UNIVERZITA OBRANY BRNO FAKULTA VOJENSKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ HRADEC KRÁLOVÉ

UNIVERZITA OBRANY BRNO FAKULTA VOJENSKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ HRADEC KRÁLOVÉ

AUTOREFERÁT DIZERTAČNÍ PRÁCE

Studium nozokomiálních infekcí na Chirurgické klinice 2. LF UK a Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice Praha

MUDr. Dana Hedlová

Doktorský studijní program: Epidemiologie

Hradec Králové 2014

Obsah 1.

ÚVOD ........................................................................................................................................... 3

2.

SOUČASNÝ STAV PROBLEMATIKY ................................................................................... 3 2.1 Program prevence a kontroly infekcí ve zdravotnickém zařízení ............................................ 3 2.2 Prevence a kontrola infekcí a antibiotický program ................................................................ 4 2.3 Hygiena rukou při poskytování zdravotní péče ....................................................................... 4 2.3.1 Hygiena rukou a bezpečnost pacientů .......................................................................... 5 2.4 Surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí .................................................................... 5 2.4.1 Definice infekcí spojených se zdravotní péčí ................................................................ 5 2.5 Infekce v místě chirurgického výkonu ..................................................................................... 6 2.5.1 Rizikové faktory vzniku infekce v místě chirurgického výkonu ..................................... 7 2.5.2 Možnosti prevence infekcí v místě chirurgického výkonu ............................................. 7 2.5.3 Surveillance .................................................................................................................. 8 2.5.4 Definice případů ........................................................................................................... 9 2.6 Infekce krevního řečiště ......................................................................................................... 10 2.6.1 Katétrové infekce krevního řečiště .............................................................................. 10 2.6.2 Rizikové faktory vzniku katétrové infekce krevního řečiště ......................................... 11 2.6.3 Možnosti prevence katétrových infekcí krevního řečiště............................................. 11 2.6.4 Definice případů ......................................................................................................... 12

3.

CÍLE ........................................................................................................................................... 13

4.

MATERIÁL A METODA ........................................................................................................ 13 4.1 Surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí v ÚVN ..................................................... 13 4.1.1 Surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu na chirurgické klinice ................. 13 4.1.2 ECDC protokol pro surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu ..................... 14 4.1.3 Audit antibiotické profylaxe ........................................................................................ 14 4.1.4 Infekce krevního řečiště .............................................................................................. 15 4.2. Hodnocení účinnosti programu hygieny rukou..................................................................... 15

5.

VÝSLEDKY ............................................................................................................................... 16 5.1 Surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu............................................................... 16 5.1.1 Mikrobiologická surveillance ..................................................................................... 18 5.1.2 Audit antibiotické profylaxe ........................................................................................ 19 5.2 Surveillance infekcí krevního řečiště................................................................................... 19 5.2.1 Katétrové infekce krevního řečiště .............................................................................. 19 5.2.2 Urosepse ..................................................................................................................... 21 5.3 Hygiena rukou ....................................................................................................................... 21

6.

ZÁVĚR ....................................................................................................................................... 22

7.

SOUHRN .................................................................................................................................... 23

8.

LITERATURA........................................................................................................................... 24

9.

SEZNAM AUTORSKÝCH A SPOLUAUTORSKÝCH PRACÍ .......................................... 30

2

1. ÚVOD Infekce spojené se zdravotní péčí představují celosvětový problém zasahující zdravotní systémy, jejich dopad může být nejen ekonomický, ale i epidemiologický. Řešení této hrozby není snadné a vyžaduje spolupráci napříč zdravotní péčí na lokální úrovni včetně ochrany veřejného zdraví na úrovni národní. V kombinaci s antibiotickou rezistencí se stává problémem vyžadujícím řešení nejen na úrovni odborné, ale i politické. [10, 44] Celosvětová objektivní data o ohrožení pacientů a zátěži zdravotních systémů infekcemi spojenými se zdravotní péčí nejsou k dispozici. Údaje publikované WHO odhadují nejméně dvakrát vyšší výskyt v rozvojových zemích ve srovnání se zeměmi rozvinutými. Nejpřesnější odhady jsou k dispozici ze Spojených států a z Evropy. [18, 52] Spojené státy mají nejdelší kontinuitu surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí, zdroje Centra pro prevenci a kontrolu nemocí (CDC) v Atlantě uvádějí, že tyto infekce postihují 5 až 10 % hospitalizovaných pacientů, což představuje bezmála 2 miliony osob ročně. Z toho umírá v příčinné souvislosti s infekcí spojenou se zdravotní péčí každý rok asi 100 000 osob. V americkém zdravotnictví jde o desátou nejčastější příčinu smrti. [17, 47, 48,]

2. SOUČASNÝ STAV PROBLEMATIKY Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) zorganizovalo v roce 2012 zatím nejrozsáhlejší bodovou prevalenční studii zaměřenou na infekce spojené se zdravotní péčí. Z publikovaných výsledků vyplývá, že takovou infekci získá každý osmnáctý pacient přijatý k hospitalizaci v evropských nemocnicích. Největší riziko představuje pobyt na pracovištích intenzivní péče (prevalence téměř 20 %). Nejčastější byly respirační infekce (pneumonie 19,4 %), dále infekce v místě chirurgického výkonu (19,6 %), močové infekce (19,0 %), infekce krevního řečiště (10,1 %) a infekce gastrointestinálního traktu (7,7 %, z toho téměř polovina infekce vyvolané Clostridium difficile). [11, 12] V České republice zatím neproběhly rozsáhlejší prevalenční studie, které by poskytly reprezentativní výsledky, systém národní incidenční surveillance se aktuálně buduje. Podle výstupů výše uvedené evropské bodové prevalenční studie z roku 2012, je pravděpodobné, že budou epidemiologické charakteristiky těchto infekcí v České republice blízké evropskému průměru. Je možné odhadovat, že u nás vznikne každoročně kolem 100 000 případů infekcí spojených se zdravotní péčí. [3, 7, 49]

2.1 Program prevence a kontroly infekcí ve zdravotnickém zařízení Pro oblast prevence a kontroly infekcí musí být ve zdravotnickém zařízení vytvořena infrastruktura, odpovídající jeho konkrétním podmínkám (typy poskytované péče, spektrum pacientů apod.). Takovou infrastrukturou je Program prevence a kontroly infekcí. Požadavek na jeho zřízení je uveden v řadě více či méně závazných dokumentů – mj. mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice (JCI), Doporučení Rady Evropské unie pro bezpečnost pacientů, včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí. [3, 6, 8, 9, 50] Od roku 2012 jej formuluje také naše legislativa v zákoně o zdravotních službách. Od roku 2013 je k dispozici Metodický návod – Program prevence a kontroly infekcí ve zdravotnických zařízeních poskytovatelů akutní lůžkové péče, zveřejněný ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví. [51] Program prevence a kontroly infekcí je v ÚVN ustanoven směrnicí ředitele. Pro spektrum klinických disciplín, ošetřovaných pacientů a poskytované péče jsou průběžně identifikovány, sledovány a hodnoceny případy infekcí spojených se zdravotní péčí, které mají významné důsledky ve smyslu zvýšení morbidity a mortality, zhoršení kvality života pacientů, prodloužení délky hospitalizace a navýšení nákladů na zdravotní péči. V návaznosti 3

na výsledky surveillance jsou průběžně hodnoceny rizikové faktory a příčiny jejich vzniku, a jsou implementována cílená, účinná a nákladově efektivní opatření vedoucí k omezování jejich výskytu. V nemocnici je ustanoven tým pro kontrolu infekcí, koordinátorem je nemocniční epidemiolog, členy týmu jsou klinický mikrobiolog, infektolog, klinický zástupce (lékař a sestra) intenzívní, interní a chirurgické odbornosti, sestra pro kontrolu infekcí a hygienická asistentka. Na jednotlivých odděleních jsou problematikou prevence a kontroly infekcí pověřeni spolupracující lékaři a sestry.

2.2 Prevence a kontrola infekcí a antibiotický program Prevence a kontrola infekcí ve zdravotnickém zařízení musí být úzce propojena s antibiotickým programem, používán je i termín antibiotická politika. [20, 21, 22, 35, 36] Antimikrobiální rezistence představuje celosvětovou hrozbu. Napříč Evropou lze pozorovat rozdíly závisející na jednotlivých mikroorganismech a antimikrobiálních látkách a zeměpisné lokalitě. Pro celou řadu kombinací antimikrobiálních látek a původců je evidentní severojižní gradient s obecně nižším procentem rezistence v severních státech v porovnání s jihem Evropy. Tyto zeměpisné rozdíly mohou odrážet rozdíly v užívání antimikrobiálních látek a v postupech prevence a kontroly infekcí v jednotlivých státech. [24, 25, 26, 27, 38] Zcela zásadní je pro snižování selekce a kontrolu přenosu původců s antimikrobiální rezistencí nastavení pravidel pro racionální užívání antimikrobiálních přípravků a postupů prevence a kontroly infekcí. [34, 37] Správně prováděná antimikrobiální profylaxe je pro chirurgické disciplíny významnou součástí komplexní prevence infekcí v místě chirurgického výkonu. Hlavním kritériem pro indikaci profylaxe je riziko kontaminace operačního pole během výkonu, implantace cizorodého materiálu, u některých výkonů závažné důsledky případných infekčních komplikací. Pro většinu výkonů se v indikovaných případech považuje za racionální předoperační podání jedné dávky, maximálně další peroperační podání u déletrvajících výkonů. [30] V podmínkách konkrétní nemocnice je nutné vytvořit místní postupy i pro racionální profylaxi. Postupy musí vycházet z odborných zdrojů a místních podmínek včetně zohlednění epidemiologické situace. Jejich reálné používání vyžaduje zavedení kontrolních mechanizmů, protože důsledkem chybných postupů je zbytečné zvyšování spotřeby a riziko vzestupu antibiotické rezistence. Přípravky používané pro profylaxi v chirurgických oborech také reprezentují významný podíl z celkové spotřeby antibiotik. [3, 39, 40, 41, 42]

2.3 Hygiena rukou při poskytování zdravotní péče Hygiena rukou je jedním ze základních postupů zahrnutých ve standardních opatřeních v prevenci přenosu infekčních agens, které je nutné dodržovat jako nepodkročitelné minimum pro poskytování péče všem pacientům. Má zásadní roli v minimalizaci přenosu rezistentních původců a je součástí všech komplexních postupů zaměřených na snižování rizika vzniku nozokomiálních infekcí. [3, 54, 59, 60] Správně prováděná hygiena rukou je nákladově efektivním postupem v prevenci a kontrole infekcí a ve zdravotnických zařízeních je třeba zavést komplexní program zaměřený na hygienu rukou, který je součástí Programu prevence a kontroly infekcí. Hlavním cílem programu je zajištění a udržení vysoké compliance se správnou praxí v hygieně rukou u všech, kteří ji mají při své činnosti provádět. Pro realizaci programu je k dispozici tzv. multimodální strategie WHO. Mezi pět základních složek strategie patří – základní předpoklady, školení a vzdělávání, hodnocení a využití zkušeností, informační materiály a celkové vnímání bezpečnosti v zařízení.

4

2.3.1 Hygiena rukou a bezpečnost pacientů Ministerstvo zdravotnictví v souladu s požadavky evropské legislativy zavádí do českého zdravotního systému opatření k zajištění vyšší bezpečnosti pacientů i kvality poskytované zdravotní péče. Jedním z těchto opatření je i vyhlášení Resortních bezpečnostních cílů (RBC), které jsou součástí Akčního plánu kvality a bezpečnosti zdravotní péče. RBC modifikované na národní podmínky vycházejí z Doporučení Rady Evropské unie o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí, doporučení WHO a Světové aliance pro bezpečnost pacientů. Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče bylo vyhlášeno jako jeden ze základních cílů. V červnu 2011 se Česká republika podpisem ministra zdravotnictví příslibem podpory oficiálně přihlásila k iniciativě programu WHO zaměřeného na bezpečí pacientů „Clean Care is Safer Care“ (Čistá péče je bezpečnější). Cílem je prostřednictvím zavádění efektivních postupů v oblasti prevence a kontroly infekcí (zejména v hygieně rukou) celosvětové snížení rizika vzniku a šíření infekcí spojených se zdravotní péčí. [3, 56]

2.4 Surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí Surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí je pro možnost účinné prevence a kontroly těchto infekcí zásadní. Musí mít jasně formulovanou metodiku, způsob vyhledávání případů včetně jejich definic, používá vhodné denominátory, které umožňují interpretaci a využití výsledků. Provádí ji speciálně školený a dostatečně zkušený personál nemocnice (specialisté prevence a kontroly infekcí). [1, 2, 3] Hlavním účelem surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí je včasné získání podkladů pro jejich cílenou a efektivní prevenci a kontrolu. Studie SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control), organizovaná CDC (Centers for Disease Prevention and Control, Atlanta, USA) v 338 amerických nemocnicích v sedmdesátých letech minulého století, prokázala nejvyšší účinnost kontroly infekcí – snížení výskytu o 32% - v zařízeních, která měla zavedený systém surveillance, na jehož výsledky reagovaly cílenými opatřeními. [3, 45] Výstupy surveillance se využívají především pro následující účely: Určení endemické hladiny výskytu infekci spojených se zdravotní péčí. Identifikace neobvyklých situací. Podklady pro cílená opatřeni (intervence) a hodnocení jejich účinnosti. Účel surveillance na lokální, národní a mezinárodní úrovni se liší. Pro zajištění kvality péče a bezpečnosti pacientů je nejdůležitější surveillance lokální. Bez ní se neobejde žádná z nadřazených úrovní. Hlavním účelem národní surveillance je vytvoření referenčních dat, s nimiž je možné anonymně porovnávat lokální výsledky. V České republice je postupně budovaná síť CZ-HAI-Net, organizovaná Národním referenčním centrem pro infekce spojené se zdravotní péčí při Státním zdravotním ústavu. Dalším přínosem je získání reprezentativních dat vypovídajících o zátěži zdravotního systému daného státu, která mohou být využívaná pro strategická rozhodnutí na národní úrovni. Důležité je v národním systému včas identifikovat nebezpečné hrozby (epidemické epizody), které nemají jen lokální charakter, ale mohou se šířit na národní i mezinárodní úrovni. V tomto ohledu je důležité zapojení všech členských zemí do evropského systému časného varování (Epidemiologic Intelligence Information System – EPIS). Evropskou surveillance organizuje ECDC ve Stockholmu jako tzv. HAI-Net (Healthcare Associated Infection Network). [3, 14, 15, 16]

2.4.1 Definice infekcí spojených se zdravotní péčí V členských státech Evropské unie včetně České republiky je závazná oficiální evropská definice pro účely surveillance (podle Rozhodnutí Evropské komise z roku 2012), 5

která je omezená na případy vzniklé v souvislosti s hospitalizací. Používá pojem nozokomiální infekce (nosocomial infection), nikoliv aktuálnější termín infekce spojená se zdravotní péčí (healthcare associated infection). [13] Jako nozokomialni infekce souvisejici s aktualni hospitalizaci se definuje infekce, která odpovídá některé z definic případu A SOUČASNĚ příznaky vznikly třetí den hospitalizace nebo později během aktuálního pobytu v nemocnici (přičemž den přijetí se počítá jako první den hospitalizace) NEBO pacient podstoupil chirurgický výkon v prvním nebo druhém dnu hospitalizace a vyvinul příznaky infekce v místě chirurgického výkonu před třetím dnem NEBO invazivní pomůcka byla zavedena v prvním nebo druhém dnu hospitalizace, což vyústilo v infekci spojenou se zdravotní péčí, která vznikla před třetím dnem. Jako nozokomialni infekce souvisejici s předchozi hospitalizaci se definuje infekce, která odpovídá některé z definic případů A SOUČASNĚ u pacienta je přítomna infekce, ale byl znovu přijatý k hospitalizaci do nemocnice poskytující akutní péči méně než dva dny po předchozím přijetí NEBO pacient byl znovu přijatý s infekcí, která odpovídá definici případu infekce v místě chirurgického výkonu, což znamená, že infekce v místě chirurgického výkonu vznikla v průběhu 30 dnů od operace (nebo se v případě výkonu s použitím umělého implantátu jednalo o hlubokou incizní infekci nebo infekci orgánu a tělesného prostoru, vzniklou do jednoho roku od operace), a pacient buď má příznaky odpovídající definici případu, a/nebo je pro tuto infekci léčen antibiotiky NEBO pacient byl znovu přijatý do 28 dnů od předchozího propuštění z nemocnice poskytující akutní péči s infekcí Clostridium difficile nebo vyvinul příznaky v průběhu prvních dvou dnů od přijetí. Pro účely bodových prevalenčnich studii se jako nozokomiální infekce přítomná v den studie definuje infekce, jejíž příznaky jsou přítomny v tento den nebo byly přítomny v minulosti a pacient je stále v den studie pro tuto infekci léčený. Přítomnost příznaků má být ověřena v době před zahájením léčby, aby se určilo, jestli léčená infekce odpovídá některé definici případu nozokomiální infekce.

V následující části je pozornost věnována dvěma skupinám infekcí spojených se zdravotní péčí, jejichž surveillance je v nemocnici dlouhodobě prováděna a které jsou využívány i jako indikátory kvality.

2.5 Infekce v místě chirurgického výkonu Operační výkon reprezentuje často velmi závažný zásah do integrity organismu pacienta spojený s rizikem mnoha komplikací včetně infekce. Infekce v místě chirurgického výkonu se mohou klinicky manifestovat od postižení kůže a podkoží s místními známkami zánětu, přes projevy infekce v hlubokých tkáních s postižením svalové vrstvy a fascie až po infekce orgánů a tělesných prostor, postihující různé anatomické lokality podle místa operace. [1, 2, 3] Etiologické spektrum původců závisí na anatomické lokalitě, v níž probíhá operační výkon. Infekce v místě chirurgického výkonu vzniká na podkladě mikrobiální kontaminace operačního pole v průběhu operace. Riziko rozvoje infekce závisí přímo na dávce mikrobiální kontaminace a virulenci mikroorganismů, nepřímo na obranyschopnosti hostitele. Nejrizikovějším obdobím je tedy období vlastní operace, od incize po uzavření operační rány. Většina těchto infekcí má endogenní původ, půouze menší části vzniká mechanismem exogenním (kontaminace ze zdrojů zdravotnického personálu, z prostředí operačního sálu, 6

kontaminovaných pomůcek, roztoků apod.). [1, 3, 73, 74, 75] Infekce v místě chirurgického výkonu zaujímají ve skupině infekcí spojených se zdravotní péčí druhé až třetí místo (podle různých zdrojů 13–24%). Přibližně dvě třetiny představují infekce incizní (povrchové a hluboké), jednu třetinu pak nejzávažnější infekce orgánů a tělesných prostor, se kterými je spojeno více než 90 % specifických úmrtí způsobených infekcemi v místě chirurgického výkonu. Významný je jejich dopad na zvýšení nákladů na zdravotní péči a prodloužení hospitalizace (v průměru o 7 až 10 dnů). [1, 2, 3, 72]

2.5.1 Rizikové faktory vzniku infekce v místě chirurgického výkonu Operační výkon je komplexní proces, který je možné rozdělit na fázi předoperační přípravy, vlastní operaci a pooperační období. S jednotlivými fázemi jsou spojena specifická rizika, jež mohou přispět ke vzniku komplikace ve formě infekce v místě chirurgického výkonu. Prokázané rizikové faktory jsou vázané na pacienta nebo na vlastní chirurgický výkon. Každý z rizikových faktorů má rozdílnou preventabilitu, kdy jsou faktory ze strany pacienta ovlivnitelné relativně méně a faktory vázané na výkon významněji. [1, 2, 3, 76, 77] Rizikové faktory ze strany pacienta Věk, komorbidity, infekce v jiném místě, nazálni nosičstvi Staphylococcus aureus, diabetes mellitus, obezita a stav výživy, kouřeni, prodloužení předoperační hospitalizace Rizikové faktory spojené s výkonem Nedostatky v předoperační hygieně pacienta, předoperační holeni, míra mikrobiální kontaminace operačního pole (výkonu), nedostatky v antibiotické profylaxi, faktory prostředí operačního sálu, nedostatky bariérových technik na operačním sále, délka výkonu, operační technika, implantace cizorodého materiálu, perioperační hyperglykemie, perioperační hypotermie, nedostatečná oxygenace pacienta.

2.5.2 Možnosti prevence infekcí v místě chirurgického výkonu Jedním ze základních předpokladů účinné prevence infekcí v místě chirurgického výkonu je zajištění bezpečného prostředí operačního sálu, klíčové je dodržovaní zásad asepse včetně zodpovědného chování veškerého personálu operačního sálu, který musí respektovat a dodržovat řadu opatření a postupů. [57, 58] Prevence infekcí v místě chirurgického výkonu je založena na racionálních intervencích, které jsou schopné ovlivnit prokázané rizikové faktory. Preventabilita hlavních rizikových faktorů je rozdílná. Komplexní prevence infekcí v místě chirurgického výkonu dokáže eliminovat kolem poloviny případů, ale někdy i více. Vlastní preventivní opatření se rozdělují do tří skupin odpovídajících základním fázím operace, na opatření předoperační, perioperační a pooperační. [1, 2, 3, 46, 76] Předoperačni opatřeni Kompenzace přidružených onemocnění a rizikových faktorů ze strany pacienta. V průběhu předoperační přípravy k plánovaným operacím je třeba zajistit dlouhodobou kompenzaci diabetes mellitus, redukovat tělesnou hmotnost u obézních osob, a omezit kouření, je-li to možné. Vyhledávaní a dekolonizace nazálních nosičů Staphylococcus aureus. U pacientů, kteří mají podstoupit operaci s vysokým rizikem infekce vyvolané Staphylococcus aureus, je třeba v předoperačním období vyhledat nazální nosiče a v týdnu předcházejícím zákroku provést jejich dekolonizaci.

7

Sanace ložisek infekce v jiném místě. Před rizikovými plánovanými výkony je třeba klinicky a mikrobiologicky vyloučit přítomnost infekce v jiném místě, než je plánovaná operace, a ložisko sanovat, pokud je to možné. Předoperační hygiena pacienta. Nejdéle den před výkonem musí pacient provést důkladnou, celotělovou hygienickou očistu (sprchování, koupel). Odstraněni ochlupení. Je-li to nezbytné, provede se odstranění ochlupení stříháním kliprem. Všude, kde to je možné, se ochlupení neodstraňuje. Antibiotická profylaxe. Za účelem profylaxe infekce v místě chirurgického výkonu se musí v indikovaných případech podat správným způsobem vhodná antibiotika Důležité je načasování předoperační dávky nejdéle 60 minut před incizí, její velikost musí odpovídat hmotnosti pacienta. Podávání antibiotik nemá přesáhnout 24 hodin. Perioperačni opatřeni Příprava operačního pole. K dezinfekci operačního pole se používají přípravky na bázi jodu a chlorhexidinu. Při antisepsi (dezinfekci) operačního pole se postupuje od čistého k nečistému, od místa incize do periferie operačního pole. Přípravek musí dokonale zaschnout, teprve poté lze operační pole zarouškovat. Kontrola hyperglykemie. Zajištění kontroly glykemie operovaného pacienta v průběhu výkonu i po jeho skončení. Glykemie nesmí překročit 11 mmol/l. Kontrola hypotermie. Po dobu výkonu zajištění normotermie operovaného pacienta, zabránění poklesu jeho tělesné teploty pod 36 °C. Kontrola oxygenace. Po dobu operace se musí zajistit dostatečná oxygenace všech tkání. Omezeni vzdušné kontaminace na operačním sále. Během operací se musí minimalizovat otvírání dveří na operační sál, pohyb osob a mluvení. Musí být zajištěna přetlaková ventilace operačního sálu s dostatečným počtem výměn vzduchu. Pooperačni opatřeni Péče o operační ránu. Po skončení operace a provedení sutury se rána zajistí vhodným krytím, které se ponechává maximálně následujících 48 hodin, není-li indikováno jinak. Dodržovaní správných postupů v hygieně rukou a při používaní rukavic. Při péči o ránu se musí důsledně dodržovat zásady hygieny rukou a používání rukavic.

2.5.3 Surveillance Provádění aktivní, incidenční a prospektivní surveillance představuje optimální standard. Vhodné je použití evropského protokolu SSI komponenty incidenční surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí ECDC. Pro zajištění možnosti porovnávání výsledků surveillance je nezbytné provádět vyhledávání případů jednotnou metodikou za využití standardních definic. [74, 77] Pro vyhledávání případů lze využít různé přístupy dle možností jednotlivých zdravotnických zařízení a pracovišť. Přímá metoda využívá každodenní vyhodnocování stavu operačních ran, resp. stavu pacientů, personálem kontroly infekcí ve spolupráci s personálem chirurgických pracovišť. Pro surveillance lze využívat také hodnocení mikrobiologických nálezů z chirurgických ran, pacientskou dokumentaci, operační protokoly, indikace antimikrobiální léčby, lze sledovat opakovaná přijetí pacientů k hospitalizaci, ambulantní kontroly apod. (nepřímá metoda). [3] Jelikož se v průběhu hospitalizace manifestuje jen část infekcí, je nutné provádět surveillance po propuštění (postdischarge surveillance), jejímž základem je alespoň jedna ambulantní pooperační kontrola pacienta v odpovídajícím časovém odstupu (kolem 30 dnů u výkonu bez implantátu, kolem 1 roku u výkonu s implantátem). [3, 74] Pro získání výsledků pro hodnocení trendů i pro porovnání s jinými pracovišti je nutné 8

výstupy surveillance stratifikovat podle rizika. Používá se k tomu tzv. NHSN risk index (National Health Safety Network risk index), vypočítaný ze tří parametrů: délky operačního výkonu (T hodnota jako 75. percentil trvání operace v minutách zaokrouhlený k nejbližší celé hodině, délka výkonu vyšší než T - 1 bod) klasifikace chirurgické rány/výkonu podle míry mikrobiální kontaminace - Tabulka 3 (výkon klasifikovaný jako kontaminovaný nebo znečištěný – infikovaný - 1 bod) ASA skore (hodnota 3, 4 a5 - 1 bod) NHSN risk index nabývá hodnot 0 až 3, kdy nejnižší riziko je vyjádřeno hodnotou 0, nejvyšší riziko hodnotou 3. Hodnotí se všechny operační výkony v rámci prováděné surveillance, a to bez ohledu na skutečnost, zda byly komplikovány infekcí či nikoliv.[3, 74] Výsledkové indikátory kvality. Hodnotí se incidence daného typu infekce v místě chirurgického výkonu u daného typu operace v procentech, a to na shodné hladině NHSN risk indexu. Jako denominátor se použije celkový počet shodných operačních výkonů se stejnou hodnotou NHSN risk indexu, provedených na daném pracovišti v hodnoceném období. Procesní indikátory kvality. Pro hodnocení compliance s preventivními opatřeními je možné hodnotit procesní indikátory jednotlivě. Efektivita postupů spočívá v jejich kombinaci – v uspořádání do tzv. balíčků (bundles), volených podle priorit konkrétního zařízení příp. priorit národních. Compliance by tedy měla být optimálně sledována u všech zavedených postupů podle principu všechno nebo nic. Jako základní balíček je pro prevenci infekcí v místě chirurgického výkonu doporučována následující kombinace preventivních opatření - odstraňování ochlupení kliprem, antibiotická profylaxe, kontrola glykemie a zajištění normotermie. Cílem tohoto balíčku je omezení rizikových postupů odstraňování ochlupení, zajištění maximální účinnosti indikované antibiotické profylaxe, omezení výskytu hyperglykemie a hypotermie.

2.5.4 Definice případů Dále jsou uvedeny definice případů infekcí v místě chirurgického výkonu vycházející z platných evropských definic pro účely surveillance. [13] SSI: INFEKCE V MÍSTĚ CHIRURGICKÉHO VÝKONU Povrchová incizní infekce (SSI-S): K infekci dojde do 30 dnů po operaci A SOUČASNĚ infekce zasahuje pouze kůži a podkožní tkáň v místě incize A SOUČASNĚ je splněno nejméně jedno z těchto kritérií: hnisavá sekrece z povrchové incize, bez ohledu na laboratorní potvrzení infekce, mikroorganismy izolované z asepticky získaného vzorku tekutiny nebo tkáně z povrchové incize, nejméně jeden z následujících příznaků infekce: bolest nebo citlivost, lokalizovaný otok, zarudnutí nebo lokální zahřátí postižené oblasti A SOUČASNĚ povrchová incize je záměrně otevřena chirurgem, i když je negativní kultivace, diagnóza povrchové incizní infekce stanovená chirurgem nebo ošetřujícím lékařem. Hluboká incizní infekce (SSI-D): K infekci dojde do 30 dnů po operaci (není-li v místě výkonu přítomen žádný implantát) nebo do jednoho roku (pokud je přítomen implantát) A SOUČASNĚ se infekce jeví jako související s operací A SOUČASNĚ infekce zasahuje hluboké měkké tkáně (např. fascii, sval) v místě incize A SOUČASNĚ je splněno nejméně jedno z těchto kritérií: hnisavá sekrece z hluboké incize, avšak nikoli z komponenty orgánu nebo tělesného prostoru v místě výkonu, hluboká incize samovolně praskne nebo je záměrně otevřena chirurgem, pokud pacient má nejméně jeden z následujících příznaků: horečka (>38 °C), lokalizovaná bolest nebo citlivost, a to i když je incize kultivačně negativní,

9

absces nebo jiná známka infekce postihující hlubokou incizi, zjištěné přímým vyšetřením, během nové operace nebo histopatologického nebo radiografického vyšetření, diagnóza hluboké incizní infekce stanovená chirurgem nebo ošetřujícím lékařem. Infekce orgánu nebo tělesného prostoru (SSI-O): K infekci dojde do 30 dnů po operaci (není-li v místě výkonu přítomen žádný implantát) nebo do jednoho roku (pokud je přítomen implantát) A SOUČASNĚ se infekce jeví jako související s operací A SOUČASNĚ infekce zasahuje jakoukoli část těla jinou než incize (např. orgány a prostory), která byla otevřena, nebo s ní bylo manipulováno během operace, A SOUČASNĚ je splněno nejméně jedno z těchto kritérií: hnisavý výtok z drénu, který je umístěn do orgánu nebo tělesného prostoru, kultivačně prokázané mikroorganismy izolované z asepticky získané tekutiny nebo tkáně orgánu či tělesného prostoru, absces nebo jiná známka infekce postihující orgán či tělesný prostor, zjištěné přímým vyšetřením, během nové operace nebo histopatologickým či radiografickým vyšetřením, diagnóza infekce orgánu nebo tělesného prostoru stanovená chirurgem nebo ošetřujícím lékařem.

2.6 Infekce krevního řečiště Infekce krevního řečiště jsou charakterizovány systémovým šířením původce v krvi pacienta, které je provázeno symptomy celkové infekce. Infekce krevního řečiště se dělí na primární, kdy je zdroj lokalizován přímo v centrálním krevním oběhu, respektive nebyl prokázán mimo něj. Patří sem zejména katétrové infekce krevního řečiště a také infekce srdce a cév. Druhou skupinu tvoří sekundární infekce, jejichž zdroj je lokalizován v jiném systému mimo krevní oběh pacienta (dýchací ústrojí, zažívací trakt, močový systém apod.). [1, 2, 3] Surveillance infekci krevniho řečiště zahrnuje laboratorně potvrzené případy vyhledané na základě pozitivity hemokultur. Pro dobrou výtěžnost surveillance je nezbytná dostatečná indikační praxe a kvalita provádění hemokultivačního vyšetření u všech stavů, které odpovídají diagnostickým kritériím včetně dalších relevantních bakteriologických vyšetření pro objasnění zdroje. Katétrové infekce představují vysoce preventabilní skupinu primárních infekcí krevního řečiště. Významné je i sledování infekcí sekundárních, které odrážejí nejzávažnější průběhy onemocnění probíhající mimo krevní řečiště (močové infekce, pneumonie, infekce v chirurgické ráně apod.). [61]

2.6.1 Katétrové infekce krevního řečiště V současné medicíně se pro zajištění přístupu do cévního řečiště napříč všemi obory a typy péče používá řada různých katétrů s širokým účelem využití. U všech typů katétrů může vzniknout lokální nebo celková infekce. Nejvýznamnější jsou v tomto ohledu centrální žilní katétry používané v běžné praxi na pracovištích intenzívní péče. [65, 66] Mezi nejčastější původce patří koaguláza-negativní stafylokoky, především kmeny schopné vytvářet biofilm. Z virulentních grampozitivních původců je nejvýznamnější Staphylocoocus aureus, případně enterokoky. Časté jsou gramnegativní infekce způsobené enterobakteriemi nebo gramnegativními nefermentujícími tyčinkami. Kandidy způsobují závažné případy infekcí s rizikem vzniku metastatických komplikací. [1, 2, 3] Mikrobiální kontaminace a následná kolonizace cévního katétru jsou předpokladem vzniku katétrové infekce krevního řečiště. Zdrojem kontaminace katétru může být místo vstupu infuzní linky (intraluminální kolonizace), kůže v místě vpichu (extraluminální kolonizace) nebo bakteriémie z jiného zdroje (kontaminace intravazální části katétru), případně kontaminovaný infuzát. Riziko kontaminace zvyšuje nedodržování aseptické techniky zavádění katétru, nedostatky v hygieně rukou při ošetřování a manipulaci se zavedeným katétrem, případně chybné používání krytí katétru. Výskyt katétrových infekcí krevního řečiště je ovlivněn také rizikovostí pacientů hospitalizovaných na konkrétních jednotkách intenzivní péče. V průměru se v současnosti 10

uvádí výskyt kolem 2 případů na 1000 katétrových dnů. Obecně se tyto infekce považují za plně preventabilní a lze dosáhnout dlouhodobě nulového výskytu. [62, 63, 64]

2.6.2 Rizikové faktory vzniku katétrové infekce krevního řečiště Délka zavedení katétru, počet lumen katétru, místo zavedení katétru, složeni podávaných roztoků, faktory ze strany pacienta, mikrobiální kolonizace v blízkých anatomických lokalitách, nedostatky v technice zaváděni, v ošetřování a manipulaci s katétrem.

2.6.3 Možnosti prevence katétrových infekcí krevního řečiště Komplexní řešení preventivní strategie se označuje jako „strategie nulové bakteriemie“ (bacteremia zero). Zahrnuje následující okruhy preventivních opatření: Trénink a vzdělávaní personálu zodpovědného za zaváděni a ošetřovaní CVK, dostatečná personální kapacita. Volba typu katétru a místa inzerce CVK. Výběr katétru a místo jeho zavedení je třeba volit s ohledem na účel jeho použití, předpokládanou délku jeho zavedení, potenciální komplikace a rizika ze strany pacienta. Technika inzerce CVK. Dodržování hygieny rukou, asepse a bariérových opatření (čepice, ústenka, sterilní empír, sterilní rukavice a velká rouška, která kryje tělo pacienta od hlavy až k nohám), kůže se před inzercí dezinfikuje vhodným antiseptikem. Peče o místo vpichu. Místo se kryje transparentním, semipermeabilním, sterilním krytím, které se vyměňuje nejméně jednou za 7 dnů. Po zavedení CVK se může krátkodobě použít gázové krytí (24 hodin). Pravidelná vizuální kontrola intaktnosti a čistoty krytí, při nedostatcích výměna. Výměna CVK a infuzních setů. Katétry, které nejsou pro další léčbu pacienta nezbytné, se musí odstranit. Rutinní výměna katétrů se neprovádí. Sety pro aplikaci krve, krevních derivátů nebo lipidových emulzí se mění do 24 hodin od zahájení infuze. Sety používané pro aplikaci anestetika propofolu se mění každých 6 až 12 hodin od zahájení infuze. Péče o bezjehlové vstupy. Vstupy infuzních linek musí být správně dezinfikovány otřením nikoliv postřikem. Výsledkově indikátory kvality. Hodnotí se počet nově zjištěných případů katétrové infekce krevního řečiště ve vztahu k expozici CVK ve sledované populaci pacientů za dané období. Jako denominátor se používají katétrové dny (tj. počet dnů, po které byla v hodnoceném období sledovaná populace pacientů exponována CVK). Výsledek se vyjadřuje jako počet případů na 1000 katétrových dnů. Ukazatel se obvykle hodnotí samostatně pro jednotlivá klinická pracoviště (jednotky intenzivní péče) dané nemocnice. Výsledky jsou porovnatelné s publikovanými daty a referenčními databázemi (např. HAI-Net Evropského centra pro prevenci a kontrolu infekcí nebo s americkým National Health Safety Network). [3, 43] Procesní indikátory kvality. Compliance s doporučenými preventivními opatřeními je možné hodnotit procesními indikátory, a to optimálně uspořádanými do tzv. balíčků (bundles) podle lokální priority. U každého ukazatele se počítá podíl správně provedených úkonů ze všech provedených v procentech. Tímto způsobem lze dobře identifikovat nejslabší místa. Lze využít i postup vše nebo nic, kdy neprovedení jednoho opatření je rozhodující pro celý výsledek. Pak se hodnotí počet výkonů s dodržením kompletního balíčku ze všech hodnocených výkonů. Procesní indikátory lze rozdělit do dvou skupin monitorujících compliance s opatřeními při zavádění katétru a s opatřeními pro management katétru. [3] Možné složení balíčků procesních indikátorů pro zavádění CVK Inzerce katétru se provádí za aseptických podmínek. Personál je vybaven čepicí a ústenkou, po provedení hygienické dezinfekce rukou si obléká sterilní empír a sterilní 11

rukavice. Pacient je zakryt velkou sterilní rouškou. Místo vpichu se dezinfikuje 2% chlorhexidin glukonátem v 70% izopropylalkoholu do zaschnutí. Preferuje se inzerce CVK do vena subclavia nebo do vena jugularis. Po zavedení CVK se na místo vpichu aplikuje vhodné krytí. Možné složení balíčků procesních indikátorů pro ošetřování CVK Potřeba ponechání CVK se denně hodnotí se záznamem do dokumentace pacienta. Transparentní krytí katétru je intaktní a není ponecháno déle než 7 dnů. Hygienická dezinfekce rukou se provádí před každou manipulací s infuzní linkou nebo místem inzerce CVK. Při výměně krytí katétru se provádí dezinfekce místa vpichu vhodným přípravkem do zaschnutí. Místo vstupu infuzní linky se před manipulací čistí a dezinfikuje vhodným přípravkem.

2.6.4 Definice případů Dále jsou uvedeny vybrané definice případů infekcí krevního řečiště vycházející z platných evropských definic pro účely surveillance.[3, 13] BSI: Laboratorně potvrzená infekce krevního řečiště Jedna pozitivní hemokultura s rozpoznávaným patogenem NEBO má pacient nejméně jeden z následujících příznaků nebo symptomů: horečka (>38 °C), zimnice nebo hypotenze A SOUČASNĚ jsou pozitivní dvě hemokultury s nálezem běžné kožní kontaminanty (ze dvou samostatných vzorků krve, odebraných do 48 hodin). Za kožní kontaminanty se považují koaguláza-negativní stafylokoky, Micrococcus spp., Propionibacterium acnes, Bacillus spp. nebo Corynebacterium spp. Zdroj infekce krevního řečiště Infekce související s katétrem: Z katétru byl vykultivován tentýž mikroorganismus jako z hemokultury nebo se příznaky do 48 hodin po vyjmutí katétru zlepšily. Infekce s jiným zdrojem (sekundární BSI): Z jiného místa infekce byl izolován tentýž mikroorganismus jako z hemokultury nebo existují přesvědčivá klinická zjištění, že byla infekce krevního řečiště sekundární v důsledku infekce probíhající v jiném místě, v důsledku invazivního diagnostického postupu nebo infikovaného cizího tělesa. Případy sekundárních BSI se klasifikují následovně: plicní infekce (S-PUL), infekce močových cest (S-UTI), infekce trávicího ústrojí (S-DIG), infekce v místě chirurgického výkonu (S-SSI), infekce kůže a měkkých tkání (S-SST), jiné (S-OTH). CRI: Infekce související s katétrem CRI1-CVC: Lokální infekce související s CVC (bez pozitivní hemokultury) kvantitativní kultivace CVC s nálezem ≥ 103 CFU/ml nebo semikvantitativní kultivace CVC s nálezem > 15 CFU A SOUČASNĚ hnis/zánět přítomný v místě inzerce nebo tunelu CRI2-CVC: Celková infekce související s CVC (bez pozitivní hemokultury) kvantitativní kultivace CVC s nálezem ≥ 103 CFU/ml nebo semikvantitativní kultivace CVC s nálezem > 15 CFU A SOUČASNĚ se klinické příznaky zlepší do 48 hodin po odstranění katétru CRI3-CVC: Mikrobiologicky potvrzená infekce krevního řečiště související s CVC infekce krevního řečiště, která se objeví do 48 hodin před odstraněním nebo po odstranění katétru, A SOUČASNĚ je pozitivní kultivace s nálezem stejného mikroorganismu jako v hemokultuře při splnění jednoho z následujících kritérií: kvantitativní kultivace CVC s nálezem ≥ 103 CFU/ml nebo semikvantitativní kultivace CVC > 15 CFU, poměr kvantitativního nálezu v hemokultuře odebrané z CVC/hemokultuře odebrané periferní venepunkcí > 5, časový rozdíl v pozitivitě hemokultur: hemokultura z CVC je pozitivní 2 nebo více hodin před hemokulturou odebranou periferní venepunkcí (přičemž vzorky krve byly odebrané současně), pozitivní kultivace z hnisu odebraného z místa inzerce CVC s nálezem stejného mikroorganismu. Poznámka: CVC = centrální žilní katétr, PVC = periferní žilní katétr. Mikrobiologicky potvrzené infekce krevního řečiště související s katétrem se registrují jako CRI3.

12

3. CÍLE 1. Ověření významu lokální surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí, a to zejména infekcí v místě chirurgického výkonu a infekcí krevního řečiště, pro jejich prevenci a kontrolu na chirurgické klinice Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice Praha 2. Zavedení a praktické ověření funkčnosti programu surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu na lokální úrovni a možnosti využití postupu pro zapojení České republiky do ECDC HAI-SSI

4. MATERIÁL A METODA 4.1 Surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí v ÚVN V ÚVN je surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí zaměřena na čtyři základní a nejvýznamnější skupiny těchto infekcí – infekce krevního řečiště, infekce v místě chirurgického výkonu, infekce močového systému a infekce respirační. Pro účely práce jsou využívána data ze surveillance infekcí krevního řečiště a surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu prováděné na chirurgické klinice.

4.1.1 Surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu na chirurgické klinice Chirurgická klinika poskytuje ambulantní i lůžkovou péči pacientům s chirurgickými chorobami. V posledních letech se rozšířilo spektrum laparoskopických výkonů, terapeutických i diagnostických, včetně chirurgické léčby obezity. Od roku 2006 se rozvíjí robotická chirurgie při použití robotického systému daVinci. Na klinice je prováděna aktivní, incidenční, prospektivní surveillance IMCHV. Od roku 2004 je zaveden komplexní program incidenčního sledování infekčních komplikací u všech výkonů. Jedná se o multidisciplinární spolupráci kliniků a nelékařských zdravotnických pracovníků na jednotlivých stanicích, klinického mikrobiologa a epidemiologa a od roku 2011 je do surveillance zapojena sestra pro kontrolu infekcí. Sběr dat a identifikace případů probíhají ve třech úrovních: týdně signalizace komplikací prováděná lékaři a sestrami jednotlivých lůžkových oddělení a ambulance chirurgické kliniky, od roku 2011 je do sběru dat zapojena sestra pro kontrolu infekcí, která v týdenním kroku prakticky provádí sběr dat na odděleních, připravuje podklady z nemocničního informačního systému, zpracovává data o pacientech se suspektními komplikacemi v sešitě excel. Tímto způsobem jsou sledována všechna oddělení, tzn. včetně ambulance – surveillance po propuštění (postdischarge surveillance). přešetření jednotlivých případů – provádí klinický mikrobiolog (přehled kultivačních nálezů z laboratorního informačního systému) a epidemiolog, dohledání komplikace k datu operačního výkonu. konečná dg. jednotlivých případů – je prováděna ve spolupráci klinika, mikrobiologa a epidemiologa, a to včetně klasifikace operační rány a klasifikace infekce. Zpracování dat a jejich analýza – probíhá ve spolupráci klinika, mikrobiologa a epidemiologa. Informační systémy nejsou propojené a zatím chybí analytická aplikace, proto jsou zatím data zpracovávána pouze s využitím Excelu a metody „papír a tužka“. Zpětná vazba je realizována prostřednictvím klinicko - epidemiologicko – mikrobiologických seminářů na chirurgické klinice, kde jsou aktuálně minimálně dvakrát ročně prezentována výsledná data a jsou diskutovány případné nežádoucí excesy. 13

4.1.2 ECDC protokol pro surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu Hlavním cílem Evropského protokolu pro surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu je zajistit standardizaci definic a postupů hlášení pro nemocnice, které se účastní národní resp. lokální surveillance napříč Evropou, a to s cílem zajistit provádění surveillance na úrovni Evropské unie a přispět ke zlepšení kvality péče. [74] Specifické cíle aktivit spojených se surveillance jsou členěny na úroveň lokální, regionální nebo národní a evropskou. Na úrovni nemocnice patří mezi cíle snižování incidence IMCHV prostřednictvím podpory zainteresovaných osob (zejména personál chirurgických pracovišť) v následujících činnostech: dodržování postupů stávajících směrnic a správné praxe úpravy nebo zlepšení stávající praxe vytváření, zavádění a vyhodnocování nových postupů v prevenci infekcí První verze protokolu byla vydána v říjnu 2003, poslední verze je z roku 2012. Na základě konsenzu jsou sbírána data o vybraných výkonech z vybraných oborů – kardiochirurgie (dvě skupiny bypassových výkonů, chirurgie (cholecystektomie a kolorektální výkony), gynekologie a porodnictví (Císařský řez), ortopedie (náhrady velkých kloubů – kyčel a koleno) a neurochirurgie (laminektomie). K dispozici je nyní kromě základní verze i tzv. hospital/unit-based ‘light’ version jednodušší verze protokolu pro agregované denominátory, kde jsou denominátory sbírány pro nemocnici a typ operace, případně pro oddělení a typ operace. Datové sady protokolů obou verzí zahrnují čtyři úrovně: 1. údaje o nemocnici / oddělení 2. údaje o operačních výkonech - jeden záznam pro každou zařazenou operaci (standardní verze) nebo agregované denominátory pro typ operace (lehká verze) 3. údaje o infekci 4. údaje o mikroorganismech a antimikrobiální rezistenci Do obou verzí byly přidány položky zaměřené na způsob provádění surveillance po propuštění. Markery antimikrobiální rezistence byly sjednoceny s metodikou evropské bodové prevalenční studie. Definice případů a zařazení pacientů jsou v obou verzích stejné, v standardní verzi je pro každou operaci vyplněn protokol zahrnující rizikové faktory, v lehké verzi jsou denominátorová data agregovaná pro nemocniční úroveň. Definice jsou shodné s definicemi uvedenými v kapitole 3. Data ze surveillance IMCHV na chirurgické klinice byla za použití metodiky lehké verze zpracována pro skupinu kolorektálních výkonů. Data byla validována oddělením biostatistiky SZÚ Praha a zaslána do ECDC. Data za rok 2011 byla publikována ve výroční zprávě ECDC za rok 2013.

4.1.3 Audit antibiotické profylaxe V návaznosti na existující postupy antibiotické profylaxe u jednotlivých skupin výkonů a prováděnou surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu byly v letech 2008 – 2010 provedeny předintervenční a postintervenční audity následované intervenčními aktivitami. Předintervenční audit probíhal v období březen – říjen 2008 a byl zaměřen na výkony kolorektální (50 konsekutivních výkonů). V březnu 2009 byly první výsledky prezentovány a projednány na klinicko – mikrobiologicko – epidemiologickém semináři. Následné intervenční aktivity proběhly z období květen – srpen 2009. Postintervenční audit pak v období říjen – listopad 2009 (30 konsekutivních výkonů kolorektálních a 30 HPB). 14

Pro audit byl použit protokol rozdělený do čtyř oblastí – pacient, operace, ATB profylaxe a operační tým. Protokol byl vyplňován ve spolupráci s perioperačními sestrami a operatéry, zpracování dat pak ve spolupráci s chirurgem a mikrobiologem. Pro všechny zařazené výkony byly dohledány případné infekční komplikace. Hodnoceny byly následující parametry: Indikace profylaxe, spektrum použitých antibiotik, dávka odpovídající hmotnosti pacienta Načasování předoperační dávky Podání dávky během operace (u déletrvajících výkonů) Délka profylaxe (počet dávek podaných po skončení výkonu) Celkové hodnocení - počet výkonů s významnou neshodou

4.1.4 Infekce krevního řečiště Mikrobiologicky potvrzená surveillance infekcí krevního řečiště je v nemocnici rutinně prováděna od roku 2006. Ke všem pozitivním hemokulivačním nálezům jsou dohledána relevantní mikrobiologická data a jednotlivé případy jsou hodnoceny také na základě klinického obrazu a dalších laboratorních nálezů. Sledovány jsou infekce primární se zřetelem na infekce katétrové a infekce sekundární se zřetelem na urosepse. Od konce roku 2013 probíhá v nemocnici projekt „Bacteriemia zero, který je zaměřen na dvě oblasti, a to správnou praxi v zavádění centrálních venózních katétrů a správnou praxi v péči o zavedené katétry na pracovištích intenzívní péče. Cílem projektu je porovnání stanovených postupů s praxí a identifikace případných rizik v kontextu s výsledky nemocniční surveillance. Výstupem by měla být případná úprava postupů a zavedení jednotných balíčků preventivních opatření včetně postupů na sledování compliance.

4.2. Hodnocení účinnosti programu hygieny rukou Pro hodnocení efektivity programu se dají použít různé postupy. Interpretace výstupů surveillance, které mají charakter výsledkových ukazatelů, je ve vztahu k účinnosti hygieny rukou obtížná. Vhodnější je hodnocení založené na procesních ukazatelích, které mohou být nepřímé (hodnocení spotřeby alkoholové dezinfekce) nebo přímé (hodnocení compliance ve vztahu k využívání příležitostí pro provedení hygieny rukou): [52] Sledování spotřeby přípravků k provádění hygieny rukou. Spotřeba přípravků určených k provádění hygieny rukou nepřímo indikuje, zda jsou postupy dodržovány. Spotřeba alkoholových dezinfekčních přípravků by měla dle WHO být minimálně 20 litrů na 1 000 ošetřovacích dnů. Údaje o spotřebě jsou poskytovány nemocniční lékárnou jako data o výdeji přípravků na hygienu rukou na jednotlivá nákladová střediska a zpracovávány oddělením nemocniční hygieny. Sledování compliance zdravotníků k hygieně rukou při poskytování péče. Tento postup má charakter auditu, při kterém se provádí pozorování zdravotnického personálu při poskytování péče a hodnotí se využití příležitostí pro provedení hygieny rukou. Nezbytné je vyškolení pozorovatelů, kteří compliance v praxi hodnotí. Pro sledování compliance zaměstnanců k hygieně rukou jsou v nemocnici od roku 2010 využívány materiály pro multimodální strategii WHO. Sleduje se provádění hygieny rukou v pěti situacích - před kontaktem s pacientem, před aseptickými výkony, po riziku kontaminace tělními tekutinami, po kontaktu s pacientem a po kontaktu s prostředím pacienta. Data o pozorování jsou zaznamenávána do upraveného formuláře WHO. Formuláře z jednotlivých oddělení jsou zasílány ke zpracování na oddělení nemocniční hygieny. Data z jednotlivých pozorování zpracovaná pro nemocnici, jednotlivá pracoviště, profese a indikace lze využít jako indikátor kvality pro oblast hygieny rukou. Jednorázový audit lze využít pro zjištění aktuální situace i jako motivační a vzdělávací postup. 15

5. VÝSLEDKY Do disertační práce jsou zahrnuta a zpracována data ze surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu na chirurgické klinice za období uplynulých čtyř respektive sedmi let včetně roku 2013. Na vybraných datech je prezentován soubor pacientů od začátku programu surveillance IMCHV na chirurgické klinice získaný na základě kontinuálního sběru dat. Dále jsou uvedeny výsledky surveillance IMCHV v kolorektální chirurgii zpracované dle metodiky ECDC a použité jako data zaslaná za roky 2011 a 2012 do ECDC za Českou republiku. Výsledky surveillance IMCHV jsou doplněny o výsledky auditu antibiotické profylaxe u kolorektálních a hepato-pankreato-biliárních výkonů. Mikrobiologicky potvrzená surveillance infekcí krevního řečiště je v nemocnici prováděna od roku 2006. Prezentována jsou vybraná data celonemocniční od roku 2007 a dostupná data z chirurgických pracovišť za období posledních čtyř resp. dvou let. Hygieně rukou při poskytování zdravotní péče je v nemocnici věnována pozornost od roku 2004, kdy proběhly první vzdělávací akce. Výsledky sledování spotřeby dezinfekčních přípravků jsou uvedeny od roku 2007, sledování compliance zdravotníků k hygieně rukou pak za období 2010 – 2013. Data jsou doplněna o výsledky kontrolní činnosti za měřené na průkaz mikrobiální kontaminace rukou personálu operačních sálů.

5.1 Surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu Počty operačních výkonů se pohybují v rozmezí od 1 981 v roce 2007 do 3 214 operací v roce 2012. Roční incidence infekcí v místě chirurgického výkonu v absolutních počtech je v rozmezí od 63 případů v roce 2004 do 112 případů v roce 2012. Procento infekcí v místě chirurgického výkonu (počet IMCHV/ počet výkonů) se pohybuje od 2,8 v roce 2004 do 4,3 v roce 2006. (viz. Graf 1 a 2)

Graf 1 Celkové počty případů IMCHV, CHK ÚVN, 2004 – 2013

IMCHV podle typu komplikace (viz Graf 3) - analyzována jsou data za období 2007 – 2013. Procento komplikací ve skupině incizních infekcí (povrchové a hluboké incizní infekce) se pohybuje od 61,3 do 76,9 % komplikací ve skupině infekcí orgánu / prostoru se pohybuje od 23,1 do 38,7%.

16

Graf 2 Celkové procento IMCHV, CHK ÚVN, 2004 – 2013

Graf 3 Surveillance IMCHV – rozdělení případů infekcí dle klasifikace CDC, CHK ÚVN, 2007 – 2013

Graf 4 Průměrná doba (ve dnech) od operačního výkonu do vzniku IMCHV, CHK ÚVN, 2007 – 2013

17

Počet dní od operace do vzniku komplikace (viz graf 4) - analyzována jsou data za období 2007 – 2011. Průměrný počet dnů od operace do vzniku komplikace do 30 dnů od operace se pohybuje v rozmezí hodnot 7,5 – 9,0 dnů s patrným prodloužením v závěru sledovaného období. IMCHV podle typu výkonů - v návaznosti na zaměření operativy chirurgické kliniky jsou data analyzována pro dvě oblasti – výkony kolorektální a výkony hepato-pankreatobiliární (HPB) a výkony ostatní, a to za období 2009 – 2013. Ve všech sledovaných letech byly nejčetněji zastoupeny komplikace u výkonů kolorektální s maximem v roce 2009 resp. 2013, u komplikací výkonů HPB je v posledních dvou letech patrný pokles, u komplikací ve skupině výkonů ostatní je patrná vzestupná tendence. Tyto tendence odrážejí změnu v zaměření operativy, ale k dispozici nejsou vhodné denominátory pro detailnější analýzu. Detailněji je zpracována pouze kolorektální chirurgie jako první data za Českou republiku zasílaná do ECDC Z celkového počtu výkonů provedených v roce 2011 bylo 318 respektive v roce 2012 403 výkonů zařazeno podle definičních kritérií metodiky ECDC do skupiny kolorektálních výkonů. Celkové počty kolorektálních výkonů byly získány z nemocničního informačního systému ve spolupráci s oddělením informatiky a pověřeným chirurgem, a to na základě porovnání číselníku operačních výkonů používaného v nemocnici s číselníkem v protokolu.

Tabulka 1 Analýza IMCHV v kolorektální chirurgii, CHK ÚVN, 20114 - 2012

Infekční komplikace byly v roce 2011 zjištěny ve 34 případech, což z celkového počtu výkonů činí 1,3 %, ale pokud je použit přesnější denominátor – počty výkonů kolorektálních, činilo v roce 2011 toto procento 10,7. Analogicky pak pro rok 2012 1,3 respektive 10,4%. V roce 2011 byl průměrný věk pacientů 70,3 let, v roce 2012 59,1. Průměrná doba od operace do vzniku infekční komplikace činila 10 dní v roce 2011 a 9,4 dne v roce 2012, modus byl v obou letech 7 dní.

5.1.1 Mikrobiologická surveillance Mikrobiologická surveillance byla prováděna od roku 2005 do pololetí 2012. Jsou analyzovány všechny kultivační nálezy relevantní k jednotlivým případům. Jsou zpracovávány přehledy zastoupení původců a u nejčetnějších původců je prováděno sledování jejich rezistence resp. citlivosti, a to zejména s přihlédnutím k používané antibiotické profylaxi. Nejčastějšími původci jsou kmeny Enterococcus species, E.coli a Klebsiella species. Za sledované období bylo izolováno celkem 266 kmenů Enterococcus species, 18

u všech kmenů zachována citlivost k vankomycinu a teikoplaninu. Z celkem 243 kmenů E.coli byl pouze jeden producent ESBL, u všech kmenů zachována citlivost ke karbapenemu. Citlivost zachycených kmenů Klebsiella sp. odráží zhoršenou situaci známou z invazivních izolátů, z celkového počtu 125 kmenů bylo pouze 110 kmenů citlivých vůči karbapenemu.

5.1.2 Audit antibiotické profylaxe V předintervenční fázi bylo hodnoceno celkem 50 konsekutivních kolorektálních výkonů, celkový počet výkonů s významnou neshodou byl 35, což představuje 75%. Ve 30 případech (60%) nebyla dávka předoperačně podána, u déletrvajících výkonů byla peroperační dávka chybně nepodána v 7 případech z 11. V postintervenční fázi bylo hodnoceno 30 výkonů kolorektálních a 30 výkonů HPB s významnou neshodou ve 12 (40%) resp. 19 (66%) případech, nepodání předoperační dávky u 10 (34%) resp. 12 (42%) výkonů, pooperační dávka chybně nepodána u 3 z 5 operací resp. u 9 z 16. Pokud hodnotíme postintervenční skupinu společně, představují výkony s významnou neshodou 52%, předoperační dávka nebyla podána u 41% operací a peroperační dávka byla chybně nepodána ve 12 případech z celkem 21 indikovaných podání.

5.2

Surveillance infekcí krevního řečiště

Prezentována jsou celonemocniční data za období 2010 – 2013 a vybraná data o katétrových infekcích krevního řečiště vzniklých u pacientů během hospitalizace na jednotlivých stanicích chirurgické kliniky. Ročně je u hospitalizovaných pacientů identifikováno cca 160 případů infekcí krevního řečiště, chirurgická klinika je zastoupena cca 25 případy. V roce 2012 došlo ke zhoršení nálezů u případů katétrových infekcí krevního řečiště na jednotkách intenzívní péče chirurgické kliniky. Z celkových 9 případů infekce byl ve 4 případech původcem infekce kmen Klebsiella pneumoniae (v 1 případě s rezistencí ke karbapanemům) a v 1 případě kmen MRSA.

Graf 5 Surveillance infekcí krevního řečiště – počty případů v jednotlivých skupinách infekcí, CHK ÚVN, 2012 – 2013

5.2.1 Katétrové infekce krevního řečiště Katétrové infekce krevního řečiště za období 2010 – 2013 uvádí Graf 6, přehled původců Graf 7 a 8. Počet případů katétrových infekcí je nejvyšší na intenzívní péči v klesajícím trendu (40 případů v roce 2010, 15 případů v roce 2013). Na jednotkách intenzívní péče chirurgické kliniky byl v roce 2012 zaznamenán nárůst na 20 případů s poklesem o než 50% v roce 2013. Ostatní pracoviště mají roční incidenci případů pod 10. 19

Graf 6 Katétrové infekce krevního řečiště – počty případů dle jednotlivých pracovišť

Graf 7 Katétrové infekce krevního řečiště – početní zastoupení původců, ÚVN, 2010 – 2013 (Vysvětlivky: STKN – koaguláza negativní stafylokoky, KLSP – Klebsiella secie., MSSA – Staphylococcus aureus, MRSA – methicilin rezistentní Staphlylococcus aureus, PSSP – Pseudomonas specie, ENSP – Enterococcus species, GNT – gran negativní tyčky, KVAS – kvasinky, ESCO – Escherichia coli, GNFT gram negativní nefermentující tyčky)

Nejčastějším původcem jsou koaguláza negativní stafylokoky s mírně klesajícím trendem v poměrném zastoupení jednotlivých původců následované Klebsiella sp. s trendem mírně stoupajícím avšak při poklesu absolutních počtů případů. Pro možnost porovnání je jako denominátor použit počet katétrových dní (centrální žilní katétr). Roční počet se pohybuje za celou nemocnici kolem hodnoty 13 000, na chirurgické klinice kolem 3 000. Celonemocniční incidence katétrových infekcí krevního řečiště byla nejvyšší v roce 2012 – 5,3 případů na 1000 katétrových dní 20

následovaná poklesem na 3,1 v roce 2013. Incidence na chirurgické klinice činila v roce 2012 5,1 případu na 1000 katétrových dnů s obdobným poklesem na 3,5 případu. (viz Graf 9)

Graf 8 Surveillance katétrových infekcí krevního řečiště, porovnání CHK ÚVN a ÚVN, 2010 (2012) - 2013

5.2.2 Urosepse Ze skupiny sekundárních infekcí krevního řečiště jsou sledovány urosepse se zřetelem na pacienty s močovým katétrem jako indikátor správné ošetřovatelské péče o tyto pacienty. Ïncidence urosepsí meziročně na jednotlivých pracovištích kolísá od jednoho do maximálně 7 případů (neurologie v roce 2012). Na chirurgické klinice (souhrnně na všech lůžkových stanicích) byly zaznamenány maximálně 3 případy za rok. Mezi původci se nejčastěji uplatňují kmeny Klebsiella species a Eschericha coli.

5.3 Hygiena rukou Sledování spotřeby alkoholových dezinfekčních přípravků k provádění hygieny rukou je uvedeno za období 2007 – 2013. Spotřeba přípravků činila v roce 2007 15 litrů na 1000 ošetřovacích dnů s narůstajícím trendem k 22 litrům v roce 2013. Celková compliance se zvýšila z 60% v roce 2010 na 70% v roce 2013, obdobný trend lze pozorovat i na chirurgické klinice s nárůstem z 45% v roce 2010 na 66% v roce 2013. Při hodnocení compliance podle profese jsou nejhorší výsledky v profesní skupině lékař, kdy byla maximálně dosažena pouze 63% hladina. U profesní skupiny sester je od začátku sledování compliance nejvyšší a již v roce 2010 dosahovala 70%. U všech skupin indikací k hygieně rukou lze pozorovat zvýšení compliance, v indikaci před kontaktem s pacientem na 48%, v indikaci před aseptickým výkonem 79%, v indikaci po riziku expozice tělním tekutinám 95% a v indikaci po kontaktu s pacientem 82% a v indikaci po kontaktu s prostředím 71%.

21

6. ZÁVĚR Disertační práce se na datech ze surveillance celonemocniční i na výsledcích aktivit prováděných pouze na chirurgické klinice snaží poskytnout co možná nejkomplexnější obraz o vývoji situace za období minimálně čtyř resp. sedmi let. Jedním z cílů surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí je nastavení endemické hladiny, aby bylo možné identifikovat a analyzovat případné excesy. Teprve data ze surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu z roku 2007 lze pravděpodobně považovat za konzistentní. Na sběr dat může mít vliv celá řada faktorů včetně personálních. V roce 2011 se do sběru dat pro surveillance chirurgických pooperačních komplikací zapojila nově sestra pro kontrolu infekcí. Role sestry kontroly infekcí a osobní spolupráce s klinickými pracovníky jsou pro vyhledávání jednotlivých případů infekcí velmi důležité. Analýza dat ze surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu za rok 2011 je k dispozici ve výroční zprávě ECDC za rok 2013, do ECDC byla zaslána z 20 sítí surveillance z 16 zemí a zahrnovala 424 871 operací z 1 635 nemocnic (v roce 2010 to bylo 386 597 operací z 1 557 nemocnic). Tři země (Česká republika, Rumunsko a Slovensko) zaslaly tato data za rok 2011 poprvé, nově tři země poprvé použily lehkou verzi protokolu s agregovanými denominátory (Česká republika, Rumunsko a Skotsko). [71] Procento infekcí v místě chirurgického výkonu (kumulativní incidence zahrnující všechny případy, tj. jak diagnostikované během hospitalizace tak po propuštění) se liší v závislosti na typu výkonu, pro kolorektální chirurgii činilo v roce 2011 9,2%. Trendy byly analyzovány za období 2008 – 2011 pouze v sítích, které participovaly alespoň ve třech letech uvedeného období. Naše incidence činila v roce 2011 10,7%, v roce 2012 10,4%, s vyšším zastoupením závažných komplikací v roce 2012. Data ze surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí resp. infekcí v místě chirurgického výkonu za rok 2012 zatím ECDC nepublikovalo. Z analýzy dostupných kultivačních nálezů relevantních k jednotlivým případům infekce a s přihlédnutím k zaměření operativy chirurgické kliniky na břišní chirurgii jsou nálezy (nejčastější nálezy - Enterococcus sp., E.coli a Klebsiella sp.) shodné s literárními údaji. [1, 2, 3] Nesprávně prováděná antibiotické profylaxe představuje významný rizikový faktor vzniku infekce v místě chirurgického výkonu. Jako procesní indikátor kvality byl audit zaměřený na compliance s antibiotickou profylaxí proveden u výkonů, u nichž je procento komplikací obecně vyšší a u nichž je podání profylaxe indikováno. I když nebyl hodnocen celý balíček preventivních postupů, lze konstatovat, že výsledky auditů v odstupu jednoho roku naznačují zlepšení zejména v načasování podání profylaktické dávky, indikace a volba antibiotika nepředstavují problém. Intervenční aktivity byly zaměřeny zejména na optimalizaci podání a načasování (timing) předoperační dávky a podání perioperační dávky u déletrvajících výkonů. [31, 32, 33] Počet výkonů s významnou neshodou klesl z 75% na 52%, nepodání předoperační dávky kleslo z 60% na 41%. Vzhledem k počtu hodnocených případů nebylo prováděno detailnější statistické zpracování dat. Surveillance infekcí krevního řečiště je v nemocnici prováděna od roku 2006. V roce 2013 byl v nemocnici zahájen projekt Bacteriemia zero zaměřený na minimalizaci rizika vzniku katétrových infekcí krevního řečiště. V roce 2012 byla identifikována vyšší incidence katétrových infekcí na jednotkách intenzívní péče chirurgické kliniky s téměř 50% zastoupením Klebsiella pneumoniae jako původce. Situace byla analyzována ve spolupráci s kliniky, byla přijata opatření zaměřená na dodržování preventivních postupů při zavádění katétrů i při péči o ně. Data z chirurgických pracovišť z roku 2013 resp. v práci neuvedená předběžná data z roku 2014, ukazují více než 22

50% pokles v jejich absolutní incidenci i v počtu případů na 1000 katétrových dnů. Zastoupení původců na nemocniční úrovni je v souladu s literárními daty, kvasinky aktuálně nepředstavují větší problém. [1, 3] Surveillance případů urosepse se zřetelem na pacienty se zavedeným močovým katétrem je využívána jako indikátor správné indikační praxe a ošetřovatelské péče. Nemocniční incidence se pohybuje okolo 0,5 případu na 1000 katétrových dnů. Audit zaměřený na rizikové faktory pro vznik močových infekcí provedený v roce 2012 neshledal významné nedostatky, což odráží i incidence těchto komplikací. [68, 69, 70] Hygiena rukou představuje základ účinné prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí. Nemocnice má vytvořen program zaměřený na hygienu rukou, velká pozornost je věnována vzdělávání, pro hodnocení účinnosti programu je sledována spotřeba alkoholových dezinfekčních přípravků k provádění hygieny rukou a compliance zaměstnanců k hygieně rukou na lůžkových odděleních. Z výsledků spotřeby alkoholových dezinfekcí i sledování compliance je patrný vzestupný trend, který je i na pracovištích chirurgické kliniky a který pravděpodobně svědčí pro praktický dopad zaváděných postupů. Podařilo se překonat hodnotu spotřeby 20 litrů na 1000 ošetřovacích dnů, kterou jako minimum doporučuje WHO. V roce 2013 dosáhla celková compliance 70%. Compliance k jednotlivým indikacím ukazuje na zažitou praxi, tzn., pokud je riziko viditelné (práce s biologickým materiálem), tak je větším důvodem k provedení dezinfekce. I když výsledky sledování compliance ukazují zlepšení, poskytují obrázek o nemocnici během denních směn a situace během služeb může být horší. Důležitým aspektem pro všechny aktivity prováděné v rámci prevence a kontroly infekcí založené na surveillance je poskytování zpětné vazby všem, kterých se problematika týká a kteří z ní mohou mít bendit, resp. může být přínosem pro pacienty. Výsledky jsou hodnoceny na schůzkách týmu kontroly infekcí, zápisy z jednání jsou k dispozici na nemocničním intranetu. Pololetně resp. ročně zpracovaná data jsou zasílána vedení nemocnice a střednímu managementu jednotlivých klinik a oddělení. K aktuálním tématům jsou pořádány celonemocniční semináře.

7. SOUHRN Jedním z cílů práce bylo ověření významu lokální surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí pro jejich prevenci a kontrolu. Práce předkládá výsledky surveillance vybraných skupin infekcí spojených se zdravotní péčí a výsledky programu zaměřeného na hygienu rukou na jednom pracovišti nemocnice v kontextu s výsledky celonemocničními. Výběr skupin infekcí je založen na hodnocení rizika, které je pravidelně prováděno týmem kontroly infekcí v návaznosti na síť spolupracujících lékařů a sester. Ustanovení týmu vychází z nemocničního programu prevence a kontroly infekcí. Program je postupně budován od roku 2004 a výsledky jsou v praxi využívány jak napříč nemocnicí tak managementem. Komplexní přístup umožňuje odhalit potenciální rizika a dlouhodobě prováděná surveillance přináší možnost stanovení endemické hladiny a hodnocení trendů incidence komplikací. Výsledky mohou být využívány i jako indikátory kvality. Program prevence a kontroly infekcí založený na surveillance, je pro efektivní kontrolu infekcí a racionální postupy jejich prevence nezbytný. Pokud je surveillance resp. její výsledky podkladem pro multidisciplinární spolupráci se zpětnou vazbou ke klinickým pracovištím, může mít sama o sobě význam preventivního postupu. Výsledky pak mohou být motivací pro hledání příčin případných problémů a k celkovému zlepšení prevence. Procesní indikátory kvality jsou vhodným nástrojem pro hodnocení compliance s nastavenými preventivními postupy. Optimální je zavedení tzv. balíčků, které jsou kombinací vědecky podložených postupů. Metoda jednoduchého auditu antimikrobiální 23

profylaxe v chirurgii se ukázala jako dobře použitelná v rutinní praxi. Správně podaná indikovaná profylaxe je jedním z významných preventivních postupů. Je nutné doplnit tyto audity o sledování předoperačního odstraňování ochlupení, normotermie a glykemie u vybraných výkonů, v případě chirurgické kliniky u výkonů kolorektálních, kde je příležitost ke snížení incidence pooperačních komplikací vyšší. Dalším cílem práce bylo zavedení a praktické ověření funkčnosti programu surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu na lokální úrovni a možnosti využití postupu pro zapojení České republiky do ECDC HAI-SSI. Ve spolupráci nemocnice a národního referenčního centra pro infekce spojené se zdravotní péčí při SZÚ Praha byla historicky poprvé v roce 2012 zaslána data o kolorektálních výkonech za Českou republiku za rok 2011, a to data ze surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu na chirurgické klinice ÚVN s využitím verze s agregovanými denominátory. Výsledky práce ukazují, že využití agregovaných denominátorů pro surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu je možné, ale chybějící data neumožňují stratifikaci rizika, která je pro vytvoření národních dat s možností srovnávání pro jednotlivá zařízení nutná.

Summary One of the aims of this thesis was to verify the importance of local surveillance for prevention and control of healthcare associated infections. The thesis presents results of surveillance of selected healthcare associated infections groups, and outcomes of the program focused on hand hygiene in a particular hospital department put into context of hospital results. Selection of the infection groups is based on a risk assessment, which is regularly carried out by an infection control team in relation to the network of cooperating doctors and nurses. The team member designation has been based on the infection prevention and control program. The program has been gradually built up since 2004, and the results have been used both in the hospital and by the management. The comprehensive approach allows detecting potential risks, and a long-term implementation of surveillance allows determination of the endemic level and trends of complications incidence. The results can be used as quality indicators. The infection prevention program based on surveillance is necessary for effective infection control and rational prevention procedures. If surveillance, or rather its results become a basis for multidisciplinary collaboration with feedback to clinicians, then it may be significant as a preventive procedure. The results can then have a motivation effect in searching for possible causes of problems and improving the overall prevention. Process quality indicators are an appropriate tool for the assessment of compliance with a set of preventive procedures. Introduction of care bundles combining science-based practices represents an optimal approach. The method of a simple antimicrobial prophylaxis audit was proven to be well applicable in routine practice. Properly administered prophylaxis is one of the most important preventive measures. It is necessary to add monitoring of preoperative hair removal, normothermia and glycemia to selected surgeries, and at the surgical clinic before colorectal surgeries where the opportunity to reduce the incidence of postoperative complications is higher. Another objective was to implement and check the functionality of surgical site infection surveillance program on local level, and the possibility to use this program for involvement of the Czech Republic in ECDC HAI-SSI. The Czech data on colorectal surgery in 2011 (light-version with aggregated denominators) were sent for the first time in 2012, in cooperation with the National Reference Center for Healthcare Associated Infections at NIPH. The results show that the use of aggregated denominators for surgical site infections surveillance is possible, but the lack of data does not allow any risk stratification, which is essential for creating of national database allowing comparison of particular hospitals. 24

8. LITERATURA 1. Mayhall CG, ed. Hospital Epidemiology and Infection Control. 4th ed. Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011. 2. Wenzel RP, ed. Prevention and Control of Nosocomial Infections 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003. 3. Jindrák V, Hedlová D, Urbášková P a kol. Antibiotická politika a prevence infekcí v nemocnici, Mladá fronta a. s., 2014 ISBN 978-80-204-2815-8 4. Göpfertová D. a kol. Epidemiologie – průvodce epidemiologickou metodou. Praha: Triton, 1999. 5. Šmerhovský Z, Göpfertová D, Feberová J. Medicína založená na důkazech z pohledu klinické epidemiologie. Nakladatelství Karolinum, Praha, 2007. 6. Jindrák V, Hedlová D, Prattingerová J. Současný koncept prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí. Díl I: Komentovaný výklad k požadavkům Doporučení rady EU pro bezpečí pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie (SZÚ, Praha) 2012; 21(4). 7. Jindrák V, Hedlová J, Prattingerová J. Koncepce národní surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí v České republice. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie (SZÚ, Praha) 2013; 22(4). 8. Council recommendation on patient safety incl. prevention and control of healthcare associated infections. Dostupné na: http://ec.europa.eu/health/patient_safety/docs/council_2009_ en.pdf 9. Council recommendation on patient safety inc. prevention and control of healthcare associated infections. Impact assessment report. Dostupné na: http://ec.europa.eu/health/archive/ ph_systems/docs/patient_ia_en.pdf 10. ECDC Antimicrobial Resistence and Healthcare-associated Infections (ARHAI) programme. Dostupné na: http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/diseaseprogrammes/ARHAI/Pages/index.aspx 11. ECDC surveillance report: Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. 2011–2012 report. Dostupné na: http:// www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/healthcare-associatedinfectionsantimicrobial-use-PPS.pdf 12. ECDC technical document: Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Protocol version 4.3. Dostupné na: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0512-TED-PPS-HAIantimicrobialuse- protocol.pdf 13. Decision 2002/253/EC laying down case definitions for reporting communicable diseases to the Community network under Decision No 2119/98/EC of the European Parliament and of the Council (2012/506/EU). Official Journal of the European Union L 262/1, 27.9.2012. Dostupné na: http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2012:262:0001:0057:EN:PDF 14. The NHSN Patient Safety Component Manual. CDC/NHSN Surveillance Definition of Healthcare-Associated Infection and Criteria for Specific Types of Infection in the Acute Care Setting. Dostupné na: 25

http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf. Accessed March 5, 2012. 15. Hebden JN. Rationale for accuracy and consistency in applying standardized definitions for surveillance of health care associated infections. Am J Infect Control 2012;40 (5), Supplement 1. Centers for Disease Control and Prevention. Control of healthcareassociated infections, 1961-2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60:58–63. 16. Centers for Medicare and Medicaid Services. Hospital inpatient quality reporting program. Dostupné na: http://www.cms.gov/HospitalQualityInits/08_HospitalRHQDAPU.asp. Accessed November 17, 2011. 17. Centers for Disease Control and Prevention, National Healthcare Safety Network. First statespecific healthcare-associated infections summary data report, January–June 2009. Available from: http://www.cdc.gov/hai/pdfs/stateplans/SIR_05_25_2010.pdf. Accessed November 30, 2011. 18. Horan TC, Arnold KE, Rebmann CA, Fridkin SK. Network approach for prevention of healthcare- associated infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32:1143–4 [letter]. 19. Bergerová T, Hedlová D, Jindrák V, Urbášková P, Chmelík V. Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve zdravotnických zařízeních. Prakt Lék 2006; 86(9):500-506. Dostupné také na WWW < http://www.cls.cz/dalsi-odborne-projekty>. 20. Jindrák V, et al. Závěrečná zpráva interdisciplinárního projektu zaměřeného na kontrolu antibiotické rezistence a kvalitu používání antibiotik v České republice (interní materiál Ministerstva zdravotnictví v rámci řešení projektů podpory kvality zdravotní péče 2003– 2004). 21. Allerberger F, Gareis R, Jindrák V, Struelens M. Antibiotic stewardship implementation in the EU: the way forward. Expert Rev Anti Infect Ther 2009 Dec;7(10):1175–83. 22. Jindrák V, Urbášková P, Bergerová T, Buchta V, Hanslianová M, Horníková M, Chmelík V, Nyč O, Vaniš V; Working Group on Monitoring Antimicrobial Resistance. Hospital antibiotic management in the Czech Republic – results of the ABS maturity survey of the ABS International group. Wien Klin Wochenschr 2008;120(9–10):289–93. 23. Hanberger H, Arman D, Gill H, Jindrák V, Kalenic S, Kurcz A, Licker M, Naaber P, Scicluna EA, Vanis V, Walther SM. Surveillance of microbial resistance in European Intensive Care Units: a first report from the Care-ICU programme for improved infection control. Intensive Care Med 2009 Jan; 35(1):91–100. 24. WHO Global strategy for containment of antimicrobial resistance. Dostupné na: http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_CDS_CSR_DRS_2001.2.pdf 25. Council recommendation on prudent use of antimicrobial agents in human medicine. Dostupné na: http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2002:034:0013:00 16:en:pdf 26. ECDC surveillance report: Surveillance of antimicrobial consumption report 2010. Dostupné na: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobialantibiotic-consumption- SAC-report-2010-data.pdf

26

27. ECDC surveillance report: Antimicrobial resistance surveillance report 2012. Dostupné na: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobialresistancesurveillance-europe-2012.pdf 28. ECDC technical report: Risk assessment on the spread of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE) through patient transfer between healthcare facilities, with special emphasis on cross-border transfer. Dostupné na: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/ 110913_Risk_assessment_resistant_CPE.pdf 29. Metodický postup Ministerstva zdravotnictví: Kontrola výskytu importovaných případů kolonizace a/nebo infekce enterobakteriemi produkujícími karbapenemázu (CPE – Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae). Věstník Ministerstva zdravotnictví, ročník 2012, částka 8. 30. ECDC technical report. Systematic review and evidence-based guidance on perioperative antibiotik prophylaxis. Dostupné na: http://ecdc.europa.eu/en/activities/diseaseprogrammes/ ARHAI/Pages/publications.aspx/ 31. Bratzler DW, Patchen Dellinger E, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm 2013;70:195–283. Dostupné také na: http://www.idsociety.org/idsa_practice_guidelines/. 32. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Antibiotic prophylaxis in surgery: A national clinical guideline (Health Protection Agency Scottland) 2008. Dostupné na: http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/index.html#Surgery/. 33. Bratzler DW, Houck PM, for the Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004;38:1706–15. Dostupné také na: http://www.idsociety.org/idsa_practice_guidelines/. 34. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr, Gerding DN, Weinstein RA, Burke JP, Huskins WC, Paterson DL, Fishman NO, Carpenter CF, Brennan PJ, Billeter M, Hooton TM. Infectious Diseases Society of America; Society for Healthcare Epidemiology of America. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2007 Jan 15;44(2):159–77. 35. Ustanovení Národního antibiotického programu. Věstník Ministerstva zdravotnictví, částka 9, 2009:5–9. 36. Akční plán Národního antibiotického programu pro období 2011–2013. Dostupné na: http://www.szu.cz/uploads/AP_NAP_2011_2013.pdf 37. G. Cornaglia, W. Hryniewicz, V. Jarlier, G. Kahlmeter, H. Mittermayer, L. Stratchounski and F. Baquero, on behalf of the ESCMID Study Group for Antimicrobial Resistance Surveillance (ESGARS). ESCMID study group report: European recommendations for antimicrobial resistence surveillance. Clin Microbiol Infect 2004;10:349–383. 38. ESAC-Net reporting protocol 2012. Dostupné na: http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/ESACNet/publications/Documents/ESAC-Net_Reporting_Protocol_2013_v3.pdf

27

39. Reed EE, Stevenson KB, West JE, Bauer KA, Goff DA. Impact of formulary restriction with prior authorization by an antimicrobial stewardship program. Virulence 2013 Feb 15;4(2):158–62. 40. Buyle FM, Metz-Gercek S, Mechtler R, Kern WV, Robays H, Vogelaers D, Struelens MJ; members of the Antibiotic Strategy International (ABS) Quality Indicators Team. Development and validation of potential structure indicators for evaluating antimicrobial stewardship programmes in European hospitals. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Sep;32(9):1161–70. 41. Proposal of Concept Framework for H-ABS-Programme. Návrh předsednictví České republiky v Radě Evropské unie z roku 2009. Dostupné na: http://czpres.mzcr.cz/(S(hyw2rv2lj w4nqm55ti1xvu45)/Page.aspx?sekce=640 42. Measurable elements of H-ABS-Programme. Návrh předsednictví České republiky v Radě Evropské unie z roku 2009. Dostupné na: http://czpres.mzcr.cz/(S(hyw2rv2ljw4nqm55ti1xvu45))/Page.aspx?sekce=640 43. Mainz J. Methodology Matters: Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. International Journal for Quality in Health Care 2003;15(6):523–530. 44. ECDC Antimicrobial Resistence and Healthcare-associated Infections (ARHAI) programme. Dostupné na: http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/diseaseprogrammes/ARHAI/Pages/index.aspx 45. Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG, Munn VP, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121:182–205. 46. Van der Slegt J, van der Laan L, et al. Implementation of a bundle of care to reduce surgical site infections in patiens undergoing vascular surgery. PLoS One 2013; 8(8): e71566. 47. Centers for Disease Control and Prevention. Control of healthcare-associated infections, 1961-2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60:58–63. 48. Centers for Medicare and Medicaid Services. Hospital inpatient quality reporting program. Dostupné na: http://www.cms.gov/HospitalQualityInits/08_HospitalRHQDAPU.asp. Accessed November 17, 2011. 49. Horan TC, Arnold KE, Rebmann CA, Fridkin SK. Network approach for prevention of healthcare-associated infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32:1143-4 [letter]. 50. Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice (Joint Commission International). Dostupné na: http://www.jointcommissioninternational.org/. 51. Metodický návod – Program prevence a kontroly infekcí ve zdravotnických zařízeních poskytovatelů akutní lůžkové péče. Věstník Ministerstva zdravotnictví, ročník 2013, částka 2. 52. WHO – Patient Safety. Dostupné na http://www.who.int/patientsafety/en/ 53. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. ISBN 978 92 4 159790 6 (NLM classification: WB 300), World Health Organization 2009. Dostupné na: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf 54. CDC – Hand Hygiene in Healthcare Settings. Dostupné na: http://www.cdc.gov/handhygiene/ 28

55. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings, Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force, CDC, October 2002. Dostupné na: http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5116.pdf 56. Ministerstvo zdravotnictví České republiky. Rezortní bezpečnostní cíle, Souhrn Směrnice SZO Hygiena rukou ve zdravotnictví, postup pro dezinfekci rukou, postup při mytí rukou, pět základních situací pro hygienu rukou. Dostupné na: http://www.mzcr.cz/KvalitaABezpeci/obsah/resortni-bezpecnostni-cile-_2922_29.html 57. Rutala WA, Weber DJ, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008. Dostupné na: http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf 58. Centers for Disease Control and Prevention, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities 2003. Dostupné na: http://www.cdc.gov/hicpac/pubs.html 59. CDC / HICPAC guidelines. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. Dostupné na: http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/ Isolation2007.pdf 60. WHO, Standard precautions in health care. Dostupné na: http://www.who.int/csr/resources/ publications/EPR_AM2_E7.pdf 61. Lin MY, Hota B, Khan YM, Woeltje KF, Borlawsky TB, Doherty JA, et al. CDC Prevention Epicenter Program. Quality of traditional surveillance for public reporting of nosocomial bloodstream infection rates. JAMA 2010;304:2035–41. 62. Backman LA, Melchreit R, Rodriquez R. Validation of the surveillance and reporting of central line associated bloodstream infection data to a state health department. Am J Infect Control 2010;38:832–8. http://mhcc.maryland.gov/healthcare_associated_infections/hai/clabsi_final_rpt20100618. pdf. Accessed November 30, 2011. 63. Kainer MA, Mitchell J, Frost BA, Soe MM. Validation of central line associated bloodstream infection (CLABSI) data submitted to the National Healthcare Safety Network (NHSN): a pilot study by the Tennessee Department of Health. Abstract 456. Final Program of the Fifth Decennial International Conference on Healthcare-Associated Infections, Atlanta, GA, March 18-22, 2010. 64. Backman LA, Melchreit R, Rodriquez R. Validation of the surveillance and reporting of central line associated bloodstream infection data to a state health department. Am J Infect Control 2010;38:832-8. 65. The NHSN Patient Safety manual. Central Line-Associated Bloodstream Infection. Dostupné na: http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/4PSC_CLABScurrent.pdf. Accessed March 5,2012. 66. HICPAC Guidelines: O‘Grady NP, Alexander M. et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. Dostupné na: http://www.cdcgov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf

29

67. Health Protection Scotland. Bundle of care:Preventing infections when inserting and maintaining a CVC. http://www.documents.hps.scot.nhs.uk/hai/infectioncontrol/bundles/cvc/cvcbundle-v1.pdf 68. The NHSN Patient Safety Component Manual. Catheter-Associated Urinary Tract Infection (CAUTI) Event. Dostupné na: http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/7pscCAUTIcurrent. pdf. Accessed March 5, 2012. 69. Health Protection Scotland. Bundle of care: Preventing catheter associated urinary tract infections – Acute Setting. http://www.documents.hps.scot.nhs.uk/hai/infectioncontrol/bundles/cauti/uc-acute-v1.pdf 70. HICPAC Guidelines: Gould CV, Umscheid CA, et al. Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections 2009. Dostupné na: http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/CAUTI/CAUTIguideline2009final.pdf 71. ECDC surveillance report: Surveillance of surgical site infections in Europe 2010–2011. Dostupné na: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/SSI-in-europe2010-2011.pdf 72. Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, Wilkinson WE, Sexton DJ. The impact of surgicalsite infections in the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:725–730. 73. The NHSN Patient Safety Component Manual. Surgical Site Infection (SSI) Event. Dostupné na: http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/9pscSSIcurrent.pdf. Accessed March 5, 2012. 74. ECDC technical document: Surveillance of surgical site infections in European hospitals – HAISSI protocol. Protocol version 1.02. Dostupné na: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/120215_TED_SSI_protocol.pdf 75. ECDC Annual Epidemiological Report 2013. Reporting on 2011 surveillance data and 2012 epidemic intelligence data. Stockholm: ECDC; 2013. 76. Health Protection Scotland. Bundle of care: Preventing surgical site infections – bundle of care. Dostupné na: http://www.documents.hps.scot.nhs.uk/hai/infectioncontrol/bundles/ssi/ssi-bundle-v1.pdf 77. HICPAC Guidelines: Guideline for Prevention of Surgical Site Infections 1999. Dostupné na: http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/SSIguidelines.pdf

9. SEZNAM AUTORSKÝCH A SPOLUAUTORSKÝCH PRACÍ Publikace (první autor) s IF Hedlová D. (2006) Organisation and Critical Issues os Hospital Hygiene in the Czech Republic, Indoor And Built Environment, 15:9-17 ISSN 1420-326X ( IF=1,716)

Publikace (první autor) bez IF: Hedlová D. (2007) Nemocniční infekce, SESTRA, Vol.: 17 číslo: 2 (příloha strana od - do: 3-4 ISSN: 1210-0404 Hedlová D. (2009) MRSA – porovnání zátěže jednotlivých pracovišť ÚVN Praha v letech 2006 – 2008, Vojenské zdravotnické listy, Vol.78 strana od - do:48-53 ISSN 0372-7025 30

Hedlová D. (2009) Nemocniční infekce a hygiena rukou, Diagnóza v ošetřovatelství, Vol.: 5 číslo 2, strana od - do: 4-6 ISSN 1801-1349 Hedlová D. (2010) Možnosti prevence infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře, SESTRA, Vol.: 20 číslo:10strana od - do: 74-78 ISSN: 1210-0404 Hedlová D. (2010) Bezpečí pacientů (viděno očima obyvatel EU) Nové vademekum sterilizace, 2010, č. 4, s. 4 -11. ISSN: 1802-0542 Hedlová D. (2010) Jak správně provádět hygienu rukou? INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI, Vol.: 12 číslo: 6 strana od - do: 334-335 ISSN: 1212-7299 Hedlová D. (2011) Jak správně provádět hygienu rukou? Urol. praxi; 12(3): 185–186, Převzato z Interní Med. 2010; 12(6): 334–335.

Další publikace s IF: Magiorakos AP, Suetens C, Boyd L, Costa C, Cunney R, Drouvot V, Farrugia C, Fernandez-Maillo MM, Iversen BG, Leens E, Michael S, Moro ML, Reinhardt C, Serban R, Vatcheva-Dobrevska R, Wilson K, Heisbourg E, Maltezou HC, Strauss R, Böröcz K, Dolinšek M, Dumpis U, Erne S, Gudlaugsson O, Heczko P, Hedlova D, Holt J, Jõe L, Lyytikäinen O, Riesenfeld-Örn I, Stefkovikova M, Valinteliene R, Voss A, Monnet DL. (2009) National Hand Hygiene Campaigns in Europe, 2000-2009. Euro Surveillance; 14(17):pii=19190. Dostupné na http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19190 (IF = 4,659) Latham JR, Magiorakos AP, Monnet DL, Alleaume S, Aspevall O, Blacky A, Borg M, Ciurus M; Spanish Hand Hygiene Campaign, Costa AC, Cunney R, Dolinšek M, Dumpis U, Erne S, Gudlaugsson O, Hedlova D, Heisbourg E, Holt J, Kerbo N, Sorknes NK, Lyytikäinen O, Maltezou HC, Michael S, Moro ML, Reichardt C, Stefkovicova M, Szilágyi E, Valinteliene R, Vatcheva-Dobrevska R, Viseur N, Voss A, Woodward S, Cordier L, Jansen A. (2014) The role and utilisation of public health evaluations in Europe: a case study of national hand hygiene campaigns. BMC Public Health, 14:131 doi: 10.1186/1471-2458-14131 dostupné na http://www.biomedcentral.com/1471-2458/14/131 (IF= 2,32)

Další publikace bez IF: Bergerová T, Hedlová D, Jindrák V, Urbášková P, Chmelík V. (2006) Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve zdravotnických zařízeních. Centra epidemiologie a mikrobiologie (SZÚ, Praha); 15 (příloha 1):1-16. Žemličková H, Hrabák J, Hedlová D, Laskafeldová K, Jindrák V, Bendová E, Čermák P, Bártová M, Steinerová A, Petkov V, Nýč O. (2012) Výskyt importovaných CPE (Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae) nákaz v České republice v období záříprosinec 2011, Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie (SZÚ, Praha) 12/1 Jindrák V, Hedlová D, Prattingerová J. (2012) Současný koncept prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí. Díl I: Komentovaný výklad k požadavkům Doporučení rady EU pro bezpečí pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie (SZÚ, Praha); 21(4). Jindrák V, Hedlová J, Prattingerová J. (2013) Koncepce národní surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí v České republice. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie (SZÚ, Praha); 22(4). Jindrák V, Hedlová D, Urbášková P a kol. (2014) Antibiotická politika a prevence infekcí v nemocnici, Mladá fronta a. s., 2014 ISBN 978-80-204-2815-8.

31