Universitas Sumatera Utara

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi Kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi yaitu saluran pernapasan bagian atas, bagian bawah dan paru (Hidayat, 2006). Kebutuhan tubuh terhadap oksigen merupakan kebutuhan yang sangat mendasar dan mendesak, tanpa oksigen dalam waktu tertentu sel tubuh akan mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan organ yang sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu menoleransi kekurangan oksigen antara 3-5 menit. Apabila kekurangan kekurangan oksigen berlangsung lebih dari lima menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen (Kozier dan Erb, 1998). Fungsi sistem jantung ialah untuk mengantarkan oksigen, nutrien, dan substansi lain ke jaringan dan membuang produk sisa metabolisme selular melalui pompa jantung. Kerja pompa jantung sangat penting untuk mempertahankan aliran oksigen. Proses yang mempengaruhi oksigenasi pada klien termasuk perubahan yang mempengaruhi kapasitas darah untuk membawa oksigen, seperti anemia dan perubahan yang mempengaruhi gerakan dinding dada atau sistem saraf pusat klien (Potter dan Perry, 2006). Kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak tetap. Sewaktu-waktu tubuh memerlukan oksigen yang banyak oleh karena suatu sebab. Kebutuhan oksigen dalam tubuh dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain (Asmadi, 2008): 1. Lingkungan Pada lingkungan yang panas tubuh berespons dengan terjadinya vasodilatasi pembuluh darah perifer, sehingga darah banyak mengalir ke kulit. Hal tersebut mengakibatkan panas banyak dikeluarkan melalui kulit. Respons demikian menyebabkan curah jantung meningkat dan kebutuhan oksigen pun meningkat. Sebaliknya pada lingkungan yang dingin,

4

Universitas Sumatera Utara

pembuluh darah mengalami konstriksi dan penurunan tekanan darah sehingga menurunkan kerja jantung dan kebutuhan oksigen. 2. Latihan Fisik Latihan fisik atau peningkatan aktivitas dapat meningkatkan denyut jantung dan respirasi rate sehingga kebutuhan terhadap oksigen semakin tinggi. 3. Emosi Cemas, takut, dan marah akan mempercepat denyut jantung sehingga kebutuhan oksigen meningkat. 4. Gaya Hidup Kebiasaan merokok akan mempengaruhi status oksigenasi seseorang sebab merokok dapat memperburuk penyakit arteri koroner dan pembuluh darah arteri. 5. Status Kesehatan Pada orang sehat, system kardiovaskuler dan system respirasi berfungsi dengan baik sehingga dapat memenuhi kebutuhan oksigen tubuh secara adekuat. Sebaliknya, orang yang mempunyai penyakit jantung ataupun penyakit pernapasan dapat mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhan oksigen tubuh. Faktor-faktor

perkembangan

dan

proses

penuaan

yang

normal

memengaruhi oksigenasi jaringan yaitu (Potter & Perry, 2010). 1. Bayi dan Anak-anak Bayi dan anak-anak berisiko terkena infeksi saluran napas atas karena sering tepapar asap rokok. Infeksi saluran napas atas biasanya tidak berbahaya dan bayi atau anak-anak, dan dapat sembuh tanpa mengalami kesulitan. 2. Anak-anak Usia Sekolah dan Remaja Anak-anak usia sekolah dan remaja terpapar infeksi pernapasan dan faktor-faktor risiko pernapasan seperti asap rokok dan merokok. Individu yang mulai merokok sejak remaja dan terus merokok sampai usia pertengahan

memiliki

risiko

tinggi

untuk

menderita

penyakit

kardiopulmonal dan kanker paru.

5


3. Dewasa Muda dan Dewasa Pertengahan Faktor risiko kardiopulmonal multipel,antara lain: diet yang tidak sehat, kurang olahraga, stress, penggunaan obat bebas dan obat yang diresepkan yang tidak sesuai dan merokok. 4. Lansia Sistem pernapasan dan jantung mengalami perubahan sepanjang proses penuaan. Perubahan dihubungkan dengan klasifikasi katup jantung, nodus SA, dan tulang rawan iga. Osteoporosis menyebabkan perubahan ukuran dan bentuk toraks.

1.

Pengkajian Pengkajian keperawatan dari fungsi kardiopulmonal meliputi riwayat yang mendalam terhadap fungsi normal kardiopulmonal klien, gangguan terdahulu pada fungsi respirasi dan sirkulasi, serta ukuran yang klien gunakan untuk optimalisasi oksigenasi (Potter & Perry, 2010). A. Riwayat Keperawatan Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen meliputi : ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan ( gangguan hidung dan tenggorokan ) seperti epistaksis (kondisi akibat luka/ kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker), Obstruksi nasal (Kondisi akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor dan influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernapasan (Hidayat, 2006). B. Pemeriksaan Fisik 1. Mata a. Konjungtiva pucat (anemia) b. Konjungtiva sianosis (hipoksemia) c. Konungtiva terdapat pethecial (karena emboli lemak atau endokarditis) 2. Kulit a. Sianosis perifer b. Sianosis secara umum

6


c. Edema d. Edema periorbital 3. Jari dan Kuku a. Sianosis b. Clubbing finger 4. Mulut dan Bibir a. Membran mukosa sianosis b. Bernapas dengan mengerutkan bibir 5. Hidung a. Pernapasan dengan cuping hidung 6. Vena Leher a. Adanya distensi/bendungan 7. Dada a. Retraksi otot bantu pernapasan b. Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan c. Suara napas normal (vesikuler, bronkovesikular, bronchial) d. Suara napas tidak normal (crakles, ronchi, wheezing) e. Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness) 8. Pola Pernapasan a. Pernapasan normal (eupnea) b. Pernapasan cepat (takipnea) c. Pernapasan lambat (bradipnea) C. Pemeriksaan penunjang 1. Tes untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung a. EKG b. Exercise stress test 2. Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah a. Echocardiography b. Kateterisasi jantung c. Angiografi 3. Tes untuk mengukur ventilasi dan oksigenasi a. Tes fungsi paru-paru dengan spirometri

7


b. Tes astrup c. Oksimetri d. Pemeriksaan darah lengkap 4. Melihat struktur system pernapasan a. Foto thoraks ( X-ray) b. Bronkoskopi c. CT Scan paru 5. Menentukan sel abnormal/ infeksi system pernapasan a. Kultur apus tenggorok b. Sitologi c. Specimen sputum (BTA)

2.

Analisa Data Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status

kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (Intial assessment), selama klien dirawat secara terus menerus (Ongoing assasment) serta pengkajian ulang untuk menambah/ melengkapi data (re-assesment). Tujuan pengumpulan data : 1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien

8


3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien 4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya Tipe data : 1. Data Subjektif Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bias ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatan lainnya. 2. Data Objektif Data yang didapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/ raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan ,tekanan darah, brat badan dan tingkat kesadaran.

3.

Rumusan Masalah a. Tidak efektifnya cara pembersihan saluran napas Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan secret sehingga menimbulkan obstruksi saluran pernapasan dengan tujuan mempertahankan saluran pernapasan. Kemungkinan berhubungan dengan : 1) Menurunnya energi dan kelelahan 2) Infeksi trakeobronkial 3) Gangguan kognitif dan persepsi 4) Trauma 5) Bedah toraks Kemungkinan data yang ditemukan : 1) Suara napas tidak normal 2) Perubahan jumlah pernapasan 3) Batuk 4) Sianosis 5) Demam

9


Tujuan yang diharapkan : 1) Saluran pernapasan pasien menjadi bersih 2) Pasien dapat mengeluarkan secret 3) Suara napas dan keadaan kulit menjadi normal b. Tidak efektifnya pola pernapasan Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu mempertahankan pola inhalasi dan ekshalasi karena adanya gangguan fungsi paru. Kemungkinan berhubungan dengan : 1) Obstrusi trakeal 2) Perdarahan aktif 3) Menurunnya ekspansi paru 4) Infeksi paru 5) Depresi pusat pernapasan 6) Kelemahan otot pernapasan Kemungkinan data yang ditemukan: 1) Perubahan irama pernapasan dan jumlah pernapasan 2) Dispnea 3) Penggunaan otot tambahan pernapasan 4) Suara pernapasan tidak normal 5) Batuk disertai dahak 6) Kecemasan Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : 1) Penyakit kanker, infeksi pada dada 2) Penggunaan obat dan keracunan alcohol 3) Trauma dada Tujuan yang diharapkan : 1) Pasien dapat mendemostrasikan pola pernapasan yang efektif 2) Menunjukan pola pernapasan yang efektif 3) Pasien merasa lebih nyaman dalam bernapas

10


c. Menurunnya perfusi jaringan tubuh Definisi : kondisi dimana tidak adekuatnya pasokan oksigen akibat menurunnya nutrisi dan oksigen pada tingkat seluler. Kemungkinan yang berhubungan: 1) Vasokonstriksi 2) Hipovolemia 3) Thrombosis vena 4) Menurunnya aliran darah Kemungkinan data yang ditemuakan : 1) Edema 2) Pulsasi perifer kecil 3) Perubahan warna kulit/ pucat 4) Menurunnya sensasi 5) Sianosis Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : 1) Gagal jantung 2) Infark miokardial 3) Peradangan pada jantung 4) Hipertensi Tujuan yang diharapkan : 1) Menurunnya insufisiensi jantung 2) Suara pernapasan dalam keadaan normal d. Gangguan Pertukaran Gas Definisi : suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan pengiriman oksigen dan karbon dioksida diantara alveoli paru dan sistem vascular. Kemungkinan berhubungan dengan : 1) Penumpukan cairan dalam paru 2) Gangguan pasokan oksigen 3) Obstruksi saluraan pernapasan 4) Edema paru 5) Pembedahan paru

11


Kemungkinan data yang ditemukan : 1) Sesak napas 2) Penurunan kesadaran 3) Nilai AGD tidak normal 4) Sianosis Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : 1) Penyakit obstruksi pernapasan kronis 2) Gagal jantiung 3) Asma 4) Pneumonia Tujuan yang diharapkan : 1) Dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas 2) Pasien dapat menunjukan peningkatan perubahan pertukaran gas seperti : tanda vital, nilai AGD dan ekspresi wajah

4.

Perencanaan a. Tidak efektifnya cara pembersihan saluran napas Tujuan : – Saluran pernapasan pasien menjadi bersih  Pasien dapat mengeluarkan secret  Suara napas dan keadaan kulit menjadi normal Intervensi 1. Sediakan alat suction dalam kondisi baik 2. Monitor jumlah, bunyi napas, AGD 3. Pertahankan intake cairan 3.000ml/hari 4. Terapi inhalasi dan latihan pernapasan dalam dan batuk efektif. 5. Bantu hygiene oral setiap 4 jam 6. Mobilisasi pasien setiap 2 jam

Rasional 1. Peralatan dalam keadaan siap 2. Gangguan saluran pernapasan 3. Membantu mengencerkan secret 4. Mengeluarkan secret

5. Memberikan rasa nyaman 6. Mempertahankan sirkulasi

12


b. Tidak efektifnya pola pernapasan Tujuan : – Dapat menunjukan pola pernapasa yang efektif  Pasien merasa lebih nyaman dalam bernapas 1. 2. 3. 4.

Intervensi Berikan oksigen sesuai program Monitor jumlah pernapasan Laksanakan program pengobatan Atur posisi pasien

5. Bantu dalam terapi inhalasi 6. Alat-alat emergensi disiapkan dalam kondisi baik

Rasional 1. Mempertahankan oksigen arteri 2. Mengetahui status pernapasan 3. Meningkatkan pernapasan 4. Meningkatkan pengembangan paru 5. Membantu mengeluarkan secret 6. Kemungkinan terjadi kesulitan bernapas yang akut

c. Menurunnya perfusi jaringan tubuh Tujuan : – Menurunnya insufisiensi jantung  Suara pernapasan dalm keadaan normal 1. 2. 3.

4. 5. 6.

Intervensi Monitor denyut jantung dan irama Monitor tanda vital, bunyi jantung, CVP Kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan AGD, elektrolit, darah lengkap Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan Berikan oksigen sesuai kebutuhan Ukur intake dan output cairan

7. Lakukan perawatan kulit

Rasional 1. Mengetahui kelainan jantung 2. Data dasar untuk mengetahui perkembangan pasien 3. Mengetahui keadaan umum pasien 4. Mengurangi kecemasan dan lebih kooperatif 5. Meningkatkan perfusi 6. Mengetahui kelebihan atau kekurangan 7. Menghindari integritas kulit

13


d.

Gangguan Pertukaran Gas Tujuan : – Dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas.  Pasien dapat menunjukkan peningktan perubahan pertukara gas Intervensi 1. Kaji frekuensi kedalaman pernapasan

2. Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernapas 3. Kaji/awasi secara rutin kulit dan warna membrane mukosa. 4. Auskultasi bunyi napas,catat area penurunan aliran udara/bunyi tambahan. 5. Awasi tingkat kesadaran/status mental 6. Kaji tanda vital dan irama jantung

Rasional 1. Berguna dalam evaluasi derajat stress pernapasan/kronisnya proses penyakit. 2. Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan jalan nafas untuk menurunkan kolaps jalan napas. 3. Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku, bibir serta daun telinga). 4. Bunyi napas mungkin redup karena penurunan aliran udara. 5. Penurunan getaran vibrasi diduga ada pengumpulan cairan atau udara terjebak. 6. Takikartdi, disritmia dan perubahan TD dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung.

14


B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian BIODATA Identitas Pasien Nama

: Ny. R

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 27 Tahun

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Guru

Alamat

: Jl.Karya Wisata No.25 A

Tanggal Masuk RS

: 17 Juni 2013

No. Register

: 00.55.98.70

Ruangan/Kamar

: RB1 Nifas /III1

Golongan darah

:B

Tanggal pengkajian

: 18 Juni 2013

Diagnosa pasien Medis

: CHF FC II ec. ASD II + (Brain Sparring + Susp ASD + WGR pada bayi) + PG + UDR (32 W4D) + AH

I.

Keluhan Utama Pada saat pengkajian, pasien terlihat sesak, merasa lemas dan nyeri pada luka bekas operasi didaerah perut dengan skala nyeri 5.

II.

Riwayat Kesehatan Sekarang 1. Provocative/palliative a. Apa penyebabnya Sesak disebabkan karena kelelahan terus menerus. b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Pasien mengatakan akan berkurang jika beristirahat sejenak, namun beberapa menit kemudian sesak dan nyerinya akan kembali lagi dirasakan.

15


2. Quantity/quality a. Bagaimana dirasakan Pasien mengatakan setiap beraktivitas ia sesak. b. Bagaimana dilihat Terlihat sesak dan ketika nyeri meningkat terlihat wajah yang meringis kesakitan. 3. Region a. Dimana lokasinya Di dada sebelah kanan b. Apakah menyebar Pasien mengatakan nyerinya tidak menyebar 4. Severity Pasien mengatakan sangat mengganggu aktivitasnya, karena sesak dapat timbul meningkat ketika aktivitas pasien meningkat. Dan menyebabkan pasien merasa lemas. 5. Time Pasien mengatakan nyeri nya timbul ketika ia batuk.

III.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu A. Penyakit yang pernah dialami Tidak ada penyakit yang dialami os sebelumnya. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Tidak ada pengobatan atau tidakakan yang diberikan. C. Pernah dirawat/dioprasi Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS dan tidak pernah dioprasi sebelumnya. D. Lama dirawat Tidak pernah dirawat. E. Alergi Pasien mengetakan tidak mempunyai riwayat alergi. F. Imunisasi Pasien mengatakan imunisasi tidak lengkap.

16


IV.

Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orang Tua Pasien mengatakan orang tuanya tidak mengalami penyakit B. Saudara Kandung Pasien mengatakan saudara kandungnya tidak mengalami penyakit C. Penyakit Keturunan Yang Ada Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarganya. D. Anggota keluarga yang meninggal Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang meninggal E. Penyebab meninggal -

V.

Riwayat Obstetrik G:1

A:0

HPHT : 27-09-2012

TTP:04-07-2013

Komplikasi/ Masalah Kehamilan Persalinan Nifas Hamil ini 32 Minggu SC RS

No

Umur

1 VI.

P:1

Kondisi Penolong Anak Sehat Dokter

Riwayat Keadaan Psikososial A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya Pasien mengatakan penyakitnya bisa sembuh. B. Konsep Diri  Gambaran diri : pasien menyukai rambut panjangnya.  Ideal diri

: pasien berharap bisa menjadi seorang ibu, dan menjadi istri yang baik.

-

Harga diri

: pasien merasa bahwa dirinya tidak maksimal nantinya merawat bayinya karena penyakitnya ini.

 Peran diri

: pasien akan merawat anaknya dengan sebaikbaiknya.

 Identitas

: pasien adalah seorang istri dan ibu bagi anaknya.

17


C. Keadaan Emosi Pasien masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik. D. Hubungan Sosial  Orang yang berarti : Orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup pasien adalah orang tua dan suami  Hubungan dengan keluarga : Baik, keluarga tetap setia menemani, merawat dan menjaga pasien ketika sedang berada di RS  Hubungan dengan orang lain : Baik, pasien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya.  Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Pasien tidak mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain E. Spiritual  Nilai dan keyakinan : pasien berkeyakinan seorang islam  Kegiatan ibadah

VII.

: selama sakit pasien tidak beribadah

Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum Pasien tampak lemas, napas terasa berat, badan tampak kurus, sesak dan meringis ketika nyeri di abdomen meningkat. B. Tanda-tanda Vital  Suhu tubuh

: 36.7oC

 Tekanan darah

: 100 / 60 mmHg

 Nadi

: 90 x/menit

 Pernafasan

: 28 x/menit

 Skala nyeri

:5

 TB

: 165 cm

 BB

: 51 kg

18


C. Pemeriksaan Head to toe 1) Kepala dan Rambut  Bentuk

: Bulat, tidak ada benjolan atau pembengkakan.

 Ubun-ubun

: Simetris.

 Kulit kepala

: Bersih, tidak ada iritasi.

2) Rambut  Penyebaran dan keadaan rambut

: Rambut

lurus

dan

penyebarannya merata.  Bau

: Tidak.

 Warna kulit

: Berwarna kuning langsat.

3) Wajah  Warna kulit

: Kuning langsat.

 Struktur wajah

: Simetris, dan tidak ada kelainan.

4) Mata  Kelengkapan dan kesimetrisan

: Mata

lengkap

dan

simetris.  Palpebra

: Normal.

 Konjungtiva dan sclera

: Konjungtiva

:

anemis,

sclera: tidak ikhterus.  Pupil

: Isokor.

 Cornea dan iris

: Normal.

 Visus

: Penglihatan baik.

 Tekanan bola mata

: Tidak

dilakukan

pemeriksaan. 5) Hidung  Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris.  Lubang hidung

: Bersih.

6) Telinga  Bentuk telinga

: Simetris kanan/kiri.

19


 Ukuran telinga


 Lubang telinga

: Bersih dan tidak berbau.

 Ketajaman pendengaran

: Pendengaran Baik.

7) Mulut dan faring  Keadaan bibir

: Mukosa bibir kering dan kebiruan.

 Keadaan gusi dan gigi

: Tidak ada perdarahan.

 Keadaan lidah

: Lidah bersih dan tidak ada kelainan.

 Orofaring

: Tidak

dilakukan

pemeriksaan. 8) Leher  Posisi trachea

: Medial.

 Thyroid

: Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid.

 Suara

: Suara pelan tapi jelas.

 Kelenjar limfe

: Tidak ada pembengkakan.

 Vena jugularis

: Teraba.

 Denyut nadi karotis

: Teraba.

9) Pemeriksaan integument  Kebersihan

: Bersih.

 Kehangatan

: Semua eksterimitas teraba dingin.

 Warna

: Normal.

 Turgor

: Kembali cepat

 Kelembaban

: Lembab.

 Kelainan pada kulit

: Sianosis

pada

semua

eksterimitas. 10) Pemeriksaan payudara dan ketiak  Ukuran dan bentuk


 Warna payudara dan areola

: Normal, kecoklatan.

20


 Kondisi payudara dan putting

: Puting

susu

menonjol

keluar.  Produksi ASI

: Belum ada produksi ASI.

 Aksila

: Tidak Benjolan.

11) Pemeriksaan thoraks/dada  Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifosis koliasis)

: Normal.

 Pernafasan (frekuensi, irama)

: 28 x/ menit, Ireguler.

 Tanda kesulitan bernafas

:

12) Pemeriksaan paru  Palpasi getaran suara

: Tidak

dilakukan

pemeriksaan.  Perkusi

: Normal.

 Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : Mengi pada saat inspirasi. 13) Pemeriksaan jantung  Inspeksi

: Bentuk normal.

 Palpasi

: Tidak ada pembengkakan.

 Perkusi

: Dullness.

 Auskultasi

: Adanya

bunyi

jantung

tambahan, S3 dan S4. 14) Pemeriksaan abdomen  Inspeksi (bentuk, benjolan)

: Terdapat

luka

seksio

saesar.  Auskultasi

: Peristaltic usus 7 x/menit

 Palpasi

: Terdapat nyeri tekan.

 Perkusi (suara abdomen)

: Tidak

ada

suara

tambahan. 15) Pemeriksaan musculuskeletal/ekskremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) : ekskremitas dingin, kekuatan otot 5 , tidak ada edema.

21


16) Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis)

:

nervus

cranialis

normal, tidak ada kelainan. 17) Fungsi motorik

: fungsi motorik normal, tidak ada kelainan.

18) Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) : fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan. 19) Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tendon achiles, plantar) : reflex pasien normal.

VIII.

Pola kebiasaan sehari-hari 1) Pola Makan dan Minum  Frekuensi makan/hari

: Makan 3 x sehari

 Nafsu/selera makan

: Nafsu makan berkurang

 Nyeri ulu hati

: Tidak ada

 Alergi

: Tidak ada alergi terhadap makanan

 Mual dan muntah

: Tidak ada mual dan muntah

 Waktu pemberian makan

: Pagi

07.00,

siang

12.00,

porsi

makan

malam 18.00  Jumlah dan jenis makan

: Jumlah

dan

normal  Waktu pemberian cairan/minum

: Sesuai dengan kebutuhan

 Masalah makan dan minum

: Tidak ada masalah makan dan minum.

2) Perawatan Diri/Personal Higine  Kebersihan tubuh

: Tubuh bersih.

 Kebersihan gigi dan mulut

: Gigi dan mulut bersih.

 Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih. 3) Pola Kegiatan/Aktivitas  Uraikan aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian mandiri, sebagian, total : pasien mandi dengan bantuan perawat dan keluarga, Susah tidur karena sesak, adanya batuk dan nyeri abdomen , serta keterbatasan aktivitas akibat kelemahan.

22


 Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : pasien selalu berdoa.

IX.

Pola Eliminasi 1) BAB  Pola BAB

: Normal.

 Karakter feses

: Kuning dan lembek.

 Riwayat pendarahan

: Tidak ada pendarahan.

 BAB terakhir

: 17 Juni 2013.

 Diare

: Tidak diare.

 Penggunaan laksatif

: Tidak

ada

penggunaan

laksatif. 2) BAK  Pola BAK

: Normal.

 Karakter urine

: Kekuningan dan tidak keruh.

 Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK.  Penggunaan diuretic

: Tidak

ada

penggunaan

diuretic.  Upaya mengatasi masalah

: Tidak ada masalah.

23


2.

Analisa Data ANALISA DATA

NO 1.

DATA DS :

Etiologi

Masalah Keperawatan

Iskemik Miokard

Penurunan Perfusi

 Pasien mengatakan ia

mudah

lelah,

Jaringan Kerusakan Otot-Otot Miokard

nyeri, sesak napas, dan sering terbangun pada malam hari.

Kemampuan/Kontraktil itas Miokard Menurun

DO :  Ujung jari dan kuku

Menurunnya Kemampuan Pompa

kebiruan  RR: 28 x/ menit

Ventrikel

 TD: 100/60 mmHg  Irama ireguler

Penurunan Perfusi Jaringan

2.

DS :

Pasien Meringis

 Pasien mengatakan

Nyeri

Kesakitan

ia mengalami nyeri  Pasien mengatakan

Lemas

nyerinya meningkat apabila ia batuk

Skala Nyeri 5

Gangguan Rasa

DO :  Pasien

Nyaman

tampak

meringis  Skala nyeri 5

Nyeri

HR: 90 x/menit

24


3.

DS:

Sesak

Gangguan Pola Tidur

 Pasien mengatakan Nyeri

ia sering terbangun pada malam hari

Skala Nyeri 5

pada saat tidur karena nyerinya

Sering Terbangun Pada Malam Hari

DO :  Wajah pasien tampak ngantuk dan

Gangguan Pola Tidur

sering menguap Skala nyeri 5

3.

Rumusan Masalah Masalah keperawatan 1. Penurunan perfusi jaringan 2. Nyeri 3. Gangguan pola tidur Diagnosa Pasien Keperawatan 1. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri, perubahan frekuensi, irama yang ditandai dengan Ujung jari dan kuku kebiruan, RR: 28 x/ menit, TD: 100/60 mmHg, irama ireguler dan mudah lelah. 2. Nyeri berhubungan dengan tindakan insisi pembedahan, perubahan posisi tubuh Ditandai dengan pasien tampak meringi, skala nyeri 5, HR: 90 x/menit. 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan Wajah pasien tampak ngantuk dan sering menguap, Skala nyeri 5 ,Mengantuk disiang hari.

25


4.

Perencanaan

PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari / No. Perencanaan keperawatan Tanggal Dx Selasa, 1. Tujuan: 18 juni

a. Menurunnya insufisiensi jantung

2013

b. Suara pernapasan dalm keadaan normal Kriteria Hasil: a. Tidak ada keluhan sesak b. Tidak tampak tarikan dinding dada c. Klien bisa istirahat pada malam hari d. TTV dalam batas normal (RR 20-24 kali/ menit) Rencana Tindakan

Rasional

1. Kaji frekuensi, irama jantung

1. Biasanya terjadi takikardia

2. Catat bunyi jantung

2. S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa jantung.

3. Palpasi nadi perifer

3. Dapat menunjukkan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsil pedis dan postibial.

4. Pantau TD

4. TD dapat meningkat sehubungan dengan SVR.

5. Kaji kulit terhadap sainosis

5. Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer terhadap tidak adekuatnya curah jantung.

6. Pantau haluaran urine

6. Untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium.

7. Berikan

istirahat

psikologi

7. Stress emosi menghasilkan

dengan lingkungan yang tenang;

vasokonstriksi yang meningkatkan

membantu pasien menghindari

TD dan meningkatkan frekuensi

situasi stress.

kerja jantung.

26


8. Tinggikan kaki, hindari tekanan

8. Menurunkan statis vena.

pada bawah lutut. 9. Atur posisi untuk

9. Meningkatkan ekspansi dada,

memaksimalkan potensial semi

mempermudah bernafas.

fowler 10. Berikan pendidikan kesehatan:

10. Meningkatkan pengetahuan dan

proses terapi, perubahan gaya

mencegah terjadinya kambuh dan

hidup, teknik relaksasi, diet dan

komplikasi.

efek obat Kolaborasi 11. Berikan dengan

oksigen kanula

tambahan

11. Meningkatkan sediaan oksigen

nasal/masker

untuk kebutuhan melawan efek

sesuai indikasi

hipoksia/iskemia

12. Pantau/ganti elektrolit

12. Perpindahan cairan dan penggunaan direutik dapat mempengaruhi elektrolit.

13. Pantau seri EKG dan perubahan foto dada

13. Foto dada menunjukkan pembesaran jantung dan perubahan kongesti pulmonal

27


Rabu, 19 juni 2013

1.

2. 3.

4.

5.

6.

7.

2.

Tujuan: a. Memperlihatkan pengendalian nyeri b. Nyeri berkurang atau hilang Kriteria hasil: a. Mempertahankan tingkat nyeri atau kurang b. Memperlihatkan teknik relaksasi yang efektif c. Mengenali Faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi Faktor tersebut. Rencana tindakan Rasional 1. Membantu dalam evaluasi Tanyakan pasien tentang nyeri. gejala.Penggunaan skala rentang Tentukan karakteristik, intensitas membantu pasien dalam serta durasi nyeri. mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefektifan analgesic, meningkatkan control nyeri. 2. Takut masalah akan meningkat Dorong pasien untuk menyatakan tegangan otot menurunkan perasaan tentang nyeri ambang persepsi nyeri Berikan tindakan kenyamanan, 3. Meningkatkan relaksasi dan misalnya sering ubah posisi, pijat pengalihan perhatian. punggung, sokongan bantal Dorong penggunaan teknik 4. Menghilangkan relaksasi, misalnya visualisasi, ketidaknyamanan dan bimbingan imajinasi, dan aktivitas meningkatkan efek terapeutik hiburan yang tepat. analgesic. Berikan lingkungan yang nyaman 5. Penurunan kelemahn dan dan tenang. penghematan energy, meningkatkan kemampuan koping. Bantu aktivitas perawatan diri, 6. Mendorong dan membantu fisik mungkin perlu dilakukan untuk pernapasan /latihan tangan. beberapa waktu sebelum pasien mampu atau cukup percaya untuk melakukan aktivitas karena nyeri dan takut nyeri. Berikan analgesic sesuai indikasi. 7. Membantu menurunkan rasa nyeri.

28


Kamis, 20 juni 2013

1.

2. 3. 4.

5. 6.

7.

3.

Tujuan:  Gangguan pola tidur teratasi atau berkurang. Kriteria hasil:  Melaporkan perbaikan dalam pola tidur  Mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar Rencana tindakan Rasional 1. Mengkaji perlunya dan Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi. mengidentifikasi intervensi yang tepat. Berikan suasana tidur yang aman 2. Meningkatkan kenyamanan tidur dan ketenangan tidur. dan nyaman. 3. Musik lembut meningkatkan Anjurkan untuk mendengarkan rasa kantuk. musik lembut. Anjurkan untuk minum susu hangat 4. Meningkatkan efek relaksasi, sebelum tidur. susu mempunyai kualitas suporifik, meningkatkan sintesis serotonin, neurotransmitter yang membantu pasien tertidur. 5. Memberikan situasi kondusif Kurangi kebisingan dan lampu. untuk tidur. 6. Pengubahan posisi mengubah Dorong posisi nyaman, bantu area tekanan dan meningkatkan dalam mengubah posisi. istirahat. 7. Dapat merasa takut jatuh karena Gunakan pagar tempat tidur sesuai perubahan ukuran dan tinggi indikasi, rendahkan tempat tidur tempat tidur. Pagar tempat tidur bila mungkin. member keamanan dan dapat digunakan untuk membantu mengubah posisi.

29


5.

Implementasi dan Evaluasi PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal Selasa, 18 Juni 2013

No. Dx 1.

Rabu, 19 Juni 2013

2

Kamis, 20 Juni 2013

3.

Implementasi keperawatan a. Mengkaji frekuesi, irama jantung b. Mendengarkan bunyi jantung c. Melakukan TTV d. Memantau intake dan output cairan e. Memberikan posisi semifowler f. Memberikan penkes g. Memberikan oksigen dengan kanula nasal sesuai indikasi a. Menanyakan kepada pasien tentang nyeri. b. Mentukan karakteristik, intensitas serta durasi nyeri. c. Mendorong pasien untuk menyatakan perasaan tentang nyeri d. Memberikan tindakan kenyamanan, misalnya sering ubah posisi, pijat punggung, sokongan bantal e. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang. f. Mengukur tanda-tanda vital a. Menentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi. b. Memberikan suasana tidur yang aman dan nyaman. c. Menganjurkan untuk minum susu hangat sebelum tidur. Mengurangi kebisingan dan lampu. d. Membantu dalam mengubah posisi. e. Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi, rendahkan tempat tidur bila mungkin.

Evaluasi (SOAP) S : Klien mengatakan sesak O : – Terpasang oksigen 2L  TD: 100/60mmHg  HR: 90x/i  RR: 28x/i  T: 36.7oC A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan

S: Paien mengatakan nyeri O: – Skala nyeri 5  Durasi nyeri 10-15 menit  Posisi semifowler  TD: 100/70mmHg  HR: 80x/i  RR: 28x/i  T:36.7oC A: – Masalah teratasi sebagian  Skala nyeri 5  Durasi 10-15 menit P: Intervensi dilanjutkan S: Pasien mengatakan Sulit tidur jika karena nyeri dan sesak O: –       

Terapi oksigen 2L Skala nyeri 5 Posisi semifowler Pagar tempat tidur terpasang TD: 100/80mmHg HR: 84x/i RR: 26x/i T: 36.8oC

A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 30


Universitas Sumatera Utara

Recommend Documents