SYARAT MENGAJUKAN ETHICAL CLEARANCE:
1. Proposal Penelitian (dijilid) 2. Mengisi Formulir Isian oleh Peneliti (ditanda tangani ka.dep. & stempel) 3. Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek penelitian (dengan bahasa AWAM) 4. Lembar Persetujuan Subjek (Informed Consent) 5. Curriculum Vitae 6. Surat Pengantar dari Departemen 7. Rician Biaya Penelitian 8. Tanda tangan pengesahan di proposal penelitian
SEMUA SYARAT DIBUAT RANGKAP 2
Universitas Sumatera Utara
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE Of North Sumatera c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jl. Dr. mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA TEL: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62 -61-8216264 Email:
[email protected] FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI Nama Lengkap Anda: 1
SADDAM AKBAR
Alamat (harap ditulis dengan lengkap): 2
Jl. Sei Belutu No. 103
Telp/Fax/Hp/E-mail/lain-lain: 3
087868842408
Alamat lain yang dapat dihubungi: 4
-
Telp/Fax/Hp/E-mail/lain-lain: 5
061-8217588
Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya): 6
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA (JL. DR. MANSYUR No. 5 MEDAN)
Judul Penelitian: 7
GAMBARAN PERILAKU TENTANG SEKS BEBAS PADA PELAJAR SMA KEMALA BHAYANGKARI 1 MEDAN PADA TAHUN 2012
DAFTAR PERTANYAAN: 1. Subjek yang digunakan pada penelitian Anda: Penderita Non Penderita Hewan 2. Jumlah subjek yang digunakan dalam penelitian Anda: 60 (orang/ekor/lain lain)* 3. Keterangan:
Universitas Sumatera Utara
4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (perkiraan) untuk setiap subjek: (detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)* 5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian, manfaat/relevansi dari hasil penelitian disertai alas an/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat dimengerti secara umum). Manfaat: -
Sebagai masukan bagi pihak sekolah agar dapat mengenalkan pendidikan kesehatan reproduksi pada siswa dan s iswinya. - Sebagai masukan bagi pihak -pihak yang membutuhkan baik dari kalangan akademis dan peneliti. - Sebagai masukan bagi pelaksana pelayanan kesehatan sekolah agar dapat memberikan dan mengenalkan pendidikan seks remaja kepada anak didik. Tujuan: Tujuan Umum : - Untuk mengetahui gambaran perilaku siswa tentang hubungan seks bebas Tujuan Khusus : - Untuk mengetahui gambaran tentang hubungan seks bebas. - Untuk mengetahui gambaran sikap siswa tentang hubungan seks bebas - Untuk mengetahui gambaran tindakan siswa ten tang hubungan seks bebas 6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini. - Tidak ada _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ ______________________________________________________________
7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah per nah dilakukan? Jika tidak, sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadap manusia (berikan argumentasi Anda secara jelas dan mudah dimengerti). - Tidak pernah Karena penelitian ini dilakukan untuk mengetahui gambaran perilaku seks bebas pada pelajar
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval dan jumlah total segala tindakan invasive yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya) sebutkan!
Universitas Sumatera Utara
-
Tidak ada
9. Bahaya potensial yang lang sung atau tidak langsung, segera atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara yang digunakan untuk pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya). - Tidak ada
10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan). - Tidak ada
11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya. - Penelitian ini tidak dilakukan pad a orang sakit
12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat? - Secara acak/ ad random
13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi subjek/objek tersebut? Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula be rapa jumlah yang diberikan! - Kewajiban merahasiakan identitas objek
14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan penelitian (checklist yang benar): a. Hubungan dokter-pasien
Universitas Sumatera Utara
b. c. d. e. f.
Hubungan guru-murid Hubungan majikan-anak buah Mitra Keluarga Lain-lain
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasinya bila ada! Menggunakan kuesioner penelitian, kemudian melakukan metode wawancara kepada responden. Setelah melakukan wawancara kemudian menandai atau mencontreng pada pilihan jawaban yang tertera di kuesioner sesuai dengan jawaban responden. 16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampirkan contoh surat persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediaannya secara lisan, tulisan atau karena sesuatu ha l penderita tidak dapat dimintakan pernyataan ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu. - Dengan menggunakan inform consent
17. Apakah subjek diasuransikan? (pilih salah satu) a. Ya b. Tidak
Medan, Mengetahui: Dosen Pembimbing KTI
Menyatakan: Peneliti Utama
(DR. dr. Muhammad Fidel Ganis Siregar, M.Ked (OG),Sp.OG(K) ) NIP. 196405301989031019
(Saddam Akbar) NIM. 0900100199
Universitas Sumatera Utara
INFORMED CONSENT
Saya adalah mahasiswa program S1 Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian dengan tujuan untuk mengetahui Gambaran Perilaku Tentang Seks Bebas Pada Pelajar SMA Kemala Bhayangkari 1 Pada tahun 2012 Setiap data yang ada pada kuesioner ini tidak akan disebarluaskan. Data data tersebut hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian dan segala kerahasiaan menjadi tanggungjawab peneliti. Sehingga saya mengharapkan jawaban yang saudara berikan sesuai dengan pendapat saudara dan jujur tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dalam penelitian yang berjudul “Gambaran Perilaku Tentang Seks Bebas Pada Pelajar SMA Kemala Bhayangkari 1 Pada tahun 2012”. Demikian surat pernyataan persetujuan ini saya sampaikan dengan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun
Responden
(
Peneliti
)
(Saddam Akbar)
Universitas Sumatera Utara
KUESIONER
GAMBARAN PERILAKU TENTANG SEX BEBAS PADA PELAJAR SMA KEMALA BHAYANGKARI 1 MEDAN PADA TAHUN 2012 No. Responden : Umur
:
Jenis Kelamin
:
Kelas
:
I. Pengetahuan remaja tentang hubungan seksual 1. Yang dimaksud dengan hubungan seksual ialah... a.
Pengetahuan mengenai berhubungan kelamin antara laki -laki dan perempuan
b.
Kekuatan/dorongan hidup yang ada d iantara laki-laki dan perempuan yang memungkinkan terjadinya keturunan/kelangsungan hidup manusia
c.
Persenyawaan, persetubuhan & aktivitas merangsang dari sentuhan kulit secara keseluruhan, sampai mempertemukan alat kemaluan laki -laki kedalam organ vital wanita
2. Yang dimaksud dengan hubungan seksual pranikah adalah…. a.
Tindakan yang dilakukan seseorang untuk memuaskan nafsunya baik dengan lawan jenis maupun sesama jenisnya
b.
Tindakan yang melibatkan sentuhan secara fisik anggota badan antara pri a dan wanita yang telah mencapai pada tahap hubungan intim tanpa ikatan perkawinan
c.
Masuknya penis ke dalam vagina dengan dasar suka sama suka
3. Hubungan kelamin sebelum menikah dapat berakibat….. a.
Menyebabkan ketidaksuburan / kemandulan
b.
Menyebabkan penyakit kandungan
c.
Menyebabkan kehamilan yang tidak diinginkan
Universitas Sumatera Utara
4. Kehamilan dapat terjadi karena….. a.
Bertemunya antara sperma dan ovum
b.
Bercumbu/bermesraan antara laki -laki dan perempuan
c.
Hubungan kelamin antara laki -laki dan perempuan
5. Yang dimaksud dengan Penyakit Menular Seksual adalah…. a.
Penyakit yang diderita akibat ganti -ganti pasangan
b.
Penyakit yang diderita orang -orang yang mempunyai perilaku seks menyimpang
c.
Sekelompok penyakit yang ditularkan/menular m elalui hubungan seksual
6. Pada usia berapa melakukan hubungan sexual yang meningkatkan resiko terkena kanker rahim… a.
<17 tahun
b.
17-20 tahun
c.
>20 tahun
7. Dampak psikologis yang dapat ditimbulkan akibat hubungan seksual pranikah adalah.... a.
Pendiam, kaku, lebih suka menyendiri dan tidak mau berteman dengan orang lain
b.
Putus sekolah
c.
Aborsi
8. Gangguan yang sering timbul pada seorang pria akibat melakukan hubungan seksual pranikah adalah…. a.
Kemandulan
b.
Akan terserang penyakit kelamin
c.
mpotensi dan ejakulasi dini
Universitas Sumatera Utara
Sikap tentang Seks Pranikah Keterangan: S = setuju TS = tidak setuju Pertanyaan
S
TS
Perilaku seksual pranikah adalah hal yang tidak wajar untuk remaja yang bersekolah seperti kamu Berhubungan kelamin dengan lawan jenis tanpa ikatan perkawinan adalah hal yang sah-sah saja asalkan dengan dasar rasa saling suka sama suka: Sebaiknya memakai alat kontrasepsi ketika melakukan hubungan seksual pranikah Berpegangan tangan merupakan hal yang wajar bagi saat berpacaran Berciuman adalah hal yang wajar dalam berpacaran Kurangnya informasi yang tepat tentang kesehatan reproduksi dan seksualitas dapat menimbulkan kejadian hubungan seksual pranikah Remaja dipandang belum pantas mendapatkan pengetahuan tentang seksual Menikah akibat kehamilan yang tidak diinginkan akan mengakibatkan kualitas hidup dan keluarga menurun Bergonta-ganti pasangan merupakan hal yang wajar saat berpacaran Melakukan hubungan sexual di laur nikah didasari cinta sama cinta merupakan hal yang wajar Film porno bukan salah satu pemicu untuk melakukan hubungan seksual pranikah Menikah dini merupakan hal yang wajar Kurangnya informasi yang tepat tentang kesehatan reproduksi dan seksualitas dapat menimbulkan kejadian hubungan seksual pranikah
Universitas Sumatera Utara
Tingkat Kelas Frequency Valid Kelas X
Percent Valid Percent
Cumulative Percent
19
27.1
27.1
27.1
Kelas XI
27
38.6
38.6
65.7
Kelas XII
24
34.3
34.3
100.0
Total
70
100.0
100.0
Jenis Kelamin Valid Percent
Frequency Percent Valid laki-laki
Cumulative Percent
42
60.0
60.0
60.0
perempuan
28
40.0
40.0
100.0
Total
70
100.0
100.0
Usia Frequency
Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 14 tahun
11
15.7
15.7
15.7
15 tahun
19
27.1
27.1
42.9
16 tahun
23
32.9
32.9
75.7
17 tahun
17
24.3
24.3
100.0
Total
70
100.0
100.0
Pengetahuan Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
cukup
38
54.3
54.3
54.3
baik
32
45.7
45.7
100.0
Total
70
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Pty 1 Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid benar
66
94.3
94.3
94.3
salah
4
5.7
5.7
5.7
Total
70
100.0
100.0
Pty 2 Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar
64
91.4
91.4
91.4
salah
6
8.6
8.6
8.6
Total
70
100.0
100.0
Pty 3 Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid benar
61
87.1
87.1
87.1
salah
9
12.9
12.9
12.0
Total
70
100.0
100.0
Pty 4 Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid benar
57
81.4
81.4
81.4
salah
13
18.6
18.6
18.6
Total
70
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Pty 5 Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid benar
49
70.0
70.0
70.0
salah
21
30.0
30.0
30.0
Total
70
100.0
100.0
Pty 6 Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar
49
70.0
70.0
70.0
salah
21
30.0
30.0
30.0
Total
70
100.0
100.0
Pty 7 Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid benar
46
65.7
65.7
65.7
salah
24
34.3
34.3
34.4
Total
70
100.0
100.0
Pty 8 Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid benar
55
78.6
78.6
78.6
salah
15
21.4
21.4
21.4
Total
70
100.0
100.0
Sikap
Universitas Sumatera Utara
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid cukup
37
52.9
52.9
52.9
baik
33
47.1
47.1
100.0
Total
70
100.0
100.0
Skp 1 Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid benar
52
74.3
74.3
74.3
salah
18
25.7
25.7
25.7
Total
70
100.0
100.0
Skp 2 Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid benar
48
68.6
68.6
68.6
salah
22
31.4
31.4
31.4
Total
70
100.0
100.0
Skp 3 Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar
51
72.9
72.9
72.9
salah
19
27.1
27.1
27.1
Total
70
100.0
100.0
Skp 4 Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Universitas Sumatera Utara
Valid benar
50
71.4
71.4
71.4
salah
20
28.6
28.6
28.6
Total
70
100.0
100.0
Skp 5 Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar
46
65.7
65.7
65.7
salah
24
25.7
25.7
25.7
Total
70
100.0
100.0
Skp 6 Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid benar
51
72.9
72.9
72.9
salah
19
27.1
27.1
27.1
Total
70
100.0
100.0
Skp 7 Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid benar
55
78.6
78.6
78.6
salah
15
21.4
21.4
21.4
Total
70
100.0
100.0
Skp 8
Universitas Sumatera Utara
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid benar
54
77.1
77.1
77.1
salah
16
22.9
22.9
22.9
Total
70
100.0
100.0
Skp 9 Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid benar
48
68.6
68.6
68.6
salah
22
31.4
31.4
31.4
Total
70
100.0
100.0
Skp 10 Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid benar
53
75.7
75.7
75.7
salah
17
25.3
25.3
25.3
Total
70
100.0
100.0
Skp 11 Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid benar
44
62.9
62.9
62.9
salah
26
37.1
37.1
37.1
Total
70
100.0
100.0
Skp 12 Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid benar
53
75.7
75.7
75.7
Universitas Sumatera Utara
salah
17
25.3
25.3
Total
70
100.0
100.0
25.3
Jenis Kelamin * Hasil Pengetahuan Crosstabulation Hasil Pengetahuan cukup Jenis Kelamin laki-laki
Count
17
42
65.7%
53.1%
60.0%
13
15
28
34.3%
46.9%
40.0%
38
32
70
100.0%
100.0%
100.0%
perempuan Count % within Hasil Pengetahuan Count % within Hasil Pengetahuan
Total
25
% within Hasil Pengetahuan
Total
baik
Tingkatan kelas * Hasil Pengetahuan Crosstabulation Hasil Pengetahuan cukup Tingkat Kelas
X
Count % within Hasil Pengetahuan
baik
Total
10
9
19
26.3%
28.1%
27.1%
Universitas Sumatera Utara
XI
Count % within Hasil Pengetahuan
XII
Count % within Hasil Pengetahuan
Total
Count % within Hasil Pengetahuan
16
11
27
42.1%
34.4%
38.6%
12
12
24
31.6%
37.5%
34.3%
38
32
70
100.0%
100.0%
100.0%
Usia * Hasil Pengetahuan Crosstabulation Hasil Pengetahuan cukup Usia
14
Count % within Hasil Pengetahuan
15
Count % within Hasil Pengetahuan
16
Count % within Hasil Pengetahuan
17
Count % within Hasil Pengetahuan
baik
Total
6
5
11
15.8%
15.6%
15.8%
12
7
19
31.6%
21.9%
27.1%
14
9
23
36.8%
28.1%
32.9%
6
11
17
15.8%
34.4%
24.2%
Universitas Sumatera Utara
Total
Count % within Hasil Pengetahuan
38
32
70
100.0%
100.0%
100.0%
Universitas Sumatera Utara
