Universitas Sumatera Utara

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman (Nyeri) Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subjektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut (Long, 1996). Secara umum nyeri dapat didefenisikan sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat (Priharjo, 1992). Faktor yang mempengaruhi reaksi nyeri antara lain: makna nyeri bagi individu, tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, sikap orang tua terhadap nyeri, lokasi nyeri, perasaan takut/cemas, upaya untuk mengurangi respon terhadap stressor, usia (Priharjo, 1992). 1.

Jenis dan Bentuk Nyeri a.

Jenis Nyeri Nyeri Perifer. Nyeri ini ada tiga macam: (1) nyeri superfisial, yakni rasa nyeri yang muncul akibat rangsangan pada kulit dan mukosa; (2) nyeri viseral, rasa nyeri yang muncul akibat stimulasi pada reseptor nyeri di rongga abdomen, kranium, thoraks; (3) nyeri alih, nyeri yang dirasakan pada daerah lain yang jauh dari jaringan penyebab nyeri. Nyeri Sentral. Nyeri yang muncul akibat stimulasi di medula spinalis, batang otak, dan talamus. Nyeri Psikogenik. Nyeri yang tidak diketahui penyebab fisiknya. Dengan kata lain, nyeri ini timbul akibat pikiran si penderita sendiri. Seringkali, nyeri ini muncul karena faktor psikologis, bukan fisiologis (Asmadi, 2008).

b.

Bentuk Nyeri Secara umum, bentuk nyeri terbagi atas nyeri akut dan nyeri kronis. 1) Nyeri Akut Yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir kurang dari enam bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan

3 Universitas Sumatera Utara

jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari luka, seperti luka operasi (Asmadi, 2008). 2) Nyeri Kronis Yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahuntahun. Ragam pola tersebut ada yang nyeri timbul dengan periode yang diselingi interval bebas dari nyeri lalu timbul kembali lagi nyeri, dan begitu seterusnya. Ada pula pola nyeri kronis yang konstan, artinya rasa nyeri tersebut terus-menerus terasa makin lama semakin

meningkat

intensitasnya

walaupun

telah

diberikan

pengobatan. Misalnya, pada nyeri karena neoplasma (Asmadi, 2008). 2.

Faktor yang Mempengaruhi Nyeri a.

Etnik dan Nilai Budaya Latar belakang etnik budaya merupakan faktor yang mempengaruhi reaksi terhadap nyeri dan ekspresi nyeri. Sebagai contoh, individu dari budaya tertentu cenderung ekspresif dalam mengungkapkan nyeri, sedangkan individu dari budaya lain justru lebih memilih menahan perasaan mereka dan tidak ingin merepotkan orang lain (Sigit, 2010).

b.

Tahap Perkembangan Usia dan tahap perkembangan seseorang merupakan variabel penting yang akan mempengaruhi reaksi dan ekspresi terhadap nyeri. Dalam hal ini, anak-anak cenderung kurang mampu mengungkapkan nyeri yang mereka rasakan dibandingkan orang dewasa, dan kondisi ini dapat menghambat penanganan nyeri untuk mereka. Di sisi lain, prevelensi nyeri pada individu lansia lebih tinggi karena penyakit akut atau kronis yang mereka derita. Walaupun ambang batas nyeri tidak berubah karena penuaan, tetapi efek analgesik yang diberikan menurun karena perubahan fisiologis yang terjadi (Sigit, 2010).

c.

Lingkungan dan Individu Pendukung Lingkungan yang asing, tingkat kebisingan yang tinggi, pencahayaan, dan aktivitas yang tinggi di lingkungan tersebut dapat memperberat nyeri. Selain itu, dukungan dari keluarga dan orang terdekat menjadi


salah satu faktor penting yang mempengaruhi persepsi nyeri individu. Sebagai contoh, individu yang sendirian, tanpa keluarga atau temanteman yang mendukungnya, cenderung merasakan nyeri yang lebih berat dibandingkan mereka yang mendapat dukungan dari keluarga dan orangorang terdekat (Sigit, 2010). d.

Pengalaman Nyeri Sebelumnya Pengalaman masa lalu juga berpengaruh terhadap persepsi nyeri individu dan kepekaannya terhadap nyeri. Individu yang pernah mengalami nyeri atau menyaksikan penderitaan orang terdekatnya saat mengalami nyeri cenderung merasa terancam dengan peristiwa nyeri yang akan terjadi dibandingkan dengan individu yang belum pernah mengalaminya (Sigit, 2010).

e.

Ansietas dan Stres Ansietas sering kali menyertai peristiwa nyeri yang terjadi. Ancaman yang tidak jelas asalnya dan ketidakmampuan mengontrol nyeri atau peristiwa disekelilingnya dapat memperberat persepsi nyeri. Sebaliknya, individu yang percaya bahwa mereka mampu mengontrol nyeri yang dirasakan akan mengalami penurunan rasa takut dan kecemasan yang akan menurunkan persepsi nyeri mereka (Sigit, 2010).

3.

Cara Mengukur Intensitas Nyeri Tabel 1 Skala Nyeri Menurut Hayward (Potter & Perry, 2006) Skala

Keterangan

0

Tidak nyeri

1-3

Nyeri ringan

4-6

Nyeri sedang

7-9

Sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan aktivitas yang biasa dilakukan

10

Sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol


Sedangkan skala menurut McGill (McGill scale) mengukur intensitas nyeri dengan menggunakan lima angka, yaitu: 0: tidak nyeri, 1: nyeri ringan, 3: nyeri berat, 4: nyeri sangat berat, 5: nyeri hebat. Selain kedua skala diatas, ada pula skala wajah, yaitu Wong-Baker FACES rating scale yang ditunjukkan dengan klien yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lansia yang mengalami gangguan kognitif dan komunikasi.

1.

Pengkajian Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat di dalam memulai mengkaji respon nyeriyang dialami klien. Donovan & Girton (1984) mengidentifikasi komponen-komponen tersebut diantaranya: a) Penentuan ada Tidaknya Nyeri: Dalam melakukan pangkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan klien adalah nyata. b) Karakteristik Nyeri (Metode P, Q, R, S, T) 1) Faktor Pencetus (P: Provocate) Perawat mengakaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera (Sigit, 2010). 2) Kualitas (Q: Quality) Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimatkalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk, dll dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan (Sigit, 2010). 6 Universitas Sumatera Utara

3) Lokasi (R: Region) Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman ileh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar) (Sigit, 2010). 4) Keparahan (S: Serve) Tingkat keparahan pasien tentang nteri merupakan akarakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini, klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang, atau berat (Sigit, 2010). 5) Durasi (T: Time) Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri (Sigit, 2010). 6) Faktor yang memperberat/memperingan nyeri Perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang dapat memperberat nyeri pasien, misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stres dan yang lainnya, sehingga dengan demikian perawat dapat memberikan tindakan yang tepat untuk menghindari peningkatan respon nyeri pada klien (Sigit, 2010). c.

Respon Fisiologis: Pada saat impuls nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak dan thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stres (Sigit, 2010). Tabel 2 Respon fisiologis terhadap nyeri Respon Fisiologis Terhadap Nyeri Respon simpatik

Peningkatan frekuensi pernafasan Dilatasi saluran bronkiolus Peningkatan frekuensi denyut jantung Vasokontriksi perifer (pucat, peningkatan tekanan darah) Peningkatan kadar glukosa darah


Diaforesis Peningkatan tegangan otot Dilatasi pupil Penurunan motilitas saluran cerna Respon parasimpatik

Pucat Ketegangan otot Penurunan denyut jantung atau tekanan darah Pernafasan cepat dan tidak teratur Mual dan muntah Kelemahan atau kelelahan

d. Respon Perilaku: Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukkan oleh pasien antara lain: merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang bagian nyeri yang sakit, menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis, ekspresi verbal menangis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung (Sigit, 2010). e.

Respon Afektif: Respon afektif juga perludiperhatikan oleh seorang perawat didalam melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gangguan rasa nyeri. Ansietas (kecemasan) perlu digali dengan menanyakan pada pasien seperti: “Apakah pada saat ini anda merasakan cemas?”. Selain itu juga adanya depresi, ketidaktertarikan pada aktivitas fisik dan perilaku menarik diri dari lingkungan perlu diperhatikan (Sigit, 2010).

f.

Pengaruh Nyeri Terhadap Kehidupan Klien: Klien yang merasa nyeri setiap hari akan mengalami gangguan dalam kegiatan sehari-harinya, pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan untuk mengetahui sejauh mana kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap kegiatankegiatan sehari-hari, sehingga perawat juga mengetahui sejauh mana dia dapat membantu dalam program aktivitas pasien (Sigit, 2010).

g.

Persepsi Klien Tentang Nyeri: Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri, bagaimana klien menguhubungkan antara 8 Universitas Sumatera Utara

nyeri yang ia alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri atau lingkungan disekitarnya (Sigit, 2010). h. Mekanisme Adaptasi Klien Terhadap Nyeri: Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia alami, mengkaji keefektifan cara tersebut dan apakah bisa digunakan saat klien menjalani perawatan dirumah sakit (Sigit, 2010). 2.

Analisa Data Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya (Sigit, 2010). Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi maslah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (initial assesment), selama klien dirawat secara terus menerus (ongoing assesment), serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (re-assesment) (Sigit, 2010). Tujuan Pengumpulan Data a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien. d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.


Tipe Data: a. Data Subjektif Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatannya, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi, mual, perasaan malu. b. Data Objektif Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingkat kesadaran. NO

DATA

MASALAH KEPERAWATAN

1

DS: − Pasien mengatakan nyeri pada kepala Gangguan Rasa Nyaman dan pada tangan dextra dan sinistra

Nyeri

− Pasien menyatakan leher dan kepala terasa sakit dan tangan dextra dan sinistra susah digerakkan − Pasien

menyatakan

penyakitnya

mengganggu aktivitas sehari-hari − Pasien menyatakan nyeri dirasakan saat sedang melakukan aktivitas DO : − TD: 150/90mmHg, HR: 90x/menit RR: 28x/menit, suhu tubuh: 37˚C − Pasien tampak meringis dan gelisah − Nyeri skala 6


Karakteristik Data a. Lengkap Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja?, apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis?, bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan (Sigit, 2010). b. Akurat dan Nyata Untuk menghindari kesalahan, maka perawast harus berpikir akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamatii dan diukur melalui pemeriksaan, ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat masih kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi: “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien untuk berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”, jika keadaan klien itu ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan

lebih

lanjut

untuk

menetapkan

kondisi

klien.

Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian (Sigit, 2010). c. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyyebabkan banyak sekali data

yang

harus

dikumpulkan,

sehingga

menyita

waktu

dalam

mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus (Sigit, 2010).


Sumber Data a. Sumber Data Primer: klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya menggenai masalah kesehatan klien (Sigit, 2010). b. Sumber Data Sekunder: orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar (Sigit, 2010). c. Sumber Data Lainnya 1) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya: catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan. 2) Riwayat penyakit: pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis. 3) Konsultasi: kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu meneggakkan diagnosa. 4) Hasil pemeriksaan diagnostik: seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan. 5) Perawat lain: jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan. 6) Kepustakaan: untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah


klien.

Memperoleh

literatur

sangat

membantu

perawat

dalam

memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat (Sigit, 2010). Metode Pengumpulan Data a. Wawancara b. Observasi c. Pemeriksaan fisik d. Studi dokumentasi Terdapat dua diagnosa keperawatan utama yang digunakan untuk menggambarkan nyeri pada klien, yaitu nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri Akut adalah nyeri yang suatu pengalaman emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai berat, dapat diprediksi untuk berakhir dan durasi kurang dari enam bulan (NANDA dalam Potter & Perry 2001 p.129). Nyeri Kronis adalah suatu pengalaman emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai berat, dapat diprediksi untuk berakhir dan durasi lebih dari enam bulan (NANDA dalam Potter & Perry 2001 p.130). Penegakan diagnosa keperawatan yang akurat akan dapat dilaksanakan apabila data dan analisa pengkajian yang dilakukan cermat dan akurat. Berikut ini contoh proses penegakan diagnosa keperawatan nyeri melalui proses pengkajian. Tabel 4 Contoh Kegiatan Pengkajian Dengan Klien Nyeri Aktivitas pengkajian

Hasil yang ditemukan

Minta klien menjelaskan Nyeri akut, memburuk ketika digerakkan, karakteristik nyeri

seperti ditusuk dan panas, nilai 5 pada skala 10

Kaji awitan dan lokasi

Nyeri berlangsung sejak dua hari yang lalu, berlokalisir pada area lengan bawah kanan dan telapak tangan kiri.


Kaji

pengaruh

nyeri Aktivitas tangan kanan pasien terbatas, tangan

terhadap aktivitas sehari- kiri tidak bisa memegang untuk memegang hari

benda, makan dan minum dibantu.

Tinjau

riwayat Klien mengalami luka pada lengan bawah

keperawatan

kanan

dan

telapak

tangan

kiri

akibat

kecelakaan motor.

3.

Rumusan Masalah Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama

pengkajian.

Analisa

menampilkan

kelompok

data

yang

mengindentifikasikan ada atau risiko terjadi masalah . Saat mengindentifikasi diagnose keperawatan, perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter & Perry, 2006) Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi dan ketidaktepatan mekanika tubuh (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) yaitu: 1. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial 2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot. 3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler 4. Gangguan rasa aman dan nyaman (nyeri) kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan. 5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima

pasien

tentang

penyakit

dialami

oleh

pasien.

Kurang

pengetahuan

berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif,


kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi. 6. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan. 7. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan

4.

Perencanaan Adapun perencanaan yang dapat dilakukan dalam diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi dan ketidaktepatan mekanika tubuh (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) yaitu: 1.

Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial Tujuan: − Setelah

dilakukan

asuhan

keperawatan

diharapkan

pasien

menyatakan nyeri hilang dengan spasme terkontrol − Pasien mampu melakukan aktivitas seperti biasanya Kriteria hasil: − Skala nyeri 5-0 − Wajah pasien tampak rileks dan maampu istirahat/tidur dengan tenang Intervensi : a. Kaji skala nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10), karakteristiknya (misal: berat, berdenyut, konstan), lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan kepala b. Monitor tanda-tanda vital c. Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti: ekpresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangis/meringis, menarik diri, diaforesis, perubahan frekuensi jantung/pernapasan, tekanan darah d. Ajarkan teknik relaksasi nyeri tarik napas dalam dan imajinasi terbimbing e. Modifikasi lingkungan yang tenang dan nyaman


f. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi obat analgesik g. Ajarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada pasienAjarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada pasien Rasional : a. Mengetahui skala nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakter nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dri terapi yang diberikan. b. Perubahan vital sign menunjukkan pola sensasi nyeri pada pasien c. Tanda nyeri merupakan indikator/derajat nyeri yang tidak langsung yang dialami. Sakit kepala mungkin bersifat akutatau kronis, jadi manifestasi fisiologis bisa muncul/tidak d. Teknik relaksasi dapat menuimalisasi nyeri e. Lingkungan yang tenang mempengaruhi persepsi nyeri yang dialami pasien lebih sedikit f. Analgesik dapat memenurunkan nyeri g. Peran keluraga pasien dapat mendukung menimalisasi nyeri 2.

Kerusakan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

hemiparese/hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot. Tujuan: − Klien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang sakit atau lemah Kriteria hasil: − Ekstremitas tidak tampak lemah − Ekstremitas yang lemah dapat diangkat dan digerakkan secara mandiri − Ekstremitas yang lemah dapat menahan posisi tubuh saat miring kanan atau kiri


Intervensi : a. Jelaskan pada pasien akibat dari terjadinya imobilitas fisik b. Ubah posisi pasien tiap 2 jam c. Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang sakit d. Anjurkan pasien melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang tidak sakit e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien f. Observasi kemampuan mobilitas pasien Rasional : a. Imobilitas fisik akan menyebabkan otot-otot menjadi kaku sehingga penting diberikan latihan gerak. b. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan c. Gerakan aktif memberikan dan memperbaiki massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan. d. Mencegah

otot volunter kehilangan tonus dan kekuatannya bila

tidak dilatih untuk digerakkan e. Peningkatan kemampuan daam mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi f. Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan gerak pasien setelah di lakukan latihan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya. 3.

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler Tujuan: − Pasien tetap menunjukan pemenuhan nutrisi selama dilakukan tindakan keperawatan. Kriteria hasil: − Tidak terjadi penurunan berat badan, HB dan albumin dalam batas normal HB: 13,4 – 17,6 dan Albumin: 3,2 - 5,5 g/dl.


Intervensi : 1.

Jelaskan pentingnya nutrisi bagi klien

2.

Kaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan

3.

Letakkan kepala lebih tinggi pada waktu selama & sesudah makan

4.

Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan di atas bibir / bawah dagu jika dibutuhkan

5.

Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral atau memberi makanan melalui NGT

6.

Observasi keadaan, keluhan dan asupan nutrisi

Rasional : 1.

Nutrisi yang adekuat membantu meningkatkan kekuatan otot

2.

Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan kepada klien

3.

Memudahkan klien untuk menelan

4.

Membantu

dalam melatih kembali sensoro dan meningkatkan

kontrol muskuler 5.

Membantu memberi cairan dan makanan pengganti jika klien tidak mampu memasukan secara peroral.

6.

Mengetahui keberhasilan tindakan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya

4.

Gangguan rasa aman dan nyaman (nyeri) kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan. Tujuan: − Nyeri berkurang/teratasi Kriteria hasil: −

Nyeri berkurang setelah melakukan tindakan penurunan rasa nyeri.

−

Adanya kemajuan dan peningkatan aktivitas sehari-hari.

Intervensi : 1.

Kaji pengaruh nyeri kronis dalam kehidupan individu

2.

Jelaskan hubungan nyeri kronis dan depresi

3.

Diskusikan dengan klien tentang berbagai terapi modalitas tindakan yang tersedia.


Rasional : 1.

2.

Nyeri kronis dapat mempengaruhi aspek-aspek a.

Kinerja (pekerjaan, tanggung jawab)

b.

Interaksi sosial

c.

Finansial

d.

Kegiatan sehari-hari (tidur, makan)

e.

Kognitif/ suasana hati (konsentrasi, depresi)

f.

Respon dari anggota keluarga.

Nyeri kronis dapat menyebabkan depresi yang ditunjukan dengan perubahan perilaku.Orientasi perubahan perilaku meningkatakan kesadaran

klien

terhadap

besarnya

pengaruh

nyeri

dalam

kehidupanya. 3.

Berbagi terapi modalitas seperti terapi keluarga, kelompok, modifikasi perilaku dan program latihan yang lain diharapakan klien mampu beradaptasi terhadap nyeri yang dialami

5.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi. Tujuan: − Pasien mengerti tentang penyakit yang diderita dengan Kriteria hasil: − Pasien dan keluarga tahu tentang penyakit yang diderita. − Pasien dan keluarga mau berperan serta dalam tindakan keperawatan. Intervensi: 1.

Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga.


2.

Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita.

3.

Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan.

Rasional : 1.

Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiki pasien dan keluarga dan kebenaran informasi yang didapat.

2.

Penjelasan tentang kondisi yang sedang dialami dapat membantu menambah wawasan pasien dan keluarga.

3.

Agar pasien dan keluarga mengetahui tujuan dari setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan.

6.

Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan. Tujuan : − Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal Kriteria hasil: − Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi − Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat. Intervensi 1.

Berikan metode alternatif komunikasi misalnya bahasa isyarat

2.

Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi

3.

Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”

4.

Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien

5.

Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

6.

Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan bicara

Rasional : 1.

Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien


2.

Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain

3.

Mengurangi kecemasan dan kebinggunan pada saat berkomunikasi

4.

Mengurangi rasa isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif

5.

Member semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi

6. 7.

Melatih klien berbicara secara mandiri dengan baik dan benar.

Gangguan r asa nyaman (nyer i) ber hubungan dengan iskemik jar ingan Tujuan : −

Setelah

dilakukan

asuhan

keperawatan

diharapkan

pasien

menyatakan nyeri hilang dengan spasme terkontrol −

Pasein mampu melakukan aktivitas seperti biasanya

Kriteria hasil: −

Skala nyeri 5-0

−

Wajah pasien tampak rileks dan maampu istirahat/tidur dengan tenang

Intervensi : 1. Observasi dan catat keluhan lokasi beratnya (skala 0-10) dan efek yang ditimbulkan oleh nyeri Rasional : 1.

Membantu

membedakan

penyebab

nyeri

dan

memberikan

informasi tentang kemajuan atau perbaikan penyakit, terjadinyaa komplikasi dan keefektifan intervensi. 2.

Pantau tanda-tanda vital

3.

Peningkatan nyeri akan meningkatkan tanda-tanda vital

4.

Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi dan nafas dalam atau teknik distraksi seperti mendengarkan musik atau membaca buku

5.

Membantu atau mengontrol mengalihkan rasa nyeri, memusatkan kembali perhatian dan dapat meningkatkan koping

6.

Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi menurunkan nyeri.


B. Asuhan Keperawatan Kasus 1.

Pengkajian I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. B

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 61 tahun

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Jl. Sagu 6 No. 22 Kel. P. Simalingkar Medan

Tanggal Masuk Rs

: 10 Juni 2013

No. Register

: 55.57.73

Ruangan/Kamar

: RA4/NEUROLOGI

Golongan Darah

:-

Tanggal Pengkajian

: 17 Juni 2013

Tanggal Operasi

:-

Diagnosa Medis

: Stroke Hemoragik

II. KELUHAN UTAMA Pasien mengatakan sakit di bagian kepala dan bagian tangan dextra dan sinistra susah digerakkan.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/Palliative 1. Apa penyebabnya − Sakit dirasakan dikepala jika pasien bergerak 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan − Istirahat atau tidur


B. Quantity/Quality 1. Bagaimana dirasakan − Leher dan kepala terasa sakit dan serta tangan kiri dan tangan kanan susah digerakkan 2. Bagaimana dilihat −

Pasien tampak meringis dan gelisah

C. Region 1. Dimana Lokasinya − Kepala, leher, tangan kanan, dan tangan kiri 2. Apakah Menyebar − Pasien mengatakan nyeri dimulai dari leher dan menjalar ke kepala D. Severity −

Pasien mengatakan penyakitnya mengganggu aktivitas seharihari

E. Time − Pasien mengatakan nyeri kepala dirasakan saat sedang melakukan aktifitas

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami − Pasien mengatakan pernah mengalami riwayat hipertensi B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan − Pesien mengatakan pernah berobat jalan ke puskesmas C. Pernah dirawat/dioperasi − Pasien mengatakan tidak pernah dirawat/dioperasi masa lalu D. Lama dirawat − Pasien mengatakan tidak pernah dirawat masa lalu E. Alergi − Pasien mengatakan tidak pernah menderita alergi sampai saat ini F. Imunisasi − Pasien mengatakan imunisasi tidak lengkap 23 Universitas Sumatera Utara

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua −

Pasien mengatakan ayah pasien mengalami penyakit hipertensi

B. Saudara Kandung −

Tidak ada masalah kesehatan saudara kandung pasien

C. Penyakit Keturunan Yang Ada −

Pasien mengatakan penyakit keturunan dikeluarganya adalah hipertensi

D. Anggota Keluarga Yang Meninggal −

Ayah pasien

E. Penyebab Meninggal −

Penyakit hipertensi

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya − Pasien merasa lelah dengan kondisinya, tapi pasien optimis akan sembuh B. Konsep Diri − Gambaran diri

: pasien

mengatakan

dirinya

tidak berguna lagi sebagai istri − Ideal diri

: pasien berharap penyakitnya cepat sembuh

− Harga diri

: pasien

mengatakan

harga

dirinya baik jika keluarga ada didekatnya. − Peran diri

: pasien mengatakan bahwa dia tidak

bisa

perannya

melakukan

sebagai

IRT

semenjak sakit − Identitas diri

: pasien berperan sebagai istri, dan ibu anak-anaknya


C. Keadaan Emosi − Keadaan emosi pasien tidak stabil seperti sering menangis ataupun menghayal D. Hubungan Sosial − Orang yang berarti

: suami, anak, dan keluarga

− Hubungan dengan keluarga

: baik

− Hubungan dengan orang lain : baik − Hambatan dengan orang lain : pasien mampu berkomunikasi dengan oranglain. E. Spiritual − Nilai dan keyakinan

: pasien menganut agama Islam, dan

pasien

mengatakan

dengan berdoa dan pasrah kepada

Tuhan

penyakitnya

akan sembuh − Kegiatan ibadah

: tidak ada kegiatan ibadah selama di rumah sakit

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum − Compos mentis (CM) B. Tanda-Tanda Vital − Suhu tubuh

: 37˚C

− Tekanan darah

: 150/90 mmhg

− Nadi

: 90x/ menit

− Pernafasan

: 28x/ menit

− Skala nyeri

:6

− TB

: 165 cm

− BB

: 85 kg


C. Pemeriksaan Head To Toe Kepala Dan Rambut − Bentuk

: bulat dan simetris, tidak ada benjolan pada kepala

− Ubun-ubun

: ada

− Kulit kepala

: bersih

Rambut − Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran

rambut

merata − Bau

: tidak ada bau

− Warna kulit

: hitam

Wajah − Warna kulit

: sawo matang

− Struktur wajah

: wajah simetris dan tidak ada kelainan pada wajah

Mata − Kelengkapan kesimetrisan

: bola

mata

simetris,

pergerakan mata sejajar, distribusi alis merata − Palpebra

: tidak ada odem, pirosis (), tanda radang (-)

− Konjungtiva dan sklera

: konjungtiva merah muda, sclera putih

− Pupil

: isokor pada mata kanan dan kiri, ukuran pupil ≤ 3mm

− Cornea dan iris

: tidak pengapuran katarak

− Visus

: penglihatan pasien sudah tampak kabur

− Tekanan bola mata

: pasien merasa nyeri saat dilakukan tekanan


Hidung − Tulang hidung dan posisi septum nasi: simetris, lembab − Lubang hidung

: bersih, tanda peradangan (-), ukuran sama

− Cuping hidung

: pernafasan melalui cuping hidung, normal

Telinga − Bentuk teling

: simetris antara telinga kanan dan kiri,

tidak

ada

pus

atau

pendarahan − Ukuran telinga

: simetris antara kanan dan kiri

− Lubang telinga

: tidak ada secret, bersih

− Ketajaman pendengaran : laterisasi

kanan

(suara

lebih

terdengar pada telinga kanan Mulut dan faring − Keadaan bibir

: mukosa bibir kering, bibir pucat

− Keadaan gusi dan gigi

: jumlah gigi tidak lengkap dan radang gusi (-)

− Keadaan lidah

: lidah kotor, stomatitis (-)

− Orofaring

: tidak ada peradangan

Leher − Posisi trachea

: posisi medial/normal

− Thyroid

: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

− Suara

: suara terdengar nyaring

− Kelenjar limfe

: tidak ada pembesaran kelenjar limfe

− Vena jugularis

: tidak ada distensi vena jugularis

− Denyut nadi karotis

: teraba jelas dan teratur

Pemeriksaan Integumen − Kebersihan

: tampak adanya kotoran pada kulit


− Kehangatan

: akral terasa hangat

− Warna

: pucat, icterus (-)

− Turgor

: turgor kulit kembali lambat

− Kelembaban

: kulit kering

− Kelainan pada kulit

: tidak ada alergi/kelainan pada kuli

Pemeriksaan Payudara Dan Ketiak − Ukuran dan bentuk

: ukuran

dan

bentuk

dada

simetris − Warna payudara dan aerola : hitam kecoklatan − Kondisi payudara dan puting : puting

masuk

kedalam

payudara − Aksilla dan clavicula

: benjolan (-) dan clavicula simetris

Pemeriksaan thoraks/dada − Inspeksi thoraks (normal, burrel, chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) : normal − Pernafasan (frekuensi, irama) : 26x/menit − Tanda kesulitan bernafas

: pasien mengalami kesulitan bernafas

Pemeriksaan Paru − Palpasi getaran suara

: fremitus taktil

− Perkusi

: resonan

− Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : suara nafas abnormal, suara ucapan tidak jelas, tidak ada suara tambahan Pemeriksaan Jantung − Inspeksi

: ictus kordis tidak terlihat

− Palpasi

: midclavicula

sinistra

dan

dextra teratur − Perkusi

: batas jantung 4 dan 5 28 Universitas Sumatera Utara

− Auskultasi

: bunyi jantung normal, bunyi tambahan (-), 90x/menit

Pemeriksaan Abdomen − Inspeksi (bentuk, benjolan) : bentuk

abdomen

simetris,

benjolan (-) − Auskultasi

: peristaltik

20x/menit,

tidak

ada suara tambahan − Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak ada tanda nyeri tekanan, benjolan, ascites, hepar, lien pada abdomen pasien − Perkusi (suara abdomen)

: bising

usus

hipoaktif

(+),

dullness abdomen kiri (+) Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya − Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : rambut pubis mulai berkurang

berhubungan

dengan usia yang semakin tua − Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) : tidak ada kelainan Pemeriksaan

Muskuloskeletal/Ektremitas

(Kesimetrisan,

Kekuatan Otot, Edema): − Ekstremitas atas

: tangan dextra dan sinistra simetris

− Ekstremitas bawah

: kaki

dextra

dan

sinistra

simetris. − Derajat kekuatan otot

: skala

2

:

kekuatan

kekuatan normal,

25%

otot dapat

bergerak melawan gravitasi Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) 1. N. olvaktorius Pasien mampu membedakan setiap bau yang diciumnya


2. N. optikus Penglihatan pasien tidak lagi jelas. Penglihatannya sudah mulai kabur 3. N. okulomotoris, N. troklear, N. abdusen Tidak ada edema pada kelopak mata. Reaksi pupil mengecil saat dilakukan pencahayaan. Dan tidak ada pendarahan. 4. N. trigeminus Pasien mampu membedakan panas-dingin dan tajam-tumpul 5. N. fasialis Pasien tidak mampu menahan tekanan pada pipi saat dilakukan tekanan 6. N. vestibulokoklear Pasien tidak mampu berdiri, pasien bedrest total 7. N. hipoglosus Pasien tidak mampu melakukan pergerakan lidah kekanan, kekiri, kedepan dengan baik dan tidak mampu melakukan tekanan pada pipi dengan menggunakan lidah dengan baik Fungsi Motorik : lengan mampu digerakkan dengan bantuan, tidak

mampu berdiri seimbang, pasien tidak

dapat menelentangkan dan menelungkupkan tangan dengan baik Fungsi Sensorik: mengatakan ya ketika diberikan sentuhan ringan, dapat membedakan rangsangan tajam dan tumpul, bisa membedakan rasa panas dan dingin Reflek (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tendon achiles, plantar): bisep dan trisep normal, brachioradialis normal, patellar abnormal, tendon Achilles normal, plantar abnormal


VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola Makan dan Minum −

Frekuensi makan/hari

: 3 kali sehari

−

Nafsu/selera makan

: selera makan baik

−

Nyeri ulu hati

: tidak ada nyeri ulu hati

−

Alergi

: tidak ada alergi

−

Mual dan muntah

: tidak ada mual dan muntah

−

Waktu pemberian makan

: 09.00 WIB, 13.00 WIB, 19.00 WIB

−

Jumlah dan jenis makan

: bubur saring

−

Waktu pemberian minum

: sehabis makan (500 ml)/24 jam

−

Masalah

makan

dan

minum

(kesulitan

menelan,

mengunyah) : pasien makan melalui NGT II. Perawatan Diri/Personal Hygiene −

Kebersihan tubuh

: setiap pagi dan sorenya, pasien

selalu

dimandikan

oleh keluarganya −

Kebersihan gigi dan mulut

: terdapat

karang

gigi,

kebersihan mulut baik −

Kebersihan kuku kaki dan tangan : kebersihan tangan dan kuku baik

III. Pola kegiatan/ aktivitas − Uraikan aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total

: segala

aktivitas pasien dilakukan dengan bantuan keluarga, eliminasi urine menggunakan kateter urine − Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : pasien tidak melakukan proses ibadah selama dirawat di rumah sakit


IV. Pola Eliminasi 1. BAB − Pola BAB

: sekali dalam dua hari

− Karakter feses

: warna tampak hitam

− Riwayat perdarahan

: tidak ada

− BAB terakhir

: ± tanggal 15 juni (2 hari yang lalu)

− Diare

: tidak ada

− Penggunaan laksatif

: tidak ada

2. BAK − Pola BAK

: tidak dapat ditentukan, pasien menggunakan

kateter

urine.

1200-1500 cc/24 jam − Karakter urine

: kuning keruh

− Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK

: Riwayat hematuria

(+),

retensi urine (+) − Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada − Penggunaan diuretik

: tidak ada

− Upaya mengatasi masalah : istirahat/tidur


2.

Analisa Data

No. Data 1.

Masalah Keperawatan

DS : − Pasien mengatakan nyeri pada kepala Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

dan pada tangan dextra dan sinistra − Pasien menyatakan leher dan kepala terasa sakit dan tangan dextra dan sinistra susah digerakkan − Pasien

menyatakan

penyakitnya

mengganggu aktivitas sehari-hari − Pasien menyatakan nyeri dirasakan saat sedang melakukan aktivitas DO : − TD: 150/90mmHg, HR: 90x/menit RR: 28x/menit, suhu tubuh: 37˚C − Pasien tampak meringis dan gelisah − Nyeri skala 6 2.

DS: −

Pasien mengatakan tangannya sakit jika Gangguan mobilitas fisik digerakkan

−

Pasien

tidak

mampu

menggerakan

anggota tubuhnya secara mandiri DO: − Pasien

tampak

meringis

saat

menggerakkan tangannya − Keadaan umum lemah − NilaiGCS=9 E=3, M=3, V=3


3.

Rumusan Masalah

MASALAH KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman nyeri 2. Gangguan mobilitas fisik DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan nyeri kepala dan tangan dextra dan sinistra, pasien mengatakan nyeri pada kepala dan pada tangan dextra dan sinistra, pasien menyatakan leher dan kepala terasa sakit dan tangan dextra dan sinistra susah digerakkan, pasien menyatakan penyakitnya mengganggu aktivitas sehari-hari, pasien menyatakan nyeri dirasakan saat sedang melakukan aktivitas pasien tampak meringis dan gelisah, TD: 150/90mmHg, HR: 90x/menit, RR: 28x/menit, T: 37ºC, skala nyeri 6. 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase/hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas ditandai dengan tidak mampu menggerakkan

anggota

tubuh

secara

mandiri,

pasien

meringis

saat

menggerakkan tangannya, keadaan umum lemah, nilai GCS: 9


4.

Perencanaan PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Hari/

No.

tanggal dx Senin/

1.

Perencanaan Keperawatan Tujuan : − Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien

17 Juni 2013

menyatakan nyeri sudah hilang dan mampu melakukan aktivitas seperti biasanya Kriteria Hasil : − Pasien melaporkan nyeri hilang dengan spasme terkontrol − Pasien tampak rileks, dan mampu tidur/istirahat dengan tepat

Rencana Tindakan 1. observasi

Rasional

adanya

tanda-tanda 1. merupakan

indikator/derajat

nyeri

nyeri nonverbal, seperti: ekpresi

yang tidak langsung yang dialami.

wajah, posisi tubuh, gelisah,

Sakit

menangis/meringis, menarik diri,

akutatau

diaforesis, perubahan frekuensi

fisiologis bisa muncul/tidak

jantung/pernapasan,

kepala

mungkin

kronis,

jadi

bersifat

manifestasi

tekanan

darah

2. teliti

keluhan

nyeri,

catat 2. nyeri

merupakan

pengalaman

intensitasnya (dengan skala 0-

subjektif dan harus dijelaskan oleh

10),

(misal:

pasien. Identifikasi karakter nyeri dan

konstan),

faktor yang berhubungan merupakan

lokasinya, lamanya, faktor yang

suatu hal yang amat penting untuk

memperburuk atau meredakan

memilih intervensi yang cocok dan

berat,

karakteristiknya berdenyut,

untuk mengevaluasi keefektifan dri terapi yang diberikan 3. evaluasi perilaku nyeri

3. dapat

diperberat

karena

persepsi

pasien terhadap nyeri tidak dipercaya atau

karena

pasien

mempercayai


orang

terdekat/pemberi

asuhan

mengabaikan keluhan nyeri 4. kaji/hubungkan

faktor

fisik 4. faktor yang berpengaruh terhadap

/emosi dari keadaan seseorang

keberadaaan/persepsi nyeri tersebut

5. catat adanya pengaruh nyeri, 5. nyeri dapat mempengaruhi kehidupan misalnya: hilangnya perhatian

sampai pada suatu keadaan yang

pada hidup, penurunan aktivitas,

cukup

penurunan berat badan

berkembang kearah depresi

serius

dan

mungkin

6. berikan kompres dingin pada 6. meningkatkan rasa nyaman dengan kepala

menurunkan vasodilatasi

7. instruksikan

pasien

untuk 7. pengenalan

segera

meningkatkan

melaporkan nyeri dengan segera

intervensi dini dan dapat menurunkan

jika nyeri itu muncul

beratnya serangan

8. anjurkan

untuk

beristirahat 8. menurunkan

dalam ruangan yang tenang

stimulasi

yang

berlebihan yang dapat mengurangi sakit kepala

9. perawat

kolaborasi

dengan 9. menurunkan rasa tidak nyaman/nyeri

dokter dalam pemberian obat anti nyeri 10. memberikan informasi mengenai 10. penekanan terhadap arteri karotis pemakaian akupressure/akupuntur

besar menurunkan arteri darah ke sesuai

otak yang mengakibatkan timbulnya nyeri

kebutuhannya


Hari/

No.

Perencanaan Keperawatan

tanggal dx Senin/ 17 Juni 2013

2.

Tujuan : − Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dan nilai GCS = 15 Kriteria hasil : − Pasien mampu melakukan/mempertahankan kembali posisi fungsi optimal. − Pasien mampu mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit Rencana Tindakan

Rasional

1. Observasi daerah yang 1. Jaringan yang mengalami terkena termasuk warna,

edema

lebih

mudah

edema, atau tanda lain,

mengalami

dari gangguan sirkulasi

penyembuhannya lambat

trauma

dan

2. Kaji kemampuan secara 2. Mengidentifikasi fungsional/luasnya kerusakan

awal

kekuatan/kelemahan dan

dengan cara yang teratur

dapat informasi

dan

memberikan mengenai

pemulihan 3. Ubah

posisi

menimal 3. Menurunkan

resiko

setiap 2 jam (telentang,

terjadinya trauma/iskemia

miring), dan sebagainya

jaringan

jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu 4. Mulailah

melakukan 4. Meminimalkan atrofi otot,

latihan rentang gerak aktif

meningkatkan

dan pasif pada semua

membantu

ekstremitas saat masuk

kontraktur

sirkulasi, mencegah


5. Sokong ekstremitas dalam 5. Mencegah posisi

fungionalnya,

kontraktur/footdrop

gunakan

papan

kaki

memfasilitasi

selama periode paralisis

kegunaannya

flaksid.

berfungsi kembali

Pertahankan

dan

jika

posisi kepala netral 6. Gunakan

penyangga 6. Selama paralisis flaksid,

lengan

ketika

pasien

penggunaan

berada

dalam

posisi

dapat menurunkan resiko

tegak, sesuai indikasi

penyangga

resiko

terjadinya

subluksasio

lengan

dan

‘sindrom bahu-lengan” 7. Tempatkan dibawah

bantal 7. Mencegah adduksi bahu aksila

untuk

dan fleksi siku

melakukan abduksi pada tangan 8. Tinggikan

kepala

dan 8. Meningkatkan aliran balik

tangan

vena

dan

mencagah

membantu terbentuknya

edema 9. Konsultasikan ahli

dengan 9. Program

fisioterapi

yang

khusus

secara

dapat

dikembangkan

aktif, latihan resistif, dan

untuk

menemukan

mabulasi pasien

kebutuhan

yang

berarti/menjaga kekurangan dalam

tersebut keseimbangan,

koordinasi, dan kekuatan 10. Mengajarkan untuk

pasien 10. Dapat berespons dengan membantu

baik jika daerah yang sakit

pergerakan dan latihan

tidak

dengan

terganggu

menggunakan

menjadi

lebih dan


ekstremitas

yang

tidak

memerlukan

dorongan

sakit untuk menyokong/

serta latihan aktif untuk

menggerakkan

‘menyatukan

daerah

tubuh yang mengalami

sebagai

kelemahan

tubuhnya sendiri

kembali’

bagian

dari


5.

Implementasi PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/

No.

tanggal

dx

Senin/

Evaluasi

Implementasi Keperawatan

1.

(SOAP)

15.00

S:

− Melakukan hubungan terapeutik − Pasien menyatakan

17 Juni 2013

dengan pasien − Mengukur

nyeri masih ada vital O :

tanda-tanda

− Pasien

pasien

tampak

Td: 150/90mmHg

meringis kesakitan

HR: 90x/menit

TD: 150/90mmHg

RR: 28x/menit

HR: 90x/menit

Suhu tubuh: 37ºC

RR: 28x/menit Suhu Tubuh: 37ºC

15.30 − Melakukan

injeksi

1000mg,

ceftriaxone

1amp, A :

ranitidin

− Masalah

ketorolak 1amp − Mengkaji intensitas nyeri pasien − Mengajarkan

Skala nyeri: 6

belum

teratasi

relaksasi P :

teknik

− Intervensi

setiap kali nyeri kambuh

dilanjutkan 2.

S:

17.00 − Mengkaji

kekuatan

otot

dan

belum

mobilitas sendi − Mengajarkan

− Pasien mengatakan

klien

dengan

menggerakan

melakukan latihan rentang gerak

tangannya

aktif

baik

dan

pasif

untuk

meningkatkan kekuatan otot − Ubah posisi seperti miring kiri atau miring kanan ± 2 menit

mampu

dengan

O: − Pasien

susah

menggerakkan tangannya A:


− Masalah

belum

teratasi P: − Intervensi dilanjutkan Selasa 18 Juni 2013

15.00 1.

− Mengukur

S: vital − Pasien menyatakan

tanda-tanda

pasien

nyeri masih ada

TD: 150/90mmHg

O:

HR: 90x/menit

− Pasien

tampak

RR: 28x/menit

meringis kesakitan

Suhu tubuh: 37ºC

TD: 150/90mmHg

− Mengganti cairan RL 500 ml

HR: 90x/menit

− Menginjeksi pasien ceftriaxone

RR: 28x/menit

1000mg,

ranitidin

1amp,

Skala nyeri: 6

ketorolak 1amp

A:

16.00 − Menanyakan

Suhu tubuh: 37ºC

intensitas

nyeri − masalah

pasien (1-10) dengan memberikan

belum

teratasi

pada pasien gambar skala angka P : dan menanyakan di skala no − intervensi berapa

nyeri

yang

dirasakan

dilanjutkan

pasien − Mengobervasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal seperti ekspresi wajah,

posisi

tubuh,

gelisah,

menangis/meringis 17.00 − Menganjurkan

kepada

pasien

untuk melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam setiap nyeri kambuh


− Mengatur posisi miring kiri/kanan pasien setiap dua jam sekali − Mengajarkan pasien

kepada

keluarga

melakukan

teknik

menejemen nyeri

18.00 2.

− Mengukur tanda-tanda vital

S:

− Mengajarkan pasien melakukan − Pasien menyatakan masih belum mampu

latihan ROM pasif − Memberikan

kompres

hangat

tangannya

pada bagian tubuh yang sakit − Mengajarkan

keluarga

menggerakan

pasien

dengan

baik

dalam melakukan pijatan ringan O : TD: 150/90mmHg pada bagian punggung untuk meningkatkan keinginan tidur

HR: 90x/menit RR: 28x/menit Suhu tubuh: 37ºC A: − masalah

belum

teratasi P: − intervensi dilanjutkan Rabu 19 Juni 2013

14.00 1.

S:

− Mengukur tanda vital pasien

− Pasien menyatakan

TD: 140/80mmhg

masih

HR: 86x/menit

nyeri pada tangan

RR: 28x/menit

sinistra dan dextra

Suhu tubuh: 37ºc − Menanyakan

merasakan

O:

intensitas

nyeri − Pasien

pasien (1-10) dengan memberikan

tampak

meringis kesakitan.


pada pasien gambar skala angka

TD: 140/80mmHg

dan menanyakan di skala berapa

HR: 86x/menit

nyeri yang dirasakan pasien

RR: 28x/menit Suhu Tubuh: 37ºC

15.00 − Memberikan injeksi ceftriaxone

A:

1000mg, ranitidin 1amp − Menganjurkan

Skala nyeri: 6

untuk − Masalah

pasien

belum

teratasi

istirahat diruangan tenang

− Mengajarkan pasien dan keluarga P : untuk

memaksimalkan

− Intervensi dilanjutkan

kenyamanan diruangan − Mengatur posisi miring kiri/kanan pasien setiap dua jam sekali 16.00 2.

− Mengkaji tanda-tanda vital pasien

S: − Pasien menyatakan

TD: 140/70mmHg HR: 26x/menit

belum

RR: 86x/menit

melakukan

Suhu Tubuh: 37ºC

pergerakan

− Mengkaji

kekuatan

mobilitas

sendi

otot

dan

mampu

dengan

baik

dengan O:

melakukan latihan ROM

Pasien tampak susah

17.00 − Menganjurkan keluarga pasien

melakukan

untuk melakukan latihan gerak

pergerakan

aktif pasif seperti meremas bola

tangan dextra dan

karet, melebarkan jari-jari

sinistra

− Memberikan umpan balik yang

pada

TD: 140/70mmHg

disetiap

HR: 26x/menit

tindakan agar rasa mandiri pasien

RR: 86x/menit

meningkat

Suhu Tubuh: 37ºC

positif

pada

pasien


A: − Masalah

belum

teratasi P: Intervensi dilanjutkan Kamis 20 Juni 2013

20.00 1.

S:

− Mengkaji skala nyeri

− pasien

− Memonitoring tanda-tanda vital

masih

menyatakan ada

nyeri

TD: 140/90mmHg

dirasakan

tetapi

HR: 80x/menit

sudah

mulai

RR: 26x/menit

berkurang.

Suhu tubuh: 37ºC

O:

Skala nyeri: 5

− pasien

meringis kesakitan

21.00 − Menganjurkan

tampak

kepada

pasien

TD: 140/90mmHg

untuk melakukan teknik relaksasi

HR: 80x/menit

tarik nafas dalam setiap nyeri

RR: 26x/menit

kambuh untuk meminimalisasi

Suhu Tubuh: 37ºC

nyeri

Skala nyeri 5

− Memberikan informasi tentang A : berbagai strategi untk menambah − masalah sebagian

penurunan rasa nyeri − Menginstruksikan/membantu pasien mengatur posisi nyaman Mengajarkan cara-cara

keluarga untuk

teratasi

P: intervensi dilanjutkan

pasien

membantu

aktivitas sehari-hari pasien 23.00 − Memberikan injeksi ceftriaxone 1000mg, ranitidin 1amp


22.00 2.

S:

− Mengobservasi kenyamanan

tingkat − Pasien menyatakan pasien

selama

latihan − Mengkaji

sudah mulai mampu melakukan

kemampuan

pasien

pergerakan

dengan

secara perlahan

selama mobilitas fisik

− Mengatur posisi miring kiri/kanan O : Pasien merasa susah

pasien setiap dua jam sekali − Membantu

pasien

melakukan

untuk menggerakkan

gerak sendi aktif dan pasif

tubuhnya TD: 140/90mmHg HR: 80x/menit RR: 26x/menit Suhu Tubuh: 37ºC A: − Masalah

teratasi

sebagian P: Intervensi dilanjutkan Jumat 21 Juni 2013

20.00 1.

− Mengukur

S:

tanda-tanda

vital − pasien

menyatakan

pasien

nyeri

masih

TD: 140/90mmhg

dirasakan

tetapi

HR: 86x/menit

sudah

mulai

RR: 26x/menit

berkurang.

Suhu tubuh: 37ºC

O:

Skala nyeri: 5

− Pasien

− Mengidentifikasi

tampak

tindakan-

meringis kesakitan

tindakan yang dapat membantu

TD: 140/90mmHg

menurunkan rasa nyeri

HR: 86x/menit

− Menginstruksikan pasien untuk

RR: 26x/menit


melaporkan nyeri dengan segera

Suhu Tubuh: 37ºC

jika nyeri itu muncul

Skala nyeri: 5 A: − masalah

teratasi

sebagian P: Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan 2.

− Mengukur tanda-tanda vital

S:

− Mengajarkan pasien melakukan − Pasien menyatakan latihan ROM pasif − Memberikan

kompres

masih belum mampu hangat

pada bagian tubuh yang sakit

menggerakan tangannya

dengan

baik O: TD: 150/90mmHg HR: 90x/menit RR: 28x/menit Suhu tubuh: 37ºC A: − masalah

belum

teratasi P: − intervensi dilanjutkan

oleh

perawat ruangan


Universitas Sumatera Utara

Recommend Documents