Universitas Sumatera Utara
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE Of North Sumatera c/oMEDICALSCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail:
[email protected]
FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI Nama lengkap anda : S1 dr. Dian Wikaningtyas Alamat (harap ditulis dengan lengkap) : 2
Jln. Cemara Gg.Keadilan Lorong 2 Barat no.42
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain : 3
[email protected]
Alamat lain yang dapat dihubungi : 4
RSU P H Adam Malik Medan jl.Bungalau No 17 Medan
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain : 5
085207999224
Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) : 6
Poli Ilmu Kesehatan Mata RSUP H Adam Malik Medan
Judul Penelitian : 7
Insidensi Suspek Glaukoma di RSUP H Adam Malik Medan Tahun 2012
DAFTAR PERTANYAAN : 1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda : penderita Non Penderita
Hewan
2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda : 38 (orang/ekor/lain-lain)* 3. Keterangan : data dari catatan rekam medis seluruh pasien baru yang berobat ke RSUP. H. Adam Malik Medan tahun 2012 dengan Suspek Glaukoma
4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (pekiraan) untuk setiap subjek : 1 Jam (detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)*
Universitas Sumatera Utara
5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi dari hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat dimengerti secara umum). Untuk mengetahui berapa insidensi dan menilai karakteristik penderita suspek glaukoma di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2012 6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini : Tidak ada masalah etik pada penelitian ini 7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah dilakukan?. Jika tidak , sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadapat manusia (berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti). Tidak pernah, alat-alat pemeriksaan yang dipakai untuk menegakkan diagnosa retinoblastoma pada anak membutuhkan kerjasama (kooperatif) anak yang diperiksa. Alat yang digunakan tidak infasif dan tidak menimbulkan bahaya bagi subjek penelitian 8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan(frekwensi, interval, dan jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya)sebutkan! Diambil data dari catatan rekam medis pasien yang berobat ke poli glaukoma RSUP H.Adam Malik Medan tahun 2012 dengan diagnosa suspek glaukoma 9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya). Tidak ada bahaya dalam penelitian ini 10.Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan) Tidak ada bahaya untuk subjek penelitian 11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya. Tidak ada kerugian secara fisik dan jiwa 12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat? Cara memilih penderita : dari catatan rekam medis pasien yang didiagnosa dengan suspek glaukoma 13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi objek tersebut?. Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang diberikan! Tidak ada ganti rugi 14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklist yang benar) : a. hubungan dokter – pasien√ b. Hubungan guru – murid c. Hubungan majikan - anak buah d. Mitra
Universitas Sumatera Utara
e. Keluarga f. Lain-lain 15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan komplikasinya bila ada! Data diambil dari rekam medis pasien yang berobat ke poli mata RSUP.H.Adam Malik Medan tahun 2012 dengan diagnosa suspek glaukoma. Dicatat umur, jenis kelamin, lateralitas,suku, tajam penglihatan, tekanan intra okuli, funduskopi, riwayat penyakit glaukoma yang diderita keluarga, pekerjaan, riwayat penyakit sistemik 16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu. Data dari catatan rekam medis pasien. 17. Apakah subjek diansuransikan? (pilih salah satu) a. Ya b. tidak√ Medan, 20 Maret 2013 Mengetahui, Kepala Departemen IlmuKesehatan Mata
Menyatakan : Peneliti Utama
( dr.Delfi, SpM (K) ) NIP.19670922 199803 1 005
(dr. Dian Wikaningtyas) NIP. 19810114 200803 2 001
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
Identitas Nama
: dr. Dian Wikaningtyas
Tempat/tanggal lahir
: Medan/ 24 Juli 1986
Suku/bangsa
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Cemara Gg.Keadilan Lorong 2 Barat no.42 Sampali Medan
II.
Pendidikan SD Pertiwi Medan,
tamat tahun 1998
SLTP Negeri 11 Medan,
tamat tahun 2001
SMU Negeri 3 Medan,
tamat tahun 2004
Fakultas kedokteran UISU, tamat tahun 2010
III.
Perkumpulan Profesi Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Anggota persatuan Dokter Mata Indonesia (PERDAMI)
IV.
Tulisan -
Primary Open Angle Glaucoma
-
Diabetic Retinopathy
-
Recurrent Corneal Erosion
-
Trauma Asam - Basa
-
Risk Factor for Orbital Exenteration in Perioclar Basal Cell Carcinoma
-
Anatomi dan Fisiologi Segmen anterior
Universitas Sumatera Utara
V.
Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah -
Peserta
The
9th
Sumatera
Ophthalmologist
Meeting,Palembang,9th-11th March 2012 -
Peserta Glaucoma Update, Medan, Februari 2013
-
Peserta In the Workshop “Impact Of Glaucoma: Challenge That Needs To Be Incorporated” at Sumatera Eye Center Convention Hall,Medan on March 23-24,2013
-
Peserta Daily Practice In Pediatric Ophthalmology 25 Mei 2013,Medan,Indonesia
Universitas Sumatera Utara
