Endokrinopati Hormon menunjukkan efek kerjanya setelah berikatan dengan reseptor spesifik yang terdapat pada dinding sel (katekolamin, dan hormone peptide) atau di dalam sel (hormone tiroid dan steroid). Kelainan endokrin (endokrinopati) adalah akibat kelebihan atau kekurangan (defisiensi) efek hormone.
Tampilan Gejala yang Umum Tampilan endokrinopati dapat mirip dengan tampilan penyakit lain. Oleh karena itu, dokter yang menghadapi pasien dengan keluhan yang samar hams memikirkan pula akan kemungkinan adanya endokrinopati. Obesitas Obesitas sekarang ini menjadi epidemi yang dapat menyebabkan frustasi bagi pasien mau pun bagi dokter yang menanganinya. Kemajuan dalam terapi tidak begitu menggembirakan, walau pengertian kita akan penyebab obesitas dan dampaknya terhadap kesehatan banyak kemajuan. Esensial untuk diagnosis adalah: Kelebihan lemak badan sehingga IMT mencapai >30 kg/m2; Obesitas sentral (perut-abdomen dan flank-pinggang) lebih merugikan kesehatan dibandingkan dengan obesitas pinggul dan paha;lierkaitan dengan aneka macam kelainan metabolik dan kelainan struktur badan, termasuk diabetes mellitus Tipe 2, hipertensi dan dislipidemia. Definisi dan Pengukuran;. Dampak Terhadap Kesehatan; Etiologi; Evaluasi Medis; Terapi (Latihan Jasmani, Bantuan Sosial, Medikasi) diuraikan dalam Bab tersendiri. Penurunan Berat Badan Penurunan berat badan (BB) yang tidak disengaja dapat terjadi pada diabetes mellitus yang tidak terkendali (uncontrolled) yang ditandai dengan penurunan BB, poliuria, polidipsia, dan polifagia. Anoreksia dan mual dijumpai pada ketoasidosis diabetik dan pada pasien dengan insufisiensi adrenal, akibat defisiensi ACTH atau penyakit Addison. Hipertiroidisme dapat disertai penurunan BB walau nafsu makannya baik, sedang pada hipotiroidisme akibat penurunan nafsu makan. Feokromositoma, sindroma Cushing dapat disertai dengan penurunan BB. Efek samping obat (ESO) mau pun terapi radiasi sering disertai penurunan nafsu makan; pada azotemia, AIDS, dan penyakit-penyakit gastrointestinal. Keganasan dapat disertai dengan penurunan nafsu makan dan cachexia. Tuberkulosis, insufisiensi respirasi kronik sering berkaitan dengan penurunan BB. Demikian juga pada penyakit-penyakit psikiatrik, katatonia, anoreksia nervosa dan sebagainya.
Universitas Gadjah Mada
1
Pigmentasi Kulit Abnormal Peningkatan pigmentasi kulit yang abnormal dapat disebabkan oleh kelebihan sekresi ACTH pada penyakit Addison dan pasca-adrenalektomi bilateral pada penyakit Cushing (sindroma Nelson). Pigmentasi dapat menyeluruh atau hanya pada bagian tertentu, mis. pada lipatan kulit di telapak tangan. Pigmentasi pada di bibir atas, dahi, atau daerah malar (kloasma) dapat disebabkan oleh kehamilan, kontrasepsi oral, atau terapi sulih estrogen (HRT). Acanthosis nigricans dapat berupa lipatan kulit kecoklatan di daerah axillae dan leher. Keadaan ini dapat berkaitan dengan resistensi insulin tipe A (disfungsi ovarium dan hirsutisme) atau tipe B (autoimun). Dapat pula karena familial berkaitan dengan obesitas, akromegali, atau penyakit Tiroid. Acanthosis yang muncul setelah usia 40 tahun sering berkaitan dengan adanya proses keganasan. Pigmentasi di pretibia sering dijumpai pada pasien diabetes (diabetic shin spots) sebagai akibat truma mikro atau karena necrobiosis lipoidica diabeticorum. Komplek Carney, suatu kelainan autosomal dominant, adalah keadaan yang berkaitan dengan adanya miksoma atrial, schwannoma, dan hieraktiviats endokrin (tumor Tiroid, gonade, atau pigmented adrenal nodular hyperplasis. Pigmentasi yang mirip dijumpai pada sindroma Peutz-Jeghers yang berkaitan dengan poliposis intestinal, adenokarsinoma, kanker payu dara, dan tumor Tiroid dan gonade. Pigmentasi yang menyeluruh dijumpai pada sindroma POEMS (polineuropati, organomegali, endokrinopati, gammopati monoklonal, dan perubahan-perubahan kulit), insufisiensi adrenal, hipoparatiroidisme, diabetes, lesi tulang osteosklerosis, atau defisiensi vitamin B 1.
Ref. Stratakis CA et al. 1998 Carney complex, Peutz-Jeghers syndrome, Cowden disease, and BannayanZonana syndrome share cutaneous and endocrine manifestations, but not genetic loci. .1 Clin Endocrinol Metabol 83: 2972
Hiperpigmentasi
kecoklatan
(bronze)
disebabkan
karena
hemokromatosis
dapat
menyebabkan kelainan (defisiensi) endokrin mis. diabetes mellitus. Kulit yang berwarna kuning dijumpai pada ikterus dan karotenodermia. Bercak (patchy) hipopigmentasi dapat merupakan bagian dari vitiligo, terkadang pada penyakit Addison, atau penyakit sindroma poliglandular autoimun. Hipopigmentasi dapat pula menrupakan manifestasi dari defisiensi kobalamin, trisomi 13, dan aneka macam kelainan dermatologik. Pasien yang mendapat hemodialisis kronik seringkali menjadi hiperpigmented atau hipopigmented. Hiperpigemnteasi dijumpai pula pada penyakit sprue, malnutrisi, infeksi HIV, dan porfiria. Hiperpigmentasi dapat pula disebabkan karena penggunaan obat, mis. Obat amiodaron, metimazol, minosiklin, propiltiourasil (PTU), klorpromazin dsb.
Universitas Gadjah Mada
2
Ginekomastia Ginekomastia adalah pembesaran kelenjar mama laki-laki, dapat disertai nyeri, dan tidak simetris atau unilateral. Keadaan ini harus diwaspadai dengan tumor payu dara dan perlemakan pada orang obese. Ginekomastia pubertal biasanya timbul pada usia awal remaja, pembesaran tampak di sekitar areola, dan biasanya mereda dalam 1 tahun. Sering dijumpai pada usia dewasa, terutam nberkaitan dengan penambahan berat badan Pemeriksaan penunjang untuk kasus yang belum jelas sebaiknya meliputi yang berikut. 1) foto thorax 2) pengukuran prolaktin plasma 3) pengukuran testosteron plasma 4) pengukuran estrogen 5) biopsi jarum halus (BJH)
Tabel Endo-1: Penyebab Ginekomastia Idiopatik
Obat-obat
Fisiologik
Alkohol
Masa neonatal
Agen alkilasi
Pubertal
Amiodaron
Lansia
Androgen
Obesitas
Busulfan Simetidin
Penyakit endokrin
Siklofosfamida
Sindroma resistensi androgen
Preparat digitalis
Hiperprolaktinemia
Estrogen
Hipertiroidisme
Haloperidol
Sindroma Klinefelter
Klorpromazin
Hipogonadisme laki-laki
Isoniazida (INH)
Defisiensi 17-ketosteroid reduktase parsial
Ketokonazol Spironolakton
Penyakit Sistemik
Testosteron
Penyakit hati kronik
Antidepresan trisiklik
Penyakit ginjal kronik
... dan lain sebagainya
Makan pasca-starvasi Lesi sumsum tulang belakang
Universitas Gadjah Mada
3
Neoplasma Tumor adrenal Karsinoma bronkogenik Kanker payu dara Tumor testis Kanker hepatoselulare (jarang)
Ref. Chan WB et al. 1999 Gynecomastia As A Presenting Feature of Thyrotoxicosis. Postgrad Med J 75: 229 Smyth CM et al. 1998 Klinefelter syndrome. Arch Intern Med 158: 1309 Ting AC et al. 2000 Comparison of Tamoxifen with Danazol in the Management of Idiopathic Gynecomastia. Am Surg 66: 38 Galaktore Laktasi (mengeluarkan air susu) pada keadaan tidak menyusui disebut galaktore. Air susu dalam jumlah sedikit dapat dikeluarkan melalui penekanan pada puting susu pada banyak ibu yang pernah melahirkan dan tidak menjadi masalah. Air susu normal dapat berwarna di samping warna putih. Galaktore yang disertai keluhan amenore, nyeri kepala, dan gangguan kampus visi memerlukan evaluasi. Evaluasi dimulai dengan pengukuran kadar prolaktin. Penyebabnya aneka macam (Tabel Endo-2). Jika kadar prolaktin >200 mg/dL lakukan magnetic resonate imaging (MRI) dari hipotalamus dan hipofisa, pasien yang disertai neyri kepala, dan gangguan kampus visi, Apa pun penyebab galaktore, gejala dapat mereda dengan pemberian brimokriptin.
Universitas Gadjah Mada
4
Tabel Endo-2: Penyebab Galaktore Fisiologik
Penyakit Sistemik
Idiopatik
Akromegali
Hisapan pada puting susu
Gagal ginjal
Kehamilan
Hipotiroidisme
Masa nifas
Penyakit dada kronik
Tidur pada fase REM
Penyakit hipotalamik Lupus eritematosus sistemik (SLE)
Farmakologik
Lesi spinal
Agen anestesia
Multipel-sklerosis
Amfetamin
Neuromielitis optik
Antidepresan trisiklik
Sirosis Kati
Estrogen
Tumor penghasil prolaktin
Fenotiazin Metildopa Metoklopramida Nikotin Progestin Reserpin Simetidin Verapamil
Disfungsi Erektil dan Penurunan Libido Disfungsi erektil (DE) sering dijumpai., terutama pada pasien DM yang sudah diderita lebih dari 10 tahun. Penyebabnya dapat beresumber pada psikogenik, endokrin, vaskuler, atau neurologik. Penyebab hipogonadisme pada laki-laki disajikan dalam Tabel Endo-3.
Universitas Gadjah Mada
5
Tabel Endo-3: Penyebab Hipogonadisme pada Laki-laki Hipogonadotropik (LH normal atau rendah)
Penyakit Sistemik (LH tinggi)
Alkohol
Terapi anti-tumor
Penyakit kronik
Idiopatik
Sindroma kongenital
Klimakterium laki-laki
Sindroma Cushing
Sindroma Klinefelter
ES obat
Lepra
Tumor penghasil-estrogen
Limfoma
Agonis GnRH
Distrofi miotonik
Idiopatik
Orkitis
Sindroma Kallmann
Terapi radiasi
Malnutrisi
Trauma testis
Obesitas
Tuberkulosis
Sindroma Prader-Willi
Uremia
Androgen Spironolakton Dsb.
Untuk menegakkan diagnosis DE dapat digunakan kuesioner IIEF5 (International Index of Erectile Dysfunction 5). Terapinya meliputi mengendalikan glukosa darah senormal mungkin, memperbaiki atau menghilangkan faktor risiko DE lainnya, seperi dislipidemia, obesitas, merokok dan hipertensi. Obat anti-hipertensi dapat pula menyebabkan DE. Tx lini pertama adalah psikoterapi, oabt-obat seperti sildenafil, X-gra(R) dan sebagainya.
Nyeri Tulang dan Fraktur Tulang Mula-timbulnya fraktur tulang patologik pada usia muda terdapat pada osteogenesis imperfecta, yang ungkin ditandai dengan sklera biru. Rasa nyeri dijumpai pula pada osteomalsia atau riketsia. Hipertiroidisme dan keganasan dijumpai pada nyeri tulang yang disertai hiperkalsemia. Nyeri pada punggung (back pain) atau fraktur patologik pada lakilaki hipogonadisme atau pada perempuan menunjuk pada kemungkinan adanya osteoporosis; nyeri seperti ini dapat diatasi dengan pemberian kalsitonin. Pada osteopenia yang tidak diketahui penyebabnya, harus dipikirkan pula kemungkinan sindroma Cushing dan hipertiroidisme. Nyeri tulang dapat pula dijumpai pada kasus metastasis primer atau pun sekunder, multiple myeloma, dan penyakit Paget; nyeri pada keadaan ini dapat diatasi dengan pemberian bifosfonat, seperti alendronat. Terapi ditujukan pada penyakit yang mendasarinya. Universitas Gadjah Mada
6
Ref. Koeberle D. et al. 1999 Pamidronate Treatment in Patients with Malignant Osteolytic Bone Disease and Pain: A Prospective Randomized Double-blind Trial. Support Care Cancer 7: 21 Kramp Otot dan Tetani Kramp otot biasanya akibat cedera olahraga atau akibat kerja. Kramp kaki pada malam hari biasanya idiopatik, tetapi dapat dijumpai pada DM, penyakit Parkinson, lesi susunan saraf central atau perifer, neuropati perifer, hemodialisis, penyakit arteri perifer obstruktif (PAPO), dan pemakaian obat tertentu, seperti sisplatin atau vinkristin. Beerapa poat dapat pula menyebabkan mialgia yang sering dilaporkan pasien sebagai kramp otot, yaitu obat simetidin, kolestiramin. Alkalosis oleh sebab apa pun dapat menyebabkan penurunan kadar kalsium dan dapat menyebabkan kramp otot dan parestesia. Penyakit McArdle disebabkan oleh defisiensi fosforilase dalam otot; biasanya ditandai oleh pasien merasa lesu otot (fatigue) kramp, dan kadar CK tinggi. Pemberian vitamin B6 dapat mengurangi serangan kramp. Carnitine palmitoyltransferase II defisiensi ditandai oleh gangguan metabolisme lipid, mialgia, mioglobinuria, dan peninggian kadar CK. Kramp
otot
yang
difus,
rekuren
(kambuhan)
memerlukan
evaluasi
kemungkinan
hipokalsemia. Managemennya diuraikan dalam Bab lain. Gabapentin
600-1200
mg/hari
dapat
diberikan
untuk
terapi
cramp
otot
difuse,
rekuren.Klaudikasi intermiten yang disebabkan oleh insufisiensi arterial dapat diberi terapi pentoksifilin, silostazol, angioplasti atau bedah pintas arteri. Ref. Phoenix J et al. 1998 Effect of Vitamin B6 Supplementation in McArdle's Disease: A Strategic Care Study. Neuromuscul Disord 8: 210. Serrao M et al. 2000 Gabapentin Treatment for Muscle Cramps: An Open Label Trial. Clin Neuropharmacol 23: 45. Perubahan Mental Gangguan mental dapat merupakan dasar kelainan endokrin. Nervus, mudah terangsang, dijumpai pada pasien menopause dan hipertiroidisme. Pada orang dewasa, hipotiroidisme disertai dengan pelambatan reaksi mental, depresi, dan letargi. Feokromositoma ditandai ansietas, bingung, atau psikosis. Hipoglikemia dapat ditandai dengan bingung, gangguan bicara, dan perubahan-perubahan personalitas. Gangguan mental dapat pula didasari oleh defisiensi vitamin, yang disebabkan malnutrisi, malabsorpsi, dan kondisi lainnya. Defisiensi viamin B1 dijumpai pada alkoholisme, dengan sindroma Korsakoff dengan memori yang khas. Defisiensi viamin B2 disertai perubahan mental, yang sering dijumpai sebagai akibat penggunaan obat psikotropika dan antimalaria. Defisiensi viamin B3 terlihat pada diit yang jelek, alkoholisme, toksisitas merkaptopurin, dan Universitas Gadjah Mada
7
sindroma karsinoid maligna. Defisiensi viamin B6 dijumpai pada alkoholisme, pada penggunaan INH dapat menimbulkan depresi, iritabilitas, dan neuropati. Defisiensi vitamin B12 akibat defisiensi faktor intrinsik dapat ditandai oleh depresi, iritabilitas, paranoia, bingung, dan dementia. Ref. e
Universitas Gadjah Mada
8
