní důchodce Starobní důchodce Celkem
n 3 40 2 2 92 139
% 2,2 28,8 1,4 1,4 66,2 100
Graf 4. Zaměstnání respondentů
Další dělení respondentů bylo dle ekonomické aktivity. Obyvatelstvo je soubor ekonomicky aktivních a neaktivních osob, který vykazuje různý stupeň ekonomické aktivity. Tím se rozumí stav, v němž se nachází osoby vzhledem k pracovnímu poměru (Knausová, 2008). Z celkového počtu respondentů se výzkumného šetření zúčastnili 3 (2,2 %) studenti, 40 (28,8 %) pracujících osob, 2 (1,4 %) nezaměstnaní, 2 (1,4 %) respondenti v invalidním důchodu a 92 (66,2 %) respondentů ve starobním důchodu (viz Tab. 8, Graf 4).
59
Otázka 5. Jaký typ diabetu Vám byl diagnostikován? Tabulka 9. Typ diabetu Muži
Odpověď Diabetes mellitus 1. typu Diabetes mellitus 2. typu Jiný typ Nevím Celkem
n 6 52 0 2 60
Ženy % 10 86,7 0 3,3 100
n 11 68 0 0 79
% 13,9 86,1 0 0 100
Graf 5. Typ diabetu
Další důležitou informací bylo, jaký typ diabetu byl respondentům diagnostikován. Rybka et al. (2006) uvádí, že ze všech nemocných s diabetem je u 85 – 90 % pacientů diagnostikován diabetes mellitus 2. typu, což potvrzují i následující výsledky. Ve zkoumaném vzorku respondentů převažují pacienti s diabetem 2. typu, konkrétně 52 (86,7 %) mužů a 68 (86,1 %) žen. Diabetem 1. typu trpí 6 (10 %) mužů a 11 (13,9 %) žen. Jiný typ neuvedl žádný z respondentů a 2 (3,3 %) muži odpověděli, že neví jaký typ diabetu jim byl diagnostikován (viz Tab. 9, Graf 5).
60
Otázka 6. Jak léčíte Vaše onemocnění? Tabulka 10. Léčba diabetu Muži
Odpověď Dieta PAD Inzulín Inzulínová pumpa Dieta+PAD Dieta+inzulín Dieta+inzulínová pumpa Dieta+PAD+inzulín Dieta+PAD+inzulínová pumpa Celkem
n 7 0 0 0 29 14 2 7 1 60
Ženy % 11,7 0 0 0 48,3 23,3 3,3 11,7 1,7 100
n 7 0 0 0 36 26 3 7 0 79
% 8,9 0 0 0 45,6 32,9 3,8 8,8 0 100
Graf 6. Léčba diabetu
Léčbu pouze dietou uvedlo 7 (11,7 %) mužů a stejný počet žen (8,9 %). Stejné výsledky byly zaznamenány i v případě kombinace „Dieta+PAD+inzulín“. Kombinací „Dieta+PAD“ se léčí 29 (48,3 %) mužů a 36 (45,6 %) žen. Dietu s inzulínem uvedlo 14 (23,3 %) mužů a 26 (32,9 %) žen. Dietu s inzulínovou pumpou mají naordinovanou 2 (3,3 %) muži a 3 (3,8 %) ženy. Pouze 1 (1,7 %) respondent mužského pohlaví uvedl léčbu dietou společně s PAD a inzulínovou pumpou (viz Tab. 10, Graf 6). 61
Otázka 7. Jak dlouho se s diabetem léčíte? Tabulka 11. Délka léčby diabetu Muži
Odpověď Do 5 let 6 – 10 let 11 – 20 let 21 – 30 let 31 a více let Celkem
n 28 17 10 4 1 60
Ženy % 46,6 28,3 16,7 6,7 1,7 100
n 29 21 20 8 1 79
% 36,7 26,6 25,3 10,1 1,3 100
Graf 7. Délka léčby diabetu
S onemocněním diabetes mellitus se léčí do 5 let 28 (46,6 %) mužů a 29 (36,7 %) žen. Rozmezí 6 – 10 let uvedlo 17 (28,3 %) mužů a 21 (26,6 %) žen. Odpověď 11 – 20 let zaznamenalo 10 (16,7 %) mužů a 20 (25,3 %) žen. Léčbu po dobu 21 – 30 let uvedli 4 (6,7 %) muži a 8 (10,1 %) žen. Pouze 1 (1,7 %) respondent mužského pohlaví a 1 (1,3 %) respondent ženského pohlaví uvedli, že se léčí 31 a více let (viz Tab. 11, Graf 7).
62
Otázka 8. Ovlivnila někdy tato nemoc výběr Vašeho povolání? Tabulka 12. Vliv diabetu na výběr povolání Muži
Odpověď Ano Částečně Ne Nikdy jsem nebyl/a zaměstnán/a Celkem
n 2 1 55 2 60
Ženy % 3,3 1,7 91,7 3,3 100
n 0 0 78 1 79
% 0 0 98,7 1,3 100
Graf 8. Vliv diabetu na výběr povolání
Na otázku, zda diabetes ovlivnil výběr povolání respondentů, byla nejčastější odpověď „Ne“, kterou uvedlo 55 (91,7 %) mužů a 78 (98,7 %) žen. Dále 1 (1,3 %) žena a 2 (3,3 %) muži nebyli nikdy zaměstnáni. Částečně diabetes ovlivnil výběr povolání u 1 (1,7 %) muže a odpověď „Ano“ zvolili 2 (3,3 %) respondenti mužského pohlaví (viz Tab.12, Graf 8). V případě odpovědí „Ano“ a „Částečně“ nás zajímalo, jak tato nemoc respondenty ovlivnila při výběru povolání. Možnost rozšířit odpověď využili 3 muži, z toho jeden uvedl, že ač by chtěl, tak kvůli diabetu nemůže pracovat jako řidič z povolání. Další muž napsal, že má díky diabetu částečný invalidní důchod a tím byl ve výběru povolání omezen. Poslední odpověď pro mě samotnou byla překvapením, jelikož se jednalo o pozitivní ovlivnění nemocí. Respondent uvedl, že se o diabetes začal zajímat natolik, až se stal zaměstnancem firmy, která pracuje s glukometry
63
a ostatním příslušenstvím. K podobným výsledkům dospěla i Drábková (2011), která taktéž uvádí jako výrazně nejčpočetnější skupinu respondenty, kteří nebyli svou nemocí ve výběru povolání ovlivněni. Z celkového počtu 92 respondentů, šlo o 69,6 % dotázaných. Otázka 9. Musel/a jste změnit povolání po tom, co jste onamocněl/a diabetem? Tabulka 13. Nutnost změny povolání po diagnostikování diabetu Muži
Odpověď Ano Ne Nikdy jsem nebyl/a zaměstnán/a Celkem
n 4 54 2 60
Ženy % 6,7 90 3,3 100
n 0 78 1 79
% 0 98,7 1,3 100
Graf 9. Nutnost změny povolání po diagnostikování diabetu
Po onemocnění diabetem museli změnit povolání 4 (6,7 %) muži. Z celkového počtu respondentů nemuselo povolání změnit 54 (90 %) mužů a 78 (98,7 %) žen. Zbývající 2 (3,3 %) muži a 1 (1,3 %) žena nebyli nikdy zaměstnáni (viz Tab. 13, Graf 9). Drábková (2011) uvádí vyšší procentuální podíl respondentů, u kterých měl diabetes velký vliv na povolání, což mohlo vést až k jeho změně. Jde o 17,4 % respondentů.
64
Otázka 10. Musel/a jste kvůli diabetu omezit nebo ukončit své oblíbené aktivity? Tabulka 14. Nutnost omezit nebo ukončit oblíbené aktivity kvůli diabetu Muži
Odpověď Ano Ne Jen některé Celkem
n 4 43 13 60
Ženy % 6,7 71,6 21,7 100
n 0 72 7 79
% 0 91,1 8,9 100
Graf 10. Nutnost omezit nebo ukončit oblíbené aktivity kvůli diabetu
Kvůli diabetu museli omezit nebo ukončit své oblíbené aktivity pouze 4 (6,7 %) muži. Omezení nebo ukončení jen některých aktivit uvedlo 13 (21,7 %) mužů a 7 (8,9 %) žen. Největší počet a to 43 (71,6 %) mužů a 72 (91,1 %) žen odpovědělo, že diabetes neměl žádný vliv na jejich oblíbené aktivity (viz Tab. 14, Graf 10). Podobné výsledky ve svém výzkumu prezentuje také Drábková (2011), kde z celkového počtu 92 respondentů uvedlo 64 (69,6 %) respondentů, že diabetes nemá vliv na jejich oblíbené aktivity.
65
Otázka 11. Má Vaše onemocnění vliv na to, jak trávíte svůj volný čas? Tabulka 15. Vliv diabetu na trávení volného času Muži
Odpověď Rozhodně ano Spíše ano Spíše ne Rozhodně ne Celkem
n 3 11 24 22 60
Ženy % 5 18,3 40 36,7 100
n 0 8 34 37 79
% 0 10,1 43 46,9 100
Graf 11. Vliv diabetu na trávení volného času
Na otázku, zda má diabetes vliv na trávení volného času, odpověděli 3 (5 %) respondenti mužského pohlaví výběrem odpovědi „Rozhodně ano“, 11 (18,3 %) mužů a 8 (10,1 %) žen uvedlo možnost „Spíše ano“, 24 (40 %) mužů a 34 (43 %) žen odpovědělo „Spíše ne“ a 22 (36,7 %) mužů a 37 (46,9 %) žen zvolilo variantu odpovědi „Rozhodně ne“ (viz Tab. 15, Graf 11).
66
Otázka 12. Ovlivnil diabetes v nějakém směru Váš partnerský život? Tabulka 16. Vliv diabetu na partnerský život Muži
Odpověď Ano Ne Celkem
n 5 55 60
Ženy % 8,3 91,7 100
n 1 78 79
% 1,3 98,7 100
Graf 12. Vliv diabetu na partnerský život
Z celkového počtu respondentů uvedlo 5 (8,3 %) mužů a 1 (1,3 %) žena, že měl diabetes vliv na jejich partnerský život. Tato odpověď byla rozšířena o otázku, jak je tato nemoc ovlivnila v partnerském životě. Nejčastěji respondenti uváděli sexuální problémy, jeden muž uvedl, že se kvůli diabetu rozvedl a další muž si díky diabetu našel partnerku se stejným onemocněním. V partnerském životě diabetes neovlivnil 55 (91,7 %) mužů a 78 (98,7 %) žen (viz Tab. 16, Graf 12).
67
Otázka 13. Jak často navštěvujete svého ošetřujícího lékaře (diabetologa)? Tabulka 17. Frekvence kontrol u diabetologa Muži
Odpověď Jednou za 14 dní Jednou za měsíc Jednou za 2-3 měsíce Jednou za 4-7 měsíců Jednou za 8-12 měsíců Celkem
n 0 3 35 22 0 60
Ženy % 0 5 58,3 36,7 0 100
n 0 3 51 24 1 79
% 0 3,8 64,6 30,3 1,3 100
Graf 13. Frekvence kontrol u diabetologa
Žádný z respondentů nenavštěvuje diabetologa jednou za 14 dnů. Jednou za měsíc chodí na pravidelnou kontrolu 3 (5 %) muži a 3 (3,8 %) ženy. Jednou za 2 – 3 měsíce chodí k diabetologovi 35 (58,3 %) mužů a 51 (64,6 %) žen. Návštěvu u diabetologa jednou za 4 – 7 měsíců uvedlo 22 (36,7 %) mužů a 24 (30,3 %) žen. Poslední z nabízených možností byla pravidelná kontrola jednou za 8 – 12 měsíců, kterou uvedla jen 1 (1,3 %) žena (viz Tab. 17, Graf 13). Z výzkumného šetření Drábkové (2011) vyplývají
shodné
výsledky
ve frekvenci
kontrol
jednou
za
2 – 3 měsíce a rozdílné výsledky v případě pravidelné kontroly u diabetologa 1x za měsíc, kdy u této možnosti odpovědi uvádí mnohem větší procentuální zastoupení
68
respondentů (22,8 %). Naopak menší procentuální podíl prezentuje u respondentů chodících na pravidelné kontroly méně často než jednou za 3 měsíce (3,3 %).
Otázka 14. Kolikrát jste byl/a kvůli diabetu (nebo jeho komplikacím) hospitalizován/a v nemocnici? Tabulka 18. Počet hospitalizací Muži
Odpověď Nikdy 1 – 3x 4 – 7x 8x a více Celkem
n 36 21 3 0 60
Ženy % 60 35 5 0 100
n 57 17 3 2 79
% 72,2 21,5 3,8 2,5 100
Graf 14. Počet hospitalizací
V souvislosti s diabetem nebylo nikdy hospitalizováno 36 (60 %) mužů a 57 (72,2 %) žen. Jednalo se o nejčastější odpověď. Druhou nejčastější odpovědí bylo rozmezí 1 – 3 hospitalizace, kterou uvedlo 21 (35 %) mužů a 17 (21,5 %) žen. Možnost odpovědi 4 – 7x využili 3 (5 %) muži a 3 (3,8 %) ženy, dále 2 (2,5 %) ženy uvedly 8 a více hospitalizací (viz Tab. 18, Graf 14). Na některých odděleních nemocnic je ze všech pacientů hospitalizováno až 30 % nemocných s diabetem (Rybka et al., 2006).
69
Proto velmi pozitivní bylo zjištění, že 36 mužů a 57 žen nebylo v souvislosti s diabetem nikdy hospitalizováno.
Otázka 15. Pokud si aplikujete inzulín, omezuje Vás aplikace nějakým způsobem v každodenním životě? Tabulka 19. Vliv aplikace inzulínu na každodenní život Muži
Odpověď Ano Částečně Ne Celkem
n 3 3 18 24
Ženy % 12,5 12,5 75 100
n 2 10 24 36
% 5,6 27,8 66,6 100
Graf 15. Vliv aplikace inzulínu na každodenní život
Tato otázka byla určená pouze respondentům, jejichž léčba spočívá v aplikaci inzulínu. Celkem odpovědělo 24 respondentů mužského pohlaví, z nichž 3 (12,5 %) uvedli, že je aplikace inzulínu omezuje v každodenním životě, další 3 (12,5 %) muži uvedli částečné omezení a 18 (75 %) mužům nezpůsobuje aplikace inzulínu žádné omezení. Z ženského zastoupení odpovědělo 36 respondentek. Omezení spojené s aplikací inzulínu uvedly 2 (5,6 %) ženy, částečně omezuje aplikace inzulínu 10 (27,8 %) žen a 24 (66,6 %) žen odpovědělo, že je aplikace inzulínu neomezuje (viz Tab. 19, Graf 15). V případě odpovědí „Ano“ a „Částečně“ byli respondenti 70
vyzváni, aby odpověď rozšířili o to, jakým způsobem je omezuje aplikace inzulínu. Nejčastěji uváděli následující problémy: nutnost myslet na pravidelnou aplikaci inzulínu, nutnost najíst se, časové omezení, hlídání dávkování inzulínu a množství jídla, problémy spojené s fyzickou aktivitou a aplikací inzulínu, omezení při cestování, při návštěvě společnosti, myslet na to, aby pero nikde nenechali a měli ho stále u sebe a jeden respondent uvedl, že si stále ještě nezvyknul „píchat do sebe“ a uváděl taky bolestivost spojenou s aplikací inzulínu. Drábková (2011) dospěla taktéž k závěrům, že přibližně 75 % tázaných respondentů uvádí bezproblémovou aplikaci inzulínu a nepociťuje žádné omezení spojené s aplikací inzulínu. Otázka 16. Omezuje Vás pravidelná kontrola hladiny krevního cukru v každodenním životě? Tabulka 20. Vliv pravidelné kontroly hladiny krevního cukru na každodenní život Muži
Odpověď Ano Částečně Ne Celkem
n 0 4 20 24
Ženy % 0 16,7 83,3 100
n 3 8 25 36
% 8,3 22,2 69,5 100
Graf 16. Vliv pravidelné kontroly hladiny krevního cukru na každodenní život
71
Na tuto otázku odpovídalo opět pouze 24 mužů a 36 žen a to z důvodu, že pravidelné měření hladiny krevního cukru je typické pro nemocné, kteří jsou závislí na inzulinoterapii. Z tohoto počtu respondentů 20 (83,3 %) mužů a 25 (69,5 %) žen uvádí, že je pravidelné měření hladiny krevního cukru neomezuje, 4 (16,7 %) muže a 8 (22,2 %) žen měření glykémie omezuje jen částečně a pouhé 3 (8,3 %) ženy zmínily, že je pravidelné měření omezuje (viz Tab. 20, Graf 16). U odpovědí „Ano“ a „Částečně“ respondenti vyplňovali jakým způsobem je měření krevního cukru omezuje. Mezi nejčastější odpovědi patřilo: nutnost udělat si čas na měření, dodržovat dietu a omezovat se v jídle na základě naměřených hodnot, nutnost píchat se do prstů a s tím spojené „rozpíchané prsty“ a bolestivost. Otázka 17. Je pro Vás obtížné dodržovat doporučený režim? (rady a doporučení v oblasti stravování) Tabulka 21. Obtížnost dodržování doporučeného režimu v oblasti stravování Muži
Odpověď Rozhodně ano Spíše ano Spíše ne Rozhodně ne Celkem
n 7 15 27 11 60
Ženy % 11,7 25 45 18,3 100
n 5 17 35 22 79
% 6,3 21,5 44,3 27,9 100
Graf 17. Obtížnost dodržování doporučeného režimu v oblasti stravování
72
Na otázku, zda je pro respondenty obtížné dodržovat doporučený režim v oblasti stravování uvedlo možnost „Rozhodně ano“ 7 (11,7 %) mužů a 5 (6,3 %) žen, odpověď „Spíše ano“ zvolilo 15 (25 %) mužů a 17 (21,5 %) žen, „Spíše ne“ odpovědělo 27 (45 %) mužů a 35 (44,3 %) žen a „Rozhodně ne“ uvedlo 11 (18,3 %) mužů a 22 (27,9 %) žen (viz Tab. 21, Graf 17). Otázka 18. Omezuje Vás dieta, kterou musíte dodržovat? Tabulka 22. Omezení diabetickou dietou Muži
Odpověď Rozhodně ano Spíše ano Spíše ne Rozhodně ne Celkem
n 4 20 27 9 60
Ženy % 6,7 33,3 45 15 100
n 5 23 34 17 79
% 6,3 29,1 43,1 21,5 100
Graf 18. Omezení diabetickou dietou
Na otázku, zda respondenty omezuje diabetická dieta zvolili možnost „Rozhodně ano“ 4 (6,7 %) muži a 5 (6,3 %) žen. „Spíše ano“ uvedlo 20 (33,3 %) mužů a 23 (29,1 %) žen. Nejčastější odpovědí byla možnost „Spíše ne“, odpovědělo tak 27 (45 %) mužů a 34 (43,1 %) žen. Odpověď „Rozhodně ne“ uvedlo 9 (15 %) mužů a 17 (21,5 %) žen (viz Tab. 22, Graf 18).
73
Otázka 19. Je pro Vás diabetická strava finančně nákladná? Tabulka 23. Finanční nákladnost diabetické stravy Muži
Odpověď Rozhodně ano Spíše ano Spíše ne Rozhodně ne Celkem
n 6 12 27 15 60
Ženy % 10 20 45 25 100
n 5 19 37 18 79
% 6,3 24,1 46,8 22,8 100
Graf 19. Finanční nákladnost diabetické stravy
Rozhodně je diabetická strava finančně nákladná pro 6 (10 %) mužů a 5 (6,3 %) žen. Odpověď „Spíše ano“ uvedlo 12 (20 %) mužů a 19 (24,1 %) žen. Nejčastější odpovědí bylo „Spíše ne“, uvedlo ji 27 (45 %) mužů a 37 (46,8 %) žen. 15 (25 %) mužů a 18 (22,8 %) žen sdělilo, že pro ně rozhodně není diabetická strava finančně nákladná (viz Tab. 23, Graf 19). Drábková (2011) dospěla k opačným závěrům. Uvádí, že pro 60 % respondentů představuje diabetická strava úplnou nebo alespoň částečnou finanční zátěž.
74
Otázka 20. Je pro Vás léčba diabetu finančně nákladná? Tabulka 24. Finanční nákladnost léčby diabetu Muži
Odpověď Rozhodně ano Spíše ano Spíše ne Rozhodně ne Celkem
n 6 13 24 17 60
Ženy % 10 21,7 40 28,3 100
n 3 23 37 16 79
% 3,8 29,1 46,8 20,3 100
Graf 20. Finanční nákladnost léčby diabetu
Z výsledků šetření vyplývá, že pro 6 (10 %) mužů a 3 (3,8 %) ženy je léčba diabetu rozhodně finančně nákladná. Možností „Spíše ano“ na tuto otázku odpovědělo 13 (21,7 %) mužů a 23 (29,1 %) žen. „Spíše ne“ uvedlo 24 (40 %) mužů a 37 (46,8 %) žen a odpověď „Rozhodně ne“ využilo 17 (28,3 %) mužů a 16 (20,3 %) žen (viz Tab. 24, Graf 20). Finanční nákladnost léčby diabetu zjišťovala také Drábková (2011), která uvádí míru ekonomické zátěže u největšího počtu respondentů (43 %) menší než 1000Kč za měsíc. Touto možností respondenti volili nejmenší finanční zátěž spojenou s léčbou diabetu.
75
Otázka 21. Myslíte si, že jste dostatečně informován/a o své nemoci? Tabulka 25. Dostatečná informovanost o nemoci Muži
Odpověď Ano Částečně Ne Celkem
n 54 6 0 60
Ženy % 90 10 0 100
n 75 4 0 79
% 94,9 5,1 0 100
Graf 21. Dostatečná informovanost o nemoci
Ve zkoumaném vzorku respondentů bylo 54 (90 %) mužů a 75 (94,9 %) žen plně informovaných o své nemoci. Za částečně informované se považovalo 6 (10 %) mužů a 4 (5,1 %) ženy. Nedostatek informací neuvedl žádný z respondentů (viz Tab. 25, Graf 21). Stejně tak i u Drábkové (2011) téměř všichni respondenti uvedli, že jsou dostatečně informováni o své nemoci, pouze u 2 respondentů převažovala spíše neinformovanost a žádný respondent se nepovažoval za nedostatečně informovaného v souvislosti se svou nemocí.
76
Otázka 22. Existuje nějaká oblast týkající se diabetu, o které byste chtěl/a získat více informací? Tabulka 26. Nedostatek informací v nějaké oblasti týkající se diabetu Muži
Odpověď Ano Ne Celkem
n 8 52 60
Ženy % 13,3 86,7 100
n 7 72 79
% 8,9 91,1 100
Graf 22. Nedostatek informací v nějaké oblasti týkající se diabetu
V této otázce jsme se zaměřili na to, zda existuje nějaká oblast diabetu, o které by se chtěli respondenti dozvědět více informací a tím zjistit, ve kterých oblastech jsou pacienti nedostatečně informováni. Z výzkumu vyplývá, že získat více informací o nějaké oblasti diabetu nechce 52 (86,7 %) mužů a 72 (91,1 %) žen a získat více informací by chtělo 8 (13,3 %) mužů a 7 (8,9 %) žen (viz Tab. 26, Graf 22). V případě odpovědi respondentů, že existuje nějaká oblast, o které by chtěli získat více informací nás zajímalo, o jakou oblast diabetu se jedná. Respondeti uváděli tyto rozšiřující odpovědi: druhy diabetu a jejich rozdíly, možnosti léčby, úplné vyléčení diabetu, více informací o nových postupech léčby, vývoj nových pomůcek a zákroků, získání seriózních informací o diabetu. Ve výzkumném šetření Drábkové (2011) uvedli nedostatek informací pouze 2 respondenti a tato nedostatečná informovanost se týkala u obou případů oblasti dodržování diabetické diety. 77
Otázka 23. Vnímáte svou nemoc jako handicap (nevýhodu)? Tabulka 27. Vnímání nemoci jako handicapu Muži
Odpověď Rozhodně ano Spíše ano Spíše ne Rozhodně ne Celkem
n 6 13 25 16 60
Ženy % 10 21,7 41,7 26,6 100
n 5 10 42 22 79
% 6,3 12,7 53,2 27,8 100
Graf 23. Vnímání nemoci jako handicapu
Na otázku, zda respondent vnímá svou nemoc jako handicap uvedlo 6 (10 %) mužů a 5 (6,3 %) žen možnost „Rozhodně ano“, 13 (21,7 %) mužů a 10 (12,7 %) žen odpověď „Spíše ano“. 25 (41,7 %) mužů a 42 (53,2 %) žen uvedlo „Spíše ne“ a možnost „Rozhodně ne“ zvolilo 16 (26,6 %) mužů a 22 (27,8 %) žen (viz Tab. 27, Graf 23). Shodně jako u Drábkové (2011) byla nejčastější odpověď na tuto otázku možnost „Spíše ne.“
78
Otázka 24. Jak jste spokojen/a se svým zdravím? Tabulka 28. Spokojenost se svým zdravím Muži
Odpověď Velmi spokojen/a Spokojen/a Ani spokojen/a, ani nespokojen/a Nespokojen/a Velmi nespokojen/a Celkem
n 1 22 17 14 6 60
Ženy % 1,7 36,7 28,3 23,3 10 100
n 0 23 37 16 3 79
% 0 29,1 46,8 20,3 3,8 100
Graf 24. Spokojenost se svým zdravím
Z výzkumného šetření vyplývá, že je se svým zdravím 1 (1,7 %) muž velmi spokojen, 22 (36,7 %) mužů spokojeno, 17 (28,3 %) mužů ani spokojeno, ani nespokojeno, 14 (23,3 %) mužů nespokojeno a 6 (10 %) mužů velmi nespokojeno. Z ženského zastoupení respondentů je oproti mužům 23 (29,1 %) žen spokojeno se svým zdravím, 37 (46,8 %) žen ani spokojeno, ani nespokojeno, 16 (20,3 %) žen nespokojeno a velmi nespokojené se svým zdravím jsou 3 (3,8 %) ženy. Možnost „Velmi spokojena“ neuvedla žádná žena (viz Tab. 28, Graf 24).
79
Otázka 25. Jak hodnotíte kvalitu svého života (s ohledem na Vaše onemocnění)? Tabulka 29. Hodnocení kvality života Muži
Odpověď Velmi dobrá Dobrá Průměrná Špatná Velmi špatná Celkem
n 5 32 19 3 1 60
Ženy % 8,3 53,3 31,7 5 1,7 100
n 6 33 35 4 1 79
% 7,6 41,8 44,3 5 1,3 100
Graf 25. Hodnocení kvality života
Jako velmi dobrou hodnotilo svou kvalitu života 5 (8,3 %) mužů a 6 (7,6 %) žen. Dobrou kvalitu života uvedlo nejvíce respondentů a to 32 (53,3 %) mužů a 33 (41,8 %) žen. Za průměrnou považuje svou kvalitu života 19 (31,7 %) mužů a 35 (44,3 %) žen. Špatnou kvalitu života uvedli 3 (5 %) muži a 4 (5 %) ženy a velmi špatnou kvalitu života označil 1 (1, 7 %) muž a 1 (1,3 %) žena (viz Tab. 29, Graf 25). Gillernová, Kebza, Rymeš et al. (2011) uvádějí rozdíly v hodnocení kvality života mezi muži a ženami, kdy horší kvalitu života uvádí ženy. Tyto rozdíly se nepotvrdily.
80
Otázka 26. Jak byste hodnotil/a kvalitu svého života před onemocněním? Tabulka 30. Hodnocení kvality života před onemocněním Muži
Odpověď Velmi dobrá Dobrá Průměrná Špatná Velmi špatná Nedovedu posoudit Celkem
n 23 31 4 2 0 0 60
Ženy % 38,3 51,7 6,7 3,3 0 0 100
n 25 40 11 2 0 1 79
% 31,6 50,7 13,9 2,5 0 1,3 100
Graf 26. Hodnocení kvality života před onemocněním
Před onemocněním by hodnotilo svou kvalitu života 23 (38,3 %) mužů a 25 (31,6 %) žen jako velmi dobrou, 31 (51,7 %) mužů a 40 (50,7 %) žen jako dobrou, 4 (6,7 %) muži a 11 (13,9 %) žen jako průměrnou. Špatnou kvalitu života by uvedli 2 (3,3 %) muži a 2 (2,5 %) ženy a velmi špatnou kvalitu života by neuvedl žádný z respondentů. Možnost odpovědi „Nedovedu posoudit“ využila 1 (1,3 %) žena (viz Tab. 30, Graf 26).
81
11 ZÁVĚR Diplomová práce je zaměřena na kvalitu života osob s diagnózou diabetes mellitus. Výzkumné šetření se uskutečnilo formou vyplňování anonymního dotazníku, který byl respondentům
rozdán
z velké
části
v diabetologické
ordinaci
v Olomouci
a prostřednictvím emailové komunikace. Diplomová práce byla rozdělena na část teoretickou, ve které byly shrnuty teoretické poznatky vztahující se k dané problematice a na část empirickou, jež byla zaměřena na kvantitativní výzkum. Výzkumného šetření se zúčastnilo celkem 139 respondentů starších 18 let. Hlavním cílem této diplomové práce bylo zmapovat, jak hodnotí lidé s onemocněním diabetes mellitus svou kvalitu života. Byly vytyčené dílčí cíle práce, zaměřené na určité oblasti, ve kterých by se nemocní mohli cítit omezovaní a které by mohly mít vliv na kvalitu jejich života. Tyto dílčí cíle zjišťovaly, zda respondenty omezuje jejich nemoc v oblasti zaměstnání, stravování, v oblasti ekonomické a v každodenních činnostech. Posledním dílčím cílem bylo zjistit, zda má diabetes mellitus negativní dopad na kvalitu života respondentů. Na základě stanovených cílů byl sestaven dotazník obsahující 26 otázek. Odpovědi na tyto otázky byly následně vyhodnoceny a zpracovány. Výsledky, které jsou prezentovány v předchozí kapitole, dokládají, že hlavního i dílčích cílů bylo dosaženo. Výzkumný soubor byl tvořen převážně nemocnými, kterým byl diagnostikován diabetes mellitus 2. typu. Jednalo se o 86,7 % mužů a 86,1 % žen. V souvislosti s tímto zjištěním byla nejčastějším typem léčby dieta spojená s užíváním PAD, kterou uvedlo 48,3 % mužů a 45,6 % žen. Z výsledků šetření dále vyplývá, že nejvíce respondentů se s diabetem léčí do pěti let. Takto odpovědělo 46,6 % mužů a 36,7 žen. Potěšujícím zjištěním bylo, že 90 % mužů a 98,7 % žen nebylo svou nemocí ovlivněno při výběru povolání a změnit povolání kvůli diabetu muselo pouhých 6,7 % mužů. V souvislosti s diabetem nemuselo omezit ani ukončit své oblíbené aktivity 71,6 % mužů a ještě více žen (91,1 %). V otázce, zda má cukrovka vliv na trávení volného času, odpovídaly pozitivněji ženy. Jejich nejčastější odpovědí byla možnost „Rozhodně ne“, kterou uvedlo 46,9 % žen, oproti tomu muži na tuto otázku nejčastěji odpovídali variantou „Spíše ne“, takto volilo 40 % mužů. Největší podíl mužů (91,7 %) i žen (98,7 %) shodně uvádí, že diabetes nemá vliv na jejich partnerský život. Z výsledků dotazníků plyne, že nejčastější frekvence návštěv u diabetologa je jednou za 2 – 3 měsíce, takto odpovědělo 58,3 % mužů a 64,6 % žen. Překvapením 82
byly výsledky v počtu hospitalizací, kdy 60 % mužů a 72,2 % žen uvedlo, že kvůli diabetu nebo jeho komplikacím nebyli nikdy hospitalizováni. Dále jsme zjišťovali, zda respondenty omezuje aplikace inzulínu a pravidelné měření hladiny krevního cukru. Výsledky byly opět velice potěšující. Nejvyšší podíl mužů (75 %) uvedl, že jim aplikace inzulínu nepřináší žádné omezení v každodenních činnostech. Tato odpověď byla nejčastější taktéž u žen a to v 66,6 %. Nejvyšší procentuální zastoupení mužů (83,3 %) nespatřuje žádné omezení ani v pravidelném měření glykémie. Takto kladně odpověděla i většina žen (69,5 %). V otázce zjišťující obtížnost dodržování doporučeného režimu v oblasti stravování, se respondenti shodli na nejčastější možnosti „Spíše ne“, kterou uvedlo 45 % mužů a 44,3 % žen. V případě dodržování diabetické diety nejvíce mužů (45 %) odpovědělo, že je tato dieta spíše neomezuje. Shodně odpovídaly také ženy (43,1 %). Na otázku, zda je pro respondenty diabetická strava finančně nákladná, odpověděla největší část mužů (45 %) i žen (46,8 %) volbou varianty „Spíše ne“. Stejná odpověď byla nejčastěji zaznamenána i v otázce finanční nákladnosti spojené s léčbou diabetu, kdy takto odpovědělo 40 % mužů a 46,8 % žen. Velmi dobrým zjištěním byla vysoká míra informovanosti respondentů o své nemoci. Za dostatečně informované se považuje 90 % mužů a 94,9 % žen. Z provedeného šetření vyplynulo, že 41,7 % mužů a více než polovina žen (53,2 %) se přiklání spíše k odpovědi, že pro ně cukrovka není handicapem. V otázce zabývající se spokojeností se svým zdravím bylo nejvíce mužů (36,7 %) spokojeno se svým zdravím. Horší hodnocení jsme zaznamenali u žen, kdy největší zastoupení z nich (46,8 %) odpovědělo na tuto otázku variantou „Ani spokojena/ani nespokojena.“ Kvalitu života hodnotily opět hůře ženy, kdy 44,3 % žen udává průměrnou kvalitu, zatímco 53,3 % mužů označuje svou kvalitu života za dobrou. Na otázku jak by respondenti hodnotili svou kvalitu života před onemocněním, uvedla více než polovina respondentů mužského i ženského pohlaví dobrou kvalitu života. Konkrétně se jednalo o 51,7 % mužů a 50,7 % žen. Z výsledků výzkumu je zřejmé, že i přes všechny problémy, které s sebou nemoc přináší, se dá žít kvalitní, téměř plnohodnotný život. Pro mě samotnou byly tyto výsledky velkým překvapením a pozitivním zjištěním. Po vypracování této práce se domnívám, že pro subjektivně vnímanou kvalitu života nemocných, kterou jsme zjišťovali, je velmi důležitá nejen naordinovaná léčba lékařem, ale zejména dostatečná informovanost, edukace nemocných a s tím spojené vyrovnání se s nemocí. Neméně
83
důležitým prvkem je taktéž co nejvčasnější přizpůsobení se životu s tímto chronickým onemocněním. Výsledky a informace obsažené v této práci budou poskytnuty diabetologické ordinaci, ve které výzkumné šetření probíhalo. Dále by měly být získané poznatky přínosné pro mě samotnou, jelikož je mohu využít jednak ve své budoucí pedagogické praxi v rámci výuky zdravovědných předmětů, ale také v osobním či pracovním životě, kdy se s takto nemocnými lidmi mohu kdykoli setkat. V neposlední řadě bych se ráda věnovala dalšímu studiu této problematiky a možnému rozšíření práce se zaměřením na kvalitu života dětí a mladistvých s diabetem.
84
SOUHRN Diplomová práce je zaměřena na problematiku kvality života osob s diagnózou diabetes mellitus. Hlavním cílem bylo zjistit, jak lidé s tímto onemocněním hodnotí kvalitu svého života. Práce je členěna na teoretickou a empirickou část. V teoretické části je shrnuta problematika onemocnění diabetes mellitus. Popisuje obecné informace, klasifikaci, léčbu a komplikace této nemoci, dále se zabývá edukací nemocných a kvalitou života. V empirické části práce jsou zpracovány a vyhodnoceny výsledky výzkumného šetření, týkající se kvality života pacientů s diabetem mellitem. K tomuto šetření byla využita metoda anonymního dotazníku. Dotazníky byly distribuovány respondentům v diabetologické ordinaci v Olomouci a prostřednictvím emailové komunikace. Výzkumný soubor tvořilo celkem 139 respondentů starších 18 let. Ze získaných dat vyplývá, že i s nemocí, která je spojená s četnými problémy a která přináší řadu komplikací, lze žít kvalitním, téměř plnohodnotným životem.
85
SUMMARY This thesis is focused on the issues around the quality of life of people diagnosed with diabetes mellitus. The main objective was to find out how people with this disease evaluate the quality of their life. The work is divided into a theoretical and an empirical part. The theoretical part summarizes issues of diabetes mellitus. It also describes the general information, classification, treatment and complications associated with the disease. Furthermore, this part discusses the education of patients and quality of their life. The empirical section presents and evaluates results of an investigation regarding to the quality of life of patients with diabetes mellitus. In this survey was used an anonymous questionnaire. The questionnaires were distributed to respondents in the diabetes clinic in Olomouc and also gathered through email communication. The research group consists of a total of 139 respondents aged 18 years and over. The obtained data shows that even people with a disease that is associated with numerous problems, which brings many complications can live a high quality life.
86
REFERENČNÍ SEZNAM 1. BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ, T. et al. Praktická diabetologie. 3. rozš. vyd. Praha: Maxdorf, 2003. 479 s. ISBN 80-85912-69-4. 2. BĚLOBRÁDKOVÁ, J., BRÁZDOVÁ, L. Diabetes mellitus. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006. 161 s. ISBN 80-7013-446-1. 3. BERGER, M., JŐRGENS, V., CHLUP, R. Léčba inzulínem v každodenním životě. 1. vyd. Praha: Victoria Publishing, 1995. 293 s. ISBN 80-85865-45-9. 4. BOTTERMANN, P., KOPPELWIESEROVÁ, M. Cukrovka: prevence a vhodná léčba. 1. vyd. Praha: Olympia, 2008. 167 s. ISBN 978-80-7376-090-8. 5. DRÁBKOVÁ, M. Kvalita života u pacientů s diabetem mellitem. Zlín: Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně. Fakulta humanitních studií. Ústav ošetřovatelství, 2011. 91 s., 8 s. příloh. Vedoucí bakalářské práce Mgr. Zlatica Dorková, Ph.D. 6. EDELSBERGER, T. Diabetes v tabulkách. Praha: Maxdorf, 2007. 463 s. ISBN 978-80-7345-133-2. 7. GILLERNOVÁ, I., KEBZA, V., RYMEŠ, M. et al. Psychologické aspekty změn v české společnosti: člověk na přelomu tisíciletí. 1. vyd. Praha: Grada, 2011. 256 s. ISBN 978-80-247-2798-1. 8. CHLUP, R. et al. Programová léčba diabetu. 1. vyd. Praha: Galén, 1996. 196 s. ISBN 80-85824-31-0. 9. CHLUP, R. et al. Úvod do diagnostiky a léčby diabetu. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2000. ISBN 80-244-0091-X. 10. CHRÁSKA, M. Metody pedagogického výzkumu: základy kvantitativního výzkumu. 1. vyd. Praha: Grada, 2007. 265 s. ISBN 978-80-247-1369-4. 11. JUŘENÍKOVÁ, P., HŮSKOVÁ, J., PETROVÁ, V. Ošetřovatelství – učební text pro střední zdravotnické školy 1. část – vnitřní lékařství, gynekologie, porodnictví, urologie. 2. vyd. Uherské Hradiště: Středisko služeb školám Uherské Hradiště, 1999. 228 s. 87
12. KITTNAR, O. et al. Lékařská fyziologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2011. 800 s. ISBN 978-80-247-3068-4. 13. KNAUSOVÁ, I. Základy demografie I. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2008. 69 s. ISBN 978-80-244-2171-1. 14. KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie nemoci. 1. vyd. Praha: Grada, 2002. 198 s. ISBN 80-247-0179-0. 15. MARKOVÁ, M. Sestra a pacient v paliativní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2010. 128 s. ISBN 978-80-247-3171-1. 16. NEČAS, E. et al. Patologická fyziologie orgánových systémů. 2. vyd. Praha: Karolinum, 2009. 760 s. ISBN 978-80-246-1710-7. 17. PAYNE, J. et al. Kvalita života a zdraví. 1. vyd. Praha: Triton, 2005. 629 s. ISBN 80-7254-657-0. 18. PIŤHA, J., POLEDNE, R. Zdravá výživa pro každý den. 1. vyd. Praha: Grada, 2009. 144 s. ISBN 978-80-247-2488-1. 19. RYBKA, J. Život s cukrovkou. 1. vyd. Praha: Avicenum, 1988. 199 s. 20. RYBKA, J. Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění: diagnostické a léčebné postupy. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 317 s. ISBN 978-80-247-1671-8. 21. RYBKA, J. et al. Diabetologie pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 288 s. ISBN 80-247-1612-7. 22. SAUDEK, F. Transplantační léčba diabetu: příručka pro pacienty s diabetem a jejich blízké. Praha: Maxdorf, 2010. 120 s. ISBN 978-80-7345-222-3. 23. SILBERNAGL, S., DESPOPOULOS, A. Atlas fyziologie člověka. 3. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004. 448 s. ISBN 80-247-0630-X. 24. SVAČINA, Š. Obezita a diabetes. Praha: Maxdorf, 2000. 307 s. ISBN 80-85800-43-8.
88
25. SVAČINA, Š. Metabolický syndrom. 1. vyd. Praha: Triton, 2001. 179 s. ISBN 80-7254-178-1. 26. SVAČINA, Š. Diabetologie. 1. vyd. Praha: Triton, 2010. 188 s. ISBN 978-80-7387-348-6. 27. ŠAMÁNKOVÁ, M. et al. Lidské potřeby ve zdraví a nemoci: aplikované v ošetřovatelském procesu. 1. vyd. Praha: Grada, 2011. 136 s. ISBN 978-80-247-3223-7. 28. ŠINDELKA, G. Cukrovka (diabetes mellitus). Čes. vyd. 1. Praha: Jan Vašut, 2000. 32 s. ISBN 80–7236–179–1. 29. ŠKRHA, J. et al. Diabetologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. 417 s. ISBN 978-80-7262-607-6. 30. ŠMAHELOVÁ, A. Akutní komplikace diabetu. 1. vyd. Praha: Triton, 2006. 221 s. ISBN 80-7254-812-3. 31. VAĎUROVÁ,
H.,
MŰHLPACHR,
P.
Kvalita
života:
teoretická
a metodologická východiska. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2005. 143 s. ISBN 80-210-3754-7.
Internetové zdroje: Česká společnost HPB chirurgie, 2003. Základní chirurgické přístupy k syndromu diabetické nohy. www.hpb.cz [online]. © 2012 [cit. 2012-02-27]. Dostupné z: http://www.hpb.cz/index.php?pId=03-1-10. DIAinfo: informace pro diabetiky, 2011. Možnosti umístění infúzních setů a inzulínové pumpy. www.dia-info.cz [online]. ©2012 [2012-02-21]. Dostupné z: http://www.diainfo.cz/?p=567. Medatron, 2012. Snadná obsluha, jednoduché měření, samonasávací proužky… www.medatron.cz
[online].
©
2012
http://www.medatron.cz/produkty/glukometry/go/.
89
[2012-03-03].
Dostupné
z:
Panep, 2012. Inzulínové stříkačky CHIRANA. www.panep.cz [online]. © 2012 [cit. 2012-02-17].
Dostupné
z:
http://www.panep.cz/cz/katalog/kategorie/doplnkovy-
sortiment/inzulinove-strikacky-chirana. Zdraví – Vyléčit.cz, 2010. Diabetes – jak s ním žít. www.vylecit.cz [online]. © 2012 [2012-02-17]. Dostupné z: http://www.vylecit.cz/986/diabetes-jak-s-nim-zit/.
90
SLOVNÍK CIZÍCH POJMŮ A absorpce – vstřebávání acidóza – zvýšení kyselé reakce krve antioxidant – látka, jejíž molekuly omezují aktivitu kyslíkových radikálů atrofie – zmenšení normálně vyvinutého orgánu autoimunita – imunitní odpověď organismu na své vlastní složky
C C-peptid – spojovací bílkovina v molekule proinzulinu cytokin – označení pro skupinu menších signálních proteinů, účastnících se významně imunitní odpovědi
D deficit – ztráta, nedostatek dehydratace – nedostatek vody v organismu destrukce – zničení, rozklad diabetes mellitus, diabetes – úplavice cukrová, cukrovka diagnostika – nauka o rozpoznávání chorob a jeho metodách diagnóza – postup, jehož výsledkem je pojmenování nemoci pacienta diuretika – léky nebo látky s močopudným účinkem DNA rekombinace – různé změny v DNA spočívající v jejím rozštípnutí a připojení k jinému řetězci, jíž vznikají nové vlastnosti dyslipidemie – porucha hladiny tuků v krvi dyspeptické potíže – potíže vznikající v důsledku poruchy trávení
91
E endogenní – vnitřní endokrinní – mající schopnost vnitřní sekrece endokrinopatie – onemocnění a poruchy žláz s vnitřní sekrecí exkrece – vylučování, vyměšování exogenní – zevní exsudát – zánětlivý výpotek z krevních a mízních cest
G gangréna – sněť, místní odúmrť tkáně glomeruloskleróza – skleróza neboli zjizvení ledvinných glomerulů glukóza – hroznový nebo také krevní cukr glykémie – hladina cukru v krvi glykogen – cukr uskladněný v játrech, ledvinách a svalech neboli zásobárna glukózy glykolýza – odbourávání glukózy glykosurie – přítomnost cukru v moči glykovaný hemoglobin – hodnota, která poskytuje nepřímou informaci o průměrné hladině cukru v krvi v časovém období 4- 6 týdnů
H hemodialýza – metoda odstraňování odpadních látek a nadbytečné vody z krve při selhání ledvin hemoglobin – krevní barvivo homeostáza – stálost vnitřního prostředí
92
hormon – vysoce účinná látka vytvářená organismem v endokrinních žlázách, regulující funkci jednotlivých orgánů a ovlivňující důležité životní procesy hyperglykémie – zvýšená hladina cukru v krvi hypertenze – zvýšený tlak krve hypertrofie – zvětšení, zbytnění, nadměrný růst některého orgánu nebo jeho části hypoglykémie – snížená hladina cukru v krvi hypotenze – snížený tlak krve
I imunoreaktivní inzulín – inzulín vyšetřený imunologickými metodami v krvi indikace – určení, stanovení léčebného postupu intolerance – nesnášenlivost intravenózně – do žíly inzulín – hormon slinivky břišní, regulující obsah cukru v krvi inzulíndependentní – závislý na inzulínu inzulinoterapie – léčba pomocí inzulínu
K kardiovaskulární – srdečně – cévní ketonurie – vylučování ketonů močí kompenzace – náhrada, vzájemné vyrovnání kontraindikace – okolnost nebo stav pacienta vylučující některé léčebné postupy, výkony, užívání některých léků
93
L latentní – utajený, skrytý, bezpříznakový lipoatrofie – lokalizovaná ztráta podkožní tukové tkáně
M metabolický syndrom – řada rizikových faktorů nebo nemocí, které se často vyskytují společně a které vedou k předčasným komplikacím zdravotního stavu metabolismus – látková přeměna mikroalbuminurie – vylučování malého, avšak patologického množství albuminu močí mobilizace – uvedení sil a prostředků do pohotovosti monitorace – sledování
N nauzea – pocit nevolnosti, nutkání na zvracení nefropatie – onemocnění, porucha, postižení ledvin neuropatie – blíže nespecifikované onemocnění nervů non - inzulíndependentní – nezávislý na inzulínu
O obezita – nadváha oxidativní stres – zvýšená koncentrace dusíkových radikálů
P pankreas – slinivka břišní pankreatitida – zánět slinivky břišní peritoneální dialýza – čištění krve při selhání ledvin přes pobřišnici polydipsie – nadměrná žíznivost 94
polypeptid – látka vzniklá spojením několika aminokyselin polyurie – zvýšené vylučování moči postnatální – poporodní predispozice – vrozená nebo získaná náchylnost, sklon prevence – předcházení, ochrana před něčím prognóza – předpověď, odhad dalšího vývoje proinzulin- peptid, z něhož vzniká inzulín proteinurie – vylučování bílkovin močí
R reedukace – využití metod speciální pedagogiky při úpravě narušených funkcí rehydratace – zavodnění organismu po ztrátě tekutin remise – přechodné vymizení příznaků nemoci renální – ledvinný retence – zadržení retinopatie – nezánětlivé onemocnění sítnice rezistence – odolnost
S sekrece – vylučování, vyměšování sekretů mimo buňku sekvence – posloupnost somatická neuropatie – postihuje nervy příčně pruhovaného svalstva končetin stimulace – povzbuzení, podněcování substituce – náhrada
95
sympatikotonie – zvýšená působnost sympatického nervstva u některých osob jako součást jejich psychosomatické konstituce symptom – příznak syntéza – spojení, sjednocení
T terapie – léčba transplantace – přenos tkání nebo orgánu na jiné místo téhož jedince nebo na jiného jedince téhož nebo jiného druhu
U ulcerace – tvoření vředů, vředovatění
V vegetativní neuropatie – postihuje nervy koordinující činnost svalů vnitřních orgánů venózní – žilní
96
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ADA – Americká diabetologická asociace CSII – continuous subcutaneous insulin infusion - kontinuální subkutánní infuze inzulínu ČR – Česká republika DM1T – diabetes mellitus 1. typu DM2T – diabetes mellitus 2. typu IDDM – inzulín-dependentní diabetes mellitus LADA – latent autoimmune diabetes of adults - latentní autoimunní diabetes dospělých MODY – maturity-onset diabetes of the young - vzácná dědičná forma diabetu 2. typu NIDDM – non-inzulín-dependentní diabetes mellitus PAD – perorální antidiabetika SZO/WHO – Světová zdravotnická organizace / World Health Organization
97
SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1. Seznam tabulek Příloha 2. Seznam grafů Příloha 3. Seznam obrázků Příloha 4. Přehled inzulínů Příloha 5. Dotazník
98
Příloha 1. Seznam tabulek Tabulka 1. Klasifikace diabetes mellitus a poruch glukózové homeostázy Tabulka 2. Charakteristické rozdíly mezi cukrovkou 1. typu a cukrovkou 2. typu Tabulka 3. Příklady výměnných jednotek základních potravin dle J. Lebla Tabulka 4. Srovnání konvenční a intenzifikované inzulínové terapie Tabulka 5. Pohlaví respondentů Tabulka 6. Věk respondentů Tabulka 7. Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů Tabulka 8. Zaměstnání respondentů Tabulka 9. Typ diabetu Tabulka 10. Léčba diabetu Tabulka 11. Délka léčby diabetu Tabulka 12. Vliv diabetu na výběr povolání Tabulka 13. Nutnost změny povolání po diagnostikování diabetu Tabulka 14. Nutnost omezit nebo ukončit oblíbené aktivity kvůli diabetu Tabulka 15. Vliv diabetu na trávení volného času Tabulka 16. Vliv diabetu na partnerský život Tabulka 17. Frekvence kontrol u diabetologa Tabulka 18. Počet hospitalizací Tabulka 19. Vliv aplikace inzulínu na každodenní život Tabulka 20. Vliv pravidelné kontroly hladiny krevního cukru na každodenní život Tabulka 21. Obtížnost dodržování doporučeného režimu v oblasti stravování Tabulka 22. Omezení diabetickou dietou
Tabulka 23. Finanční nákladnost diabetické stravy Tabulka 24. Finanční nákladnost léčby diabetu Tabulka 25. Dostatečná informovanost o nemoci Tabulka 26. Nedostatek informací v nějaké oblasti týkající se diabetu Tabulka 27. Vnímání nemoci jako handicapu Tabulka 28. Spokojenost se svým zdravím Tabulka 29. Hodnocení kvality života Tabulka 30. Hodnocení kvality života před onemocněním
Příloha 2. Seznam grafů Graf 1. Pohlaví respondentů Graf 2. Věk respondentů Graf 3. Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů Graf 4. Zaměstnání respondentů Graf 5. Typ diabetu Graf 6. Léčba diabetu Graf 7. Délka léčby diabetu Graf 8. Vliv diabetu na výběr povolání Graf 9. Nutnost změny povolání po diagnostikování diabetu Graf 10. Nutnost omezit nebo ukončit oblíbené aktivity kvůli diabetu Graf 11. Vliv diabetu na trávení volného času Graf 12. Vliv diabetu na partnerský život Graf 13. Frekvence kontrol u diabetologa Graf 14. Počet hospitalizací Graf 15. Vliv aplikace inzulínu na každodenní život Graf 16. Vliv pravidelné kontroly hladiny krevního cukru na každodenní život Graf 17. Obtížnost dodržování doporučeného režimu v oblasti stravování Graf 18. Omezení diabetickou dietou Graf 19. Finanční nákladnost diabetické stravy Graf 20. Finanční nákladnost léčby diabetu Graf 21. Dostatečná informovanost o nemoci Graf 22. Nedostatek informací v nějaké oblasti týkající se diabetu
Graf 23. Vnímání nemoci jako handicapu Graf 24. Spokojenost se svým zdravím Graf 25. Hodnocení kvality života Graf 26. Hodnocení kvality života před onemocněním
Příloha 3. Seznam obrázků Obrázek 1. Inzulínové stříkačky Obrázek 2. Inzulínová pera Obrázek 3. Inzulínová pumpa Obrázek 4. Syndrom diabetické nohy Obrázek 5. Glukometr
Příloha 4. Přehled inzulínů Přehled inzulínů podle doby účinku (Rybka, 2007) Krátce působící inzuliny Inzulinový preparát
Začátek účinku
Vrchol účinku
Trvání účinku
Výrobce
Actrapid HM
30 min.
1,5 – 3,5 hod.
7 – 8 hod.
Novo Nordisk
Humulin R (Regular)
20 – 30 min.
1 – 3 hod.
5 – 7 hod.
Eli Lilly
Insuman Rapid
30 min.
1 – 4 hod.
7 – 9 hod.
Sanofi Aventis
Středně dlouho působící inzuliny Inzulinový preparát
Začátek účinku
Vrchol účinku
Trvání účinku
Výrobce
Insulatard HM
do 1,5 hod.
4 – 12 hod.
24 hod.
Novo Nordisk
Insuman Basal
do 1 hod.
3 – 4 hod.
11 – 20 hod.
Sanofi – Aventis
4 – 12 hod.
12 – 16 (20) hod.
Eli Lilly
Humulin N
1 – 2,5 hod.
Rychle působící analoga inzulinu Inzulinový preparát
Začátek účinku
Vrchol účinku
Trvání účinku
Výrobce
lispro/Humalog
10 – 15 min.
30 – 60 min.
3 – 4 hod.
Eli Lilly
aspart/Novorapid
10 – 15 min.
40 – 50 min.
3 – 5 hod.
Novo Nordisk
glulisin/Apidra
10 – 15 min.
55 min.
3 – 5 hod.
Sanofi Aventis
Dlouhodobě působící analoga inzulinu Inzulinový preparát
Začátek účinku
Vrchol účinku
Trvání účinku
Výrobce
glargin/Lantus
60 – 120 min.
není
24 hod.
Sanofi Aventis
detemir/Levemir
60 – 120 min.
není
20 hod.
Novo Nordisk
Příloha 5. Dotazník Vážená paní, vážený pane, jmenuji se Soňa Divilová a jsem studentkou Pedagogické fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. v rámci ukončení studia zpracovávám diplomovou práci na téma „Kvalita života osob s diagnózou Diabetes mellitus“. Dovolte mi, abych Vás požádala o pravdivé vyplnění tohoto dotazníku, který je anonymní. Výsledky budou použity pouze pro účely mé diplomové práce. Pokud nebude uvedeno jinak, označte prosím vždy jen jednu odpověď, případně odpověď doplňte vlastními slovy. Děkuji za Váš čas a ochotu. Soňa Divilová
1) Pohlaví: a) muž
b) žena
2) Věk: a) 18 - 35 let b) 36 - 50 let c) 51 – 65 let d) 66 a více let 3) Nejvyšší dosažené vzdělání: a) základní škola b) střední odborné učiliště c) střední škola d) vyšší odborná škola e) vysoká škola 4) Zaměstnání: a) student b) pracující c) nezaměstnaný d) invalidní důchodce e) starobní důchodce
5) Jaký typ diabetu Vám byl diagnostikován? a) Diabetes mellitus 1. typu b) Diabetes mellitus 2. typu c) jiný typ (uveďte) _____________________________________________ d) nevím 6) Jak léčíte Vaše onemocnění? (možno zvolit více odpovědí) a) dieta b) perorální antidiabetika (tablety) c) inzulín d) inzulínová pumpa 7) Jak dlouho se s diabetem léčíte? a) do 5 let b) 6-10 let c) 11-20 let d) 21-30 let e) 31 a více let 8) Ovlivnila někdy tato nemoc výběr Vašeho povolání? a) ano (uveďte jak) ___________________________________________________________________ b) částečně (uveďte jak) ___________________________________________________________________ c) ne d) nikdy jsem nebyl/a zaměstnán/a 9) Musel/a jste změnit povolání po tom, co jste onemocněl/a diabetem? a) ano
b) ne
c) nikdy jsem nebyl/a zaměstnán/a
10) Musel/a jste kvůli diabetu omezit nebo ukončit své oblíbené aktivity? a) ano
b) ne
c) jen některé
11) Má Vaše onemocnění vliv na to, jak trávíte svůj volný čas? a) rozhodně ano
b) spíše ano
c) spíše ne
d) rozhodně ne
12) Ovlivnil diabetes v nějakém směru Váš partnerský život? a) ano (uveďte jak) ___________________________________________________________________ b) ne 13) Jak často navštěvujete svého ošetřujícího lékaře (diabetologa)? a) jednou za 14 dní b) jednou za měsíc c) jednou za 2-3 měsíce d) jednou za 4-7 měsíců e) jednou za 8-12 měsíců 14) Kolikrát jste byl/a kvůli diabetu (nebo jeho komplikacím) hospitalizován/a v nemocnici? a) nikdy
b) 1 – 3 x
c) 4 - 7 x
d) 8 x a více
15) Pokud si aplikujete inzulín, omezuje Vás aplikace nějakým způsobem v každodenním životě? a) ano (uveďte jak) __________________________________________________________________ b) částečně (uveďte jak) ___________________________________________________________________ c) ne 16) Omezuje Vás pravidelná kontrola hladiny cukru v každodenním životě? a) ano (uveďte jak) ___________________________________________________________________ b) částečně (uveďte jak) ___________________________________________________________________ c) ne 17) Je pro Vás obtížné dodržovat doporučený režim? (rady a doporučení v oblasti stravování) a) rozhodně ano
b) spíše ano
c) spíše ne
d) rozhodně ne
18) Omezuje Vás dieta, kterou musíte dodržovat? a) rozhodně ano
b) spíše ano
c) spíše ne
d) rozhodně ne
19) Je pro Vás diabetická strava finančně nákladná? a) rozhodně ano
b) spíše ano
c) spíše ne
d) rozhodně ne
20) Je pro Vás léčba diabetu finančně nákladná? a) rozhodně ano
b) spíše ano
c) spíše ne
d) rozhodně ne
21) Myslíte si, že jste dostatečně informován/a o své nemoci? a) ano
b) částečně
c) ne
22) Existuje nějaká oblast týkající se diabetu, o které byste chtěl/a získat více informací? a) ano (uveďte) ___________________________________________________________________ b) ne 23) Vnímáte svou nemoc jako handicap (nevýhodu)? a) rozhodně ano
b) spíše ano
c) spíše ne
d) rozhodně ne
24) Jak jste spokojen/a se svým zdravím? a) velmi spokojen/a b) spokojen/a c) ani spokojen/a, ani nespokojen/a d) nespokojen/a e) velmi nespokojen/a 25) Jak hodnotíte kvalitu svého života (s ohledem na Vaše onemocnění)? a) velmi dobrá b) dobrá c) průměrná d) špatná e) velmi špatná 26) Jak byste hodnotil/a kvalitu svého života před onemocněním? a) velmi dobrá b) dobrá c) průměrná d) špatná e) velmi špatná f) nedovedu posoudit
ANOTACE Jméno a příjmení:
Soňa Divilová
Katedra:
Katedra antropologie a zdravovědy
Vedoucí práce:
MUDr. Milada Bezděková, Ph.D.
Rok obhajoby:
2012
Název práce:
Kvalita života osob s diagnózou Diabetes mellitus
Název v angličtině:
The quality of life with a diagnosis of Diabetes mellitus
Anotace práce:
Diplomová
práce
podává
základní
informace
o
onemocnění diabetes mellitus a shrnuje poznatky týkající se
kvality
života.
Výzkumná
část,
na
základě
dotazníkového šetření, mapuje, jak hodnotí lidé s tímto onemocněním kvalitu svého života. Klíčová slova:
diabetes mellitus, pacient, kvalita života
Anotace v angličtině:
This thesis provides basic information about diabetes mellitus and summarizes the findings associated with the quality of life of people affected by this disease. Research is based on answered questionnaire surveys in which people with this disease assess their quality of life.
Klíčová v angličtině:
slova diabetes mellitus, patient, quality of life
Přílohy vázané v práci:
Příloha 1: Seznam tabulek Příloha 2: Seznam grafů Příloha 3: Seznam obrázků Příloha 4: Přehled inzulínů Příloha 5: Dotazník
Rozsah práce:
98 stran
Jazyk práce:
český
