Universitas Sumatera Utara

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Dasar Keamanan 2.1.1 Definisi Keamanan Keamanan adalah keadaan aman dan tenteram (Tarwoto dan Wartonah, 2010). Keamanan tidak hanya mencegah rasa sakit atau cedera tapi keamanan juga dapat membuat individu aman dalam aktifitasnya, mengurangi stres dan meningkatkan kesehatan umum. Keamanan fisik (biologic safety) merupakan keadaan fisik yang aman terbebas dari ancaman kecelakaan dan cedera (injury) baik secara mekanis, thermis, elektris maupun bakteriologis. Kebutuhan keamanan fisik merupakan kebutuhan untuk melindungi diri dari bahaya yang mengancam kesehatan fisik, yang pada pembahasan ini akan difokuskan pada providing for safety atau memberikan lingkungan yang aman (Fatmawati, 2009). Kebutuhan akan keamanan adalah kebutuhan untuk melindungi diri dari bahaya fisik. Ancaman terhadap keselamatan seseorang dapat dikategorikan sebagai ancaman mekanis, kimiawi, termal dan bakteriologis. Kebutuhan akan keamanan terkait dengan konteks fisiologis dan hubungan interpersonal. Keamanan fisiologis berkaitan dengan sesuatu yang mengancam tubuh dan kehidupan seseorang. Dalam konteks hubungan interpersonal bergantung pada banyak faktor, seperti kemampuan berkomunikasi, kemampuan mengontrol masalah, kemampuan memahami, tingkah laku yang konsisten dengan orang lain, serta kemampuan memahami orang-orang di sekitarnya dan lingkungannya (Asmadi, 2005). Konsep dasar keamanan terkait dengan kemampuan seseorang dalam menghindari bahaya, yang ditentukan oleh pengetahuan dan kesadaran serta motivasi orang tersebut untuk melakukan tindakan pencegahan. Ada tiga faktor penting yang terkait dengan keamanan yaitu: tingkat pengetahuan dan kesadaran individu, kemampuan fisik dan mental untuk melakukan upaya pencegahan, serta lingkungan fisik yang membahayakan atau berpotensi menimbulkan bahaya (Roper, 2002). 2.1.2 Karakteristik Keamanan 1. Pervasiveness (insidensi) Keamanan bersifat pervasive artinya luas mempengaruhi semua hal. Artinya klien membutuhkan keamanan pada seluruh aktifitasnya seperti makan, bernafas, tidur, kerja, dan bermain.

9 Universitas Sumatera Utara

10 2. Perception (persepsi) Persepsi seseorang tentang keamanan dan bahaya mempengaruhi aplikasi keamanan dalam aktifitas sehari-harinya. Tindakan penjagaan keamanan dapat efektif jika individu mengerti dan menerima bahaya secara akurat. 3. Management (pengaturan) Ketika individu mengenali bahaya pada lingkungan klien akan melakukan tindakan pencegahan agar bahaya tidak terjadi dan itulah praktek keamanan. Pencegahan adalah karakteristik mayor dari keamanan (Fatmawati, 2009). 2.1.3 Klasifikasi Keamanan 1. Keamanan fisik Mempertahankan keamanan fisik melibatkan keadaan mengurangi atau mencegah ancaman pada tubuh atau kehidupan. Ancaman tersebut mungkin penyakit, kecelakaan, bahaya, pada lingkungan. Pada saat sakit seorang klien mungkin rentan terhadap komplikasi seperti infeksi, oleh karena itu bergantung pada profesional dalam sistem pelayan kesehatan untuk perlindungan. Memenuhi kebutuhan keselamatan fisik kadang mengambil prioritas lebih dahulu di atas pemenuhan kebutuhan fisiologis. Misalnya, seorang perawat mungkin perlu melindungi klien dari kemungkinan jatuh dari tempat tidur sebelum memberikan perawatan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi (Potter dan Perry, 2005). 2. Keamanan psikologis Untuk selamat dan aman secara psikologi, seorang manusia harus memahami apa yang diharapkan dari orang lain, termasuk anggota keluarga dan profesional pemberi perawatan kesehatan. Seseorang harus mengetahui apa yang diharapkan dari prosedur, pengalaman yang baru, dan hal-hal yang dijumpai dalam lingkungan. Setiap orang merasakan beberapa ancaman keselamatan psikologis pada pengalaman yang baru dan yang tidak dikenal (Potter dan Perry, 2005). Orang dewasa yang sehat secara umum mampu memenuhi kebutuhan keselamatan fisik dan psikologis merekat tanpa bantuan dari profesional pemberi perawatan kesehatan. Bagaimanapun, orang yang sakit atau cacat lebih rentan terancam kesejahteraan fisik dan emosinya, sehingga intervensi yang dilakukan perawat adalah untuk membantu melindungi mereka dari bahaya (Potter dan Perry, 2005).


11 2.1.4 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Keamanan Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan (Wartonah, 2010): 1. Usia Pada usia anak-anak tidak terkontrol dan tidak mengetahui akibat dari apa yang dilakukan. Pada orang tua/lansia akan mudah sekali jatuh atau rapuh tulang. 2. Tingkat kesadaran Pada pasien koma, menurunnya respon terhadap rangsang, paralisis, disorientasi dan kurang tidur. 3. Emosi Emosi seperti kecemasan, deperesi, dan marah akan mudah sekali terjadi dan berpengaruh terhadap masalah keselamtan dan keamanan. 4. Status mobilitas Keterbatasan aktivitas, pararlisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya resiko injuri/gangguan integritas kulit. 5. Gangguan persepsi sensori Kerusakan sensori akan mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti gangguan penciuman dan penglihatan. 6. Informasi/komunikasi Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat menimbulkan kecelakaan. 7. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok. 8. Keadaan imunitas Gangguan imunitas akan menimbulkan daya tahan tubuh yang kurang sehingga mudah terserang penyakit. 9. Ketidakmampuan tubuh dalam memproduksi sel darah putih Sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan tubuh terhadap suatu penyakit. 10. Status nutrisi Keadaan nutrisi yang kurang dapat menimbulkan kelemahan dan mudah terserang penyakit demikian sebaliknya, kelebihan nutrisi beresiko terhadap penyakit tertentu. 11. Tingkat pengetahuan Kesadaran akan terjadinya gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya 11 Universitas Sumatera Utara

12 Kaplan dan Sadock (2007), mengatakan bahwa faktor yang menyebabkan gangguan keamanan yang berisiko terhadap bunuh diri: 1. Perbedaan jenis kelamin 2. Usia 3. Ras 4. Agama 5. Status pernikahan 6. Kependudukan 7. Iklim 8. Kesehatan fisik 9. Penyakit mental 10. Pasien jiwa 11. Gangguan depresi 12. Skizofrenia 13. Ketergantungan alkohol 14. Ketergantungan zat lainnya 15. Gangguan kepribadian 16. Gangguan kecemasan 17. Perilaku bunuh diri sebelumnya

2.2 Proses Keperawatan Keamanan 2.2.1 Pengkajian Perawat memberikan perawatan kepada klien dan keluarga di dalam komunitas dan tempat pelayanan kesehatan. Untuk memastikan lingkungan yang aman, perawat perlu memahami hal-hal yang memberi konstribusi keamanan rumah, komunitas, atau lingkungan pelayanan kesehatan, dan kemudian mengkaji berbagai ancaman terhadap keamanan klien dan lingkungan. Pengkajian yang dilakukan kepada klien antara lain pengkajian terhadap riwayat dan pemeriksaan fisik. Pengkajian terhadap lingkungan, termasuk rumah klien dan tempat pelayanan kesehatan, mencakup inspeksi pada fasilitas tersebut. Pengkajian keamanan bisa dilakukan pada level komunitas dan pada level lembaga pemberi layanan kesehatan itu sendiri (Potter dan Perry, 2005). Hal ini bisa dilakukan pada semua tingkatan usia mulai dari bayi sampai lansia dengan menyoroti


13 gaya hidup, status mobilisasi, perubahan sensorik, dan kesadaran klien terhadap keamanan. Isaack (2014), mengatakan bahwa pengkajian untuk keamanan pasien bisa dilakukan dengan mengkaji : 1.

Riwayat. Tinjau kembali riwayat klien untuk adanya stressor pencetus dan data yang signifikan.

2.

a.

Kerentanan genetik-biologik (riwayat keluarga)

b.

Peristiwa hidup yang menimbulkan stres

c.

Hasil pemeriksaan status mental

d.

Riwayat psikiatrik dan kepatuhan terhadap pengobatan di masa lalu

e.

Riwayat pengobatan

f.

Penggunaan obat dan alkohol

g.

Riwayat pendidikan dan pekerjaan

Kaji klien untuk adanya gejala-gejala karakteristik a.

Apakah anda percaya bahwa anda menderita suatu penyakit?

b.

Apakah anda pernah dirawat sebelumnya? Apa yang bermanfaat bagi anda saat itu?

c.

Menurut anda, apa yang menjadi kelebihan anda? Apa yang anda anggap sebagai kesulitan-kesulitan anda?

d.

Apakah anda mendengar suara-suara yang tidak didengar oleh orang lain atau melihat hal-hal yang tidak dilihat oleh orang lain?

e.

Apakah anda percaya bahwa seseorang atau sekelompok orang berencana untuk menentang atau mencoba menyakiti anda?

f.

Obat apa yang anda minum? Apakah anda mengalami masalah dengan obat anda?

g.

Siapa yang anda anggap sebagai orang yang dapat membantu dalam hidup anda?

3.

h.

Apa aktivitas anda sehari-hari?

i.

Kegiatan dan acara apa yang anda sukai?

Kaji sistem pendukung keluarga dan komunitas, termasuk: a.

Pengaturan hidup saat ini dan tingkat pengawasan

b.

Keterlibatan dan dukungan keluarga

c.

Manajer kasus atau ahli terapi

d.

Partisipasi dalam program pengobatan komunitas 13 Universitas Sumatera Utara

14 4. Kaji pengetahuan dasar klien dan keluarga. Kaji apakah klien dan keluarganya mempunyai pengetahuan yang cukup tentang: a.

Gangguan skizofrenia

b.

Rekomendasi medikasi dan pengobatan

c.

Tanda-tanda kekambuhan

d.

Tindakan untuk mengurangi stres

5. Analisis gejala positif dan negatif 6. Analisis kekuatan dan kelemahan klien, terutama: kemampuan mengurus diri, sosialisasi, komunikasi, menguji realitas, keterampilan pekerjaan. 7. Analisis faktor-faktor yang meningkatkan risiko ekspresi perilaku yang tidak disadari, termasuk: agitasi, maraha, curiga, adanya halusinasi yang mengancam. 2.2.2 Rumusan Masalah Berdasarkan

Nurjannah

(2012),

tentang

pengkajian

keamanan

hingga

kemungkinan diagnosa yang muncul, maka dapat diuraikan skema kebutuhan dasar pada keamanan seperti di bawah ini:


Keamanan

Keamanan Lingkungan

Kebutuhan dasar

Oksigen Nutrisi Suhu & Kelembaban

Risiko pada tahap perkembangan

Pengurangan bahaya fisik

Pencahayaan

Pengurangan transmisi patogen

Affective orientation

Masalah psikologi

Pengontrolan polusi

Kemungkinan diagnosa

Gaya hidup

Kesulitan kognitif/ emosional

obstacles Pengurangan bahaya di kamar mandi

Resiko trauma

Ekspresi ingin mati/ riwayat bunuh diri Resiko bunuh diri

Risiko pada perawatan kesehatan

Faktor risiko terhadap individu

Resiko jatuh

Resiko trauma

Riwayat kekerasan pada orang lain

Riwayat kekerasan pada diri sendiri

Resiko perilaku kekerasan pada orang lain 15

Resiko perilaku kekerasan pada diri sendiri

Mobilisasi

Kerusakan/ masalah sensorik

Kesadaran terhadap keamanan

Penurunan kemampuan motorik/ penurunan koordinasi otot

Kesulitan mendengar

Resiko trauma

Disfungsi sensori

Resiko trauma

Resiko jatuh

Penurunan sensori olfsktori

Resiko trauma

Penurunan sensori

Resiko jatuh

Resiko trauma

Universitas Sumatera Utara

16 2.2.2 Diagnosa Keperawatan Fortinash

dan

Holoday-Worret

(2000),

mengatakan

bahwa

diagnosa

keperawatan yang muncul pada pasien skizofrenia adalah : 1.

Gangguan komunikasi verbal

2.

Ketidakefektifan koping individu

3.

Risiko bunuh diri

4.

Risiko perilaku kekerasan pada diri sendiri

5.

Risiko perilaku kekerasan pada orang lain

6.

Gangguan proses pikir

7.

Isolasi sosial

8.

Gangguan proses keluarga

9.

Kurang perawatan diri: mandi, berpakaian, makan/minum, buang air kecil dan buang air besar. Berdasarkan Nurjannah (2012), diagnosa keperawatan yang muncul pada

pengkajian kebutuhan dasar keamanan adalah: 1.

Risiko trauma

2.

Risiko jatuh

3.

Risiko injuri

4.

Risiko perilaku kekerasan pada diri sendiri

5.

Risiko perilaku kekerasan pada orang lain

6.

Risiko bunuh diri Sedangkan

berdasarkan

analisis

terhadap

kebutuhan

keamanan

maka

berdasarkan skema diatas, diagnosa keperawatan yang bisa muncul adalah : 1.

Risiko bunuh diri

2.

Rissiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri

3.

Risiko perilaku kekerasan terhadap orang lain

4.

Risiko trauma

5.

Risiko injuri

2.2.3 Perencanaan Perawat merencanakan intervensi teraupetik untuk klien dengan risiko tinggi atau aktual mengalami gangguan keamanan. Tujuan keseluruhan untuk klien yang mengalami ancaman keamanan adalah klien terbebas cedera. Perawat merencanakan intervensi yang individual dengan berdasarkan pada beratnya risiko yang dihadapi klien, tahap perkembangan, status kesehatan, dan gaya hidup klien. 16 Universitas Sumatera Utara

17 Intervensi keperawatan dirancang untuk memberikan perawatan yang aman dan efisien. Berikut ini adalah tujuan potensial yang berfokus pada kebutuhan klien terhadap keamanan : 1.

Bahaya yang dapat dimodifikasi dalam lingkungan rumah berkurang

2.

Klien akan menggunakan obat-obatan dan peralatan dengan benar dan melakukan tindakan pengobatan.

3.

Klien mengidentifikasi dan menghindari risiko yang mungkin dialami dalam komunitas Perawat dan klien bekerja sama dalam membuat mempertahankan keterlibatan

klien dalam menciptakan lingkungan yang aman di rumah sakit dan di rumah (Potter dan Perry, 2005). 1.

Tetapkan tujuan yang realistis bersama klien. Pada awalnya, seorang mungkin harus menetapkan tujuan yang terbatas, bergantung pada tingkat kerusakan klien yang dikaji.

2.

Tetapkan kriteria hasil yang diinginkan bagi klien dengan gangguan skizofrenia. Klien tersebut akan: a.

Menunjukkan penurunan tingkat ansietas

b.

Berinteraksi dengan perawat atau anggota tim pengobatan

c.

Mempertahankan higiene personal dan aktivitas hidup sehari-hari

d.

Mengurangi atau menghentikan perilaku yang dianggap aneh atau tidak tepat

e.

Membedakan antara pikiran dan perasaan yang berasal dari dalam diri dan yang berasal dari lingkungan eksternal

f.

Meningkatkan interaksi sosial yang pantas

g.

Mengidentifikasi pernyataan diri yang positif

h.

Bekerja

sama

dalam

menyusun

rencana

pengobatan

dan

ingin

melanjutkannya dengan rekomendasi asuhan komunitas i.

Menyampaikan secara verbal pengetahuaanya tentang penyakit, rencana pengobatan,

medikasi,

tanda-tanda

kekambuhan

dan

teknik-teknik

manajemen stres 3.

Tetapkan kriteria hasil yang diinginkan bagi keluarga yang memiliki anggota keluarga penderita skizofrenia. Keluarga tersebut akan: a.

Mengekspresikan perasaan tentang kekhawatiran individu


18 b.

Mengungkapkan secara verbal pengetahuan tentang penyakit, rencana pengobatan, medikasi, tanda-tanda kekambuhan, penanganan krisis dan penatalaksanaan gejala (Isaacs, 2004).

2.2.4 Implementasi Keperawatan Implementasi keperawatan ditujukan untuk meningkatkan dan mempertahankan keamanan klien. Karena sebagian besar tindakan keperawatan dapat diterapkan pada semua lingkungan, maka intervensi tersebut harus terdiri dari dua bagian, yaitu: pertimbangan tahap perkembangan dan perlindungan lingkungan. Kategori pertama dari intervensi mencakup intervensi yang spesifik untuk mengurangi risiko pada setiap kelompok perkembangan usia (Potter dan Perry, 2005). 2.2.5 Evaluasi Keperawatan Rencana keperawatan yang dirancang untuk mengurangi risiko cedera pada klien, dievaluasi dengan cara membandingkan kriteria hasil dengan tujuan yang ditetapkan selama tahap perencanaan. Jika tujuan telah dicapai, maka intervensi keperawatan dengan efektif dan tepat. Jika tidak tercapai, maka perawat harus menentukan apakah ada risiko baru yang berkembang pada klien atau apakah risiko sebelumnya tetap ada. Lingkungan mempertahankan

yang dan

aman

memulihkan

berperan kesehatan.

penting

dalam

Dengan

meningkatkan,

menggunakan

proses

keperawatan, perawat mengkaji klien dan lingkungannya untuk menentukan faktor risiko, mengelompokkan faktor-faktor risiko, membuat diagnosa keperawatan, merencanakan intervensi yang spesifik, termasuk pendidikan kesehatan (Potter dan Perry, 2005). Evaluasi hasil: 1.

Klien mengidentifikasi perasaan internalnya terhadap ansietas dan menggunakan tindakan koping

2.

Klien dapat menjaga kebersihan dan perawatan dirinya

3.

Klien berkomunikasi tanpa menunjukkan pemikiran disosiasi

4.

Klien dapat membedakan antara pikiran dan perasaan yang distimulasi dari dalam dirinya dan yang distimulasi dari luar

5.

Klien menunjukkan berkurangnya atau terkendalinya cara berpikir magis, waham, halusinasi, dan ilusi

6.

Klien menunjukkan perbaikan interaksi sosial dengan orang lain

7.

Klien menunjukkan afek yang sesuai dengan perasaan, pikiran dan situasi 18 Universitas Sumatera Utara

19

PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU 2.3 Asuhan Keperawatan Kasus 2.3.1 Pengkajian I.

BIODATA IDENTITAS PASIEN

II.

Nama

: Ny. X

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 40 tahun

Status Perkawinan

: Belum menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: Tidak sekolah

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Alamat

: Kec. Medan Denai Kota Medan

Tanggal Masuk RS

: 30-05-2014

No. Register

: 92.74.76

Ruangan/kamar

: RRG (Ruang Rawat Gabungan)/2

Golongan darah

:-

Tanggal pengkajian

: 02-06-2014

Tanggal operasi

: Klien tidak melakukan operasi

Diagnosa Medis

: Skizofrenia Paranoid

KELUHAN UTAMA

:

Klien mengatakan sering mendengarkan suara-suara yang meminta klien untuk bunuh diri dan meminta klien untuk pergi. Klien mengatakan sulit tidur, klien juga pernah lari dari ruangan inap menuju jalan raya dan mengatakan lebih baik pergi daripada dimarahi.

III.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami: sebelumnya klien pernah merasakan sakit pada daerah mata dan tidak mendapatkan pengobatan secara khusus karena tidak mengganggu aktivitas klien. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan: tidak ada tindakan ataupun pengobatan yang dilakukan oleh klien. 19 Universitas Sumatera Utara

20 C. Pernah dirawat/operasi: klien tidak pernah melakukan operasi. D. Lama dirawat: klien tidak pernah dirawat. E. Alergi: klien tidak memiliki riwayat alergi.

IV.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua: kedua orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit yang sama seperti klien. Tapi saat ini orang tua klien sering sakit karena usianya sudah lanjut. B. Saudara kandung: klien memiliki enam saudara kandung. Keenam saudara klien tidak memiliki penyakit yang serius. C. Penyakit keturunan yang ada: tidak ada penyakit keturunan dikeluarga klien. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: klien tidak memiliki saudara ataupun keluarga yang mengalami gangguan jiwa seperti yang dialami klien. E. Anggota keluarga yang meninggal: tidak ada anggota keluarga klien yang meninggal.

V.

RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien terhadap penyakitnya: klien mengatakan sudah lama mendengarkan suara-suara tersebut tapi hingga sekarang tidak sembuhsembuh juga. B. Konsep diri -

Gambaran diri: klien mengatakan tubuhnya tetap seperti biasa dan menerima apa yang ada pada dirinya.

-

Ideal diri: klien mengatakan ingin cepat sembuh dan keluar dari rumah sakit. Supaya bisa bekerja sesuai dengan keinginannya.

-

Harga diri: klien mengatakan selalu membuat orang lain kesusahan terutama kedua orang tuanya.

-

Peran diri: klien seorang anak dan kakak tertua.

C. Keadaan emosi: saat klien diajak berbicara, klien memberikan respon yang berbeda terhadap apa yang ditanyakan. Terkadang klien memberikan jawaban tentang apa yang ditanyakan, akan tetapi klien juga


21 berbicara dengan nada yang keras dan menolak berbicara dengan orang lain. D. Hubungan sosial -

Orang yang berarti: klien mengatakan dekat dengan ibunya.

-

Hubungan dengan keluarga: klien mengatakan dekat dengan keluarganya terutama kepda orang tua dan keenam saudara kandungnya.

-

Hubungan dengan orang lain: klien mengatakan tidak suka terhadap teman sekamar klien

-

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien mengatakan jika berbicara dengan teman sekamarnya selalu marah kepadanya. Oleh karena itu klien jarang berbicara kepadanya

E. Spiritual -

Nilai dan keyakinan: klien selalu berdoa disaat pagi dan malam hari dengan harapan cepat sembuh.

-

VI.

Kegiatan ibadah: klien hanya berdoa di tempat tidur.

STATUS MENTAL -

Tingkat kesadaran: compos mentis

-

Penampilan: tidak rapi, tidak memakai celana dengan benar, klien selalu memegangi celananya. Sementara sudah diajarkan bagaimana memakai celana dengan benar.

-

Pembicaraan: saat berbicara dengan lawan bicaranya, klien berbicara dengan cepat.

-

Afek: tidak sesuai

-

Interaksi selama wawancara: kontak mata kurang

-

Persepsi: pendengaran

-

Proses pikir: flight of ideas, saat berbicara klien tidak fokus pada satu arah pembahasan. Klien selalu bercerita dengan topik yang berbeda.

-

Waham: Curiga, klien selalu mengatakan bahwa orang yang satu kamar dengan klien tidak menyukainya dan selalu marah-marah kepadanya.


22 VII.

PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum B. Tanda-tanda vital -

Tekanan darah

: 100/80 mmhg

-

Nadi

: 80 x/m

-

Pernafasan

: 20 x/m

-

TB

: 150 cm

-

BB

: 38 kg

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut -

Ubun-ubun

: normal, tidak ada ditemukan adanya tonjolan

-

Kulit kepala

: kurang

bersih,

ditemukan

adanya ketombe Rambut -

Penyebaran dan keadaan rambut

: rambut

tampak

jarang,

dan

sudah mulai memutih -

Bau

: tidak berbau dan rambut terasa lengket saat dipegang

Wajah -

Warna kulit

: hitam

-

Struktur wajah

: simetris, tulang pipi tampak menonjol

Mata -

Kelengkapan dan kesimetrisan

: kedua

mata

lengkap

dan

simetris antara mata sebelah kanan dan kiri. -

Palbebra

: tidak dilakukan pemeriksaan.

-

Konjungtiva dan sklera

: tidak ada ditemukan adanya pucat dan ikterik

-

Pupil

: tidak dilkukan pemeriksaan.

-

Cornea dan iris

: tidak dilakukan pemeriksaan.

-

Visus

: tidak dilakukan pemeriksaan


23 Hidung -

Tulang hidung dan posisi septum nasi: tidak ditemukan adanya kelainan dan letaknya di medial.

-

Lubang hidung

: normal dan simetris

-

Cuping hidung

: normal dan tidak ada kelainan

Telinga -

Bentuk telinga

: bentuk antara telinga kanan dan kiri normal

-

Ukuran telinga

: ukuran antara telinga kanan dan kiri simetris.

-

Lubang telinga

: tidak

ditemukan

adanya

serumen pada lubang telinga -

Ketajaman pendengaran

: dapat

mendengarkan

dengan

baik Mulut dan faring -

Keadaan bibir

: bibir tampak kering

-

Keadaan gusi dan gigi

: gusi dan gigi terlihat bersih, tidak ditemikan adanya karies pada gigi

-

Keadaan lidah

: lidah tampak bersih

-

Orofaring


Leher -

Posisi trachea

: posisi trachea normal.

-

Thyroid

: tidak

ditemukan

adanya

pembengkakan pada thyroid. -

Suara

: suara terdengar jelas

-

Kelenjar limfe


-

Vena jugularis


-

Denyut nadi karotis


Pemeriksaan integumen -

Kebersihan

: kurang bersih, adanya bintik hitam seperti bekas luka pada kulit klien.


24 -

Kehangatan

: kulit terasa hangat

-

Warna

: kulit berwarna hitam

-

Turgor

: kembali <2 detik

-

Kelembaban

: kulit tampak kering

-

Kelainan pada kulit

: tidak

ditemukan

adanya

kelainan pada kulit Pemeriksaan payudara dan ketiak -

Ukuran dan bentuk

: ukuran dan bentuk payudara simetris

-

Warna payudara dan areola

: areola berwarna hitam

-

Kondisi payudara dan putting

: tidak

ditemukan

adanya

kelainan antara payudara dan puting -

Aksila dan clavicula

: tidak

ditemukan

adanya

kelainan benjolan pada aksila Pemeriksaan thoraks/dada -

Inspeksi thoraks

: simetris antara kanan dan kiri dan tidak ditemukan kelainan atau luka

-

Pernafasan

: pernafasannya

teratur

20

x/menit -

Tanda kesulitan bernafas

: tidak ditemukan tanda kesulitan bernafas

Pemeriksaan paru -

Palapasi getaran suara


-

Perkusi


-

Auskultasi


Pemeriksaan jantung -

Inspeksi


-

Palpasi


-

Perkusi


-

Auskultasi



25 Pemeriksaan abdomen -

Inspeksi

: tidak ditemukan adanya luka ataupun pembengkakan pada abdomen

-

Auskultasi


-

Palpasi


-

Perkusi


Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya -

Genitalia


-

Anus dan perineum

: tidak dilakukan pemeriksaaan

Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas: kekuatan otot dalam rentang normal, tidak ditemukan edema pada kedua ekstremitas klien. Hanya saja tampak kurang bersih pada kedua ekstremitas bawah klien. Pemeriksaan neurologi: tidak dilakukan pemeriksaan secara khusus pada neurologi Fungsi motorik: berfungsi dengan baik. Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri: berjalan, ganti pakaian, mandi, makan, buang air besar dan kecil

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum -

Frekuensi makan

: 3 x/hari

-

Nafsu/selera makan

: klien menghabiskan makanan yang telah disediakan.

-

Nyeri ulu hati

: tidak ditemukan adanya nyeri ulu hati

-

Alergi

: klien tidak memiliki riwayat alergi

-

Mual dan muntah

: klien tidak mengalami ataupun merasakan mual dan muntah

-

Waktu pemberian makan

: 08.00 WIB, 12.30 WIB, 18.0 IB


26 -

Jumlah dan jenis makanan

: klien makan makanan biasa yang telah disediakan oleh rumah sakit

-

Waktu pemberian cairan/minum

: tidak ditentukan, sesuai dengan kebutuhan klien.

-

Masalah makan dan minum

: klien tidak mengalami kesulitan dalam menelan dan mengunyah makanan.

II.

Perawatan diri/personal hygiene -

Kebersihan tubuh: kebersihan tubuh klien kurang, klien mandi tidak menggunakan sabun mandi

-

Kebersihan gigi dan mulut: gigi dan mulut tampak bersih

-

Kebersihan kuku kaki dan tangan: kuku tangan dan kaki klien tampak panjang dan kurang bersih dan berwarna hitam

III.

Pola kegiatan/aktivitas Mandi dan makan dilakukan klien secara mandiri, buang air besar dan kecil dilakukan secara mandiri tanpa bantuan perawat atau orang lain, ganti pakaian dilakukan secara mandiri dan kerapian dalam berpakaian dibantu oleh perawat.

IV.

Pola eliminasi 1. BAB -

Pola BAB

: 1 x/hari

-

Karakter feses


-

Riwayat perdarahan

: tidak ditemukan adanya riwayat perdarahan

-

BAB terakhir

: sehari yang lalu

-

Diare

: klien tidak mengalami diare

-

Penggunaan laksatif

: tidak menggunakan laksatif

2. BAK -

Pola BAK

: 4-5 kali sehari

-

Karakter urin


-

Nyeri/rasa

terbakar/kesulitan

BAK:

tidak

ditemukan

nyeri/rasa terbakar/kesulitan saat BAK


27 -

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit ginjal

-

Penggunaan diuretik

: tidak menggunakan diuretik

-

Upaya mengatasi masalah : tidak ditemukan adanya masalah

V.

Mekanisme koping -

Adaptif : Bicara dengan orang lain

Obat-obatan yang digunakan klien -

Zophrena

: 2 mg (2x1)

-

Trihexyphenidyl: 2 mg (2x1)

-

Alprazolam

-

Iodemer

: 0,5 mg (1x1)


28 2.3.2 Analisa Data No.

Data

Penyebab

Masalah Keperawatan

1.

Ds: klien mengatakan sering mendengar

suara

Mendengar suara

yang yang meminta klien

memintanya untuk bunuh diri

bunuh diri,

dan memintanya untuk pergi

berbicara dan

Do: klien sering berbicara dan

tertawa sendiri

tertawa sendiri, terkadang wajah klien tampak senang dan tibatiba berubah menjadi murung.

Risiko bunuh diri klien mengatakan lebih baik pergi dan mati saja

risiko bunuh diri 2.

Ds: klien mengatakan sulit tidur

Halusinasi

karena takut suara-suara yang

pendengaran

didengarnya muncul lagi. Do: klien tampak gelisah, letih,

Takut suara-suara

duduk sendiri saat waktu tidur.

yang didengarnya muncul

Klien takut tidur

Deprivasi tidur

Klien tampak gelisah, duduk sendiri saat waktu tidur

Deprivasi tidur


29 2.3.3 Rumusan Masalah Masalah keperawatan 1. Risiko bunuh diri berhubungan dengan halusinasi pendengaran ditandai dengan klien mengatakan sering mendengar suara yang memintanya untuk bunuh diri dan pergi, klien juga tampak berbicara sendiri serta tertawa sendiri, terkadang wajah tampak senang dan tiba-tiba berubah murung. 2. Deprivasi tidur berhubungan dengan halusinasi pendengaran ditandai dengan klien mengatakan sulit tidur karena takut suara yang didengarnya muncul lagi, klien juga tampak gelisah, letih, serta duduk sendiri saat waktu tidur.


30 2.3.4 Perencanaan Kperawatan Hari/

No.

Tanggal

Dx

Senin,

1.

02 Juni 2014

Perencanaan Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil : Tujuan : Klien tidak bunuh diri dengan indikator yang diberikan: 1. Mengungkapkan perasaan dengan skala 3 2. Mengekspresikan rasa harapan dengan skala 3 3. Meminta bantuan saat perasaan ingin menghancurkan diri sendiri muncul dengan skala 3 4. Mengatakan gagasan untuk bunuh diri dengan skala 3 5. Menahan diri untuk mencari cara bunuh diri dengan skala 3 Kriteria Hasil : Menunjukkan pengendalian diri terhadap bunuh diri, yang dibuktikan oleh skala 3: 1. Mengungkapkan perasaan, 2. Mengekspresikan rasa harapan, 3. Meminta bantuan saat perasaan ingin menghancurkan diri sendiri muncul, 4. Mengatakan gagasan untuk bunuh diri, 5. Menahan diri untuk mencari cara bunuh diri. Rencana Tindakan

NIC

Rasional

Manajemen halusinasi; dengan

1. Menyediakan

aktivitas; 1. Bina hubungan kepercayaan kepada klien, 2. Ciptakan lingkungan yang

keamanan

dan

pemulihan

pada

disfungsi

alam

perasaan klien

aman,

2. Melakukan

3. Memberikan kesempatan

pencegahan untuk

kepada klien untuk

tidak

mendiskusikan halusinasinya,

diri

mencederai sendiri

ataupun


31 4. Monitor kemampuan

mencederai orang

perawatan diri klien,

lain

5. Memantau adanya halusinasi

3. Memfasilitasi

yang mengarah kepada

sikap positif klien

kekerasan atau

pada

membahayakan diri sendiri

tertentu

situasi

4. Menurunkan risiko Pencegahan bunuh diri; dengan

bahaya

aktivitas;

sengaja

1. Lindungi klien terhadap apa yang membahayakan dirinya, 2. Jauhkan hal-hal yang

Hari/

No.

Tanggal

Dx

Selasa, 03 Juni 2014

2.

yang

ditimbulkan

oleh

klien

yang

bertujuan

berbahaya dari lingkungan

mengakhiri

sekitar klien

hidupnya

Perencanaan Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil : Klien menunjukkan tidur/sleep yang dibuktikan oleh skala 3: 1. Jam tidur minimal 5 jam/24 jam dengan skala 3 2. Jumlah waktu tidur yang terobservasi dengan skala 3 3. Pola tidur dengan skala 3 4. Kualitas tidur dengan skala 3 5. Efisiensi tidur (rasio tidur/jumlah waktu tidur) dengan skala 3. Rencana Tindakan Peningkatan

tidur;

Rasional

dengan

aktivitas; •

siklus

tidur dan bangun yang

Pantau pola tidur dan

keamanan

Menyesuaikan lingkungan

teratur 2. Menciptakan

jumlah tidur klien •

1. Memfasilitasi

untuk

peningkatan

untuk alam


32 mempromosikan tidur

perasaan

yang

baik

kepada klien Manajemen halusinasi; dengan

3. Menyediakan keamanan

dan

pemulihan

pada

kepercayaan kepada

disfungsi

alam

klien,

perasaan klien

aktivitas; 1. Bina hubungan

2. Ciptakan lingkungan

4. Melakukan pencegahan

yang aman, 3. Memberikan

untuk

tidak mencederai diri

kesempatan kepada

sendiri

klien untuk

mencederai orang lain

mendiskusikan halusinasinya, 4. Monitor kemampuan

ataupun

5. Memfasilitasi positif

klien

sikap pada

situasi tertentu

perawatan diri klien, 5. Memantau adanya halusinasi yang mengarah kepada kekerasan atau membahayakan diri sendiri


33 2.3.5 Pelaksanaan Keperawatan Hari/

No.

Tanggal

Dx

Senin, 02 Juni 2014

1

Implementasi Keperawatan

Evaluasi (SOAP)


S: klien mengatakan masih

aktivitas;

mendengar suara-suara yang

1. Membina hubungan kepercayaan kepada

meminta klien untuk bunuh diri

klien, 2. Menciptakan lingkungan yang aman,

O: klien tampak berbicara dan tertawa sendiri

3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk

A: masalah teratasi sebagian

mendiskusikan halusinasinya, 4. Monitor kemampuan perawatan diri klien,

P: •

5. Memantau adanya

Mengungkapkan perasaan

skala

halusinasi yang

indikator 3 dengan

mengarah kepada

menajemen

kekerasan atau

halusinasi

membahayakan diri

diberikan •

sendiri

yang

Mengekspresikan

Pencegahan bunuh diri; dengan

rasa harapan skala

aktivitas;

indikator 3 dengan

•

•

Memberikan klien

menajemen

terhadap apa yang

halusinasi

membahayakan dirinya,

diberikan

Menjauhkan hal-hal yang

•

Meminta

yang

bantuan

berbahaya dari

saat perasaan ingin

lingkungan sekitar klien

menghancurkan diri sendiri muncul skala indikator 3 dengan manajemen


34 halusinasi

yang

diberikan •

Mengatakan gagasan untuk

bunuh

skala

indikator

dengan

diri 3

manajemen

halusinasi

yang

diberikan •

Menahan diri untuk mencari cara bunuh diri skala indikator 3 dengan

manajemen

halusinasi

yang

diberikan Senin, 02 Juni 2014

2

Peningkatan

tidur;

dengan S: klien mengatakan sulit

aktivitas;

untuk tidur akibat suara-

1. Memantau pola tidur dan suara jumlah tidur klien

yang

memintanya

untuk bunuh diri.

2. Menyesuaikan lingkungan

untuk

mempromosikan tidur

O: klien tidak tidur saat


waktu

tidur

dan

aktivitas;

duduk di tempat tidur.

hanya

1. Membina hubungan kepercayaan kepada klien,

A: masalah teratasi sebagian

2. Menciptakan lingkungan yang aman, 3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk

P: •

Jam tidur minimal 5

mendiskusikan

jam/24

halusinasinya,

indikator 3 dengan

jam

skala

manajemen


35 4. Monitor kemampuan

peningkatan

perawatan diri klien, 5. Memantau adanya

tidur

yang diberikan •

Jumlah waktu tidur

halusinasi yang

yang

mengarah kepada

skala

kekerasan atau

dengan

membahayakan diri

peningkatan

sendiri

yang diberikan •

Pola

terobservasi indikator

3

manajemen

tidur

tidur

skala

indikator 3 dengan manajemen peningkatan

tidur

yang diberikan •

Kualitas tidur skala indikator 3 dengan manajemen peningkatan

tidur

yang diberikan •

Efisiensi tidur (rasio tidur/jumlah

waktu

tidur) skala indikator 3 dengan manajemen peningkatan

tidur

yang diberikan


Universitas Sumatera Utara

Recommend Documents