Universitas Sumatera Utara

Lampiran I

PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama

:Tn. G

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 25 tahun

Status Perkawinan

: Belum menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Buruh kasar

Alamat

: Blok B Ling. IX Bel. Sicamang, Medan Kota Belawan

Tanggal Masuk RS

: 9 Mei 2014

No. Register

:00.92.11.59

Ruangan/kamar

:Ruang VII/VIII - Melati III

Golongan darah

:B

Tanggal Pengkajian

: 3 Juni 2014

Tanggal Operasi

:21-5-2014 (Debridemant)

Diagnosa Medis

: Electrical Burn

II. KELUHAN UTAMA Nyeri di bagian yang terkena luka bakar terutama di bagian kepala dan lengan kanan. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebanya Luka bakar disebabkan oleh sengatan listrik pada saat bekerja. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Pasien dirawat di rumah sakit dan diberi obat.

Universitas Sumatera Utara

B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Pasien merasakan nyeri dengan skala 6 di bagian kepala dan lengan.Dan rasa nyeri bertambah dengan skala 8 ketika mengganti perban luka.Luas luka bakar 45 %. 2. Bagaimana dilihat Wajah pasien terlihat meringis terutama pada saat luka dibersihkan. C. Region 1. Dimana lokasinya Lokasi nyeri berada di lengan kanan dan kepala bagian parietal. 2. Apakah menyebar Nyeri tidak menyebar. D. Severity Nyeri pada luka mengganggu aktivitas pasien E. Time Nyeri sering terasa IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit Tidak ada penyakit berarti yang pernah dialami oleh pasien. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Tidak ada tindakan yang dilakukan. C. Pernah dirawat/dioperasi Pasien belum pernah di rawat dan dilakukan operasi. D. Lama dirawat Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit. E. Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi. V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Orang tua pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang berarti. B. Saudara kandung Kesehatan saudara kandung baik, tidak ada penyakit berarti yang dialami. C. Penyakit keturunan yang ada Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.


D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal Tidak ada anggota keluarga yang meninggal.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Klien mengatakan sangat merasa ngeri dengan penyakitnya B. Konsep diri -

Gambaran diri

:Klien mengatakan suka dengan bentuk tubuhnya

yang tegap dan tinggi -

Ideal diri

:Klien berharap tetap dapat bekerja membantu

kebutuhan keluarga -

Harga diri

: Klien tidak merasa harga dirinya jatuh karena

luka bakar yang dialaminya -

Peran diri

: Selama sakit, klien kehilangan peran dalam

membantu keluarga mencari nafkah dirumah -

Identitas

: Klien merupakan seorang anak laki-laki yang

pekerja keras dan mandiri C. Keadaan emosi Keadaan emosi klien stabil, tidak tampak cemas pada masa dan dalam tindakan pengobatan. D. Hubungan sosial -

Orang yang berarti Orang yang berarti bagi klien adalah keluarga.

-

Hubungan dengan keluarga Klien mengatakan hubungan dengan keluarga terjalin dengan baik dan harmonis.Hal ini tampak dari anggota keluarga yang secara bergantian menjaga klien serta mengunjungi klien.

-

Hubungan dengan orang lain Klien mengatakan hubungan dengan orang lain baik. Hal ini terlihat dari tetangga dan teman-teman kerja yang datang untuk menjenguk klien.

-

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien tidak memiliki hambatan untuk berhubungan dengan orang lain.


E. Spiritual -

Nilai dan keyakinan Klien beragama Islam dan mengikuti adat istiadat yang berlaku dalam kebudayaannya.

-

Kegiatan ibadah Selama di rumah sakit, klien tidak pernah beribadah atau sholat.

VII.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

: Tampak lemah; kesadaran, compos mentis.

B. Tanda-tanda vital -

Suhu tubuh

: 38 oC

-

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

-

Nadi

: 90 x/i

-

Pernafasan

: 22 x/i

-

Skala nyeri

:6

-

TB

: 168 cm

-

BB

: 62 Kg

C. Pemeriksaan Head to Toe Kepala dan rambut -

Bentuk

: Simetris

-

Ubun-ubun

:Terdapat luka di sekitar ubun-ubun, luka tampak

kemerahan -

Kulit kepala

: Kebersihan kulit tidak terjaga karena ada luka

Rambut -

Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata

-

Bau

: Rambut bau, kebersihan tidak terjaga

-

Warna kulit

: Warna kulit normal (coklat)

Wajah -

Warna kulit

: Sebagian warna kulit berubah putih kemerahan akibat

luka bakar. -

Struktur wajah

: Bulat oval

Mata -

Kelengkapan dan kesimetrisan

: Mata lengkap dan simetris


-

Palpebra

: Tidak ada edema pada palpebra

-

Konjunctiva dan sclera

: Tidak ada ikterik, sclera tidak anemis

-

Pupil

: Dilatasi pupil 2mm

-

Cornea dan iris

: Tidak terdapat kelainan pada kornea dan

iris -

Visus dan tekanan bola mata

: Tidak dilakukan pengukuran

Sklera -

Tulang hidung dan posisi septum nasi: Tulang hidung tepat ditengah, septum nasi simetris

-

Lubang hidung: Tidak ada sumbatan pada lubang hidung

-

Cuping hidung: Tidak ada pernafasan cuping hidung

Telinga -

Bentuk telinga

: Simetris kiri dan kanan

-

Ukuran telinga

: Normal

-

Lubang telinga

: Tidak ditemukan adanya sumbatan

-

Ketajaman pendengaran : Ketajaman pendengaran baik

Mulut dan faring -

Keadaan bibir

: Bibir kering

-

Keadaan gusi dan gigi

: Kebersihan gusi dan gigi kurang terjaga

-

Keadaan lidah

: Lidah bersih

-

Orofaring

: Pita suara baik, palatum terletak ditengah

Leher -

Denyut nadi karotis

: Vena karotis teraba

Pemeriksaan integumen -

Kebersihan

: Kurang terjaga

-

Kehangatan

: Akral hangat

-

Warna

: Cokelat, sebagian kulit bewarna putih kemerahan

akibat luka bakar -

Turgor

: Turgor kembali cepat

-

Kelembaban

: Kulit kering

-

Kelainan pada kulit

: Warna kulit menjadi putih kemerahan dan kasar

akibat luka bakar. Terjadi kerusakan kulit dan jaringan.


Pemeriksaan thoraks/dada -

Inspeksi thoraks

: Normal

-

Pernafasan (frekuensi, irama)

: Pernafasan 22x/i, irama teratur

-

Tanda kesulitan bernafas

: Tidak terdapat tanda kesulitan bernafas

Pemeriksaan paru -

Palpasi getaran suara

: Palpasi getaran kiri dan kanan sama

-

Perkusi

: Sonor/resonan

-

Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan): Suara nafas vesikuler dan tidak terdapat suara nafas tambahan

Pemeriksaan jantung -

Inspeksi

: Normal, simetris kiri dan kanan

-

Palpasi

: Pulsasi teraba

-

Perkusi

: Tidak ada suara tambahan

-

Auskultasi

: Bunyi jantung normal, tidak ada suara tambahan

Pemeriksaan abdomen -

Inspeksi

: Abdomen simetris

-

Auskultasi

: Peristaltik 8x/i, tidak ada bunyi tambahan

-

Palpasi

: Tidak ditemukan nyeri tekan, tidak terdapat benjolan dan

ascites -

VIII.

Perkusi

: Timpani

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum -

Frekuensi makan/hari

: Tiga kali sehari

-

Nafsu/selera makan

: Nafsu dan selera makan baik

-

Nyeri ulu hati

: Tidak terdapat nyeri di ulu hati

-

Alergi

: Tidak ada riwayat alergi makanan

-

Mual dan muntah

: Pasien tidak merasakan mual dan tidak

muntah -

Waktu pemberian makan

: Pagi 07.30, Siang 12.30 dan malam 18.30

-

Jumlah dan jenis makanan

: Makanan biasa

-

Waktu pemberian cairan/minum : Tidak di beri cairan parenteral, intake cairan dari air minum


-

Masalah makan dan minum

: Tidak ada kesulitan dalam mengunyah

dan menelan makanan II. Perawatan diri/personal hygiene -

Kebersihan tubuh

: Kebersihan tubuh kurang

-

Kebersihan kebersihan gigi dan mulut : Kebersihan gigi dan mulut kurang

-

Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kebersihan kuku kaki dan tangan kurang

III. Pola kegiatan/aktivitas -

Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total: Sebagian aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga pasien kecuali makan

-

Uraian aktifitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Pasien tidak pernah ibadah atau sholat selama pasien dirawat. Klien hanya dapat berdoa di tempat tidur

IV. Pola eliminasi 1. BAB -

Pola BAB

: 1 kali sehari

-

Karakter feses

: Lunak dan bewarna kuning

-

Riwayat perdarahan

: Tidak terjadi perdarahan

-

BAB terakhir

: Pagi hari

-

Diare

: Tidak terjadi diare

-

Penggunaan laksatif

: Tidak menggunakan laksatif

2. BAK -

Pola BAK

: Tidak dapat ditentukan

-

Karakter urin

: Bening kekuningan

-

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak terdapat nyeri dan kesulitan dalam BAK

-

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak memiliki riwayat penyakit ginjal/kandung kemih

-

Penggunaan diuretic

: Tidak menggunakan diuretik


Lampiran 2

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tanggal Rabu, 04 Juni 2014

No. Dx 1

Waktu 14.00 –

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Keperawatan h. Mengkaji

nyeri, S: klien mengeluh

20.00

lokasi

nyeri,

WIB

karakteristik nyeri,

nyeri

skala nyeri

Klien

i. Mengkaji

masih merasakan

tanda-

mengatakan tehnik

tanda vital klien. j. Mengatur

posisi

relaksasi

tidak

dapat

yang nyaman pada

mengurangi

klien.

nyerinya

k. Mengedukasi klien tehnik

relaksasi O: Tanda-tanda vital:

nafas

dalam,

TD:120/80mmHg

memberi kompres

HR: 86x/i

dingin dan hangat.

RR: 24x/i T: 37,5oC

l. Memberikan kesempatan klien

Skala nyeri: 5

untuk

k/u: klien tampak

menceritakan

lemah

keluhannya.

nyeri

m. Menganjurkan klien

dapat

berkurang dengan

untuk

cara berbincang-

istirahat pada saat

bincang

nyeri berkurang. n. Menganjurkan keluarga

A: Masalah teratasi

untuk

sebagian

berbincang dengan P: klien

juga

Intervensi

pada dilanjutkan

saat sedang tidak


nyeri. 2

i. Mengkaji

tanda- S: -

tanda infeksi j. Menjaga

asepsis O:

dengan membatasi

luka tampak

jumlah pengunjung

kemerahan

k. Menjaga

asepsis

akral hangat

proses

asepsis terjaga

selama

pergantian perban l. Menginspeksi kulit A: Masalah belum dan

membrane teratasi

mukosa

selama

kemerahan, panas P: tinggi

Intervensi

dilanjutkan

m. Menginspeksi kondisi luka/bekas operasi. n. Menganjurkan pasien istirahat o. Mengedukasi pasien keluarga

dan tentang

tanda dan gejala infeksi

dan

melaporkan kepada

petugas

perwatan

ketika

terdapat tanda dan gejala infeksi. p. Memberikan antibiotik

sesuai

indikasi


Kamis,

1

5 Juni 2014

14.00-

a. Mengkaji


20.00

lokasi

WIB


nyeri

skala nyeri

Klien

nyeri,

b. Mengkaji

masih merasakan

tanda-

mengatakan,

tanda vital klien. c. Mengatur

Tehnik relaksasi

posisi

pun

yang nyaman pada

tidak

mereedakan nyeri

klien. d. Mengedukasi klien O: Tanda-tanda vital: tehnik

relaksasi

nafas

TD:110/80mmHg

dalam,

HR: 90x/i

memberi kompres

RR: 24x/i

dingin dan hangat.

T: 38,2oC

e. Memberikan

Skala nyeri 5

kesempatan klien

k/u:Klien tampak

untuk

lemah,

menceritakan

meringis

keluhannya.

Nyeri

f. Menganjurkan klien

wajah

dapat

dikendalikan

untuk

dengan menonton

istirahat pada saat

tv

nyeri berkurang. A: Masalah teratasi

g. Menganjurkan keluarga

untuk

sebagiam

berbincang dengan klien

juga

pada P: Intervensi

saat sedang tidak dilanjutkan nyeri.

2

a. Mengkaji

tanda- S: -

tanda infeksi b. Menjaga

asepsis O: disekitar luka


dengan membatasi bersih, dan jumlah pengunjung kemerahan masih c. Menjaga

asepsis tampak

selama

proses Asepsis terjaga

pergantian perban d. Menginspeksi kulit A: Masalah teratasi dan

membrane sebagian

mukosa

selama

kemerahan, panas tinggi e. Menginspeksi kondisi luka/bekas operasi. f. Menganjurkan pasien istirahat g. Mengedukasi pasien keluarga

dan tentang


dan

melaporkan kepada

petugas

perwatan

ketika

terdapat tanda dan gejala infeksi. h. Memberikan antibiotik

sesuai

indikasi

Jumat, 06 Juni 2014

1

08.00-

a. Mengkaji


14.00

lokasi

WIB


nyeri

skala nyeri

Klien

nyeri,

masih merasakan


b. Mengkaji

tanda-

mengatakan

tanda vital klien. c. Mengatur

Tehnik relaksasi

posisi

sedikit

yang nyaman pada

meredakan nyeri

klien. d. Mengedukasi klien O: Tanda-tanda vital: tehnik

relaksasi

nafas

TD:110/70mmHg

dalam,

HR: 96x/i

memberi kompres

RR: 22x/i

dingin dan hangat.

T: 38,0 oC

e. Memberikan

Skala nyeri 6

kesempatan

klien

k/u:Klien tampak

untuk

lemah,

menceritakan

meringis

wajah

keluhannya. A: Masalah teratasi

f. Menganjurkan klien

untuk

sebagian

istirahat pada saat nyeri berkurang. g. Menganjurkan keluarga

P: Intervensi dilanjutkan

untuk

berbincang dengan klien

juga

pada

saat sedang tidak nyeri.

2

a. Mengkaji

tanda- S: -

tanda infeksi b. Menjaga

asepsis O: kemerahan pada

dengan membatasi luka berkurang, area jumlah pengunjung kepala bersih, akral c. Menjaga selama

asepsis hangat proses


pergantian perban

A: Masalah teratasi

d. Menginspeksi kulit sebagian dan

membrane

mukosa

selama P: Intervensi

kemerahan, panas dilanjutkan tinggi e. Menginspeksi kondisi luka/bekas operasi. f. Menganjurkan pasien istirahat g. Mengedukasi pasien keluarga

dan tentang


dan

melaporkan kepada

petugas

perwatan

ketika

terdapat tanda dan gejala infeksi. h. Memberikan antibiotik

sesuai

indikasi


Universitas Sumatera Utara

Recommend Documents