Universitas Sumatera Utara

B A B II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi 2.1 Pengertian Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas dan merupakan faktor yang menonjol dalam mempercepat pemulihan paSCa bedah, mobilisasi dini merupakan suatu aspek yang terpenting pada fungsi fisiologis karena hal itu esensial untuk mempertahankan kemandirian. Dengan demikian mobilisasi dini adalah suatu upaya mempertahankan kemandirian sedini mungkin dengan cara membimbing penderita untuk mempertahankan fungsi fisiologi (Menurut Carpenito (2000) dalam Wirnata (2010). Mobilisasi dini adalah kebijaksanaan untuk selekas mungkin membimbing penderita keluar dari tempat tidurnya dan membimbingnya selekas mungkin berjalan (Soelaiman, dalam Wirnata (2010). Mobilisasi dini dapat dilakukan pada kondisi pasien yang membaik. Pada pasien post operasi secsio caesarea 6 jam pertama dianjurkan untuk segera menggerakkan anggota tubuhnya. Gerak tubuh yang bisa dilakukan adalah menggerakkan lengan, tangan, kaki dan jari-jarinya agar kerja organ pencernaan segera kembali normal (Kasdu, 2003). Mobilisasi post sectio caesarea adalah suatu pergerakan, posisi atau adanya kegiatan yang dilakukan ibu setelah beberapa jam melahirkan dengan persalinan caesarea. Untuk mencegah komplikasi post operasi secsio caesarea ibu harus segera dilakukan mobilisasi sesuai dengan tahapannya. Oleh karena setelah mengalami secsio caesarea, seorang ibu disarankan tidak malas untuk bergerak paSCa operasi seksio sesarea, ibu harus mobilisasi cepat. Semakin cepat bergerak itu semakin baik, namun mobilisasi harus tetap dilakukan secara hati-hati (Wirnata, 2010).

2.2 Tujuan Mobilisasi Menurut Dudes dalam Fitriyahsari (2009) tujuan dari pada mobilisasi adalah untuk : 1. Mempertahankan fungsi tubuh. 2. Memperlancar peredaran darah.

Universitas Sumatera Utara

3. Membantu pernafasan menjadi lebih baik. 4. Mempertahankan tonus otot. 5. Memperlancar eliminasi alvi dan urine. 6. Mengembalikan aktivitas tertentu, sehingga pasien dapat kembali normal dan atau dapat memenuhi kebutuhan gerak harian. 7. Memberikan

kesempatan

perawat

dan

pasien

berinteraksi

atau

berkomunikasi.

2.3 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Mobilisasi Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf (Handiyani, 2009). Potter dan Perry (2006) dalam Handiyani (2009) menjelaskan bahwa mobilisasi dipengaruhi oleh faktor fisiologis yaitu: frekuensi penyakit atau operasi dalam 12 bulan terakhir, tipe penyakit, status kardiopulmonar, status muSCulo skeletal, pola tidur, keberadaan nyeri, frekuensi aktifitas dan kelainan hasil laboratorium. Faktor emosional yaitu: faktor emosional yang mempengaruhi mobilisasi adalah suasana hati, depresi, cemas, motivasi, ketergantungan zat kimia, dan gambaran diri. Faktor perkembangan yaitu: usia, jenis kelamin, kehamilan, perubahan masa otot karena perubahan perkembangan, perubahan sistem skeletal.

2.4 Manfaat Mobilisasi Pada

sistem

kardiovaskuler

dapat

meningkatkan

curah

jantung,

memperbaiki kontraksi miokardial, kemudian menguatkan otot jantung, menurunkan tekanan darah, memperbaiki aliran balik vena; pada sistem respiratori meningkatkan frekuensi dan kedalaman pernafasan, meningkatkan ventilasi alveolar, menurunkan kerja pernafasan, meningkatkan pengembangan diafragma; pada sistem metabolik dapat meningkatkan laju metabolisme basal, meningkatkan penggunaan glukosa dan asam lemak, meningkatkan pemecahan trigliseril, meningkatkan mobilitas lambung, meningkatkan produksi panas tubuh, pada sistem muskuloskletal memperbaiki tonus otot, meningkatkan mobilisasi sendiri, memperbaiki toleransi otot untuk latihan, mungkin meningkatkan masa otot; pada sistem toleransi otot, meningkatkan toleransi, mengurangi kelemahan,


meningkatkan toleransi terhadap stres, perasaan lebih baik, dan berkurangnya penyakit (Potter, 2006).

2.5 Tahap-Tahap Mobilisasi Mobilisasi dini dilakukan secara bertahap. Tahap- tahap mobilisasi dini pada ibu post operasi secsio caesarea (Kasdu, 2003): 1. 6 jam pertama Ibu post secsio caesaria istirahat tirah baring, mobilisasi dini yang bisa dilakukan adalah menggerakkan lengan, tangan, menggerakkan ujung jari kaki dan memutar pergelangan kaki, mengangkat tumit, menegangkan otot betis serta menekuk dan menggeser kaki. 2. 6-10 jam Ibu diharuskan untuk dapat miring kekiri dan kekanan mencegah trombosis dan trombo emboli. Makan dan minum di bantu, mengangkat tangan, mengangkat kaki, menekuk lutut, mengeser badan. 3. Setelah 24 jam ibu dianjurkan untuk dapat mulai belajar untuk duduk. Dapat mengangkat tangan setinggi mungkin, balik kekiri dan kekanan tanpa bantuan, latihan penafasan serta makan dan minum tanpa dibantu. 4. Setelah ibu dapat duduk, dianjurkan ibu belajar berjalan.


A. Pengkajian 1.

Riwayat keperawatan.  Klien susah dan takut untuk bergerak karena luka operasi SC, limitasi fungsional yang berpengaruh pada gaya hidup.

2.

Kemampuan fugsi motorik  Pada tangan kanan dan kiri pasien tidak ada kelemahan  Pada kaki kanan dan kiri tidak ada kelemahan

3.

Kemampuan mobilitas  Dilkakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah tanpa bantuan. gangguan aktivitas/mobilisasi katagori : tingkat 0 mampu merawat diri sendiri secara penuh tingkat 1 menggunakan penggunaan alat tingkat 2 memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain tingkat 3 memerlukan bantuan, pengawasan dan peralatan tingkat 4 sangat tergangtung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

4.

Perubahan Psikologis Disebabkan karena adanya gangguan mobilisasi antara lain perubahan prilaku, peningkatan emosi. Pada pengkajian akan ditemukan data sebagai berikut: Batasan karakteristik: 1. Data Subjektif  Ketidaknyamanan atau dispnea yang membutuhkan pengerakan tenaga. 2. Data Objektif  Denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respons terhadap aktivitas


B. Diangnosa Keperawatan Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan :  Kurangnya pengetahuan klien tentang mobilisasi post SC tingkat mobilisasi pada indikator 3

C. Perencanaan Keperawatan Hari/ Tanggal

No. Dx 1

1

Perencanaan Keperawatan Tujuan :  Mencapai mobilisasi ditempat tidur, yang dibuktikan oleh pengaturan posisi tubuh : kemauan sendiri, pergerakan sendi aktif , dan mobilisasi yang memuaskan. Kriteria Hasil :  Klien melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi  Berbalik sendiri ditempat tidur atau memerlukan bantuan pada tingkat yang realistis Rencana Tindakan Rasional  Kaji kesejajaran  Mendukung data dasar tentang kesejajaran tubuh dan tingkat tubuh dan tingkat kenyamanan klien. kenyamanan selama klien berbaring  Pantau tanda-tanda  Perubahan tanda-tanda vital vital kemampuan  Monitor respon  Menetapkan kebutuhan dan memudahkan emosi, sosial, dan pilihan intervesi pasien spiritual terhadap aktivitas  Pantau atau  Dengan istirahat yang cukup dan teratur dapat membantu untuk dukumentasi pola menyiapkan energi yang cukup istirahat pasien dan bagi klien. lamanya waktu tidur.  Hindari menjankan  Aktivitas dipriode istirahat dapat menyebabkan pasien kekurangan aktivitas perawatan tenaga sehingga pasien lemas. selama priode  Dengan aktivitas yang teratur istirahat menyebabkan tubuh terbatas  Bantu dengan sehingga klien bisa lebih kuat aktivitas fisik teratur melakukan aktivitas  Batasi rangsangan  Dengan membatasi rangsangan dapat mengurangi tingkat distres lingkungan klien yang membutuhkan tenaga  Perawatan tirah  Meningkatkan kenyamanan serta pencegahan komplikasi untuk baring pasien


 Pengaturan posisi

 Membantu klien untuk mobilisasi secara bertahap  Tinggikan bagian kepala tempat tidur pa 40 – 60 derajat

 Mengatu penempatan pasien atau bagian yubuh pasien secara hatihati untuk meningkatkan kesejahteraan fisiologis dan fsikologis  8 jam pertama miring kiri dan miring kanan, 24 jam belajar bagun dan duduk di tempat tidur  Meningkatkan kenyamanan, mendukung ventilasi, dan memberikan kesempatan bersosialisasi atau pun beristirahat  Merencakan dan memantau program aktivitas  Mendapatkan pelayanan tentang bantuan perawatan dirumah sesuai dengan kebutuhan

 Kolaborasikan dengan ahli terapi okupsi, fisik atau rekreasi  Ajarkan tentang  Mencegah kelelahan pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu baring dipertahankan  Jelaskan pentingnya  Tirah selama fase akut untuk istirahat dalam menurunkan kebutuhan metabolic rencana pengobatan menghemat energi untuk dan perlunya penyembuhan, pembatasan keseimbangan aktivitas ditentukan dengan aktivitas dan respon individual pasien terhadap istirahat aktivitas dan perbaikan kegagalan bernapas.  Jelaskan pada klien  Meningkatkan penegetahuan ibu tentang pentingnya mobilisai tentang pentingnya sehingga motivasi ibu untuk mobilisasi post SC melakukanya


D. Implementasi Keperawatan Impelementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan.  Mandiri

: aktivitas perawat yang didasarkan pada kemampuan sendiri dan bukan merupakan petunjuk/perintah dari petugas kesehatan

 Delegatif

: tindakan keperawatan atas instruksi yang diberikan oleh petugas kesehatan yang berwenang

 Kolaboratif : tindakan keperawatan dan petugas kesehatan yang lain dimana didasarkan atas keputusan bersama.

E. Evaluasi Evaluasi yang diharapkan dari tindakan keperawatan untuk mengatasi gangguan mobilisasi adalah : 

Peningkatkan fungsi sistem tubuh



Peningkatkan ketahanan dan kekuatan otot



Peningkatan fleksibelitas sendi



Meningkatkan fungus motorik, perasaan nyaman pada pasien dan ekspresi paseien dan ekspresi pasien adanya keceriaan.


PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I.

BIODATA IDENTITAS PASIEN

II.

Nama

: Ny. M

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 26 Tahun

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Kristen Protestan

Pendidikan

: Tamat SLTA

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Jln. Dolok Tolong no 77

Tanggal Masuk RS

: 18 Juni 2013

No. Register

: 00.88.72.20

Ruangan/Kamar

: Tanjung II, Nifas ruang 5

Golongan darah

:-

Tanggal pengkajian

: 19 Juni 2013 / jam 14.20 wib

Tanggal operasi

: 18 juni 2013

Diagnosa Medis

: Post SC + plasenta previa totalis

KELUHAN UTAMA Pasien takut bergerak saat disuruh untuk memiringkan tubuhnya, timbul nyeri pada luka operasi SC.

III.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG a) Provocative/Palliative 1) Apa penyebabnya Luka operasi post SC di bagian abdomen


2) Hal-hal yang memperbaiki keadaan Pasien biasanya tiduran untuk menghilangkan rasa sakit dan pasien meminta bantuan keluarga untuk membantu melakukan aktifitas b) Quantity/Quality 1) Bagaimana dirasakan pasien merasa nyeri dibagian abdomen 2) Bagaimana dilihat Ketika pasien miring ke kanan dan miring ke kiri pasien terlihat meringis c) Region 1) Dimana lokasinya Bagian pinggang, bokong, dan abdomen 2) Apakah menyebar Pasien mengatakan nyerinya tidak menyebar d) Severity pasien menggatakan luka operasi ini sangat mengganggu, pasien tidak bisa melakukan aktivitas setelah operasi, seperti berjalan ke kamar mandi. e) Time IV RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit Yang Pernah Dialami Pasien pernah di operasi sebanyak 2 x anak pertama dan anak ke dua B. Pengobatan/Tindakan Yang Dilakukan Tindakan yang dilakukan pemberian transpusi darah C. Pernah Dirawat/Dioprasi Pasien mengatakan pernah dirawatdi RS. Dr. Pirngadi Medan D. Lama Dirawat Pasien dirawat selama 1 minggu karena post SC E. Alergi Tidak mempunyai riwayat alergi


F. Imunisasi -

V RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua Orang tua pasen tidak memiliki riwayat penyakit B. Saudara Kandung Pasien anak ke 3 dari 4 bersaudara tidak memiliki riwayat penyakit C. Penyakit Keturunan Yang Ada Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga D. Anggota Keluarga Yang Meninggal Ayah pasien E. Penyebab Meninggal Karena sudah tua. penyakit tidak diketahui VI RIWAYAT OBSTETRIK G:3 No 1. 2. 3.

P:2

A:-

HPHT:10-09-2012

TTP:17-07-2013

Komplikasi/Masalah Kehamilan Persalinan Nifas 5 tahun Aterm SC 3 tahun Aterm SC Hamil Aterm SC Rs ini Umur

Kondisi Penolong Anak Sehat SPOG Sehat SPOG Sehat SPOG

VII RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya Pasien mengatakan ia ingin cepat beraktivitas dan ingin selalu merawat anaknya sendiri. B. Konsep Diri  Gambaran diri : pasien menerima gambaran dirinya  Ideal diri

: pasien berharap bisa tetap menjadi seorang ibu dari 3 anak,dan menjadi istri yang baik.

 Harga diri

: pasien Seorang ibu yang baik bagi anak-anaknya.


 Peran diri

: pasien sebagai seorang istri dan seorang ibu dari ke 3 orang anaknya.

 Identitas

: pasien seorang istri dan ibu dari ke 3 anaknya

C. Keadaan Emosi Pasien mampu mengendalikan emosinya dengan baik. D. Hubungan Sosial 

Orang yang berarti

: orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup

pasien adalah suami

dan anaknya.  Hubungan dengan keluarga : baik, keluarga tetap setia menemani, merawat dan menjaga pasien ketika sedang berada di RS.  Hubungan dengan orang lain : baik, pasien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya.  Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien tidak mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain E. Spiritual  Nilai dan keyakinan

: pasien menganut keyakinan Kristen protestan

 Kegiatan ibadah

: selama

dirawat

pasien

tidak

mengikuti kegiatan ibadah karena post SC. sebelumnya pasien setiap minggu ke gereja.

VIII PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Pasien susah bergerak akibat pots SC B. Tanda-tanda vital  Suhu tubuh

: 36.6oC


 Tekanan darah

: 120/80 mmHg

 Nadi

: 76x/menit

 Pernafasan

: 22 x/menit

 Skala nyeri

:3

 TB

: 150 cm

 BB

: 53 kg

C. Pemeriksaan Head to Toe Kepala dan Rambut  Bentuk

: Bulat, tidak ada benjolan atau pembengkakan

 Kulit kepala

: Bersih, tidak ada iritasi

Rambut  Penyebaran dan keadaan rambut

: Rambut

lurus

dan

penyebarannya merata.  Bau

: Tidak ada

 Warna kulit

: kuning langsat

Wajah  Warna kulit

: Pasien terlihat pucat

 Struktur wajah

: Simetris, dan tidak ada kelainan.

Mata  Kelengkapan dan kesimetrisan

: lengkap dan simetris.

 Palpebra

: normal

 Konjungtiva dan SClera

: konjungtiva anemis, SClera ikterus

 Pupil

: isokor

 Cornea dan iris

: normal

 Visus

: pasien

dapat

membaca

format pada jarak 30 cm  Tekanan bola mata

: tidak

dilakukan

pemeriksaan.


Hidung  Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal  Lubang hidung

: Bersih

 Cuping hidung

: Tidak ada kelainan

Telinga  Bentuk telinga

: Simetris kanan/kiri

 Ukuran telinga


 Lubang telinga

: Bersih dan tidak berbau.

 Ketajaman pendengaran

: Pendengaran

tidak

ada

kelainan. Mulut dan faring  Keadaan bibir

: Bibir pucat dan kering

 Keadaan gusi dan gigi

: Gusi

pucat/

tidak

ada

perdarahan.  Keadaan lidah

: Lidah bersih dan tidak ada kelainan.

 Orofaring

: Tidak ada kelainan.

Leher  Posisi trachea

: Baik

 Thyroid

: Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid

 Suara

: Terdengar dengan jelas

 Kelenjar limfe

: Tidak ada pembengkakan.

 Vena jugularis

: Teraba

 Denyut nadi karotis

: Teraba

Pemeriksaan integument  Kebersihan

: Bersih

 Kehangatan

: Kedua ekstremitas bawah teraba dingin

 Warna

: Sawo matang

 Turgor

: Kembali >2 detik


 Kelembaban

: Lembab

 Kelainan pada kulit

: Tidak ada

Pemeriksaan payudara dan ketiak  Ukuran dan bentuk


 Warna payudara dan areola

: Normal, kecoklatan

 Kondisi payudara dan putting

: Normal

 Produksi ASI

: Sudah ada produksi ASI : payudara terlihat membesar jika aerola dipencet keluar asi

 Aksila dan klavicula

: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan thoraks/dada  Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifpasien koliasis)

: normal

 Pernafasan (frekuensi, irama)

: 22 x/ menit

 Tanda kesulitan bernafas

: Tidak ada

Pemeriksaan paru  Palpasi getaran suara

: Tidak dilakukan pemeriksaan

 Perkusi

: Normal

 Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : Normal Pemeriksaan jantung  Inspeksi

: Tidak ada pembengkakan

 Palpasi

: Tidak ada pulsasi

 Perkusi

: Dullnes

 Auskultasi

: Bunyi jantung normal, lubdub

Pemeriksaan abdomen  Inspeksi (bentuk, benjolan)

: Bentuk

simetris,

cekung,

terlihat

pulsasi

aorta

abdominalis.


 Auskultasi

: peristaltic

usus

7x/menit,

tidak ada suara tambahan.  Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, acites, hepar, lien) : tidak ada nyeri tekan, tidak ada acites , tidak ada pembengkakan hepar)  Perkusi (suara abdomen)

: tympani

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya  Genitalia

: Tidak dikaji

 Anus dan perineum

: Tidak dikaji

XII POLA KEBIASAAN SEHARI HARI 1. Pola makan dan minum  Frekuensi makan/hari

: makan 3 x sehari

 Nafsu/selera makan

: selera makan

 Nyeri ulu hati

: tidak ada

 Alergi

: tidak ada alergi terhadap makanan

 Mual dan muntah

: tidak ada mual dan muntah.

 Waktu pemberian makan

: pagi 07.00, siang 12.00, malam 18.00

 Jumlah dan jenis makan

: Mb

 Waktu pemberian cairan/minum

: sesuai kebutuhan pasien

 Masalah makan dan minum

: tidak ada masalah makan dan minum

2. Perawatan diri/personal higine  Kebersihan tubuh

: tubuh bersih

 Kebersihan gigi dan mulut

: gigi dan mulut bersih

 Kebersihan kuku kaki dan tangan

: bersih


3. Pola Kegiatan/Aktivitas Kegiatan Mandi Makan BAB BAK Ganti pakaian

Mandiri

Sebahagian

Total 

   

Untuk aktifitas ibadah, selama sakit kegiatan ibadah pasien terhambat tidak sebagaimana mestinya. 4. Pola eliminasi A. BAB  Pola BAB

: 1x/hari

 Karakter feses

: Konsistensi semi padat

 Riwayat pendarahan

: tidak ada

 BAB terakhir

:

 Diare

: tidak diare

 Penggunaan laksatif

: tidak ada

B. BAK  Pola BAK

: normal

 Karakter urine

: terpasang, kekuningan dan tidak keruh

 Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK  Penggunaan diuretic

: tidak

ada

penggunaan

diuretic  Upaya mengatasi masalah

: tidak ada masalah


ANALISA DATA NO 1

DATA DS :  Ny. M takut bergerak saat disuruh untuk miring ke kanan dan miring ke kiri

Etiologi

Masalah Keperawatan Hambatan mobilisasi fisik

Post SC

Nyeri akibat post SC

Terbaring ditempat tidur DO :  Ny. M terbaring ditempat tidur Kesulitan memenuhi  terpasang kateter kebutuhan dasar  Mobilisasi Ny. M pada indicator 3 yaitu membutuhkan bantuan Membutuhkan bantuan orang lain orang lain dalam  Ny. M kesulitan dalam pemenuhan kebutuhan melakukan gerakan dasar  Tanda-tanda vital: TD : 110/80 mmhg HR : 76 x/menit Hambatan mobilisasi RR : 22 x/menit fisik T : 36.6oC 2

DS :  Ny. M merasa nyeri jika melakukan gerakan

Kelahiran SC

Nyeri

Terdapat luka post SC DO :  Ny. M terlihat meringgis kesakitan  terdapat luka post SC pada area abdomen  Ny. M mengalami kesulitan untuk bergerak  Ny. M membutuhkan bantuan orang lain dalam memenuhi kebutuhan dasar  Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmhg HR : 76 x/menit RR : 22 x/menit T : 36oC Skala nyeri : 5

Pasien meringis kesakitan

Pasien mengalami kesulitan bergerak

Skala nyeri : 5

Gangguan rasa nyaman Nyeri


Masalah Keperawatan 1. Hambatan mobilisasi fisik 2. Nyeri Diagnosa Pasien Keperawatan 1. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien tentang mobilisasi post SC yang ditandai dengan klien sulit bergerak tingkat mobilisasi pada indikator 3 2. Nyeri berhubungan dengan kelahiran SC ditandai dengan terdapat luka post SC pada daerah abdomen, skala nyeri : 3


PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/ Tanggal

No. Perencanaan Keperawatan Dx 1 Tujuan :  Mencapai mobilisasi ditempat tidur, yang dibuktikan oleh pengaturan posisi tubuh : kemauan sendiri, pergerakan sendi aktif, dan mobilisasi yang memuaskan.  Mendekomentasikan mobilisasi, oleh indicator berikut (dengan ketentuan 1-5 : tidak sama sekali, ringan, sedang, berat, atau sangat berat). Kriteria Hasil:  Klien melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi  Berbalik sendiri ditempat tidur atau memerlukan bantuan pada tingkat yang realistis  Meminta bantuan reposisi, sesuai dengan kebutuhan Rencana Tindakan Rasional 1. Pengkajian :  Kaji kesejajaran tubuh dan  Mendukung data dasar tentang kesejajaran tubuh tingkat kenyamanan selama dan tingkat kenyamanan klien berbaring klien. Observasi :  Pantau tanda – tanda vital

 Perubahan tanda-tanda vital

kemampuan  Monitor respon emosi,  Menetapkan kebutuhan dan sosial, dan spiritual terhadap memudahkan pilihan aktivitas intervesi pasien istirahat yang  Pantau atau dukumentasi  Dengan cukup dan teratur dapat pola istirahat pasien dan membantu untuk lamanya waktu tidur. menyiapkan energi yang cukup bagi klien. Mandiri :  Hindari menjankan aktivitas  Aktivitas dipriode istirahat dapat menyebabkan pasien perawatan selama priode kekurangan tenaga sehingga istirahat pasien lemas.  Bantu dengan aktivitas fisik  Dengan aktivitas yang teratur menyebabkan tubuh teratur terbatas sehingga klien bisa lebih kuat melakukan aktivitas membatasi  Batasi rangsangan  Dengan rangsangan dapat lingkungan mengurangi tingkat distres


 Perawatan tirah baring



 Pengaturan posisi



 Membantu klien untuk  mobilisasi secara bertahap  Tinggikan bagian kepala  tempat tidur pa 40 – 60 derajat

klien yang membutuhkan tenaga Meningkatkan kenyamanan serta pencegahan komplikasi untuk pasien Mengatu penempatan pasien atau bagian yubuh pasien secara hati – hati untuk meningkatkan kesejahteraan fisiologis dan fsikologis 8 jam pertama miring kiri dan miring kanan, 24 jam belajar bagun dan duduk di tempat tidur Meningkatkan kenyamanan, mendukung ventilasi, dan memberikan kesempatan bersosialisasi atau pun beristirahat

Kolaborasi :  Kolaborasikan dengan ahli  Merencakan dan memantau program aktivitas terapi okupsi, fisik atau rekreasi pelayanan  Rujuk pada pelayanan  Mendapatkan tentang bantuan perawatan kesehatan rumah dirumah sesuai dengan kebutuhan  Rujuk pada ahli gizi untuk  Mencegah kelelahan merencakan makanan Penkes :  Ajarkan tentang pengaturan  Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk aktivitas dan teknik menurunkan kebutuhan manajemen waktu metabolic menghemat  Jelaskan pentingnya istirahat energi untuk penyembuhan, dalam rencana pengobatan pembatasan aktivitas dan perlunya keseimbangan ditentukan dengan respon aktivitas dan istirahat individual pasien terhadap aktivitas dan perbaikan kegagalan bernapas.  Jelaskan pada klien tentang  Meningkatkan penegetahuan ibu tentang pentingnya mobilisasi post pentingnya mobilisai SC sehingga motivasi ibu untuk melakukanya


2

2.

Tujuan dan Kriteria Hasil: a. Pasien akn menunjukan tehnik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan b. Pasien akan mempertahankan nyeri pada 3 atau kurang. c. Pasien akan mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri. Rencana Tindakan Rasional Pengkajian : dalam  Lakukan pengkajian nyeri  Membantu mengidentifikasi derajat yang komprehensif meliputi ketidaknyamanan dan lokasi, karakteristik, gerasi, kebutuhan untuk atau frekuensi, kualitas, intensitas keefetifan analgesic. Jumlah atau keparahan nyeri atau jaringan, otot dan sistem faktor prefisipitasinya limfatif diangkat dapat mempengaruhi jumlah nyeri yang dialami. Observasi : reaksi  Kenali faktor lingkungan  Menurunkan terhadap stimulasi dari luar yang dapat mempengaruhi dan meningkatkan istirahat respon pasien terhadap atau relaksasi ketidaknyamanan  Pantau tanda-tanda vital

 Nyeri yang berlanjut akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda.

Mandiri :  Gunakan tindakan  Jika kondisi nyeri keluhan pengendalian nyeri sebelum nyeri masih menunjukan menjadi berat tahap awal, baiknya berikan langsung terapi awal pengendalian nyeri (misalnya: nafas dalam)  Berikan tindakan kenyaman  Dapat menurunkan dasar dan aktivitas rapetik. ketidaknyamanan terhadap luka operasi Kolaborasi :  Laporkan pada dokter jika  Mungkin diperlukan tindakan tidak berhasil atau pemberian alagesik untuk jika keluhan saat ini mendukung proses merupakan perubahan yang pengurangan nyeri. bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa lalu


Penkes :  Berikan informasi tentang  Pasien yang mendapat nyeri seperti penyebab nyeri, penjelasan tentang nyeri, seberapa lama akan akan lebih sedikit berlangsung dan antisipasi mengalami stres ketidaknyamanan dari dibandingkan dengan pasien prosedur yang tidak mendapatkan penjelasan


PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ No. Evaluasi Implementasi Keperawatan Tanggal Dx (SOAP) 1.  Melakukan hubungan terapetik S : Pasien mengatakan susah Rabu bergerak akibat luka operasi dengan pasien dan keluarga 19 juni SC  Memberi penjelasan pada klien 2013 tentang pentingnya mobilisasi post SC O : Melakukan pemeriksaan fisik TTV :  Mengukur vital sign pasien TD : 110/80mmHg N : 76x/menit RR : 22x/menit T : 36.6oC  Kaji kesejajaran tubuh dan tingkat kenyamanan selama klien berbaring

 Pasien merasa lebih nyaman

 Pengaturan posisi  Mengubah posisi pasien setiap 2 jam

 Pasien melakukan aktivitas masih membutuhkan bantuan perawat/keluarga

 Membantu klien untuk miring A : Masalah teratasi sebagian ke kanan dan miring ke kiri P : Intervensi dilanjutkan

Kamis 20 juni 2013

2

 Membantu klien untuk bangun dan duduk di tempat tidur  Memantau keadaan umum S : Pasien mengatakan sudah mulai pasien bisa melakukan aktivitas, walaupun masih dalam bantuan keluarga  Mengukur vital sign pasien

 Membantu klien memenuhi kebutuhan

O : – Melakukan vital saign TD : 120/80 mmhg N : 78 x/i RR : 23 x/i T : 36,2oC

dalam  8 jam pertama miring kiri dan miring kanan, 24 jam belajar bagun dan duduk ditempat tidur


 Membantu klien untuk  Meningkatkan kenyamanan, mobilisasi secara bertahap mendukung ventilasi, dan memberikan kesempatan bersosialisasi ataupun beristirahat.  Meninggikan bagian kepala  Mencegah kontraktur fleksi tempat tidur pada 40-60 derajat servikal  Letakan kepala pada matras atau bantal kecil A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dihentikan


Universitas Sumatera Utara

Recommend Documents