PERBEDAAN EKSPRESI HER-2/neu PADA TUMOR OVARIUM EPITELIAL TIPE JINAK, BORDERLINE DAN GANAS
Prof. DR. dr. Ketut Suwiyoga, SpOG(K)
BAGIAN /SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR 2013
BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar belakang Kanker ovarium merupakan keganasan pada indung telur wanita dan salah
satu penyebab kematian ginekologi utama di dunia selain kanker serviks. Dari semua kanker di bidang ginekologi, keganasan pada ovarium merupakan tantangan klinis terbesar. Namun sampai sekarang patogenesis ataupun penyebab kanker ovarium belum jelas, tindakan pencegahan yang dapat dilakukan dan penanganan kanker ovarium belum memuaskan. Sering penderita datang dengan stadium kanker yang sudah lanjut sehingga penanganan operatif ataupun kemoterapi tidak banyak memberikan harapan hidup kepada penderitanya. Setiap tahun di seluruh dunia, 204.000 wanita terdiagnosa kanker ovarium dan 125.000 wanita meninggal oleh karena penyakit ini (Berek JS, Natarajan S, 2007). Di Amerika, 12,56% wanita akan terkena tumor ovarium (Koonings PP et al, 1989) dan 1 dari 78 wanita (1,3%) akan terkena kanker ovarium selama hidupnya, dimana tahun 2007 didapatkan 22.430 kasus baru kanker ovarium dan menyebabkan 15.280 kematian, sehingga kanker ovarium merupakan kanker terbanyak ke-8 pada wanita dan menduduki peringkat ke-5 sebagai penyebab kematian yang berhubungan dengan kanker (Schorge JO, 2008). Sedangkan angka kejadian kanker ovarium di Indonesia berdasarkan data Badan Registrasi Kanker pada tahun 2006 mencapai 5,99% (Badan Registrasi Kanker, 2006). Di Rumah Sakit Sanglah sendiri angka kejadian kanker ovarium sebanyak 35% dari seluruh
1 1
kanker ginekologi dengan angka harapan hidup selama 5 tahun hanya 15% (Karyana, 2004). Penyebab utama dari kanker ovarium sampai saat ini masih menjadi bahan perdebatan namun terdapat beberapa faktor resiko yang telah banyak diteliti dan diduga menjadi pemicu terjadinya kanker ovarium ini diantaranya adalah faktor genetik, umur, paritas, ras, dan riwayat keluarga dengan kanker payudara dan kanker ovarium (Ozols RF et al, 2005; Schorge JO, 2008; Fauzan R, 2009). Pada tingkat biomolekuler terjadi mutasi genetik, dimana salah satunya terjadi amplifikasi dari onkogen yang berakibat terjadinya overekspresi beberapa protein. Onkogen Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2), yang juga dikenal sebagai HER2/neu, ErbB2 atau c-erbB2, diduga memegang peranan penting dalam proses karsinogenesis. HER2/neu merupakan suatu reseptor pada permukaan sel yang memiliki struktur yang sama dengan Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR), terletak pada kromosom 17q21 yang mengkode glikoprotein transmembran melalui aktivitas tirosin kinase. Ikatan HER2/neu dengan ligan akan memicu terjadinya proses phosphorilation dan dimerization sehingga sinyal transduksi dapat disampaikan melalui mekanisme pengaktifan Phosphoinositide 3-kinase (PI3K) dan mitogen activated protein kinase (MAPK) untuk memicu proliferasi sel kanker dan pembentukan pembuluh darah (angiogenesis) (Mayr et al, 2006). Pada tumor payudara, overekspresi HER2/neu berkisar 25% dari semua kasus kanker payudara. HER2/neu telah terbukti berperan pada karsinogenesis dan prognosis karsinoma payudara dan telah dikembangkan pula suatu metode terapi dengan target HER-2/neu. Pada tumor ovarium, overekspresi HER2/neu bervariasi antara 9% sampai 32%. Namun
2
peranan HER2/neu pada kanker ovarium belum banyak diteliti. Peranan HER2/neu dalam karsinogenesis dan prognosis kanker ovarium masih kontroversi (Tai W et all, 2010). Dengan mengetahui ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium diharapkan mungkin dapat mengungkapkan peran HER2/neu pada tumor ovarium dalam karsinogenesis, prognosis dan target terapi dikemudian hari. Penelitian mengenai “Perbedaan ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial tipe jinak, borderline
dan
ganas” ini diharapkan dapat dipakai oleh klinisi untuk
mengetahui ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium.
1.2
Rumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang diatas maka didapatkan suatu
rumusan masalah sebagai berikut : Apakah terdapat perbedaan ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial tipe jinak, borderline dan ganas?
1.3
Tujuan penelitian
1.3.1 Tujuan Umum Untuk mengetahui ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial. 1.3.2 Tujuan Khusus 1. Untuk mengetahui ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial jinak. 2. Untuk mengetahui ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial borderline.
3
3. Untuk mengetahui ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial ganas. 4. Untuk mengetahui adanya perbedaan terhadap ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial jinak, borderline dan ganas.
1.4
Manfaat penelitian
1.4.1 Manfaat keilmuan Untuk memberikan sumbangan pengetahuan tentang HER2/neu terhadap tumor ovarium epitelial.
1.4.2
Manfaat praktis Diharapkan HER2/neu dapat digunakan sebagai faktor prognosis dan
karsinogenesis pada tumor ovarium sehingga penanganannya menjadi lebih baik.
4
BAB II KAJIAN PUSTAKA
2.1
Patogenesis Kanker Kanker merupakan penyakit yang disebabkan oleh adanya gangguan pada
proses pengendalian pertumbuhan, lokalisasi dan kematian sel normal. Hilangnya mekanisme pengendalian normal ini ditimbulkan karena adanya mutasi pada tiga kelompok gen (Tan M.I., 2010): 1. Proto-onkogen merupakan gen yang mengkode protein-protein yang berperan dalam mengatur proliferasi sel. Mutasi pada proto-onkogen dapat menyebabkan ketidakteraturan proliferasi sel. Kelompok gen protoonkogen yang mengalami mutasi disebut onkogen. 2. Gen Tumor suppressor merupakan kelompok gen yang berperan dalam pembatasan proliferasi sel. Pada kanker, mutasi pada gen tumor suppressor menyebabkan disregulasi pengendalian siklus sel. 3. Gen apoptosis merupakan gen yang berperan dalam kematian sel. Perubahan gen apoptosis dapat menyebabkan proliferasi sel tidak terkendali. Mutasi pada ketiga kelompok gen ini dapat menyebabkan perubahan pada berbagai ekspresi gen antara lain protein membran, sekresi protein dan motilitas sel.
5
5
Tabel 2.1 Kelompok Gen dan Ekspresi Protein Abnormal pada Kanker Ovarium Kelompok Onkogen
Inaktivasi gen supresor tumor
Lokasi/Kategori TGF-α EGF receptor FMS- like tyrosine Kinase 3 GTP-binding RAS signal transduction Transcriptional activator Cyclin dependent kinase Inti sel Inti sel
Perubahan gen apoptosis (Kumar dkk., 2010) 2.2
Gen TGFA HER-2/neu FLT3
Keterangan Overekspresi Overekspresi Amplifikasi
KRAS/HRAS BRAF
Point mutation Point mutation
MYC
Amplifikasi
CDK1
Amplifikasi
P53
Penghentian siklus sel dan induksi apoptosis (-) Perbaikan DNA (-)
BRCA1 BRCA2 BCL2
Inti sel
Inhibisi apoptosis meningkat
Onkogen Onkogen merupakan gen mutan yang menyebabkan proliferasi sel menjadi
abnormal. Onkogen akan menghasilkan protein-protein yang mempunyai kemampuan untuk memacu transformasi sel normal menjadi sel kanker melalui beberapa mekanisme
(Gambar
2.1).
Jenis-jenis
onkogen seluler
dapat
dikelompokkan menjadi delapan kelompok (Tan M.I., 2010) : 1. Faktor tumbuh, contoh HSTF1/HST-1, INT-2, PDGFB/SIS, WNT1, WNT2, WNT3 2. Protein Tirosine Kinase a. Receptor-like tyrosine kinases (RTKs), contoh EGFR/ERBB, CSF1R/FMS, KIT, MET, HER2/neu, RET, TRK b. Non- receptor tyrosine kinases, contoh ABL1, FPS/FES
6
c. Membrane associated non-reseptor tyrosine kinases, contoh SRC dan SRC-related kinases 3. Protein Serine Kinase sitoplasmik, contoh BCR, MOS, RAF/MIL. 4. Protein G terikat membran, contoh HRAS, KRAS, NRAS 5. Protein Serine-, Threonin- (dan Tyrosine) Kinase, contoh AKT1, AKT2 6. Regulator siklus sel, contoh Cyclin D1, CDC25A, CDC25B 7. Faktor transkripsi, contoh E2F1, ERBA, ETS, FOS, JUN, MYB, MYC, REL, TAL1, SKI 8. Faktor Intracellular membrane, contoh BCL2
ekspresi meningkat
protein berubah
protein berubah ekspresi meningkat
amplifikasi
mutasi titik
insersi
proto-onkogen translokasi
delesi
protein normal
protein berubah
protein berubah
ekspresi meningkat
Gambar 2.1. Mekanisme Aktivasi Onkogen (Sumber : Tan M.I, 2010)
7
2.3
HER2/neu HER2/neu, yang juga dikenal dengan sebutan c-erb-B2, merupakan bagian
dari kelompok reseptor faktor tumbuh dimana yang termasuk di dalamnya adalah epidermal growth factor (EGRF, HER-1/c-erb-B1), HER-3 (c-erb-B3) dan HER-4 (c-erb-B4). Gen HER2/neu terdapat pada kromosom 17q21 dan men-encode sebuah protein trans membran (p185) dengan aktifitas tirosine kinase. Fungsi HER2/neu dipercaya sebagai reseptor faktor tumbuh dan berperan dalam deferensiasi dan proliferasi sel (Wu Y et all, 2004).
2.3.1. Struktur HER2/neu Seperti reseptor HER yang lain, HER2/neu merupakan glikoprotein transmembran tipe 1 yang terdiri dari tiga bagian : sebuah N-terminal extracelluler domain (ECD), sebuah single α-helix transmembrane domain (TM) dan sebuah intracelluler tyrosine kinase domain.
Gambar 2.2. Reseptor HER mempunyai struktur yang terdiri dari extracellular ligand-binding domain, transmembran domain, intracellular cytoplasmic domain yang terdiri dari carboxyl-terminal dan tyrosine kinase domain (EMBO journal, 2005). 8
N-terminal ECD, sebagai bagian terbesar dari HER, mengandung setidaknya 600 residu (90-110 kDa) yang terbagi menjadi empat subdomain, subdomain I sampai dengan IV (Gambar 2.3). Subdomain I dan III merupakan tempat terikatnya faktor tumbuh. Sedangkan subdomain II dan IV terlibat dalam proses homodimerisasi dan heterodimerisasi. Subdomain II, yang mengandung tangan dimerisasi, dipercaya sebagai kontributor utama terjadinya dimerisasi. Tangan dimerisasi pada subdomain II akan bergandengan dengan tangan dimerisasi dari pasangan dimerisasi.
Gambar 2.3. N-terminal ECD dari HER (Tai W et al, 2010)
Terdapat dua konformasi dari ECD, yaitu konfigurasi tertutup (inaktif) dan konfigurasi terbuka (aktif). Pada saat konfigurasi tertutup, terjadi interaksi antara domain II dan IV yang menghambat tangan dimerisasi untuk bergandengan dengan tangan dimerisasi dari reseptor HER yang lain. Saat faktor tumbuh terikat
9
pada domain I dan III, maka terjadi konfigurasi terbuka yang mengakibatkan tangan dimerisasi dapat terikat dengan tangan dimerisasi dari reseptor HER yang lain. Sebagian besar reseptor HER2/neu selalu berada dalam konfigurasi terbuka yang selalu siap melakukan dimerisasi dengan reseptor HER yang lain. TM domain dari HER2/neu merupakan single α-helix yang terdiri dari 23 asam amino. Pada rangkaian sejajar pada kelompok HER menunjukkan bahwa terdapat dua motif dimerisasi pada 5 residu urutan TM domain (Gambar 3). Motif Sternberg-Gullick terdapat dapat semua anggota HER. Mutasi pada motif Sternberg-Gullick pada tikus diketahui menginduksi terjadinya transformasi oncogenik. Motif G***G ditemukan pada TM domain dari HER-1, HER-2 dan HER-4, tidak ditemukan pada HER-3. Dua motif dimerisasi pada TM domain ini merupakan kekuatan utama terjadinya dimerisasi reseptor.
Gambar 2.4. Rangkaian dan Struktur TM domain dari reseptor HER (Tai W et al, 2010) A) Rangkaian TM domain reseptor HER (~23 residu), motif dimerisasi adalah yang diwarnai. Motif Sternberg–Gullick berwarna merah dan G***G motif berwarna kuning. B) Permukaan TM domain HER homodimer. Dimerisasi dipicu oleh ikatan kuat antara motifmotif Sternberg–Gullick (merah) dan motif-motif G***G (kuning).
10
Pada intracelluler domain terdapat 500 residu dan terdiri dari sebuah penghubung cytoplasmic juxtamembrane (JM), sebuah tyrosine kinase (TyK) domain dan sebuah carboxyl-terminal tail. Penghubung JM merupakan penghubung pendek antara TM domain dan TyK domain. Sebagai bagian yang paling sulit dari reseptor HER2/neu, TyK mengandung beberapa lengkung penting yang membentuk tempat enzim aktif. Carboxyl-terminal tail memiliki 6 residu tirosine yang penting dalam proses transfosforilasi dan berperan sebagai tempat molekul pemberi signal Src homology 2 (SH2) atau phosphotyrosine binding (PTB) domain.
2.3.2. Jalur signal HER2/neu Setelah dimerisasi, HER2/neu dapat memberikan signal melalui tiga jalur yang berbeda, yaitu jalur Phosphoinositide 3-kinase (PI3K), mitogen activated protein kinase (MAPK) dan phospholipase C-γ (PLCγ). Pola dimerisasi sangat mempengaruhi jalur signal. Kombinasi dimerisasi yang berbeda dipercaya menghasilkan signal intraseluler yang berbeda. Sebagai contoh, HER2/HER3 heterodimer menginduksi aktivasi PI3K lipid kinase, dimana tyrosinephosphorylated HER3 berpasangan langsung dengan PI3K. Berbeda dengan jalur PI3K, semua HER2/neu yang terlibat dalam dimerisasi (HER1/HER2, HER2/HER3, HER2/HER4) dapat mengaktifkan jalur MAPK. Jalur PI3K dan MAPK merupakan kunci utama jalur signal untuk mencetuskan proliferasi sel dan menghambat apoptosis (Gambar 2.5)
11
Gambar 2.5. Jalur signal HER2/neu (Tai W et al, 2010)
2.3.3. Mutasi gen HER2/neu Pada sel-sel normal, HER2/neu memegang peranan penting pada semua tingkatan perkembangan sel. Namun mutasi atau overekspresi HER2/neu dapat menyebabkan tumorigenesis dan juga metastase. HER2/neu awalnya ditemukan sebagai onkogen pada tikus dengan neuroglioblastoma yang diinduksi secara kimiawi, dimana sebuah titik mutasi pada molekul transmembran domain memicu aktivasi onkogen. Namun pada manusia, HER2/neu proto-onkogen diaktifkan menjadi onkogen bukan melalui sebuah titik mutasi, tetapi melalui mekanisme amplifikasi gen sehingga menimbulkan overekspresi. (Ling KS et al, 2005). Amplifikasi gen adalah terjadinya peningkatan jumlah copy urutan DNA spesifik (Gambar 2.1), sehingga amplifikasi gen HER2/neu akan meningkatkan protein pembentuk
12
reseptor HER2/neu yang selanjutnya akan meningkatkan reseptor HER2/neu pada membran sel.
2.4
Kanker Ovarium Dari semua kanker di bidang ginekologi, keganasan pada ovarium
merupakan tantangan klinis terbesar. Setiap tahun di seluruh dunia, 204.000 wanita terdiagnosa kanker ovarium dan 125.000 wanita meninggal oleh karena penyakit ini (Berek JS, Natarajan S, 2007). Di Amerika, 12,56% wanita akan terkena tumor ovarium (Koonings PP et al, 1989) dan 1 dari 78 wanita (1,3%) akan terkena kanker ovarium selama hidupnya, dimana tahun 2007 didapatkan 22.430 kasus baru kanker ovarium dan menyebabkan 15.280 kematian, sehingga kanker ovarium merupakan kanker terbanyak ke-8 pada wanita dan menduduki peringkat ke-5 sebagai penyebab kematian yang berhubungan dengan kanker (Schorge JO, 2008). Sedangkan angka kejadian kanker ovarium di Indonesia berdasarkan data Badan Registrasi Kanker pada tahun 2006 mencapai 5,99% (Badan Registrasi Kanker, 2006). Di Rumah Sakit Sanglah sendiri angka kejadian kanker ovarium sebanyak 35% dari seluruh kanker ginekologi dengan angka harapan hidup selama 5 tahun hanya 15% (Karyana, 2004). Kanker ovarium biasanya menunjukan gejala yang tidak spesifik dan minimal sehingga sering kali ditemukan pada stadium yang lanjut dengan angka 5-years survival rate yang buruk sehingga kanker ovarium sering disebut sebagai penyakit yang paling berbahaya diantara seluruh kanker ginekologi (Ian J, 2007).
13
2.4.1 Faktor resiko Penyebab utama dari kanker ovarium sampai saat ini masih menjadi bahan perdebatan namun terdapat beberapa faktor resiko yang telah banyak diteliti dan diduga menjadi pemicu terjadinya kanker ovarium ini diantaranya adalah faktor genetik, umur, paritas, ras, dan riwayat keluarga dengan kanker payudara dan kanker ovarium (Ozols RF et al, 2005; Schorge JO, 2008; Fauzan R, 2009). 2.4.2 Klasifikasi Kanker Ovarium Berdasarkan pembagian menurut WHO maka tumor ovarium ini dibagi berdasarkan jaringan asalnya (Tabel 2.2). Dimana saat ini dipercaya bahwa tumor ovarium berkembang dari tiga komponen ovarium: (1) Derivate epitel permukaan yang berasal dari coelomik epithelium; (2) Germ sel, yang bermigrasi ke ovarium dari yolk sac dan bersifat pluripoten dan (3)Stroma ovarium, termasuk sex cord, yang merupakan pertanda dari endokrin apparatus ovarium postnatal. Terdapat juga kelompok tumor diluar pembagian tersebut diatas yang merupakan metastase tumor ke ovarium. (Kumar V et al, 2010). Tipe epitelial merupakan tipe histologi yang paling banyak dijumpai (Tabel 2.3).
Gambar 2.6 Pembagian tumor ovarium berdasarkan sel asalnya (Kumar V et al, 2010) 14
Tabel 2.2. Klasifikasi Tumor Ovarium Epitelial menurut WHO (Kumar V et al, 2010). SURFACE EPITHELIAL-STROMAL TUMORS Serous tumors Benign (cystadenoma) Borderline tumors (serous borderline tumor) Malignant (serous adenocarcinoma) Mucinous tumors, endocervical-like and intestinal type Benign (cystadenoma) Borderline tumors (mucinous borderline tumor) Malignant (mucinous adenocarcinoma) Endometrioid tumors Benign (cystadenoma) Borderline tumors (endometrioid borderline tumor) Malignant (endometrioid adenocarcinoma) Clear cell tumors Benign Borderline tumors Malignant (clear cell adenocarcinoma) Transitional cell tumors Brenner tumor Brenner tumor of borderline malignancy Malignant Brenner tumor Transitional cell carcinoma (non-Brenner type) Epithelial-stromal Adenosarcoma Malignant mixed müllerian tumor SEX CORD–STROMAL TUMORS Granulosa tumors Fibromas Fibrothecomas Thecomas Sertoli cell tumors Leydig cell tumors Sex cord tumor with annular tubules Gynandroblastoma Steroid (lipid) cell tumors GERM CELL TUMORS Teratoma Immature Mature Solid Cystic (dermoid cyst) Monodermal (e.g., struma ovarii, carcinoid) Dysgerminoma Yolk sac tumor (endodermal sinus tumor) Mixed germ cell tumors
15
Tabel 2.3 Pembagian Tumor Ovarium Berdasarkan Sel Asalnya (Kumar V et al, 2010). Sel asal
Sel epitel permukaan
Germ sel
Sex cord - stroma
Metastase ke ovarium
Frekuensi keseluruhan
65-70%
15-20%
5-10%
5%
Proporsi tumor ovarium ganas
90%
3-5%
2-3%
5%
Onset
20+tahun Serus Musinus Endometrioid Clear cell Tumor Brenner Cystadenofibroma
0-25+ tahun Teratoma Disgerminoma Endodermal sinus tumor Koriokarsinoma
Semua usia Fibroma Tumor Sel Granulose -teka Tumor sel sertoli – leydig
Bervariasi
Tipe
2.4.3 Patofisiologi Kanker Ovarium Penelitian yang dilakukan pada 20 tahun terakhir telah membawa kita pada penemuan kanker terbaru, dimana proses seluler dasar terganggu selama perkembangan kanker. Banyak penelitian yang dilakukan untuk dapat mencari penyebab dari kanker ini termasuk penemuan terhadap abnormalitas kromosom somatik, virus, faktor lingkungan, bahan kimia yang bersifat karsinogenesis dan faktor kongenital. Kanker merupakan akumulasi dari proses mutasi pada gen yang menentukan fenotip dari tumor tersebut. (Kumar V et al, 2010). Pendekatan yang bersifat langsung dan efektif terhadap pecegahan, deteksi, diagnosis dan penanganan kanker adalah dengan mengidentifikasi gen yang terlibat pada tumorigenesis. Walaupun jumlah dari gen yang mengalami mutasi dalam perkembangan kanker sangat banyak bahkan sampai ratusan. (Kumar V et al, 2010).
16
2.5
Overekspresi HER2/neu pada Kanker Ovarium Overekspresi HER2/neu pada kanker ovarium berbeda dengan kanker
payudara. Overekspresi HER2/neu pada kanker payudara telah terbukti merupakan suatu faktor prognostik tersendiri, dimana overekspresi ini menunjukkan prognosis yang buruk, ekspresi reseptor estrogen dan progesteron yang kurang serta tidak responsif terhadap terapi hormonal. Peningkatan level HER2/neu sirkulasi pada pasien kanker payudara dengan metastase berkorelasi dengan berkurangnya efikasi terhadap kemoterapi (Colomer et al, 2000). Pemeriksaan imunohistokimia (IHK) HER2/neu pada kasus kanker payudara merupakan suatu prosedur standar. Pada kasus kanker ovarium, korelasi antara overekspresi HER2/neu dengan prognostik masih menjadi kontroversi (Elena et al, 2005). HER2/neu pada kanker ovarium menarik untuk diteliti oleh karena memiliki potensi peranannya pada patofisiologi, faktor prognosis dan target farmakoterapi (Serrano-Olvera A et al, 2006). Overekspresi HER2/neu pada kanker ovarium epitelial bervariasi antara 9% sampai 32% dari semua kasus. Namun peranan HER2/neu terhadap kanker ovarium masih belum banyak diteliti dan tidak sejelas peranannya terhadap kanker payudara. Overekspresi HER2/neu pada sel kanker ovarium cenderung akan menyebabkan pertumbuhan sel yang lebih cepat, kemampuan memperbaiki DNA meningkat dan pembentuk koloni bertambah (Tai W et al, 2010). Pada kanker ovarium tipe non-epitelial, merupakan tipe histologi yang jarang (Tabel 2.3), maka penelitian ekspresi HER2/neu pada kanker ovarium non-epitelial sangatlah langka. Sebuah penelitian terhadap 20 kasus kanker ovarium tipe non-
17
epitelial didapatkan bahwa semua status HER2/neu negatif (Menczer J et al, 2007). Pada kemajuan teknologi kedokteran saat ini, penanganan kanker yang menjadikan HER2/neu sebagai target terapi terus dikembangkan. Adanya perkembangan recombinant humanized anti-HER2/neu monoclonal antibodi, Transtuzumab (Herceptin), suatu antibodi yang secara spesifik berikatan dengan bagian ekstraseluler dari HER2, telah menjadi suatu pilihan terapi yang penting pada setiap penderita kanker payudara dengan overekspresi HER2/neu (Fujimura M dkk, 2002). Namun penggunaannya pada kanker ovarium masih dalam tahap II uji klinik (Clifford, 2007).
18
BAB III KERANGKA PIKIR, KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Pikir Tumor merupakan suatu penyakit dimana terjadi disregulasi siklus sel normal, demikian pula pada tumor ovarium. Siklus sel diatur oleh berbagai macam gen dan protein dalam peristiwa yang saling berhubungan. Terjadinya mutasi dari gen tersebut akan memicu terjadinya disregulasi siklus sel sehingga timbul tumor. Terdapat tiga kelompok gen yang mengatur siklus sel yaitu protoonkogen, gen supressor tumor dan gen yang mengatur apoptosis. Protoonkogen merupakan gen yang berfungsi dalam proliferasi sel. Apabila protoonkogen mengalami mutasi maka disebut sebagai onkogen. Salah satu onkogen yang banyak mendapat sorotan adalah HER2/neu. HER2/neu diperiksa dengan melakukan pemeriksaan imunohistokimia. Overekspresi dari HER2/neu akan memicu peningkatan proliferasi sel yang berlebihan, sehingga dapat memicu terjadinya tumor. HER2/neu pada tumor ovarium menarik untuk diteliti oleh karena memiliki potensi peranannya pada karsinogenesis, sebagai faktor prognosis dan sasaran terapi. Selain faktor genetik, terdapat beberapa faktor resiko yang telah banyak diteliti dan diduga menjadi pemicu terjadinya kanker ovarium ini diantaranya adalah umur, paritas, ras dan riwayat keluarga menderita kanker payudara dan kanker ovarium. Tumor ovarium dapat dibagi menurut asal selnya menjadi tumor ovarium epitelial dan non-epitelial, dimana tumor ovarium epitelial paling sering
19 1
ditemukan. Secara histologis tumor ovarium epitelial dapat dibagi menjadi tipe jinak, borderline dan ganas. Dengan mencari perbedaan ekspresi HER2/neu antara tumor ovarium epitelial tipe jinak, borderline dan ganas, diharapkan dapat memberi masukan untuk mengetahui kemungkinan peranan HER2/neu pada tumor ovarium.
3.2 Kerangka Konsep Mutasi Genetik
Onkogen
Inaktivasi gen supresor tumor
Perubahan gen apoptosis
HER2/neu
BRCA1 BRCA2
P53
BCL2
↑Aktivasi pertumbuhan
(-) DNA repair (GADD45)
(-) cycle cell arrest (P21)
Inhibisi apoptosis↑
Proliferasi sel tidak terkontrol
Penurunan apoptosis
Tumor Ovarium Epitelial
Jinak
Borderline Gambar 3.1 . Kerangka Konsep Penelitian
20
Ganas
Umur Paritas Ras Riwayat keluarga dengan kanker payudara dan kanker ovarium
3.3 Hipotesis Penelitian Berdasarkan kerangka konsep di atas maka dibuatlah hipotesis penelitian sebagai berikut : terdapat perbedaan ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial tipe jinak, borderline dan ganas.
21
BAB IV METODE PENELITIAN
4.1
Rancangan Penelitian Rancangan penelitian adalah cross-sectional analitik, Secara sistematik
rancangan penelitian dapat digambarkan sebagai berikut: Overekspresi HER2/neu (+)
Jinak
Overekspresi HER2/neu (-)
Tumor ovarium epitelial
Overekspresi HER2/neu (+) Borderline
Overekspresi HER2/neu (-)
Overekspresi HER2/neu (+) Ganas
Overekspresi HER2/neu (-)
Gambar 4.1. Rancangan Penelitian
4.2
Lokasi dan Waktu Penelitian Lokasi dan waktu penelitian adalah di bagian Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RS Sanglah Denpasar dan bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RS Sanglah Denpasar dimulai dari Januari 2012 sampai Desember 2012.
22
4.3
Populasi, Sampel, dan Besar Sampel
4.3.1 Populasi Populasi target dari penelitian ini adalah pasien tumor ovarium epitelial. Populasi terjangkau adalah pasien tumor ovarium epitelial di RS Sanglah dari bulan Januari 2011 sampai dengan bulan April 2012. Jumlah populasi terjangkau yang didapatkan adalah 63 pasien.
4.3.2 Sampel Sampel pada penelitian ini adalah pasien tumor ovarium epitelial di RS Sanglah dari bulan Januari 2011 sampai dengan bulan April 2012, serta memenuhi kriteria inklusi. Adapun kriteria inklusi penelitian adalah sebagai berikut: a. Menjalani operasi laparotomi di RS Sanglah b. Melakukan pemeriksaan histopatologi di Laboratorium Patologi Anatomi RS Sanglah. c. Rekam medis pasien ada di Instalasi Rekam Medis RS Sanglah. d. Blok parafin pasien masih ada dan dalam kondisi baik untuk dilakukan pemeriksaan imunohistokimia HER2/neu. Pada penelitian ini dari 63 pasien populasi terjangkau, didapatkan 9 pasien yang tidak memenuhi kriteria inklusi, sehingga hanya 54 pasien yang memenuhi kriteria inklusi.
4.3.3 Besar sampel Besar sampel pada penelitian ini dihitung dengan menggunakan rumus sebagai berikut (Araoye, 2003):
23
Zα 2 (pq) n= d2
Keterangan: n
= besar sampel
Zα
= 1,96 (α = 0,05)
p
= 12,56% (prevalensi tumor ovarium di populasi)
q
= 87,44% (1-p)
d
= 10% (penyimpangan absolut penelitian)
Berdasarkan hasil perhitungan dengan menggunakan rumus di atas, diperoleh besar sampel penelitian adalah 42,19 buah. Untuk menghindari adanya sampel yang drop out (hasil pemeriksaan oleh ahli patologi anatomi tersebut didapatkan ekspresi HER2/neu sampel tidak dapat ditentukan) maka ditambahkan 15%, sehingga jumlah sampel dalam penelitian ini diambil sebanyak 49 buah. Pada penelitian ini dari 54 pasien yang memenuhi kriteria inklusi, didapatkan sampel drop out sebanyak 5 pasien. Sehingga pada akhirnya jumlah pasien yang menjalani penelitian sampai akhir adalah 49 pasien tumor ovarium epitelial.
4.4
Teknik penentuan sampel Teknik penentuan sampel menggunakan consecutive sampling dengan
mengambil sampel sampai jumlah sampel terpenuhi, kemudian dikelompokkan berdasarkan tipe jinak, borderline dan ganas.
24
4.5
Identifikasi
Variabel,
Hubungan Antar Variabel,
dan Definisi
Operasional Variabel 4.5.1 Identifikasi variabel Identifikasi variabel penelitian adalah sebagai berikut. 4.4.1.1 Variabel bebas
: Ekspresi HER2/neu
4.4.1.2 Varibel tergantung
: tumor ovarium epitelial tipe jinak, borderline dan ganas
4.4.1.3 Variabel terkontrol : umur, paritas, riwayat keluarga menderita kanker payudara dan ovarium 4.5.2 Definisi operasional variabel a. Ekspresi HER2/neu adalah :
penilaian protein HER2/neu secara
imunohistokimia menggunakan antibodi monoclonal HER2/neu Labvision, secara semikuantitatif, diantara 200 sel epitel, diamati dengan mikroskop cahaya binokuler merek Olympus dengan pembesaran 400 kali. Penghitungan dilakukan pada 10 lapangan pandang dimulai dari bagian tumor dengan ekspresi HER2/neu terkuat ke bagian yang lebih lemah. Pemeriksaan imunohistokimia HER2/neu dikerjakan di laboratorium imunihistokimia bagian Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah. Interpetasi ekspresi HER2/neu dilakukan tanpa mengetahui data klinikopatologik pasien. Sel yang mengekspresikan HER2/neu akan tampak berwarna coklat pada membran sel. Penilaian ekspresi HER2/neu dibuat berdasarkan analisis presentase sel tumor yang positif dan intensitas pewarnaan. HER2/neu diberi skor 0, 1+, 2+,dan 3+ (Tabel 4.1). Pada pengecatan IHC maka 0 dan 1+ dikategorikan sebagai
25
ekspresi HER2/neu negatif, 2+ dan 3+ dikategorikan sebagai overekspresi HER2/neu (Van de Vijver et al,2006). b. Tumor ovarium epitelial tipe jinak adalah tumor ovarium dimana hasil pemeriksaan histopatologi berasal dari sel epitelial dan termasuk dalam tumor jinak berdasarkan klasifikasi tumor ovarium menurut WHO (Tabel 2.2). c. Tumor ovarium epitelial tipe borderline adalah tumor ovarium dimana hasil pemeriksaan histopatologi berasal dari sel epitelial dan termasuk dalam tumor berderline berdasarkan klasifikasi tumor ovarium menurut WHO (Tabel 2.2). d. Tumor ovarium epitelial tipe ganas adalah tumor ovarium dimana hasil pemeriksaan histopatologi berasal dari sel epitelial dan termasuk dalam tumor ganas berdasarkan klasifikasi tumor ovarium menurut WHO (Tabel 2.2). e. Umur adalah usia pasien dalam tahun yang didapatkan dalam rekam medis penderita. f. Paritas adalah jumlah janin viabel yang dilahirkan yang didapatkan dari rekam medis penderita. g. Riwayat keluarga kanker payudara dan ovarium adalah adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita kanker payudara dan ovarium yang didapatkan dari rekam medis penderita.
4.6 Alur penelitian Sampel penelitian menggunakan pasien tumor ovarium epitelial di RS Sanglah yang harus memenuhi kriteria inklusi yang telah ditetapkan. Untuk menentukan sampel digunakan teknik consecutive sampling. Dari sampel yang sudah terkumpul akan dikelompokkan berdasarkan tipe jinak, borderline dan
26
ganas, kemudian dilakukan pulasan imunohistokimia HER2/neu. Hasil pulasan imunohistokimia tersebut kemudian diperiksa oleh dokter ahli patologi anatomi laboratorium Patologi Anatomi RS Sanglah untuk menentukan ekspresi HER2/neu. Setelah ditentukan ekspresi HER2/neu sampel kemudian dilakukan analisa statistik terhadap sampel tersebut. Apabila dari hasil pemeriksaan oleh ahli patologi anatomi tersebut didapatkan ekspresi HER2/neu sampel tidak dapat ditentukan maka sampel tersebut drop out. Secara sistematis alur penelitian ditunjukkan pada skema. pasien tumor ovarium di RS Sanglah dari bulan Januari 2011 Kriteria inklusi consecutive sampling
Sampel penelitian
Jinak
Borderline
Ganas
Preeklampsia PreImunohistokimia HER2/neu (+) eklampsia (+)
Preeklampsia (+)
Pemeriksaan Ahli Patologi Anatomi drop out Analisis statistik Gambar 4.2. Alur penelitian
27
1.1 4.7 Instrumen Penelitian dan Alat, Bahan dan Teknik Pemeriksaan 4.7.1 Instrumen penelitian Instrumen penelitian yaitu: formulir penelitian, komputer, kertas dan alat tulis serta perlengkapan lainnya. 4.7.2 Alat, Bahan dan Teknik Pemeriksaan Teknik pemeriksaan yang digunakan pada penelitian ini adalah dengan menggunakan pemeriksaan imunohistokimia (IHK). Adapun langkah pemeriksaan sebagai berikut : 1. Preparat hasil pulasan Hematoksilin dan Eosin sampel dikumpulkan dan dievaluasi ulang. Yang dinilai adalah semua parameter patologik yang akan dianalisis. 2. Memilih preparat yang akan dipulas HER2/neu. Preparat yang dipilih untuk pemeriksaan IHK HER2/neu adalah preparat yang paling banyak mengandung bagian tumor dengan area nekrosis yang sedikit atau tidak ada. 3. Preparat yang terpilih kemudian dicari blok parafin-nya 4. Alat dan Bahan yang diperlukan untuk pemeriksaan imunohistokimia HER2/neu adalah : a. Mikrotom b. Gelas objek yang telah dilapisi Poly-L-lysine. c. Cover glass d. Oven microwave e. mikroskop cahaya binokuler merek Olympus f. Larutan xylene g. Larutan Alkohol
28
h. Larutan Phosphat Buffer Salin (PBS) i. Larutan buffer sitrat pH 6,0 j. Aquades k. Larutan H2O2 0,3% l. blocking solution m. antibodi monoklonal HER2/neu Labvision n. SBC o. Reagen diamino benzydine (DAB) p. Larutan Hematoksilin 5. Pulasan IHK HER2/neu dengan langkah – langkah sebagi berikut : a. Potong jaringan 4 mikrometer dengan mikrotom, ditempelkan pada gelas objek yang telah dilapisi Poly-L-lysine. b. Inkubasi dalam oven microwave suhu 37▫C selama 1 malam. c. Deparafinisasi dengan xylene. d. Dehidrasi dengan alkohol. e. Cuci dengan PBS 2x5menit. f. Rendam dengan buffer sitrat pH 6,0. Kemudian panaskan didalam oven microwave selama 10 menit, mula-mula dengan pemanasan tinggi selama 5 menit kemudian pemanasan sedang selama 5 menit. g. Dinginkan pada suhu kamar. h. Cuci dengan PBS 2x5 menit. i. Tetesi dengan H2O2 0,3% selama 30 menit. j. Cuci dengan aquades 1x5 menit. k. Cuci dengan PBS 2x5 menit.
29
l. Tetesi 100 μl blocking solution (normal serum dengan pengenceran 100x) selama 20 menit. m. Tetesi 100 μl antibodi primer menggunakan antibodi monoklonal HER2/neu Labvision yang telah diencerkan (pengenceran 1:50) diinkubasi selama 1 malam pada suhu 4 ▫C. n. Cuci dengan PBS 2 x 5 menit. o. Tetesi 100 μl antibodi sekunder (pengenceran 100x) selama 30 menit. p. Cuci dengan PBS 2 x 5 menit. q. Tetesi 100 μl SBC selama 30 menit. r. Cuci dengan PBS 2x5 menit. s. Tetesi reagen DAB 10 menit. t. Cuci dengan air. u. Counterstain dengan Hematoksilin selama 1 menit. v. Dehidrasi dengan alkohol. w. Tutup dengan cover glass. 6. Interpretasi sediaan yang telah dipulas HER2/neu : a. Sebagai kontrol positif adalah kasus kanker payudara dengan ekspresi HER2/neu yang kuat. b. Interpretasi HER2/neu dilakukan tanpa mengetahui data klinis dan patologik dari setiap kasus. c. Dilakukan penghitungan ekspresi HER2/neu secara semi kuantitatif. Pertama, dihitung persentase sel epitel yang tercat positif diantara 200 epitel ganas, menggunakan mikroskop cahaya binokuler merek Olympus, dengan pembesaran 400 kali.
30
d. Hanya pewarnaan dievaluasi coklat pada membran sel yang dinilai positif. Intensitas pewarnaan dievaluasi secara subyektif yaitu lemah, sedang dan kuat. e. Skor diperoleh berdasarkan gabungan antara presentase sel yang terpulas dan intensitas pewarnaannya, dengan rentang skor 0, 1+, 2+, 3+ (Tabel 4.1). Tabel 4.1 Interpretasi pulasan IHC HER2/neu (Rosai, 2004) Pola Pulasan
Skor
Tidak ada sel yang terpulas atau terpulas pada kurang dari 10% sel
0
Terpulas pada lebih dari 10% sel dengan intensitas pulasan lemah,
1+
membran sel yang terpulas hanya sebagian Terpulas pada lebih dari 10% sel dengan intensitas lemah sampai sedang,
2+
membran sel terpulas komplit Terpulas pada lebih dari 10% sel dengan intensitas kuat dan komplit.
3+
2 4.8 Pengumpulan dan Analisis Data 4.8.1 Pengumpulan data Data hasil penelitian yang diperoleh dari Bagian Obstetri dan Ginekologi, Patologi Anatomi, dan Rekam Medis RSUP Sanglah dikumpulkan dan dimasukkan ke dalam formulir penelitian (terlampir)
4.8.2 Analisis data Data pada formulir penelitian tumor ovarium diolah dengan menggunakan SPSS 17,0 for windows. Kemudian dilakukan beberapa tes atau uji, antara lain adalah sebagai berikut:
31
1. Karakteristik sampel disajikan secara deskriptif, dengan menggunakan tabel. 2. Uji beda karakteristik sampel antar kelompok dengan uji One Way Anova. 3. Uji beda ekspresi HER2/neu antar kelompok dengan uji Chi-Square menggunakan tabulasi silang.
32
BAB V HASIL PENELITIAN
Pada penelitian ini didapatkan populasi terjangkau sebesar 63 pasien tumor ovarium epitelial, dimana 9 pasien tidak memenuhi kriteria inklusi dan 5 pasien drop out. Sehingga didapatkan jumlah pasien yang menjalani penelitian sampai akhir adalah 49 pasien tumor ovarium epitelial. Selama periode penelitian, telah dikumpulkan 49 sampel blok parafin dan data sekunder dari bagian Patologi Anatomi dan bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RS Sanglah Denpasar. Sampel-sampel tersebut terdiri atas 12 kasus dengan tumor ovarium epitelial tipe jinak, 9 kasus dengan tumor ovarium epitelial tipe borderline dan 28 kasus dengan tumor ovarium epitelial tipe ganas.
5.1 Karakteristik Sampel Pada studi cross sectional ini dilakukan uji beda rerata dengan menggunakan uji Anova untuk variabel umur pasien dan paritas. Data karakteristik antar kelompok tumor ovarium epitelial tipe jinak, borderline dan ganas disajikan pada Tabel 5.1.
33 3
3
Tabel 5.1 Distribusi Rerata Umur dan Paritas Tumor Ovarium Epitelial pada Kelompok Jinak, Borderline dan Ganas Variabel
Tumor Ovarium Epitelial p
Kelompok jinak
Kelompok borderline
Kelompok ganas
Umur
39,67 + 12,22
48,11 + 12,90
46,46 + 10,43
0,685
Paritas
1,92 + 1,31
2,56 + 1,74
1,79 + 1,16
0,302
Pada Tabel 5.1 ditunjukkan bahwa antar kelompok tumor ovarium epitelial tipe jinak, borderline dan ganas tidak berbeda pada variabel umur, dengan p = 0,685 (p > 0,05), demikian pula pada variabel paritas dengan p = 0,302 (p > 0,05).
5.2 Perbedaan Ekspresi HER2/neu Untuk mengetahui perbedaan ekspresi HER2/neu pada kelompok tumor ovarium epitelial tipe jinak, borderline dan ganas digunakan uji Chi-Square. Hasil analisis kemaknaan disajikan pada Tabel 5.2. Tabel 5.2. Perbedaan Ekspresi HER2/neu Pada Tumor Ovarium Epitelial Tipe Jinak, Borderline dan Ganas. Overekspresi HER2/neu
Tumor Ovarium Epitelial
(+)
(-)
Kelompok Ganas
13
15
Kelompok Borderline
2
7
Kelompok Jinak
1
11
34
X2
P
6,089
0,048
Pada Tabel 5.2 ditunjukkan bahwa overekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial tipe ganas adalah sebanyak 13 kasus (46,43%), tipe borderline yang hanya sebanyak 2 kasus (22,22%) dan tipe jinak yang hanya sebanyak 1 kasus (9,09%). Dengan nilai p = 0,048 (p < 0,05) maka terdapat perbedaan ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial tipe jinak, borderline dan ganas.
35
BAB VI PEMBAHASAN
Penyebab dari kanker ovarium sampai saat ini masih menjadi bahan perdebatan namun terdapat beberapa faktor resiko yang telah banyak diteliti dan diduga menjadi pemicu terjadinya kanker ovarium ini diantaranya adalah faktor genetik, umur, paritas, ras, dan riwayat keluarga dengan kanker payudara dan kanker ovarium (Ozols RF et al, 2005; Schorge JO, 2008; Fauzan R, 2009). Pada tingkat biomolekuler diduga kanker timbul oleh karena terjadi mutasi genetik pada komponen pengendalian pertumbuhan sel normal, dimana salah satunya adalah proto-onkogen yang mengalami mutasi menjadi onkogen. Onkogen HER2/neu diduga memegang peranan penting dalam proses karsinogenesis.
Overekspresi
dari
HER2/neu
pada
membran
sel
akan
mengirimkan signal ke dalam inti sel untuk menlakukan proliferasi sel yang lebih banyak lagi, akibatnya akan terjadi proliferasi sel yang tidak terkendali dan akhirnya menimbulkan terjadinya kanker. Kanker ovarium juga salah satu kanker yang patogenesisnya diduga melibatkan overekspresi dari HER2/neu. Untuk mengetahui perbedaan ekspresi HER2/neu antara tumor ovarium epitelial tipe jinak, borderline dan ganas, maka dilakukan penelitian dengan rancangan cross-sectional, yang dilaksanakan di bagian Obstetri dan Ginekologi dan bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RS Sanglah Denpasar dimulai dari Januari 2012 sampai Desember 2012, dengan sampel yang digunakan dalam penelitian ini berjumlah 49 orang.
36 6
3
6.1 Karakteristik Subjek Rerata umur pada kelompok tumor ovarium epitelial tipe jinak adalah 39,67 + 12,22 tahun, tipe borderline adalah 48,11 + 12,90 tahun dan tipe ganas adalah 46,46 + 10,43 tahun, dimana secara statistik tidak bermakna, p = 0,685 (p > 0,05). Demikian pula pada rerata paritas pada kelompok tumor ovarium epitelial tipe jinak adalah 1,92 + 1,31 orang, tipe borderline adalah 2,56 + 1,74 orang dan tipe ganas adalah 1,79 + 1,16 orang, dimana secara statistik juga tidak bermakna, p = 0,302 (p > 0,05). Hal ini sesuai dengan penelitian multisenter di Perancis terhadap 320 pasien, dimana status HER2/neu tidak memiliki dampak signifikan terhadap umur ataupun paritas pasien (Tuefferd M et al, 2007).
6.2 Ekspresi HER2/neu Pada penelitian ini, kami melakukan pemeriksaan terhadap 49 sampel yang terdiri dari 12 kasus dengan tumor ovarium epitelial tipe jinak, 9 kasus dengan tumor ovarium epitelial tipe borderline dan 28 kasus dengan tumor ovarium epitelial tipe ganas. Setelah dilakukan pemeriksaan imunohistokimia terhadap HER2/neu maka didapatkan hasil bahwa overekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial tipe ganas pada penelitian ini adalah sebesar 46,43% (13 dari 28 kasus), pada tumor ovarium epitelial tipe borderline yang hanya sebesar 28,57% (2 dari 9 kasus), dan pada tumor epitelial tipe jinak hanya sebesar 9,09% (1 dari 12 kasus). Sebuah penelitian klinis terhadap prevalensi dan hubungan prognosis overekspresi HER2/neu pada kasus kanker ovarium epitelial, didapatkan hasil overekspresi HER2/neu sebesar 13,9% (27 dari 194 kasus) dari kanker ovarium
37
epitelial. Disimpulkan pada penelitian ini bahwa overekspresi HER2/neu berhubungan peningkatan progresifitas dan kematian kanker ovarium (Verri E et al, 2005). Sebuah artikel tinjauan terhadap penelitian-penelitian sebelumnya mulai tahun 1989 menunjukan bahwa overekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial tipe ganas berkisar antara 1,8 sampai dengan 76%. Pada artikel itu pula didapatkan bahwa overekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial tipe borderline berkisar antara 10% sampai 66%. Rentang persentase overekspresi HER2/neu yang sangat lebar ini dikaitkan dengan banyak faktor, antara lain jumlah sampel, tipe antibodi monoklonal yang digunakan, intensitas pewarnaan, jaringan yang akan diperiksa dan definisi dari overekspresi HER2/neu (SerranoOlvera A et al, 2006). Sebuah penelitian untuk mengetahui overekspresi dan nilai prognosis dari HER2/neu pada 44 kasus tumor jinak ovarium dan 124 kasus kanker ovarium epitelial, didapatkan hasil bahwa tidak ada overekspresi pada tumor jinak ovarium dan overekspresi HER2/neu pada kanker ovarium epitelial sebesar 24,2%. Hal ini berhubungan dengan kanker ovarium stadium lanjut, tipe clear cell dan undifferentiated dan pembedahan suboptimal. Secara simultan overekspresi HER2/neu berkaitan prognosis penderita kanker ovarium yang lebih buruk (Martin C et al, 2007). Sebuah penelitian multisenter di Perancis yang melibatkan 320 pasien untuk meneliti status HER2/neu pada karsinoma ovarium mendapatkan hasil overekspresi HER2/neu dengan imunohistokimia sebesar 12,8% (41 kasus). Mereka juga melakukan melakukan tinjauan pada penelitian-penelitian pilihan
38
sebelumnya sejak tahun 1994, didapati angka overekspresi HER2/neu berkisar antara 8% sampai 66%. Beberapa penjelasan yang dapat menjelaskan variasi yang lebar tersebut antara lain : perbedaan metode deteksi (imunohistokimia, FISH (fluoresence in-situ hybridization) dan chromogenic in-situ hybridization), perbedaan material dan variasi teknik IHK (CB-11, HercepTest atau antibodi non komersial). Penelitian ini merupakan penelitian multisenter dalam skala besar pertama yang pernah dilakukan (Tuefferd M et al, 2007). Sedangkan penelitian terhadap overekspresi HER2/neu pada tumor epitelial serous tipe jinak (Marinas MC et al, 2012) didapatkan bahwa overekspresi HER2/neu sebesar 12,5% (2 kasus dari 15 sampel). Namun pada penelitian-penelitian terdahulu pada tumor ovarium epiteilal tipe jinak, tidak didapatkan overekspresi HER2/neu (Ito K et al, 1992; Harlozinska A et al, 1998) Sebagai hasil utama pada penelitian ini adalah terdapat perbedaan ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial tipe jinak, borderline dan ganas, dengan p = 0,048 (p < 0,05). Meskipun HER2/neu pada kanker ovarium menarik untuk diteliti oleh karena memiliki potensi peranannya pada patofisiologi, faktor prognosis dan target farmakoterapi (Serrano-Olvera A et al, 2006). Namun hasil penelitian ini masih belum dapat ditetapkan overekspresi HER2/neu sebagai penyebab terjadinya kanker ovarium oleh karena inkonsistensi overekspresi HER2/neu pada penelitian-penelitian sebelumnya. Demikian pula penggunaan Transtuzumab sebagai pilihan terapi pada penderita kanker ovarium dengan overekspresi HER2/neu masih belum dapat diberikan, karena masih diperlukan penelitian-penelitian uji klinis untuk memberikan bukti yang adekuat. Sedangkan peran overekspresi HER2/neu sebagai faktor prognosis masih memerlukan
39
penelitian-penelitian yang membandingkan antara overekspresi HER2/neu dengan faktor-faktor prognosis pada kanker ovarium, seperti stadium, tipe histologi atau diferensiasi sel kanker ovarium.
6.3 Kelemahan Penelitian Kelemahan penelitian ini adalah menggunakan metode cross sectional analitik sehingga hanya dapat mengetahui ada tidaknya perbedaan antara kelompok dan tidak dapat mengetahui kuat lemahnya perbedaan tersebut ataupun hubungan
antara
variabel-variabel
penelitian.
Kemudian
penelitian
ini
menggunakan data sekunder dimana kelengkapan data menjadi kendala, terutama pada saat mencari data riwayat keluarga dengan kanker payudara dan kanker ovarium. Sehingga riwayat keluarga dengan kanker payudara dan kanker ovarium sebagai faktor resiko terjadinya kanker ovarium tidak dapat dilakukan analisa.
40
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN
7.1 Simpulan Overekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial tipe ganas adalah sebesar 46,43% dibandingkan dengan overekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial tipe borderline yang hanya sebesar 22,22% dan tipe jinak yang hanya sebesar 9,09%. Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan ekspresi HER2/neu pada tumor ovarium epitelial jinak, borderline dan ganas, dengan p = 0,048 (p < 0,05).
7.2 Saran Penelitian lanjutan masih diperlukan dengan memanfaatkan hasil penelitian ini oleh karena overekspresi HER2/neu pada kanker ovarium menarik untuk diteliti terkait dengan potensi peranannya pada patofisiologi, faktor prognosis dan target farmakoterapi kanker ovarium.
41
DAFTAR PUSTAKA
Araoye, M.O. 2003. Sample Size in: Research Methodology with Statistic for Health and Social Sciences. Ilorin: Nathadex Publishers. P. 115-122. Badan Registrasi Kanker. 2006. Kanker di Indonesia Tahun 2006 Data Histopatologik. Jakarta: Yayasan Kanker Indonesia. Chobanian.N.,Dietrich.C.S. 2008. Ovarian cancer, Surgical Clinics of North America, PP. 285-299. Clifford, A.H. 2007. Transtuzumab – Mechanism of action an Use in Clinical practice. N England Medical Journal, 357:39 – 51. Elatabbakh GH, Belinson JL, Kennedy AW, Biscotti CV, Casey G, Tubbs RR. 1997. p53 and HER2/neu overexpression in ovarian borderline tumors. Gynecol Oncol; 65(2):218-24 Fauzan, R. 2009. “Gambaran faktor penggunaan kontrasepsi terhadap angka kejadian kanker ovarium di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta berdasarkan pemeriksaan histopatologik tahun 2003-2007” (tesis). Jakarta: Universitas Indonesia. Fujimura M, Katsumata N, Tsuda H et al. 2002. HER2 is frequently overexpressed in ovarian clear cell adenocarcinoma : Possible novel treatment modality using rerombinant monoclonal antibody againt HER2, Trastuzumab. Jpn. J. Cancer. Res.;93:1250-1257 Harlozinska A, Bar JK, Goluda M. 1997. p53, c-erbB2, and P21-ras expression in tumor effusion cells in patient with histopatological different ovarian neoplasms. Anticancer Res; 17:3545-52 Harlozinska A, Bar JK, Sobanska E, Goluda M. 1998. Epidermal growth factor receptor and c-erbB-2 oncoproteins in tissue and tumor effusion cells of histopatological different ovarian neoplasms. Tumour Biol; 19(5): 36473. Ian J, Menon U. 2007. Progress and Challenges in Screening for Early Detection of Ovarian Cancer. The American Society for Biochemistry and Molecular Biology. Molecular & Cellular Proteomics 3.4; 355 – 366. Ito K, Sasano H, Ozawa N, Sato S, Silverberg SG, Yajima A. 1992. Immunolocalization of epidermal growth factor receptor and c-erbB-2 oncogene product in human ovarian carcinoma. Int J Gynecol Pathol;11(4):253-7.
42
Karyana K. 2004. Profil Kanker Ovarium Di Rumah Sakit Sanglah Denpasar Periode Januari 2002 – Desember 2003. PPDS I obstetric dan ginekologi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar; 13-16. Koonings PP, Campbell K, Mishell DR, Grimes DA. 1989. Relative frequency of primary ovarian neoplasms: A 10-year review. Obstet Gynecol.;74: 921926. Kumar V, Abbas A, Fausto N, Aster J. 2010. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 8th ed, Saunders Elsevier, Philadelphia. Lee KR, Tavassoli FA, Prat J, et al. 2003. Tumours of Ovary and Peritoneum Surface epithelial-stromal tumours. In: Tavassoli FA, Devilee P. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumour of the Breast and Female Genital Organs. IARC Press, Lyon; 113-145. Ling KS, Chen GD, Tsai HJ et al. 2005. Genetic Changes in Ovarian Cancer. Taiwanese J Obstet Gynecol Vol 44. No 3: 218-230 Marinas MC, Mogos G, Ciurea R, Mogos DG. 2012. EGFR, HER2/neu and Ki67 immunoexpression in serous ovarian tumors. Rom J Morphol Embryol, 53(3): 563–567 Martin C, Laiz F, Santos G, Mena R, Aragon V. 2007. Overexpression and Prognostic Value of p53 and HER2/neu proteins in benign ovarian tissue and in ovarian cancer. Med Clin (Barc), 128(1): 1-6 Mayr D, Kanitz V, Ammann G,Engel J,Burges ALohrs U, Diebold. 2006. HER2/neu gene amplification in ovarian tumors: a comprehensive immunohistochemical and FISH analysis on tissue microarrays”, Histopathology, 48: 149 – 156. Menczer J, Schreiber L, Czernobilsky, Berger E, Golan A, Levy T. 2007. Is Her2/neu expressed in nonepitelial ovarian malignancies? Am J Obstet Gynecol. 196: 76e1-76e4. Ochiari K. 2005. Prognostic Factors of Ovarian Cancer. Tokyo Jikeikai Medical Journal, Vol 120; 143-151. Ozols RF, Rubin SC, Thomas GM, Robboy SJ. 2005. Epitelial Ovarian Cancer. In: Hoskins WJ, Perez CA, Young RC. Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 4th Edition Lippincott Williams & Wilkins. P.896-987. Rosai J. 2004. Breast. In: Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. 9ed Edinburg: Mosby. P.1763-1876.
43
Schorge JO. 2008. Epitelial Ovarian Cancer. In: Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM et al. William Gynecology. The McGraw Hill Companies. Seidman JD, Cho KR, Ronnet BM, Kurman RJ. 2011. Surface Epithelial Tumor of the Ovary. In: Kurman RJ, Ellenson LH, Ronnet BM. Blaustein’s Pathology of Female Genital Tract 6th ed. Springer Science Business Media. New York; 679-784 Serrano-Olvera A, Duenas-Gonzales A, Gallardo-Rincon D, Candelaria M, GarzaSalazar J. 2006. Prognostic, predictive and therapeutic implications of HER2 in invasive epithelial ovarian cancer. Cancer Treatment Review. 32: 180-190. Tai W, Mahato R, Cheng K. 2010. The role of HER2 in cancer therapy and targeted drug delivery. Journal of Controlled Released, vol 146:264-275 Tan M.I. 2010. Onkogen. In : Basic Science of Oncology 1st edition. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 33-56 Tuefferd M, Couturier J, Penault-Liorca F, Vincent-Salomon A, Broet P, et al. 2007. HER2 Status in Ovarian Carcinoma: A Multicenter GINECO Study of 320 patients. PloS ONE 2(11): e1138. doi: 10.1371/journal.pone.0001138 Tzahar et al.1997. Bivalence of EGF like ligand drives the ErbB signaling network EMBO J, 4938-4950.
Van de Vijver M, Bilous M, Hanna W, Hofmann M, Kristel P, Liorca F, Ruschoff J. 2006. Chromogenic in Situ Hybridisation for The Assessment of HER2 status in Breast Cancer: an International Validation Ring Study, Breast Cancer Research, 9(5):1- 9. Verri E, Guglielmini P, Puntoni M, Perdelli L, Papadia A, Lorenzi P, Rubagotti A, Ragni N, Boccardo F. 2005. HER2/neu Oncoprotein Overexpression in Epithelial Ovarian Camcer: Evaluation of its Prevalence and Prognostic Significance Clinical Study. Oncology;68:154-161 Wu Y, Soslow RA, Marshall DS, et al. 2004. Her2/neu expression and amplification in early stage ovarian surface epitelial neoplasma. Gynecology Oncology Vol 95; 570-575.
44
DATA PENELITIAN Kelompok Tumor Ovarium Epitelial tipe Ganas No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Sua Suri Maw Gan Nur Ren Yul Rus Sab Sri Wit Sar Nur Sit Suk Wid Nar Mer Lat Sud Suci Tal Sar Suw Tin Sur Ali Nye Win Son
Umur Paritas Menopause Perut membesar Konsistensi Tumor 50 2 ya < 6 bulan campuran 34 2 tidak < 6 bulan campuran 48 0 ya < 6 bulan campuran 59 3 ya < 6 bulan campuran 49 3 ya < 6 bulan campuran 46 2 tidak < 6 bulan padat 30 1 tidak < 6 bulan campuran 40 0 tidak > 6 bulan kistik 64 3 ya < 6 bulan campuran 44 2 tidak < 6 bulan campuran 60 3 ya < 6 bulan campuran 48 2 tidak < 6 bulan kistik 45 2 ya < 6 bulan campuran 28 2 tidak < 6 bulan campuran 44 0 tidak < 6 bulan padat 43 2 tidak < 6 bulan campuran 36 2 tidak < 6 bulan campuran 50 2 ya < 6 bulan kistik 47 2 ya < 6 bulan campuran 37 3 tidak < 6 bulan campuran 47 2 tidak < 6 bulan padat 63 3 ya < 6 bulan kistik 48 2 ya < 6 bulan campuran 38 1 ya < 6 bulan campuran 52 4 ya < 6 bulan padat 55 0 ya < 6 bulan campuran 39 0 tidak < 6 bulan kistik 67 0 ya > 6 bulan campuran 35 2 tidak < 6 bulan campuran 56 3 ya < 6 bulan kistik
Ca 125 HER2/neu 239,69 0 302,84 1 468 0 (-) 3 > 600 2 > 600 1 (-) 1 33,85 3 > 600 0 (-) 3 (-) 1 169 0 379 0 12,91 3 221,73 0 (-) 3 1357 3 > 600 3 (-) drop out (-) 2 (-) drop out (-) 0 (-) 0 > 600 1 (-) 2 (-) 2 31,47 2 84,3 1 26 1 (-) 0
Kelompok Tumor Ovarium Epitelial tipe Borderline No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Nama The Sun Suc Sua Gat Lat Sud Rus Mur Ter Ria
Umur Paritas Menopause Perut membesar Konsistensi Tumor Ca 125 HER2/neu 39 3 ya < 6 bulan kistik 44,37 drop out 38 3 tidak < 6 bulan campuran 26,1 drop out 19 0 tidak > 6 bulan kistik (-) 1 57 4 ya < 6 bulan campuran 49,39 3 56 5 ya < 6 bulan kistik 111,08 1 55 3 ya > 6 bulan campuran (-) 0 50 2 ya > 6 bulan kistik 19,57 1 35 2 tidak < 6 bulan kistik 224,5 0 48 3 tidak < 6 bulan campuran 8,81 2 56 2 ya < 6 bulan kistik 61,7 0 25 1 tidak > 6 bulan kistik 21,87 1
Kelompok Tumor Ovarium Epitelial tipe Jinak 45
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Nama Dar Uly Ari Bud Sud Jat Mur Ula Ali Mir Ver Wir Tir
Umur Paritas Menopause Perut membesar Konsistensi Tumor 22 1 tidak tidak kistik 28 0 tidak < 6 bulan kistik 43 1 tidak > 6 bulan kistik 31 1 tidak tidak kistik 42 0 tidak > 6 bulan kistik 33 3 tidak > 6 bulan kistik 38 2 tidak tidak kistik 50 3 ya > 6 bulan kistik 48 2 tidak tidak kistik 56 5 ya > 6 bulan kistik 30 1 tidak > 6 bulan kistik 42 0 tidak > 6 bulan kistik 19 0 tidak < 6 bulan kistik
46
Ca 125 HER2/neu (-) 1 63,6 0 (-) 0 (-) 0 (-) 3 16,8 1 (-) 0 (-) 0 15 drop out 21,83 0 (-) 0 112 1 28,03 1
HASIL PENELITIAN Descriptives 95% Confidence Interval for Mean N Umur Ganas
Mean
Std. Deviation
Std. Error
Lower Bound
Upper Bound
Minimum Maximum
28
46.46
10.433
1.972
42.42
50.51
28
67
9
48.11
12.908
4.303
38.19
58.03
19
57
Jinak
12
39.67
12.228
3.530
31.90
47.44
19
56
Total
49
45.10
11.551
1.650
41.78
48.42
19
67
28
1.79
1.166
.220
1.33
2.24
0
4
9
2.56
1.740
.580
1.22
3.89
0
5
Jinak
12
1.92
1.311
.379
1.08
2.75
0
5
Total
49
1.96
1.322
.189
1.58
2.34
0
5
Borderline
Paritas Ganas Borderline
Test of Homogeneity of Variances Levene Statistic
df1
df2
Sig.
Umur
.382
2
46
.685
Paritas
1.229
2
46
.302
ANOVA Sum of Squares Umur
Paritas
Between Groups
df
Mean Square
487.970
2
243.985
Within Groups
5916.520
46
128.620
Total
6404.490
48
4.065
2
2.033
Within Groups
79.853
46
1.736
Total
83.918
48
Between Groups
Histologi * Overekspresi Her2/neu
47
F
Sig.
1.897
.162
1.171
.319
Overekspresi Her Postif Histologi
Ganas
Negatif
Total
13
15
28
Borderline
2
7
9
Jinak
1
11
12
16
33
49
Total
Chi-Square Tests
Value
df
Asymp. Sig. (2-sided)
Pearson Chi-Square
6.089a
2
.048
Likelihood Ratio
6.814
2
.033
Linear-by-Linear Association
5.880
1
.015
N of Valid Cases
49
a. 2 cells (33.3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.94.
48
