PENGALAMAN DALAM PENGGUNAAN RADIO-ISOTOP CESIUM-137 TERHADAP TUMOR GANAS
Dr. HIRLAN Rumah Sakit
Oleh SAPARNO Umum
WIDAGDO
Pusat, Surakarta
Di Rontgen paviliyun kami ada tiga macam alat untuk radioterapi, yaitu Cesium_137, Maxitron 250 don Maximar 250. Ketiganya komi gunakan bersama_sama dengan maksud untuk membandi ngkan al at manakah yang cocok untuk pemberantasan tumor go nos yang bermacam_macam itu. Ketiga 01 at menghasilkan radiasi yang berlainan. Seperti kita ketahui Cesium_137 termasuk isotop pemancar gamma generasi medium, adalah salah satu hasH belahan dari U_235. Waktu paruh adalah 30 tahun. Selama desintegrasinya kira_kira 92% dari inti Cesium_137 mengeluarkan pertikel beta dengan enersi maximum 0,523 Mev dan ini berubah menjadi aktip Ba_137. 8% dari inti Cesium_ 137 mengeluarkan partikel beta dengan enersi 1.18 Mev don berubah menjadi tak aktip Ba-137. Waktu paruh dari aktip Ba_137 adalah 2.6 menit berubah menjadi tak aktip Ba_137 dengan melepaskan gamma_quanta dari 0.662 Mev. Mengingat quanta yang di_ angkut oleh sinor gamma dari Cesium-137 yang dapat dikatakan besar itu, maka dapat dikatakan pula bahwa kwalitas don intensitasnya pun cukup besar pula. Seperti kita ketahui, kalau melalui suatu medium, intensitas radiasi sinor_gamma berkurang berdasarkan atas tiga proces pokok, yaitu : 1. Serap photo_el ectri c 2. Efek Compton 3. Pair production Karena gamma_quanta yang ditimbulkan oleh Cesium_137 itu berkekuatan 662 Kev. maka arah photo_electron yang ditimbulkan olehnya didalam jaringan makin mendekati arah semula sinor gamma, hingga penghamburan tidak besar, hingga jaringan yang sehat, yang tidak perlu diberi radiasi dapat dibatasi. Juga karena gamma_quanta itu berke_ kuatan agak besar, maka kalau sinar gamma tadi m~lalui jaringan yang densitynya tinggi misalnya tulang, serap foto_electric merupakan bagian kecil dari serap seluruh_ nyo, hingga tumor yang letaknya terpisah oleh tulang dari permukaan masih mendapat dosis cukup besar. Pengurangan intensitas sinor gamma disebabkan pula oleh hamburan : a. coherent atau classical scattering. Karena gamma_quanta Cs_137 berkekuatan 662 Kev., maka dalam jaringan terang tidak terjadi classical scattering. b. incoherent atau compton scattering. Karena gamma-quanta Cs_137 berkekuatan 662 Kev, backward_scatteri ng sedikit terjadi, scattered Radiation el ectron mempunyai arah yang mendekati arah initial sinor gamma. Dengan tidak adanya backward_ 180
scattering jaringan dipermukaan tubuh, kulit misalnya, tidak terpengaruh. Build up effect makin besar. Pun karena arah photo_el ectron semua kedepan don hampir men_ dekati arah initial sinar gamma, maka jaringan diluar primary beam tidak begitu kena pengaruh. Intensitas sinar gamma dapat pula berkurang karena adanya pair-production. Tetapi karena gamma_quanta dari Cs-137 berkekuatan 662 Kev, sedangkan untuk timbul nya pair_production itu enersi gamma_quanta sekecil_kecil nya harus 1.025 Mev.maka dalam jarlngan yang diberi radiasi dengan Cs-137 tidak akan terjadi pair-production. Berdasarkan atas sifat_sifat itu maka Ce3ium_137 dibagian kami, kami gunakan ter_ utama untuk memberantas tumor_tumor ganas yang terletak dalam atou yang terpisah dari permukaan oleh jaringan dengan density yang besar. Maxitron 250 dan Maximar 250 memproduser sinar X yang berkekuatan maximal 250 Kev. Karena kekuatannya tidak begitu besar, kalau tumor terletak dalam ditubuh kita dan terpisah oleh jaringan yang densitynya besar, dosis yang diterima oleh tumor itu tidak begitu efektip. Arah photo-electron kebanyakan tegak lurus pada arah initial dari sinar X, hingga hambur banyak, hingga jaringan sehat diluar primary beam masih men_ dapat banyak pengaruh. Pun backward_scattering masih terjadi banyak, hingga jaringan dipermukaan masih mendapat pengaruh besar, hingga tidak jarang terjadi pembakaran dari jari ngan superfi si iI • Untuk tumor_tumor yang terletak dalam dan terpisah oleh jaringan yang densitynya besar, Cs_137 lebih bermanfaat dari pada Maxitron 250 atau Maximar 250. Kita tahu bahwa berhasil_tidaknya radio_terapi tergantung pada : 1. tercapai_tidaknya tumor oleh radiasi. 2. kalau tumor itu tercapai, apakah radiasi yang mencapai tempat itu masih mempunyai daya pengobatan cukup besar. 3. natural sensitivity dari jaringan. ad. 1. Tercapai_tidaknya
tumor oleh radiasi tergantung pada kwalitas sinar dan teknik penyinaran. Sinar gamma yang diproduser oleh Cs_137 mempunyai kekuatan 662 Kev., tentunya dapat mencapai tumor yang terletak dalam ditubuh manusia. Pun X_ray yang diproduser oleh maxitron 250 dan maxi mar 250 menurut pengalaman kami cukup kuat untuk mencapai tumor_tumor yang terletak dalam. ad. 2. Doya pengobatan dari radiasi tidak lain adalah ionisasi. Apakah jumlah ionisasi per unit ruangan dalam tumor itu atau disebut dosis, cukup besar? Besar dosis tergantung pada radiasi yang diabsorbir oleh jaringan tumor itu. Inilah yang kita perlu_ kan. Jumlah enersi radiasi yang diabsorbir tergantung pada intensitas sinar. Intensitas si nar tergantung pada : a. kwalitas sinar b. fjltrasi c. jarak focus_kul it a. Kwalitas sinar gamma Cs_137 cukup besar. Makin besar kwalitas sinar makin besar gamma_quanta yang diangkutnya, makin besar intensitas sinar. Intensitas yang men_ capai tumor, setelah melal ui jaringan_jaringan antara permukaan dan tumor, dengan atomic_numbernya yang bermacam_macam itu, masih cukup besar, hingga menurut peng_ alaman kami efek Cs_137 terhadap tumor yang terletak dalam masih cukup besar. Kwalitas sinar_X dari maxitron 250 dan maxi mar 250 tidak begitu tinggi. Intensitas yang samp:Ji tumor yang dalam letaknya, menurut hemat kami kurang efektip, terutama kalau melalui jaringan_jaringan tulang dengan atomic_numbernya kira_kira 10. b. Jaringan antara permukaan tubuh dan tumor dapat kita anggap sebagai suatu filter dimana terjadi absorpsi dari enersi radiasi. Kita tahu bahwa absorpsi tergantung pada: 1. kwalitas sinar 2. kerapatan bahan
181
3. nomor atom dari bahan Makin besar kwalitas sinor, makin besar enersi photon yang dibawah, hingga sisa enersi photon setelah diisap sepanjang jolon, masih cukup efektip untuk memberantas tumor yang terletak dalam. Makin besar density jaringan mokin besar kekuatan menghisap. Tetapi kalau kwalitas sinor besar, enersi photon yang dibawahnya besar, hi ngga enersi yang sampai ditumor masih besar. Makin dense jaringan makin besar nomor atomnya, berarti makin besar enersi_pengikat electron atomnya. Tetapi karena kwaiitas sinar besar, enersi_photon yang dibowahnya besar, hingga selisih antara enersi initial gamma_photon dan enersi pengikat electron atom jaringan masih cukup besar. Berdasarkan atas faktor_faktor itu, maka dol am pengalaman kami Cs_137 lebih efektip bagi tumor_tumor yang terletak dalam dari pada maxitron 250 dan maxi mar 250. c. Jarak kul it_fokus berpengaruh pula didalam menetapkan intensitas radiasi. Telah di_ ketahui bahwa intensitas berbanding terbal ik dengan kwadrat jarak. Jarak fokus_ kulit dari alat Cs_137 yang kita pakai adalah 28 cm sedang dari maxi:ron 250 dan maximar 250 adalah 50 cm. ad. 3. Tentang natural sensitivity dari jaringan. Tidak semua jaringan tumor mempunyai sensitivitas yang sama terhadap gamma radiasi don sinar_X. Maka sebaiknya sebel um radi asi, harus diadakan joi nt _consul tation antara radioterapis, chirurg don patho_ loog_anatoom, untuk menetapkan macam jaringan tumor. Pengal aman _ pengal aman yang hendak kami ceritakan dol am menggunakan C5_137 untuk pemberantasan tumor ganas selama kurang lebih tiga tahun, semata_mata berdasar_ kan atas pengamatan klinis saja. Jarang sekali setelah radiasi diadakan kontrole patho_ logisch_anatomisch. Sebagai dasar pengamatan komi pakai : 1. mengenai keadaan umum selama radiasi 2. pemeriksaan laboratorium tentang jumlah butir_butir darah putih don kadar haemoglobine 3. fI uorescopy don radiography 4. perabaan tumor setel ah diberi radi asi Suatu team radiologie, chirurgie, pathologie _ anatomie, gynaecologie dan otorhino_ laryngologie dibagian komi belum ada. Alangkah baiknya kalau dalam bagian radiologie setempat ada team yang lengkap itu, hingga kita dapat menyelidiki efek radiasi sinar_ gamma Cs_137 secara il miah dengan seksama. Adapun cara pemberian dosis yang komi pakai adalah multiplegractionaldose_method. Untuk tumor go nos dosis seluruhnya yang kami berikan adalah 6000 r tiap lapangan, terbagi menjadi tiga serie, dengan interval satu bulan. Serie pertama terbagi atas 12 penyinaran, tiap hari diberikan 200 r skin_dose. Dalam satu minggu diberikan 6 kali. Penderita_penderita yang kami terima berasal dari Jawa_ Tengah bagian selatan ter_ utama daerah Yogyakarta bagian selatan don Barat, daerah Kebumen dan daerah Purwo_ kerto, Jawa_Timur, Sulawesi don Nusa Tenggara. Selama I:urang lebih 3 tahun komi menerima kira_kira 2000 penderita dari berbagai macam jenis tumor ganas, yaitu : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 182
Ca_portio Ca_uteri Ca_ovarii Ca-vaginae Co_mammae Ca_nasopharynx Ca_1 eher_anaplastisch Ca-penis Seminoma Co_recti
350 20 7 10 150 120 90 10 6 25
orang. orang. orang. orang. orang. orang. orang. orang. orang. orang.
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
Co_I idah UIcus_carci nomatosus Ca_pul mones Ca_mandibulae Struma_maligna Leucaemie Melanoma Ca_mulut Retino-blastoma Ca-vesica_urinarioe Ca_gl. Bartholini
12 8 15 6 6 10 15 5 10 2 1
orang. orang. orang. orang. orang. orang. orang. orang. orang. orang. orang.
Yang paling banyak komi hadapi adalah Co_portio, Co_mammae, Co_nasopharynx don Co-I eher _anaplastisch. Terhadap Co_portio efek Cesi um_137 dapat komi katakan memuaskan. Kebanyakan dari penderita Co_portio datang dengan keadaan umum yang dapat dikatakan jelek, Iemah, ado rasa sakit didaerah lumbosacral, perut bawah don dengan fIuor, sebel um radiasi dimulai, diperiksa dahulu jumlah butir_darah_putih don kadar haemoglobine. Sebagai batas jumlah_butir_darah_putih komi ambil 4000 don kadar haemoglobine 6 gr. %. Selama radiasi penderita komi beri obat_obat penguat. Co_portio adalah yang pal ing banyak komi jumpai, kira_kira 30% dari jumlah penderita. 90% antara umur 35..45 tahun don telah melahirkan lebih dari tiga anak. Kira_kira 90% dari jumlah Co_portio ado pada stadium 2_3. 10% dari penderita Co_portio dikirimkan kepada komi setelah mendapat Ra_therapie kira_kira 6000 mg/jam. Terhadap mereka efek Cs_137 lebih me_ muaskan. Setelah kira_kira 10 kali penyinaran keadaan umum berangsur baik, rasa sakit berkurang, fluor berkurang pula. Terhadap mereka yang sebelumnya tidak mendapat Ra_ therapie, efek Cs_137 tidak cepat terl ihat. Baru setelah kira_kira 20_25 penyinaran keadaan umum mulai berangsur baik, hanya fluor masih lama ado. Kira_kira 20% dari penderita Co_portio meninggal dunia dol am masa penyinaran, 20% mengakhiri masa penyinarannya dengan masih adanya fluor dan keadaan umum jelek. Kira_kira 50% mengakhiri masa penyinarannya dalam keadaan memuaskan, keadaan umum baik, fluor tidak ada, rasa_rasa sakitpun tidak ado pula. Recurrence yang dapat komi catat kira_ kira 5%. Penyinaran komi berikan pada tiga lapangan yaitu: perut_bawah kiri, perut _bawah kanan don perineal atau sacral. Dengan maxitron 250 don maximar 250 hasH bagi Co_portio tidak memuaskan. Kira_ kira 10% soja mengakhiri masa penyinarannya dalam keadaan memuaskan, yaitu terutama orang_orang yang berbadan tipis. Sisanya meninggal dunia dol am masa penyinaran atau mengakhiri masa penyinarannya dalam keadaan soma seperti sebelum mendapat penyinar_ an. Disamping hal itu sering terjadi kelecetan dari kulit, sedangkan pada Cs_137 tidak pernah terjadi. Sebagai general ill effect yang kita jumpai pada ketiga alat adalah ringan, yaitu nausea soja. Janis tumor ganas yang banyak pula komi jumpai adalah Co_mammae, merupakan kira_ kira 20% dari jumlah semua penderita. Terdapat pada wanita_wanita berumur 25 _ 60 tahun, 75% antara umur 35 _ 45 tahun, jarang terdapat pada wanita berumur lebih dari 60 tahun. Lokalisasi kanan atau kiri menurut pengalaman komi tidak begitu besar perbedaan_ nya. Kira_kira 60% terletak kiri, sedangkan letak permulaan tumor kira_kira 80% ter_ Ietak dibelahan lateral dari mamma. 50% dari penderita Co_mammae datang setelah mengalami operasi radikal. Sisanya datang dengan stadium inoperabel, don dengan metastasen. 25% datang dengan ul cus, 30% dengan metastase axil lair, 13% dengan metastase supraclaviculair, 5% dengan me_ 183
tastase dileher, 17% dengan metastase dengan subcutan, 2% dengan metastase diculumna vertebrae, 2% dengan metastase parasternal, 2% dengan metastase dihepar, 5% dengan matada~a dipulmonum dan 2% dengan metastase diotak. Kira_kira 20% dari penderita datang dengan metastase dibelah dada seberang dari letak tumor primair. Menurut pengalaman kami Cesium_137 untuk pemberantasan Ca_mammae tidak mem_ beri hasil yang memuaskan. Dosis yang kami berikan adalah 6000 r tiap lapangan, terbagi atas 3 serie dengan interval satu bulan antara tiap-tiap serie. Posisi yang lazim kami berikan adalah miring medio_lateral dan miringlatero_medial dengan maksud supaya jari ngan paru-tJaru semi ni mal_minimal nya terkena. Kalau ada metastase axillair dan supraclaviculair kami berikan posisi supraclaviculair tegak lurus dari depan. Setel ah sel esai terapi. metastase axil air, supracl avi culair dan Ieher dapat hilang. Tetapi kalau dengan ul cus, ulcus masih tetap basah dan tidak tertutup. Metas_ tase subcutan masih tetap ada. Kira_kira 10% dari jumlah penderita kembal i dengan lokal recurrence dan metastase. Kira_kira 10% datang dengan fibrosering dari paru_paru, penderita bernafas sesak. Mungkin hal ini disebabkan karena kwalitas sinar gamma Cs137 untuk jaringan superficiel masih terlal u besar, hingga absorpsi superfical kecil. Karena ini pula kelecetan kulit tidak pernah terjadi. Hasil maxitron dan maxi mar lebih memuaskan. Metastase subcutan dan ulcus dapat hilang. Fibrosering dari jaringan paru_paru tidak pernah kami jumpai. Lokal recurence tidak pernah terjadi. Hanya kadang_kadang terjadi kelecetan dari kul it, ini mungkin tergantung pada sensitivitas individuil. Tumor ganas yang banyak kami jumpai pula adalah Ca_nasopharynx, kira_kira 15% dari jumlah semua penderita. Jumlah penderita laki_laki lebih besar daripada penderita wanita. Kira_kira 80"10 adalah penderita laki_laki. Mereka datang dengan keluh kesah kepala sakit, hidung mengeluarkan secreet, ber_ bau, tercampur darah dan keadaan umum yang menggambarkan penderitaan. Kira_kira 80% disertai dengan metastase dileher kanan_kiri. Kira_kira 10% dengan strabismus dan diplopie dan kira_kira 10% dengan pengurangan pendengaran. Sebelum dan sesudah radiasi kami buat foto dari sinuus. Dosis yang kami berikan adalah 6000 r tiap lapangan, terbagi atas tiga serie dengan interval satu bulan antara tiap-tiap serie. Posisi yang kita berikan adalah langsung tegaklurus pada sinuus, dengan besar la_ pangan 10 x 15. Kalau ada metastase dileher maka metastase itu langsung kami beri. Kalau ada strabismus, biasanya strabismus convergens, dan diplopie, maka radiasi kami arahkan dari lateral tegaklurus pada pertengahan garis antara sudut mata luar dan lobang telinga luar, dengan maksud menghancurkan jaringan tumor yang menekan n. abduscens. Hasil dari Cs_137 bagi Ca_nasopharynx dapat dikatakan memuaskan. Setelah rata_ rata 7_10 kali radiasi 75% dari penderita berangsur baik; sakit kepala j_rang terasa, hidung hampir kering, pendarahan tillak terjadi. Diplopie hilang pula, walaupun strabismus masih ada. Metastase dileher mengecil pula. Kalau pada akhir masa penyi_ naran dibuat foto, dibandingkan dengan foto sebelum penyinaran, maka density pada foto setelah radiasi depat dikatakan lebih kecil. Kira_kira 60% dari jumlah penderita mengakhiri masa penyinarannya dalam keadaan jauh lebih baik dari pada sebelumnya. Hasil maxitron dan maximar bagi Ca_nasopharynx dibandingkan dengan hasil Cs_137 jauh kurang memuaskan. Mungkin karena harus melalui tulang_tulang dengan absorpsinya yang besar, Cs_137 dapat lebih efektip mencapai jaringan tumor dari pada maxitron dan maxi mar. Macam tumor ganas yang juga banyak kami jumpai adalah Ca_leher, yang merupa_ kan kira_kira 10% dari jumlah penderita. Kira_kira 75% adalah duplex. Penderita datang dengan rasa sakit dileher, dan kepala. Radiasi kami berikan ventro-dorsal_ medio_1 ateral. Kalau Iangsung dari lateral, kebanyakan penderita setelah beberapa kal i penyinaran mengeluh akan adanya kesukaran menelan dan rasa sakit menelan, suatu 184
tanda bahwa sel aput Iendir oesophagus mendapat pengaruh dari radiasi. Hasil dari Cs_137 terhadap Ca_leher memuaskan. Setelah satu serie terlihat pengurang_ an yang nyata. Rasa sakit dileher dan rasa sakit dikepala biasanya telah hilang dan tumor menjadi lunak dan mengecil. Setelah mendapat tiga serie kira_kira 75% tumor tidak teraba lagi. Kira_kira 10% datang kembali dengan lokal reccurence dan kira_kira 5% datang kembali dengan metastase, biasanya axillair dan inguinal. Hasil maxitron 250 dan maxi mar 250 terhadap Ca-Ieher tidak memuaskan. Pada akhir masa penyinaran kira_kirQ hanya 10% dapat dihilangkan, malahan sering dalam masa penyinoran terjadi kelecetan dari kulit. Untuk tumor ganas yang letaknya superficiel, seperti melanoma ulcus rodens, Ca_ lidah, Ca_mulut, ulcuscarsinomatosus hasil Cs_137 tidak memuaskan sarna sekali, se_ dangkan hasil maxitron dan maxi mar terhadap tumor_tumor ganas yang terletak super_ ficiel itu depat dikatakan lebih memuaskan. Perbedaan ini menurut hamat kami karena peak dose Cs_137 terletak lebih dalam dari pada peak dose dari maxitron dan maxi mar, hingga pada Cs_137 tumor_tumor superficial itu tidak mendapat desirable dose. Output Cs_137 lebih besar dari pada maxitorn dan maximar. Misalnya untuk men_ dapat 200 r dengan luas lapangan 10 x 15, pada Cs_137 hanya dibutuhkan 2 menit 19 detik, sedang pada maxitron 250 dibutuhkan 2 menit 33 detik dan pada maximar 250 dibutuhkan 4 menit. Jadi Cs_137 lebih menguntungkan bagi penclerita dan petugas. Pun pemeliharaan Cs_137 lebih murah dari pada maxitron dan maxi mar. Tentang health monitoring dari personil sampai sekarang dibagian kami bel urn ada. Selama kami bekerja kira_kira 3 tahun dengan Cesium 137 belum pernah kami mengetahui berapa besar dose radiasi yang telah kami terima. Periodical health examination dari personil kami pun belum pernah kami lakukan. Kami bekerja rata_rata 4 jam sehari, 6 hari seminggu, tetapi yakin bahwa radiasi dose yang kami terima tiap hari tidak melampaui maximum permissible radiation dose sebesar 0.05 r tiap hari kerja. Alangkah baiknya kalau dibagian kami diadakan suatu health monitoring untuk personil kami, hingga kami bekerja dengan tenang hati. Hingga sekarang kondisi kesehatan kami tetap baik, entah dikemudian hari. KESIMPULAN
1. Cesium_137 mempunyai radiasi enersi cukup dan waktu paruh yang lama. 2. Untuk pemberantasan tumor yang terletak dalam ditubuh kita atau terpisah oleh jaringan yang densitynya tinggi dari permukaan, mempunyai hasil yang cukup me_ muaskan. 3. General ill kami tidak 4. Penggunaan Berdasarkan 137 tidak DAFTAR
1. J. 2. 3. 4. 5.
6.
effect yang timbul pada radiasi dengan Cesium_137 mengganggu jalannya terapi. dan pemeliharaan Cesium_137 adalah sederhana. atas pengalaman-pengalaman itu, maka perluasan ada jeleknya.
menurut pengalaman
penggunaan
Cesium
PUSTAKA
WELTERS and H. MILLER : Short text-book of Radio-therapie for and Students. M. KORUNSKY: The atomic nucleus. S. RUMIJANTSEV: The use of Radio-active- isotopes. CHARLE F. BEHRENS: Atomic medicine. JAMES M. CORK: Radio-activity and nuclear physics. Text-book of Radioisotope School, Japan atomi c Energy Research institute.
Technicians
185
