Universitas Sumatera Utara

BAB II PENGELOLAAN KASUS 2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi 2.1.1

Definisi Mobilisasi Fisik Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak

secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhikebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Alimul, 2009). NANDA Internasional mendefinisikan gangguan mobilisasi fisik sebagai keterbatasan pada kemandirian, gerakan fisik pada tubuh, atau satu atau lebih ekstremitas (Ackley dan Ladwign, 2006). Gangguan tingkat mobilisasi fisik klien sering disebabkan oleh restriksi gerakan dalam bentuk tirah baring, restriksi fisik karena peralatan eksternal (misalnya gips atau traksi rangka), restriksi gerakan volunter, atau gangguan fungsi motorik dan rangka. Imobilitas atau imobilisasi merupakan keadaan dimana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya mengalami trauma tulang belakang, cedera otak berat disertai fraktur pada ekstremitas, dan sebagainya (Alimul, 2009). Gangguan

mobilisasi

adalah

suatu

keadaan

keterbatasan

kemampuan pergerakan fisik secara mandiri yang dialami oleh seseorang. Penyebab

imobilitas

fisik

bermacam-macam

dan

dapat

dikategorikan

berhubungan dengan lingkungan internal dan eksternal. 2.1.2

Klasifikasi Mobilisasi Menurut (Mubarak, 2008), secara umum ada beberapa macam keadaan

imobilitas antara lain : a. Imobilitas fisik Kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik yang disebabkan oleh faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut. b. Imobilitas intelektual Kondisi ini dapat disebabkan oleh kurangnya pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya, misalnya pada kasus kerusakan otak.

4 Universitas Sumatera Utara

c. Imobilitas emosional Kondisi ini bisa terjadi akibat proses pembedahan atau kehilangan seseorang yang dicintai. d. Imobilitas sosial Kondisi ini bisa menyebabkan perubahan interaksi sosial yang sering terjadi akibat penyakit (Mubarak, 2008). 2.1.3

Tingkatan Imobilitas Tingkatan imobilitas bervariasi, diantaranya adalah : a. Imobilitas komplit Imobilitas ini dilakukan pada individu yang mengalami gangguan tingkat kesadaran. b. Imobilitas parsial Imobilitas ini dilakukan pada klien yang mengalami fraktur, misalnya fraktur ekstremitas bawah (kaki). c. Imobilitas karena alasan pengobatan Imobilitas ini dilakukan pada individu yang menderita gangguan pernafasan (misalkan sesak nafas) atau pada penderita penyakit jantung. Pada kondisi tirah baring (bedrest) total, klien tidak boleh bergerak dari tempat tidur dan tidak boleh berjalan ke kamar mandi atau duduk di kursi. Akan tetapi, pada tirah baring bukan total, klien masih diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur dan berjalan kekamar mandi atau duduk dikursi. Keuntungan dari tirah baring antara lain mengurangi kebutuhan oksigen sel-sel tubuh, menyalurkan sumber energi untuk proses penyembuhan, dan dapat mengurangi respon nyeri.

2.1.4

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Mobilisasi

a. Gaya hidup Mobilitas seseorang dipengaruhi oleh latar belakang budaya, nilai-nilai yang dianut, serta lingkungan tempat ia tinggal (masyarakat).


b. Ketidakmampuan Kelemahan fisik dan mental akan menghalangi seseorang untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari. Secara umum ketidakmampuan dibagi menjadi dua yaitu: •

Ketidakmampuan primer yaitu disebabkan oleh penyakit atau trauma (misalnya: paralisis akibat gangguan atau cedera pada medula spinalis).

•

Ketidakmampuan sekunder yaitu terjadi akibat dampak dari ketidakmampuan primer (misalnya: kelemahan otot dan tirah baring). Penyakit-penyakit tertentu dan kondisi cedera akan berpengaruh terhadap mobilitas.

c. Tingkat energi Energi dibutuhkan untuk banyak hal, salah satunya mobilisasi. Dalam hal ini cadangan energi yang dimiliki masing-masing individu bervariasi. d. Usia Usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam melakukan mobilisasi. Pada individu lansia, kemampuan untuk melakukan aktifitas dan mobilisasi menurun sejalan dengan penuaan (Mubarak, 2008). 2.1.5

Dampak Fisik dan Psikologi Imobilitas Masalah imobilitas dapat menimbulkan berbagai dampak, baik dari segi

fisik maupun psikologis. Secara psikologis, imobilitas dapat menyebabkan penurunan motivasi, kemunduran kemampuan dalalm memecahkan masalah, dan perubahan konsep diri. Sedangkan masalah fisik dapat terjadi adalah sebagai berikut: a. Sistem muskuloskeletal Pada sistem ini, imobilitas dapat menimbulkan berbagai masalah, seperti osteoporosis, atrofi otot, kontraktur, dan kekakuan serta nyeri pada sendi. b. Elliminasi urin Masalah yang umum ditemui pada sistem perkemihan akibat imobilisasi adalah stasis urine, batu ginjal, retensi urine, infeksi perkemihan.


c. Gastrointestinal Kondisi imobilisasi mempengaruhi tiga sistem pencernaan, yaitu fungsi ingesti, digesti dan eleminasi. d. Respirasi Masalah yang umum ditemui yaitu penurunan gerak pernafasan, penumpukan secret, atelektasis. e. Sistem kardiovaskular Masalah yang umum ditemui yaitu Hipotensi ortostatik, pembentukan thrombus, edema dependen. f. Metabolisme dan nutrisi Masalah yang umum ditemui yaitu penurunan laju metabolisme, balans nitrogen negatif, anoreksia. g. Sistem integument Masalah yang umum ditemui yaitu turgor kulit menurun, kerusakan kulit. h. Sistem neurosensorik Ketidakmampuan mengubah posisi menyebabkan terhambatnya input sensorik, menimbulkan perasaan lelah, iritabel, persepsi tidak realistis, dan mudah bingung (Wahid, 2008). 2.1.6

Proses Keperawatan

a. Pengkajian Suatu ketika mobilitas individu mengalami keterbatasan karena nyeri, paralisis,

kehilangan

kekuatan

otot,

penyakit

sistemik,

adanya

alat

pengimobilisasi, atau keterbatasan yang ditentukan untuk meningkatkan penyembuhan. Pengkajian mobilitas pasien mencakup perubahan posisi, kemampuan untuk bergerak, kekuatan otot, fungsi sendi, dan batasan mobilitas yang ditentukan. Perawat mungkin harus berkolaborasi dengan ahli terapi fisik atau anggota tim lainnya untuk mengkaji mobilitas. Selama aktivitas perubahan posisi, pindah, dan ambulasi, perawat mengkaji kemampuan pasien, keluasan ketidakmampuan, dan kapasitas residual untuk adaptasi fisiologi (Suddarth dan Brunner, 2002). Disamping itu, perawat perlu menyadari kondisi medis pasien dan efek yang dipunyai pada kemampuan untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari.


Pengkajian tentang keterlibatan keluarga dalam aktifitas kehidupan sehari-hari juga penting. Informasi ini sangat penting dalam merancang tujuan dan menyusun rencana keperawatan guna memaksimalkan perawatan diri (Suddarth dan Brunner, 2002). Menurut (Alimul, 2006), pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas adalah sebagai berikut: a. Riwayat keperawatan sekarang b. Pengkajian keperawatan penyakit yang pernah diderita c. Kemampuan fungsi motorik d. Kemampuan mobilitas Tabel 2.1 Kategori Tingkat Kemampuan Aktivitas adalah sebagai berikut : Tingkat aktivitas/Mobilisasi Tingkat 0

Kategori Mampu merawat diri sendiri secara penuh

Tingkat 1

Memerlukan penggunaan alat

Tingkat 2

Memerlukan

bantuan

atau

pengawasan orang lain Tingkat 3

Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan

Tingkat 4

Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

e. Kemampuan rentang gerak Pengkajian rentang gerak (Range of Motion – ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul dan kaki.


Tabel 2.2 Derajat Normal Rentang Gerak Sendi Gerak Sendi

Derajat Rentang Normal

Bahu Adduksi : gerakan lengan ke lateral dari posisi

180

samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh Siku Fleksi : angkat lengan bawah kea rah depan

150

dan ke arah atas menuju bahu Pergelangan tangan Fleksi : tekuk jari-jari tangan ke arah bagian

80-90

dalam lengan bawah Ekstensi : luruskan pergelangan tangan dari

80-90

posisi fleksi Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan 9ea rah

70-90

belakang sejauh mungkin Abduksi : tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu

0-20

jari ketika telapak tangan menghadap ke atas Adduksi : tekuk pergelangan tangan kea rah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas

30-50

Tangan dan jari Fleksi : buat kepalan tangan

90

Ekstensi : luruskan jari

90

Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin

30

Abduksi : kembangkan jari tangan

20

Adduksi : rapatkan jari tangan dari posisi

20

adduksi


f. Perubahan intoleransi aktivitas g. Kekuatan otot dan gangguan kordinasi Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan secara bilateral atau tidak. Tabel 2.3 Derajat Kekuatan Otot dapat ditentukan dengan : Skala

Presentase

Karakteristik

Kekuatan Normal

0

0

Paralisis sempurna

1

10

Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat

2

25

Gerakan

otot

penuh

melawan

gravitasi dengan topangan 3

50

Gerakan yang normal melawan gravitasi

4

75

Gerakan

penuh

yang

normal

melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal 5

100

Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh

h. Perubahan psikologis Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme tulang, dan lain-lain. b. Analisa Data Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau risiko terjadi masalah. (lihat kotak diagnosa di bawah)


Contoh Diagnosa keperawatan NANDA untuk Ketidaktepatan Mekanika Tubuh dan Hambatan Mobilisasi Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan : - Kesejajaran tubuh yang buruk - Penurunan mobilisasi Risiko cedera yang berhubungan dengan : - Ketidaktepatan mekanika tubuh - Ketidaktepatan posisi - Ketidak tepatan tekhnik pemindahan Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan : - Penurunan rentang gerak - Tirah baring - Penurunan kekuatan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan : - Stasis sekresi paru - Ketidaktetapan posisi tubuh Ketidakefektiifan pola nafas yang berhubungan dengan : - Penurunan pengembangan paru - Penumpukan sekresi paru - Ketidaktepatan posisi tubuh Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan : - Pola nafas ridak simetris - Penurunan pengembangan paru - Penumpukan sekresi paru Gangguan intergritas kulit atau risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan : - Keterbatasan mobilisasi - Tekanan permukaan kulit - Gaya gesek Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan : - Risiko infeksi - Keterbatasan mobilisasi


- Retensi urine Inkontinensia total yang berhubungan dengan : - Perubahan pola eliminasi - Keterbatasan mobilisasi Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan : - Penurunan asupan cairan Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan : - Pengurangan tingkat aktivitas - Isolasi sosial Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan : - Keterbatasan mobilisasi - Ketidaknyamanan

c. Rumusan Masalah Selain bisa ditetapkan sebagai label diagnosis, masalah mobilisasi bisa pula dijadikan etiologi untuk diagnosis keperawatan yang lain. Menurut Nanda, label diagnosis untuk masalah mobilisasi meliputi Hambatan Mobilitas Fisik atau Risiko Dissuse Syndrome. Sedangkan label diagnosis dengan masalah mobilisasi sebagai etiologi bergantung pada area fungsi atau sistem yang dipengaruhi (Wahid, 2008). d. Perencanaan Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah kateori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik (Potter & Perry, 2005).


Diagnosa keperawatan : Hambatan mobilitas fisik Faktor yang berhubungan : 1. Intoleran aktivitas 2. Ansietas 3. Kontraktur 4. Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia 5. Fisik tidak bugar 6. Penurunan ketahanan tubuh 7. Penurunan kendali otot 8. Penurunana massa otot 9. Penurunan kekuatan otot 10. Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik 11. Ketidaknyamanan 12. Kaku sendi 13. Kerusakan integritas struktur tulang 14. Gangguan musculoskeletal 15. Nyeri 16. Program pembatasan gerak 17. Keengganan memulai pergerakan 18. Gangguan sensoriperseptual Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap klien yang bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasiyang aktual maupun beresiko. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat risiko klien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangan klien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup. Klien berisiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membutuhkan rencana keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara aktual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi. Ahli terapi fisik merupakan sumber paling tepat bagi perawat dalam memilih jenis latihan rentang gerak. Rencana keperawatan di dasari oleh satu atau lebih tujuan berikut ini:


1. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat. 2. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal. 3. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dari ketidaktepatan mekanika atau kesejajaran. 4. Mencapai ROM penuh atau optimal. 5. Mmencegah kontraktur. 6. Mempertahankan kepatenan jalan nafas. 7. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal 8. Memobilisasi sekresi jalan nafas. 9. Mempertahankan pola tidur normal. 10. Meningkatkan toleransi aktivitas. 11. Mencapai pola eliminasi normal. 12. Mempertahankan pola tidur normal. 13. Mencapai sosialisasi. 14. Mencapaii kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri. 15. Mencapai stimulasi fisik dan mental. Mempertahankan kesejajaran tubuh merupakan hal penting khususnya pada klien yang mengalami keterbatasan mobilisasi actual maupun potensial. Misalnya pada klien koma, harus diposisikan dengan penggunaan bantaldan diubah posisinya sesering untukk mengurangi risiko kesejajaran buruk dan cedera sistem kulit maupun muskuloskeletal. Frekuensi perubahan berdasarkan pengkajian klien terhadap risiko perkembangan dekubitus (Potter dan Perry, 2006).


2.2 Asuhan Keperawatan Kasus I.

BIODATA IDENTITAS PASIEN

I.

Nama

: Ny.N

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 57 tahun

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Jln. Sensor Gambiri, Dolok sanggul

Tanggal Masuk RS

: 30-05-2014

No. Register

: 92.62.53

Ruangan / Kamar

: Neorologi

Golongan Darah

:O

Tanggal Pengkajian

: 03-06-2014

Tanggal Operasi

: Tidak di lakukan tindakan operasi

Diagnosa Medis

: Stroke

KELUHAN UTAMA

:

Seminggu sebelum masuk rumah sakit, os kejang dan setelah itu kesadaran os menurun. Lalu keluarga membawa pasien ke rumah sakit. II.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative / palliative 1. Apa penyebabnya

:

Kelelahan dan banyaknya beban pikiran klien 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Pasien telah dibawa berobat ke rumah sakit B.

Quantity / quality 1. Bagaimana dirasakan : Tubuh bagian sebelah kiri pasien tidak dapat digerakkan 2. Bagaimana dilihat

:

Pasien tidak dapat beraktifitas banyak


C. Region 1. Dimana lokasinya

: Pasien mengatakan dibagian tubuh sebelah

kiri 2. Apakah menyebar

: Pasien mengatakan tidak menyebar

D. Severity Aktivitas pasien terbatas akibat kelumpuhan organ tubuh sebelah kiri E. Time Setiap saat III.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Hipertensi B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan Pasien berobat di balai pengobatan herbal C. Pernah dirawat / dioperasi Pasien tidak pernah dioperasi/dirawat D. Lama dirawat Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit E. Alergi Pasien tidak pernah mengalami riwayat alergi F. Imunisasi Imunisasi tidak lengkap

IV.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Orang tua menderita penyakit diabetes meletus (DM) dan jantung B. Saudara kandung Kakak dari os menderita penyakit diabetes mellitus (DM) C. Penyakit keturunan yang ada Diabetes melitus D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Suami pasien mengatakan keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.


E. Anggota keluarga yang meninggal Orang tua pasien sudah meninggal. F. Penyebab meninggal Pasien mengatakan orang tua pasien meninggal karena penyakit komplikasi V.

PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Composmentis , GCS 7 ( E4,V2,M1) B. Tanda – tanda vital − Suhu tubuh

: 37 oC

− Tekanan darah

: 110/70 mmHg

− Nadi

: 81 x/i

− Pernafasan

: 24 x/i

− Skala nyeri

: Pasien tidak mengalami nyeri

− TB

: 158

− BB

: 49

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut − Bentuk

: Simetris

− Ubun-ubun

: Simetris

− Kulit kepala

: Bersih,

tidak

dijumpai

lesi, tidak ada benjolan Rambut − Penyebaran dan keadaan rambut

: Lebat dan merata

− Bau

: Tidak ada bau

− Warna kulit

: Hitam dan ikal

Wajah − Warna kulit

: Normal, sawo matang

− Struktur wajah

: Simetris


Mata −

Kelengkapan dan kesimetrisan

: Simetris

antara

mata

kanan dan kiri −

Palpebra

: Normal dan simetris

−

Konjungtiva dan sklera

: Tidak dijumpai anemis, normal

−

Pupil

: Isokor

−

Cornea dan iris

: Normal

−

Visus

: Tidak dilakukan

−

Tekanan bola mata

: Tidak dilakukan

Hidung −

Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris

−

Lubang hidung

: Bersih,

tidak

dijumpai

sekret −

Cuping hidung

: tidak ada cuping hidung

Telinga − Bentuk telinga

: Simetris antara kiri dan kanan

− Ukuran telinga

: Simetris antara kiri dan kanan

− Lubang telinga

: Bersih

− Ketajaman pendengaran

: Normal, dapat mendengar dengan baik

Mulut dan faring −

Keadaan bibir

: Lembab

−

Keadaan gusi dan gigi

: Gigi

lengkap,

gigi

berlubang, gusi pink. −

Keadaan lidah

: Simetris, lembab, pink

−

Orofaring

: Normal


Leher − Posisi trachea

: Simetris

− Thyroid

: Tidak ada pembesaran, tidak ada rasa nyeri

− Suara

: Jelas

− Kelenjar Limfe

: Tidak ada pembesaran

− Vena jugularis

: tidak terdapat distensi

− Denyut nadi karotis

: Denyut nadi karotis teraba

Pemeriksaan integumen − Kebersihan

: Bersih

− Kehangatan

: Hangat (37 oC)

− Warna

: Normal, sawo matang

− Turgor

: Baik / elastis, < 2 detik

− Kelembaban

: Lembab

− Kelainan pada kulit

: tidak

terdapat

ikterik,

tidak ada sianosis Pemeriksaan thoraks / dada − Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) : tidak dilakukan pemeriksaan − Pernafasan (frekuensi, irama)

: 21 x/menit, irreguler

− Tanda kesulitan bernafas

: Pasien mengatakan tidak sulit bernafas

Pemeriksaan paru − Palpasi getaran suara

: tidak

dilakukan

pemeriksaan − Perkusi

: tidak

dilakukan

pemeriksaan − Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : tidak dilakukan pemeriksaan


Pemeriksaan jantung − Inspeksi

: Dada simetris antara kiri dan kanan

− Palpasi

: tidak ada oedem

− Perkusi

: Tympani

− Auskultasi

: dullness

Pemeriksaan abdomen − Inspeksi (bentuk, benjolan)

: Sawo

matang,

tidak

ikterik, bagian sebelah kiri terlihat lebih besar − Auskultasi

: tidak dilakukan pemeriksaan

− Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien): Nyeri tekan , Ascites Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) : Kekuatan otot − Ekstremitas atas kanan

: 5 (lima)

− Ekstremitas atas kiri

: 1 (satu)

− Ekstremitas bawah kanan

: 5 (lima)

− Ekstremitas bawah kiri

: 3 (tiga)

Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) : − Kehilangan control tonus otot fasial atau oral. Fungsi motorik : − Pasien mengatakan anggota badan sebelah kiri tidak dapat di gerakkan. − Pasien tidak dapat menutup dan merapatkan bibis dengan baik − Pasien tidak dapat mengunyah dengan baik Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) : − Fungsi sensorik pasien bagian kiri tidak merasakan apapun ketika diberi rangsangan sentuhan, tajam tumpul, panas dingin, dan


getaran. Tetapi bagian kanan tubuuh pasien tidak normal karena tidak merasakan apapun. Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tenson achiles, plantar) : − Tidak di lakukan berhubungan dengan tidak adanya alat Pengkajian syaraf cranial − Nervus olfaktorius Pasien dapat membedakan bau suatu benda yang di letak di bawah hidung pasien dengan mata pasien di tutup − Nervus optikus Pasien tidak dapat menyebutkan jam berapa ketika di Tanya melihat jam dengan jarak 8 meter − Nervus okulomotorius Pasien dapat menggerakkan bola mata mengikuti ballpoint kea rah medial, atas dan bawah. − Nervus troklearis Ketika dicoba dengan menggunakan senter kearah pupil pasien terlihat bahwasanya pupil pasien mengecil − Nervus trigeminus Pasien tidak dapat menutup mulut, mengunyah, menggerakkan rahang ke bawah dan ke samping, membuka mulut dengan baik − Nervus abdusen Ketika wawancara dengan pasien terlihat bahwa mata pasien dapat bergerak dan tidak juling. − Nervus facialis Wajah pasien terlihat tidak simetris ketika berkomunikasi, dan ketika istirahat. − Nervus vestibulotroklearis Pasien tidak dapat melakukan keseimbangan dikarenakan kelumpuhan organ tubuh sebelah kiri.


− Nervus glasofangerius Saat dilakukan pemeriksaan dengan menaruh tongspatel ke posterior faring pasien, pasien tidak ada timbul reflek muntah. Nervus vagas Ketika pasien di suruh mengucapkan aaaaa, suara yang terdenger tidak normal. − Nervus assesorius Kekuatan otot ekstremitas atas kanan : 5 dan kiri : 1 Kekuatan otut ekstremitas bawah kanan : 5 dan kiri : 3 − Nervus hipoglosus Ketika

pasien

memasukkannya

di

suruh

menjulurkan

kembali

terlihat

lidah

gerakan

keluar lidah

dan tidak

terkoordinasi. VI.

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I.

Pola makan dan minum − Frekuensi makan/hari

: 3 kali/hari

− Nafsu / selera makan

: Berkurang

− Nyeri ulu hati

: Tidak ada

− Alergi

: Tidak ada

− Mual dan muntah

: Tidak ada

− Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) : Tidak ada − Waktu pemberian makan

: 10.00 am, 12.00 am, 18.00

− Jumlah dan jenis makanan

: Makanan lunak

− Waktu pemberian cairan/minum

: 6-8 gelas/hari, IVFD NaCl

− Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah): pasien tidak dapat mengunyah dengan baik. II. Perawatan diri / personal hygiene − Kebersihan tubuh

: Mandi 2 x/hari

− Kebersihan gigi dan mulut

: Sikat gigi 2 x/hari

− Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih,

dipotong

ketika

panjang 22 Universitas Sumatera Utara

III. Pola kegiatan / Aktivitas − Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri, sebagian, atau total : Total − Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat / sakit : Pasien tidak melaksanakan sholat selama dirawat IV. Pola eliminasi 1. BAB − Pola BAB

: ± 1 x/hari

− Karakteristik

: Lunak,

warna

hitam − Riwayat perdarahan

: Tidak ada

− BAB terakhir

: Tadi pagi

− Diare

: pasien tidak diare

− Penggunaan laktasif

: tidak menggunakan laktasif

2. BAK −

Pola BAK

: 5-6 x/hari

−

Karakter urine

: Kuning cerah

−

Nyeri / rasa terbakar / kesulitan kemih

: Tidak ada

−

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada

−

Penggunaan diuretik

: Tidak ada

−

Upaya mengatasi masalah

: pasien memakai kateter

V.

Mekanisme koping − Adaptif o Bicara dengan orang lain : pasien dapat berbicara dengan orang lain dengan suara pelo o Mampu menyelesaikan masalah: pasien tidak mampu menyelesaikan masalah dengan mandiri o Teknik relaksasi : pasien sering mendengarkan musik


o Aktivitas konstruksi: pasien mengatakan tidak ada aktivitas kontruksi o Olah raga : pasien tidak dapat melakukan aktivitas olah raga


2.

ANALISA DATA

No. 1.

Data DS : − Klien mengatakan anggota badan

Penyebab Pembuluh darah pecah ↓ ↓

dapat di gerakkan.

Hemiparese

− Klien tampak lemah − Kekuatan otot

fisik

Perdarahan

sebelah kiri tidak

DO :

Masalah Keperawatan Gangguan mobilitas

↓ Gangguan mobilitas fisik

ekstremitas atas kanan :5 dan kiri :1 − Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan :5 dan kiri :3 − ADL klien dibantu maksimal oleh keluarga 2.

DS :

Perfusi jaringan

− Keluarga mengatakan

cerebral ↓

klien sulit berbicara

↓

dengan jelas DO : − Klien berbicara pelo, kurang jelas, dan intonasi sedang − Kehilangan control tonus otot fasial atau oral

Gangguan komunikasi verbal

Iskemia ↓ Hypoxia ↓ Nekrotik jaringan otak ↓ Infark ↓ Afasia ↓ Gangguan komunikasi


3.

MASALAH KEPERAWATAN 1. Gangguan mobilitas fisik 2. Gangguan komunikasi verbal

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) 1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan, hemiparese ditandai dengan kekuatan otot ekstremitas atas kanan 5 dan kiri 1, kekuatan otot ekstremitas bawah kanan 5 dan kiri 3 serta ADL klien dibantu maksimal oleh keluarga. 2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral ditandai dengan klien berbicara pelo, kurang jelas, dan intonasi sedang dan kehilangan kontrol tonus otot fasial atau oral.


4.

Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari /

No.

Tanggal

Dx

Selasa / 3

1

Juni 2014

Perencanaan Keperawatan Tujuan : Mampu mempertahankan kekuatan otot Kriteria Hasil : − Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian yang terkena/kompensasi. − Mempertahankan integritas kulit. − Kebutuhan ADL terpenuhi. Rencana Tindakan a. Kaji kemungkinan secara

Rasional a. Mengidentifikasi

fungsional/luasnya

kekuatan/kelemahan

kerusakan awal dan dengan

yang dapat

cara yang teratur.

memberikan informasi mengenai pemulihan.

b. Kaji tanda-tanda vital klien.

b. Mengetahui keadaan umum klien melalui tanda-tanda vital.

c. Ubah posisi klien minimal

c. Menurunkan resiko

setiap 2 jam.

terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan.

d. Ajarkan klien latihan

d.

Meminimalkan

rentang gerak aktif dan

atrofi otot,

pasif, libatkan keluarga

meningkatkan

dalam melakukan tindakan.

sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.


e. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan

e. Mencegah abduksi bahu dan fleksi siku.

abduksi pada tangan. f. Inspeksi kulit terutama pada

f. titik-titik tekanan

daerah yang tertekan dan

pada daerah yang

menonjol secara teratur,

menonjol paling

lakukan massage pada

berisiko untuk

daerah tertekan, sanggah

terjadinya penurunan

tangan dan pergelangan

perfusi atau iskemia.

pada kelurusan alamiah.


Hari /

No.

Tanggal

Dx

Rabu / 4

2

Juni 2014

Perencanaan Keperawatan Tujuan : Mampu menciptakan metode komunikasi yang dapat dipahami. Kriteria Hasil : − Dapat mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi. − Mampu membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan. Rencana Tindakan a. Kaji tipe atau derajat

Rasional a. Membantu

disfungsi misalnya klien

menentukan

tidak mengerti tentang kata-

kerusakan area pada

kata atau masalah berbicara

otak dan menentukan

atau tidak mengerti bahasa

kesulitan klien

sendiri.

sebagian atau seluruh proses komunikasi, klien mungkin mempunyai masalah dalam mengartikan katakata.

b. Katakan untuk mengikuti

b. Untuk menguji

perintah secara sederhana

afasia reseptif.

seperti ”tutup matamu” dan ”lihat kepintu”. c. Berikan metode komunikasi

c. Memberikan

alternatif misalnya menulis

komunikasi dasar

pada papan tulis,

sesuai dengan situasi

menggambar, gunakan

individu.

kata-kata sederhana secara


bertahap dan dengan bahasa tubuh. d. Berbicara dengan nada

d. Klien tidak dipaksa

normal dan hindari ucapan

untuk mendengar,

yang terlalu cepat, berikan

tidak menyebabkan

waktu klien untuk berespon.

klien marah dan tidak menyebabkan rasa frustasi.


CATATAN PERKEMBANGAN 5.

Implementasi dan Evaluasi

No.

Hari /

Dx

Tanggal

1

Kamis / 5 Juni 2014

Implementasi Keperawatan a. Mengkaji kemungkinan

Evaluasi S= Klien mengatakan

secara fungsional/luasnya

anggota gerak bagian

kerusakan awal dan

kiri masih belum

dengan cara yang teratur.

dapat digerakan.

b. Mengkaji tanda-tanda vital klien. c. Mengubah posisi klien

O= Tanda-tanda vital: TD= 110/80mmHg

minimal setiap 2 jam.

HR= 82x/menit

d. Mengajarkan klien latihan

RR= 24x/menit

rentang gerak aktif dan

T= 36,2 oC

pasif, libatkan keluarga

Kekuatan otot

dalam melakukan

ekstremitas atas

tindakan.

kanan 5 dan kiri 1.

e. Menempatkan bantal

Kekuatan otot

dibawah aksila untuk

ekstremitas bawah

melakukan abduksi pada

kanan 5 dan kiri 3.

tangan. f. Menginspeksi kulit terutama pada daerah yang

A= Masalah belum teratasi

tertekan dan menonjol secara teratur, lakukan massage pada daerah

P= Intervensi dilanjutkan.

tertekan, sanggah tangan dan pergelangan pada kelurusan alamiah.


No.

Hari /

Dx

Tanggal

2

Jumat / 6 Juni 2014

Implementasi Keperawatan a. Mengkaji tipe atau derajat

Evaluasi S= Keluarga klien

disfungsi misalnya klien

mengatakan mulai

tidak mengerti tentang

mengetahui

kata-kata atau masalah

bagaimana cara

berbicara atau tidak

berkomunikasi tepat

mengerti bahasa sendiri.

dengan klien.

b. Mengatakan untuk mengikuti perintah secara

O= Keluarga

sederhana seperti ”tutup

mendengarkan dan

matamu” dan ”lihat

memahami informasi

kepintu”.

yang diberikan

c. Memberikan metode

perawat.

komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis, menggambar,

A= Masalah teratasi sebagian

gunakan kata-kata sederhana secara bertahap

P= Intervensi

dan dengan bahasa tubuh.

dilanjutkan

d. Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat, berikan waktu klien untuk berespon.


Universitas Sumatera Utara

Recommend Documents