UNIVERZITA OBRANY BRNO FAKULTA VOJENSKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ HRADEC KRÁLOVÉ
AUTOREFERÁT DISERTAČNÍ PRÁCE
Nozokomiální pneumonie ventilovaných nemocných. Rizikové faktory se zaměřením na vliv inhibitorů protonové pumpy, možnosti prevence Ventilator-associated pneumonia.Risk factors with special interest in proton pump inhibitors, preventive strategies MUDr. Pavel Novotný Doktorský studijní program: Preventivní medicína a ochrana veřejného zdraví Školitel MUDr. Pavel Dostál Ph.D. Hradec Králové 2015
SOUHRN Nozokomiální pneumonie ventilovaných nemocných jsou závažnou komplikací zdravotní péče u pacientů hospitalizovaných na JIP a napojených na umělou plicní ventilaci. Toto onemocnění je spojeno s vysokou smrtností i morbiditou a v neposlední řadě i s vysokými finančními náklady. Prvním cílem práce bylo zhodnocení vlivu zaváděných preventivních opatření na incidenci ventilátorových pneumonií na KARIM ÚVN. V průběhu sledovaného období 2008-2013 došlo v souvislosti se zaváděnými preventivními opatřeními k poklesu incidence VAP na úroveň srovnatelnou nebo lepší než jsou údaje uváděné databázi European Centre for Disease Prevention and Control. Druhým cílem práce bylo posouzení vlivu podávané profylaxe stresového krvácení formou inhibitorů protonové pumpy (IPP) na výskyt VAP u ventilovaných pacientů. Byly porovnány dva soubory pacientů, soubor pacientů se zavedenou profylaxí stresového vředu IPP a soubor pacientů s profylaxí stresového krvácení sukralfátem. Výsledkem studie je zjištění, že použití IPP není spojeno se zvýšeným výskytem VAP.
SUMMARY Ventilator-associated pneumonia has been considered a serious and potentially lifethreatening complication in mechanically ventilated intensive care unit patients. VAP is associated with significant morbidity and mortality and remains an important financial burden. This research deals with a detail analysis of risk factors and possible preventive interventions of VAP. The first goal of this work was to assess the influence of implementation of the set of preventive measures to prevent VAP into clinical practice. This implementation led to a substantial reduction in VAP incidence to levels comparable or lower than levels found in in the European Centre for Disease Prevention and Control database. The second goal of this work was to study the influence of proton pump inhibitors (IPP) administration on the incidence of VAP. In the retrospective study, two groups of patients were involved: the first group received IPP for stress ulcer bleeding prevention and the second group received sulcralfate. The use of PPI was not associated with a higher VAP rate.
Klíčová slova: incidence, inhibitory protonové pumpy, prevence, profylaxe, ventilátorová pneumonie Key words: incidence, proton pump inhibitors, prevention, prophylaxis, ventilator-associated pneumonia
SEZNAM AUTORSKÝCH A SPOLUAUTORSKÝCH PRACÍ Publikace jako první autor v recenzovaném časopise: Pavel Novotný , Martin Voldřich , Tomáš Tyll, Richard Holý; Syndrom toxického šoku po septoplastice; Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 2/2013 , 17-21 Publikace spoluautor publikace v impaktovaném časopise : Tuček M., Bartoníček J., Novotný P., Voldřich M.; Bilateral scapular fractures in adults; International Orthopaedics (SICOT) DOI 10.1007/s00264-013-1778-8 (IF: 0,89) Publikace spoluautor v impaktovaném časopise: Voldřich M., Novotný P., Tyll T. et al.;Současný pohled na diagnostiku a léčbu amébózy ve světle vlastní kazuistické zkušenosti; Epidemiologie mikrobiologie imunologie září 2014 3/63; 226-231(IF: 0,51)
Další publikace: 10% Tyll T, Dostálová V, Netuka D. a kol.; Neuroanestezie a základy neurointenzivní péče; Mladá fronta a.s. 2014: ISBN: 9788020431486
OBSAH PRÁCE: 1. ÚVOD………………………………………………………………………………..6 2. PROBLEMATIKA………………………………………………………………….8 3. CÍLE PRÁCE, HYPOTÉZY, METODA A ORGANOZACE VÝZKUMU……..10 3.1 CÍLE PRÁCE……………………………………………………………………..10 3.1.1 Sledování dopadu zavedení balíčků preventivních opatření na incidenci.VAP10 3.1.2 Zhodnocení vlivu typu profylaxe stresového krvácení na výskyt VAP…………10 3.2 HYPOTÉZY……………………………………………………………………....11 3.2.1 Sledování dopadu zavedení preventivních balíčků opatření na výskyt VAP….11 3.2.2 Zhodnocení vlivu typu profylaxe stresového krvácení na výskyt VAP…………11 3.3 METODA A ORGANIZACE VÝZKUMU……………………………………...12 3.3.1 Sledování dopadu zavedení preventivních balíčků opatření na výskyt VAP….12 3.3.2 Zhodnocení vlivu typu profylaxe stresového krvácení na výskyt VAP………...12 4. VÝSLEDKY…………………………………………………………………………16 4.1 SLEDOVÁNÍ DOPADU ZAVEDENÍ BALÍČKŮ PREVENTIVNÍCH OPATŘENÍ NA VÝSKYT VAP…………………………………………………16 4.1.1 Charakteristika souboru………………………………………………………16 4.1.2 Výsledky......…………………………………………………………………..16 4.1.3 Compliance s dodržováním preventivních opatření a výsledky dotazníkových šetření znalostí preventivních postupů……………………………………………..18 4.2 ZHODNOCENÍ VLIVU PROFYLAXE STRESOVÉHO KRVÁCENÍ IPP NA VÝSKYT VAP……………………………………………………………………20 4.2.1 Charakteristika souboru…………………………………………………………….21 4.2.2 Výsledky….……………………………………………………………………………22 4.2.3 Výskyt VAP v podskupinách dle typu přijetí……………………………………..22 5. DISKUZE METODICKÝCH POSTUPŮ, VÝSLEDKŮ A POROVNÁNÍ S LITERATUROU………………………………………………………………….23 5.1 SLEDOVÁNÍ DOPADU ZAVEDENÍBALÍČKŮ PREVENTIVNÍCH OPATŘENÍ NA VÝSKYT VAP………………………………………………….23 5.2 ZHODNOCENÍ VLIVU TYPU PROFYLAXE STRESOVÉHO KRVÁCENÍ NA VÝSKYT VAP……………………………………………………………….26
6. ZHODNOCENÍ CÍLŮ A HYPOTÉZ……………………………………………..28 6.1 SLEDOVÁNÍ DOPADU ZAVEDENÍ BALÍČKŮ PREVENTIVNÍCH OPATŘENÍ NA INCIDENCI VAP………………………………………………28 6.2 ZHODNOCENÍ VLIVU TYPU PROFYLAXE STRESOVÉHO KRVÁCENÍ NA VÝSKYT VAP………………………………………………………28 7. ZÁVĚR DISERTAČNÍ PRÁCE A NÁVRHY NA POKRAČOVÁNÍ PRÁCE A VÝZKUMU……………………………………………………………………… 30 GRAFY, OBRÁZKY A TABULKY LITERATURA
1. ÚVOD Nozokomiální infekce (nosocomial infection [NI] nebo hospital aquired infection [HAI]) je podle Centers for Disease Control and Prevetion (CDC) infekce, která se rozvíjí v nemocničním prostředí [1]. Je to lokalizovaná nebo systémová reakce organismu na přítomnost infekčního původce nebo jeho toxinu, která se nevyskytovala nebo nebyla přítomna v inkubační době v čase přijetí do nemocniční péče. Za inkubační dobu u bakteriální infekce je považováno 48 hodin [1]. U infekcí jinými mikroorganismy je třeba inkubační dobu posuzovat individuálně podle typu původce. Onemocnění je exogenního nebo endogenního původu a vzniká v příčinné souvislosti s hospitalizací pacientů v nemocničním zařízení. Za HAI je považováno i to infekční onemocnění, které se projeví po propuštění, pokud k nákaze došlo v souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení. Naopak mezi HAI nejsou řazena ta infekční onemocnění, pro která byl pacient do nemocnice přijat nebo byl při příjmu v jejich inkubační době [1]. Podle CDC definice HAI [2], můžeme původce nozokomiálních infekcí rozdělit na exogenní agens, které je do organismu zavlečeno zvenčí, a endogenní agens – původcem infekčního onemocnění je vlastní infekční agens, jež je zavlečeno z kolonizovaného místa (například při operacích, invazivních výkonech). Etiologickým agens je v tomto případě mikroflora, která je za normálních okolností nepatogenní. Podle epidemiologického hlediska můžeme HAI dělit na nespecifické, které odrážejí epidemiologickou situaci v daném zdravotnickém zařízení, a specifické, které jsou typickým důsledkem terapeutických a diagnostických postupů [1]. Výskyt specifických HAI lze podle CDC ovlivnit hygienicko-epidemiologickým režimem [1]. Podle postiženého systému dělíme nozokomiální infekce na uroinfekce, respirační, katétrové (infekce krevního řečiště – blood stream infection [BSI]), gastrointestinální, ranné - surgical site infection (SSI) a infekce pohlavního ústrojí. Podle CDC může být zdrojem nákazy pacient – jeho vlastní mikroflora, jiný pacient (jeho mikroflora v tělesných sekretech, na rukou, ve vzduchu, prachu, nástrojích apod.), nemocný zdravotník nebo návštěvník [1]. Přenos infekce může být přímý nebo nepřímý. Přímý přenos je přímým tělesným kontaktem (často ruce ošetřujícího personálu), kapénkovou infekcí nebo alimentární cestou. Nepřímý přenos závisí na schopnosti mikroorganismu přežít mimo tělo hospitele a na existenci vhodného prostředku k pomnožení a přenosu nákazy [1]. Nozokomiální nákaza může vést k manifestní infekci nebo k nosičství. Při nosičství nosiči přechovávají a vylučují infekční agens bez zjevných známek onemocnění. Nejčastějšími bakteriálními původci vyvolávající HAI jsou stafylokoky,enterokoky, Streptokoky, Clostridium difficile, enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa, Helicobacter 6
pylori, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Proteus vulgaris, Candida albicans [1]. Nozokomiální infekce jsou pro pacienty nebezpečné zejména tím, že jsou často způsobeny multirezistetními mikroorganismy, proto je antibiotické léčba komplikovaná a finančně extrémně náročná [1]. Rezistence na antibiotika a dezinfekční prostředky vzniká selekčním tlakem antibiotik a dezinfekčních látek. Nejčastější je vznik antibiotické rezistence na odděleních intenzivní péče, vzhledem k častému podávání antibiotik [1]. Nejdůležitějšími multirezistetními bakteriemi jsou methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA), vankomycin-rezistentní Staphylococcus aureus (VRSA), vankomycin–rezistentní enterokoky (VRE), Klebsiella pneumoniae se širokospektrou beta-laktamázou (KLP ESBL+), multirezistentní Acinetobacter baumanii a Pseudomonas aeruginosa [2]. Dle CDC je předpokladem léčby nozokomiální nákazy informovanost o vzniku a šíření HAI. Sběr dat o nozokomiálních nákazách je začleněn do programu surveillance [1]. V roce 2003 vzniklo Národního referenčního centrum (NRC) pod Státním zdravotním ústavem. Zakládajícími členy jsou všechny zdravotní pojišťovny v České republice, Sdružení soukromých nemocnice, Asociace nemocnic ČR a Asociace krajských nemocnic. Cílem této organizace je, kromě jiného, sběr dat o nozokomiálních infekcích. Tento registr má i komponenty intenzivní péče. Do roku 2014 byl ne zcela funkční, v současné době probíhá kultivace systému. Je plánována spolupráce s European Center for Disease Prevention and Control (ECDC). ECDC zorganizovalo v roce 2012 rozsáhlou prevalenční studii zaměřenou na infekce spojené se zdravotní péčí [3]. Z publikovaných výsledků této studie vyplývá , že takovou infekci získá každý osmnáctý pacient přijatý k hospitalizaci v evropských nemocnicích. Největší riziko pro vznik HAI představuje pobyt na jednotce intenzivní péče (JIP) (20 %). Nejvyšší výskyt mají respirační infekce (pneumonie 19.4 %), dále infekce v místě chirurgického výkonu (19.6 %), močové infekce (19 %) , infekce krevního řečiště (10.1 %) a infekce gastrointestinálního traktu (7.7 %) [3, 4]. V České republice (ČR) zatím neproběhly rozsáhlejší prevalenční studie, systém národní incidenční surveillance se teprve buduje. Lze předpokládat, že prevalence nozokomiálních infekcí bude v ČR blízká evropskému průměru. Dále je možné odhadovat, že v ČR vznikne každý rok okolo 100 000 případů infekcí spojených se zdravotní péčí [1, 5, 6]. V ČR zatím neexistuje funkční databáze, shromažďující údaje o ventilátorových pneumoniích (VAP) a ostatních typech nozokomiálních nákaz. Pro oblast prevence a kontroly infekcí je doporučeno vytvořit ve zdravotnickém zařízení infrastruktura odpovídající typu poskytované péče. Požadavek na její zřízení je uveden v řadě dokumentů, například v mezinárodních akreditačních standardech pro nemocnice (Joint Commission International - JCI), v 7
Doporučení Rady Evropské unie pro bezpečnost pacientů, včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí [7]. Od roku 2013 je k dispozici Metodický návod – program prevence a kontroly infekcí ve zdravotnických zařízeních poskytovatelů akutní lůžkové péče, zveřejněný ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví [8]. V Ústřední vojenské nemocnici – Vojenské fakultní nemocnici Praha (ÚVN) je program prevence a kontroly infekcí ustanoven směrnicí ředitele. Jsou průběžně sledovány a hodnoceny případy infekcí spojených se zdravotní péčí, které mají významné důsledky ve smyslu zvýšení morbidity a smrtnosti a ve zvýšení nákladů na zdravotní péči [9]. Jsou průběžně hodnoceny rizikové faktory a příčiny jejich vzniku a je snaha o zavedení cílených, účinných a nákladově efektivních opatření vedoucích k omezování jejich výskytu. V ÚVN je ustanoven Tým pro kontrolu infekcí, jehož koordinátorem je nemocniční epidemiolog. Členy týmu jsou klinický mikrobiolog, infektolog, klinický zástupce interní a chirurgické odbornosti, intenzivista, sestra pro kontrolu infekcí a hygienická asistentka. Na jednotlivých odděleních jsou prevencí a kontrolou infekcí pověřeni spolupracující lékaři a sestry.
8
2. PROBLEMATIKA Nozokomiální pneumonie tvoří 10 – 20 % všech nozokomiálních nákaz. Mezi nozokomiální pneumonie (hospital – acquired pneumonia [HAP]) patří i pneumonie spojená se zdravotní péčí (healthcare-associated pneumonia [HCAP]) a ventilátorová pneumonie (ventilatorassociated pneumonia [VAP]) [2]. Podle American Thoracic Society (ATS) je HAP definována jako plicní infekce vzniklá u hospitalizovaných neintubovaných pacientů minimálně 48 hodin po příjmu, kteří nebyli v inkubační době infekčního onemocnění při příjmu do zdravotnického zařízení. HCAP je pneumonie vzniklá u pacientů, kteří byli hospitalizováni minimálně dva dny v posledních 90 dnech, jsou rezidenti sociálního zařízení nebo klienti domácí sesterské péče, jsou na domácí infuzní léčbě, hemodialýze, chemoterapii, měli v posledních 30 dnech trauma ošetřené v nemocnici nebo byli v kontaktu s nosiči multirezistentních patogenů (Multiple drug resistance patogens - MDR) [2]. VAP je dle ATS nozokomiální pneumonie u pacientů napojených na umělou plicní ventilaci (UPV), vzniklá minimálně po 48 hodinách od zahájení UPV [2]. Pneumonie je dle ECDC v Evropské unii (EU) druhou nejčastěji se vyskytující nozokomiální infekcí (po SSI) [4]. VAP je nejčastější nozokomiální infekcí získanou na JIP. Je příčinou signifikantně vyšší morbidity a smrtnosti s prodloužením hospitalizace a s nárůstem nákladů na léčbu [9]. Náklady na léčbu pacientů s diagnostikovanou VAP jsou přibližně pětinásobně vyšší, než u pacientů neinfikovaných. Z tohoto důvodu je problematika prevence VAP dlouhodobě předmětem intenzivního Klinického výzkumu [9]. Podle ATS sice ventilovaní pacienti nepředstavují největší skupinu pacientů s nozokomiální pneumonií, jsou ale v největším riziku získání infekce. Endotracheální intubace a mechanická ventilace vyřazují významný přirozený prvek, jímž je obranný systém pacienta [4]. Nejčastěji vzniká nozokomiální pneumonie po aspiraci bakterií kolonizujících orofarynx nebo horní část zažívacího traktu [2]. Dle The Society for Healthcare epidemiology of America (SHEA) a Infection disease society of America (IDSA) je definování VAP nejméně objektivní ze všech běžných nozokomiálních infekcí [2]. Ventilátorová pneumonie je relativně časté onemocnění u pacientů na odděleních intenzivní péče. Postihuje 8 až 20 % všech pacientů na JIP a nad 27 % pacientů napojených na umělou plicní ventilaci. Úmrtnost pacientů s VAP je udávána mezi 20 až 50 % , stoupá až na 70 % u pacientů s VAP způsobenou multirezistentními a invazivními patogeny [3]. Úmrtnost způsobená samotnou VAP se těžko odhaduje z důvodu podílu přidružených onemocnění a celkového zdravotního stavu pacientů hospitalizovaných na JIP, ale VAP zvyšuje smrtnost 9
přidružených onemocnění až o 30 % [1]. VAP samotná je spojena se zvýšením morbidity, zahrnující prodloužení pobytu na JIP, prodloužení doby UPV a zvýšení nákladů na zdravotní péči [9]. Časná a spolehlivá diagnostika VAP je základním požadavkem v péči o pacienta v kritickém stavu. V roce 2012 National Healthcare System Network (NHSN) udává výskyt více než 3900 VAP na území USA a incidenci v rozmezí 0,0- 4,4/1000 ventilátorových dnů [1]. V Evropské unii se data o incidenci VAP a ostatních typech nozokomiálních infekcí shromažďují v databázi ECDC. Česká republika se na sdílení dat podílí zatím pouze informacemi o SSI a od roku 2011 daty o incidenci BSI. Dle údajů ECDC (Surveillance Annual report 2013) v roce 2011 bylo v EU hodnoceno 96 455 pacientů hospitalizovaných na JIP více než dva dny. U 5,6 % z nich byla diagnostikována HAI, 92 % těchto infekcí bylo spojeno s tracheální intubací. Střední incidence VAP byla 6,5 VAP epizod na 1000 ošetřovatelských dnů v intenzivní péči [10]. Hodnota kolísá v závislosti na typu JIP. Na JIP s méně než 30 % ventilovaných pacientů byla incidenceVAP 2,8 případů na 1000 ošetřovacích dnů, JIP s 30-59 % ventilovaných pacientů měly incidenci 5,2 případů na 1000 ošetřovacích dnů a JIP s počtem ventilovaných pacientů > 60 % (do této skupiny lze zařadit obě v dalším textu srovnávaná pracoviště) měla incidenci VAP 8.0 případů na 1000 ošetřovacích dnů v intenzivní péči [10]. Existují také významné mezistátní rozdíly. Při přepočtu na ventilátorové dny se incidence pohybuje mezi 4,3 případů na 1000 ventilátorových dnů (Velká Británie) až po 18.1 případů na1000 ventilátorových dnů (Estonsko). ČR nebyla do této surveillance studie zahrnuta pro nedostatečná data. VAP dělíme na časnou a pozdní. Časná VAP je pneumonie vzniklá do 96 hodin po zahájení UPV, pozdní VAP je pneumonie vzniklá po 96 hodinách od zahájení UPV [11]. Z hlediska možností prevence je důležité, že u časné VAP nepředchází vzniku ventilátorové pneumonie kolonizace žaludku [11]. Podle údajů ECDC časnou VAP většinou způsobují patogeny dobře citlivé na běžná antibiotika (nejčastěji methicilin-senzitivní Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae a Streptococcus pneumoniae). Pozdní VAP naopak většinou způsobují patogeny rezistentní na běžná antibiotika. V 60- 70 % to jsou grammnegativní tyče (Pseudomonas aeruginoza, Acinetobacter spp., Enterobacteriaceae) a MRSA. Pozdní VAP způsobují patogeny, které primárně kolonizují gastrointestinální trakt (GIT) nebo mohou být na nemocného přeneseny z jiného zdroje (přístroje, pomůcky, ruce personálu apod.). Riziko vzniku VAP se zvyšuje každý den UPV o 1-3 % s nejvyšším nárůstem prvních pět dní [11].
10
3. CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY, METODY A ORGANIZACE VÝZKUMU 3.1 CÍLE PRÁCE 3.1.1 Sledování dopadu zavedení balíčků preventivních opatření na incidenci VAP Prvním cílem práce je zhodnocení efektu nově zaváděných preventivních opatření na incidenci VAP na KARIM ÚVN v průběhu let 2008 až 2013. Součástí preventivních opatření je pravidelné sledování (audity) dodržování zavedených preventivních opatření proti vzniku VAP středním ošetřovatelským personálem, sledování compliance hygieny rukou pomocí opakovaných auditů u lékařského a nelékařského zdravotnického personálu a sledování úrovně znalostí problematiky prevence vzniku VAP středním zdravotnickým personálem v závislosti na čase a edukaci personálu. 3.1.2 Zhodnocení vlivu typu profylaxe stresového krvácení na výskyt VAP Druhým cílem práce je posouzení vlivu typu profylaxe stresového krvácení na výskyt VAP. V rámci této části práce jsou srovnány soubory pacientů se zavedenou profylaxí stresového vředu parenterálně a enterálně podávanými IPP (pacienti hospitalizovaní na KARIM ÚVN) a pacienti bez rutinně podávané profylaxe stresového vředu IPP (pacienti hospitalizovaní na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Hradec Králové (KARIM FN HK). Na tomto pracovišti je výchozí formou profylaxe stresového krvácení použití sukralfátu. Obě tyto pracoviště jsou profilována jako multioborové jednotky intenzivní péče poskytující nejvyšší stupeň intenzivní péče včetně péče o nemocné s polytraumaty. Srovnání těchto souborů umožňuje posoudit vliv použití IPP v rámci profylaxe stresového krvácení formou IPP na výskyt VAP.
11
3.2 PRACOVNÍ HYPOTÉZY 3.2.1 Sledování dopadu zavedení balíčků preventivních opatření na výskyt VAP V této části práce vycházím z následujících hypotéz: 1. předpokládám, že incidence VAP se bude se zaváděnými balíčky preventivních opatření proti vzniku VAP snižovat, 2. předpokládám, že výsledky auditů dodržování zavedených preventivních opatření, včetně compliance hygieny rukou, se budou postupem času s edukací personálu zlepšovat, 3. předpokládám, že znalosti středního zdravotnického personálu o možnostech prevence vzniku VAP se budou s edukací personálu zlepšovat. 3.2.2 Zhodnocení vlivu typu profylaxe stresového krvácení na výskyt VAP Jako pracovní hypotézu stanovuji předpoklad, že v souboru pacientů s podávanou profylaxí stresového vředu IPP a v souboru pacientů s podávanou profylaxí stresového vředu sukralfátem nebude pozorován rozdíl v incidenci VAP.
12
3.3 METODA A ORGANIZACE VÝZKUMU 3.3.1 Sledování dopadu zavedení balíčků preventivních opatření na výskyt VAP Pro zhodnocení efektu zavádění preventivních postupů VAP byla použita retrospektivní analýza rutinně prospektivně sledovaných údajů. Vzhledem k charakteru studie nebyl vyžadován souhlas etické komise. Na pracovišti je od roku 2004 prováděno aktivní, prospektivní vyhledávání definovaných nozokomiálních infekcí: infekcí krevního řečiště, infekcí v místě chirurgického výkonu a od roku 2006 také VAP. Jedná se o společnou práci středního zdravotnického personálu, lékařů oddělení, klinického mikrobiologa, sestry pro kontrolu infekcí a nemocničního epidemiologa. Sběr dat a identifikace případů probíhají na třech úrovních. Týdně je provádně sběr dat pověřenými pracovníky jednotlivých stanic kliniky, od roku 2011 ve spolupráci se sestrou pro kontrolu infekcí, a je vytvořen soubor nemocných s podezřením na nozokomiální infekci. Přešetření a ověření jednotlivých případů provádí klinický mikrobiolog a nemocniční epidemiolog. Konečná diagnóza je stanovena společně klinikem, klinickým mikrobiologem a epidemiologem. Každý den je evidován počet ošetřovacích a ventilátorových dnů. Měsíčně je prováděn audit preventivních opatření VAP. U každého hospitalizovaného pacienta jsou denně hodnoceny klinické známky VAT nebo VAP, je zaznamenáno CPIS skóre a při hodnotě skóre ≥ 6 bodů nebo klinických známkách probíhající infekce (změna charakteru sputa, zhoršení oxygenačních funkcí plic, změna poslechového plicního nálezu) je provedeno RTG vyšetření plic. U všech pacientů napojených na UPV déle než 24 hodin je prováděn odběr sputa sterilní odsávací cévkou 2 x týdně jako surveillance mikrobiální kolonizace dýchacích cest a nálezy jsou 2 x týdně hodnoceny a diskutovány při mikrobiologické vizitě za účasti kliniků, klinického mikrobiologa a infektologa. Výsledky jsou prezentovány na schůzkách Týmu pro kontrolu nemocničních infekcí měsíčně a Týmu pro kontrolu kvality ročně. Soubor nemocných Do studie byli zahrnuti všichni nemocní hospitalizování na KARIM ÚVN od roku 1.1. 2008 do 31.12.2013. Sledované údaje Od roku 2008 do roku 2013 byly prospektivně zaznamenávány následující údaje: počet pacientů na UPV, počet pacientů na UPV trvající déle než 48 hodin, počet ošetřovacích dnů, 13
počet ventilátorových dnů, počet případů VAP. Dále byla pravidelně hodnocena compliance k preventivním opatřením VAP, iniciálně 1 x týdně, následně 1x měsíčně pomocí pravidelných auditů s vyplněním níže uvedeného formuláře (Obr. 1), intermitentně byla hodnocena compliance k hygieně rukou ve spolupráci s ústavním epidemiologem nehlášenými audity a pravidelně ročně sledována spotřeba alkoholových dezinfekčních prostředků používaných k hygieně rukou. V průběhu výzkumu byla dvakrát provedena dotazníková anketa o znalostech preventivních opatření VAP u středního zdravotnického personálu na oddělení KARIM ÚVN pomocí anonymního dotazníku (Tabulka 1, 2). Obr. 1: Formulář používaný k auditu dodržování zavedených preventivních opatření proti vzniku VAP na KARIM ÚVN
Hodnocené parametry Hodnoceny byly následující parametry: 1. počet ošetřovacích dnů, 2. počet ventilátorových dnů, 3. ventilator/utilization ratio, 4. celkový počet hospitalizovaných pacientů za rok, 5. celkový počet ventilovaných pacientů za rok, 6. celkový počtu pacientů ventilovaných déle než 48 hodin, 7. průměrná doba hospitalizace, 8. průměrná doba UPV, 9. počet pacientů s VAP za rok, 10. výskyt VAP vyjádřený jako podíl ventilovaných nemocných, u kterých došlo k rozvoji VAP, 11. incidence VAP vyjádřený jako počet epizod VAP na 1000 ventilátorových dnů, 12. výsledky auditu preventivních opatření VAP, 13. compliance lékařského a 14
nelékařského personálu k hygieně rukou při poskytování zdravotní péče, 14. výsledky anonymní dotazníkové akce mezi středním zdravotnickým personálem o znalostech preventivních postupů VAP. Statistické zpracování Číselná data jsou uvedena jako počet, průměr směrodatná odchylka, nebo podíl v souboru vyjadřený procenty. Při statistickém zpracování byly dle povahy dat použity nepárový t-test, Chi-square test a Fisherův exaktní test. Pro posouzení trendu meziročního vývoje počtu nemocných, počtu ošetřovacích dní a počtu hodin umělé plicní ventilace byla použita lineární regrese. Za statisticky významnou byla považována hodnota p 0,05. Pro statistické zpracování dat byl použit program MedCalc 7.6.0. (MedCalc Software, Ostend, Belgie).
3.3.2 Zhodnocení vlivu typu profylaxe stresového krvácení na výskyt VAP Pro zhodnocení vlivu typu profylaxe stresového krvácení na výskyt VAP bylo zvoleno retrorospektivní srovnání výskytu VAP na dvou pracovištích intenzivní péče, KARIM ÚVN a Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Hradec Králové (KARIM FN HK), které používají srovnatelné postupy v prevenci VAP, ale liší se přístupem k farmakologické profylaxi stresového krvácení. Vzhledem k charakteru studie nebyl souhlas etické komise vyžadován. Na KARIM ÚVN je k profylaxi stresového krvácení používáno podávání IPP. Je podáván pantoprazol nebo omeprazol v dávce 40 mg i.v. 1x denně. U vysoce rizikových pacientů je dávka zvýšena na 40 mg 2x denně. V případě dostatečného perorálního příjmu u pacientů napojených na UPV je podávána profylaxe IPP per os. Je používán omeprazol (Helicid 20mg cps) v dávce 1cps 1 x denně nebo pantoprazol (Controloc 20 mg tbl) v dávce 1 tbl 1-2x denně). Na KARIM FN HK je výchozím preventivním postupem u ventilovaných nemocných aplikace sukralfátu do nasogastrické sondy v dávce 1g á 6 h. Pacienti, kteří obdrželi IPP k profylaxi VAP byli zařazeni do skupiny IPP. Pacienti s profylaxí sukralfátem byli zařazení do skupiny sukralfátu.
15
Soubor nemocných Do studie byli zařazení pacienti hospitalizovaní na obou pracovištích od 1. 1. 2012 do 31. 12. 2013. Údaje z KARIM ÚVN i KARIM FN HK byly získány ze zavedeného systému surveillance nozokomiálních infekcí a nemocničního informačního systému (NIS). Sledované údaje Sledované údaje zahrnovaly věk, pohlaví, typ přijetí (interní onemocnění, chirurgické onemocnění, přijetí k zajištění pooperační péče po elektivním operačním výkonu), použití umělé plicní ventilace, typ použité profylaxe stresového krvácení, vstupní Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) skóre [12], hodnotu Therapeutic intervention scoring system (TISS) [13], délku pobytu, délku umělé plicní ventilace, přítomnost a počet epizod VAP u nemocného a klinický výsledek léčby v intenzivní péči. Statistické zpracování Číselná data jsou uvedena jako počet, průměr směrodatná odchylka nebo podíl v souboru vyjadřený procenty. Při statistickém zpracování byly dle povahy dat použity nepárový t-test, Chi-square test a Fisherův exaktní test. Za statisticky významnou byla považována hodnota p 0,05. Pro statistické zpracování dat byl použit program MedCalc 7.6.0. (MedCalc Software, Ostend, Belgie).
16
4. VÝSLEDKY 4.1 SLEDOVÁNÍ DOPADU ZAVEDENÍ BALÍČKŮ PREVENTIVNÍCH OPATŘENÍ NA VÝSKYT VAP 4.1.1 Charakteristika souboru Do studie bylo zařazeno 4 696 pacientů. Z tohoto počtu pacientů bylo 3 867 pacientů napojeno na umělou plicní ventilaci a 2 170 pacientů bylo ventilováno déle než 48 hodin. 4.1.2 Počet případů VAP, incidence VAP V Grafu 1 je uveden vývoj počtu případů VAP na KARIM ÚVN v letech 2008 - 2013. Ve sledovaném období došlo poklesu absolutního počtu případů VAP o 37 %. Graf 1: Počet případů VAP
Počet případů VAP
40
36
35 30
30 27
26
25
22
20
17
15 10 5 0
2008
2009
2010
2011
2012
2013
rok
Graf 2 znázorňuje vývoj incidence VAP vyjádřený v procentech na KARIM ÚVN. V uvedeném období je patrný pokles incidence VAP o 69 %. Tento trend je statisticky významný (P = 0,002).
Graf 2: Incidence VAP 17
12,00%
Incidence VAP
10,00% 8,00%
*
*
2012
2013
6,00% 4,00% 2,00% 0,00% 2008
2009
2010
2011 rok
* P < 0,001 vs rok 2008 Na Grafu 3 je zobrazen vývoj incidence VAP v letech 2008-2013 na KARIM ÚVN přepočtený na 1000 ventilátorových dnů. V referenčním období je pokles incidence VAP vztažený na 1000 ventilátorových dnů o 22 %. Trend poklesu v letech 2009-2013 je statisticky signifikantní (P = 0,020). Pokud zahrneme do hodnocení i rok 2008, pak již trend není statisticky signifikantní (P = 0,19). Graf 3: Počet epizod VAP na 1000 dní UPV
Počet epizod VAP/1000 dní UPV
6 5,09 5 4
3,87 3,42
3,13
3,3 2,67
3 2 1 0 2008
2009
2010
2011 rok
18
2012
2013
4.1.3 Compliance s dodržováním preventivních opatření a výsledky dotazníkových šetření znalostí preventivních postupů V Grafu 4 jsou meziročně srovnány výsledky auditů dodržování zavedených preventivních opatření proti vzniku VAP. Ve sledovaném období je pozorován signifikantní vzestup compliance dodržování Fowlerovy polohy nemocného (P < 0,001). V oblasti dodržování měření tlaku v obturační manžetě endotracheální kanyly a v oblasti monitorace žaludečního rezidua je compliance těchto opatření 100 %. Dále je pozorován vzestup compliance v odsávání ze subglotického prostoru (P < 0,05).
Compliance
Graf 4: Compliance dodržování preventivních opatření VAP
100,00% 95,00% 90,00% 85,00% 80,00% 75,00% 70,00% 65,00% 60,00% 55,00% 50,00%
2011 2013
**
*
poloha pacienta
2012
výplach dutiny měření tlaku v ústní obturační manžetě
odsávání nad balonkem
odpad z NGS sondy
* P < 0,001 vs rok 2011, ** P < 0,05 vs rok 2011 V Grafu 5 jsou znázorněny výsledky auditů hygieny rukou u zdravotnického i nezdravotnického personálu na KARIM ÚVN. Celková compliance k hygieně rukou přesahuje v celé ÚVN 70 %, na oddělení KARIM ÚVN dosahovala v roce 2013 77 %. Ve sledovaném období se zvýšila compliance hygieny rukou na KARIM ÚVN-VFN o 9 %. Tento vzestup není statisticky významný (P = 0,198).
19
Graf 5: Compliance personálu k hygieně rukou ÚVN
Compliance hygieny rukou
80,00% 75,00% 70,00% 65,00% 60,00% 55,00% 50,00% 2010
2011
2012
2013
rok
V roce 2008 bylo osloveno pomocí anonymního dotazníku 82 sester na oddělení KARIM ÚVN. Na otázku, které z uvedených postupů jsou prevencí vzniku nozokomiální pneumonie v roce 2008 odpovědělo 67 zdravotních sester ze 82 oslovených, tj. 81 % oslovených respondentů. V roce 2013 bylo stejným anonymním dotazníkem osloveno 79 sester na stejném oddělení (Tabulka 1). Odpovědělo 62 ze 79 oslovených, tj. 78 % oslovených respondentů. Z dotazníku v roce 2013 je patrné zlepšení znalostí preventivních postupů proti vzniku VAP u středního zdravotnického personálu v oblasti hygieny rukou, polohování pacientů a odsávání ze subglotického prostoru (vše P < 0,05 ve srovnání s rokem 2008). Tabulka 1: Dotazníková akce střední zdravotnický personál KARIM ÚVN 2008 a 2013 Rok
2008
Odpovědi respondentů v %
2013
Ano
Ne
Nevím
Ano
Ne
Nevím
Hygiena rukou
85
9
6
95
0*
5
Pravidelná ústní hygiena
90
0
10
92
5
3
Uzavřený odsávací systém
69
31
0
79
15
6
Odsávání ze subglotického prostoru
36
52
12
63*
31*
6
Poloha pacienta
72
21
7
87
6*
7
Udržování adekvátního tlaku v obturační manžetě tracheální kanyly
97
0
3
97
0
3
* P < 0,05 ve srovnání s rokem 2008 20
4.2 ZHODNOCENÍ VLIVU TYPU PROFYLAXE STRESOVÉHO KRVÁCENÍ NA VÝSKYT VAP 4.2.1 Charakteristika souboru Do studie bylo zařazeno 2153 ventilovaných nemocných, 1452 ve skupině IPP a 701 ve skupině sukralfátu. Charakterstika obou srovnávaných souborů je uvedena v Tabulce 2. Rozdíl v průměrném věku pacientů, v průměrných hodnotách vstupního APACHE II TISS skóre nebyl statisticky významný (P = 0,102, 0,190 resp. 0,085). Zatímco u skupiny pacientů s profylaxí sukralfátem dominují interní příjmy, u skupiny s profylaxí IPP převažuje nemocní s onemocněním chirurgické a pooperační povahy (P < 0,0001). Tabulka 2: Charakteristika srovnávaných souborů pacientů s profylaxí IPP a sukralfátem Skupina IPP
Skupina sukralfátu
P
Věk (roky)
60,8 ± 17,4
59,5 ± 18,7
0,102
Vstupní APACHE II skóre (body)
18,9 ± 8,2
18,3 ± 7,9
0,190
Hodnota TISS skóre (body)
31,8 ± 11,2
35,9 ± 9,6
0,085
Interní
270; 15,2
610; 73,2
< 0,0001
Chirurgické
609; 34,3
163; 19,6
< 0,0001
Pooperační
894; 50,5
60; 7,4
< 0,0001
Nemocní s UPV (počet ; %)
1452; 81,8
701; 84,5
0,105
16,1
21,8
0,067
Typ příjetí (počet; %)
Smrtnost (%)
UPV – umělá plicní ventilace
21
4.2.2 Výskyt VAP Ve skupině IPP bylo pozorováno 39 epizod VAP, ve skupině sukralfátu 81 epizod VAP. Incidence VAP ve skupině IPP byla 2,7 % a ve skupině sukralfátu 11.5 % (P < 0.0001). Počet epizod VAP na 1000 dní umělé plicní ventilace byl ve skupině IPP a skupině sukralfátu 3,0 a 13.9 epizod/1000 dní UPV. 4.2.3 Výskyt VAP v podskupinách dle typu přijetí Vzhledem k rozdílům mezi srovnávanými soubory v typu přijetí byla provedena analýza výskytu VAP dle typu přijetí (Tabulka 3). Signifikantně vyšší výskyt VAP ve skupině sukralfátu byl pozorován v podskupině nemocných s interním typem onemocnění (3,7 % vs 11,1 %, P = 0,0006), rozdíly ve výskytu VAP u nemocných s chirurgickým onemocněním nebo přijatých k zajištění pooperační péče nedosáhly statistické významnosti, ale v žádné podskupině nemocných nebylo použití IPP spojeno trendem k vyšší incidencí VAP. Tabulka 3: Výskyt VAP ve skupině IPP a skupině sukralfátu dle typu přijetí Skupina IPP
Skupina sukralfátu
P
Interní onemocnění
10; 3,7
68; 11,1
0,0006
Chirurgické onemocnění
21; 3,4
11; 6,7
0,0958
Pooperační péče
8; 0,9
2; 3,3
0,2666
Výskyt VAP (n; %)
22
5. DISKUZE 5.1 SLEDOVÁNÍ DOPADU ZAVEDENÍ DOPADU ZAVEDENÍ BALÍČKŮ PREVENTIVNÍCH OPATŘENÍ NA VÝSKYT VAP Hlavním zjištěním této části dizertační práce je skutečnost, že s postupným závedením sady preventivních postupů, následnými opakovanými audity dodržování těchto postupů a systematickým vzděláváním nelékařských zdravotnických pracovníků došlo významnému snížení výskytu ventilátorové pneumonie na KARIM ÚVN. Zavedené nové preventivní postupy Možnost ovlivnit výskyt VAP zavedením balíčků preventivních postupů (tzv. VAP bundles) je dnes obecně přijímána [9, 14, 15, 16, 17, 18]. Zavedení vhodného VAP bundle snižuje nejen incidenci VAP a tím zkracuje dobu UPV, pobytu v intenzivní péče, ale také příznivě ovlivňuje morbiditu a smrtnost ventilovaných nemocných a v neposlední řadě i ekonomické náklady [9]. Incidenci VAP v průběhu sledovaného období ovlivnily průběžně zaváděné nové preventivní postupy. Jednalo se především o vyřazení aktivních zvlhčovačů vdechovaných plynů a jejich nahrazení pasivními výměníky tepla a vlhkosti, zavedení toalety dutiny ústní roztokem chlorhexidin diglukonátu místo dosud používaného roztoku peroxidu vodíku, benzydamid-hydrochloridu a hexetidinu a zavedení nových typů endotracheálních kanyl s možností odsávání ze subglotického prostoru. Ve sledovaném období došlo také ke změně strategie sedace pacientů na UPV. Ze sedačního protolu byly vyřazeny léky ze skupiny benzodiazepinů a dále bylo vyřazeno rutinní podávání myorelaxancií.
Incidence VAP Incidence VAP na KARIM ÚVN byla v roce 2013 3,13 případů VAP na 1000 ventilátorových dnů. Průměrná hodnota v Evropě dle dat ECDC z roku 2013 je 10,5 případů VAP na 1000 ventilátorových [10]. Hodnoty udávané ECDC jsou sbírané pouze v 10 participujících státech EU (Česká republika není zapojena) a proto uvedené výsledky nemusí být zcela reprezentativní. Do databáze sítě Healthcare-associated Infections Surveillance Network (HAI-Net), ze které jsou data převzata, zatím nedodávají údaje o incidenci VAP státy s vysokou úrovní zdravotnictví jako například Spolková republika Německo a Republika Rakousko, ve kterých lze předpokládat nižší incidenci VAP než v některých státech zapojených do databáze. 23
Audity ošetřovatelských postupů Význam opakovaných auditů dodržování zavedených preventivních postupů v praxi a kontinuální edukace personálu v problematice prevence nozokomiálních infekcí jsou dobře dokladovány [19, 12, 16, 17 18, 20, 21]. Ve sledovaném období byl pozorován vzestup compliance s dodržováním tzv. Fowlerovy polohy, základního postup prevence VAP. I přes to, že část lůžek na našem oddělení má vodováhu nebo digitální ukazatel polohy lůžka s možností sofistikovaného nastavení elevace horní poloviny těla, při auditech opakovaně nacházíme pacienty s elevací ≤ 30º. Je to způsobeno hlavně subjektivním hodnocením hodnoty elevace jednotlivými pracovníky u lůžek bez možnosti přímého měření polohy. Při přezkoumání tohoto problému jsme zjistili, že subjektivní hodnocení elevace lůžka při nastaveném úhlu 40º se rozchází v rozmezí 20 - 50º. Tomuto se lze vyhnout pouze přímým monitorováním polohy pacienta. Existuje však menší skupina pacientů, které nelze polohovat do předepsané polohy s elevací trupu [22]. Jedná se například o pacienty po polytraumatu se zlomeninami pánve a páteře a pacienty v těžkém šokovém stavu [22]. Proto v této oblasti prevence nelze dosáhnout 100 % compliance. V oblasti dodržování měření tlaku v obturační manžetě tracheální rourky a v oblasti monitorace žaludečního rezidua bylo dosaženo 100 % compliance. Monitorace tlaku v obturační manžetě endotracheální rourky se provádí minimálně 2 x denně manometrem jako součást ošetřovatelského standardu a naměřený tlak je zaznamenán do ošetřovatelské dokumentace. Hodnocení objemu rezidua enterální výživy v žaludku a úprava rychlosti podávání enterální výživy jsou na oddělení zavedeny jako ošetřovatelský standard. Výsledkem je 100 % compliance v těchto ukazatelích. Bylo pozorováno zvyšování compliance s použitím odsávání ze subglotického prostoru, které ale zůstává pod hodnotou 75 %. Příčinou jsou především technické důvody. Pokud dochází k zavedení endotracheální kanyly na KARIM ÚVN, standardně je zaváděna pouze kanyla s možností tohoto typu odsávání. Při příjmu pacienta od záchranné služby, překladem z jiné nemocnice nebo neplánovaném příjmu z operačního sálu (při plánovaném příjmu s pravděpodobnou délkou UPV nad 24 hodin je i na operačním sále zavedena tracheální rourka s možností odsávání ze subglotického prostoru) nevyměňujeme tracheální rourku plánovaně 24
za rourku s možností tohoto odsávání. Při reintubaci je zvýšeno riziko aspirace a možnost traumatizace pacienta, což potenciální benefit subglotického odsávání minimalizuje [23, 24]. Toaleta dutiny ústní je považována za významné preventivní opatření vzniku stomatologických komplikací u ventilovaných nemocných a mechanické čištění zubů s používáním sterilní vody může snižovat incidenci VAP [25]. Limitem v dosažení 100 % compliance v oblasti toalety dutiny ústní je inetolerancí některých pacientů k tomuto postupu. Část pacientů je plně při vědomí i přes trvající UPV a netoleruje toaletu dutiny ústní chlorhexidinem. U spolupracujících pacientů při vědomí jsou používány osobní hygienické komerční preparáty a zubní kartáček [25]. V průběhu sledovaného období byla hodnocena compliance hygieny rukou a s tím spojená spotřeba alkoholových dezinfekčních prostředků. V průběhu uvedeného období se podařilo překonat hodnoty spotřeby 20 litrů dezinfekčních prostředků na 1000 OD v rámci celé ÚVN, kterou jako minimální doručenou spotřebu doporučuje WHO [1]. Na KARIM ÚVN byla tato spotřeba 85,7 litrů na 1000 OD v roce 2013 [26]. Compliance hygieny rukou dosáhla v roce 2013 na KARIM ÚVN 77 %. V publikovaných studiích je udávaná compliance hygieny rukou na JIP v rozmezí 24-82 % [27, 28, 29]. Výsledky dotazníkových šetření znalostí preventivních postupů Při porovnání znalostí nelékařských zdravotnických pracovníků o preventivních opatřeních proti vzniku VAP pomocí dotazníku v letech 2008 a 2013 došlo k významnému zlepšení znalostí preventivních postupů vzniku VAP u středního zdravotnického personálu hlavně v oblasti polohování pacientů a odsávání ze subglotického prostoru. Příčinou zlepšení znalostí nelékařských zdravotnických pracovníků v oblasti prevence VAP je zavedená edukace středního zdravotnického personálu pomocí pravidelných seminářů, e-learningu a účast na kongresech odborných společností zabývajících se intenzivní péčí. Pozitivní vliv může mít také zařazení přednášek o problematice nozokomiálních nákaz do specializačního vzdělávání anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče (ARIP), které probíhá i v rámci ÚVN. Z výsledků dotazníkové akce je patrna vysoká návratnost dotazníků, což svědčí o zájmu středního zdravotnického personálu o problematiku kvality zdravotní péče v oblasti prevence nemocničních infekcí. Tato studie má také některé metodologické limity. Populace pracovišť intenzivní péče i postupy použiváné v intenzivní péči se trvale vyvíjejí. Retrospektivní charakter naší studie 25
neumožňuje přesně identifikovat vliv dalších faktorů s potenciálním vlivem na výskyt VAP, jako jsou například změny ve způsobu sedace ventilovaných nemocných, změny v rehabilitaci a polohovaní nemocných, prováděných nutričních intervencí a dalších. V rámci limitů této studie lze konstatovat, že zavádění balíčků postupů preventivních opatření, systematická edukace nemocničního personálu a provádění opakovaných auditů dodržování preventivních opatření proti vzniku VAP příznivě ovlivňují snížení incidence VAP i na pracovištích s vysokou hodnotou ventilation-utilization ratio. 5.2 ZHODNOCENÍ VLIVU TYPU PROFYLAXE STRESOVÉHO KRVÁCENÍ NA VÝSKYT VAP Hlavním výsledkem druhé části dizertační práce je zjištění, že profylaktické podávání IPP není spojeno se zvýšením výskytu VAP. Podávání IPP je považováno za ovlivnitelný rizikový faktor vzniku VAP [30, 31, 32, 33, 34]. Současná doporučení odborných společností doporučují podávání profylaxe stresového krvácení po celou dobu UPV nebo pobytu na JIP [35, 36, 37]. K posouzení vlivu typu podávané profylaxe stresového krvácení IPP na incidenci VAP byly v rámci bicentrické studie porovnány skupiny nemocných s profylaxí stresového krvácení IPP a s profylaxí stresového krvácení sukralfátem. Obě skupiny se nelišily ve výchozích charakteristikách s výjimkou typu přijetí. Zatímco v souboru pacientů s profylaxí sukralfátem převažovali pacienti s onemocněním interní povahy, ve skupině s profylaxí IPP převažovali pacienti s chirurgickými onemocněním a pacienti přijeti k pooperační péči. Studie srovnávající použití sukralfátu s IPP jsou pouze velmi omezené a přinášejí kontroverzní výsledky. Přímé srovnání přináší pouze práce Khorvashe se spolupracovníky [38]. V prospektivní randomizované studii pozorovali výskyt VAP při profylaxi sukrálfátem 14,1 % a při profylaxi IPP 36,4 % (P < 0,001). Limitem této studie je vysoký výskyt VAP ve sledovaném souboru a absence jasných kritérii pro stanovení diagnózy VAP. Nebyl také pozorován rozdílný výskyt purulentního sputa (14,1 % vs 16,7 %, P = 0,68). Ostatní srovnání jsou pouze nepřímá, nejčastěji byly IPP srovnávány s blokátory H2 receptorů a následně použito srovnání blokátorů H2 receptorů se sukralfátem. Přestože existují studie ukazující vyšší riziko VAP při profylaxi IPP ve srovnání s blokátory H2 receptorů [39], recentní metaanalýza prací srovanávající blokátory H2 receptorů s IPP [40] naopak tento závěr nepotvrzuje (relativní riziko 1.06; 95 % CI 0.73-1.52; p = 0.76; I = 0 %). Beaulieu se spolupracovníky [41] v retrospektivní analýze 924 nemocných hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče pro onemocnění interní povahy také nepozorovali zvýšené rizika rozvoje 26
nozokomiální pneumonie. Autoři nedávno publikované metaanalýzy [42] uzavírají, že expozice IPP není spojena se zvýšeným rizikem rozvoje nozokomiální pneumonie. Tato studie má několik metodologických limitů daných především jejím retrospektivním charakterem. Možnou příčinou vyšší incidence VAP v souboru pacientů s prevencí stresového krvácení sukralfátem je zjištěná odlišná struktura nemocných dle typu přijetí. V literatuře není dostupná žádná studie potvrzující vliv typu pacientů (interní vs chirurgičtí) na výskyt VAP a naopak, některé publikované studie udávají, že není statisticky prokazatelný rozdíl v incidence VAP podle převažujícího typu pacientů na JIP [43]. Rizikové faktory pro vznik VAP na pracovišti multidisciplinární intenzivní péče [44] zahrnují především příjmové APACHE II skóre > 20 (odds ratio [OR] 4.77, 95% CI 2.04-11.27, P < 0.001), délku umělé plicní ventilace > 10 dní (OR 44.4, 95 % CI 2.16-26.7, P < 0.0001), pobyt v intenzivní péči > 10 dní (OR 9.4, 95 % CI 3.55-25.65, P < 0.0001) a příjmový poměr PaO2/FiO2 < 200mmHg (OR 3.4, 95 % CI 1.00-11.41, P < 0.05). Je proto pravděpodobné, že typ přijetí ve skupině se sukralfátem pouze identifikoval nemocné s vyšší délkou hospitalizace, délkou umělé plicní ventilace a vyšší vstupní závažnosti stavu. Faktorem ovlivňujícím hodnotu incidence VAP je i subjektivní hodnocení klinického stavu pacientů na JIP ošetřujícím lékařem a s tím související klinická diagnostika VAP. Dle SHEA je klinická diagnóza VAP nejvíc subjektivní diagnózou ze všech běžných nozokomiálních infekcí [2]. Je proto možné, že na pracovišti s profylaxí stresového krvácení sukralfátem byli do skupiny pacientů s diagnózou VAP zařazeni i pacienti s diagnózou ventilátorové tracheobronchitidy (VAT) a naopak na pracovišti s profylaxí IPP někteří pacienti s VAP nebyli hlášeni s touto diagnózou, ale byli zařazeni do skupiny VAT. Tomu se dá předejít pouze tím, že pravidelné audity a hlášení nozokomiálních infekcí bude provádět pouze jedna pověřená osoba [1]. V rámci metodologických limitů lze konstatovat, že profylaktické podávání IPP nebylo ve sledovaném souboru nemocných spojeno se zvýšením výskytu VAP.
27
6. ZHODNOCENÍ CÍLŮ A HYPOTÉZ 6.1 SLEDOVÁNÍ DOPADU ZAVEDENÍ BALÍČKŮ PREVENTIVNÍCH OPATŘENÍ NA INCIDENCI VAP Prvním cílem vyhodnotit efekt zavedených preventivních opatření na incidenci VAP na KARIM ÚVN v průběhu let 2008 až 2013. Součástí preventivních opatření bylo i pravidelné sledování (audity) dodržování zavedených preventivních opatření proti vzniku VAP středním ošetřovatelským personálem, sledování compliance hygieny rukou pomocí opakovaných auditů u zdravotnického i nezdravotnického personálu a sledování úrovně znalostí problematiky prevence vzniku VAP středním zdravotnickým personálem v závislosti na čase a edukaci personálu. V této části práce jsem vycházel z následujících hypotéz: 1. předpoklad, že incidence VAP se bude se zaváděnými balíčky preventivních opatření proti vzniku VAP snižovat, 2. předpoklad, že výsledky auditů dodržování zavedených preventivních opatření, včetně compliance hygieny rukou, se budou postupem času s edukací personálu zlepšovat, 3. předpoklad, že znalosti středního zdravotnického personálu o možnostech prevence vzniku VAP se budou s edukací personálu zlepšovat. Tento cíl práce byl splněn a pracovní hypotézy potvrzeny. Zaváděné preventivní postupy, včetně systematické edukace nemocničního personálu a zlepšování compliance se zavedenými preventivními postupy potvrzené opakovanými audity dodržování preventivních opatření proti vzniku VAP, příznivě ovlivnilo výskyt VAP na úroveň srovnatelnou nebo lepší než je evropský standard. 6.2 ZHODNOCENÍ VLIVU TYPU PROFYLAXE STRESOVÉHO KRVÁCENÍ NA VÝSKYT VAP Druhým cílem práce bylo posouzení vlivu typu profylaxe stresového krvácení na výskyt VAP. Jako pracovní hypotézu jsem stanovil předpoklad, že v souboru pacientů s podávanou profylaxí stresového vředu IPP a v souboru pacientů s podávanou profylaxí stresového vředu sukralfátem nebude pozorován rozdíl v incidenci VAP. V rámci této části práce byly retrospektivně srovnány soubory pacientů se zavedenou profylaxí stresového vředu parenterálně a enterálně podávanými IPP (pacienti hospitalizovaní 28
na KARIM ÚVN) a pacienti bez rutinně podávané profylaxe stresového vředu IPP (pacienti hospitalizovaní na KARIM FN HK). Na tomto pracovišti je výchozí formou profylaxe stresového krvácení použití sukralfátu. Obě tyto pracoviště jsou profilována jako multioborové jednotky intenzivní péče poskytující nejvyšší stupeň intenzivní péče včetně péče o nemocné s polytraumaty. Srovnání těchto souborů umožňilo posoudit vliv použití IPP v rámci profylaxe stresového krvácení formou IPP na výskyt VAP. Tento cíl práce byl splněn a pracovní hypotéza potvrzena. Použití IPP nebylo spojeno s vyšším výskytem VAP ve sledovaném souboru nemocných.
29
7. ZÁVĚR DISERTAČNÍ PRÁCE A NÁVRH NA POKRAČOVÁNÍ VÝZKUMU Z výsledků práce vyplývá, že zavedením jednoduchých postupů lze snížit incidenci této závažné komplikace zdravotní péče. Jako nejefektivnější se jeví, kromě zavedení definovaných preventivních opatření sdružených do tzv. balíčků péče, provádění pravidelných a opakovaných auditů compliance se zavedenými preventivními opatřeními se zpětnou vazbou na provozních schůzích středního zdravotnického personálu a pravidelných prezentacích na schůzkách s Týmem kontroly kvality a středního a vyššího managementu nemocnice. Dalším relativně snadným postupem k rychlému a ekonomicky nenáročnému snížení incidence nozokomiálních infekcí je kontinuální edukace personálu o nozkomiálních infekcích a možnostech jejich prevence. Mým cílem do budoucnosti je rozšíření sledování incidence nozokomiálních pneumonií i na pacienty, kteří nejsou napojeni na umělou plicní ventilaci, ale mají zajištěné dýchací cesty pomocí tracheostomické kanyly při spontánní ventilaci. Důvodem tohoto typu zajištění dýchacích cest je především neurologická porucha s neschopností udržet toaletu dýchacích cest a nedostatečně zachované obranné reflexy (kašlací a polykací). Mechanismus vzniku nozokomiálních pneumonií u tohoto typu pacientů, nejčastěji hospitalizovaných na odděleních dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče nebo na odděleních intenzivní neurologické péče, je totožný s mechanismem vzniku VAP/VAT. Tito pacienti nejsou zahrnováni do statistických souborů ventilátorových pneumonií, proto spíše než ventilátorová pneumonie by se tento typ nozokomiální pneumonie měl nazývat pneumonie spojená s tracheální kanylou (tube-associated pneumonia). Domnívám se, že incidence nozokomiálních pneumonií na odděleních dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče (spontánně ventilující tracheostomovaní pacienti), nebo následné intenzivní péče (pacienti na umělé plicní ventilaci) bude vyšší než u pacientů hospitalizovaných na akutních odděleních intenzivní péče. Proto bude můj další výzkum bude na oblast následné intenzivní péče, zhodnocení incidence onemocnění a zavádění balíčků preventivní péče i do tohoto typu zdravotní péče. Mým dalším cílem je ve spolupráci s nemocničním epidemiologem sdílení dat o nozokomiálních infekcích včetně VAP, zapojení naší nemocnice do databáze Národního referenčního centra a dále do databáze The Healthcare-Associated Infections Surveillance Network (HAI-net), což je evropská síť pro surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí 30
(HAI), koordinována ECDC. Hlavní prioritou této organizace v rámci HAI je koordinace evropské surveillance HAI a užívání antibiotik v zařízeních akutní zdravotní péče, se zvláštním zaměřením na HAI na JIP a surveillance HAI a spotřeby antibiotik na odděleních dlouhodobé zdravotní péče. Cílem Evropského protokolu pro surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí na odděleních intenzivní péče je sjednocení a standardizace postupů hodnocení a hlášení pro nemocnice, které jsou zapojeny do lokální, regionální, národní a evropské surveillance HAI [45]. V naší nemocnici je cílem snižování HAI prostřednictvím podpory zapojených osob v dodržování postupů správné praxe a stávajících platných směrnic, úpravy nebo zlepšování stávající praxe a vytváření a zavádění nových postupů v prevenci nozokomiálních infekcí. Myslím si, že možnost porovnání statistických údajů se srovnatelných nemocnic povede k celkovému zlepšení péče o pacienty na JIP.
31
SEZNAM GRAFŮ, OBRÁZKŮ A TABULEK Graf 1: Počet případů VAP Graf 2: Incidence VAP Graf 3: Počet epizod VAP na 1000 dní UPV Graf 4: Compliance dodržování preventivních opatření VAP Graf 5: Compliance personálu k hygieně rukou ÚVN Obr. 1: Formulář používaný k auditu dodržování zavedených preventivních opatření proti vzniku VAP na KARIM ÚVN Tabulka 1: Dotazníková akce střední zdravotnický personál KARIM ÚVN 2008 a 2013 Tabulka 2: Charakteristika srovnávaných souborů pacientů s profylaxí IPP a sukralfátem Tabulka 3: Výskyt VAP ve skupině IPP a skupině sukralfátu dle typu přijetí
32
LITERATURA 1.Jindrák V, Hedlová D, Urbášková P a kol. Antibiotická politika a prevence infekcí v nemocnici, Mladá fronta a. s., 2014 ISBN:978-80-204-2815-8 2.American Thoracic Society Documents, Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia This official statement of the American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America was approved by the ATS. Dostupné na: https://www.thoracic.org/statements/resources/mtpi/guide1-29.pdf 3.ECDC surveillance report: Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. 2011–2012 report. Dostupné na: http:// www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/healthcare-associatedinfectionsantimicrobial-use-PPS.pdf 4.ECDC technical document: Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Protocol version 4.3. Dostupné na: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0512-TED-PPS-HAIantimicrobialuse- protocol.pdf 5.Jindrák V, Hedlová J, Prattingerová J. Koncepce národní surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí v České republice. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie (SZÚ, Praha) 2013; 22(4) 6.Horan TC, Arnold KE, Rebmann CA, Fridkin SK. Network approach for prevention of healthcare-associated infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32:1143-4 7.Council recommendation on patient safety incl. prevention and control of healthcare associated infections. Dostupné na http://ec.europa.eu/health/patient_safety/docs/council_2009_ en.pdf 8.Metodický návod – Program prevence a kontroly infekcí ve zdravotnických zařízeních poskytovatelů akutní lůžkové péče. Věstník Ministerstva zdravotnictví, ročník 2013; částka 2 9.Salfdar, Nasia MD, MS; Dezfulian, et al. Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia: A systematic review; Critical Care Medicine: October 2005; 33(10): 2184-2193 10.ECDC Annual epidemiological report 2013 Dostupné na: http: //www.ecdc.europa.eu/en/ publications/ Publications/annual-epidemiological-report-13.pdf 11.Dostál Pavel. Základy umělé plicní ventilace. Maxdorf 2005. ISBN: 80-7345-059-3
33
12.Knaus, William A. MD, Zimmerman, Jacke E. MD, et al. APACHE-acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system. Critical Care Medicine: August 1981 13.Luna CM, Blanzaco D, Niederman MS, et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med.2003;31(3):676-82 14.Bradford D. Winters Ph.D. M.D., Sean M. Berenholtz M.D., M.H.S. Ventilator-Associated Pneumonia: Brief Update Review. Dostupné na: http://www.ahrq.gov/.../findings/evidence-based-reports/services/quality/ patientsftyupdate /ptsafetyiichap11.pdf - 65k - 2015-01-10 15.Bird D, Ambuto A, O´Donell C, et al. Adherence to ventilator-associated pneumonia bundle and incidence of ventilator-associated pneumonia in the surgical intensive care unit. Arch Surg. 2010 May;145(5):465-70 16.Majid S. Al-Thaquafy, Aiman El-Saed, Yaseen M Arab, et al. Association of compliance of ventilator bundle with incidence of ventilator-associated pneumonia and ventilator utilization among ctirical patients over 4 years. Annals of Thoracic Med. 2014 Oct-Dec; 9(4):221-226 17.Lim KP, Huenn-Wen Kuo, Wen-Je Ko, et al. Efficacy of ventilator-associated pneumonia care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia in the surgical intensive care units of a medical center .J Microbiol Immuno Infect. 2013;13:174-176 18.Bukhari, Hussain, Balkar, et al. Application of ventilator care bundle and its impact on ventilator associated pneumonia incidence rate in the adult intensive care unit. Saudi Med J 2012 Mar;33(3):278-83 19.Rello. Pneumonia in intubated patients: role of respiratory airway care. Am J Resp Crit Care Med. 1996 Jul;154(1):111-115 20.Dudeck, Weiner, Allen-Bridson, et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) report, data summary for 2012, Device-associated module. American Journal of Infection Control 2013;41:1148-66 21.Danchaivijitr, Assanasen, Champreeda, et al. Effect of an education program on the prevention of ventilator-associated pneumonia: A multicenter study. J Med Assoc Thai 2005 Dec;88(10):36-41 22.Sas I. Nozokomiální infekce a infekce multirezistentními organismy v podmínkách intenzivní péče. Postgraduální medicína 2010; č. 9:1079
34
23.Torres A, Gatell JP, Aznar E, et al. Re-intubation increases the risk of nosocomial pneumonia in patiens needing mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:137–141 24.Conti M, Pougeoise M, Wurtz A, Porte H, Fourrier F, Ramon P, Marquette C-H. Management of postintubation tracheobronchial rupture.Chest 2006, 130:412-418 25.Alhazzani W, Smith O, Muscedere J, Medd J, Cook D. Toothbrushing for critically ill mechanically ventilated patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials evaluating ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2013;41(2):646-655 26.CDC. Guideline for hand hygiene in health-care settings. MMWR 2002;51:16 27.Eckmanns, Bessert, Behnke, et al. Compliance With Antiseptic Hand Rub Use in Intensive Care Units: The Hawthorne Effect. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:931-934 28.Reichardt, Mönch, Hansen, et al. German wide reference data of alcoholic hand rub consumption. Hyg Med 2009;34(1,2) 29.J.P. Haas, E.L. Larson. Measurement of compliance with hand hygiene. Journal of Hospital Infection 2007;66:6-14 30.Ševčík P. Nozokomiální infekce v intenzívní medicíně (habilitační práce, 1996) 31.Lasky MR. Metzler MH, Philips JO, et al. A prospective study of omeprazole suspension to prevent clinically significant G-I bleeding from stress ulcers in mechanically ventilated trauma patients. J Trauma 44(3);1998:527 32.Guiliano C,Wilhelm SM, Kale-Pradhan PB. Are proton pump inhibitors associated with the development of community-acquired pneumonia? A meta-analysisExpert Rev Clin Pharmacol. 2012 May;5(3):337-44 33.Sarkar M, Hennessy S, Yang YX. Proton-pump inhibitor use and the risk for communityacquired pneumonia Ann Intern Med. Sep 16;149(6):391-8 34.Miano, Reichert. Nosocomial pneumonia risk and stress ulcer prophylaxis: a comparison of pantoprazole vs ranitidine in cardiothoracic surgery patients;Chest 2009 Aug;136(2):440-7 35.Vladimír Černý, Martin Matějovič, Pavel Dostál a kol. Vybrané doporučené postupy v intenzivní medicíně. Maxdorf 2009. ISBN: 978-80-7345-183-7:str. 78-79 36.Practise management guidelines for stress ulcer prophylaxis. Dostupné na: http://www.guidelines.gov 37.Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Dostupné na http://www.esicm.org
35
38.Khorvash F, Abbasi S, Meidani M, Dehdashti F, Ataei B. The comparison between proton pump inhibitors and sucralfate in incidence of ventilator associated pneumonia in critically ill patients. Adv Biomed Res. 2014;3:52 39.Bashar FR, Manuchehrian N, Mahmoudabadi M, Hajiesmaeili MR, and Torabian S. Effects of Ranitidine and Pantoprazole on Ventilator-Associated Pneumonia: A Randomized Double-Blind Clinical Trial. Tanaffos. 2013;12(2):16–21 40.Alhazzani W, Alenezi F, Jaeschke RZ, Moayyedi P, Cook DJ. Proton pump inhibitors versus histamine 2 receptor antagonists for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2013;41(3):693-705 41.Beaulieu M, Williamson D, Sirois C, Lachaine J. Do proton-pump inhibitors increase the risk for nosocomial pneumonia in a medical intensive care unit? J Crit Care.2008;23(4):513-8 42.Eom CS, Jeon CY, Lim JW, Cho EG, Park SM, Lee KS. Use of acid-suppressive drugs and risk of pneumonia: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2011;183(3):310-9 43.Laura de Andrade da Rocha, Carolina Assis Pereira Vilela, Renata Cristina Cezário, et al. Ventilator-associated pneumonia in an adult clinical-surgical intensive care unit of a Brazilian university hospital: incidence, risk factors, etiology, and antibiotic resistance. Braz J Infect Dis 2008;12(1) 44.Sofianou DC, Constandinidis TC, Yannacou M, Anastasiou H, Sofianos E. Analysis of risk factors for ventilator-associated pneumonia in a multidisciplinary intensive care unit. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000;19(6):460-3 45.ECDC technical document: Surveillance of surgical site infections in European hospitals – HAISSI protocol. Protocol version 1.02. Dostupné na: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/120215_TED_SSI_protocol.pdf
36
