UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Farmako Sekip Utara Yogyakarta
Buku 2: RKPM Rencana Kegiatan Pembelajaran Mingguan Modul Pembelajaran Pertemuan ke-9
Modul Fungsi Kardiovaskuler Semester 5/2 sks
oleh 1.Martina Sinta K., S.Kep., Ns., M.N 2. Eri Yanuar Akhmad B.S., S.Kep., Ns. 3. Anita Kustanti., S.Kep., Ns. 4. Sri Setiyarini., S.Kp., M.Kes.
Didanai dengan dana BOPTN P3-UGM Tahun Anggaran 2012 Desember 2012
KETRAMPILAN: PEMERIKSAAN EKG 12 LEAD
Standar Kompetensi/Tujuan Pembelajaran Setelah menyelesaikan pembelajaran ini mahasiswa diharapkan : a. Menjelaskan tanggung jawab perawat dalam pemeriksaan EKG b. Mendemontrasikan kembali ketrampilan perekaman EKG c. Melakukan interpretasi sederhana hasil rekaman EKG
MATERI UTAMA Skenario Tn Hary, 67 th, masuk ke Unit Gawat Darurat karena nyeri dada. Untuk mengetahui secara pasti penyakitnya, dokter meminta untuk dilakukan pemeriksaan EKG. Setelah dilakukan ternyata ditemukan adanya ST depressed di lead II, III, avF dan T Inverted di lead I dan avL pada gambaran EKG nya.
AKTIVITAS PEMBELAJARAN Kegiatan
Yang terlibat
15 menit
Pembukaan -Berdoa -Persiapan alat dan bahan -Pre test -Penjelasan tujuan pembelajaran -Role play/demontrasi oleh mahasiswa (volunteer atau ditunjuk instruktur) -
Waktu
Instruktur Mahasiswa Instruktur Mahasiswa Instruktur
Komentar/masukan dari instruktur Aktivitas utama -Role play/demonstrasi oleh instruktur
Instruktur
80
-Redemonstrasi oleh mahasiswa.
Mahasiswa
menit
Mahasiswa dibagi menjadi 2 kelompok
(cek list)
besar. Di setiap kelompok ada yang berperan 2
sebagai
pasien,
perawat
(yang
melakukan) dan evaluator/observer -Peran
tersebut
dilakukan
secara
bergantian -Umpan balik dari oberver mahasiswa -Tanya
jawab
langsung
dengan
membandingkan
dengan
instruktur Penutup -Refleksi, tujuan
Instruktur
pembelajaran -Penjelasan tugas/umpan balik untuk
5 menit
Instruktur
perbaikan Belajar mandiri: -Mengingatkan mahasiswa pentingnya ketrampilan tersebut dan untuk berlatih mandiri -Doa penutup
PENGANTAR A. Prinsip Dasar 1.
Aktivitas elektrik ditimbulkan oleh sel jantung sebagai ion yang bertukar melewati membran sel. Elektroda yang dapat menghantarkan aktivitas listrik dari jantung ke mesin EKG ditempatkan pada posisi yang strategis di ekstremitas dan precordium dada.
2.
Energi elektrik yang sangat sensitif kemudian diubah menjadi grafik yang ditampilkan oleh mesin EKG. Tampilan ini disebut elektrokardiogram.
3.
Kontraksi jantung direpresentasikan dalam bentuk gelombang pada kertas grafik EKG, dan dinamakan gelombang P, Q, R, S dan T.
4.
Bentuk gelombang ini ditunjukkan pada defleksi terhadap garis isoelektrik (garis yang menunjukkan tidak adanya energi). Garis isoelektrik dapat ditentukan dengan melihat interval dari T hingga P.
5.
Gelombang P adalah defleksi positif yang pertama dan merepresentasikan depolarisasi 3
atrium a. Gelombang Q merupakan defleksi negatif pertama setelah gelombang P; gelombang R merupakan defleksi positif pertama setelah gelombang Q. b. Gelombang S merupakan defleksi negatif setelah gelombang R. c. Bentuk gelombang QRS (QRS Complex) biasanya dilihat sebagai satu unit dan merepresentasikan depolarisasi ventrikel. d. Gelombang T mengikuti gelombang S dan bergabung dengan kompleks QRS sebagai segman ST. Gelombang T merepresentasikan kembalinya ion ke dalam sisi (appropriate) dalam membran sel. Ini sama dengan relaksasi dari serabut otot dan menggambarkan repolarisasi ventrikel. f. Interval QT merupakan waktu antara gelombang Q dan
B. Indikasi 1. Miokardium infark dan tipe penyakit arteri koroner lainnya; seperti angina 2. Disritmia jantung 3. Pembesaran jantung 4. Gangguan elektrolit, terutama kalsium dan kalium 5. Penyakit inflamasi pada jantung 6. Efek obat-obatan pada jantung seperti digitalis (Lanoxin) dan
tricyclic
antidepressants
C. Lead EKG dan interpretasi gelombang normal 1.
EKG standard terdiri dari 12 leads (I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6). a.
Setiap lead mencatat aktivitas elektrik jantung dari posisi anatomi yang 4
berbeda. b.
Identifikasi dari perubahan miokardium pada lead tertentu dapat membantu menentukan kondisi patologis.
2
Amplitudo normal dari gelombang P kurang lebih 3 mm, durasi normal dari gelombang P adalah 0,04 – 0,11 detik. Gelombang P yang lebih dari nilai ini diketahui adanya deviasi dari normal.
3 Interval PR diukur dari naiknya gelombang P ke sambungan QR dan normalnya sekitar 0,12 dan 0,20 detik. a.
interval PR merepresentasikan waktu transmisi impuls dari nodus SA ke nodus AV.
b.
Adanya kelambatan pada nodus AV untuk memungkinkan pengisian ventrikular yang adekuat untuk mempertahankan stoke volume yang normal (jumlah darah yang di keluarkan setiap kontraksi).
4. Kompleks QRS mengandung gelombang dan segmen yang berbeda, yang dapat dievaluasi secara terpisah. Kompleks QRS normalnya sekitar 0,06 dan 0,10 detik. a.
Gelombang Q, penurunan pertama setelah gelombang P, biasanya dalamnya kurang dari 3 mm. Gelombang Q yang sangat defleksi merupakan keadaan yang tidak normal pada jantung yang sehat. Gelombang Q patologis biasanya mengindikasikan adanya old MI.
b.
Gelombang R merupakan gelombang defleksi positif pertama setelah gelombang P, normalnya memiliki tinggi sekitar 5 – 10 mm. Peningkatan dan penurunan amplitudo menjadi sangat signifikan pada beberapa kondisi penyakit. Hipertropi ventrikular akan menimbulkan gelombang R yang sangat tinggi karena hipertropi otot memerlukan arus listrik yang dangat kuat untuk depolarisasi.
5. Segment ST dimulai di akhir gelombang S, merupakan defleksi negatif pertama setelah gelombang R dan berakhir pada peningkatan gelombang T. 6. Gelombang T merepresentasikn repolarisasi serabut miokardium atau keadaan istirahat dari kerja miokardium; gelombang T harus selalu ada. Gelombang T normal tidak boleh lebih dari 5 mm pada semua lead, kecuali lead precordial (V1 - V6), dimana disini dapat setinggi 10 mm.
D. Hal-hal yang harus diperhatikan saat perawatan pasien 1. Lakukan pemeriksaan EKG atau monitor EKG yang terus menerus jika ada indikasi. 5
a.
Berikan privasi dan minta klien untuk melepaskan pakaiannya, terutama di bagian dada, pergelangan tangan dan mata kaki.
b.
Tempatkan lead pada dada dan ekstremitas sesuai label, gunakan self-adhesive elektrode atau gel yang larut air atau bahan-bahan pengkonduksi lainnya.
c.
Instruksikan klien untuk tetap berbaring, tidak bergerak, batuk atau berbicara saat dilakukan pencatatan EKG untuk mencegah terjadinya artifact
d.
Yakinkan mesin EKG telah terpasang pada saklar dan grounded dan jalan-kan sesuai petunjuk pabriknya.
e.
Jika dilakukan monitoring jantung terus menerus, ajarkan klien parameter gerakan dan tidak panik ketika terdengar suara alarm.
2.
Interpretasi EKG. a.
Tentukan frekuensi denyut jantung. Apakah terlalu cepat, lambat atau normal 1)
Penentuan frekuensi denyut jantung dengan cepat dapat dilakuan dengan menghitung jumlah kompleks QRS dalam interval waktu 6 detik dan kalikan kompleks QRS yang didapat dengan 10.
Catatan : Kita harus berhati-hati dengan metode ini, karena metode ini hanya akurat untuk irama yang terjadi dalam interval normal dan tidak dapat digunakan untuk menentukan frekuensi denyut jantung dengan irama yang irreguler. Untuk keakuratan, ketidakteraturan irama selalu dihitung untuk setiap 1 menit.). Frekuensi denyut jantung juga dapat dihitung dengan membagi 300 dengan jumlah lima kotak besar yang ada diantara 2 kompleks QRS. Tiga ratus blok besar merepresentasikan 1 menit pada kertas EKG. b.
Kemudian tentukan iramanya. Apakah iramanya reguler, irreguler, regulary irregular atau irregulary irregular ?
c.
Tentukan zona transisi, yaitu perpindahan defleksi QRS pada V1 s/d V6, zona transisi normal berada di V3- V4.
d.
Tentukan aksis listrik jantung. Normal aksis berada pada kisaran -30 s/d +110
e.
Akhirnya, perhatikan setiap gelombang dan segmen untuk melihat adanya abnormalitas. 1)
Lihat gelombang P, apakah ada untuk setiap kompleks QRS ? Apakah gelombang ini tidak ada, seperti pada junction rhythm? Apakah digantikan 6
oleh bentuk gelombang lain? Seperti apa bentuknya? Adakah bentuk P normal, melebar ada takik, atau P runcing, adakah gambaran fibrilasi atrial atau takikardi atrial paroksimal ? 2)
Hitung interval PR. Interval PR yang terlalu lama dapat menjadi prekrusor untuk berbagai heart block karena terapi obat atau penyakit miokardial.
3)
Lihat adanya gelombang Q patologis atau jika waktunya lebih dari 0,04 detik dan jika dalamnya lebih dari 3 mm atau lebih besar dari sepertiga tinggi gelombang R.
4)
Hitung kompleks S. Apakah mereka identik dalam bentuknya? Apakah mereka turun terlalu awal ? Apakah bentuknya ber-variasi? Apakah ada jarak dan aneh, menunjukkan adanya kontraksi ventikular prematur ?
5)
Perhatikan segmen ST. Elevasi segmen ST menunjukkan adanya pola injury dan biasanya terjadi pada perubahan awal di miokardial infark akut. Adanya infeksi pada miokardium juga bisa muncul gambaran ST elevasi. ST depresi terjadi pada keadaan iskemi. Perubahan kadar kalsium dan kalium juga mempengaruhi segmen ST.
6)
Lihat gelombang T.Apakah defleksi positif atau negatif ? Gelombang T yanag terbalik mengindikasikan terjadinya iskemia.
7)
Hitung interval QT. Interval QT yang normal tidak lebih dari satu setengah interval PR. Interval QT yang terlalu lama mengindikasikan toksisitas digitalis,
quinidine
yang
terlalu
lama
(Quinaglute)
atau
terapi
prokainamide (Pronestyl) atau hipomagnesia. E. Alat dan bahan yang diperlukan 1.
Mesin Elektrokardiograf (EKG)
2.
Kertas Grafik EKG
3.
Jelly Elektroda
4.
Tissue gulung
5.
Kapas alkohol
PROSEDUR KERJA I.
Tahap Preinteraksi 1.
Lakukan verifikasi order untuk pemeriksaan EKG
2.
Cuci tangan 7
3.
Siapkan alat-alat
II. Tahap orientasi 1.
Berikan salam, panggil klien dengan namanya
2.
Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien
3.
Jawab pertanyaan-pertanyaan klien
III. Tahap kerja 1.
Bantu klien dalam posisi supine. Posisi fowler dapat digunakan untuk klien dengan masalah repirasi
2.
Berikan privasi dan minta klien untuk melepaskan pakaiannya, terutama bagian dada, pergelangan tangan dan mata kaki.
3.
Instruksikan klien untuk tetap berbaring, tidak bergerak, batuk atau berbicara saat dilakukan pencatatan EKG untuk mencegah terjadinya artifact, yakinkan bahwa klien tidak memakai peralatan yang mengandung aliran listrik seperti jam tangan dll.
4.
Pasang elektroda pada tubuh klien dengan lebih dahulu memberikan gel pada permukaan elektroda
Kabel RA (right arm, merah) dihubungkan dengan elektroda di pergelangan lengan kanan
Kabel LA (left arm, kuning) dihubungkan dengan elektroda di pergelangan lengan kiri
Kabel LL (left leg, hijau) dihubungkan dengan pergelangan kaki kiri
Kabel RL (right leg, hitam) dihubungkan dengan pergelangan kaki kanan V1 :
di ruang interkostal 4 kanan, di tepi kanan kanan sternum
V2 :
di ruang interkostal 4 kiri di tepi kiri sternum
V3 :
di pertengahan V2 dan V4
V4 :
di perpotongan antara linea medioclavikularis kiri dengan ruang interkostal 5 kiri
V5 :
di perpotongan antara linea axillaris anterior kiri dengan intercostalis 5 kiri V6 : di perpotongan antara linea axillaris media kiri dengan intercostalis 5 kiri.
5.
Hidupkan mesin EKG. 8
6.
Putar tombol pengatur lead pada pengatur lead I
7.
Jalankan kertas grafik sampai sepanjang 4 – 5 kompleks QRS atau 6 – 10 detik untuk irama yang tidak teratur, lalu hentikan kembali kertas grafik
8.
Ulangi prosedur 7 untuk merekam lead II, III, aVR, aVL, aVF, V1, V2,V3,V4, V5 dan V6.
9.
Matikan mesin EKG
10. Lepaskan elektrode dan bersihkan kulit dari gel yang tersisa
IV. Tahap terminasi 1. Evaluasi perasaan klien 2. Akhiri kegiatan 3. Cuci tangan
V. Dokumentasi 4. Cantumkan nama klien, umur dan waktu perekaman di kertas EKG 5. Catat waktu pelaksanaan, dan hasil interpretasi dalam status. 6. Laporkan adanya kondisi abnormal.
9
Ceklist penilaian ujian FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN EKG
Nama : __________________________ NIM: _____________
10
Keterangan Skor : 0 = Tidak dilaksanakan 1 = Dilakukan tidak sempurna 2 = Melakukan dengan sempurna
Catatan : Nilai batas lulus 75%.
Rumus Jumlah nilai yang didapat x bobot Nilai =
2 (jumlah skor tertinggi) Yogyakarta, .......................... Evaluator (..........................................)
Daftar Pustaka th
Nettina, S., M. The Lippincott manual of nursing practice. 6 ed. Philadelphia : Lippincott. Jones, S.A., 2008. ECG Success : Exercise in ECG Interpretation, Philadelphia: F.A. Davis Company Tailor, G.J., 2006., 150 Practice ECGs : Interpretation and Review third edition, Massachusetts : Blackwell Publishing
11
