Universa Medicina
Oktober-Desember 2005,Vol.24 No.4
Perkembangan mutakhir terapi tumor ganas payudara Azwardi Roezin Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
ABSTRAK Dalam 15 tahun terakhir terjadi perkembangan pesat di bidang genetika dan obat anti tumor ganas dalam terapi tumor ganas payudara ganas. Berbagai faktor biologis, risiko dan prognostik telah diidentifikasi. Metode diagnostik dan terapeutik telah berkembang secara pesat sehingga mortalitas dan risiko tumor ganas payudara telah menurun termasuk pada perempuan dengan tumor ganas payudara terminal. Hampir semua pasien dengan tumor ganas payudara primer dapat diberikan terapi konservasi payudara bersama terapi tambahan dengan hormon dan kemoterapi untuk memperpanjang kelangsungan hidup pasien. Klinikus harus memilih regimen golongan taxan untuk penderita keganasan payudara dengan pertimbangan jadwal dosis, farmakokinetik dan aktifitas kliniknya sudah dketahui. Pada saat ini profil farmakokinetik, hasil klinik positif yang konsisten dan jadwal pemberian infus yang singkat menjadikan docetaxel sebagai pilihan untuk mengobati penderita tumor ganas payudara. Prevensi/profilaksis dapat dilakukan dan obat baru yang efektif dengan efek samping yang berkurang sedang dikembangkan. Kata kunci : Tumor ganas payudara, terapi konservasi
Current therapy of malignant breast cancer ABSTRACT In the past 15 years there has been rapid advancement of genetics and anti-cancer drugs in the therapy of malignant breast cancer. Biological, risk, and prognostic factors have been better identified. Diagnostic and therapeutic methods have been rapidly developed so that mortality and the risk of breast cancer have been decreased including on women suffering from terminal breast cancer. Almost all patients with primary breast cancer can be treated with breast conserving therapy together with additional therapy with hormone and chemoptherapy to extend a patient’s survival rate. Clinicians should choose a taxanebased regimen for their patients with breast cancer based on consideration of the pharmacokinetics, clinical activity, and dosing schedule that best meets the patients’ needs. At the current time, the pharmacokinetic profile, consistent positive clinical results, and convenience of an intermittent, short-infusion schedule have made docetaxel the preferred taxane for many clinicians treating patients with breast cancer. Prevention/prophylactic measures can be done and new effective drugs with lesser side effects are being developed. Keywords : Breast cancer, Conservation therapy
190
Universa Medicina
PENDAHULUAN Te r a p i t u m o r g a n a s p a y u d a r a p a d a dekade terakhir ini mengalami perkembangan yang pesat sekali terutama sejak ditemukannya mutasi gen yang memastikan keberadaan tumor ganas payudara yaitu gen BRCA1 (Breast Cancer 1) oleh Marie-Clare King pada tahun 1990 dan gen BRCA2 (Breast Cancer 2) pada tahun 1995. (1,2) Pada mulanya terapi tumor ganas payudara didasarkan oleh adanya sel-sel tumor ganas yang menyerang membran basal dari dinding saluran susu (ductus lactiferous) dan kelenjar susu (lobulus). Berdasarkan ini maka tumor di kelompokkan dalam kategori invasif atau infiltratif. (3) Oleh karena itu
Vol.24 No.4
pengobatan lokal dianggap tidak akan menghasilkan kemungkinan hidup yang lama. Halsted meyakini bahwa tumor ganas payudara berkembang dari tumor lokal kemudian menyebar ke kelenjar getah bening regional dan terjadi metastasis ke organ-organ yang jauh. Oleh karena itu dia mengusulkan suatu operasi pengangkatan tumor secara en bloc ditambah dengan jaringan-jaringan normal di sekitar tumor yang terdapat di dinding dada dan semua kelenjar getah bening aksila. Operasi ini terkenal dengan nama radikal mastektomi dan pertama kali dilakukan tahun 1894. (4) Selama lebih kurang 75 tahun operasi ini menjadi standard operasi untuk tumor ganas payudara stadium I dan II (Tabel 1). (5)
Tabel 1. Stadium klinis karsinoma payudara menurut klasifikasi TNM (5)
*
T category: Tis = karsinoma in situ dan penyakit Paget pada papila tanpa teraba tumor; T0 = tidak ada bukti adanya tumor primer; T1 = tumor < 2 cm; T2 = tumor 2-5 cm; T3 = tumor > 5 cm; T4 = tumor dengan penyebaran langsung ke dinding toraks atau ke kulit dengan tanda udem, tukak, peau atau d’orange † N category: N0 = kelenjar regional tidak dapat ditentukan; N1 = tidak teraba kelenjar aksila; N2 = teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat; N3 = teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya; N4 = terdapat kelenjar mamaria interna homolateral ‡ M category: M0 = tidak ada metastasis jauh; M1 = terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar suprakavikuler
191
Roezin
Operasi ini dianggap cukup berhasil seperti dilaporkan oleh Haagensen, rekurens pada dinding dada atau kelenjar getah bening aksila hanya terjadi pada 6% dari 935 orang pasien. Tetapi operasi ini mempunyai satu kelemahan yaitu pasien-pasien yang diambil otot-otot pektoralis dan semua kulit di atasnya menyebabkan suatu deformitas estetika yang nyata dan sukar untuk direkonstruksi kembali. Gangguan pada pergerakan lengan dan limfedema kronik ditemukan pada 25% sampai 53% pada wanita-wanita yang dilakukan radikal mastektomi dan ini jelas mengurangi kualitas hidup dari pasien. Suatu kelemahan lain dari radikal mastektomi adalah gagalnya operasi ini untuk memperpanjang kesempatan hidup dari pasien. Penelitian dari Memorial Sloan Kettering Cancer Center menyatakan setelah diikuti selama 30 tahun dari 1.458 wanita yang dilakukan radikal mastektomi ternyata hanya 13% yang bebas dari gejala-gejala penyakit. (4,6) Hal ini terjadi karena diperkirakan tidak semua kelenjar getah bening yang berhubungan dengan payudara diambil, karena seperempat dari aliran getah bening dari payudara keluar melalui kelenjar getah bening mamaria interna. Oleh karena itu Urban mengusulkan operasi radikal mastektomi yang diperluas (extended radical mastectomy), di mana kelenjar getah bening mamaria interna ikut diambil. Urban melaporkan kelangsungan hidup setelah 10 tahun operasi radikal mastektomi yang diperluas adalah 35,5%. (4) Tetapi penelitian yang dilakukan oleh Veronesi et al dan beberapa penelitian lain tidak dapat membuktikan bahwa operasi radikal mastektomi yang diperluas hasilnya lebih baik dari radikal mastektomi standard. (6,7) Sejak itu radikal mastektomi yang diperluas tidak lagi dilakukan dan selanjutnya menjadi pertanyaan apakah benar suatu operasi yang lebih radikal dapat memperbaiki kesempatan hidup pasien. 192
Terapi tumor ganas payudara
Untuk mengatasi gangguan dari pergerakan lengan dan tangan akibat diangkatnya otot-otot pektoralis, Auchincloss melakukan operasi radikal mastektomi yang dimodifikasi di mana otot-otot pektoralis tidak diambil dan kelenjar getah bening aksila hanya diambil sampai setinggi prosesus korakoideus. Dari beberapa penelitian dilaporkan bahwa tidak terdapat perbedaan hasil kelangsungan hidup yang bermakna antara operasi radikal mastektomi standard dan radikal mastektomi yang dimodifikasi. Alabama breast cancer project juga membuktikan bahwa setelah 10 tahun antara operasi radikal mastektomi dan radikal mastektomi yang dimodifikasi tidak ditemukan perbedaan kelangsungan hidup pasien yang bermakna. Hasil-hasil penelitian ini telah mengukuhkan operasi radikal mastektomi yang dimodifikasi sebagai operasi pilihan terhadap tumor ganas payudara stadium I dan II sampai tahun 1970-an. (6,7) Te r a p i k o n s e r v a s i p a y u d a r a (b r e a s t conserving therapy) Perubahan ke arah operasi yang kurang radikal mendorong pemikiran dilakukannya suatu operasi konservasi terhadap tumor ganas payudara dengan tujuan untuk mempertahankan sebanyak mungkin jaringan kelenjar payudara. Pada akhir tahun 70-an dan awal tahun 80-an telah dilakukan percobaan-percobaan operasi konservasi terhadap tumor ganas payudara stadium I dan II yaitu hanya dilakukan pengangkatan tumornya saja (lumpectomy), mengangkat kelenjar getah bening aksila ditambah dengan radioterapi. Ternyata pada penelitian di Eropa dan Amerika dibandingkan dengan operasi radikal mastektomi yang dimodifikasi operasi konservasi payudara ini menunjukkan hasil yang sama. (4) Penelitian terhadap breast conserving therapy (BCT) yang dilakukan di pusat-pusat
Universa Medicina
Vol.24 No.4
penelitian di Eropa dan Amerika yaitu dari IGR (Institute Gustave-Roussy), NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project), NCI (National Cancer Institute) dan EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) dibandingkan dengan mastektomi memperlihatkan ratio terhadap kelangsungan hidup 10 tahun adalah 0,9 (95% confidence interval, 0,8 sampai 1,0). Oleh karena itu National Institute of Health di Amerika Serikat sejak tahun 1990 menganjurkan untuk tumor ganas payudara stadium I dan II yang murni terapinya adalah BCT yaitu lumpektomi dan radioterapi. (4,6,7) Tetapi dengan terapi lumpektomi dan radioterapi kemungkinan terjadinya rekurens meningkat bila secara histologis terdapat pembesaran kelenjar getah bening aksila yang positif. Untuk mengetahui apakah sudah terjadi metastasis ke kelenjar getah bening aksila ini sangat sukar. Oleh karena itu ditetapkan sebagai terapi standar pada BCT bila tumor ganas payudara invasif atau kalau besar tumor
T0
tidak ada tumor A Keterangan
lebih dari 2,5 cm walau tidak invasif dilakukan pengangkatan kelenjar getah bening aksila (Gambar 1). Giuliano et al melakukan mapping dari kelenjar aksila ini dengan menyuntikkan substansi radioaktif atau suatu zat pewarna biru di sekitar tumor, kemudian dalam waktu yang tidak terlalu lama dilakukan eksplorasi pada bagian terbawah kelompok kelenjar aksila ipsilateral dengan suatu insisi kecil untuk mengetahui apakah ada kelenjar getah bening yang menyerap substansi radioaktif atau zat pewarna biru tadi. Bila ada maka kelenjar ini dieksisi dan sel-selnya diperiksa di bawah mikroskop untuk melihat adanya sel-sel tumor ganas. (8) Bila positif kelenjar getah bening aksila tersebut diangkat seluruhnya. Krag et al pada penelitiannya menyatakan bahwa dengan prosedur ini dapat ditentukan kelenjar getah bening penjaga (sentinel node) ini pada lebih dari 90% kasus. Dengan prosedur ini maka pasien-pasien dengan kelenjar getah bening penjaga negatif tidak perlu diangkat kelenjar getah bening aksilanya. (9)
T1
< 2 cm B A: B: C: D: E : F : G:
2-5 cm C
> 5 cm D
penyusupan E
Benjolan aksila Benjolan mampu gerak aksila melekat F G
T0 : tidak ada tumor T1 : < 2cm T2 : 2 – 5 cm T3 : > 5 cm T4 : penyusupan ke kulit dengan atau tanpa tukak, ke dinding toraks atau keduanya. benjolan aksila mampu gerak (N1) benjolan aksila melekat
Gambar 1. Klasifikasi TNM untuk karsinoma payudara(10) 193
Roezin
Radioterapi Merupakan komponen terapi yang harus dilakukan pada BCT. Radioterapi ini dapat dikombinasikan dengan pemberian kemoterapi. Recht et al pada penelitiannya menyatakan bila kemoterapi diberikan sebelum radioterapi akan meningkatkan kesempatan hidup pasien dibandingkan bila radioterapi diberikan lebih dulu. Pascamastektomi radioterapi menurunkan insidens lokal dan regional rekurens 50–75%, tetapi tidak disertai peningkatan kelangsungan hidup p a s i e n . (11) P e m b e r i a n k e m o t e r a p i y a n g dikombinasikan dengan radioterapi ternyata meningkatkan kesempatan hidup dan menurunkan rekurens dibandingkan dengan pemberian kemoterapi saja. Pada beberapa penelitian wanita dengan tumor yang besar tapi masih operabel pemberian kemoterapi pra-operasi pada hampir 90% kasus akan mengecilkan ukuran tumor lebih dari 50%, sehingga operasinya yang tadinya direncanakan suatu mastektomi dapat berubah menjadi hanya suatu lumpektomi saja. (12) Kemoterapi Kemoterapi yang dapat diberikan pada pasien-pasien tumor ganas payudara bisa berupa terapi sistemik dengan hormon, kemoterapi kombinasi atau keduanya. Pemberian kemoterapi tambahan ini lebih efektif bila berupa kombinasi kemoterapi dibandingkan dengan terapi obat tunggal, dan akan menurunkan risiko kematian pertahun lebih kurang 20%. (13) Efek kemoterapi ini lebih baik pada wanita berumur kurang dari 60 tahun, terutama pada saat terapi dimulai wanita tersebut masih dalam pra-menopause dan akan terus efektif sampai wanita tersebut berumur 69 tahun. Terapi hormon yang diberikan adalah antara lain tamoxifen yang bekerja atas dasar aktifitas anti-estrogen yang menyebabkan 194
Terapi tumor ganas payudara
terjadinya hambatan terhadap ikatan estrogen pada reseptor estrogen dari sel-sel tumor. Sebagai hasil akhirnya adalah terjadinya blok pada fase G1 dari siklus sel dan memperlambat proliferasi dari sel. Tumor akan mengecil karena berubahnya keseimbangan antara proliferasi sel dan kematian sel yang terus berlangsung. Tamoxifen juga mempunyai efek langsung pada sel yang merangsang terjadinya kematian sel. (14) Pada tumor ganas payudara stadium I dan lebih sering pada stadium II kadang-kadang terdapat metastasis mikro yang tidak terdeteksi secara klinis. Pada wanita ini akan timbul rekurens dari tumor ganas payudara dan kemungkinan wanita ini akan meninggal bila tidak diberikan terapi kemoterapi penunjang yang diberikan setelah dilakukan pembedahan dengan tujuan untuk mematikan sisa-sisa sel tumor ganas atau metastasis mikro tadi. Kecuali bila kelenjar aksila sama sekali bebas dari sel-sel tumor ganas maka cukup dengan pembedahan saja wanita ini akan sembuh seperti sediakala. (14,15) Kombinasi kemoterapi yang paling sering digunakan adalah fluorouracil, doxorubicin dan cyclophosphamide (FAC); fluorouracil, epirubicin dan cyclophosphamide (FEC); doxorubicin dan cyclophosphamide (AC) dan Cyclophosphamide, methotrexate dan f l u o ro u r a c i l ( C M F ) . K e m o t e r a p i i n i diberikan secara intermiten dalam interval tiga sampai empat minggu. FAC, FEC dan CMF diberikan dalam 6 siklus (dalam jangka waktu 18 sampai 24 minggu) sedangkan AC diberikan dalam 4 siklus (dalam jangka waktu 12 sampai 16 minggu). Pada penelitian terakhir dilaporkan bahwa penambahan 4 siklus paclitaxel (dalam jangka waktu 12 sampai 16 minggu) terhadap 4 siklus AC akan meningkatkan tingkat kesembuhan dan kesempatan hidup pasien. (14)
Universa Medicina
Pada wanita-wanita yang belum menopause operasi pengangkatan ovarium juga memperlihatkan hasil yang baik sebanding dengan pemberian kemoterapi dan tamoxifen. Kombinasi pemberian tamoxifen (atau operasi kedua ovarium) dengan kemoterapi memperlihatkan hasil yang lebih baik daripada terapi sendiri-sendiri, dan menurut kesimpulan dari berbagai penelitian yang paling baik adalah kombinasi kemoterapi dan tamoxifen terutama pada wanita yang mempunyai risiko tinggi untuk terjadi rekurens. (15) Terapi terhadap tumor yang sudah lanjut Umumnya di Indonesia wanita yang datang dengan tumor payudara frekuensi paling banyak sudah dalam stadium lanjut, yaitu: i) tumor dalam stadium III termasuk tumor yang diameternya lebih dari 5 cm; ii) tumor dengan besar berapa saja tapi dengan invasi langsung pada kulit atau dinding dada; dan iii) tumor dengan ukuran berapa saja dengan kelenjar getah bening aksila yang sudah terfiksasi pada dasarnya atau sudah terjadi perlengketan satu sama lain. Bila tumor ini masih layak di operasi maka dilakukan pengobatan berupa pra-operatif kemoterapi atau hormon, pembedahan dan radioterapi. (16) Pada lebih dari 65% dari wanita yang dilakukan pengobatan seperti ini lebih dari 50% tumor akan mengecil, sebagian tumor yang tadinya tidak layak dioperasi dapat menjadi layak untuk di operasi dan sebagian lagi dapat dilakukan terapi konservasi payudara. (16,17) Te r a p i t e r h a d a p t u m o r y a n g s u d a h bermetastasis Kemoterapi, terapi hormon, radioterapi dan pembedahan terbatas semuanya dilakukan pada tumor ini walaupun sebagian besar pasien-pasien ini akan meninggal. Tujuan
Vol.24 No.4
utama dari pengobatan adalah untuk untuk memperpanjang ketahanan hidup dan mengurangi gejala-gejala penyakitnya. Strategi pengobatan didasarkan atas umur pasien, interval bebas gejala, status reseptor hormon dan gejala-gejala yang ditemukan. Pada wanita yang tumornya terbatas dan tidak mengancam jiwa, tidak ada gejala, biasanya usianya sudah lanjut, resptor estrogen positif maka pengobatan dengan hormon merupakan pengobatan pilihan. Terapi hormon sekarang ini secara diam-diam sedang mengalami revolusi. Pengobatan dengan operasi ovarium sudah digantikan dengan preparat hormon yang bekerja secara spesifik dan ditoleransi dengan baik seperti contohnya preparatpreparat antiestrogen, aromatase inhibitor, gonadotropin releasing hormon analog dan progestins. (18) Wanita-wanita yang mempunyai respons yang baik terhadap suatu macam preparat hormon seringkali juga mempunyai respons yang baik terhadap preparat yang kedua setelah preparat yang pertama tidak efektif lagi. Sejumlah wanita memperlihatkan hasil yang baik setelah mendapat tiga atau empat terapi hormon secara berurutan sehingga menghasilkan kualitas hidup yang baik dengan gejala-gejala yang minimal. Duapuluh sampai tigapuluh lima persen wanita dengan tumor yang sudah bermetastasis ini memperlihatkan respons yang baik terhadap terapi hormon ini. Tetapi pada sebagian besar wanita tidak menunjukkan respons yang baik dengan terapi hormon ini sebaiknya terapinya diganti dengan kemoterapi yaitu dengan CMF atau FAC. Sebanyak kurang lebih 50 sampai 80% wanita mempunyai respons yang baik terhadap terapi dengan CMF dan 40 sampai 60% terhadap FAC. Pada suatu penilaian meta-analisis terhadap beberapa penelitian acak ternyata kombinasi kemoterapi yang mengandung anthracycline lebih berhasil daripada CMF. (18) 195
Roezin
Pada 10 tahun terakhir ini telah ditemukan beberapa obat baru untuk pengobatan tumor ganas payudara, antara lain vinorelbine, vinca alkaloid generasi ke-3 dan golongan taxan (paclitaxel dan docetaxel). Pengobatan dengan vinorelbine, paclitaxel dan docetaxel yang diberikan sebagai obat tunggal ternyata memberikan hasil yang sama dengan kemoterapi kombinasi CMF. Kombinasi taxan dan anthracycline memberikan respons yang baik pada 40 sampai 94% pasien dan memberi remisi yang sempurna pada 12 sampai 41% pasien. (17,18) Profilaksis Istilah profilaksis untuk tumor ganas payudara ini masih merupakan kontroversi, mungkin istilah yang paling tepat adalah menurunkan risiko tumor ganas payudara pada wanita. Kemungkinan untuk menurunkan risiko tumor ganas payudara ini semakin berkembang. Banyak penelitian-penelitian yang dilakukan pada dekade terakhir ini untuk menurunkan risiko tumor ganas payudara baik secara kemoprevensi, operasi ataupun dengan perubahan gaya hidup. Preventif dengan kemoterapi Obat yang diberikan untuk preventif adalah tamoxifen, suatu obat yang bersifat antiestrogen atau estrogen-antagonis. Aktivitas estrogen-antagonis ini pada jaringan payudara adalah suatu proses yang menyebabkan terjadinya hambatan terhadap pengikatan estrogen ke reseptor estrogen. Akibatnya terjadi hambatan terhadap terbentuknya gengen yang diatur oleh estrogen, termasuk growth faktor dan angiogenik faktor yang dikeluarkan oleh tumor yang menyebabkan bertumbuhnya tumor tersebut oleh mekanisme autokrin atau parakrin. Berikutnya terjadi hambatan dari fase G1 dari siklus sel dan hal ini akan menyebabkan terjadinya perlambatan dari 196
Terapi tumor ganas payudara
proliferasi sel-sel tumor. Tumor akan mengecil karena tidak seimbangnya proliferasi dari selsel tumor dengan jumlah sel yang mati. Ta m o x i f e n j u g a s e c a r a l a n g s u n g a k a n merangsang program kematian sel. (18) Pada penelitian yang dilakukan oleh NSABP terhadap lebih dari 13.000 wanita yang mempunyai risiko tinggi terhadap tumor ganas payudara diberi 20 mg tamoxifen setiap hari, lalu dibandingkan dengan plasebo. Setelah penelitian selama 3,5 tahun didapatkan hasil penurunan 45% insidens tumor ganas payudara pada grup tamoxifen. (18) Walaupun pada group tamoxifen ini terjadi peningkatan frekuensi tumor ganas endometrial dan kejadian tromboembolik, tetapi kedua efek ini umumnya terjadi pada wanita berumur lebih dari 50 tahun, sehingga secara keseluruhan manfaat dari tamoxifen lebih besar dari efek samping yang ditimbulkannya. (19) Preventif dengan bilateral mastektomi Mastektomi bilateral sebagai profilaksis tumor ganas payudara sebenarnya sudah lama menjadi pertimbangan yang potensial untuk menurunkan risiko umor ganas payudara. Mastektomi bilateral ini ada 2 cara, yaitu mastektomi total di mana areola dan papilla ikut diangkat dan mastektomi subkutan di mana papilla dipertahankan. Operasi mastektomi total merupakan operasi yang direkomendasikan. Pada suatu penelitian dengan analisis cohort retrospektif pada 639 wanita dengan risiko tinggi tumor ganas payudara, mastektomi bilateral menurunkan kemungkinan tumor ganas payudara dan kematian yang berhubungan dengan itu lebih kurang 90%. (19) Pada penelitian lain hasil yang sama didapatkan pada wanita yang mempunyai gen BRCA1 dan BRCA2. Pada penelitian yang dilakukan oleh Hanne Meijers-Heijboer et al pada 2001 pada 139 orang wanita yang
Universa Medicina
mempunyai gen BRCA1 dan BRCA2, pada 76 orang dilakukan mastektomi bilateral (mastektomi total), 63 orang lainya hanya diobservasi. Tidak ditemukan tumor ganas payudara pada kelompok mastektomi (0%) setelah diikuti selama 2,9 tahun +/- 1,4 tahun. Pada kelompok observasi terdapat 8 orang yang menderita tumor ganas payudara (12,7%) setelah diikuti selama 3,0 =/- 1,5 tahun. (20)
Vol.24 No.4
Daftar Pustaka 1.
2.
3.
Oophorektomi bilateral Schairer et al pada studi observasinya mengatakan bahwa oophorektomi bilateral yang dilakukan sebelum menopause akan menurunkan kemungkinan mendapat tumor ganas payudara 22–50%. (21) Reebeck et al melaporkan pada wanita-wanita yang mempunyai gen BRCA 1, oophorektomi bilateral akan menurunkan risiko tumor ganas payudara sebanyak 50%. (21) KESIMPULAN Kemajuan yang nyata telah dibuat dalam 15 tahun terakhir untuk mengenal tumor ganas payudara lebih mendalam. Faktor-faktor biologik, faktor risiko dan faktor prognostik dapat diketahui lebih baik. Metode diagnosis dan pengobatan berkembang pesat sehingga angka mortalitas dan angka risiko mendapat tumor ganas ini dapat diturunkan, termasuk pengobatan terhadap wanita yang tadinya tidak mungkin diobati. Hampir semua pasienpasien dengan tumor ganas payudara primer dapat diobati secara optimal dengan BCT dan dengan penamba ha n pe ngobatan d en g an hormon dan kemoterapi tambahan sehingga memperpanjang kesempatan hidup bagi penderita. Tindakan preventif/profilaksis sudah dapat dilakukan dan sedang dikembangkan obat-obat baru yang lebih efektif dan lebih sedikit efek sampingnya.
4.
5.
6.
7. 8.
9.
10. 11.
12.
Tabar L, Fagerberg G, Day NE, Duffy SW, Kitchin RM. Breast cancer treatment and natural history: new insights from result of screening. Lancet; 1992: 339: 412-4. Lakhani SR, Jacquemier J, Sloane JP, Gusterson BA. Multifactorial analysis of differences between sporadic breast cancers and cancers involving with BRCA 1 and BRCA 2 mutations. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 1183-5. Hedenfalk I, Duggan D, Chen Y, Radmacher M, Bittner M, Simon R, et al. Gene-expression profiles in hereditary breast cancer. N Engl J Med 2001; 344: 539-48. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, et al. Twenty year followup of a randomized study comparing breastconserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002; 347: 1227-32. Singletary SE, Allred C, Ashley P, Basserr LW, Berry D, Bland KI, et al. Revision of the American joint committee on cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 2002; 20: 3628-36. Newman LA, Kuerer HM. Advances in breast conservation therapy. J Clin Oncol 2005; 23:1685-97. Hortobagyi GN. Treatment of breast cancer. N Engl J Med 1998; 339: 974-84. Giuliano AE, Haigh PI, Brennan MB, Hansen NM, Kelley MC, Ye W et al. Prospective observational study of sentinel lymphadnectomy without further axillary dissection in patient sentinel node-negative breast cancer. J Clin Oncol 2000; 18: 2553-9. Krag D, Weaver D, Ashikaga T, Jones RC. The sentinel node in breast cancer: a multicenter validation study. N Engl J Med 1998; 339: 941-6. Sjamsuhidajat R, de Jong W, editors. Buku Ajar Ilmu bedah. Edisi Revisi 1996; 544-5. National Comprehensive Cancer Network and the American Cancer Society. Breast Cancer Treatment Guidelines for Patirnts. Version VIII/ August 2005; 15. Vicini FA, Kestin L, Chen P, Benitez P, Goldstein NS, Martinez A. Limited field radiation therapy in the management of early – stage breast cancer. J Natl Cancer Inst 2003; 1205-10.
197
Roezin 13.
14.
15.
16.
17.
198
Early Breast Cancer Triallist’ Collaborative Group. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomized trials. Lancet, 1998; 352: 930-42. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of randomised trials. Lancet 1998; 351: 1451-67. Fisher B, Dignam J, Bryant J, Brown A. Five versus more than five years of tamoxiven therapy for breast cancer patients with negative lymph nodes and estrogen receptor-positive tumors. J Natl Cancer Inst 1996; 88: 1529-42. A’Hern RP, Smith IE, Ebbs SR. Chemotherapy and survival in advanced breast cancer: the inclusion of doxorubicin in Cooper type regimens. Br J Cancer 1993; 67: 801-5. Miller KD, Sledge GW. Taxanes in the treatment of breast cancer: a prodigy comes of age. Cancer Invest 1999; 17: 121-36.
Terapi tumor ganas payudara 18.
19.
20.
21.
Early Breast Cancer Triallists’ Collaborative Group. Systemic treatment of early breast cancer by hormonal, cytotoxic or immune therapy: 133 randomised trials involving 31.000 recurrences and 24.000 death among 75.000 women. Lancet 1992; 339: 171-85. Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE. Efficacy in bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer. N Engl J Med 1999; 340: 77-84. Meijers-Heijboer H, van Geel B, van Putten WLJ, Henzen-Logmans SC, Seynaeve C, MenkePluymers MBE. Breast cancer after prophylactic bilateral mastectomy in women with BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med 2001; 345: 15964. Rebbeck TR, Levin AM, Eisen A. Breast cancer risk after bilateral prophylactic oophorectomy in BRCA 1 mutation carriers. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 1475-9.
