TUMOR JINAK DAN GANAS GINEKOLOGIK Dr. Hydrawati Sari, SpOG
Tumor di Uterus
Leiomyoma • Neoplasma jinak yg berasal dari otot dinding uterus yg terutama terdiri dari otot polos
Etiologi • Tdk diketahui • Estrogenstdk ada bukti bhw estrogen merupakan faktor penyebab, tetapi berimplikasi thd pertumbuhan myoma • Myoma: – mengandung reseptor estrogen dlm konsentrasi yg tinggi di sekeliling myometrium – Ukurannya dpt meningkat pd kehamilan, tx estrogen, dan menurun pd saat menopause
• Tdk dpt dideteksi sebelum pubertas • Progestrone: meningkatkan aktivitas mitosis & menurunkan apoptosis shg ukurannya • There may be genetic predisposition
Patologi • Frequently multiple • Dp mencapai >15 cm • Kenyal • Bentuknya Spherical atau berlobus (ireguler)
• Mempunyai false capsule (krn myometrium terkompresi & atrofi) • Dpt dg mudah dilakukan enukleasi dr myometrium
Klasifikasi • • • • • • • •
Submukosa Pedunculated submucous Intramural atau interstitial Subserosa atau subperitoneal Pedunculated abdominal Parasitic Intraligamenter Cervical
Simtom Tergantung ukuran dan lokasi: ■ Asimptomatik – kecil – Dideteksi pd pemeriksaan ginek. rutin ■ Menorrhagia – submukosa Dpt mengakibatkan anemia ■ Nyeri perut, kmk akibat kontraksi uterus ■ Pressure symptoms: myoma yg besar - Disuria - Konstipasi, nyeri pinggang - Nyeri pelvik (myoma servikalis) - Subfertilitas dan abortus berulang – myoma submukosa
DIAGNOSIS • History - Ax • Pemeriksaan (Abdominal and Pelvic) • Px penunjang – USG
Manajemen • Tergantung keadaan sbb: – – – – – –
Gejala Lokasi tumor Ukuran & jumlah tumor Fertilitas Patient’s wishes Fasilitas RS & pengalaman operator
Manajemen Options: Expectant Medical Surgical
EXPECTANT • Tdk ada gejala • Ukuran <12 weeks • Dilakukan jk : Tdk mengganggu cavum uteri Bkn merupakan penyebab infertilitas Tdk terletak di uterus bag bawah atau serviks (komplikasi persalinan) Tdk tumbuh dg cepat
Medical Hormonal Pil kontrasepsi Progesteron GnRH analog Danazole Mifepristone Selective Estrogen Receptor Modulator
GnRH analog • GnRH analog Mensupresi sekresi E2 dan menyebabkan atrophi myoma Efek terbaik dlm 1 bln: 27% ukurannya mengecil Prolonged supresi E2 dpt menyebabkan osteoporosis Tdk dianjurkan dilakukan > 6 bln Penghentian tx dpt menyebabkan pertumbuhan myoma
• Indikasi: Kontraindikasi pembedahan Utk mengecilkan ukuran tumor sblm operasi
Pembedahan • Myomektomi – Msh memerlukan fungsi reproduksi – Tdk direkomendasikan dilakukan saat kehamilan dan saat SC – The only indication for myomectomy in pregnancy is torsion of a pedunculated fibroid
• Histerektomi – Sdh tdk memerlukan fungsi reproduksi
Myoma & Kehamilan • Prevalensi: 1 in 200. • Komplikasi: tergantung jumlah, ukuran dan letak tumor – – – –
Inertia iteri Malpresentasi Obstruksi jln lahir Perdarahan postpartum
Myoma & Kehamilan • Meningkatkan vaskularisasi & sirkulasi E2 shg menyebabkan meningkatkan ukuran tumor dan menjadi lunak (konsistensi)
Red (carneous) degeneration • Sering tjd pd kehamilan • Edema & hypertrophy impede blood supply aseptic degenration & infarction with venous thrombosis & hemorrhage • Nyeri
MALIGNANT TRANSFORMATION • Transformasi menjadi leiomyosarcomas: 0.1-0.5%
Ca Serviks
Epidemiology • Di Indonesia: 90-100 kasus per 100.000 penduduk • Ada 15.000 kasus baru per tahun dengan kematian 8.000 orang per tahun. • Di Indonesia: Ca-serviks merupakan penyebab kematian no. 1 pada perempuan
Epidemiologi • Angka harapan hidup lima tahun jika kanker ini diketahui dan diobati – – – –
pada stadium 1: 70-75 persen, pada stadium 2: 60 persen, pada stadium 3: 25 persen, dan pada stadium 4: penderita sulit diharapkan bertahan.
• Jika penyakit ditemukan saat masih lesi pra kanker, penderita bisa diobati secara sempurna.
Etiologi
•
Human Papiloma Virus (HPV) + co-carcinogen
Infeksi HPV • Human papilloma virus (HPV) 16 dan 18 merupakan penyebab utama pada 70% kasus kanker serviks di dunia. • Perjalanan dari infeksi HPV hingga menjadi kanker serviks memakan waktu yang cukup lama, yaitu sekitar 10 hingga 20 tahun. • Namun proses penginfeksian ini seringkali tidak disadari oleh para penderita, karena proses HPV kemudian menjadi pra-kanker sebagian besar berlangsung tanpa gejala.
Risk Factors • Multiple sexual partners (> 1) • Usia saat melakukan sexual intercourse pertama kali • Melahirkan di usia muda • Penderita STDs (HSV II, genital warts, vaginal infections) sebelumnya • Perokok • Akseptor kontrasepsi oral • Paparan DES saat intrauterine • Imunodefisiensi
Age of Onset • Carcinoma In-Situ (CIS) years • Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) years • Invasive Cervical Cancer years
30
35 45
Histological Types
• Squamous Cell Carcinoma 80-95% • Adenocarcinoma 5-20% • Lain: Clear cell, sarcomas
Symptoms • CIN (cervical intraepithelial neoplasia): Asimtomatik • Invasive Cancer – Tidak ada gejala klasik yang tampak – Kemungkinan disertai perdarahan vaginal yang abnormal – Kemungkinan disertai dengan postcoital bleeding
Px Fisik • CIN – Cervix tampak normal pada inspeksi
• Invasive Cancer – Pertumbuhan yang eksofitik pada serviks – Growth: Cauliflower-like, mudah pecah, ulserasi
• Advanced Cancer – Massa di pelvik dapat dipalpasi
Serviks
Metastasis • Morbiditas dan mortalitas disertai dengan penyebaran kanker secara regional • Penyebaran ke limfonodi pelvis, ureter, vesika urinaria, rektum • Jika kanker memblok ureter, akan terjadi uremia, berbahaya --> kematian • Penyebaran secara hematogen: jarang
Human Papiloma Virus (HPV) • Beberapa tipe HPV dapat menyebabkan genital warts, juga dysplasia/cancer • HPV Types 6 & 11 – Disertai dengan perkembangan menjadi genital warts
• Types 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58 – Disertai dengan perkembangan dysplasia/kanker
Pap Smears • Sensitivitas dan specifisitas: kuat • Akurasi apusan memerlukan: – Sampel yg adekuat – Fiksasi spesimen cepat
When to Get Pap Smears • ACOG Recommendations – Pap Smear pertama saat usia pertama kali melakukan hubungan seksual secara aktif – Stlh itu: Pap smear dilakukan setiap tahun
• Pada wanita yg monogami dan hasil Pap smear yang normal, dapat melakukan skrining setiap 3 tahun
Performing Pap Smear • Pasien posisi litotomi • Masukkan spekulum ke vagina sampai serviks dapat ditampilkan • Lakukan swab menggunakan spatula kayu, cervical brush, cotton swab dan lakukan apusan ke glass slide • Semprot dengan cairan fiksasi untuk mencegah sel-sel mengering • Slide dikirim ke lab Patologi Anatomi
Pap Smear
Pap Smear Classification Systems • The Class System (I to V) • The CIN System (CIN I to III) – Menunjukkan derajat abnormalitas sel
• The SIL System (Bethesda System)
Informasi untuk Pasien sebelum Melakukan Pap Smear
• Tidak menggunakan obat-obatan vaginal, lubrikan, atau spermisida 2-3 hari sebelum pemeriksaan • Pap Smear dapat dilakukan pada hari ke-12-16 siklus menstruasi • Abstinens dari intercourse 1-2 hari sebelum pemeriksaan
Jika Pap Smear Abnormal • Beberapa pemeriksaan lanjutan: – HPV testing – Pap smear diulang – Colposcopy – Endometrial biopsy
What is a colposcopy? Colposcopy: • Use of a magnifying instrument • Application of a vinegar-like solution onto the cervix • Shows abnormalities that can’t be seen with the naked eye • Feels like getting a Pap test, but takes a longer time
Source: This is a copyrighted image of the California Family Health Council, Inc. and may not be reproduced in any way without the expressed written permission of the California Family Health Council. California Department of Health Services "What You Should Know if your Pap Test is Abnormal"- Your Colposcopy Exam, Donna Bell Sanders (Education Programs Associates 1995; Campbell, CA).
What is a cervical biopsy? Biopsy: • Mengambil sebagian kecil jaringan dari serviks uterus Source: TAP Pharmaceuticals, “Female Reproductive Systems.”
Source: A. DeCherney and M. Pernoll, Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment (The McGraw-Hill Companies, Inc.) 586.
Manajemen Ca Serviks • Semua lesi yang terlihat harus dibiopsi • Lesi harus di”staging” untuk menentukan apakah kanker sudah menyebar dan menentukan terapi apa yang dapat dilakukan • Cervical Cancer menyebar melalui limfatik atau invasi langsung • Lymphatic Spread: – Cervical/paracervical nodes regional nodes deep pelvic nodes – Direct spread: Ke vesika urinaria, vagina, parametria, rectum – CT Scan dapat membantu menilai penyebaran kanker
Treatment of Invasive Cervical Cancer
• Pembedahan • Radiasi
Prognosis • Psn dg CIS dan cancer terbatas pada serviks: angka kesembuhan 90-100% • Ca serviks stad lanjut: angka kesembuhan 25-50%
Tumor Ovarium
Types of Ovarian Tumors • Functional • Follicle cyst • Corpus luteum cyst • Theca lutein cyst
• Inflammatory • Tubo-ovarian abscess • Benign tumors/cysts* • Endometriotic cyst • Brenner tumor • Benign teratoma (dermoid cyst) • Fibroma *Rare or very rare potential for malignancy
• Malignant (or malignant potential) • • • • •
Malignant teratoma Endometrioid carcinoma Dygerminoma Secondary ovarian tumor Cystadenoma, cystadenocarcinoma (>50% for serous, ~5% for mucinous) • Granulosa cell tumor (1520%) • Arrhenoblastoma (<20%) • Theca cell tumor (<1%)
Kista Fungsional - Berhubungan dg fungsi ovarium, mis: proses ovulasi - Jenis kista yg sering terdeteksi pd kel usia reproduksi - Dpt diresorbsi secara spontan
Tumor neoplastik • 80% neoplasma ovarium adl jinak • Neoplasma ovarium: solid, kistik
Epithelial Ovarian Cancer • 5-year survival rate: 75-95% jk Ca terbatas pd ovarium; – menurun mjd10-17% jk disertai metastase jauh
• Survival lbh baik jk Ca dideteksi di stadium awal • Hanya 25% yg ter-Dx pd Stadium I
Risk factors • Sebag besar wanita dg Ca-ovarium tdk mempunyai FR • Sebag besar, FR adl predisposisi genetik
Risk factors: Heredity • Up to 10% of epithelial ovarian cancer cases are familial • 3 familial syndromes: familial breast-ovarian cancer syndrome, site-specific ovarian cancer, and cancer family syndrome (Lynch type II) • Familial breast-ovarian cancer and site-specific ovarian cancer syndromes both associated with mutations of the BRCA1 suppressor gene; account for 90% of familial ovarian cancers Rollins,G. Ann Int Med 2000;133:1021-1024
Additional Risk Factors • Age – Women over age 50 account for ~80% of all cases (ave. age at dx is 61)
• Reproductive history – early menarche, nulliparity or age >30 at first child-bearing, and late menopause
• Fertility drugs – prolonged use of Clomid, especially without achieving pregnancy
• Personal history of breast cancer • Hormone replacement therapy > 10 years – May be associated with 30% increased risk
• Talcum powder – Some studies have shown slightly increased risk in women who use talc powder on genital area American Cancer Society, 2001
Protective factors • Multiparitas: kehamilan I sblm usia 30 th • Kontrasepsi oral: penggunaan 5 th mengurangi risiko mjd ½ • Ligasi tuba • Histerektomi • Laktasi • Ooforektomi bilateral
Ca Ovarium Gejala : • asimtomatik • Nyeri/merasa ada tekanan di perut bawah • Benjolan/massa • Abdomen membesar • Perdarahan vaginal • Simtom di tr urinarius/GI
Diagnosis • Anamnesis • Px panggul (including rectal) • USG Transvaginal – deteksi massa dan karakteristik massa • Tumor markers – CA-125 • CT – scan: menilai penyebaran ke lnn, struktur pelvik dan abdominal • MRI – plg baik utk membedakan tumor jinak dan ganas
Massa di Adneksa • Tentukan apakah fungsional, neoplastik jinak atau potensi ganas • Dx bedasarkan : • • • •
Umur Ukuran massa Unilateral vs. bilateral Ada/tdknya simtom
• Hsl px USG • Color-flow Doppler flow • Kadar CA-125
Diagnosis • Jika tdp massa kistik simple, unilateral, mobile, uk <8-10 cm, premenopausal, asymptomatik, dan tdk ada riwayat keluarga: – dp diobservasi 4-6 mgg & ulangi USG TV dan px pelvis/gin
• Jika tumor mengecil/menghilang, tdk perlu px ulang
Diagnostic Approach • Jika tdp kista unilateral < 5 cm pd postmenopausal dan asymptomatik, CA125 normal: dp diulangi USG TV • All other postmenopausal women with ovarian mass require surgical evaluation
Surgical Evaluation • Laparotomi eksplorasi mrp gold standard dan lakukan jg: – Peritoneal washings utk sitologi – Evaluasi frozen section – Complete staging jk tdp tumor ganas borderline pd frozen section
Stage I (FIGO 2014) Stage I Growth limited to ovaries IA T1a N0 M0 Growth limited to one ovary; no tumour on the external surface, capsule intact, no ascites IB T1b N0 M0 Growth limited to both ovaries; no tumour on the external surface, capsule intact, no ascites
IC
T1c N0 M0 Tumor limited to one or both ovaries
IC1 IC2 IC3
Surgical spill Capsule rupture before surgery or tumor on ovarian surface Malignant cells in the ascites or peritoneal washings
Stage II (FIGO 2014) Stage II
Tumor involves 1 or both ovaries with pelvic extension (below the pelvic brim) or primary peritoneal cancer
IIA T2A N0 M0
Extension and/or implant on uterus and/or Fallopian tubes
IIB T2B N0 M0
Extension to other pelvic intraperitoneal tissues
IIC
Stage III
Tumor involves 1 or both ovaries or fallopian tubes, or primary peritoneal cancer, with cytologically or histologically confirmed spread to the peritoneum outside the pelvis and/or metastasis to the retroperitoneal lymph nodes
IIIA
Positive retroperitoneal lymph nodes and/or microscopic metastasis beyond the pelvis IIIA1
T1/2 N1 M0
IIIA1 (i) IIIA1 (ii) IIIA2
Positive retroperitoneal lymph nodes only (cytologically or histologically proven): Metastasis up to 10 mm in greatest dimension Metastasis more than 10 mm in greatest dimension
T3A N0/1 M0
Microscopic extrapelvic (above the pelvic brim) peritoneal involvement with or without positive retroperitoneal lymph nodes
IIIB
T3B N0/1 M0
Macroscopic peritoneal metastasis beyond the pelvis up to 2 cm in greatest dimension, with or without metastasis to the retroperitoneal lymph nodes
IIIC
T3C N0/1 M0
IIIC: Macroscopic peritoneal metastasis beyond the pelvis more than 2 cm in greatest dimension, with or without metastasis to the retroperitoneal lymph nodes (includes extension of tumor to capsule of liver and spleen without parenchymal involvement of either organ)
Stage IV (FIGO, 2014) Stage IV
T any N any M1
Distant metastasis excluding peritoneal metastases
IVA
Pleural effusion with positive cytology
IVB
Parenchymal metastases and metastases to extra-abdominal organs (including inguinal lymph nodes and lymph nodes outside of the abdominal cavity)
Treatment • Tergantung stadium, tipe tumor, umur dan fertilitas • Operasi, kemoterapi dan/ atau radiasi
Pembedahan • Debulking primer dan cytoreduction: – Bilateral salpingo-oopherectomy – Hysterektomi – Lymphadenektomi (para-aortic, inguinal) – Omentektomi – “brushing” of diaphragm, examination of liver
Kemoterapi dan Radiasi • Biasanya 6 siklus kemoterapi • Cisplatin (or Carboplatin) plus Paclitaxel: tx kombinasi yg sering diberikan
Screening Strategies • Ultrasound (transvaginal vs transabdominal) • Color-flow doppler • CA-125 • tumor markers lainnya
Ultrasonografi • TA & TV: dp mengindentifikasi pembesaran ovarium; TV mempunyai resolusi lbh baik
CA-125 • • • • • • • •
Malignant conditions Cervical CA Fallopian tube CA Endometrial CA Pancreatic CA Colon CA Breast CA Lymphoma Mesothelioma
Benign conditions • Endometriosis/Mens • Uterine fibroids • PID • Pregnancy • Diverticulitis • Pancreatitis • Liver disease • Renal failure • Appendicitis • IBD
Carcinoma of Endometrium • Faktor Risiko – nullipara, anovulasi – exogenous estrogen – endogenous estrogen – DM, HT, obesitas – merokok – tamoxifen – Riwayat keluarga
Postmenopausal Bleeding Kemungkinannya: 1) carcinoma of endometrium 2) other gynecological malignancy 3) atrophic endometritis 4) endometrial hyperplasia 5) cervicitis/erosion 6) endometrial polyp 7) cervical polyp
14% 14% 20% 12% 8% 8% 8%
Diagnosis • • • • •
D&C: +100% uterine aspirate: 90% endocervical aspirate + vaginal 65% aspirate vaginal aspirate + cervical smear: 40% Cervical smear: 15%
Skrining – USG: tebal endometrium >8mm (postmenopause) – endometrial aspirate (inadequate sampling in menopausal women)
Endometrial aspirator
Revised FIGO staging FIGO 1988
FIGO 2009
STAGE I
STAGE I A. Invasion < half myometrium B. Invasion ≥ half myometrium
A. Limited to the endometrium B. Invasion to < half myometrium C. Invasion ≥ half myometrium
STAGE II A. Endocervical glandular involvement
STAGE II -Cervical stromal invasion
B. Cervical stromal invasion STAGE III A. Invades serosa or adnexa or
positive cytology B. Vaginal metastases C. Positive pelvic or aortic nodes STAGE IV A. Invades bladder or bowel mucosa B. Distant metastases, including intraabdominal or inguinal
STAGE III A. Invades serosa or adnexa B. Vaginal or parametrial involvement C1. Positive pelvic nodes C2. Positive aortic nodes STAGE IV A. Invades bladder or bowel mucosa B. Distant metastases, including intraabdominal or inguinal
Survival outcomes Stage
Distribution (%)
5 year survival
Confined to uterus
69%
95.5%
Regional spread (lymph nodes)
19%
67.5%
Distant
8%
17.1%
Unknown (unstaged)
4%
55.5%
Treatment • Surgical Staging – Peritoneal Washings – Histerektomi/BSO – Pelvic and Paraaortic lymph nodes • Lakukan limfadenektmi
– Option of minimally invasive surgery • LS, Robotic
• Adjuvant Therapy
