ARTIKELEN THEMA-ARTIKELEN
Tussen analysevermogen en interventiekracht: de dubbelzinnige rol van onderzoekscommissies Hans de Bruijn & Martijn van der Steen Dit themanummer gaat over onderzoekscommissies. In 1986 ontploft het ruimte‐ veer de Challenger en komen de zeven bemanningsleden om het leven. De beslis‐ sing tot het lanceren van de Challenger is genomen, ondanks waarschuwingen van ingenieurs dat de O-ringen, die de stuwraketten aan het ruimteveer verbin‐ den, niet goed functioneren. Naar aanleiding van het ongeluk zijn twee grote onderzoekscommissies ingesteld, die het drama hebben onderzocht. Hoewel ze allebei zeer grondig onderzoek verrichten en een indrukwekkend feitenrelaas pro‐ duceerden, komen ze tot heel verschillende beelden. Blijkbaar is de werkelijkheid zo complex en ambigu, dat een eenduidig beeld niet te construeren is. Of scherper uitgedrukt, voor de vaak complexe kwesties die dit soort onderzoekscommissies onderzoeken, geldt blijkbaar dat de feiten niet hun eigen verhaal vertellen. Het oordeel over wat er gebeurd is, volgt niet een-op-een uit de feiten, maar krijgt vorm in een verhaallijn en argumentatie die de commissie construeert. En die ver‐ haallijn is sterk bepalend voor wat er daarna met de bevindingen van de onder‐ zoekscommissie gebeurt. Het eerste beeld van de ramp met de Challenger is relatief eenvoudig. De O-rin‐ gen zijn onvoldoende getest, de NASA wist dat ze niet foutloos functioneerden, werd gewaarschuwd, maar nam bewust dit risico. Er was informatie, die is niet benut. Daarmee is het besluit om toch te lanceren een misser van de NASA, toere‐ kenbaar aan iemand die dat besluit heeft genomen. Het ongeluk is een uitkomst van een tekort, in dit geval het negeren van een geïdentificeerd risico en het niet ingaan op het alarm dat daarover intern al is geslagen. De belangrijkste aanbeve‐ ling die daaruit volgt, is dat de NASA – of welke andere organisatie dan ook – voortaan beter moet luisteren naar signalen over risico’s en onveiligheid die wor‐ den afgegeven. Het mag niet meer gebeuren dat een dergelijk signaal wordt gene‐ geerd, bijvoorbeeld omwille van afwegingen omtrent planning, politiek prestige, of andere persoonlijke of institutionele motieven. Bij twijfel niet inhalen, dan worden dit soort ongelukken voortaan voorkomen. Het tweede beeld is ingewikkelder. Als we dezelfde feiten beschouwen vanuit een meer gecontextualiseerd perspectief, dan verandert de analyse. Bij de productie van een ruimteveer doen zich veel technische onzekerheden voor. Sterker nog, het is een intrinsiek onzekere missie. De organisatie gaat tot het uiterste om die risico’s te mitigeren of te beheersen, maar aan dat vermogen zitten grenzen. De vraag is dan niet zozeer of er risico’s waren, maar of de organisatie zich voldoende
Bestuurskunde 2013 (22) 4
3
Hans de Bruijn & Martijn van der Steen
heeft ingespannen om die risico’s te kennen, ermee om te gaan en of de uiteinde‐ lijke keuze om bepaalde risico’s te nemen voldoende overwogen en doorwrocht is geweest. Uiteindelijk, zo is dan de redenering, moet er bij de lancering van een bemand ruimteveer altijd een uitspraak komen over de vraag in hoeverre risico’s acceptabel zijn. Vanuit het tweede beeld is de vraag niet zozeer of er risico’s waren – dat is een gegeven – maar hoe de NASA tot de weging daarvan komt. Dat gebeurt door een systeem van checks and balances, dat bij nader inzien behoorlijk stevig in elkaar zit. Ingenieurs werken aan een deelproject en worden kritisch gevolgd door een concurrerend team van ingenieurs. De tegenspraak is in het ontwikkelproces ingebouwd, waardoor van begin tot eind van het proces zicht is op alle mogelijke oneffenheden, risico’s en bedreigingen in het ontwerp. Het concurrerende team heeft maar één doel: zwakten in het ontwerp en de constructie traceren, deze ver‐ volgens met de andere ingenieurs bespreken, net zolang tot er een closure is in het technische debat. Er wordt een keuze gemaakt voor een constructie en voor een ‘acceptabel risico’. Waar mogelijk vindt men technische oplossingen die het risico wegnemen, maar uiteindelijk blijft er altijd een categorie over van risico’s die óf genomen moeten worden óf die leiden tot het annuleren van de missie. Deze werkwijze betekent dat er achteraf, wanneer zich een ramp heeft voorge‐ daan, altijd wel iemand in de organisatie is aan te treffen die heeft gewaarschuwd voor een bepaalde constructie. Er zal altijd, vanuit beeld 1 geredeneerd, belas‐ tende informatie worden gevonden. In het geval van de NASA zelfs een heleboel, want het genereren van dergelijke belastende informatie maakt deel uit van het proces. Vanuit beeld 2 bezien zegt de simpele vondst van dergelijk tegengeluid niets. Het gaat om een analyse van wat ermee gedaan is. In het geval van beeld 2 is de conclusie dat de O-ringen in een goed doordachte en intensieve procedure als ‘acceptabel risico’ zijn gedefinieerd. Achteraf klinkt dat als een zwak besluit. Toch was de fatale vlucht van de Challenger de tiende op rij, dus negen keer hebben de O-ringen het gehouden. Ook dat is een interessant feit voor het beter begrijpen van de complexiteit van dit soort processen. Wat doet herhaald succes met de weging van risico’s? Ingenieurs die heel kritisch zijn over de O-ringen, krijgen een steeds zwaardere bewijslast dat er iets mis mee is: de Oringen hebben het vlucht na vlucht goed gedaan en hun verhaal over het risico ervan wordt voor het gevoel steeds minder sterk. Ook dat gaat over veel meer dan informatie die wel of niet is gebruikt. Het gaat om afwegingen in de organisatie, om het overwogen omgaan met onzekerheden in situaties waarbij altijd belangen op het spel staan. Keer na keer gaat iets goed, en toch moet de organisatie de scherpte opbrengen om zich te realiseren dat het iedere volgende keer fout kan gaan, op grond van dezelfde informatie. De werkelijke leervraag is dus niet of er informatie was, maar hoe de organisatie voortdurend scherp blijft in het maken van bewuste afwegingen over risico’s. Hoe blijft een organisatie scherp en alert genoeg om die onverwachte situaties goed te beoordelen? Dat is dus geen vraag naar de beschikbaarheid van informatie, maar naar de dynamiek van besluitvor‐ ming – en deze vraag is heel lastig te beantwoorden. Beide onderzoekscommissies bekijken hetzelfde feitenmateriaal, maar komen tot andere beelden. Beeld 1 ont‐
4
Bestuurskunde 2013 (22) 4
Tussen analysevermogen en interventiekracht: de dubbelzinnige rol van onderzoekscommissies
maskert een tekort, beeld 2 legt een diepe worsteling bloot. Uit beide beelden kunnen bijpassende lessen en aanbevelingen worden getrokken. Hoe beoordelen we de beide beelden? Als het gaat om de vraag welk beeld het meeste recht doet aan de werkelijkheid, denken we dat bij veel lezers van Bestuurskunde het tweede beeld het wint. In het academische en toegepaste dis‐ cours van de bestuurskunde bestaat een hoge tolerantie voor onzekerheid, ambi‐ guïteit en complexiteit. Maar als we daar de vraag aan toevoegen welk beeld het best breed communiceerbaar is – dat is ook een opdracht voor onderzoekscom‐ missies – dan wint waarschijnlijk het eerste beeld. Daarmee kan de vraag ook zijn welk beeld het beste bijdraagt aan de functie(s) van onderzoekscommissies: het gaat om waarheidsvinding en om leren, maar ook om het wegnemen van maatschappelijke onrust. En daarin zal het eerste beeld waarschijnlijk meer doen dan het tweede. Beeld 1 geeft een zeker comfort – we kunnen ellende voorkomen als we de beschikbare informatie gewoon benutten. En bovendien, dat het in dit geval misging, is verwijtbaar aan iemand. Het risico is geen gevolg van onontwarbare kluwen van complexiteit, maar gewoon van iemand die het verkeerd heeft gedaan. Zo iemand is vervangbaar, complexiteit niet. Een andere vraag kan zijn: van welk beeld leren we het meest? En dan niet leren in de zin van waarheidsvinding, maar in het voorkomen van een vergelijkbaar incident. Ons voorstel, misschien onverwacht na het voorgaande, is dat dit een gelijkspel is. Van het tweede beeld kunnen organisaties leren omdat het recht doet aan de werkelijkheid en aan alle complexiteit en onzekerheid die daarbij hoort. Maar het risico is ook dat het zo’n ingewikkeld verhaal is, dat er uiteinde‐ lijk maar weinig sturende werking van uitgaat. Beeld 2 laat zien hoe ingewikkeld de werkelijkheid werkelijk is, maar daarmee is nog niet gezegd hoe het beter kan. Het eerste beeld biedt een ander soort lessen: het is een snoeihard verwijt aan de NASA, dus reken maar dat die de volgende keer op scherp staat. Het verwijt is misschien te plat, te kort door de bocht en doet geen recht aan de ingewikkeld‐ heid van het proces, maar de volgende keer kijkt men wel twee keer uit voordat er wordt gelanceerd. Het analysevermogen van beeld 2 is sterker, maar de interven‐ tiekracht van beeld 1 is waarschijnlijk veel groter. Vandaar een gelijkspel. Uiteindelijk is het in dit thema niet te doen om het vestigen van een finaal oor‐ deel over welke redeneringen onderzoekscommissies zouden moeten volgen. Onze agenda hier is om de argumentatie van onderzoekscommissies onder de loep te leggen en deze te bezien vanuit de context waarin ze tot hun redeneringen komen. Welke keuzes in de argumentatie maken ze? Hoe zijn die te begrijpen? Hoe pakken ze uit? Welke afwegingen tussen analytische kwaliteit en interventie‐ kracht maken ze? Welke keuzes lijken ze te maken ten aanzien van de verschil‐ lende functies van onderzoekscommissies? En wat valt daaruit te leren voor vol‐ gende onderzoekscommissies – het is immers nog steeds een veel (en vaker) toe‐ gepast instrument. We doen dit door in elke bijdrage in dit themanummer één onderzoekscommissie nader te beschouwen en de redenering ervan te contextua‐ liseren. Daarbij thematiseren verschillende auteurs verschillende elementen in hun analyse, die samen een interessant veelzijdig perspectief op onderzoekscom‐ missies opleveren.
Bestuurskunde 2013 (22) 4
5
Hans de Bruijn & Martijn van der Steen
Maurice Cramers en Mark van Twist thematiseren het element van waarheidsvin‐ ding in hun bijdrage, waarin ze de commissie Wijkaanpak onderzoeken (commis‐ sie-Deetman). Ze laten zien dat er geen eenduidige, ‘echte’ werkelijkheid is en dat onderzoekscommissies die werkelijkheid construeren en andere werkelijkheden daarmee buiten beeld zetten. Ze laten dat niet zien als een soort van ontmaske‐ ring van het werk van de commissie, maar veeleer als een praktische worsteling van een onderzoekscommissie die zichzelf die ambitie heeft gesteld om het vraag‐ stuk – in dit geval de effectiviteit van de wijkaanpak – nu eens echt te willen zien. Niet alleen vanuit cijfers, statistieken en onderzoeksrapporten, maar ook vanuit de zo rauw en direct mogelijk waarneembare praktijk. Dat lijkt een stap dichter bij de échte werkelijkheid, maar blijkt een verplaatsing van het probleem van waar‐ heidsvinding. De auteurs, die deel uitmaakten van de onderzoekscommissie, tonen de worsteling van de commissie van binnenuit en laten de dilemma’s zien die daarbij opkwamen. Martin Schulz, Martijn van der Steen en Jony Ferket bouwen op deze constate‐ ring voort in hun analyse van de Deltacommissie (commissie-Veerman). Het gaat die onderzoekscommissie niet alleen om de (huidige of komende) werkelijkheid in kaart te brengen, maar ook om impact te hebben op hoe daarop beleidsmatig wordt gereageerd. Het is in die zin een activistische commissie, die waarheidsvin‐ ding nadrukkelijk in de context van interventiekracht plaatst. Niet door de waar‐ heid tekort te doen, maar wel door met name in de rapportage en het proces daar‐ omheen nadrukkelijk te sturen op wat er met de aanbevelingen moet gebeuren. Deze onderzoekscommissie, zo concluderen de auteurs, doet niet alleen onder‐ zoek maar intervenieert. Dat is overigens een expliciete functie van veel onder‐ zoekscommissies. Hoe werkt dat proces van interventie door onderzoek en ana‐ lyse en wat betekent dat voor de inhoud van het rapport van een onderzoekscom‐ missie? Ook de bijdrage van Rien Fraanje gaat over de impact van een rapport van een onderzoekscommissie op een veranderingsproces. Hij voegt daar een belangrijk element aan toe, namelijk een expliciet en geïnstitutionaliseerd belang aan de basis van een onderzoekscommissie. Vaak zijn onderzoekscommissies in ieder geval bedoeld om neutraal te zijn, maar in het geval van de door de VNG inge‐ stelde onderzoekscommissies is dat niet het geval. De opdrachtgever laat zien dat er een belang is. Fraanje onderzoekt vanuit de betooglijn van de verschillende VNG-commissies hoe zij al dan niet loskomen van het label lobbycommissie en impact weten te genereren. Ria Bronneman analyseert het rapport van de commissie-Dijsselbloem over onderwijshervorming. Ze wijst op de risico’s van een onvolledige analyse. Versim‐ peling staat werkelijke leerprocessen in de weg, ook al wordt er misschien veel naar een rapport verwezen. De analyse van Bronneman staat dichtbij de conclusies van Hans de Bruijn, die in zijn artikel het rapport van de onderzoekscommissie naar de val van Amarantis analyseert. Een onvolledige analyse kan geruststellend zijn en lijkt de weg te ope‐ nen naar stevige en treffende interventies. Maar tegelijkertijd kan dat leerproces‐ sen blokkeren. Er gebeurt wel veel, maar er wordt niet zoveel geleerd. En het is de vraag wat op termijn belangrijker is. Tegelijkertijd blijven de auteurs zelf wel weg
6
Bestuurskunde 2013 (22) 4
Tussen analysevermogen en interventiekracht: de dubbelzinnige rol van onderzoekscommissies
uit de versimpelde analyse: ze erkennen allebei dat de gekozen werkwijze van commissies – eenduidig voorstellen wat in werkelijkheid complex, gelaagd en veelzijdig is – in de context van de betreffende commissie ook en misschien wel meer nodig was. Dat onderschrijft de stelling van dit themanummer dat er een spanning is in de rol van onderzoekscommissies als analyse of als interventie. Ten slotte bevat het themanummer ook een interview met Winnie Sorgdrager, waarin zij reflecteert op haar ervaringen in onderzoekscommissies. Hier komen veel van de bovenstaande noties aan de orde en krijgen we inzicht in hoe binnen de onderzoekscommissies afwegingen invulling krijgen. Literatuur Columbia Accident Investigation Board (2003). Report, Volume 1. Washington. Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident (1986). Report of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident. Washington. Vaughan, D. (1996). The Challenger Launch Decision. Risky Technology, Culture and Deviance at NASA. Chicago.
Bestuurskunde 2013 (22) 4
7
