Universitas Sumatera Utara

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi Manusia sebagai makhluk holistik merupakan makhluk yang utuh atau paduan dari unsur biologis, psikologis, sosial, dan spiritual. Manusia memiliki kebutuhan dasar yang bersifat heterogen. Setiap orang pada dasarnya memiliki kebutuhan yang sama, akan tetapi karena terdapat perbedaan budaya, maka kebutuhan tersebut pun ikut berbeda. Dalam memenuhi kebutuhannya, manusia menyesuaikan diri dengan prioritas yang ada (Hidayat, 2009). Kebutuhan dasar menurut Abraham Maslow (dalam Potter dan Perry, 1997) dalam Teori Hierarki Kebutuhan dapat di kembangkan untuk menjelaskan kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan dasar tersebut adalah kebutuhan fisiologis seperti oksigen (bernapas), cairan (minum) dan nutrisi (makan), eliminasi (buang air besar dan kecil), menyeimbangkan suhu tubuh dalam kisaran normal dengan menyesuaikan pakaian yang dikenakan dan memodifikasi lingkungan, tidur dan istirahat, bergerak dan mempertahankan postur yang diinginkan, tempat tinggal, memilih pakaian yang tepat, menjaga kebersihan diri dan penampilan, menghindari bahaya (kebutuhan rasa aman), berkomunikasi dengan orang lain, beribadah, bekerja, rekreasi, kebutuhan seksual, kebutuhan rasa cinta serta rasa memiliki dan dimiliki (Hidayat, 2009). Imobilisasi merupakan keadaan di mana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya mengalami trauma tulang belakang, cedera otak beratdisertai fraktur pada ekstremitas, dan sebagainya (Hidayat, 2009). Imobilisasi adalah ketidakmampuan untuk bergerak bebas yang di sebabkan oleh kondisi di mana gerakan terganggu atau dibatasi secara teraupetik (Potter dan Perry, 2006). Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Hidayat, 2009). Mobilisasi mengacu kepada kemampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas (Potter dan Perry, 2006).

Universitas Sumatera Utara

Hidayat (2009) menyebutkan jenis mobilitas dibagi menjadi dua, yaitu 1.

Mobilitas Penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.

2.

Mobilitas Sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada areal tubuhnya. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu: a.

Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem muskulokeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.

b.

Mobilitas sebagian permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia

karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang,

poliomielitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik. Hidayat (2009) juga menyebutkan faktor-faktor yang mempengaruhi mobilitas, diantaranya: 1.

Gaya Hidup. Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang

karena gaya hidup berdampak padaperilaku atau kebiasaan sehari-hari. 2. Proses Penyakit/Cedera Proses penyakit dapat memepengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat mempengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh, orang yang menderita fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergeritan pada ekstremitas bagian bawah. 3. Kebudayaan Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi oleh kebudayaan. Sebagai contoh, orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh memiliki kemampuan mobilitas yang kuat; sebaliknya ada orang yang memiliki gangguan mobilitas (sakit) karena adat dan budaya tertentu dilarang untuk beraktivitas.


4. Tingkat Energi Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat melakukan aktivitas dengan baik, dibutuhkan energi yang cukup. 5. Usia dan Status Perkembangan Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia. 1.

Pengkajian Menurut Hidayat (2009), pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan

mobilitas dan imobilitas adalah sebagai berikut: 1.

Riwayat Keperawatan Sekarang Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan

terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas. 2.

Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah Diderita Pengkajian riwayat penyakit

yang berhubungan dengan pemenuhan

kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, miastenia gravis, guillaen barre, cedeera medula spinalis, dan lain-lain). Riwayat pemakaian obat, seperti sedative, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lain-lain. 3.

Kemampuan fungsi motorik Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan

dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastis. 4.

Kemampuan mobilitas Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai

kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan.


Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut: Tingkat Aktivitas/Mobilitas

Kategori Mampu merawat diri sendiri secara

Tingkat 0

penuh.

Tingkat 1

Memerlukan penggunaan alat Memerlukan

Tingkat 2

bantuan

atau

pengawasan orang lain. Memerlukan bantuan, pengawasan

Tingkat 3

orang lain, dan peralatan. Sangat tergantung dan tidak dapat

Tingkat 4

melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan.

5.

Kemampuan rentang gerak Pengkajian rentang gerak (range of motion–ROM) dilakukan pada daerah

seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki. Gerak Sendi

Derajat Rentang Normal

Adduksi: Gerakan lengan ke lateral

180

Bahu

dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh Siku Fleksi: Angkat lengan bawah ke arah

150

depan dan ke arah atas menuju bahu Pergelangan Tangan Fleksi: Tekuk jari-jari tangan ke arah

80-90

bagian dalam lengan bawah. pergelangan

80-90

Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan

70-90

Ekstensi:

Luruskan

tangan dari posisi fleksi.

ke arah belakang sejauh mungkin.


Abduksi: Tekuk pergelangan tangan

0-20

ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas. Adduksi: Tekuk pergelangan tangan

30-50

ke arah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas. Tangan dan Jari Fleksi: Buat kepalan tangan.

90

Ekstensi: Luruskan jari.

90

Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan

30

ke belakang sejauh mungkin. Abduksi: Kembangkan jari tangan.

20

Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan

20

dari posisi abduksi.

6. Perubahan intoleransi aktivitas Pengkajian intoleransi yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernapasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi. Pengkajian intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi. 7.

Kekuatan otot dan gangguan koordinasi Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau

tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan: Skala

Persentase

Kekuatan

Karakteristik

Normal 0

0%

Paralisis sempurna, tidak ada kontraksi otot sama sekali

1

10%

Terlihat atau teraba getaran kontaksi otot tetapi tidak ada gerakan anggota gerak sama sekali


2

25%

Dapat menggerakkan anggota gerak tetapi tidak kuat menahan berat dan tidak dapat melawan tekanan pemeriksa

3

50%

Gerakan

yang

normal

melawan

gravitasi 4

75%

Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal

5

100%

Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh

8.

Perubahan psikologis Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan

mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain.

2.

Analisa Data Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan

klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter dan Perry, 2005). Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhankebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalahmasalah pasien (Potter dan Perry, 2005).


Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment) (Potter dan Perry, 2005). Tujuan Pengumpulan Data : a.

Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien.

b.

Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien.

c.

Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.

d.

Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.

Tipe Data : 1.

Data Subjektif Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu

situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu (Potter dan Perry, 2005). 2.

Data Objektif Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca

indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Potter dan Perry, 2005). Dan terdiri dari tiga karakteristik data sebagai berikut: 1.

Lengkap Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien

yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan halhal sebagai berikut: Apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon pasien mengapa tidak mau makan (Potter dan Perry, 2005).


2.

Akurat dan nyata

Perawat harus berpikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “pasien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak pasien berkomunikasi, tetapi pasien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Jika keadaan pasien tersebut ditulis oleh perawat bahwa pasien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku pasien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi pasien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian (Potter dan Perry, 2005). 3.

Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali

data yang harus dikumpulkan. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tetapi singkat dan jelas (Potter dan Perry, 2005). Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah pasien merupakan data fokus terhadap masalah pasien dan sesuai dengan situasi khusus berdasar sumber data terdiri dari: a.

Sumber data primer Pasien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali

informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan pasien (Potter dan Perry, 2005). b.

Sumber data sekunder Informasi dapat diperoleh melalui orang terdekat pada pasien seperti, orang

tua, suami atau istri, anak, dan teman pasie. Jika pasien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya pasien dalam kondisi tidak sadar (Potter dan Perry, 2005).


3.

Rumusan Masalah Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial

berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter dan Perry, 2006). Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi (NANDA dalam Potter dan Perry, 2006) yaitu: 1.

Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak.

2.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

3.

Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan fraktur/trauma.

4.

Kerusakan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

hemiparese/hemiplagia,

kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak , keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot. 5.

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler

6.

Gangguan eliminasi bowel (konstipasi) berhubungan dengan defek stimulasi saraf, otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder.

7.

Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas sekunder akibat stroke.

8.

Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu tempat orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan.

9.

Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.

10. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada neuron motor atas. 11. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.


12. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial.

4.

Perencanaan

Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap pasien yang bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang alktual maupun beresiko. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat risiko pasien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangannya pasien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup. Perencanaan perawatan juga termasuk pemahaman kebutuhan pasien untuk mempertahankan fungsi motoric dan kemandirian. Perawat dan pasien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan keterliabatan pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh dana mobilisasi yang optimal dimana pasien berada di rumah sakit ataupun di rumah. Pasien berisiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membutuhkan cara keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara actual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi (Potter dan Perry, 2006). Menurut Potter dan Perry (2006) Rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan sebagai berikut: 1.

Menunjukkan

tingkat

mobilisasi

ditandai

dengan

indikator

tingkat

ketergantungan fisik individu (0-4) yaitu: mampu merawat diri sendiri secara penuh, memerlukan penggunaan alat, memerlukan bantuan atau pengawas orang lain, memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan, sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan. 2.

Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi

3.

Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat

4.

Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal

5.

Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dan keridaktepatan mekanika atau kesejajaran

6.

Mencapai ROM penuh atau optimal

7.

Mencegah kontraktur

8.

Mempertahankan kepatenan jalan napas


9.

Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal

10. Memobilisasi sekresi jalam napas 11. Mempertahankan fungsi kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, sistem perkemihan 12. Meningkatkan toleransi aktivitas 13. Mencapai pola eliminasi normal 14. Mempertahankan pola tidur normal 15. Mencapai sosialisasi 16. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri 17. Mencapai stimulasi fisik dan mental 18. Memperbaiki gangguan psikologis dan koping individu yang efektif


B. Asuhan Keperawatan Kasus 1.

Pengkajian

PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I.

BIODATA IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. L

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 72 tahun

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Kristen GKJ

Pendidikan

: Tidak tamat SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Kampung kolam, Jalan Perhubungan Gg. Tape

Tanggal Masuk RS

: 01 Juni 2014

No. Register

: 00.53.57.23

Ruangan/Kamar

: Ruang Rawat Gabung / Kamar I

Tanggal Pengkajian

: 2 Juni 2014

Diagnosa Medis

: Hemipharesis Sinistra + Stroke Non Hemoragik

II. KELUHAN UTAMA Pasien mengeluh tidak dapat menggerakkan ekstremitas atas bagian kiri dan bawah bagian kiri III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG A. Provocation/Palliative 1.

Apa Penyebabnya Riwayat hipertensi diketahui sudah 3 tahun dapat memicu terjadinya penyakit stroke non hemoragik yang dialami pasien.


2.

Hal-hal yang memperbaiki keadaan Belum ditemukan hal-hal yang dapat memperbaiki keadaan.

B. Quantity/quality 1.

Bagaimana dirasakan: Pasien mengatakan merasakan beratketika mencoba mengangkat ekstremitas yang mengalami.

2.

Bagaiman dilihat: Pasien berbaring di tempat tidur dan pasien tidak mampu menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri, badan pasien juga tampak lemah

C. Region 1.

Dimana lokasinya: Ekstremitas atas bagian kiri dan ekstremitas bagian bawah

2.

Apakah menyebar Pasien mengatakan tidak menyebar

D. Severety Keparahan sebatas pasien tidak dapat menggerakkan anggota tubuh yang melemah, tapi dapat merasakan sentuhan atau stimulus nyeri yang diberikan. E. Time Kelemahan yang dialami pasien terjadi mulai 01 Juni 2014 pada pagi hari saat setelah pasien sarapan. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lau B. Pengobatan atau tindakan yang dilakukan Pasien mengatakan tindakan pengobatan yang dilakukan adalah berobat ke rumah sakit C. Pernah dirawat atau pernah dioperasi Pasien mengatakan pernah dirawat di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan disebabkan penyakit hipertensi pada tahun 2011. D. Lama dirawat Pasien mengatakan dirawat selama 7 hari


E. Alergi Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi F. Imunisasi Pasien mengatakan tidak mengingat bahwa dirinya diimunisasi atau tidak V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Pasien mengatakan orang tua klien tidak pernah mengalami sakit B. Saudara kandung Pasien mengatakan saudara kandung pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius. C. Penyakit keturunan Tidak ada mempunyai penyakit keturunan dalam keluarga D. Anggota keluarga yang menggalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal Ayah dan Ibu pasien F. Penyebab meninggal Usia yang sudah tua VI.

RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien mengatakan penyakitnya sangat mengganggu, karena membuat pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasa. Dari hasil observasi, pasien terlihat menangis ketika sedang menceritakan penyakitnya karena pasien takut tidak bisa sembuh. B. Konsep Diri a.

Gambaran diri : Pasien tidak menyukai bagian tubuhnya yang saat ini melemah

b.

Ideal diri

: Pasien mengatakan ia ingin kembali bergerak dengan normal

c.

Harga diri

: Pasien mengatakan ia tidak bisa menerima keadaannya sekarang dan merasa tidak percaya diri

d.

Peran diri

: Pasien adalah seorang isteri dan ibu dari 7 orang anak


e.

Identitas

: Pasien sadar dirinya adalah wanita dan merupakan anggota masyarakat

C. Keadaan Emosi Pasien tidak mampu mengendalikan emosinya dengan baik, pasien menangis ketika ditanyakan soal penyakitnya. D. Hubungan Sosial a.

Orang yang berarti Pasien mengatakan orang yang berarti dan berpegaruh dalam hidupnya adalah suami dan anaknya karena mereka selalu setia menemani, merawat dan menjaganya.

b.

Hubungan dengan keluarga Pasien mengatakan ia memiliki hubungan yang baik dengan semua keluarga. Terbukti dari anak pasien yang secara bergantian menjaga pasien, dan sanak saudara datang untuk melihat keadaan pasien dan menyemangati pasien untuk sembuh.

c.

Hubungan dengan orang lain Pasien mengatakan ia memiliki hubungan baik dengan orang lain

d.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Pasien mengatakan ia tidak mempunyai hambatan dalam berhubungan dan berinteraksi dengan orang lain

E. Spiritual a. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama kristen, dalam kehidupan sehari hari pasien mengikuti nilai dan keyakinan yang sesuai dengan agama b. Kegiatan ibadah

: Dari hasil observasi, pasien terlihat beberapa kali berdo’a bersama keluarga di dalam ruangan.

VII. STATUS MENTAL a. Tingkat kesadaran

: Compos mentis

b. Penampilan

: Sesuai (rapi)

c. Interaksi selama wawancara : Kooperatif


VIII. POLA TIDUR a. Jadwal tidur pasien setiap hari

: Pukul 22.00 WIB

b. Jadwal bangun pasien setiap hari

: Pukul 05.00WIB

c. Kebutuhan tidur pasien setiap hari

: 5-6 jam

d. Kebiasaan tidur siang

: Kadang-kadang

e. Kebiasaan tidur memakai bantal atau guling: Pasien tidur menggunakan 2 buah bantal untuk menyanggah kepala. IX. AMAN NYAMAN Pasien merasa nyaman, tapi merasa tidak nyaman ketika banyak petugas kesehatan yang datang untuk melihat kondisinya secara beramai-ramai X. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Pasien terlihat sulit menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri, pasien juga tampak lemah dan lesu B. Tanda-tanda Vital a.

Suhu tubuh

: 37 0C

b.

Tekanan darah

: 150/90 mmHg

c.

Nadi

: 87 x/menit

d.

Pernafasan

: 21 x/menit

e.

TB

: 155 cm

f.

BB

: 65 kg

C. Pemeriksaan Head To Toe 1. Kepala Dan Rambut a.

Bentuk

: Bulat dan simetris.

b.

Kulit kepala

: Kulit kepala pasien bersih dan tidak ada lesi

Rambut a.

Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata di kepala, tidak tidak ditemukan adanya proses kebotakan, rambut bersih

b.

Bau

: Rambut pasien tidak berbau.

c.

Warna rambut

: Warna kulit klien berwarna hitam dan ada sedikit uban.


Wajah a.

Warna kulit

: Warna kulit pasien pucat.

b.

Struktur wajah

: Struktur wajah simetris.

2.

Mata

a.

Kelengkapan dan kesimetrisan : Struktur mata pasien lengkap dan simetris antara mata kanan dan mata kiri.

b.

Palpebra

: Tidak ada edema pada palpebra.

c.

Konjungkiva dan sklera

: Konjungtiva pasien tidak anemis dan sklera berwarna putih.

d.

Pupil

: Pupil pasien isikor kanan dan kiri.

e.

Cornea dan iris

: Tidak terjadi pengapuran katarak pada mata klien dan tidak ada peradangan pada mata pasien.

f.

Visus

: Tidak dilakukan pengkajian

g.

Tekanan bola mata

: Tidak dilakukan pengkajian

3.

Hidung

a.

Tulang hidung dan posisi septum nasi

: Tulang hidung simetris dan posisi septum nasi di tengah.

b.

Lubang hidung

: Lubang hidung bersih dan simetris.

c.

Cuping hidung

: Tidak ada cuping hidung pada Pasien.

4.

Telinga

a.

Bentuk telinga

: Bentuk telinga pasien normal.

b.

Ukuran telinga

: Ukuran telinga pasien simetris kiri dan kanan.

c.

Lubang telinga

: Lubang telinga pasien tidak ada kelainan.

d.

Ketajaman pendengaran : Pasien memiliki ketajaman pendengaran yang baik

5.

Mulut Dan Faring

a.

Keadaan bibir

: Mukosa bibir lembab, simetris

b.

Keadaan gusi dan gigi

: Tidak ada pendarahan pada gusi dan gigi pasien.

c.

Keadaan lidah

: Lidah lembab berwarna merah muda, tidak ada kelainan pada lidah pasien.


d.

Orofaring

: Tidak ada kelainan orofaring pada pasien.

6.

Leher

a.

Posisi trakea

: Posisi trakea terletak di tengah.

b.

Thyroid

: Tidak ada pembesaran thyroid.

c.

Kelenjar limfe

: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

d.

Vena jugularis

: Tidak ada distensi vena jugularis.

e.

Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis pasien teraba.

D. Pemeriksaan Integumen a. Kebersihan

: Kebersihan kulit pasien terjaga.

b. Kehangatan

: Ekstremitas pasien teraba hangat.

c. Warna

:Warna kulit pasien sawo matang dan terdapat bercak kemerahan seperti ruam.

d. Turgor

: Turgo kulit kembali < 2 detik.

e. Kelembaban

: Kelembaban berlebih di temukan di bagian yang mengalami tekanan karena imobilisasi

f. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit pasien E. Pemeriksaan Payudara Dan Ketiak a. Ukuran dan bentuk

: Ukuran normal dan simetris.

b. Warna payudara dan areola

: Warna payudara sesuai warna kulit dan areola berwarna coklat.

c. Kondisi payudara dan puting

: Kondisi payudara pasien normal dan puting menonjol keluar.

d. Produksi ASI

: Tidak ada produksi ASI.

e. Aksila dan clavicula

: Tidak ada benjolan pada aksila dan clavicula.

F. Pemeriksaan Thoraks/Dada a. Inspeksi thoraks

: Normal

b. Pernafasan (frekuensi, irama)

: 21 x/ menit, iramat teratur

c. Tanda kesulitan bernafas

: Tidak ada kesulitan bernafas

G. Pemeriksaan Paru a. Palpasi getaran suara

: Fremitus taktil simetris kiri dan kanan.

b. Perkusi

: Resonan.


c. Auskultasi

: Suara vesikuler, tidak ada suara tambahan

H. Pemeriksaan Jantung a. Inspeksi

: Inspeksi tidak ada retraksi dada, tidak ada sianosis

b. Palpasi

: Pulsasi teraba

c. Perkusi

: Suara dullnest

d. Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas dan normal (lup-dup), bunyi tambahan tidak ada, murmur tidak ada, frekuensi 87x/menit I. Pemeriksaan Abdomen a. Inspeksi (bentuk,benjolan)

: Simetris, tidak ada benjolan dan abdomen tidak terjadi distensi.

b. Auskultasi

: Pada saat di auskultasi peristaltic pasien 10 x/menit dan tidak ada suara tambahan.

c.

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, benjolan, ascites

d.

Perkusi

: Berbunyi tympani

J. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya a. Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) 1. Rambut pubis

:

: Ada

2. Lubang uretra : Ada b. Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) 1. Lubang anus

: Ada

2. Kelainan pada anus

: Tidak ada

3. Perineum

: Normal

:

K. Pemeriksaan Muskuluskeletal/Ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) 1.

Kesimetrisan

: Simetris kanan dan kiri

2.

Edema

: Tidak ada edema pada ekstremitas pasien

3.

Kekuatan otot

:

5 0 5 0

4.

Kelainan pada ekstremitas

: Terdapat kelainan pada ektremitas tangan kiri dan kaki kiri pasien


L. Pemeriksaan Neurologi 1. Nervus Olfaktorius (N I) Pasien dapat mengidentifikasi bau makanan 2. Nervus Optikus (N II) Pasien dapat melihat dan membaca jelas 3. Nervus Okulomotorius (N III), Nervus Trochlearis (N IV), Nervus Abdusen (N VI) Pasien dapat menggerekkan bola mata kesegala arah 4. Nervus Trigeminus (N V) Tidak terdapat tanda kesulitan mengunyah 5. Nervus Fasialis (N VII) Pasien dapat menggembungkan kedua pipi 6. Nervus Vestibulocochlearis (N VIII) Pasien dapat mendengar dengn baik. 7. Nervus Glossopharingeus (N IX), Nervus Vagus ( N X) Tidak terlihat tanda kesulitan menelan makanan, juga tidak ditemukan tanda kesulitan membuka mulut 8. Nervus Asesorius (N XI) Pasien tidak dapat menggangkat kedua bahu bersamaan dan tidak dapat menehan tekanan yang diberikan kepada klien, klien dapat menoleh kekanan dan kekiri. 9. Nervus Hipoglossus ( N XII) Pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat mengerakkan lidah kesegala arah. M. Fungsi Motorik : Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien bedrest N. Fungsi sensorik

:

a. Tes tajam-tumpul

: Pasien dapat membedakan benda tajam dan benda tumpul di tangan dan kaki kiri

b. Tes panas dingin

: Pasien dapat membedakan rasa panas dan rasa dingin.


O. Refleks (bisep, trisep, brachoradialis, patellar, tenson achiles, plantar) Tidak ada refleks pada bagian yang melemah. P. Pengkajian Mobilisasi Mobilitas

Tingkat Aktivitas

Miring

3

Duduk

3

Berdiri

4

Bangun

4

Berpindah tanpa bantuan

4

XI. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola Makan Dan Minum a. Frekuensi makanan/hari

: 2 kali sehari.

b. Nafsu/selera makan

: Baik

c. Nyeri ulu hati

: Ada

d. Alergi

: Tidak ada alergi terhadap makanan

e. Mual dan muntah

: Pasien mengatakan ada mual

f. Waktu pemberian makan

: Waktu pemberikan makan pasien pagi pukul 10.00 WIB, dan malam 17.00 WIB

g. Jumlah dan jenis makan

: Porsi sedang, makanan biasa

h. Waktu dan pemberian cairan/minum

: Pasien mengatakan minum ketika pasien haus dan pasien terpasang infus RL 20 tts/ menit

i.

Masalah makan dan minum

: Tidak ada

II. Perawatan Diri/Personal Hygiene a. Kebersihan tubuh

: Klien terlihat bersih.

b. Kebersihan gigi dan mulut

: Gigi dan mulut pasien terlihat bersih

c. Kebersihan kuku kaki dan tangan

: Kuku kaki dan tangan terlihat pendek dan bersih


1. Pola Kegiatan/Aktivitas a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total: Sebelum sakit, pasien melakukan aktivitas secara mandiri. Ketika sakit, pasien melakukan aktivitas secara total (dibantu) b. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: Pasien ibadah dengan cara berdo’a bersama anak-anaknya 2. Pola Eliminasi a. BAB 1) Pola BAB

: Normal

2) Karakter feses

: Kuning, lunak

3) Riwayat perdarahan

: tidak ada

4) BAB terakhir

: 31 Mei 2014

5) Diare

: Tidak diare

6) Pengguanaan laksatif

: Tidak ada penggunaan laksatif

b. BAK 1) Pola BAK

: Normal, tergantung jumlah cairan yang masuk.

2) Karakter Urine

: Kuning cerah

3) Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: Tidak ada 4) Pengunaan diuretik

: Tidak ada

5) Upaya mengatasi masalah

: Tidak ada


2.

Analisa Data

No.

Data

Penyebab

Masalah Keperawatan

1.

Ds :

Hemiparesis sinistra

Pasien mengatakan

Gangguan Mobilitas Fisik

tangan dan kaki sulit digerakkan dan terasa berat Do : Tangan dan kaki pasien sulit digerakkan dan pasien mempunyai riwayat hipertensi, kekuatan otot 0, pasien memerlukan bantuan dalam memenuhi kebutuhannya 2

Ds:

Kurang pengetahuan

Cemas

Pasien mengungkapkan perasaan sedihnya karena penyakit yang di alaminya sekarang. Pasien takut tidak dapat sembuh. Pasien selalu menanyakan tentang penyakitnya Do: Pasien sempat beberapa kali terlihat menangis Keterbatasan pengetahuan


Tidak familiar terhadap sumber-sumber informasi 3

Ds: Pasien mengeluhkan

Penekanan jaringan

Resiko

setempat

Kerusakan

rasa gatal dan panas

Integritas Kulit

pada ekstremitas yang mengalami kelemahan Do: Tirah baring lama Terdapat bercak kemerahan dan kelembabab Imobilisasi fisik

3.

Rumusan Masalah 1.

2.

Masalah Keperawatan a.

Mobilisasi Fisik

b.

Cemas

c.

Resiko Kerusakan Integritas Kulit

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas a.

Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak akibat kelemahan tangan dan kaki kiri ditandai dengan pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri sulit digerakkan, memiliki riwayat hipertensi, kekuatan otot 0, dan pasien memerlukan bantuan dalam memenuhi kebutuhannya.

b.

Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang akibat dan proses pengobatan penyakit ditandai dengan pasien menangis dan mengatakan takut tidak sembuh dari penyakitnya.

c.

Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama ditandai dengan adanya rasa panas dan gatal pada bagian yang mengalami kelemahan.


4.

Perencanaan

No. Dx 1

Perencanaan keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil 1. Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik sesuai dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari 2. Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/ ektremitas yang lumpuh secara mandiri 3. Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan minimal pada tingkat yang realistis 4. Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot Rencana Tindakan

Rasional

Kaji kekuatan

Menentukan perkembangan

otot/kemampuan fungsional

peningkatan kekuatan otot/mobilitas

mobilitas sendi dengan

sendi pasien sebelum dan sesudah

menggunakan (skala

dilakukan latihan rentang gerak

kekuatan otot 0-5)secara

(ROM)

teratur

Tentukan tingkat motivasi Memotivasi pasien mempertahankan mengembalikan

untuk harapan

dapat

meningkatkan

pasien

untuk

atau mengemballikan mobilisasi sendi dan mobilisasi otot

sendi dan otot

Ubah posisi minimal setiap 2

Menurunkan resiko terjadinya

jam (telentang, miring), dan

trauma/iskemia jaringan.

sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu


Instruksi/bantu pasien

Meminimalkan atrofi otot,

melakukan latihan ROM

meningkatkan sirkulasi, membantu

pasif/aktif secara konsisten

mencegah kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi

Mengobservasi tanda-tanda

Tanda-tanda vital merupakan acuan

vital

untuk mengetahui kondisi pasien dan untuk dapat mengetahui apa yang harus di lakukan jika ditemukan keadaan yang jauh dari normal

Fasilitasi penggunaan postur dan pergerakan dalam aktivitas sehari-hari untuk mencegah keletihan atau ketegangan cedera muskulokeletal

Fasilitasi pelatihan otot resistif secara rutin untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot

Terapi latihan fisik: Keseimbangan: menggunakan aktivitas, postur, dan gerakan tertentu untuk mempertahankan, meningkatkan atau memulihkan keseimbangan


Terapi latihan fisik: Mobilitas sendi: menggunakan gerakan tubuh aktif dan pasif untuk mempertahankan atau mengembalikan fleksibilitas sendi

Pengaturan posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara hati-hati untuk meningkatkan kesejahteraan fisiologis dan psikologis

Ajarkan dan bantu pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilisasi, misalnya: tongkat, walker, kruk, atau kursi roda

Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan

Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktivitas


Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika perlu

Tindakan kolaborasi: Kolaborasi dengan ahli terapi fisik (fisioterapi)/ okupasi dan atau rehabilitasi spesialis sumber: NICNOC (2012), Muttaqin (2008)

No. Dx 2

Perencanaan Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil 1.

Cemas berkurang, dibuktikan dengan tingkat ansietas hanya ringan sampai sedang.

2.

Menunjukkan pengendalian diri terhadap cemas

3.

Pasien mampu mengembangkan kemampuan menoleransi cemas dengan mekanisme koping Rencana Tindakan

Menurunkan rasa cemas

Rasional Meminimalkan kekhawatiran, ketakutan, dan perasaan tidak tenang

Mengajarkan teknik

Dapat meredakan kecemasan pada

menenangkan diri

pasien

Memberi informasi atau

Menambah pengetahuan pasien

pendidikan kesehatan kepada

tentang penyakitnya

pasien mengenai penyakitnya


Peningkatan koping

Membantu pasien untuk beradaptasi dengan persepsi stressor, perubahan, atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntutan dan peran hidup

Dukungan emosi

Memberikan penenangan, penerimaan, dan bantuan dukungan selama masa stress

Persiapkan pasien menghadapi kemungkinan krisis perkembangan atau situasional

Meminimalkan kekhawatiran, ketakutan, prasangka atau perasaan tidak tenang yang berhubungan dengan sumber bahaya yang di antisipasi

Sediakan informasi faktual menyangkut diagnosis, terapi dan prognosis

Diskusikan bersama pasien tentang teknik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan kecemasan di masa lalu

Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan


untuk mengekternalisasikan cemas

Yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantian

Kurangi rangsangan yang berlebihan dengan menyediakan lingkungan yang tenang

Tindakan kolaborasi: Berikan obat untuk menurunkan ansietas, jika perlu sumber: NICNOC (2012), Muttaqin (2008)

No. Dx 3

Perencanaan Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil 1. Pasien dapat mempertahankan keutuhan kulit 2. Menghindari terjadinya luka 3. Pasien mengetahui tanda dan gejala luka Rencana Tindakan

Rasional

Membantu untuk melakukan

Meningkatkan aliran darah ke

ROM pasif

semua daerah

Ubah posisi tiap 2 jam

Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah Hangat dan pelunakan adalah tanda perusakan jaringan Menghindari kerusakan kapiler


Lakukan masase pada daerah

Mempertahankan keutuhan kulit

yang baru mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi

Observasi terhadap eritema dan

Kulit kotor seperti berkeringat

kepucatan, lalu palpasi area

akan bercampur dengan bakteri

sekitar terhadap kehangatan dan

yang akan menyebabkan

pelunakan jaringan tiap

kerusakan kulit semakin cepat

mengubah posisi.

terjadi

Jaga kebersihan kulit dan

Meningkatkan kenyamanan dan

seminimal mungkin, hindari

keamanan serta mencegah

trauma, keringat berlebih, dan

komplikasi pada pasien yang tidak

panas terhadap kulit

dapat turun dari tempat tidur

Asuhan tirah baring

Meminimalkan tekanan pada bagian tubuh

Manajemen area penekanan

Mencegah dan mengobati gatal

Manajemen priuritus

Mencegah ulkus dekubitus pada pasien yang beresiko tinggi mengalaminya

Pencegahan ulkus dekubitus

Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mempertahankan integritas kulit dan membran mukosa

Surveilans kulit

Mencegah komplikasi luka dan meningkatkan penyembuhan


Perawatan luka

Hindari penggunaan air panas ketika membersihkan kulit

Minimalkan pajanan kulit terhadap kelembapan

Gunakan teknik yang benar dalam mengubah posisi, memindahkan, dan memiringkan

Jadwalkan mandi dan gunakan agens pembersih yang ringan

Gunakan lapisan pelindung, seperti krim atau bantalan penyerap kelembapan sumber: NICNOC (2012), Muttaqin (2008)


5.

Implementasi dan Evaluasi Pelaksanaan Keperawatan

Hari/

No.

Tanggal

Dx

Senin

1

Waktu

08.00

Implementasi

Evaluasi

Keperawatan

Keperawatan

Mengkaji

kekuatan S:

02 Juni

otot/kemampuan fungsional Pasien mengatakan

2014

mobilitas sendi

belum bisa melakukan

08.20

Memberikan motivasi positif pergerakkan dengan selama

aktivitas

yaitu baik

dengan cara menyemangati O: pasien

Pasien tidak bisa menggerakkan

09.00

Mengubah

posisi

pasien tangan dan kaki

setiap 2 jam yaitu miring kiri sebelah kiri dan miring kanan

TD: 150/90mmHg RR: 21x/menit

09.25

Mendukung pasif

latihan ROM HR: 87x/menit

yaitu

gerakkan

menggerak- Temp: 37C jari

pasien, Kekuatan otot: 0%

mengabduksi, mengadduksi, A: memfleksi,

dan Masalah belum

mengekstensi lengan pasien

teratasi P:

10.00

Melakukan tanda-tanda vital

pemeriksaan Intervensi dilanjutkan


Hari/

No.

Tanggal

Dx

Senin

2

Waktu

10.20

Implementasi

Evaluasi

Keperawatan

Keperawatan


02 Juni 2014

S: Pasien masih belum

10.35

Mengajarkan teknik

mendapat informasi

menenangkan diri yaitu

tentang penyakitnya

dengan cara menarik nafas

secara jelas

dalam dan memikirkan hal-

O:

hal baik seperti

Pasien bingung

membayangkan pasien akan

ketika di tanya soal

sembuh secepatnya

penyakitnya. Dan hanya bisa

10.50

Memberi kesehatan

informasi menangis kepada

mengenai penyakitnya

pasien A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan


Hari/

No.

Tanggal

Dx

Senin

3

Waktu

11.30

Implementasi

Evaluasi

Keperawatan

Keperawatan

Melakukan ROM pasif yaitu

S:

02 Juni

mengadduksi lengan pasien

Pasien

2014

dan merubah posisi kaki

mengeluhkan rasa

pasien yang mengalami

hangat dan gatal

kelemahan

pada daerah yang mengalami tekanan

12.00

Melakukan masase pada

O:

daerah yang baru

Tampak kemerahan

mengalami tekanan pada

dan kelembaban

waktu perubahan posisi

berlebih pada daerah yang

12.30

Mengobservasi terhadap

mengalami tekanan

eritema dan kepucatan, lalu

A:

palpasi area sekitar

Masalah belum

terhadap kehangatan dan

teratasi


P:

mengubah posisi

Intervensi dilanjutkan

13.00

Menjaga kebersihan kulit dan

seminimal

mungkin

hindari trauma dan panas terhadap kulit yaitu dengan rutin menghapus keringat yang ada di sekitar daerah tekanan balik

dan

membolak-

bantal

penyangga

setiap melakukan adduksi pada lengan


Hari/

No.

Tanggal

Dx

Selasa,

1

Waktu

09.00

Implementasi

Evaluasi

Keperawatan

Keperawatan

Mengkaji

kekuatan S:

03 Juni

otot/kemampuan fungsional Pasien mengatakan

2014

mobilitas sendi

belum mampu menggerakkan

09.30

Memberikan

motivasi ekstremitasnya

positif selama aktivitas yaitu O: dengan cara menyemangati Tidak ada pasien

pergerakan, tetapi ketika di lakukan

10.00

Mengubah

posisi

pasien palpasi terdapat

setiap 2 jam yaitu miring kontraksi otot kiri dan miring kanan

namun pasien masih tidak dapat

10.10

Mendukung latihan ROM menggerakkan sendi pasif

yaitu

gerakkan

menggerak- Kekuatan otot: 10% jari

pasien, A:

mengabduksi, mengadduksi, Masalah belum memfleksi,

dan teratasi

mengekstensi lengan pasien

P: Intervensi dilanjutkan


Hari/

No.

Tanggal

Dx

Selasa

2

Waktu

11.00

Implementasi

Evaluasi

Keperawatan

Keperawatan


S:

03 Juni 2014

Pasien sudah 11.30

Mengajarkan teknik

mengerti tentang


penyakitnya


O:


Pengetahuan

hal baik agar semangat

pasien tentang

pasien untuk sembuh

penyakitnya sudah

semakin kuat

mulai baik, terbukti pasien

12.30

Memberi kesehatan

informasi kepada

pasien

mengenai penyakitnya

lebih antusias bertanya A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan


Hari/

No.

Tanggal

Dx

Selasa

3

Waktu

13.10

Implementasi

Evaluasi

Keperawatan

Keperawatan

Melakukan ROM pasif

S:

03 Juni

yaitu mengadduksi lengan

Pasien

2014

pasien dan merubah posisi

mengeluhkan

kaki pasien yang mengalami

rasa hangat

kelemahan

namun rasa gatal pada daerah yang

13.30


mengalami

daerah yang baru

tekanan sudah


mulai terasa


sedikit menghilang

14.00


O:


Tampak sedikit

melakukan palpasi pada

sisa kemerahan

area area sekitar terhadap

pada daerah yang

kehangatan dan pelunakan

mengalami

jaringan tiap mengubah

tekanan

posisi

A: Masalah teratasi

14.00

Menjaga kebersihan kulit dan

seminimal

mungkin

sebagian P:

hindari trauma dan panas

Intervensi

terhadap kulit yaitu dengan

dilanjutkan

rutin menghapus keringat yang ada di sekitar daerah tekanan, menaburkan bedak, dan membolak-balik bantal penyangga melakukan

setiap adduksi

pada

lengan


Hari/ Tanggal Rabu

Waktu

No. Dx 1

09.00

Implementasi

Evaluasi

Keperawatan

Keperawatan

Mengkaji

kekuatan S:

04 Juni

otot/kemampuan fungsional Pasien

2014

mobilitas sendi

mengatakaan sedikit

09.35

mampu

Memberikan

motivasi melakukan

positif

aktivitas pergerakan

selama

yaitu

dengan

cara O:

menyemangati pasien

Pasien

terlihat

dapat 10.15

Mengubah

posisi

pasien menggerakkan

setiap 2 jam yaitu miring jari-jari tangan dan kiri dan miring kanan

jari-jari

kakinya,

Mendukung latihan ROM pasien mulai dapat pasif

yaitu

gerakkan

menggerak- menggerakkan jari

mengabduksi, mengadduksi,

pasien, lengan

dan

kakinya dan pasien memfleksi, semangat

untuk

dan mengekstensi lengan melakukannya pasien

TD: 140/90mmHg HR: 82X/i

10.30

Mengobservasi tanda-tanda RR: 22x/i vital

Temp: 36,5°C A: Masalah

teratasi

sebagian P: Intervensi dilanjutkan


Hari/

No.

Waktu

Tanggal Dx Rabu

2

10.45

Implementasi

Evaluasi

Keperawatan

Keperawatan


04 Juni 2014

S: Pasien sudah

11.00

Mengajarkan teknik

mengerti tentang


penyakitnya, dan


pasien

dalam dan memikirkan

mengungkapkan

hal-hal baik agar semangat

rasa cemanya

pasien untuk sembuh

sudah menurun

semakin kuat

O: Klien mulai

11.30

Memberi

informasi

tampak tenang.

kesehatan kepada pasien

Pengetahuan

mengenai penyakitnya dan

pasien tentang

menanyakan apa ada lagi

penyakitnya sudah

yang

mulai baik. Pasien

ingin

ditanyakan

pasien kepada perawat

tampak mengerti apa yang harus dilakukan ketika merasakan cemas A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan


Hari/

No.

Tanggal

Dx

Rabu

3

Waktu

12.45

Implementasi

Evaluasi

Keperawatan

Keperawatan

Melakukan ROM pasif

S:

04 Juni

yaitu mengadduksi lengan

Pasien

2014

pasien dan merubah posisi

mengeluhkan rasa

kaki pasien yang

hangat namun rasa

mengalami kelemahan

gatal pada daerah yang mengalami

13.00


tekanan sudah

daerah yang baru

menghilang


O:

waktu perubahan posisi 13.00

Masih tampak sedikit sisa


kemerahan halus

eritema dan kepucatan,

pada daerah yang

lalu melakukan palpasi

mengalami tekanan

pada area area sekitar

A:

terhadap kehangatan dan

Masalah teratasi


sebagian

mengubah posisi 13.45

Menjaga kebersihan kulit

P:

dan seminimal mungkin

Intervensi


dilanjutkan

terhadap

kulit

yaitu

dengan rutin menghapus keringat sekitar

yang daerah

ada

di

tekanan,

menaburkan bedak, dan membolak-balik

bantal

penyangga

setiap

melakukan

perubahan

posisi


Hari/

No.

Tanggal

Dx

Kamis

1

Waktu

08.50

Implementasi

Evaluasi

Keperawatan

Keperawatan

Mengkaji

kekuatan S:

5 Juni

otot/kemampuan

Pasien mengatakan

2014

fungsional mobilitas sendi

sedikit mampu melakukan pergerakan

09.30

Memberikan

motivasi O:

positif

aktivitas Pasien terlihat dapat

yaitu

selama dengan

cara mengangkat

menyemangati pasien

tangannya dan sudah mampu menggerakkan

09.50

Mengubah posisi pasien kakinya yaitu

membantu

pasien TD : 130/80mmHg

duduk

HR : 82x/i RR : 22x/i

10.10

Mendukung latihan ROM Temp : 36oC aktif yaitu meminta pasien Kekuatan otot: 50% menggerak-gerakkan

jari A:

pasien,

dan Masalah teratasi

memfleksi,

mengekstensi

lengan sebagian

pasien

P: Intervensi dilanjutkan

10.20

Mengobservasi

tanda-

tanda vital


Hari/

No.

Tanggal

Dx

Kamis

2

Waktu

10.30

Implementasi

Evaluasi

Keperawatan

Keperawatan


05 Juni 2014

S: Pasien

10.45

Mengingatkan teknik

mengungkapkan


rasa cemasnya


sudah menurun


O:

hal baik agar semangat

Klien tampak

pasien untuk sembuh

tenang dan pasien

semakin kuat dan

tampak mengerti

menerangkan bahwa hal

apa yang harus

tersebut masih dapat

dilakukan ketika

dilakukan jika pasien

merasakan cemas.

pulang dan dirawat

Pasien terlihat

dirumah

banyak bergurau dengan keluarganya A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan


Hari/

No.

Tanggal

Dx

Kamis

3

Waktu

11.15

Implementasi

Evaluasi

Keperawatan

Keperawatan

Melakukan ROM pasif yaitu

S:

05 Juni

mengadduksi lengan pasien

Pasien mengatakan

2014

dan merubah posisi kaki

rasa hangat dan rasa

pasien yang mengalami

gatal pada daerah

kelemahan

yang mengalami


tekanan pada lengan

daerah yang baru

sudah tidak ada

11.30


13.30

13.50

O:


Sudah tidak tampak


sisa kemerahan


halus pada daerah

melakukan palpasi pada

yang mengalami

area area sekitar terhadap

tekanan pada

kehangatan dan pelunakan

lengan, tetapi masih

jaringan tiap mengubah

terlihat di kaki

posisi

karen pasien belum

Menjaga kebersihan kulit

mampu mengangkat

dan

kaki

seminimal

mungkin


A:

terhadap kulit yaitu dengan

Masalah teratasi

rutin menghapus keringat

sebagian

yang ada di sekitar daerah tekanan, menaburkan bedak,

P:

dan membolak-balik bantal

Intervensi

penyangga

dilanjutkan

setiap

melakukan perubahan posisi *Catatan: Sudah tidak dilakukan lagi implementasi keperawatan pada hari Jum’at tanggal 06 juni 2014 karena pasien pulang hari kamis pukul 17.00wib.


Universitas Sumatera Utara

Recommend Documents