UNIVERZITA OBRANY BRNO FAKULTA VOJENSKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ HRADEC KRÁLOVÉ
AUTOREFERÁT DIZERTAČNÍ PRÁCE
Význam vstupního screeningu MRSA u kriticky nemocných na ICU, vliv vstupní pozitivity MRSA na morbiditu pacientů, výsledné ovlivnění terapeutických možností a jejich prevence. MUDr. Martin Voldřich
Doktorský studijní program: Preventivní medicína a ochrana veřejného zdraví
Hradec Králové 2015
ABSTRAKT Meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus je stale jedním z faktoru vyznamne ovlivnujících mortalitu kriticky nemocnych pacientu. Cílem primarní prevence je jeho casny zachyt pomocní vstupního screeningu, vyteru z krku a nosu a jeho mikrobiologicke zpracovaní. Cílem teto retrospektivní kohortove studie je urcit, jak pozitivita vstupního vysetrení ovlivní dalsí hospitalizaci pacienta se zamerením na morbiditu, mortalitu, delku hospitalizace a posouzení vstupního stavu pacienta podle skore APACHE II ABSTRACT Methicilin-resistant Staphylococcus aureus still remains one of the influential factors of criticaly ill patients. The focus of primary preventive action lays in the early screening detection at hospital admission, by oral and nasal smear and its microbiological evaluation. The purpose of this retrospective cohort study is to determine the influence of the positivity of primary MRSA screening on further hospitalisation of criticaly ill patient, focused on morbidity and mortality rate, length of hospital stay and the influence of patient’s health status upon admission, based on the APACHE II score, on the set of MRSA positive patients.
Klíčová slova MRSA, screening, mortalita, morbidita, delka hospitalizace, APACHE II, kriticky nemocny pacient, intenzivní pece, ICU Keywords MRSA, screening, mortality, morbidity, length of hospital stay, APACHE II, criticaly ill patient, critical care, ICU i
Publikační činnost Voldrich M., Novotny P., Tyll T., Rudis J., Belsan T., Hedlova D., Stefanova M. Současný pohled na diagnostiku a léčbu amébózy ve světle vlastní kazuistické zkušenosti“, Epidemiologie Mikrobiologie Imunologie 3/53 zarí 2014
ii
Obsah práce: Úvod 1 Problematika 2 Vlastní teze - 1. hypotéza 4 Vlastní teze - 2. materiál a metody 5 2.1 SOUBOR 7 2.2 METODIKA 7 2.3 DEFINICE 7 2.4 POJMY 8 2.5 STATISTIKA 9 2.6 ETIKA 9 Vlastní teze - 3. výsledky 10 3.1 SOUBOR 10 3.2 SCREENING 10 3.3 NOZOKOMIALNI KOLONIZACE ZA HOSPITALIZACE NA ICU 11 3.4 NOZOKOMIALNI KOLONIZACE PO HOSPITALIZACI NA ICU V RAMCI UVN 3.5 SROVNANI POPULACNICH CHARAKTERISTIK JEDNOTLIVYCH SKUPIN DLE MRSA 11 3.6 MORTALITA 11 3.7 HOSPITALIZACE 12 3.8 APACHE II SKORE 13 Vlastní teze - 4. diskuze 14 4.1 SOUBOR 14 4.2 SCREENING 15 4.3 KOLONIZACE 15 4.4 DELKA HOSPITALIZACE A VLIV PREDCHOZI HOSPITALIZACE 16 4.5 VSTUPNI STAV A APACHE II SKORE 17 4.6.SOUHRN 18 Zhodnocení cilů a hypotéz 21 Závěr a návrhy pokračování práce a výzkumu 23 Literatura a odkazy 25
iii
Úvod
Rostoucí incidence zachytu Methicilin rezistentních kmenu Staphyloccocus aureus (dale jen MRSA) v nemocnicním prostredí je soudobym celosvetovym fenomenem. Jejich prítomnost a jimi vyvolane nozokomialní infekce u kriticky nemocnych pacientu jeste více zvysují narocnost lecby a osetrovatelske pece, zintenzivnují preventivní rezimova opatrení, tvorena predevsím metodami asepse a barierovou ochranou a vyzadují cílenou antibiotickou strategii u vyvolanych infekcí. Vysetrení na prítomnost kmenu MRSA je soucastí vstupního screeningu u vsech pacientu v kritickem stavu a s ohrozením vitalních funkcí. Zajímalo nas proto, jaky ma vstupní MRSA pozitivita vliv na morbiditu u kriticky nemocnych pacientu a do jake míry byly tyto vystupy ovlivneny preventivními a lecebnymi opatreními na nasem pracovistiv letech 20122013.
strana i
Problematika
Doporucene postupy pro detekci, hygienicko-epidemiologicka opatrení a eradikaci MRSA vydala vetsina svetovych zdravotnickych organizací [3,4,5,6], vc. WHO [1] a v Ceske republice je jeho variantou metodika Subkomise pro antibiotickou politiku CLS JEP [2]. Infekce vznikle na podklade MRSA a obzvlasť bakteriemie jsou v porovnaní s Methicilin-citlivym zlatym staphylokokem (dale jen MSSA) zatízeny vetsí incidencí renalního a obehoveho selhaní, delsí ICU hospitalizací, delsí ventilodependencí, vetsí 30denní mortalitou (53,2 % vs 18,4 %) a vetsí hospitalizacní mortalitou (63,8 % vs 23,7 %). Mortalita MSSA se srovnavanou nekolonizovanou skupinou (podle veku, dg. a Apache II skore) je srovnatelna (1,3 %), mortalita MRSA vyznamne zvysena (23,4 %), rozdíl atrib. umrtností signifikantní (22,1 %, p=0,05), coz je vysvetlovano suspektní mensí ucinností ATB kombinace Vankomycin + Teikoplanin v porovnaní s Oxacilinem, nikoli mensí virulencí MRSA kmenu [8]. Primarním opatrením je proto vcasna detekce MRSA. Screeningovym sterem nosní sliznice, se darí zachytit 68 % az 88 % kolonizací [15, 16] a pridaním steru z faryngu se detekce zvysí o dalsích 12,5 % az 22 % [17]. Takto provedene vysetrení je navíc nejmene zatezující pro zdravotnicky personal a z hlediska invazivity i pro pacienty [14]. Aktivní screening muze zachytit az 91 % MRSA kolonizací, nedetekovatelnych z kultur odebranych podle klinickych nalezu. Pouze u 33 % techto pacientu je MRSA identifikovana z klinickych kultur behem hospitalizace [20]. Dle udaju Evropske síte sledovaní antimikrobialní rezistence (EARS-Net) z roku 2012 byl v CR MRSA detekovan v 13 % izolatu (n=1611) a tento pocet mel vzestupnou tendenci do roku 2009, kdy kulminoval na 14,6 % izolatech (n=1695) [9]. Dalsím krokem jsou izolacní a barierova opatrení smerující k minimalizaci potencialního prenosu, kontaminace mezi pacientem a personalem a mezi jednotlivymi pacienty. Chirurgicka oddelení byvají nejmene z 10 % kontaminovany MRSA. Mezi nejcasteji kolonizovane lokality patrí nabytek (tj. postel, postranice, stolek, zachod), tlacítko interimu, karta pacienta, strana ii
zdravotnicke vybavení (pumpy, ventilatory) a podlaha [22,23]. V USA v letech 2006-2007 byl v ramci nozokomialních infekcí MSSA zastoupen 15 % a MRSA 8 % [12]. Mezi dalsí opatrení patrí aktivní screening osetrujícího personalu, mytí pacientu antiseptickym mydlem s chlorhexidinem a dekolonizace vcasnou cílenou chirurgickou a ATB terapií [16], ktere snizují prevalenci nozokomialní MRSA. Izolace samotna je prokazatelne nedostatecna. Dobre nastavena intervencní opatrení mohou prevalenci MRSA snízit az na 1 % [11,13,19] a aktivní epidemologicky rezim vede ke snízení poctu chirurgickych infekcí, pokud je kolonizace MRSA nejmene 2,5 % [19, 21]. Zda se, ze trvale nosicství ma behem hospitalizace ochranny vliv, a braní kolonizaci novymi nemocnicními kmeny. Tato bariera je snadno porusena podaním ATB. Získaní a prenos nozokomialních kmenu rezistentních na ATB se tedy deje prevazne u prechodnych prenasecu a trvalych prenasecu lecenych antibiotiky [10].
strana iii
Vlastní teze - 1. hypotéza
Pacienti jednotek ICU s prokazanou MRSA kolonizací mají zvysene riziko vzniku MRSA infekce a jejich celkova mortalita je vetsí nez u pacientu kolonizovanych MSSA [34]. Avsak data, ktera by srovnavala outcome pacientu s pozitivním vstupním screeningem MRSA se skupinou pacientu, u nichz byla MRSA pozitivita vyslovena na zaklade zjistene nozokomialní kolonizace, a ktera by ukazala podrobne souvislosti pozitivní kolonizace MRSA zjistene vstupním screeningem pri prijetí do zdravotnickeho zarízení akutní a intenzivní pece, jsou k dispozici jen v omezene míre. Dostupne prace se zabyvají ovlivnením morbidity, mortality a delky hospitalizace jiz vzniklou infekcí nebo detekcí MRSA z hemokultur, tedy prokazane bakteriemie. Predpokladají rozvinutí klinickych príznaku, ktere jsou ve vetsine prípadu v prostredí intenzivní pece zivot ohrozující a mají logicky a prokazatelny vliv na zdravotní stav pacienta a prubeh hospitalizace [35]. Terapie a osetrovatelsky proces hospitalizovanych pacientu se zrejmou kolonizací MRSA jsou dany doporucenym postupem Subkomise pro antibiotickou politiku CSLJEP [33], ktery je v souladu s vetsinou svetovych zdravotnickych organizací [28-32]. Klade zvyseny duraz na barierova opatrení, hygienu rukou, duslednou dezinfekci pouzitych pomucek a pacientskeho prostredí, casne pouzití vhodnych antibiotik a duslednou dekolonizaci pred chirurgickymi vykony, címz snizuje sírení patogenu a snizuje pocet pooperacních komplikací. Predpokladame, ze ve svetle zname vysoke atributivní mortality pacientu s MRSA mela zjistena pozitivita vstupního screeningu vliv na casne uplatnení aktivního ochranneho a izolacního prístupu osetrujícího personalu nemocnice soucasne s casne zavedenou adekvatní antibiotickou terapií a lecebne preventivními opatreními. To pozitivne ovlivní morbiditu skupiny MRSA pozitivních pacientu ve smyslu zkracení delky hospitalizace pacientu s pozitivním MRSA screeningem v porovnaní se skupinou pacientu s nozokomialne vzniklou MRSA kolonizací a negativním vstupním screeningem.
strana iv
Prestoze prace nesleduje vznik infekcí zpusobenych MRSA, predpokladame, ze vstupní MRSA pozitivita bude vyznamnym faktorem ovlivnujícím mortalitu nemocnych a vyse uvedena opatrení na ni budou mít jen minimalní vliv. Predpokladame, ze vstupní zdravotní stav, vyjadreny skorem APACHE II, byl u obou skupin pacientu, rozdelenych podle vstupní MRSA pozitivity, podobny a mezi obema skupinami nebyly statisticky vyznamnejsí rozdíly v prumerne vysi skore. Predpokladame, ze atributivní umrtnost, urcena dle vyse skore APACHE II, i skutecna umrtnost obou MRSA pozitivních skupin byla porovnatelna a rozdíly nebudou statisticky signifikantní. Predpokladame, ze rezervoar MRSA pozitivních pacientu byl vetsí v nemocnicním prostredí nez v mimonemocnicní komunite, a proto u pacientu, u nichz byla zjistena predchozí hospitalizace, predpokladame cetnejsí detekci MRSA vstupním screeningem v porovnaní s pacienty, u nichz nemame predchozí hospitalizaci v dostupnem predchorobí dolozenu a prichazejícími tzv. „z ulice“. Predpokladame, ze vysledky z naseho pracoviste jsou porovnatelne s dostupnymi svetovymi daty a cetnosti a lokality detekce MRSA odpovídají soudobym trendum zemí OECD. Predpokladame, ze zvysena izolacní a hygienicka opatrení mají v prípade zname MRSA pozitivity vliv na zdravotní stav kolonizovanych pacientu a nejedna se pouze o zabranení dalsího sírení patogenu. Predpokladame, ze se potvrdí vyznam vstupního MRSA screeningu s prokazatelnym vlivem na morbiditu pacientu v intenzivní peci. Cílem prace je zjistit do jake míry ovlivnuje vstupní MRSA pozitivita morbiditu a mortalitu pacientu intenzivní pece. Srovnavame skupinu MRSA pozitivních pacientu v populacních charakteristikach a mortalite s pacienty intenzivního luzkoveho oddelení, u kterych kolonizace MRSA nebyla behem hospitalizace prokazana. Porovnavame vliv pozitivity vstupního MRSA screeningu, vstupních komorbidit, vyjadrenych podle skore APACHE II, vliv predchozí
strana v
hospitalizace na jednotlive skupiny MRSA pozitivních pacientu, rozdelene podle vysledku vstupního screeningu. Zjisťujeme, jak korelují vysledky získane MRSA screeningem s dostupnymi svetovymi daty. Zda byly cetnosti lokalit detekcních ploch behem vstupního screeningu a behem dalsí hospitalizace srovnatelne s udaji ve svetove literature.
strana vi
Vlastní teze - 2. materiál a metody 2.1 SOUBOR
Predmetem studie jsou pacienti hospitalizovaní na jednotkach intenzivní pece v ramci Anesteziologicko - resuscitacního oddelení, pozdeji Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (dale jen ICU) Ustrední vojenske nemocnice a Vojenske fakultní nemocnice v Praze (dale jen UVN) v letech 2012-2013. ICU ma tri nezavisla oddelení (ICU A, ICU B, RES) a rocne osetrí prumerne 800 pacientu. Spektrum pacientu dle veku, pohlaví, typu príjmovych diagnoz, delky pobytu a vstupního APACHE II skore se v letech 2012-2013 vyrazne nezmenilo. 2.2 METODIKA
Srovnaní populacních charakteristik, outcome a mortality v ramci skupiny pacientu hospitalizovanych na ICU, u kterych byla behem vstupního screeningu nebo pozdeji behem hospitalizace v UVN zjistena kolonizace MRSA, a porovnaní morbidity se skupinou pacientu ICU, u kterych se kolonizace MRSA neprokazala. Pro zpracovaní analyzy jsme zvolili retrospektivní kohortovou srovnavací studii. Vsechny mikrobiologicky zdokumentovane kolonizovane vzorky byly prospektivne testovany v partnerske laboratorní spolecnosti Synlab Czech s.r.o. a ohlaseny Oddelení nemocnicní hygieny UVN. 2.3 POJMY
Kolonizace MRSA je stanovena jako mikrobiologicky zdokumentovana prítomnost v odebranem vzorku. Do studie byli zarazeni vsichni pacienti, kterí meli prokazanou prítomnost MRSA alespon v jednom vzorku a soucasne byli hospitalizovani na ICU. Vzorky v minimalním poctu dvou kusu byly odebírany stredním zdravotním personalem behem vstupního vysetrení na akutní hale Emergency nebo oddelení ICU, nasledne opakovane behem hospitalizace na ICU, vzdy v pondelí a ctvrtky a narazove dle aktualního stavu pacienta. K odberu vzorku byly pouzity sterilní transportní pudy Amnies nebo sterilní zkumavky. strana vii
Standardní odberovou lokalitou pri príjmovem vysetrení byly obe nostrily a patrove oblouky (dale jen krk+nos). Pacientum se zajistenymi dychacími cestami byl odebíran vzorek sputa. Odber mikrobialních vzorku se behem hospitalizace mohl rozsírit o dalsí potencialne kolonizovane a infekcní detekcní plochy, moc, ranu, odpad z drenu, hemokultury, konce invazivne zavedenych katetru, ster z perinea nebo vyter z rekta, lokalitu na kuzi, apod. Stanovení rezistence na Methicilin bylo provedeno v souladu s Doporucenym postupem[2] Subkomise pro antibiotickou politiku CSL JEP. APACHE II skore bylo vypocteno v souladu s modelem Knause et al. z roku 1985[24], pomocí algoritmu na strance http://clincalc.com/IcuMortality/APACHEII.aspx. Zaznamenana byla nasledující data: vek, pohlaví, cas a místo detekce, delka pobytu na ICU, evidence predchozí hospitalizace, pracoviste postintenzivní pece, mortalita, APACHE II skore pri príjmu. 2.4 VÝSTUPY
Porovnavame skupinu pacientu, u nichz byla kolonizace MRSA zjistena vstupním screeningem, se skupinou, kde byla kolonizace MRSA zjistena behem hospitalizace. U obou skupin srovnavame data o predchozí hospitalizaci, delku pobytu na ICU, zaznam o prekladu na jine oddelení nebo pracoviste a mortalitu behem hospitalizace na ICU a v ramci UVN. Mortalita mimo UVN není zohlednena vzhledem k nedostatku dat z mimonemocnicních pracovisť. Sledujeme, do jake míry ovlivnuje vstupní zdravotní stav pacientu, vyjadreny skore APACHE II, morbiditu a mortalitu MRSA pozitivních pacientu, zda predikovana mortalita podle tohoto skore odpovída zjistene cetnosti mortality MRSA pozitivní skupiny, zda se takto vyjadreny vstupní zdravotní stav pacientu vstupne MRSA pozitivních lisí od vstupního stavu pacientu vstupne MRSA negativních a jak se projevuje na mortalite obou skupin. U obou MRSA pozitivních skupin sledujeme lokality detekce MRSA a jejich cetnost. Vyhodnocujeme získane udaje a srovnavame jejich korelaci s udaji ve svetove literature. Porovnavame cetnosti detekce jednotlivych lokalit strana viii
mezi skupinami pacientu, rozdelenych podle vstupní MRSA pozitivity a predchozí hospitalizace. Skupinu MRSA pozitivních pacientu porovnavame v zakladních populacních charakteristikach s ostatními pacienty ICU, u kterych behem hospitalizace nebyla zjistena MRSA pozitivita. Jedna se o vek, pohlaví a mortalitu. 2.5 STATISTIKA
Charakteristiky spojitych promennych jsou uvedeny ve tvaru prumer ± SD /median (mezikvartilove rozpetí), kvalitativní promenne jsou tabelovany v procentech. Pro porovnaní prumeru (medianu) císelnych velicin byl pouzit dvouvyberovy t-test (Wilcoxonuv dvouvyberovy test), pro kategorialní veliciny chí-kvadrat test dobre shody v kontingencní tabulce (v prípade prílis malych ocekavanych cetností Fisheruv presny test). Pro popis zavislosti umrtnosti na skore APACHE II byla pouzita logisticka regrese. Statisticky test je povazovan za vyznamny pro p mensí nez 0,05. 2.6 ETIKA
Protoze se jedna retrospektivní studii, pri níz je srovnavana morbidita pacientu lecenych lege artis a podle posledních doporucení domacích a svetovych zdravotnickych organizací, nebyla studie posuzovana Etickou komisí UVN a od pacientu nebyl pozadovan informovany souhlas se zarazením do studie.
strana ix
Vlastní teze - 3. výsledky 3.1 SOUBOR
V letech 2012 a 2013 bylo na ICU celkem hospitalizovano 1748 pacientu, z toho 803 starsích 65 let (45,9 %). Soubor pacientu s prokazanou kolonizací MRSA tvorí 37 (2,1 %) z celkoveho poctu hospitalizovanych pacientu. Jedna se prevazne o muze, (nmuzi=29, nzeny=8), a 26 pacientu je starsích 65let (70,3 %). Vekovy prumer MRSA pozitivních pacientu je 67,41 let , prumerne príjmove APACHE II skore je 27,89 bodu a prumerna delka hospitalizace je 31,08 dní. 3.2 SCREENING
Zaznam o provedenem vstupním screeningu krk+nos pri hospitalizaci na ICU je uveden u 27 pacientu (73 %) a MRSA pozitivita je zachycena u 23 z nich (62,16 %). U 17 je screening pozitivní na MRSA pouze v jedne nebo obou lokalitach krk + nos (46 %), u 5 pacientu (13,5 %) je MRSA zachycen ve trech a více lokalitach. U jednoho je MRSA zachycen v moci behem predchazející hospitalizace na standartním oddelení a tento pacient prichazí na ICU jako MRSA pozitivní s negativním vstupním screeningem krk+nos. Informace o provedenem vstupním screeningu nejsou uvedeny u 10 pacientu (27 %). Predchozí hospitalizace je uvedena u 6 z nich (16,2 %), ostatní jsou prijati cestou urgentního príjmu - EMERY. Více nez polovina MRSA pozitivních pacientu, konkretne n=19 (51,4 % z celkoveho poctu n=37), byla prijata na ICU s anamnezou nedavne hospitalizace na jinem oddelení UVN nebo luzkovem oddelení jine nemocnice a zdravotním zarízení typu LDN. Zaznam o provedení screeningu krk+nos je uveden u n=13 (68,4 % z n=19) pacientu s predeslou hospitalizací, n=8 z nich je vstupne MRSA pozitivních (42,1 %), n=5 prokazatelne negativních (26,3 %). Vezmeme-li v potaz i pacienty (n=5), u kterych nebyl screening proveden a ktere muzeme povazovat za MRSA negativní, celkovy pocet je n=10 (52,6 %). 3.3 NOZOKOMIÁLNÍ KOLONIZACE ZA HOSPITALIZACE NA ICU
Nozokomialní kolonizace MRSA behem hospitalizace na ICU byla detekovana u 16 pacientu (43,2 %), nejcasteji se jedna o kolonizaci dolních strana x
cest dychacích (n=10, 27 %). Pouze 4 pacientu se jedna o opakovanou detekci v lokalite krk+nos (10,8 %) a u 2 z nich je detekce rozsírena o dalsí lokality (5,4 %). Pouze u peti pacientu s pozitivním vstupním screeningem byla behem hospitalizace na ICU zjistena kolonizace MRSA vzdy jen v jedne lokalite, 3x v dolních cestach dychacích, jednou ze steru z nosu a jednou z drenu. U deseti pacientu s MRSA negativním vstupním screeningem se v prubehu hospitalizace na ICU objevuje nozokomialní kolonizace MRSA v ruznych lokalitach. Nejcasteji byli pacienti kolonizovani ve sputu (n=7), shodne v dutine ustní a v nose (n=5), dale v krku (n=3) a v nizsích cetnostech i v dalsích místech. 3.4 NOZOKOMIÁLNÍ KOLONIZACE PO HOSPITALIZACI NA ICU V RÁMCI ÚVN
Nozokomialní kolonizace MRSA byla behem dalsího pobytu v UVN po prekladu z ICU zjistena u 11 pacientu (29,7 %), z toho bylo 5 s pozitivním MRSA screeningem a 6 s negativním. 10 pacientu je kolonizovano na více nez 3 lokalitach (27 %), krk a/nebo nos se vyskytuje u vsech techto pacientu. Z MRSA pozitivních pacientu, kterí behem hospitalizace v UVN nezemreli (n=22), bylo po propustení z ICU n=8 kolonizovanych pacientu (36,36 %). Z celkoveho poctu zemrelych (n=15), byli z ICU prelozeni n=4, z nichz n=3 zustali po propustení pred svou smrtí kolonizovani MRSA. 3.5 SROVNÁNÍ POPULAČNÍCH CHARAKTERISTIK JEDNOTLIVÝCH SKUPIN DLE MRSA
Skupiny pacientu s MRSA pozitivním a negativním vstupním screeningem se vekove a príjmovym skore dle APACHE II temer nelisily, s p=0,68 pro vek a p=0,84 pro APACHE II. Statisticky vyznamne se obe skupiny lisily v delce hospitalizace, 15,73 ± 10,77/13,5 (2-40), n=22 pro MRSA pozitivní a 53,6±42,43/41 (16-180), n=15 pro MRSA negativní, p<0,001. 3.6 MORTALITA
Celkova hospitalizacní mortalita na ICU v letech 2012 a 2013 je 286 pacientu (16,4 %).
strana xi
Mortalita pacientu MRSA souboru v ramci ICU za stejne období je 15 pacientu (40,54 %), z toho prímo na ICU zemrelo 11 pacientu (29,73 %) a 4 pacienti zemreli po prekladu na jine oddelení nemocnice (10,8 %). Po prelození na jine oddelení nebo mimo UVN tedy prezilo 22 pacientu (59,46 %). Srovnaní mortalit souboru MRSA pozitivních se souborem vsech hospitalizovanych pacientu je statisticky vyznamne, p=0,003. Mortalita pacientu se zjistenou vstupní kolonizací, pozitivním screeningem krk+nos, byla 45,45 % (n=10). U pacientu s negativním vstupním screeningem a pozitivní kultivací behem nasledne hospitalizace byla mortalita 33,33 % (n=5). Tento udaj zahrnuje i dva pacienty, kterí meli negativní vstupní screening, ale byli MRSA pozitivní s nalezem v jine lokalite, a kterí oba take zemreli. Rozdíly v mortalite jednotlivych skupin nebyly statisticky vyznamne, p=0,51. 3.7 HOSPITALIZACE
Delka hospitalizace celeho souboru v UVN byla 31,1 dní ± 33,5/23 (2-180). Hospitalizace pacientu s pozitivním vstupním screeningem byla 15,73 dní ± 10,77/13,5 (2-40), n=22 a pacientu s negativním vstupním screeningem byla 56,3 dní ± 42,7/46 (22-180), n=15. Rozdíl delky hospitalizace jednotlivych skupin je statisticky vyznamny, p<0,001. Skupiny pacientu rozdelene podle predchozí hospitalizace mely delku hospitalizace 26,28 dní ± 40,73/14 (2-180), n=18 u zjistene predchozí hospitalizace a 35,36 ± 25,2/25 (7-97), n=19 u skupiny, kde predchozí hospitalizace nebyla potvrzena. Pri dalsím rozdelení techto skupin podle vysledku vstupního screeningu byla zjistena delka hospitalizace nasledovne:. U pacientu s pozitivním vstupním screeningem a zjistenou predchozí hospitalizací byla 19,5 dní ± 9,21/21 (7-35), n=8 a u pacientu bez zjistene prechozí hospitalizace byla 13,57 dní ± 11,31/11 (2-40 ), n=14. U pacientu s negativním vstupním screeningem a zjistenou predchozí hospitalizací byla 47,36 dní ± 26,9/41 (16-97), n=11 a u pacientu bez zjistene predchozí hospitalizace byla 70,75 dní ± 73,85/40,5 (22-180), n=4. strana xii
Pocet pacientu se zjistenou prechozí hospitalizací, u nichz byla zjistena MRSA pozitivita pri vstupním screeningu, je 8 (36,36 %), MRSA negativních bylo 14 (63,64 %). Pocet pacientu s nepotvrzenou predchozí hospitalizací, kterí byli vstupne MRSA pozitivní, je 11 (73,33 %), MRSA negativní byli 4 (26,67 %). Snízeny vyskyt MRSA u skupiny pacientu se zjistenou predchozí hospitalizací je statisticky vyznamny, p=0,048. Vstupne MRSA pozitivní pacienti, kterí behem hospitalizace zemreli, byli hospitalizovani nejkratsí dobu 13,1 dní ± 7,81/11,5 (3-25), n=10, prezivsí z teto skupiny byli hospitalizovani prumerne 17,92 dni ± 12,65/14,5 (2-40), n=12. Vstupne MRSA negativní pacienti, kterí se dozili prekladu z UVN, byli naopak hospitalizovani nejdelsí dobu, prumerne 58,9 dní ± 50,86/38,5 (16180), n=10, pacienti z teto skupiny, kterí zemreli, byli hospitalizovani 43 dní ± 16,45/51 (25-61), n=5. Delku hospitalizace a mortalitu pacientu po propustení z UVN nebylo mozne z organizacních duvodu zjistit. 3.8 APACHE II SKÓRE
Pacienti, kterí behem hospitalizace zemreli, meli statisticky vyznamne vstupne vyssí skore APACHE II, p<0,001, i statisticky vyznamne vyssí predikovanou mortalitu, p<0,001. Pro popis zavislosti umrtnosti na skore byla pouzita logisticka regrese. Prumerne príjmove skore APACHE II pro zemrele pacienty je 35,53 ± 6,71/36 (20-47), n=15 a 22,68 ± 6,68/24 (10-32) pro prezivsí, n=22. Predikovana mortalita zemrelych pacientu je prumerne 80,71 % ± 15,43/85,1 (35-96,6), n=15 a 46,16 % ± 21,18/49,7 (11,3-76) pro prezivsí, n=22. Predikovana mortalita celeho MRSA pozitivního souboru je 60,17 % ± 25,49/67,2 (11,3-96,6). Skupiny rozdelene podle pozitivity vstupního screeningu mely APACHE II skore srovnatelne a bez statisticky vyznamneho rozdílu, p=0,84. Vysledky APACHE II skore pri rozdelení podle predchozí hospitalizace se odvíjejí od vysledku vstupního screeningu a nabízejí srovnatelne hodnoty.
strana xiii
Vlastní teze - 4. diskuze 4.1 SOUBOR
Pocet MRSA pozitivních pacientu (n=37) v letech 2012 a 2013 v UVN tvorí pouze maly vysek z celeho spektra hospitalizovanych pacientu (n=1748) na ICU, 2,1 %. Jednalo se prevazne o starsí pacienty (67,41 let ± 15,41/70 (2489), coz koreluje s vekem cele hospitalizovane skupiny, kde seniori 65+ let tvorí 45,9 % pacientu. Dalsí srovnaní MRSA pozitivní a MRSA negativní skupiny je obtíznejsí. Prumernou delku hospitalizace na ICU a v ramci nemocnice, respektive prumerne hodnoty vstupního APACHE II skore pro vsechny pacienty z let 2012-2013 nemame vzhledem k nedostatecne? dat, resp. nedostatecne vedene dokumentaci v predchozích letech k dispozici. Data nebyla separatne zaznamenavana a shromazďovana v papírove ani elektronicke podobe a pri zpetnem dohledaní casti dokumentace (první polovina roku 2013) se zjistilo, ze nebyla bohuzel vstupne zaznamenana do príjmove dokumentace pacientu ve více nez polovine prípadu. Soubor vsech pacientu ICU obsahuje pomerne velky podíl pooperacních hospitalizací, kdy se jedna o potencialne kontaminovane nebo infekcne komplikovane operacní vykony, jez jsou provadeny pod preventivní clonou antibiotik. V teto skupine pacientu je zastoupení MRSA minimalní a tato skutecnost potom ma pozitivní dopad na dalsí morbiditu pacientu a vyustí v casny preklad z ICU na oddelení mensí intenzivity. S tímto tvrzením koreluje i porovnaní hospitalizacních mortalit obou skupin (16,4 % vs 40,54 %), kdy je zvysena mortalita MRSA pozitivních pacientu statisticky signifikantní (p=0.003), coz je v souladu se svetovymi trendy [8]. Soubor MRSA pozitivních pacientu, delenych podle vysledku vstupního screeningu, je z hlediska mortality, veku a vstupního APACHE II skore pomerne homogenní. Rozdíly obou skupin nejsou ve sledovanych faktorech statisticky signifikantní, p=0,51 resp. p=0,68 resp. p=0,84. Homogenita jde z casti na vrub i male velikosti souboru.
strana xiv
4.2 SCREENING
Screeningovy vyter krku a nosu absolvovaly temer tri ctvrtiny pacientu (n=27), u n=22 z nich byla detekovana kolonizace MRSA a n=4 pacienti meli stery negativní. U n=10 MRSA pozitivních pacientu není v dokumentaci uveden zaznam o vysledku vstupního screeningu, proto predpokladame, ze buď nebyl proveden, nebo byl negativní, a tito pacienti jsou z tohoto duvodu vedeni jako vstupne MRSA negativní. MRSA u nich byl detekovan v prubehu dalsí hospitalizace. U n=22 pacientu byl MRSA detekovan z vyteru krku a nosu a jeden MRSA pozitivní pacient mel znamou kolonizaci permanentního mocoveho katetru z predesle hospitalizace. U n=14 vstupne MRSA negativních nebo nevysetrenych pacientu byl patogen detekovan az behem dalsí hospitalizace, tj. 37,84 %,udaj opet koresponduje s dostupnymi svetovymi daty, identifikací z klinickych kultur behem hospitalizace v33 % [20].´=?? Nejcastejsí lokalitou identifikace MRSA pri vstupním screeningu je nos, n=17 (77,3 %), druhou nejcastejsí jsou shodne nos a sputum, n=7 (31,8 %). Toto zjistení potvrzuje nalezy v literature [38-40] a kombinací steru z krku a nosu se darí identifikovat MRSA u 95,65 % vstupne MRSA pozitivních pacientu, vzhledem k tomu, ze u techto pacientu je vzdy minimalne jedna z danych dvou lokalit pozitivní. 4.3 KOLONIZACE
U MRSA pozitivních pacientu, kterí byli vstupne vysetrení jako MRSA negativní nebo nebyli pri príjmu vysetreni sterem z krku a nosu a získali nozokomialní MRSA kmen, bylo nejcastejsí detekcní lokalitou sputum (n=7), teprve nasledne nos a dutina ustní (shodne n=5) a krk (n=3). Ostatní lokality jsou zastoupeny v minimalních cetnostech. Pomerne vysoka cetnost nozokomialní kolonizace sputa MRSA odpovída skladbe a vlastní lecbe pacientu intenzivní pece, jejíz zaklad tvorí pece o zajistene dychací cesty a umela plicní ventilace, komplikovana vznikem tzv. “ventilator- associated” pnemonií.
strana xv
Nos, krk a dutina ustní zustavají v popredí cetností i u n=11 detekovanych MRSA kolonizací po propustení z ICU, nos je zde zastoupen ve vsech prípadech krome jednoho. Sputum se opet dostava mírne do pozadí, n=5. Rozlisení pacientu podle vysledku vstupního screeningu tu nehraje vzhledem k velikosti souboru zadnou roli. Z cetností kolonizací po propustení z ICU vyplyva, ze se podarilo snízit cetnost MRSA a dekolonizovat 63,64 % (n=14) prezivsích pacientu (n=22). Prezivsí s pozitivním vstupním MRSA screeningem (n=13) zustali kolonizovani z 23,07 % (n=3). Tato data naznacují, ze je zde dalsí prostor pro uplatnení lecebnych a preventivních opatrení v ramci UVN. I pres zmeny cetností jednotlivych lokalit totiz nelze ríci, zda se jedna o dalsí kolonizaci vzniklou na oddelení, kam byli pacienti prelozeni, ci nedostatecnou dekolonizaci na ICU. Toto tvrzení by muselo byt podporeno mikrobiologickym vysetrením nebo genotypizací kmenu MRSA, coz pri retrospektivnímu nastavení studie není mozne provest. 4.4 DÉLKA HOSPITALIZACE A VLIV PŘEDCHOZÍ HOSPITALIZACE
Prumerna delka hospitalizace celeho souboru MRSA pozitivních pacientu je 31,1 dní. Tento interval se statisticky vyznamne lisí (p<0,001), pokud soubor rozlisíme podle vysledku vstupního screeningu. Skupina pacientu, u kterych byl vstupne identifikovan MRSA, byla hospitalizovana prumerne 15,73 dní. Pacienti, u kterych se MRSA rozvinula jako nozokomialní infekce, byli hospitalizovani 56,3 dní. Pacienti, u nichz byla potvrzena predchozí hospitalizace, byli hospitalizovani prumerne 26,28 dní, ostatní 35,36 dní. Avsak pokud meli pacienti vstupne MRSA pozitivní potvrzenu predchozí hospitalizaci, byli hospitalizovaní dele nez s nezjistenou predchozí hospitalizací, 19,5 vs 13,57 dní. Pokud byl vstupní screening negativní, byla delka hospitalizace u pacientu se zjistenou predchozí hospitalizací kratsí nez u skupiny bez zjistene predchozí hospitalizace, 47,36 vs 70 dní. Pri hledaní souvislostí mezi predchozí hospitalizací, zachytem MRSA pri vstupním screeningu a delkou hospitalizace, jsme navíc pouzili zobecneny linearní model. Vysvetlovanymi promennymi byly vstupní MRSA pozitivita a predchozí hospitalizace. V modelu jejich interakce je vyznamnym parametrem pouze MRSA pozitivita. strana xvi
Tento trend navíc podporuje mala cetnost vstupní MRSA pozitivity u pacientu se zjistenou predchozí hospitalizací (n=8) v porovnaní s vetsí skupinou MRSA pozitivních pacientu, u kterych nemame potvrzenu predchozí hospitalizaci (n=14). MRSA negativních pacientu bylo mene ve skupine bez predchozí hospitalizace nez hospitalizovanych v predchozí dobe, n=11 vs n=4. Tyto rozdíly jsou statisticky vyznamne, p=0,048. Nemuzeme tedy tvrdit, ze dríve hospitalizovaní pacienti, u nichz byla vstupne zachycena MRSA pozitivita, meli kratsí dobu hospitalizace. Platí pouze tvrzení, ze pacienti vstupne MRSA pozitivní byli hospitalizovani kratsí dobu a ze u nich byla statisticky vyznamne vetsí sance, ze budou MRSA pozitivní. Zjistene prechozí hospitalizace v souboru statisticky vyznamne souvisí se snízenou detekcí MRSA behem vstupního screeningu. Tyto vysledky naznacují, ze skupina vstupne MRSA pozitivních pacientu byla kolonizovana buď komunitními kmeny, nebo nozokomialne pri hospitalizaci v delsím predchorobí, nez jsou získana data schopna dolozit, a ze se zrejme jedna o dlouhodobe prenasece techto kmenu. Naznacují take, ze pri zjistene kolonizaci MRSA je vetsí sance na dekolonizaci behem hospitalizace a snízenou detekci kmene MRSA behem dalsí hospitalizace. Mortalita pacientu s pozitivním screeningem koreluje s delkou hospitalizace. Pacienti, kterí meli vstupne zjistenu kolonizaci MRSA a zemreli (n=10), byli hospitalizovani nejkratsí dobu (13,1 dní) a pacienti, kterí byli kolonizovani behem hospitalizace a dozili se prekladu mimo UVN (n=10), byli hospitalizovani nejdele (58,9 dní). Vzhledem k tomu, ze rozdíly cetností zemrelych pacientu nejsou statisticky vyznamne (p=0,51), rozhodující pro delku hospitalizace je vstupní MRSA pozitivita (p<0,001). 4.5 VSTUPNÍ STAV A APACHE II SKÓRE
Vzhledem k rozdílnemu charakteru zakladních onemocnení pacientu, velkemu vlivu vnejsích faktoru a prubehu vlastního onemocnení kazdeho pacienta je tezke srovnavat outcome skupiny pacientu v prostredí intenzivní pece ve vztahu ke kolonizaci MRSA. Vstupní zdravotní stav pacienta lze kvantifikovat pomocí vstupního zhodnocení fyziologickych funkcí a funkcního poskození organizmu,
strana xvii
prevedene na císelnou hodnotu skore APACHE II a od nej se odvíjející predikovanou mortalitu. Získane vysledky ukazují, ze zemrelí meli statisticky vyznamne vyssí APACHEII skore i predikovanou mortalitu (obojí p<0.001). Avsak rozdíly skore ve skupinach podle vstupne zjistene kolonizace MRSA jsou statisticky nevyznamne (p=0,84), podobne jako rozdelení do skupin podle zjistene predchozí hospitalizace. Z tohoto pohledu je soubor pacientu pomerne homogenní a vyrovnane rozptyleny. Mortalita souboru jde tedy na vrub komorbiditam a vstupnímu zdravotnímu stavu podle skore APACHE II a zaroven MRSA pozitivite (p<0,001 resp. p=0,003) Souvislost mezi predikovanou mortalitou podle APACHE II (60,17%) a skutecnou mortalitou (40,54%) celeho MRSA pozitivního souboru pacientu lze dobre vyjadrit logistickou regresí. Naznak, ze MRSA pozitivní pacienti umírají mene nez by meli podle vstupního zdravotního stavu, zhodnocenem skorem APACHE II, muzeme pricíst relativne velke síri intervalu spolehlivosti (modry pas), ktera je dana malou celkovou cetností souboru. 4.6 SOURHN
Tato prace se zabyva vlivem pozitivity vstupního screeningu pacientu s MRSA kolonizací v prostredí intenzivní pece na jednotce ICU UVN Praha v letech 2012-2013 na jejich morbiditu a mortalitu a zjisťuje, jak se tato skupina pacientu lisí ve zkoumanych parametrech od pacientu se zjistenou nozokomialní MRSA kolonizací. Navíc uvedena data porovnava se skupinou vsech pacientu ICU UVN ve sledovanych letech, starsích 65let. Mezi sledovane faktory patrí vek, vstupní zdravotní stav podle skore APACHE II, sleduje se vliv predchozí hospitalizace na jednotlive parametry a cetnosti zachytu kolonizací MRSA vstupne pri príjmu na oddelení, behem hospitalizace a po propustení z ICU na jine oddelení UVN. Krome cetností zachytu sleduje i cetnosti jednotlivych lokalit zachytu a tato data vzajemne porovnava a dava do souvislostí. Do souboru bylo zarazeno n=37 pacientu (tj. 2,1 % ze vsech hospitalizovanych na ICU v letech 2012-2013) a jednalo se prevazne o starsí muze (nmuzi=29; 67,41 let ± 15,41/70 (24-89)). Soubor vsech MRSA
strana xviii
pozitivních pacientu se vyrazne nelisil vstupní nemocností podle APACHE II (27,89 bodu ± 9,19/29 (10-47)). Vstupní screening zachytil n=22 MRSA kolonizovanych pacientu, kombinací steru z nosu a krku se podarilo identifikovat 95,65 % vsech vstupne MRSA pozitivních pacientu. Detekce MRSA byla statisticky vyznamnejsí ve skupine pacientu bez prokazane predchozí hospitalizace, n=11, p=0,048, jednalo se casteji o vstupní detekci komunitní kolonizace MRSA. Soubor vsech MRSA pozitivních pacientu mel statisticky vyznamne zvysenou mortalitu v porovnaní s ostatními pacienty, 16,4 % vs. 40,54 %, p=0.003. Mortality jednotlivych skupin rozlisenych podle pozitivity vstupního screeningu se lisily 45,45 % u MRSA pozitivní a 33,33 % u MRSA negativní, ale vysledek nenabyl statisticke vyznamnosti pro malou cetnost souboru, p=0.51. Zemrelí pacienti byli starsí a meli statisticky vyznamne vyssí hodnoty APACHE II skore a predikovane mortality (p<0,001). Skupina pacientu s pozitivním vstupním MRSA screeningem mela ve srovnaní se skupinou nozokomialne kolonizovanych pacientu statisticky vyznamne zkracenou dobu hospitalizace na ICU 15,73 dní ± 10,77/13,5 (240) resp. 56,3 dní ± 42,7/46 (22-180), p<0,001. Nejkratsí dobu hospitalizace meli zemrelí pacienti se vstupní MRSA pozitivitou 13,1 dní ± 7,81/11,5 (3-25), n=10, a nejdelsí meli prezivsí pacienti s nozokomialne získanou kolonizací MRSA 58,9 dní ± 50,86/38,5 (16-180), n=10. Behem hospitalizace na ICU se MRSA pozitivita objevila u n=5 pacientu s pozitivním vstupním screeningem (n=22), nove nozokomialní kolonizace vznikly u n=14 pacientu a n=1 pacient mel znamou MRSA pozitivitu (PMK), ale negativní vstupní screening nos+krk. Pobyt na ICU prezilo n=22 pacientu a n=8 bylo prelozeno na dalsí oddelení se statusem MRSA pozitivity, z toho n=3, kterí meli puvodne pozitivní vstupní screening. Podarilo se tedy dekolonizovat a prelozit n=10 pacientu se vstupní MRSA pozitivitou a n=4 s nozokomialne vzniklou MRSA pozitivitou. Ackoli se z celeho souboru pacientu ICU jednalo o zanedbatelny pocet pacientu, presto se 51 % pacientu s kolonizací MRSA dostalo do kontaktu prave na ICU. Pozitivním zjistením je cetnost dekolonizovanych prelozenych pacientu. strana xix
Mezirocní srovnaní v danem období neprineslo vyrazne rozdíly v zadnem sledovanem parametru a soubor byl pomerne kompaktní. Ukazuje se, ze pece o pacienty s MRSA byla v UVN na konstantní urovni. Dosazene vysledky naseho pracoviste jsou srovnatelne s dostupnymi svetovymi vysledky. Podarilo se uplatnit ochranna, izolacní a dekolonizacní opatrení, z cehoz profitovali pacienti, u kterych jsme díky vstupnímu screeningu odhalili kolonizaci MRSA, a kterym zavedena pece pomohla dosahnout statisticky vyznamne nizsí doby hospitalizace pri stejne velke mortalite v porovnaní se skupinou nozokomialne vzniklych kolonizací MRSA. Vstupní screening take dokazal, ze i pres ochranna opatrení je pacient v ramci hospitalizace na ICU vystaven prenosu MRSA. ICU a prostredí UVN tak pusobí jako rezervoar, z nejz zrejme po uplatnení jistych rizikovych faktoru a kontaminace prostredí nebo personalu dochazí k nozokomialní kolonizaci. Je zrejme, ze setrvale uplatnovaní doporucovanych pravidel na vstupne MRSA pozitivní pacienty ma svuj smysl minimalne jako prevence masivního rozsírení, a ze i v tomto prípade tu je dalsí prostor pro zlepsení pece o pacienty, vzhledem k tomu, ze totalní eradikace MRSA v nemocnicním prostredí nelze nikdy docílit.
strana xx
Zhodnocení cílů a hypotéz Cílem prace bylo zhodnotit vyznam vstupního screeningu MRSA u kriticky nemocnych na ICU a vliv vstupní pozitivity MRSA na morbiditu pacientu. Prestoze osídlil pouze male procento vsech pacientu, kterí byli v letech 2012-2013 hospitalizovaní na ICU UVN, pres dve petiny z nich hospitalizaci neprezili a bylo statisticky nesignifikantní, zda byla kolonizace odhalena pri príjmu nebo se jednalo o nozokomialní kmen. Vstupní screening odhalil nadpolovicní vetsinu ze vsech kolonizovanych pacientu a to v naproste vetsine v typickych lokalitach, v krku a nose. Nepodarilo se prokazat vliv screeningu na mortalitu souboru, pacienti zmírali v souladu se svym zakladním onemocnením, kvantifikovanym skore APACHE II a v souladu s prokazanou kolonizací MRSA. Avsak nepodaril se prokazat rozdíl v mortalite mezi casnou detekcí vstupne a pozdní detekcí behem dalsí hospitalizace. Nemuzeme tedy na zaklade techto poznatku urcit, zda mají izolacní, hygienicka a dekolonizacní opatrení v prostredí intenzivní pece nejaky vliv na umrtnost pacientu. Podaril se vsak prokazat vliv screeningu na dobu hospitalizace. Pacienti oznacení vstupne jako MRSA pozitivní meli statisticky vyznamne kratsí dobu hospitalizace. Z dat vyplyva, ze se podarilo dekolonizovat temer dve tretiny prezivsích pacientu. Z dat jednoznacne nevyplyva, zda jsou pacienti kolonizovaní totoznymi kmeny, ci se jedna o novou nozokomialní nakazu na oddelení nizsí intezivity, kam byli pacienti prelozeni. Navíc mají pacienti s predchozí zjistenou hospitalizací statisticky vyznamne mensí tendenci k detekci MRSA behem vstupního screeningu, coz naznacuje, ze vstupní MRSA kolonizaci mají více dlouhodobí prenaseci v ramci komunitní kolonizace nebo nozokomialne z drívejsí neidentifikovane hospitalizace v predchorobí. Kolonizovaní pacienti meli mensí realnou umrtnost, nez byla predikovana na zaklade skore APACHE II, tj. kvantifikovaneho vstupního zdravotního stavu pacienta, avsak tato prace nemuze lepe urcit, zda se jedna ci nejedna o statisticky vyznamny ukazatel. Metodou logisticke regrese muzeme pouze tvrdit, ze realna a predikovana mortalita souboru spolu korelují se sirokym intervalem spolehlivosti, ktery je dan malou velikostí souboru. strana xxi
Pokud tedy chceme nejak shrnout celou praci a naplnení cíle stanoveneho na zacatku, dovolujeme si na zaklade vyse uvedenych skutecností prohlasit, ze provedení vstupního screeningu na detekci MRSA pozitivity ma svoje opodstatnení, protoze se podarilo jasne prokazat kladny vliv na delku hospitalizace MRSA pacientu v prostredí intenzivní pece.
strana xxii
Závěr a návrhy pokračování práce a výzkumu
Methicilin rezistentní Staphylococcus aureus zustava letalním patogenem i v jednadvacatem století. V teto praci se podarilo odhalit dulezite vztahy mezi vstupne a nozokomialne zjistenou MRSA pozitivitou, jejich vliv na mortalitu, delku hospitalizace, ovlivnení obou skupin zjistenou predchozí hospitalizací a srovnaní podle skore APACHE II. Zjistili jsme jednotlive cetnosti vyskytu kolonizujících kmenu, a jak se tyto cetnosti mení v zavislosti na tom, kdy byla kolonizace zjistena. Poodkryli jsme tak dalsí moznosti, kam by se mohla nasmerovat energie dalsího vyzkumu v ramci oddelení ICU UVN. Zajímavym zjistením byla vetsí cetnost vstupní MRSA kolonizace, u nichz se nepodarilo potvrdit udaje o predchozí hospitalizaci. Jednalo se tudíz zrejme o dlouhodobe prenasece kolonizovane komunitními kmeny MRSA nebo o nozokomialní kmeny z drívejsí neidentifikovane hospitalizace v predchorobí. Vzhledem k tomu, ze existují data o nosicství delsím nez jeden rok a o prevazne seniorskou skupinu pacientu, zde vidíme prostor pro dalsí smerovaní vyzkumu. Studie nebyla díky relativne malemu souboru pacientu vyrazneji zamerena na stratifikaci pacientu podle vstupní diagnozy a komorbidit. Tyto rizikove faktory mohou mít zasadní vliv na stonaní MRSA pozitivních pacientu a na získaní nozokomialní kolonizace. Zda a proc mají MRSA kolonizovaní pacienti vetsí sanci svoje zakladní onemocnení prezít, muze byt jeden ze smeru dalsího vyzkumu, pokud bude soubor pacientu tak velky, aby mohla souvztaznost stratifikace podle vstupních nebo ostatních onemocnení dosahnout statisticke vyznamnosti. V teto praci jsme bohuzel pro nedostatek dat nemohli porovnat skupinu MRSA pozitivních pacientu s MRSA negativní skupinou pacientu, hospitalizovanych na ICU podle vstupního zdravotního stavu vyjadreneho skorem APACHE II a nemohli jsme urcit, zda rozdíl mezi predikovanou (60,17 %) a skutecnou mortalitou (40,54 %) MRSA pozitivní skupiny dosahuje statisticke vyznamnosti. Tímto smerem bychom se chteli vydat pri dalsí vyzkumne praci.
strana xxiii
Prestoze se podarilo odhalit pomerne velky pocet dekolonizovanych prelozenych pacientu ze skupiny vstupne MRSA pozitivních i negativních pacientu, studie nebyla zamerena na zhodnocení urovne a zpusobu dekolonizace obecne a u jednotlivych skupin a její indikace v zavislosti na typu zakladního onemocnení, komorbidit a vzniku infekce MRSA.=? Tento faktor by mohl byt predmetem dalsí studie. Z prace vyplyva, ze kolonizovaní pacienti mají v prubehu hospitalizace v ruznou dobu ruzne lokality kolonizace MRSA. Nekterí pacienti, vstupne MRSA pozitivní i nozokomialne kolonizovaní, byli prelozeni z ICU na dalsí oddelení s pretrvavající kolonizací MRSA. Dalsí studie, zalozena na metodach genove detekce, napr. PCR, by mohla sledovat prenos jednotlivych kmenu MRSA v ramci jednoho pacienta, mezi pacienty oddelení ICU, nemocnicním prostredím jako takovym a transmisí z komunitního rezervoaru. I kdyz je zrejme, ze podobne jako v kazde nemocnici i v UVN stale dochazí k pomerne velkemu poctu nozokomialne vzniklych kolonizací MRSA, z teto studie není jasne, jakou cestou k vlastnímu prenosu dochazí. Vzrust rezistence MRSA na vankomycin je celosvetovym problemem a jiste se nevyhnul ani UVN. Mohlo by byt zajímave zacílit dalsí studii na srovnaní cetnosti jejího vyskytu a zavislosti ucinnosti vankomycinu na puvodci vznikle rezistence u MRSA, VRE a CD. Urcit, co jsou urcující faktory vzniku rezistence, jak k sírení rezistentních kmenu dochazí, zda a jak dochazí k transmisi geneticke informace mezi jednotlivymi bakteriemi a jak ucinne jsou metody nasí terapie v porovnaní vsech trí multirezistentních patogenu. Dulezitym faktorem, na nejz nebyla tato prace nastavena, bylo porovnaní MRSA nosicství a vzniku MRSA infektu, podobne jako to udelal Spence [81]. Ten sledoval vliv rezimu Kontaktních opatrení u asymptomatickych MRSA kolonizovanych pacientu na nasledny vznik nozokomialních onemocnení a argumentoval, ze Kontaktní opatrení nesnízila cetnost vzniku nozokomialních infekcí a byla relativne draha. Cetnost vznik infekcí u pacientu s MRSA kolonizací v UVN a nasledne ekonomicke vyhodnocení celeho procesu by mohlo prinest zajímave vysledky.
strana xxiv
Literatura a odkazy
1. 2.
Ayliffe, A. J. et al, Recommendations for the control of methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA), WHO, Geneva 1996, http://www.who.int/iris/handle/10665/62984, dostupny od 201206-16T23:22:42Z, stazeno 11.4.2014 Bergerova, T., Hedlova, D., Jindrak, V., Urbaskova, P., Chmelík, V., Doporuceny postup pro kontrolu vyskytu kmenu Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpecnou antibiotickou rezistencí ve zdravotnickych zarízeních, http://www.cls.cz/dokumenty/dp_mrsa.doc, stazeno 11.4.2014
3.
Catherine Liu, Arnold Bayer, Sara E. Cosgrove, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. Clin Infect Dis. first published online January 4, 2011 doi:10.1093/cid/ciq146
4.
CDC (1998). Guidelines for Infection Control in Health Care Personnel, 1998. Centers for Disease Control and Prevention.
5.
Calfee DP, Salgado CD, Classen D, et al. Strategies to prevent transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29(Suppl 1):S62–S80.
6.
Anderson DJ, Kaye KS, Classen D, et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29(Suppl 1):S51–S61.
7.
J Kluytmans, A van Belkum and H Verbrugh. Nasal carriage of Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying mechanisms, and associated risks. Clin. Microbiol. Rev. 1997, 10(3):505.
8.
Blot SI, Vandewoude KH, Hoste EA, Colardyn FA. Outcome and Attributable Mortality in Critically Ill Patients With Bacteremia Involving Methicillin-Susceptible and Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. Arch Intern Med.2002;162(19):2229-2235. doi:10.1001/archinte.162.19.2229.
9. http://www.cddep.org/node/4987#.U2zSJ_l_uue 10. Noble, W. C., R. E. O. Williams, M. P. Jevons, and R. A. Shooter. Some aspects of nasal carriage of staphylococci. J. Clin. Pathol. 1964. 17:79–83.
11.
M. C. J. Bootsma, O. Diekmann, and M. J. M. Bonten. Controlling methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Quantifying the effects of interventions and rapid diagnostic testing. Proc Natl Acad Sci U S A. Apr 4, 2006; 103(14): 5620–5625. Published online Mar 24, 2006. doi: 10.1073/pnas.0510077103 PMCID: PMC1459403 Population Biology
12.
Hidron AI, Edwards JR, Patel J, Horan TC, Sievert DM, Pollock DA, Fridkin SK. NHSN annual update: antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: annual summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006-2007. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Nov;29(11):996-1011. doi: 10.1086/591861.
13.
Walsh EE, Greene L, Kirshner R. Sustained reduction in methicillin-resistant Staphylococcus aureus wound infections after cardiothoracic surgery. Arch Intern Med. 2011 Jan 10;171(1):68-73. doi: 10.1001/archinternmed.2010.326. Epub 2010 Sep 13. PMID: 20837818
14.
Tom, Trisha S.M. et al. Update: Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Screening and Decolonization in Cardiac Surgery. The Annals of Thoracic Surgery , Volume 88 , Issue 2 , 695 - 702
15.
Davis, K.A., Stewart, J.J., Crouch, H.K., Florez, E., and Hospenthal, D.R. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) nares colonization at hospital admission and its effect on subsequent MRSA infection. Clin Infect Dis. 2004; 39: 776–782
16.
Yokoe, D.S., Mermel, L.A., Anderson, D.J. et al. A Compendium of Strategies to Prevent Healthcare-Associated Infections in Acute Care Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29: S12–S21
17.
Mertz, D., Frei, R., Jaussi, B. et al. Throat swabs are necessary to reliably detect carriers of Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis. 2007; 45: 475–477 strana xxv
18.
Marshall, C. and Spelman, D. Is throat screening necessary to detect methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization in patients upon admission to an intensive care unit?. ([Letter]) J Clin Microbiol. 2007; 45:3855
19.
Robicsek, A., Beaumont, J.L., Paule, S.M. et al. Universal surveillance for methicillinresistant Staphylococcus aureus in 3 affiliated hospitals. Ann Intern Med. 2008; 148: 409–418
20.
Calfee DP, Salgado CD, et al. Strategies to prevent transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Oct;29 Suppl 1:S62-80. doi: 10.1086/591061. PubMed PMID: 18840090.
21.
Dellit, T.H., Owens, R.C., McGowan, J.E. Jr et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2007; 44: 159–177
22.
Sexton, T., Clarke, P., O'Neill, E. et al. Environmental reservoirs of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in isolation rooms: correlation with patient isolates and implications for hospital hygiene. J Hosp Infect. 2006; 62:187–194
23.
Boyce, J.M. Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection. J Hosp Infect.2007; 65: 50–54
24.
Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE (1985). "APACHE II: a severity of disease classification system". Critical Care Medicine 13 (10): 818–29. doi:10.1097/00003246198510000-00009. PMID 3928249
strana xxvi
