MORBIDITAS DAN MORTALITAS TUMOR PAROTIS GANAS DI RSUPNCM SERTA FAKTOR PROGNOSIS YANG BERHUBUNGAN TESIS

UNIVERSITAS INDONESIA

MORBIDITAS DAN MORTALITAS TUMOR PAROTIS GANAS DI RSUPNCM SERTA FAKTOR PROGNOSIS YANG BERHUBUNGAN

TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis Bedah

dr. Valery Ivanov Arwadi 0906564561

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM STUDI ILMU BEDAH JAKARTA MEI, 2015

Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Tesis ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar.

Nama NPM

: Dr. Valery Ivanov Arwadi : 0906564561

Tanda Tangan

:

Tanggal

: Mei 2015

ii Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

HALAMAN PENGESAHAN Tesis ini diajukan oleh Nama NPM Program Studi Judul Tesis

: : : : :

dr. Valery Ivanov Arwadi 0906564561 Ilmu Bedah Morbiditas dan Mortalitas Tumor Parotis Ganas di RSUPNCM serta Faktor Prognosis yang Berhubungan

Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Spesialis Bedah pada Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia.

DEWAN PENGUJI

Pembimbing

: Prof. dr. Muchlis Ramli, SpB(K)Onk

(

)

Pembimbing

: dr. Aria Kekalih, MTI

(

)

Ditetapkan di : Jakarta Tanggal : Mei 2015

iii Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah Bapak di surga, didalam nama Tuhan Yesus Kristus, atas semua anugerah dan karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Yang mana tesis ini meruapakan salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis Bedah pada Jurusan Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Kami menyadari bahwa dalam penulisan tesis ini bukan hanya dengan kekuatan sendiri melainkan juga atas keterlibatan banyak pihak hingga dapat selesai. Oleh karena itu, kami mengucapkan terima kasih kepada : 1. Prof. Dr. Muchlis Ramli, SpB(K)Onk, sebagai dosen pembimbing yang telah memberikan waktu, tenaga, dan pikiran dalam mengarahkan penyusunan tesis ini; 2. Dr. Aria Kekalih, MTI, sebagai dosen pembimbing statistik yang telah memberikan waktu, tenaga, dan pikiran dalam mengarahkan penyusunan tesis ini; 3. Dr. Riana P. Tamba, SpB,SpBA, selaku Ketua Program Studi Ilmu Bedah; 4. DR. Dr. Yefta Moenadjat, SpBP(K), sebagai Ketua Koordinator Penelitian; 5. Pihak Rekam Medis, Bidang Penelitian, dan Komite Etik FKUI dan RSUPNCM yang telah membantu dalam proses penyusunan tesis ini; 6. Papi dan Mami tercinta, adik beserta keluarga terkasih, Papi (Alm) dan Mami mertua serta saudara ipar beserta keluarga, yang telah memberikan dukungan moral dan material serta dukungan doa; 7. Istri tercinta dr. Airine Hendrawan dan anak-anakku yang membanggakan Samuel Jeremiah Arwadi, Darrell Jehezkiah Arwadi dan Samantha Jesselyn Arwadi yang telah setia bersedia menemani dalam suka dan duka; 8. Sahabat, teman seangkatan bedah umum ungu, Faisal, Dhita, Tiko, Purnomo, Putra dan Anshori; yang berjuang bersama dari awal sampai selesai, semoga kita tetap kompak selamanya; 9. Senior dan junior; Mas Wahyu, Bang Adiel, Kang Irwan, Mba Yulinda, Awan, Andrew, Brata, Mba Dina Dwi Mulia, Tia, Tiffy, Ciput, Aris, Ipang dan namanama yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu. Akhir kata semoga segala kebaikan yang telah diberikan dibalas dengan kebaikan yang berlipat kali ganda oleh Tuhan Yang Maha Esa. Semoga tesis ini bermanfaat bagi ilmu pengetahuan.

iv Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NPM Program Studi Departemen Fakultas Jenis Karya

: : : : : :

dr. Valery Ivanov Arwadi 0906564561 Ilmu Bedah Bedah FKUI/RSCM Kedokteran Penelitian retrospektif dengan desain survival study

demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Nonekslusif (Non-exclusive Royalty Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul : Morbiditas dan Mortalitas Tumor Parotis Ganas di RSUPNCM serta Faktor Prognosis yang Berhubungan beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Nonekslusif ini Universitas Indonesia berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikan pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Dibuat di Pada tanggal

: Jakarta : Mei 2015 Yang menyatakan

(dr. Valery Ivanov Arwadi )

v Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

ABSTRAK Nama Program Studi Judul

: dr. Valery Ivanov Arwadi : Ilmu Bedah : Morbiditas dan Mortalitas Tumor Parotis Ganas di RSUPNCM serta Faktor Prognosis yang Berhubungan

Latar belakang: tumor kelenjar liur merupakan tumor yang jarang pada keganasan kepala leher. Histopatologinya sangat heterogen demikian juga kejadian dan klinik epidemiologinya. Perbedaan karakteristik dari tumor parotis di banyak pusat kesehatan memengaruhi survival rate. Metode: penelitian ini adalah uji retrospektif analitik dengan uji kesintasan. Data didapatkan dari rekam medik pasien tumor parotis ganas yang dirawat di RSUPNCM periode Januari 2005 sampai Desember 2011. Hasil: ada 75 kasus tumor parotis ganas. Laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan, dengan umur rata-rata 50 tahun. Delapan puluh persen ditemukan dalam stadium klinis lanjut. Mukoepidermoid karsinoma merupakan histopatologi yang paling sering ditemukan. Pembedahan merupakan terapi pilihan utama. Enam puluh persen kasus ditemukan penurunan indeks masa tubuh (IMT). Komplikasi tersering adalah paralisis nervus fasialis sekitar 30,7%. Mortalitas dalam 1 tahun didapati sebesar 25,3%. Rekurensi ditemukan sebesar 17,3%. Analisis bivariat antara tatalaksana dengan morbiditas menunjukkan signifikan dengan nilai p=0.001, dan dalam hubungannya dengan mortalitas didapati signifikan dengan tatalaksana, sedangkan stadium klinis dan histopatologi tidak. Histopatologi signifikan dalam hubungannya dengan rekurensi. Pada analisis multivariat antara stadium klinis I-II dengan status nutrisi dan mortalitas menunjukkan hubungan yang signifikan dengan nilai p = 0.006. Terdapat hubungan signifikan antara tatalaksana dengan survival rate, sedangkan untuk jenis kelamin, usia, histopatologi dan stadium klinis tidak ditemukan hubungan yang signifikan. Disease free survival untuk kasus keganasan ini adalah 61,5%. Kesimpulan: karakteristik tumor parotis ganas di RSUPNCM tidak berbeda dengan yang ditemukan pada literatur, hubungan yang signifikan ditemukan antara histopatologi dan tatalaksana sebagai faktor prognosis survival rate.

vi Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

ABSTRACT Name Program Title

: Valery Ivanov Arwadi, M.D : Surgery : Morbidity and Mortality of Malignant Parotid Gland Tumor in Cipto Mangunkusumo Hospital and Related Prognostic Factors

Background: salivary gland tumor is a rare case found in head and neck tumor. The histopathology is very heterogeneous, as well as the incident and clinical epidemiology. Different characteristics of parotid gland tumor in many health centers affecting survival rate. Method: This is a survival study with retrospective analytical method. Data is obtained from medical record in Cipto Mangunkusumo Hospital in period of January 2005 to December 2011. Results: There are 75 patients with malignant parotid gland tumor. Male is affected more than female, the mean age is 50 years old. 80% of cases found are in late stage. Mucoepidermoid carcinoma is the most frequent histopathology found. Surgery remains the treatment of choice. 60% patients experienced a decreased of body mass index. Postoperative complication such as facial nerve paralysis occurred in 30.7%. One year mortality is found in 25.3% cases. Recurrence is found in 17,3%. Bivariate analysis between clinical management and morbidity has a significant correlation with p=0,001, and significant also found between clinical management with mortality but not for tumor stage and histopathology. Histopathology found significant in correlation with recurrence. Multivariate analysis between nutritional status and tumor stage showed significancy with p = 0.006 in stage I-II. There is significant relationship between clinical management and survival rate, but there is no significancy between sex, age, histopathology, and tumor stage. Disease Free Survival is among 61,5%. Conclusion: malignant parotid gland tumor in Cipto Mangunkusumo Hospital contributes the same characteristics with those found in publications. There is significant relationship between variables from survival analysis of prognostic factors. Keywords: parotid gland carcinoma, prognostic factor, morbidity, mortality, survival rate.

vii Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL................................................................................... HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ........................................ LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................ KATA PENGANTAR ................................................................................ LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH ................... ABSTRAK .................................................................................................. DAFTAR ISI ............................................................................................... DAFTAR TABEL ....................................................................................... DAFTAR GAMBAR .................................................................................. BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................... 1.1 Latar Belakang ................................................................... 1.2 Rumusan Masalah .............................................................. 1.3 Pertanyaan Penelitian ......................................................... 1.4 Tujuan Penelitian................................................................ 1.4.1 Tujuan Umum .......................................................... 1.4.2 Tujuan Khusus ......................................................... 1.5 ManfaatPenelitian............................................................... 1.5.1 Bagi Pengembangan Penelitian ................................ 1.5.2 Bagi Keilmuan ......................................................... 1.5.3 Bagi Pasien dan Pelayanan....................................... BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA ......................................................... 2.1 Pendahuluan ....................................................................... 2.1.1 Tumor Mukoepidermoid .......................................... 2.1.2 Tumor Sel Asinar ..................................................... 2.1.3 Karsinoma Kista Adenoid ........................................ 2.1.4 Adenokasrsinoma ..................................................... 2.1.5 Karsinoma Sel Skuamosa ......................................... 2.2 Diagnosis ............................................................................ 2.2.1 Stadium Tumor ........................................................ 2.3 Tatalaksana ......................................................................... 2.3.1 Parotidektomi Superfisial ......................................... 2.3.2 Parotidektomi Total.................................................. 2.3.3 Parotidektomi Radikal.............................................. 2.3.4 Terapi Radiasi .......................................................... 2.3.5 Kemoterapi ............................................................... 2.4 Komplikasi ......................................................................... 2.5 Prognosis ............................................................................ 2.6 Tatalaksana Tumor Parotis di Divisi Bedah Onkologi RSUPNCM........................................................................

viii Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

i ii iii iv v vi viii xi xii 1 1 3 4 4 4 4 4 4 5 5 6 6 6 7 7 8 8 8 9 11 11 11 11 12 12 12 14 15

2.7 Kerangka Teori ................................................................... 2.8 Kerangka Konsep ............................................................... 2.9 Defenisi Operasional ..........................................................

17 18 18

BAB 3

METODOLOGI PENELITIAN ........................................... 3.1 Desain Penelitian ................................................................ 3.2 Tempat Penelitian ............................................................... 3.3 Populasi Penelitian ............................................................. 3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi .............................................. 3.5 Besar Sampel ...................................................................... 3.6 Cara Pengambilan Sampel ................................................. 3.7 Metode Pengumpulan Data ................................................ 3.8 Rencana Analisis Data ....................................................... 3.9 Alur Penelitian.................................................................... 3.10 Etika Penelitian ................................................................

20 20 20 20 20 21 21 21 22 23 24

BAB 4

HASIL PENELITIAN ........................................................... 4.1 Karakteristik Sampel Penelitian ......................................... 4.2 Analisis Bivariat ................................................................. 4.2.1 Hubungan dengan Morbiditas .................................. 4.2.2 Hubungan dengan Mortalitas ................................... 4.2.3 Hubungan dengan Rekurensi ................................... 4.3 Analisis Multivariat ............................................................ 4.4 Analisis Survival Rate ........................................................

25 25 27 27 31 35 36 37

BAB 5

PEMBAHASAN ..................................................................... 5.1 Karakteristik Kasus Tumor Parotis Ganas di RSUPNCM . 5.2 Analisis Hasil Uji Morbiditas............................................. 5.3 Analisis Hasil Uji Mortalitas .............................................. 5.4 Analisis Hasil Uji Rekurensi .............................................. 5.5 Analisis Hasil Uji Survival ................................................. 5.5.1 Hubungan Antara Usia dengan Survival .................. 5.5.2 Hubungan Antara Jenis Kelamin dengan Survival... 5.5.3 Hubungan Antara Stadium dengan Survival ............ 5.5.4 Hubungan Antara Histopatologi dengan Survival.... 5.5.5 Hubungan Antara Tatalaksana dengan Survival ...... 5.5.6 Hubungan Antara Stadium dengan Status Gizi dan Mortalitas ................................................................. 5.6 Kelebihan dan Keterbatasan Penelitian .............................. PENUTUP ............................................................................... 6.1 Simpulan............................................................................. 6.2 Saran ...................................................................................

40 40 41 42 42 43 43 44 44 44 45

BAB 6

ix Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

46 46 47 47 47

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ DAFTAR LAMPIRAN .............................................................................

x Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

48 50

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Grading Tumor Mukoepidermoid ..............................................

7

Tabel 2.2 Stadium Tumor Ganas Kelenjar Parotis......................................

10

Tabel 4.1 Karakteristik Tumor Parotis Ganas di RSUPNCM ....................

25

Tabel 4.2 Hubungan Faktor Prognosis dengan Morbiditas ........................

27

Tabel 4.3 Hubungan Faktor Prognosis dengan Mortalitas .........................

31

Tabel 4.4 Hubungan Faktor Prognosis dengan Rekurensi .........................

35

Tabel 4.5 Hubungan Stadium dengan Status Gizi pada Mortalitas ...........

36

Tabel 4.6 Sensitifitas dan spesifitas peningkatan IMT minimal 0,8 untuk prognosis mortalitas 1 tahun ...................................................................... 37 Tabel 4.7 Means for Survival Time .............................................................

xi Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

37

DAFTAR GAMBAR

Gambar 4.9 Distribusi mean usia terhadap morbiditas ..............................

28

Gambar 4.10 Distribusi morbiditas berdasarkan jenis kelamin ..................

28

Gambar 4.11 Distribusi morbiditas berdasarkan stadium ..........................

29

Gambar 4.12 Distribusi morbiditas berdasarkan histopatologi ..................

29

Gambar 4.13 Distribusi morbiditas berdasarkan tatalaksana .....................

30

Gambar 4.14 Distribusi morbiditas berdasarkan penurunan IMT .............

30

Gambar 4.15 Distribusi mean usia terhadap mortalitas .............................

32

Gambar 4.16 Distribusi mortalitas berdasarkan jenis kelamin ..................

32

Gambar 4.17 Distribusi mortalitas berdasarkan stadium ...........................

33

Gambar 4.18 Distribusi mortalitas berdasarkan tatalaksana ......................

33

Gambar 4.19 Distribusi mortalitas berdasarkan histopatologi ...................

34

Gambar 4.20 Distribusi mortalitas berdasarkan penurunan IMT ...............

34

Gambar 4.21 Kurva ROC stadium dengan status gizi pada mortalitas ......

36

Gambar 4.22 Hubungan stadium dengan survival .....................................

38

Gambar 4.23 Hubungan histopatologi dengan survival .............................

38

Gambar 4.24 Hubungan tatalaksana dengan survival ................................

39

Gambar 4.25 Hubungan tatalaksana kemoterapi dengan survival .............

39

xii Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

1

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Keganasan tumor kelenjar liur primer relatif sangat jarang pada tumor

kepala leher dan gambaran histopatologinya sangat heterogen, demikian pula halnya dengan insiden dan epidemiologi klinisnya. Dari seluruh tumor kepala leher, 3-6% terletak pada kelenjar liur, 10-15% dari semua tumor glandular,1,2 65% pada tumor parotis, 8% pada tumor submandibula dan sublingual, dan 27% pada kelenjar liur minor. Persentase keganasan yang terbanyak terdapat pada kelenjar liur minor. Pada estimasi global, insiden rata-rata adalah 0,9 (dari range 0,4-13,5) per 100.000 orang2,3 dan bervariasi berdasarkan geografi dan etnis.4,5 Gambaran histopatologi tumor parotis ganas berdasarkan klasifikasi World Health Organization ada 17 jenis, dan beberapa diantaranya memiliki prevalensi yang lebih sering ditemukan pada umumnya, seperti acinic cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma, adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, dan squamous cell carcinoma. Dan diantara yang umumnya ditemukan tersebut, gambaran histopatologi yang paling banyak adalah mucoepidermoid carcinoma (34%). Kemudian disusul oleh

adenoid cystic carcinoma sebesar 22%,

adenocarcinoma 18%, acinic cell carcinoma 7%, dan squamous cell carcinoma 4%. 2,4 Komplikasi post operasi terjadi pada 24% kasus.6 Paralisis nervus fasialis terjadi pada 4,76% kasus, paresis transien terjadi pada 8% kasus, sindroma Frey terjadi pada 1,58% kasus.7 Rekurensi didapatkan sebesar 10% (lokal), 8% (regional), dan 9% (jauh).8 Studi yang dilakukan oleh Junior dkk (2009) mendapatkan bahwa dari 231 kasus, 90 meninggal, 91 hidup dan bebas tumor, 13 hidup dengan tumor, 22 meninggal akibat sebab lain.8 Fakhry dkk (2013) mendapatkan mortalitas sebesar 35% setelah median follow up selama 52 bulan. 2 kasus meninggal akibat rekurensi kanker, 10 kasus meninggal akibat sebab lain.6 Berdasarkan kejarangan dan luasnya gambaran histopatologi, faktor-faktor prognostik untuk tumor kelenjar liur yang ganas sangat sulit untuk dijelaskan.

Universitas Indonesia Morbiditas Dan..., Valery Ivanov Arwadi, FK UI, 2015

2

Namun hal itu berkaitan dengan tingginya morbiditas tumor parotis ganas, terutama gangguan konsumsi asupan makanan dan deformitas wajah.9 Dari beberapa studi, didapatkan hubungan antara karakteristik patologi dan manifestasi klinis (usia, ukuran tumor, histopatologi, stadium tumor, keterlibatan perineural, vaskular, kelenjar getah bening, dan metastasis jauh). Disease Free Survival (DFS) 5 tahun mencapai 80,47% dari 376 kasus yang menjalani reseksi karsinoma mukoepidermoid kelenjar liur. Grade stadium histopatologi tumor juga berhubungan dengan metastasis kelenjar getah bening (KGB).10 Studi yang dilakukan Iqbal dkk (2014) mendapati bahwa dalam 5 tahun, DFS adalah 65% dan Overall Survival (OS) adalah 74%. DFS berbeda secara signifikan dan berhubungan dengan ukuran tumor dan keterlibatan KGB. OS berbeda secara signifikan dan berhubungan dengan usia, jenis kelamin, stadium, ukuran, dan metastasis KGB. Stadium tumor secara klinis adalah satu-satunya prediktor independen untuk DFS. Metastasis KGB adalah satu-satunya prediktor independen untuk OS dan mortalitas meningkat pada kasus dengan metastasis KGB.11 Karsinoma mukoepidermoid memiliki survival rate 10 tahun yang paling baik, sedangkan karsinoma sel skuamosa memiliki survival rate 10 tahun yang paling buruk.12 Diantara itu ada adenoid kistik karsinoma diurutan kedua terbaik, disusul adenokarsinoma, malignant mixed tumour dan acinic cell carcinoma. Ukuran tumor dan stadium klinis memengaruhi DFS secara signifikan.13 Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Stodulski, Mikaszewski, dan Stankiewcz (2011), prognosis dan hasil terapi paling dipengaruhi oleh invasi tumor ke rongga parafaringeal dan paresis nervus fasialis. Prognosis dapat memburuk hingga sepuluh kali lipat. Hasil terapi memburuk hingga 8,2 kali pada tumor stadium lanjut dan 6,7 kali pada kasus yang mengalami metastasis KGB. Selain faktor-faktor tersebut, yang juga memodifikasi prognosis kasus dengan tumor parotis adalah perluasan tumor ke ekstraparenkim, batas bedah positif atau tidak jelas, tumor primer yang terletak di lobus profundus atau melibatkan seluruh jaringan kelenjar parotis, stadium klinis dan metastasis KGB leher, laki-laki, dan usia lebih dari 60 tahun. Prognosis memburuk hingga 5,4-2,4 kali.14


3

Pada DFS 5 tahun, klasifikasi berdasarkan sistem Tumor Nodes Metastatic (klasifikasi TNM), yang berpengaruh adalah T, di mana semakin berat stadium T nya, persentase DFS nya semakin kecil. T4 memperburuk prognosis hingga 12,2 kali dibandingkan T1-T3. Berdasarkan keadaan klinis, stadium I-III memiliki prognosis 11,4 kali lebih baik dibandingkan stadium IV.14 Dari analisis multivariat, didapatkan faktor independen yaitu infiltrasi ke mandibula, saraf fasialis, dan kulit. Untuk hasil terapi dipengaruhi oleh stadium T (gagal terapi meningkat 1,78 kali tiap peningkatan stadium T) dan keganasan (meningkat 1,5 kali). Begitu pula analisis multivariat pada faktor klinis dan patologi, faktor prognosis yang bermakna adalah stadium klinis dan metastasis KGB yang terbukti secara histopatologis.14 Investigasi secara epidemiologi untuk kasus keganasan pada kelenjar liur sangat kurang di Amerika Latin dan informasi tentang survival rate pada tumor ini sangat sedikit pada kepustakaan ilmiah secara global, umumnya karena adanya kesulitan untuk mengikuti perkembangan penyakitnya dalam periode yang lama. Oleh karena itu, tujuan dari penulisan penelitian ini adalah untuk mengetahui data pola epidemiologi tumor parotis ganas khususnya di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Cipto Mangunkusumo (RSUPNCM) periode Januari 2005 – Desember 2011 dan survival rate tumor parotis ganas serta faktor-faktor yang memengaruhi morbiditas dan mortalitasnya. Di Departemen Bedah Divisi Bedah Onkologi/HNB RSUPNCM/FKUI selama periode Januari 2005 – Desember 2011 terdapat 75 kasus tumor parotis ganas. Pada penelitian ini dilaporkan tentang distribusi usia, jenis kelamin, histopatologi, tatalaksana, status gizi, morbiditas dan mortalitas selama 3 tahun pasca tindakan serta pembahasannya.

1.2

Rumusan Masalah Belum ada publikasi yang membahas survival rate dan prognostic factor

tumor parotis ganas di RSUPNCM, dengan karakteristik berbeda dengan pusatpusat di negara lain. Oleh sebab itu, dalam penulisan ini diangkatlah suatu permasalahan tentang morbiditas dan mortalitas tumor parotis ganas di RSUPNCM. Beberapa


4

penelitian di luar negeri sudah pernah membahas masalah ini. Perbedaan aspek demografi, pendidikan, kultur budaya, sarana dan prasarana menjadi faktor penting yang dapat memengaruhi survival rate di suatu tempat. Dengan demikian, permasalahan dalam penelitian ini adalah faktor-faktor apakah yang memengaruhi survival rate kasus tumor parotis ganas di RSUPNCM.

1.3

Pertanyaan Penelitian 1. Bagaimanakah survival rate kasus tumor parotis ganas di RSUPNCM? 2. Faktor-faktor apa saja yang memengaruhi morbiditas dan mortalitas (prognostic factor) kasus tumor parotis ganas di RSUPNCM?

1.4

Tujuan Penelitian

1.4.1

Tujuan Umum Diperolehnya informasi tentang data karakteristik kasus tumor parotis

ganas di RSUPNCM selama periode Januari 2005 – Desember 2011 di RSUPNCM/FKUI, khususnya di Departemen Bedah Divisi Onkologi/HNB.

1.4.2 Tujuan Khusus Diperolehnya informasi tentang survival rate, morbiditas dan mortalitas serta faktor-faktor yang memengaruhi morbiditas dan mortalitas tumor parotis di RSUPNCM/FKUI.

1.5

Manfaat Penelitian

1.5.1

Bagi Pengembangan Penelitian Diperolehnya

data

karakteristik

kasus

serta

faktor-faktor

yang

memengaruhi morbiditas dan mortalitas tumor parotis ganas, dapat dijadikan acuan untuk pencatatan angka mortalitas kasus tumor parotis ganas, menjadi sumber data bagi penelitian berikutnya, memberikan gambaran awal untuk studi lebih lanjut, serta dijadikan tolok ukur untuk peningkatan pelayanan kesehatan dan

kebijakan

kesehatan

terutama

di

Divisi

Bedah

Onkologi/HNB

RSUPNCM/FKUI.


5

1.5.2

Bagi Keilmuan Diketahuinya faktor-faktor yang memengaruhi morbiditas dan mortalitas

kasus tumor parotis ganas di RSUPNCM berarti dapat memperkaya wawasan ilmu pengetahuan serta dapat menjadi alat evaluasi tatalaksana yang diberikan.

1.5.3

Bagi Pasien dan Pelayanan Faktor-faktor yang memengaruhi morbiditas dan mortalitas dapat

dijadikan sumber acuan dalam memberikan informasi mengenai prognosis dan survival rate kasus tumor parotis ganas kepada pasien dan atau keluarganya.


6

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Pendahuluan Keganasan pada kelenjar parotis sering ditemukan pada usia tua antara 55-

60 tahun, frekuensi laki-laki sedikit lebih banyak daripada wanita. Banyak kasus datang dengan benjolan yang sulit dibedakan antara jinak atau ganas (65-80%). Benjolan dicurigai ganas bila benjolan keras, terfiksasi, terdapat pembesaran KGB, paralisis nervus fasialis dan perubahan ukuran yang cepat dalam waktu singkat. Sekitar 10-15% nyeri berhubungan dengan keganasan dan memiliki prognosis yang buruk. Paralisis nervus fasialis dapat bersifat parsial atau komplit (10-20%), kehilangan sensoris 10% dan trismus 4%.20 Adenoma pleomorfik dapat berdegenerasi ke arah ganas sebanyak 5%, biasanya timbul pada kasus yang dibiarkan lama.20 Menurut klasifikasi histopatologi World Health Organization (WHO) tahun 1991, yang termasuk tumor parotis ganas adalah acinic cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma, adenoid cystic carcinoma, polymorphous low grade, epithelial myoepithelial carcinoma, basal cell adenocarcinoma, sebaceous carcinoma, papillary cystadenoma, mucinous adenoma, oncocytic carcinoma, adenocarcinoma,

malignant

myoepithelioma,

carcinoma

of

pleomorphic

adenoma, squamous cell carcinoma, small cell carcinoma, undifferentiated carcinoma, other carcinoma.16,17 Yang akan dibahas adalah kelompok tumor parotis ganas yang paling banyak ditemukan yaitu acinic cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma, adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, dan squamous cell carcinoma.18 2.1.1

Tumor mukoepidermoid Ditemukan sekitar 10% dari semua tumor parotis, insiden antara pria dan

wanita sama dan biasanya muncul pada dekade kelima. Tumor ini dapat dibagi menjadi dua variasi yaitu tumor mukoepidermoid jinak (mukoepidermoid tingkat rendah) dan mukoepidermoid ganas (karsinoma mukoepidermoid).4,16


7

Tabel 2.1 Grading Tumor Mukoepidermoid Mukoepidermoid tingkat rendah 

Bersifat

seperti

adenoma

Karsinoma mukoepidermoid 

pleomorfik 

Dapat

terjadi

Tumor yang sangat agresif dan menginfiltrasi

pada

semua



kelompok usia

Bermetastasis ke KGB regional dan area berjauhan



Pertumbuhan lambat



Berbatas tegas, tumor tidak

secara histologis dari karsinoma

berkapsul, tidak terjadi infiltrasi

epidermoid tingkat tinggi

kulit, tidak ada metastasis KGB





regional

Jarang

ditemukan

invasi

perineural 

2.1.2

Tumor ini dapat sulit dibedakan

Rekurensi lambat jarang terjadi

Tumor sel asinar Ditemukan hampir secara eksklusif pada kelenjar parotis, kira-kira 5% dari

semua tumor, lebih sering terjadi pada wanita dan biasanya muncul pada dekade keenam. Secara patologis tumor berbatas tegas tapi tidak berkapsul dengan baik, massa lobular yang mungkin mempunyai ruang kistik. Mayoritas kasus berperangai seperti adenoma pleomorfik, waktu perjalanan penyakit menyerupai perjalanan tumor ganas agresif. Rekurensi dapat terjadi 3% setelah eksisi, namun prognosisnya baik.4,16

2.1.3 Karsinoma kista adenoid (cylindroma) Jarang ditemukan pada kelenjar liur. Laju perkembangan bervariasi dari lambat hingga pesat dan agresif. Dari gejala klinis, dapat dicurigai sebagai keganasan dikarenakan nyeri, infiltrasi kulit, fiksasi atau paralisis nervus fasialis. Batas-batas tumor tidak tegas. Keterlibatan perineural adalah penemuan karakteristik untuk keganasan ini. Terjadi metastasis ke KGB regional dan jauh. Rekurensi dapat terjadi beberapa tahun setelah terapi inisial pada tumor dengan pertumbuhan lambat. Lesi tingkat tinggi mempunyai proporsi pola epitel padat lebih besar pada pemeriksaan histologis. Tumor ini biasanya terjadi pada dekade keenam dan mempunyai insiden yang sama pada kedua jenis kelamin.4,16


8

2.1.4

Adenokarsinoma Ditemukan sekitar 3% dari tumor parotis, perbandingan rasio antara pria

dan wanita sama, dapat terjadi pada kisaran usia yang luas. Adenokarsinoma adalah tumor kelenjar liur yang paling sering ditemukan pada anak-anak. Adenokarsinoma dapat berpresentasi sebagai massa yang simtomatik atau dengan gambaran maligna yang tipikal. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun kurang dari 50%.19

2.1.5

Karsinoma sel skuamosa Jarang ditemukan pada kelenjar liur, ditemukan pada kelompok usia tua

(rata-rata pada dekade ketujuh). Banyak penulis yang mengatakan bahwa tumor ini adalah perubahan ganas pada tumor jinak campuran dan dipercaya demikian oleh karena munculnya tumor ini sepuluh tahun lebih setelah rata-rata usia munculnya tumor jinak campuran. Gejala biasanya berupa KGB yang berkembang dengan progresif setelah berada pada kondisi statis untuk beberapa waktu, 75% dengan nyeri tanpa paralisis nervus fasialis. Rekurensi terjadi pada 33% kasus setelah operasi primer. Metastasis KGB regional terjadi pada sekitar 10% kasus. Metastasis jauh terjadi pada paru-paru, tulang, dan otak.4,16

2.2

Diagnosis Diagnosis

histopatologi

pasti

suatu

jaringannya.

keganasan

Seperti

telah

adalah

berdasarkan

disinggung

gambaran

sebelumnya

bahwa

heterogenitas histopatologi dari tumor parotis ganas sangat luas, maka keahlian patolog sangat memegang peranan penting. Beberapa tindakan yang dapat dilakukan untuk penegakan diagnosis tumor parotis ganas adalah sebagai berikut: 1. Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) adalah pemeriksaan biopsi jarum untuk menentukan keganasan pada tumor parotis. Biopsi FNAB untuk menentukan kelainan kelenjar liur sangat akurat, hal ini tergantung keahlian patolog. Sensitivitas 60-95%, spesifisitas 70-90%. Negatif palsu untuk keganasan sekitar 10-25%, positif palsu untuk keganasan jarang. Bila FNAB menyatakan ganas, dapat dilakukan persiapan sesuai dengan penanganan keganasan pada parotis21


9

2. Biopsi insisi dikerjakan pada tumor ganas inoperabel 3. Biopsi eksisi dikerjakan pada tumor ganas operabel 4. Frozen section (potong beku) a. Untuk membedakan lesi neoplasma dan bukan neoplasma b. Untuk membedakan lesi neoplasma jinak/ganas c. Untuk menentukan tepi sayatan apakah bebas tumor/tidak d. Untuk menentukan metastasis KGB, sehingga dapat ditentukan apakah memerlukan radical neck dissection (RND) atau tidak

2.2.1

Stadium tumor Pada tumor parotis yang ganas, penentuan stadium tumor sangat penting

untuk membuat keputusan atau pemilihan terapi, tipe operasi dan juga memengaruhi prognosis tumor parotis ganas. Penentuan stadium tumor ganas kelenjar parotis menggunakan sistem TNM (AJCC-UICC, 2002).22,23 Tumor primer (T) TX

tumor primer tak dapat ditentukan

T0

tidak ada tumor primer

T1

tumor ≤ 2 cm, tidak ada ekstensi ekstraparenkim

T2

tumor ≤ 2-4 cm, tidak ada ekstensi ekstraparenkim

T3

tumor > 4-6 cm, atau ada ekstensi ekstraparenkim tanpa keterlibatan n. VII

T4

tumor > 6 cm, atau ada invasi ke n. VII / dasar tengkorak

T4a

tumor menginvasi kulit, mandibula, kanal telinga, dan/atau n. VII

T4b

tumor menginvasi dasar tengkorak dan/atau palatum pterygoid dan/atau membungkus arteri karotis

Kelenjar getah bening regional (N) NX

metastasis kelenjar getah bening tak dapat ditentukan

N0

tidak ada metastasis kelenjar getah bening

*N1

metastasis kelenjar getah bening tunggal < 3 cm, ipsilateral


10

*N2

metastasis kelenjar getah bening ipsilateral tunggal > 3-6 cm, atau metastasis kelenjar getah bening ipsilateral multipel < 6 cm, atau metastasis kelenjar getah bening bilateral atau kontralateral < 6 cm

*N2a metastasis kelenjar getah bening ipsilateral tunggal > 3-6 cm *N2b metastasis kelenjar getah bening ipsilateral multipel < 6 cm *N2c metastasiskelenjar getah bening bilateral atau kontralateral < 6 cm *N3

metastasis kelenjar getah bening > 6 cm

Metastasis jauh (M) MX

metastasis jauh tak dapat ditentukan

M0

tidak ada metastasis jauh

M1

metastasis jauh

Tabel 2.2 Stadium Tumor Ganas Kelenjar Parotis Stadium I

T1

N0

M0

Stadium II

T2

N0

M0

Stadium III

T3

N0

M0

T1

N1

M0

T2

N1

M0

T3

N1

M0

T4a

N0

M0

T4a

N1

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N2

M0

T4a

N2

M0

T4b

N2

M0

Tiap T

N2

M0

Tiap T

N3

M0

Tiap T

Tiap N

M1

Stadium IVA

Stadium IVB

Stadium IVC


11

2.3

Tatalaksana Pilihan terapi untuk semua tumor parotis adalah intervensi pembedahan.

Prinsip dari terapi pembedahan adalah untuk mengangkat seluruh massa tumor dan jaringan parotis normal sekitarnya, dan untuk menyelamatkan saraf fasialis.24

2.3.1 Parotidektomi Superfisial Pada tumor yang terbatas pada lobus superfisial, parotidektomi superfisial dan eksplorasi harus dilakukan, bersama dengan diagnosis potong beku, dan ini juga merupakan terapi definitif untuk lesi jinak. Saraf fasialis biasanya tidak dikorbankan kecuali berhubungan secara luas dengan tumor yang ada.24 Enukleasi dan lumpektomi tidak boleh dilakukan karena tingkat rekurensinya untuk lesi jinak sekalipun terbilang tinggi (48%).25 Teknik insisi yang dilakukan meliputi teknik insisi Blair atau Bailey dan insisi Y, semua ini tergantung dari ukuran dan lokasi tumor atau pengalaman ahli bedah yang melakukan operasi.24

2.3.2 Parotidektomi Total Indikasi dari total parotidektomi adalah tumor parotis yang terbatas pada lobus dalam dan tumor parotis yang terbukti ganas melalui pemeriksaan patologik, kecuali tumor tersebut terbatas pada lobus superfisial atau lobus profundus.24 Total parotidektomi meliputi keseluruhan dari kelenjar dan sekumpulan jaringan normal dan menjaga saraf fasialis. Pada beberapa kasus lesi yang ganas, dibutuhkan reseksi parsial atau total dari saraf fasialis apabila saraf ini diinfiltrasi oleh tumor tersebut.24

2.3.3

Parotidektomi Radikal Istilah ini digunakan untuk teknik operasi yang meliputi pengangkatan

kelenjar parotis, saraf fasialis, kulit, fasia superfisial dan otot platisma, serta jaringan di sekitarnya. Jenis operasi ini dilakukan untuk jenis tumor yang ganas. Apabila tumor ganas terfiksasi ke periosteum atau menginvasi mandibula, maka merupakan indikasi dilakukan mandibulektomi. Beberapa peneliti menyatakan


12

bahwa untuk keganasan derajat rendah, diseksi leher dilakukan untuk nodus yang dapat diraba dan mengandung sel-sel ganas, dan diseksi leher selektif diindikasikan untuk tumor ganas derajat tinggi.24

2.3.4

Terapi Radiasi Terapi radiasi adjuvant menurunkan tingkat rekurensi lokal tumor sebesar

14% hingga 54%.26 Kombinasi dari terapi pembedahan dan radiasi memberikan angka harapan hidup hingga 70%. Indikasi dilakukan radiasi setelah operasi yaitu untuk tumor residual, lesi ganas derajat tinggi, batas positif dan tertutup, tumor yang melibatkan lobus profundus, tumor yang mengalami rekurensi, dan yang bermetastasis ke KGB regional multipel.26 McEvedy dan Ross melaporkan dari hasil studinya bahwa enukleasi untuk tumor jinak pleomorfik dan radiasi yang dilakukan setelah operasi, memberikan hasil yang lebih baik seperti penurunan angka rekurensi dan menurunkan risiko kelumpuhan saraf fasialis akibat manipulasi.27

2.3.5 Kemoterapi Informasi mengenai kemoterapi pada terapi dari tumor parotis ganas adalah sangat jarang. Hayes dan Cowakers melaporkan adanya respon signifikan pada karsinoma adenoid kistik yang dilakukan terapi menggunakan metil CCNU deksorubisin dan vinkristin.17 Obat anti tumor lainnya yang dilaporkan memiliki efek ini adalah 5-FU, hidroksiurea, metotreksat, cisplatin, dan bleomisin.

2.4

Komplikasi Berdasarkan anatomi dan lokasi topografik dari kelenjar parotis, serta dari

karakteristik dari tumor parotis itu sendiri, dapat dideteksi beberapa komplikasi dari pembedahan parotis sebagai berikut:28 1. Kelumpuhan saraf fasialis (paresis atau paralisis) : Paresis nervus fasialis atau neuropraksi nervus fasialis adalah komplikasi yang terjadi karena adanya manipulasi tanpa transeksi dari nervus fasialis. Keadaan ini akan membaik dalam jangka waktu tiga hingga enam bulan


13

(atau setahun). Sedangkan paralisis nervus fasialis terjadi apabila terjadi transeksi nervus fasialis. Penanduran saraf dibutuhkan apabila segmen dari saraf fasialis mengalami transeksi akibat adanya infiltrasi dari sel-sel tumor ganas. Ini merupakan terapi pilihan untuk memberikan hasil terbaik dari restorasi fungsi saraf fasialis pada lokasi yang terkena.29 Saraf-saraf aurikular besar atau oksipital rendah adalah struktur yang biasa digunakan dalam penanduran ini dan dapat ditemukan berdekatan dengan lokasi pembedahan dari tumor parotis ini. Teknik pembedahan mikro dibutuhkan untuk mendapatkan hasil yang terbaik. Conley melaporkan bahwa angka kejadian dari paresis fasialis adalah sekitar 20% dari seluruh kasus.30 2. Rekurensi : Beahr melaporkan bahwa angka rekurensi adalah sekitar 37,5% dari kasus tumor yang potensial ganas dan pada 73% kasus tumor yang telah terbukti ganas.31 Rekurensi bergantung pada: -

Tampilan patologik dari tumor

-

Derajat tumor

-

Luas tumor

-

Teknik operasi

Enukleasi dari adenoma pleomorfik memberikan kemungkinan rekurensi sekitar 48%.15 3. Sindroma Frey (sindroma temporo-aurikular atau sindroma Gustatory sweating) Sindroma ini terjadi pada 25% kasus. Masalah ini biasanya tidak membutuhkan terapi khusus. Gejala-gejala yang timbul umumnya akan menurun seiring berjalannya waktu. Gejala yang terjadi adalah lokasi bekas operasi tampak kemerahan dan sweating.


14

4. Rasa baal pada telinga Komplikasi ini selalu terjadi setelah dilakukannya parotidektomi karena saraf aurikular akan selalu terpotong. Kembalinya sensasi rasa secara perlahan akan terjadi dalam jangka waktu setelah lebih dari setahun. 5. Fistula saluran air liur Komplikasi ini jarang terjadi pada parotidektomi superfisial. 6. Xerostamia Biasanya terjadi setelah parotidektomi total.

2.5 Prognosis Prognosis pada keganasan tumor parotis umumnya adalah baik, walaupun menurut literatur sangat bergantung pada faktor-faktor yang memengaruhinya. Faktor-faktor itulah yang disebut sebagai prognostic factor. Ada banyak faktor prognosis yang telah diteliti namun metastasis KGB dan ukuran tumor secara klinis paling sering disebut sebagai faktor yang paling berpengaruh.14 Disease free survival adalah periode waktu setelah terapi yang berhasil di mana tidak didapatkan gejala atau efek samping dari penyakit. Disease free interval adalah periode waktu antara terapi primer dari suatu keganasan dan munculnya tanda pertama dari rekurensi tumor. Overall survival adalah jarak waktu dari diagnosis ditegakkan atau mulai terapi sampai kasus meninggal.11 Prognostic factor untuk keganasan parotis terdiri dari: 1. Tumor factor (stadium tumor, grading tumor/histopatologi, lokasi tumor, ekstensi tumor, dan pola pertumbuhan tumor) Karsinoma mukoepidermoid (MEC) lebih sering terjadi pada kelenjar liur minor daripada mayor. Tumor paling sering berlokasi pada kelenjar parotis dan palatum. Lokasi primer dan histopatologi tumor merupakan dua faktor utama yang memengaruhi metastasis KGB leher.10 2. Patient factor (jenis kelamin, usia, komorbid) Kasus berusia lebih dari 60 tahun dan jenis kelamin laki-laki memiliki prognosis lebih buruk. Metastasis KGB lebih sering dialami laki-laki dibandingkan perempuan.14


15

Diabetes melitus tipe 2 merupakan faktor risiko untuk proliferasi tumor pada berbagai lokasi. Obesitas tidak hanya meningkatkan risiko diabetes melitus tipe 2 tetapi kanker juga. Pembengkakan parotis dan penurunan salivary flow rate yang disebabkan oleh perubahan degeneratif pada sel asinar berhubungan dengan diabetes dan dislipidemia. Akan tetapi, belum ditemukan hubungan antara sindroma metabolik ini dan tingkat keganasan tumor.15 3. Related factor a. Operasi (operator, batas sayatan, jaringan yang ditinggalkan) b. Kelengkapan terapi lain (kemoterapi, radioterapi, kemoradiasi) Pembedahan dilakukan dengan melakukan reservasi pada seluruh atau sebagian saraf fasialis dan diseksi leher fungsional atau selektif.14 Pembedahan diikuti radioterapi adjuvant dan dikombinasikan dengan kemoterapi merupakan modalitas terapi utama.11,14 2.6 Tatalaksana Tumor Parotis di Divisi Bedah Onkologi RSUPNCM22 Tatalaksana tumor parotis di Divisi Bedah Onkologi RSUPNCM dilakukan sesuai standar prosedur medik dan pilihan tindakan parotidektomi bergantung pada indikasi medis. Parotidektomi dilakukan sebagai tindakan kuratif pada neoplasma parotis dan untuk mengontrol parotitis supuratif kronis jika terapi medikamentosa gagal, akibat stenosis atau batu pada duktus stensoni. Radioterapi sebagai terapi adjuvant pasca bedah diberikan hanya atas indikasi atau pada karsinoma kelenjar liur yang inoperabel. Kemoterapi hanya diberikan sebagai adjuvant, masih dalam penelitian, dan hasilnya belum memuaskan. Parotidektomi superfisial dilakukan pada tumor jinak parotis lobus superfisialis. Parotidektomi total dilakukan pada tumor ganas parotis yang belum mengalami ekstensi ekstraparenkim dan nervus VII serta tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus. Parotidektomi total diperluas dilakukan pada tumor ganas parotis yang sudah mengalami ekstensi ekstraparenkim atau n. VII. Radical neck dissection (RND) dikerjakan pada tumor ganas parotis dengan metastasis


16

KGB leher yang operabel. Radioterapi pasca bedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur dengan kriteria: 1. High grade malignancy 2. Masih ada residu makroskopis atau mikroskopis 3. Tumor menempel pada saraf (n. fasialis, n. lingualis, n. hipoglosus, n. asesorius) 4. Setiap T3, T4 5. Karsinoma residif 6. Karsinoma parotis lobus profundus Radioterapi dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan. Radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu. Radioterapi regional atau leher ipsilateral diberikan pada T3, T4 atau high grade malignancy. Pada tumor inoperabel, tatalaksana utama adalah radioterapi 65-70 Gy dalam 7-8 minggu. Kemoterapi tambahan untuk jenis adenokarsinoma berupa adriamisin 50 mg/m2 IV pada hari ke-1, 5-fluorourasil 500 mg/m2 IV pada hari ke-1, dan cisplatin 100 mg/m2 IV pada hari ke-2 dan diulang setiap 3 minggu. Pada karsinoma sel skuamosa, diberikan methotrexate 50 mg/m2 IV pada hari ke1 dan 7 dan cisplatin 100 mg/m2 IV pada hari ke-2 dan diulang setiap 3 minggu. Jika ada metastasis KGB, tatalaksana utama untuk jenis operabel adalah RND. Pada jenis inoperabel, diberikan radioterapi 40 Gy dengan atau kemoterapi preoperatif. Jika menjadi operabel, dilakukan RND. Indikasi radioterapi adjuvant pada leher setelah RND : 1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastasis > 1 buah 2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm 3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler 4. High grade malignancy Jika tetap inoperabel, radioterapi dilanjutkan sampai 70 Gy. Tatalaksana tambahan yang diberikan berupa radioterapi leher ipsilateral 40 Gy. Jika ada metastasis jauh, tatalaksana paliatif yang diberikan adalah kemoterapi.


17


18

2.8     

Kerangka Konsep Usia Stadium klinis (III / IV) Status gizi (IMT) Tatalaksana (bedah / non bedah) Histopatologi (mukoepidermoid / adenokarsinoma / dll.)

Keluaran tatalaksana Morbiditas Segera sesudah operasi Mortalitas

Minimal terjadi dalam 1 tahun masa pengamatan

2.9

Definisi Operasional 1. Tumor : jaringan baru (neoplasma) yang timbul dalam tubuh akibat pengaruh berbagai faktor penyebab dan menyebabkan jaringan setempat pada tingkat gen kehilangan kendali normal atas pertumbuhannya 2. Parotis : kelenjar yang merupakan bagian dari kelenjar liur yang terbesar 3. Tumor parotis ganas: neoplasma kelenjar parotis yang terbukti ganas secara histopatologis 4. Survival rate : bagian dari survival analysis, yang mengindikasikan suatu persentase populasi atau grup pengobatan yang hidup untuk jangka waktu tertentu setelah diagnosis ditegakkan 5. Morbiditas : derajat beratnya penyakit, kondisi yang mengubah kesehatan dan kualitas hidup. Ada 6 komplikasi yang terjadi segera setelah operasi (kelumpuhan saraf fasialis, rekurensi, sindroma Frey, rasa baal pada telinga, fistula saluran air liur, dan xerostamia) dan bila salah satu saja positif (+) maka dianggap “ya” 6. Mortalitas : kematian kasus tumor parotis ganas yang telah menjalani terapi yang minimal terjadi dalam 1 tahun masa pengamatan 7. Status perbaikan gizi : perbaikan dalam nutrisi yang dihitung berdasarkan perbedaan Indeks Massa Tubuh (IMT) sebelum dan setelah operasi 8. Cedera/paresis nervus fasialis: komplikasi yang terjadi karena adanya manipulasi tanpa transeksi dari nervus fasialis


19

9. Usia : umur kasus dalam tahun berdasarkan rekam medik saat kasus masuk ruang rawat dan menjalani operasi 10. Stadium klinis III dan IV: klasifikasi derajat beratnya penyakit / keganasan berdasarkan sistem TNM (AJCC-UICC, 2002) 11. Histopatologi anatomi : hasil pemeriksaan mikroskopik sesuai gambaran histopatologi tumor parotis ganas yang dilakukan oleh bagian Departemen Patologi Anatomi RSUPNCM/FKUI 12. Tatalaksana : tindakan pengobatan yang diberikan pada kasus baik berupa tindakan operatif saja, atau non bedah yaitu campuran antara operasi dan kemoterapi atau radiasi


20

BAB 3 METODE PENELITIAN

3.1

Desain Penelitian Jenis penelitian ini adalah analitik retrospektif dengan desain survival

study. Data pada penelitian ini berasal dari rekam medik dan registrasi Peraboi kasus

di

Departemen

Ilmu

Bedah

Divisi

Bedah

Onkologi/HNB

RSUPNCM/FKUI.

3.2

Tempat Penelitian Penelitian dilakukan di Divisi Bedah Onkologi/HNB RSUPNCM/FKUI.

Penelitian diselenggarakan Juli hingga Oktober 2014.

3.3

Populasi Penelitian Data kasus diambil dengan mengumpulkan data rekam medis dan

registrasi Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (Peraboi) kasus tumor parotis selama 7 tahun periode Januari 2005 – Desember 2011. Dari hasil pengumpulan data didapatkan 75 kasus tumor parotis ganas dari 119 kasus dengan tumor parotis yang dirawat oleh Divisi Bedah Onkologi/HNB Departemen Ilmu Bedah RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo FKUI Jakarta. Seluruh data kasus yang terekam di rekam medik memiliki status. Demikian juga dari status yang ada, seluruhnya memiliki keterangan lengkap mengenai data yang diperlukan.

3.4

Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria inklusi 1. Semua kasus tumor parotis ganas stadium III dan IV yang terbukti dari hasil

pemeriksaan

histopatologi

yang

dirawat

di

Divisi

Bedah

Onkologi/HNB Departemen Bedah RSCM / FKUI 2. Kasus kontrol kembali ke RSCM pasca pengobatan dan dapat di follow up 3. Kasus bersedia diwawancara 4. Morbiditas dan mortalitas minimal terjadi dalam 1 tahun masa pengamatan 5. Kasus yang dilakukan tatalaksana bedah dan non bedah di RSCM


21

Kriteria eksklusi 1. Hasil pemeriksaan histopatologi tidak sesuai dengan tumor parotis ganas 2. Kasus tidak kontrol kembali ke RSCM atau tidak dapat dihubungi 3. Kematian yang nyata dikarenakan oleh sebab lain 4. Kasus yang tidak mendapatkan tatalaksana di RSCM 5. Kasus yang mendapatkan terapi alternatif sesudah dilakukan terapi di RSCM 6. Telah terjadi kelumpuhan saraf fasialis sebelum dilakukan terapi di RSCM

3.5

Besar Sampel Besar sampel merupakan total dari seluruh sampel yang didapatkan dari

data yang ada, dan perhitungan kekuatannya akan dinilai setelah semua hasilnya ditemukan. n = ZαxPx(1-P) D² N

= besar sampel

Zα

= deviat baku alfa (judgement, 1,96)

P

= proporsi pada kelompok standar, tidak berisiko, atau kontrol (kepustakaan 0,05)

D

= presisi (0,1)

Dalam studi ini akan digunakan total sampel sebanyak 75 orang.

3.6

Cara Pengambilan Sampel Metoda

pengambilan

sampel

dilakukan

secara

sekunder

yaitu

menggunakan seluruh kasus (total sampel) yang terdata dalam rekam medis dan registrasi Peraboi di Departemen Ilmu Bedah RSUPNCM yang memenuhi kriteria inklusi. Kemudian dihubungi, diolah dan analisis data.

3.7

Metode Pengumpulan Data Dilakukan pengumpulan data melalui status kasus di rekam medis

Departemen Ilmu Bedah RSUPNCM, kemudian dilakukan pengambilan data,


22

umur, jenis kelamin, distribusi gambaran histopatologi, tatalaksana yang diberikan, komplikasi tatalaksana, lalu dilakukan wawancara secara langsung ataupun via telepon pada 3 tahun pasca terapi.

3.8

Rencana Analisis Data Pada awalnya akan dilakukan analisis univariat untuk memperoleh

gambaran distribusi frekuensi masing masing variabel, yang kemudian disajikan dalam bentuk tabel dan grafik. Kemudian akan dilakukan analisis bivariat untuk menilai hubungan antara variabel tergantung. Uji statistik yang dilakukan adalah uji Chi-square. Survival rate dihitung dengan menggunakan Kaplan Meier method, dan univariat, bivariat serta multivariat analitik menggunakan log rank test dari Cox regresi. Pada penelitian ini untuk pengolahan data menggunakan komputer dengan program SPSS 20.0 untuk membantu perhitungan statistik.


23

3.9

Alur Penelitian

Kasus tumor parotis ganas pasca operasi

Penelaahan dan penyaringan rekam medis dan Peraboi

Memenuhi kriteria tumor parotis ganas, inklusi, dan eksklusi

Tidak

Eksklusi

Ya Karakteristik tumor parotis ganas di RSUPNCM : Usia, jenis kelamin, gambaran histopatologi, stadium klinis, tatalaksana yang diberikan, komplikasi tatalaksana

Wawancara secara langsung ataupun via telepon mengenai : Stadium klinis, tatalaksana, komplikasi pasca tatalaksana berupa cedera saraf fasialis, status perbaikan nutrisi, usia waktu meninggal pasca tatalaksana, kepatuhan follow up pasca tatalaksana

Data : Survival rate dengan Kaplan Meier method, univariat, bivariat dan multivariat dengan log rank test dari Cox regresi

Faktor-faktor yang memengaruhi morbiditas dan mortalitas tumor parotis ganas


24

3.10

Etika Penelitian Penelitian ini telah mendapat Keterangan Lolos Kaji Etik dari Komite Etik

Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Indonesia Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo dengan nomor surat 747/UN2.F1/ETIK/2014. Semua data yang digunakan akan dijaga kerahasiaannya.


25

BAB IV HASIL

4.1

Karakteristik Sampel Penelitian

Tabel 4.1 Karakteristik Tumor Parotis Ganas di RSUPNCM Variabel

Usia Jenis kelamin Stadium klinis

Histopatologi

Tatalaksana Status gizi (IMT)

Morbiditas Mortalitas Rekurensi

N

%

< 50 tahun

42

56.0%

>50 tahun

33

44.0%

Laki-laki

43

57.3%

Perempuan

32

42.7%

1-2

15

20.0%

3-4

60

80.0%

Mukoepidermoid Adenokarsinoma

21 15

28.0% 20.0%

Ganas lain

39

52.0%

Bedah

47

62.7%

Non bedah

28

37.3%

Menurun

30

40.0%

Meningkat

45

60.0%

Tidak Ya Tidak

52 23 56

69.3% 30.7% 74.7%

Ya

19

25.3%

Tidak Ya

62 13

83.7% 17.3% 61,5%

Disease Free Survival

Berdasarkan distribusi usia tumor parotis ganas, didapati rata-rata usia kasus tumor parotis ganas adalah 50 tahun, kasus yang paling muda berusia 16 tahun dan paling tua 85 tahun. Yang terbagi menjadi 42 kasus (56%) berusia kurang dari 50 tahun dan 33 kasus (44%) lebih dari 50 tahun.


26

Berdasarkan distribusi jenis kelamin dari 75 kasus tumor parotis ganas, didapati sebanyak 43 kasus (57,3%) berjenis kelamin laki-laki dan 32 kasus (42,7%) berjenis kelamin perempuan. Berdasarkan distribusi stadium klinis kasus tumor parotis ganas, didapati 56% kasus tumor parotis ganas terdapat pada stadium 4, diikuti 24% pada stadium 3, 13,3% pada stadium 2, dan 6,7% pada stadium 1. Berdasarkan distribusi histopatologi kasus tumor parotis ganas, didapati gambaran histopatologi pada kasus tumor parotis ganas yang paling sering adalah karsinoma mukoepidermoid (28%) dan adenokarsinoma (20%), diikuti acinic cell (16%), karsinoma sel skuamosa (12%), adenoid kistik (10,6%), clear cell (4%), dan ganas lain (9,4%). Berdasarkan distribusi tatalaksana kasus tumor parotis ganas, didapati kasus tumor parotis ganas yang menjalani tatalaksana bedah sebanyak 47 orang (62,7%) dan non bedah 28 orang (37,3%). Berdasarkan distribusi status gizi (IMT) kasus tumor parotis ganas, didapati 45 kasus (60%) tumor parotis ganas mengalami peningkatan IMT dan 30 kasus (40%) mengalami penurunan IMT. Berdasarkan distribusi morbiditas kasus tumor parotis ganas, didapati 23 kasus (30,7%) tumor parotis ganas mengalami morbiditas berupa kelumpuhan saraf fasialis. Angka rekurensi sebesar 17,3% dan DFS mencakup 61,5% dalam setahun. Berdasarkan distribusi mortalitas kasus tumor parotis ganas, didapati 19 (25,3%) kasus tumor parotis ganas mengalami mortalitas dalam 12 bulan.


27

4.2

Analisis Bivariat

4.2.1

Hubungan dengan morbiditas

Tabel 4.2 Hubungan Faktor Prognosis dengan Morbiditas Morbiditas

Faktor Prognosis

Nilai p

Ya

Tidak

12 (28,6%) 11 (33,3%)

30 (71,4%) 22 (66,7%)

.657

3 (20,0%) 20 (33,3%)

12 (80,0%) 40 (66,7%)

.317

7 (23,3%) 16 (35,6%)

23 (76,7%) 29 (64,4%)

.261

Tatalaksana: - Parotidektomi Total - Parotidektomi Superfisial - Non bedah

5 (13,9%) 2 (18,2%) 16 (57,1%)

31 (86,1%) 9 (81,8%) 12 (42,9%)

Radiasi : - Ya - Tidak

8 ( 38,1%) 15 (27,8%)

13 (61,9%) 39 (72,2%)

.384

Kemoterapi : - Ya - Tidak

13 (46,4%) 10 (21,3%)

15 (53,6%) 37 (78,7%)

.022

Usia : - < 50 tahun - > 50 tahun Stadium: - I-II - III-IV Status gizi (IMT): - Menurun - Meningkat

Histopatologi : - Mukoepidermoid - Adenokarsinoma - Asinik sel karsinoma - Ganas lain

4 (19,0%) 5 (33,3%) 4 (33,3%) 10 (37,0%)

17 (81,0%) 10 (66,7%) 8 (66,7%) 17 (63,0%)

Jenis kelamin: - Laki-laki - Perempuan

16 (37,2%) 7 (21,9%)

27 (62,8%) 25 (78,1%)

Logistic regression

.585

.154

Number of obs = 75 LR chi2(1)

Log likelihood = -34.115045

.001

= 0.94

Prob > chi2

= 0.3323

Pseudo R2

= 0.0136

--------------------------------------------------------------------------------------------------morb | Odds Ratio Std. Err.

z

P>|z|

[95% Conf.Interval]

-------------+-----------------------------------------------------------------------------------usia | 1.021753 .0228136

0.96 0.335

.978003 1.067459


28

Konfirmasi korelasi menggunakan logistik regresi sederhana di atas menunjukkan p = 0,335 sehingga didapati tidak ada hubungan yang bermakna antara usia dengan morbiditas tumor parotis ganas. Setiap peningkatan 1 tahun usia akan menyebabkan peningkatan odds sebesar 1,02 (95% CI 0,97; 1,07) kali dibandingkan usia di bawahnya.

Gambar 4.9

Distribusi mean usia terhadap morbiditas

Kelompok yang tidak mengalami morbiditas memiliki mean usia 49,08 tahun sedangkan yang mengalami morbiditas memiliki mean usia 53,15 tahun. Secara statistik, tidak terdapat perbedaan mean usia yang bermakna pada kelompok yang mengalami dan tidak mengalami morbiditas (p = 0,34).

tidak

ya

Perempuan

Laki-laki

Gambar 4.10 Distribusi morbiditas berdasarkan jenis kelamin


29

Kasus yang mengalami dan tidak mengalami morbiditas sama-sama memiliki jenis kelamin laki-laki paling banyak (37,2% dan 62,8%).

tidak

ya

1 3

2 4

Gambar 4.11 Distribusi morbiditas berdasarkan stadium

Kasus yang tidak mengalami morbiditas paling banyak berada dalam stadium 4 yaitu 66,7%. Kasus yang mengalami morbiditas paling banyak berada dalam stadium 3 dan 4 yaitu 33,3%.

tidak

ca mucoepidermoid adenoid cystic ganas lain clear cell

ya

adenocarcinoma acinic cell KSS

Gambar 4.12 Distribusi morbiditas berdasarkan histopatologi

Kasus yang tidak mengalami morbiditas memiliki gambaran histopatologi karsinoma mukoepidermoid paling banyak (81,0%). Kasus yang mengalami


30

morbiditas memiliki gambaran histopatologi adenokarsinoma paling banyak (33,3%).

tidak

ya

non bedah

bedah

Gambar 4.13 Distribusi morbiditas berdasarkan tatalaksana

Kasus yang mengalami mengalami morbiditas berdasarkan tatalakasana terdapat pada kelompok non bedah sebesar 57,1%. Sedangkan yang paling sedikit mengalami morbiditas adalah pada kelompok yang mendapatkan tatalaksana bedah parotidektomi total (86,1%).

tidak

ya

tidak

ya

Gambar 4.14 Distribusi morbiditas berdasarkan penurunan IMT

Kasus yang tidak mengalami morbiditas mengalami peningkatan IMT sebesar 55,77%. Kasus yang tidak mengalami morbiditas dan mengalami penurunan IMT berjumlah 44,23%.


31

4.2.2

Hubungan dengan mortalitas

Tabel 4.3 Hubungan Faktor Prognosis dengan Mortalitas Faktor Prognosis

Mortalitas Ya

Laki-laki

Jenis kelamin

Usia

Stadium

Histopatologi

Tatalaksana

Radiasi Kemoterapi

Status gizi (IMT)

Nilai

Tidak

10

(23.3%)

33 (76.7%)

Perempuan

9

(28.1%)

23 (71.9%)

<50

12 (28.6%)

30 (71.4%)

> =50

7

(21.2%)

26 (78.8%)

I-II

4

(26.7%)

11 (73.3%)

III-IV

15 (25.0%)

45 (75.0%)

Mukoepidermoid

3

(14.3%)

18 (85.7%)

Adenokarsinoma

6

(40.0%)

9

(60.0%)

Asinik sel karsinoma 5

(41.7%)

7

(58.3%)

Lain-lain

5

(18.5%)

22 (81.5%)

Total

3

(8.3%)

33 (91.7%)

Superfisial

1

(9.1%)

10 (90.9%)

Non Bedah

15 (53.6%)

13 (46.4%)

Tidak

13 (24.1%)

41 (75.9%)

Ya

6

(28.6%)

15 (71.4%)

Tidak

7

(14.9%)

40 (85.1%)

Ya

12 (42.9%)

16 (57.1%)

Menurun

14 (46,7%)

16 (53,3%)

Meningkat

18 (40%)

27 (60%)

Logistic regression

.632

.467

.094

.144

.001

.688

.007

.567

Number of obs = 75 LR chi2(1)

Log likelihood = -43.468808

p

= 0.05

Prob > chi2

= 0.8237

Pseudo R2

= 0.0006

-------------------------------------------------------------------------------------------------mort | Odds Ratio Std. Err.

z P>|z|

[95% Conf.Interval]

-------------+-----------------------------------------------------------------------------------usia | .9957726 .018951

-0.22 0.824

.9593136 1.033617

---------------------------------------------------------------------------------------------------

Konfirmasi korelasi menggunakan logistik regresi sederhana di atas, menunjukkan p = 0,824 sehingga didapati tidak ada hubungan yang bermakna antara usia dengan mortalitas tumor parotis ganas.


32

Gambar 4.15 Distribusi mean usia terhadap mortalitas

Kasus yang mengalami mortalitas memiliki mean usia lebih muda daripada kasus yang tidak mengalami mortalitas (49,2 dan 50 tahun), walaupun secara statistik perbedaan tersebut tidak signifikan (p = 0,82).

tidak

ya

Perempuan

Laki-laki

Gambar 4.16 Distribusi mortalitas berdasarkan jenis kelamin

Kasus yang mengalami dan tidak mengalami mortalitas sama-sama memiliki jenis kelamin laki-laki paling banyak (23,3% dan 76,7%).


33

tidak

ya

1 3

2 4

Gambar 4.17 Distribusi mortalitas berdasarkan stadium

Kasus yang tidak mengalami mortalitas paling banyak berada dalam stadium 3 dan 4 yaitu 75% dan yang mengalami mortalitas paling banyak pada stadium 3 dan 4 yaitu 25%.

tidak

ya

non bedah

bedah

Gambar 4.18 Distribusi mortalitas berdasarkan tatalaksana

Kasus yang tidak mengalami mortalitas paling banyak mendapatkan tatalaksana bedah (57,3%). Kasus yang mengalami mortalitas mendapatkan tatalaksana non bedah sebesar 53,6%.


34

tidak

ya

ca mucoepidermoid adenoid cystic ganas lain clear cell

adenocarcinoma acinic cell KSS

Gambar 4.19 Distribusi mortalitas berdasarkan histopatologi Kasus yang tidak mengalami mortalitas memiliki gambaran histopatologi karsinoma mukoepidermoid paling banyak (85,7%) dan

yang mengalami

mortalitas paling banyak memiliki gambaran histopatologi asinik sel karsinoma sebesar 41,7%.

tidak

ya

tidak

ya

Gambar 4.20 Distribusi mortalitas berdasarkan penurunan IMT Kasus yang tidak mengalami mortalitas mengalami penurunan IMT sebesar 53,3% dan pada yang mengalami mortalitas terjadi penurunan IMT sebesar 46,7%.


35

4.2.3

Hubungan dengan Rekurensi

Tabel 4.4 Hubungan Faktor Prognosis dengan Rekurensi Faktor Prognosis

Rekurensi

Nilai

Ya

Jenis kelamin Usia Stadium klinis

Histopatologi

Bedah

Radiasi Kemoterapi

Tidak

p

n

%

n

%

Laki-laki

6

14.0%

37

86.0%

Perempuan

7

21.9%

25

78.1%

<50

8

19.0%

34

81.0%

>=50

5

15.2%

28

84.8%

I-II

2

13.3%

13

86.7%

III-IV

11

18.3%

49

81.7%

Mukoepidermoid

3

14.3%

18

85.7%

Adenokarsinoma

4

26.7%

11

73.3%

Asinik sel karsinoma

5

41.7%

7

58.3%

Lain-lain

1

3.7%

26

96.3%

Total

9

25.0%

27

75.0%

Superfisial

0

0.0%

11

100.0%

Non Bedah

4

14.3%

24

85.7%

Tidak

9

16.7%

45

83.3%

Ya

4

19.0%

17

81.0%

Tidak

7

14.9%

40

85.1%

Ya

6

21.4%

22

78.6%

.370 .658 .647

.023

.138 .807 .470


36

4.3

Analisis Multivariat Analisis multivariat yang signifikan ditemukan pada analisis hubungan

antara status gizi pada mortalitas dengan stadium klinis.

Tabel 4.5 Hubungan Stadium dengan Status Gizi pada Mortalitas Stadium Mortalitas OR 95% Sig. Conf.Interval Tidak Ya Lower Upper 13 2 meningkat Perubahan 86,7% 13,3% IMT 2 5 16.250 1.774 148.840 1-2 .006 menurun 28,6% 71,4% 15 7 Total 68,2% 31,8% 14 16 meningkat 46,7% 53,3% Perubahan IMT 3-4 14 9 0.563 .817 1.694 .305 menurun 60,9% 39,1% Total 28 25 52.8% 47.2%

Sensitivity

ROC curve

1 - Specificity

Gambar 4.21 Kurva ROC stadium dengan status gizi pada mortalitas Untuk mengetahui sensitifitas dan spesifitas diambil patokan atau cut off 0,8.


37

Tabel 4.6 Sensitifitas dan spesifitas peningkatan IMT minimal 0,8 untuk prognosis mortalitas 1 tahun Parameter

Estimate

Lower - Upper

Method

95% CIs Sensitivity

73.33%

(48.05, 89.1¹ )

Wilson Score

Specificity

71.43%

(35.89, 91.78¹ )

Wilson Score

Positive Predictive Value

84.62%

(57.76, 95.67¹ )

Wilson Score

Negative Predictive

55.56%

(26.66, 81.12¹ )

Wilson Score

72.73%

(51.85, 86.85¹ )

Wilson Score

Value Diagnostic Accuracy

4.4

Analisis Survival Rate Analisis survival rate menggunakan Kaplan Meier Method.

Tabel 4.7 Means for Survival Time Variabel

Estimate

Usia* - <50 - >50 Jenis kelamin: - Laki-laki - Perempuan - Overall Stadium: - I - II - III - IV - Overall Histopatologi: - Mukoepidermoid - Adenokarsinoma - Ganas lain - Overall Tatalaksana: - P. Total - P. Superfisial - Non bedah - Overall Kemoterapi : - Tidak - Ya - Overall

Std. Error

95% Confidence Interval Lower Bound

Upper Bound

Sig.

1.022 .996

.022 .019

.978 .959

1.067 1.034

.335 .824

9.500 9.273 9.400

.559 .613 .413

8.405 8.072 8.590

10.595 10.473 10.210

.679

9.909 9.189 9.400

.701 .504 .413

8.535 8.200 8.590

11.283 10.177 10.210

.279

9.538 9.050 9.517 9.400

.818 .743 .580 .413

7.935 7.593 8.380 8.590

11.142 10.507 10.655 10.210

11.583 11.182 11.000 11.307

.352 .780 .465 .254

10.894 9.653 10.089 10.809

12.272 12.711 11.911 11.805

11.340 11.250 11.307

.327 .443 .254

10.699 10.381 10.809

11.981 12.119 11.805

.475

.001

.014

*) Usia dihitung dengan odds ratio

.


38

Cum Survival

Survival Functions

Lama Survival (bulan)

Gambar 4.22 Hubungan stadium dengan survival

Berdasarkan analisis antara hubungan stadium tumor I-II dan III-IV dengan lama survival didapati hasil tidak signifikan dengan nilai p = 0,279.

Cum Survival

Survival Functions


Gambar 4.23 Hubungan histopatologi dengan survival

Berdasarkan analisis antara hubungan histopatologi dan lama survival didapati hasil tidak signifikan dengan nilai p = 0,475.


39

Cum Survival

Survival Functions

Survival

Gambar 4.24 Hubungan tatalaksana dengan survival

Berdasarkan analisis antara hubungan tatalaksana bedah dan non bedah dengan lama survival didapati hasil signifikan dengan nilai p = 0,001.

Cum Survival

Survival Functions

Survival

Gambar 4.25 Hubungan tatalaksana kemoterapi dengan survival

Berdasarkan analisis antara hubungan tatalaksana kemoterapi dengan lama survival didapati hasil signifikan dengan nilai p = 0,014.


40

BAB 5 PEMBAHASAN

5.1

Karakteristik Kasus Tumor Parotis Ganas di RSUPNCM Karakteristik kasus tumor parotis ganas di RSUPNCM hampir memiliki

persamaan dengan karakteristik yang sesuai dengan berbagai literatur. Mulai dari distribusi jenis kelamin dimana laki-laki lebih banyak dari perempuan (57,3% : 42,7%),11 dan rata-rata usia kasus tumor parotis ganas adalah 50 tahun; kasus paling muda berusia 16 tahun dan paling tua 85 tahun. Yang terbagi menjadi 42 kasus (56,3%) berusia kurang dari 50 tahun dan 33 kasus (44%) lebih dari 50 tahun. Sedangkan di Pakistan usia rata-rata lebih rendah yaitu 40 tahun,11 dan di Brazilia ditemukan kasus usia yang paling muda adalah 13 tahun.13 Dan prevalensi tertinggi pada usia rata-rata diatas 60 tahun.9 Fenomena kejadian pada usia muda ini sangat sukar untuk dijelaskan, mungkin faktor lingkungan mengambil peranan yang penting dibandingkan faktor ras pada hal ini.9 Pada distribusi stadium klinis kasus tumor parotis ganas, ditemukan 56% kasus terdapat pada stadium 4, diikuti 24% pada stadium 3, 13,3% pada stadium 2, dan 6,7% pada stadium 1. Berbeda dengan yang ditemukan oleh Oliveira LR dkk, yang menyebutkan 36,5% pada stadium 1, 28,5% pada stadium 2, dan 14,3% stadium 3 serta 20,7% stadium 4.13 Hal ini mungkin disebabkan karena kurangnya pengetahuan dan pendidikan tentang penyakit tumor parotis sehingga ketika berobat sudah dalam stadium klinis yang lanjut. Jenis histopatologi kasus tumor parotis ganas yang paling sering adalah karsinoma mukoepidermoid (28%) dan adenokarsinoma (20%), diikuti acinic cell (16%), karsinoma sel skuamosa (12%), adenoid kistik (10,6%), clear cell (4%), dan ganas lain (9,4%). Karakteristik ini sama dengan yang ditemukan di Kano Nigeria Utara,9 dan berbeda sedikit dengan epidemiologi klinis di Brazilia dan Jordania

yaitu

gambaran

histopatologi

yang

mucoepidermoid carcinoma (34%), disusul oleh

paling

banyak

adalah

adenoid cystic carcinoma

sebesar 22%, adenocarcinoma 18%, acinic cell carcinoma 7%, dan squamous cell carcinoma 4%. 2,3,4,12,13


41

Pembedahan tetap merupakan tatalaksana pilihan dalam penanganan tumor parotis dan ini tercermin dalam hasil distribusi tatalaksana dimana kasus tumor parotis ganas yang menjalani tatalaksana bedah sebanyak 47 orang (62,7%) lebih banyak dari yang menjalani tatalaksana non bedah yaitu sebanyak 28 orang (37,3%). Sesuai dengan literatur, rekomendasi tatalaksana yang terbaik untuk kasus tumor parotis adalah pembedahan.11,12 Gangguan

konsumsi

asupan

makanan

dan

deformitas

wajah

mempengaruhi tingginya morbiditas dan mortalitas. Pada penelitian ini didapati peningkatan IMT kasus tumor parotis ganas sebanyak 45 kasus (60%) dan 30 kasus (40%) mengalami penurunan IMT. Mungkin telah dilakukan modifikasi dari asupannya, dan ini perlu diteliti lebih lanjut. Menurut El-Ghazayerli dkk, masalah malnutrisi dan infeksi menjadi faktor yang memengaruhinya.9 Komplikasi post operasi terjadi pada 23 kasus tumor parotis ganas berupa kelumpuhan saraf fasialis atau sebesar 30,7%. Ini lebih tinggi dibandingkan dengan penelitian lain yang menyebutkan bahwa komplikasi post operasi terjadi pada 24% kasus.6 Hal ini dapat terjadi kemungkinan karena kasus yang ada di RSUPNCM paling banyak pada keadaan lanjut, dengan ukuran tumor yang besar sehingga resiko komplikasi meningkat saat dilakukan tindakan operatif. Rekurensi berkisar 17,3% dalam 1 tahun, lebih rendah dibandingkan pada yang ditemukan oleh Stodulski dkk sebesar 50,5%14 dan DFS 61,5% lebih tinggi dari Stodulski dkk sebesar 50,0%.14 Sedangkan 19 kasus atau 25,3% tumor parotis ganas mengalami mortalitas dalam 1 tahun atau 12 bulan. Lebih rendah jika dibandingkan dengan penelitian yang dilakukan oleh Fakhry dkk (2013) yang mendapatkan mortalitas sebesar 35% setelah median follow up selama 52 bulan. Mungkin hal ini terkait dengan stadium klinis kasus tersebut.

5.2

Analisis Hasil Uji Morbiditas Pada tabel 4.2 mengenai uji faktor prognosis terhadap kejadian morbiditas

ditemukan hubungan yang signifikan (p=0,001) antara tatalaksana terhadap morbiditas. Kasus yang dilakukan pembedahan parotidektomi total lebih kecil kejadian morbiditasnya dibandingkan dengan yang tidak dilakukan pembedahan


42

(13,9% : 57,1%). Terbukti nyata disini bahwa tindakan pembedahan yang dilakukan oleh ahli bedah sudah benar, sesuai dengan SOP di Divisi Bedah Onkologi FKUI/RSUPNCM. Hal yang signifikan juga ditemukan pada yang dilakukan kemoterapi (p=0,022), yang berarti penatalaksanaan kemoterapi sudah tepat pada sasaran sesuai kasus yang ada sehingga angka morbiditas dapat ditekan.

5.3

Analisis Hasil Uji Mortalitas Pada tabel 4.3 mengenai uji faktor prognosis terhadap mortalitas

ditemukan hubungan yang signifikan antara tatalaksana dan kemoterapi dengan mortalitas (p= 0.001 dan p=0,007). Dalam hal tatalaksana bedah didapati bahwa 8,3% kasus yang dilakukan tindakan operasi parotidektomi total mengalami mortalitas, jauh lebih sedikit jika dibandingkan dengan kelompok yang non bedah sebanyak 53,6%. Artinya untuk kasus tumor parotis ganas parotidektomi total merupakan pilihan utama sebagai terapi. Sesuai juga yang dikemukan di berbagai penelitian yang lain.12,14 Begitu pula jika dibandingkan dengan kelompok non bedah yang menjalani kemoterapi, sebanyak 42,9% mengalami mortalitas. Mungkin disebabkan oleh keadaan awal stadium klinis yang sangat lanjut sehingga pembedahan sudah tidak dapat dilakukan lagi.

5.4

Analisis Hasil Uji Rekurensi Pada uji faktor prognosis terhadap rekurensi ditemukan hasil signifikan

antara histopatologi dengan rekurensi (p=0,023) sedangkan untuk usia, jenis kelamin, stadium klinis, dan tatalaksana tidak signifikan (tabel 4.4). Histopatologi mukoepidermoid didapati memiliki angka rekurensi yang paling kecil (14,3%) walaupun merupakan jenis histopatologi yang paling sering ditemukan, dibandingkan dengan jenis histopatologi yang lainnya, seperti adenokarsinoma 26,7%, asinik sel karsinoma 41,7% (paling tinggi rekurensinya). Di literatur disebutkan bahwa histopatologi merupakan indikator prognosis yang kuat terhadap rekurensi13 dan pada penelitian ini hal itu terbukti. Berbeda yang dikemukakan oleh Oliviera dkk di Brazilia, yang mendapati adenoid kistik


43

karsinoma merupakan jenis histopatologi yang paling tinggi rekurensinya (27,4%) namun tidak adanya hubungan yang signifikan diantara histopatologi dengan rekurensi.13 Rekurensi terhadap tindakan pembedahan sebanyak 25%, lebih tinggi dibandingkan dengan rekurensi dari non pembedahan (14,3%). Semua kasus pembedahan tersebut dilakukan parotidektomi total dengan histopatologi asinik sel karsinoma merupakan yang terbanyak (44,4%), disusul adenokarsinoma dan mukoepidermoid sebanyak 22,2% serta kss sebanyak 11,1%. Hampir semua tindakan pembedahan itu tidak dilanjutkan dengan radiasi ataupun kemoterapi. Mungkin ini yang menyebabkan angka rekurensi dari pembedahan lebih tinggi dibanding non pembedahan.

5.5

Analisis Hasil Uji Survival

5.5.1 Hubungan antara Usia dengan Survival Konfirmasi korelasi menggunakan logistik regresi sederhana menunjukkan p = 0,335 sehingga didapati tidak ada hubungan yang bermakna antara usia dengan morbiditas tumor parotis ganas. Setiap peningkatan 1 tahun usia akan menyebabkan peningkatan odds sebesar 1,02 (95% CI 0,97; 1,07) kali dibandingkan usia di bawahnya. Kelompok yang tidak mengalami morbiditas memiliki mean usia 49,08 tahun sedangkan yang mengalami morbiditas memiliki mean usia 53,15 tahun. Secara statistik, tidak terdapat perbedaan mean usia yang bermakna pada kelompok yang mengalami dan tidak mengalami morbiditas (p = 0,335). Sedangkan untuk mortalitas konfirmasi korelasi menggunakan logistik regresi sederhana menunjukkan p = 0,824 sehingga didapati tidak ada hubungan yang bermakna antara usia dengan mortalitas tumor parotis ganas. Kasus yang mengalami mortalitas memiliki mean usia lebih muda daripada kasus yang tidak mengalami mortalitas (49,2 dan 50 tahun), walaupun secara statistik perbedaan tersebut tidak signifikan (p = 0,824).


44

5.5.2

Hubungan antara Jenis Kelamin dengan Survival Kasus yang berusia lebih dari 60 tahun dan berjenis kelamin laki-laki

memiliki prognosis lebih buruk14 karena metastasis KGB lebih sering ditemukan pada laki-laki dibanding perempuan. Karakteristik ini sedikit berbeda dengan yang didapati pada penelitian ini dimana usia kurang dari 50 tahun lebih banyak dari pada yang lebih dari 50 tahun, Pada analisis antara jenis kelamin dan lama survival didapati hasil tidak signifikan dengan nilai p = 0,679. OS berdasarkan jenis kelamin 78,3% untuk 1 tahun. Berbeda dengan yang dikemukakan oleh Stodulski dkk dimana OS 5 tahun 57%.14 Perlu dicermati adanya titik-titik persinggungan dimana pada awalnya kelompok jenis kelamin laki-laki sama banyak dengan perempuan, namun pada bulan ke-4 terjadi penurunan drastis pada kelompok perempuan. Sedangkan kelompok laki-laki relatif lebih tetap. Hal ini perlu dikaji lebih jauh untuk dapat mengetahui penyebabnya.

5.5.3

Hubungan antara Stadium dengan Survival Prognosis dapat memburuk hingga 8,2 kali pada tumor stadium lanjut dan

6,7 kali pada kasus yang mengalami metastasis KGB.14 Namun berdasarkan analisis antara hubungan stadium tumor dan lama survival didapati hasil tidak signifikan dengan nilai p = 0,279. Tetapi jika diamati pada gambar 4.24 tampak terlihat pada stadium III dan IV garis survival menurun secara gradual. OS sebesar 78,3% dalam 1 tahun, walaupun secara statistik tidak signifikan. Hasil perhitungan mungkin saja dipengaruhi karena sampel yang ada masih kurang atau sedikit dan waktu pengamatan yang pendek. Hal yang hampir sama ditemukan dalam penelitian di Brazilia dimana stadium klinis tumor tidak signifikan memengaruhi 5 tahun OS (p = 0.142).13

5.5.4

Hubungan antara Histopatologi dengan Survival Pada literatur diketahui bahwa karsinoma mukoepidermoid memiliki

survival rate 10 tahun yang paling baik,12 walaupun jenis ini merupakan jenis yang paling banyak ditemukan.2,4 Dalam uji analisis pada penelitian ini didapati OS 78,3% untuk setahun. Pada gambar 4.25 dapat dilihat bahwa garis survival pada

karsinoma

mukoepidermoid

sedikit

berada

diatas

garis

survival


45

adenokarsinoma.

Walaupun

secara

statistik

didapati

hubungan

antara

histopatologi dan lama survival tidak signifikan dengan nilai p = 0,475. Kejadian yang sama ditemukan pada penelitian oleh Oliveira dkk pada kasus di Brazilia dimana nilai p = 0.939 untuk DFS dan nilai p = 0.958 untuk OS.13 Namun seperti terlihat pada gambar 4.25 tampak adanya penurunan garis survival secara gradual, dan kemungkinan perhitungan uji kesintasan ini masih memerlukan jumlah sampel yang lebih besar dengan waktu pengamatan yang lebih panjang.

5.5.5

Hubungan antara Tatalaksana dengan Survival Pada tabel 4.3 dapat dilihat perbedaan angka mortalitas dalam

hubungannya dengan faktor prognosis yang cukup besar. Dimana pada kelompok yang menjalani pembedahan angka mortalitasnya 17,4% (8,3% untuk yang menjalani parotidektomi total dan 9,1% untuk yang menjalani parotidektomi superficial) sedangkan kelompok non bedah angka mortalitasnya 53,6%. Hasil ini menyatakan bahwa memang tatalaksana pilihan utama pada kasus tumor parotis ganas adalah pembedahan. Sesuai rekomendasi dari literatur dan penelitian yang dilakukan oleh Iqbal dkk dan Ma’aita dkk.11,12 DFS didapati sebesar 61,5% untuk 1 tahun. Stodulski dkk menyebutkan 57% untuk OS dan 50% untuk DFS selama 5 tahun.14 Dan dalam analisis secara statistik antara hubungan tatalaksana bedah dan non bedah dengan lama survival didapati hasil signifikan dengan nilai p = 0,001. Pada gambar 4.26 tampak terlihat persinggungan garis antara garis tatalaksana bedah dan non bedah, yaitu pada bulan ke 4, 5 dan 7. Tetapi jika diamati lebih lanjut dapat dilihat bahwa garis tatalaksana itu sejak bulan ke 5 garis yang dilakukan parotidektomi total jelas lebih stabil sampai pada akhir bulan pengamatan dibandingkan garis kelompok non bedah. Maka dapat dipahami bahwa tindakan pembedahan merupakan pilihan utama untuk kasus keganasan pada parotis. Dan dengan hasil penelitian ini juga sekaligus menguatkan rekomendasi yang sesuai dengan literatur. Menarik untuk diamati pula yaitu bahwa pada kelompok non bedah yang dilakukan kemoterapi memiliki hubungan yang signifikan terhadap survival (p=0,014). Peneliti mendapati 50% yang dilakukan kemoterapi adalah jenis


46

histopatologi adenokarsinoma, ini sesuai dengan literatur yang mengatakan bahwa adenokarsinoma merupakan jenis yang kemosensitif.17,20

5.5.6 Hubungan antara Stadium dengan Status Gizi dan Mortalitas Pada hubungan ini didapati hasil signifikan dengan nilai p = 0,006 untuk hubungannya dengan stadium I-II artinya status gizi signifikan memengaruhi survival khususnya pada stadium I-II, sedangkan untuk stadium III-IV tidak signifikan (nilai p = 0.305). Hal ini sudah sangat jelas dikemukakan oleh Speight dkk, bahwa stadium I-II memiliki prognosis yang baik diantara stadium lainnya.5 Dalam kaitannya dengan status gizi adalah kemungkinan jumlah sampel yang tidak berbeda jauh antara yang mengalami mortalitas dan yang tidak mengalami mortalitas pada stadium III dan IV. Dari kurva ROC ditentukan cut off 0,8 untuk dapat mengetahui angka sensitifitas dan spesifisitas dan hasilnya 73.33% untuk sensitifitas dan 71.43% untuk spesifisitas. Angka sensitifitas dan spesifisitas tersebut sudah cukup kuat untuk dapat dijadikan pegangan dalam prognosis mortalitas pada 1 tahun.

5.6 Kelebihan dan Keterbatasan Penelitian Kelebihan penelitian ini adalah merupakan penelitian survival study pertama di RSUPNCM dan di Indonesia. Keterbatasan penelitian ini adalah penelitian single center di Rumah Sakit Umum Pusat Rujukan Nasional sehingga tidak mencerminkan kasus tumor parotis ganas secara menyeluruh di Indonesia dan jumlah sampel yang kecil serta explorasi data yang masih dapat dikembangkan.


47

BAB 6 PENUTUP

6.1

Simpulan 1. Karakteristik kasus tumor parotis ganas di RSUPNCM tidak berbeda banyak dengan karakteristik yang ada di literatur. 2. Morbiditas dan mortalitas kasus tumor parotis ganas di RSUPNCM juga memiliki karakteristik yang hampir sama dengan yang ada di literatur. 3. Tatalaksana utama kasus tumor parotis ganas adalah pembedahan parotidektomi total. 4. Uji analisis faktor prognosis terhadap morbiditas ditemukan hubungan yang signifikan antara tatalaksana dan kemoterapi dengan morbiditas. 5. Uji analisis faktor prognosis terhadap mortalitas ditemukan hubungan yang signifikan antara tatalaksana dan kemoterapi dengan mortalitas. 6. Uji analisis faktor prognosis terhadap rekurensi ditemukan hubungan yang signifikan antara histopatologi dengan rekurensi. 7. Uji survival dari faktor prognosis yang ada ditemukan hubungan yang signifikan pada variabel tatalaksana dan kemoterapi serta antara hubungan stadium klinis dengan status gizi dan mortalitas. Disease free survival tumor parotis ganas pada penelitian ini sebesar 61,5%. 8. Sensitifitas dan spesifisitas prognosis mortalitas 1 tahun dalam hubungan dengan perbedaan IMT sebesar 73.33% dan 71.43%.

6.2

Saran 1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai faktor prognosis lain seperti kadar albumin dan lainnya, yang dapat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas tumor parotis ganas. 2. Besar sampel yang dilibatkan lebih banyak. 3. Waktu pengamatan yang lebih panjang.


48

DAFTAR PUSTAKA 1. Tullio A, Marchetti C, Sesenna E, Brusati R, Cocchi R, Eusebi V. Treatment of carcinoma of the parotid gland: the results of a multicenter study. J Oral Maxillofac Surg. 2001;59(3):263-70. 2. Ansari MH. Salivary gland tumors in an Iranian population: a retrospective

study

of

130

cases.

J

Oral

Maxillofac

Surg.

2007;65(11):2187-94. 3. Tian Z, Li L, Wang L, Hu Y, Li J. Salivary gland neoplasms in oral and maxillofacial regions: a 23-year retrospective study of 6982 cases in an eastern Chinese population. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2010;39:235-42. 4. Speight PM, Barrett AW. Salivary gland tumours. Oral diseases. 2002;8(5):229-40. 5. Drivas EI, Skoulakis CE, Symvoulakis EK, Bizaki AG, Lachanas VA, Bizakis JG. Pattern of parotid gland tumors on Crete, Greece: a retrospective study of 131 cases. Med Sci Monit. 2007;13(3):CR136-40. 6. Fakhry N, Aldosari B, Michel J, Giorgi R, Collet C, Santini L, et al. Clinical and oncological outcomes after surgical excision of parotid gland tumours in patients aged over 80 years. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2013;42:1385-90. 7. Shah SA, Riaz U, Zubair M, Saaiq M. Surgical presentation and outcome of parotid gland tumours. J Coll Physicians Surg Pak. 2013;23(9):625-8. 8. Takahama Junior A, Almeida OP, Kowalski LP. Parotid neoplasms: analysis of 600 patients attended at a single institution. Braz J Otorhinolaryngol. 2009;75(4):497-01. 9. Ochicha O, Malami S, Mohammed A, Atanda A. A histopathologic study of salivary gland tumors in Kano, northern Nigeria. Indian J Pathol Microbiol. 2009;52(4):473-6. 10. Liu S, Ow A, Ruan M, Yang W, Zhang C, Wang L, et al. Prognostic factors in primary salivary gland mucoepidermoid carcinoma: an analysis of 376 cases in an Eastern Chinese population. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2014;43:667-73.


49

11. Iqbal H, Bhatti AB, Hussain R, Jamshed A. Ten year experience with surgery and radiation in the management of malignant major salivary gland tumors. Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15:2195-9. 12. Ma'aita JK, Al-Kaisi N, Al-Tamimi S, Wraikat A. Salivary gland tumors in Jordan: a retrospective study of 221 patients. Croat Med J. 1999;40:53942. 13. Oliveira LR, Soave DF, Oliveira-Costa JP, Zorgetto VA, Ribeiro-Silva A. Prognostic factors in patients with malignant salivary gland neoplasms in a Brazilian population. Asian Pac J Cancer Prev. 2011;12:363-8. 14. Stodulski D, Mikaszewski B, Stankiewicz C. Are all prognostic factors in parotid gland carcinoma well recognized? Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:1019–25. 15. Suba Z, Barabas J, Szabo G, Takacs D, Ujpal M. Increased prevalence of diabetes and obesity in patients with salivary gland tumors. Diabetes care. 2005;28(1):228. 16. Brandwein MS, Ferlito A, Bradley PJ, Hille JJ, Rinaldo A. Diagnosis and classification of salivary neoplasms: pathologic challenges and relevance to clinical outcomes. Acta Otolaryngol. 2002;122(7):758-64. 17. Ramli M, Albar ZA, Tjindarbumi D, Susilo B, Rhum M. Management of parotid tumor at Department of Surgery, subdivision of surgical oncology/HNB Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital Faculty of Medicine University of Indonesia. Jakarta: 1988. 18. Ungari C, Paparo F, Colangeli W, Iannetti G. Parotid glands tumours: overview of a 10-year experience with 282 patients, focusing on 231 benign

epithelial

neoplasms.

Eur

Rev

Med

Pharmacol

Sci.

2008;12(5):321-5. 19. Matsuba HM, Thawley SE, Simpson JR, Levine LA, Mauney M. Adenoid cystic carcinoma of major and minor salivary gland origin. Laryngoscope. 1984;94(10):1316-8. 20. Malata CM, Camilleri IG, McLean NR, Piggot TA, Kelly CG, Chippindale AJ, et al. Malignant tumours of the parotid gland: a 12-year review. Br J Plast Surg. 1997;50(8):600-8.


50

21. Cohen EG, Patel SG, Lin O, Boyle JO, Kraus DH, Singh B, et al. Fineneedle aspiration biopsy of salivary gland lesions in a selected patient population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(6):773-8. 22. Albar ZA, Tjindarbumi D, Ramli M, Lukitto P, Reksoprawiro S, Handojo D, et al. Protokol PERABOI edisi 1. Jakarta: Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia; 2003. 23. Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz AG, Balch CM, Haller DG, Morrow M. AJCC Cancer Staging Manual 6th ed. Chicago: Springer. 2002;5(1)34-37. 24. Ali NS, Nawaz A, Rajput S, Ikram M. Parotidectomy: a review of 112 patients treated at a teaching hospital in Pakistan. Asian Pac J Cancer Prev. 2010;11(4):1111-3. 25. Baker HW. Tumors of the major and minor salivary gland. In: Pitch JH, ed. Surgical Oncology 19th ed. USA: McGraw Hill. 1984;50(4):123-34. 26. Hugo NE, McKinney P, Griffith BH. Management of tumors of the parotid gland. The Surg Clin North Am. 1973;53(1):105-11. 27. McEvedy MV, Ross WM. The treatment of mixed parotid tumours by enucleation and radiotherapy. Br J Surg. 1976;63(5):341-2. 28. Boles R. Parotid neoplasms: surgical treatment and complications. Otolaryngol Clin North Am. 1977;10(2):413-20. 29. Kurnia A. Tumor kelenjar liur. Dalam: Kurnia A, Ramli M, Albar ZA, Panigoro SS, Kartini D, editor. Jakarta: BP FKUI.2008;32(5)68-70. 30. Conley J. Complication of head and neck surgery. Philadelphia: WB Saunders.1979;78(6)453-69. 31. Beahrs OH, Woolner LB, Carveth SW, Devine KD. Surgical management of parotid lesions. Review of seven hundred sixty cases. AMA Arch Surg. 1960;80:890-904. 32. Brunicardi FC, Biliar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB et al. Schwartz’s Principles of Surgery 9th ed. New York: The McGraw Hill; 2010, 18:507-9. 33. Conley J. The salivary glands management of the patient with cancer. Philadelphia: WB Saunders.1976,(12):897-1015.


51

34. Evans RW, Crockshank AH. Epithelial tumours of the salivary glands. Vol A. Philadelphia: WB Saunders, p.12-23. 35. Karen JFUM, Liebel SA, Levine A, Friediander LM, Boles R, Philips TL. Carcinoma of the major and minor salivary gland. Cancer. 40:2882-90, 1977. 36. Lawrence WJr, Terz JJ. Cancer management. New York: Grune & Stratton.1977;11(2)786-91. 37. Lore JM. An atlas of head and neck surgery. Vol. II, Philadelphia: WB Saunders.1973;6(2)67-69. 38. Marwowinoto MR. Tumor parotis: Diagnosis dan terapi. Dalam: Azis MF, Roezin A, editor. Kanker dan penatalaksanaannya. Perhimpunan Ahli Bedah Tumor; 1987, h.97-110. 39. Oh YS, Eiselle DW. Salivary Glands Neoplasm. In: Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD, editors. Head & Neck Surgery – Otolaryngology 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006, p.1516-33.


Lampiran 1


Lampiran 2

Daftar nama pasien penelitian TERAPI

NO

1

NAMA

SAS

JENIS KELAMIN

P

USIA

19

RM

STADIUM

DIAGNOSIS

Bedah

HISTOPATOLOGI

Radiasi

Kemoterapi

Radikal parotidektomi + Rekonstruksi N. Fasialis sin

-

-

Parotidektomi superfisial

Parotidektomi Total

Extended / RND

-

-

3773380

Ca parotis sin T4N0MX

IV A

paraganglioma

-

-

extended parotidektomi sin

-

-

IV C

Ca mucoepidermoid

V

-

-

-

-

IV A

Ca mucoepidermoid

2

S

P

75

3695530

Tumor parotis sin susp ganas T4N2cM0

3

S

P

55

3772245

Ca parotis sin residif T1N0M1

4

S

P

54

3364736

Tumor parotis dex susp ganas T1N0M0

I

Schwanoma

V

-

-

-

-

5

SL

L

56

3775968

Tumor parotis sin susp jinak T3N0M0

III

Adenocarcinoma

-

-

-

-

V

6

S

L

32

3721607

Tumor parotis sin susp ganas T4N0M0

IV A

adenoma pleomorfik

-

V

-

-

-

7

S

P

48

3698248

susp Ca parotis sin T1N0M0

I

mukoepidermoid

V

-

-

-

8

VTA

P

38

3205186

Adeno ca parotis post debulking tumor TXNXMX, post hemimandibulektomi

IV A

Adenocarcinoma

-

V

debulking tumor, hemimandibulektomi dex

V

-

9

WSS

L

85

3778646


IV A

Acinic cell

-

-

-

V

-

10

W

L

49

3548255


III

adenoma pleomorfik

-

V

-

-

-

11

AP

L

63

3565622

Ca parotis dex T2N0M0

II

Ca mucoepidermoid

V

-

-

-

-

12

AS

L

52

3287836

Adeno ca parotis T4N2M0

IV A

Adenocarcinoma

-

-

-

V

V

13

AS

L

43

3143547

Adenoid cystic ca parotis sin T1N0M0

14

AM

L

62

3543225

tumor mandibula sin susp ca parotis maligna T4N0M0

15

BLG

P

84

3546196

Tumor parotis dex susp ganas T2N1Mx

16

CB

P

59

3245543

Adeno ca parotis T4N1M0

17

D

L

44

3805108

KSS lidah + anak sebar colli kiri

18

ETT

L

57

3776377

Adenoid cystic ca parotis dex T4N2M0

19

IM

P

56

3525939

Acinic cell ca parotis sin T3N1M0

20

KS

L

74

3367844

Ca parotis sin T4N0MX

21

M

P

48

3540970

Tumor lidah susp ganas T4bN0M0

22

MN

L

49

3316204


23

MS

L

61

3693549

Ca parotis sin T3N0M0

3283103


III

Adenoid kistik

IV A

24

NS

L

47

I

Adenoid kistik

V

-

-

-

-

IV A

plasmasitoma

-

-

-

V

-

III

mukoepidermoid

-

V

-

-

-

IV A

Adenocarcinoma

-

-

-

V

II

KSS

-

-

-

V

IV A

Adenoid kistik

-

-

-

-

V

III

Acinic cell

-

V

-

-

-

IV A

Ca mucoepidermoid

-

-

-

-

V

II

KSS

-

-

-

-

V

IV B

Adenocarcinoma

-

-

-

-

V

III

Adenoid cyst

-

V

-

-

-

-

-

V

-

-

V

-

-

-

Clear cell

-

-

-

-

V

IV A

Acinic cell

-

25

NTI

P

56

3341957

ca parotis dex T2N0M0

26

RS

L

68

3599979

Ca parotis sin T4N0M0

27

SM

L

69

3310147


II

Ca mucoepidermoid

V

-

-

-

-

28

YKG

L

39

3547949

ca submandibula sin T3N2aM0

IV A

Mukoepidermoid ca, derajat keganasan tinggi

-

-

-

V

V

29

FH

L

16

3397615

Susp. Ca Parotis Sin T2bN1M0

III

Spindle cell sarcoma

-

V

debulking tumor

-

-

30

YH

L

58

3024415


I

Ca mucoepidermoid derajat rendah

V

-

-

-

-

31

E

P

41

3310488

Ca Parotis Sin T3N0M0

III

Acinic cell

V

-

-

-

-

III

Malignant Peripheral Nerve Sheat Tumor (MPNST)

-

V

subtotal mandibulektomi + rekonstruksi plate & screw

V

-

IV C

Mukoepidermoid ca, derajat keganasan menengah

-

-

-

-

V

V

-

-

-

-

-

V

-

-

-

32

DR

L

34

3445086

Susp. Ca Parotis dex residif T3N1M0

33

D

P

44

3501022

Carcinoma Mukoepidermoid regio Parotis T4N1M1

III

Ca mucoepidermoid

III

PA 1 : Ca mucoepidermoid, PA 2 : Adenoid kistik& PA 3 : acinic cell

34

J

L

38

3598112

Tumor Parotis dex susp ganas T3N0Mx

35

LY

P

24

3576115

Ca parotis sin residif TxN0M0

36

HA

L

30

2356014


IV A

Tumor ganas kelenjar liur

-

V

-

-

-

37

UR

L

48

3425523

Ca parotis dex T4N2M0

IV A

Limfoma Maligna non Hodgkin kemungkinan jenis Limfoblastik

-

-

-

-

V

38

M

P

50

3508141

Tumor parotis sinistra susp ganas T4aN2M0

IV A

Acinic Cell

-

V

V

-

-

39

MR

L

65

3411567

Tumor parotis sinistra susp ganas T4bN3Mx

IV B

Ca mucoepidermoid

-

-

-

-

V

40

WP

L

19

3442393

Ca parotis dex TxN1M1

IV C

Adenoid kistik

-

-

-

-

V

41

ABC

P

51

3441164

ca parotis sin post parotidektomi T4N0M0

IV A

adenosquamous

-

V

-

V

-

42

WBC

P

39

3444494

Ca parotis dex T4aN2aM0

IV A

KSS

-

-

-

-

V

43

NBK

L

41

3802116

ca parotis sin paska radiasi T4N0M0

IV A

epitel-mesoepitel carcinoma

-

V

Deltopectoral flap

V

V

44

UBT

L

40

3482935

ca parotis sin T4aN2M0

IV

KSS

-

-

-

-

V

45

P

P

44

3436496

ca parotis post parotidektomi T4aN1M0

IV A

Acinic cell

-

V

-

V

-

46

S

L

76

3509223

ca parotis dex post parotidektomi T4aN0M0

IV A

KSS

-

V

-

V

-

47

AK

P

22

3416416

ca parotis dex dgn defek N VII dex T3N0M0

III

Adenoid kistik

-

V

-

V

-

48

M

L

33

3416495

ca parotis sin post parotidektomi T4N0M0

IV A

mukoepidermoid

-

V

-

V

-

49

K

L

41

3698234

Ca Nasofaring tdk berdiff Tipe A derajat keganasan menengah dd/tumor parotis T3N0Mx

III

sialodenitis kronis non spesifik

-

-

-

-

V

50

CRT

L

43

3698093


II

Adenocarcinoma

-

V

-

-

-


51

DK

L

31

3675510

Ca parotis sin T4BN1M0

IV A

Ca mucoepidermoid

-

-

-

V

V

52

DM

L

20

3805943


III

KSS

-

V

-

-

-

53

EA

P

30

3780784


II

adenocarcinoma pleomorfik

-

V

-

-

-

54

ES

L

50

3779289

MPNST bucal kanan post radiasi TN2cM0

IV

MPNST

-

-

wide eksisi + rekonstruksi

V

-

55

E

P

50

3776569

Tumor parotis sin susp ganas T4aN1M1

IV C

Adenocarcinoma

-

-

-

-

V

56

ER

L

45

3549477

Ca mucoepidermoid parotis dex T4aN2cMx

IV B

Ca mucoepidermoid

-

-

-

-

V

57

E

P

50

3727299

Ca asinik kelenjar liur mandibula sin T4bN0M0

IV A

Acinic cell

-

-

-

V

-

58

FS

L

77

3809987


III

Ca mucoepidermoid

V

-

-

-

-

59

H

P

52

3549551

clear cell ca maxilla T4aN0M0

IV A

clear cell ca

-

-

total maksilektomi sin

-

-

60

IR

P

27

3598798

Adenokarsinoma parotis residif T4N2bM1 post kemoterapi

IV

Adenocarcinoma

-

-

-

-

V

61

J

L

54

3807098

Ca parotis dex post parotidektomi+ post radioterapi T3N1M0

III

Acinic cell

-

V

-

V

-

62

J

L

45

3697285

Tumor mandibula sin susp maligna T4N2cMx

IV A

Acinic cell

-

-

-

V

-

63

M

L

46

3402550

Ca parotis dex residif T4N2M1

IV C

salivary duct ca high grade

-

V

-

-

V

64

M

P

42

3729966

Ca parotis dextra T4aN0M0

IV A

polymorphic low grade Adenocarcinoma

-

V

Rekonstruksi nervus fasialis

-

V

65

M

P

41

3547828

Tumor parotis dex susp ganas T3N2bM0

IV A

kesan tumor jinak, tidak tampak tanda ganas

-

V

-

-

-

66

N

P

49

3810817

Ca parotis sin post eksisi + pectoral flap T4N1M0

IV A

adenokarsinoma

-

V

Flap Pektoral

V

V

67

N

L

41

3802116

Acinic cell ca T2N0M0

II

Epithelial myoepithelial ca

-

V

-

V

V

68

P

P

53

3681661

Ca parotis sin residif T2N0M0

II

sarcoma ex adenoma pleomorfik

-

V

-

-

-

-

-

69

R

P

67

3772989

Ca parotis sin residif T4N0Mx

IV A

Adenoma pleomorfik

-

V

-

70

S

P

53

3364736

Tumor parotis dekstra susp ganas T3N0M0

III

schwanoma

V

-

-

-

71

D

L

44

3805108

tumor submandibula susp ganas T2N0M0

II

KSS

-

V

-

-

72

M

P

-

48

3540970

Tumor lidah susp ganas T4bN0M0

II

KSS

-

-

-

-

V

73

YKG

74

H

L

39

3547949

ca submandibula sin T3N2aM0

I

Mukoepidermoid ca, derajat keganasan tinggi

-

-

-

V

V

P

52

3549551

clear cell ca maxilla T4aN0M0

IV A

clear cell ca

-

-

wide eksisi + rekonstruksi

-

75

ABA

-

L

60

3720630

Adenoid cystic ca residif TXN1MX

III

Adenoid kistik

-

V

-

-

-


MORBIDITAS

SURVIVAL

BERAT BADAN (Kg)

Mortalitas Fasial paresis

-

Syndrom Frey

-

DLL

-

Rekurensi

Ya/Tidak


Ya

12

Tidak

IMT (kg/m2)

TINGGI BADAN (cm)

170

Preop

Postop

Preop

Postop

75

72

26

24,9

Selisih IMT

PERSENTASE

-1

-0,04

-

-

-

Ya

4

151

52

47

22,8

20,6

-2,2

-0,096

-

-

-

Tidak

12

175

64

60

20,9

19,6

-1,3

-0,062

V

TELEPON

85268759002/082371608130 2174631351 081310461164/8231782

Nyeri area operasi

Tidak

12

Tidak

173

55

57

18,4

19

0,7

0,036

-

Tidak

10

Tidak

172,5

70,5

73

23,7

24,5

0,8

0,035

81387596988

169

77

74

27

25,9

-1,1

-0,039

85811655684

165

49

46

18

16,9

-1,1

-0,061

85381558789

168

63

65

22,3

23

0,7

0,032

2148705823

218507933/081319919448

-

-

-

Tidak

12

-

-

-

Tidak

12

-

-

-

Ya

5

-

Ya

12

Ya

171

71

68

24,3

23,3

-1

-0,042

2193968115

-

Tidak

12

Ya

155

44

48

18,3

20

1,7

0,091

81513223250

V -

-

Tidak

-

-

-

Ya

3

157

63

65

25,6

26,4

0,8

0,032

218097072

-

-

-

Tidak

12

167

69

66

24,7

23,7

-1,1

-0,043

217983474

-

-

Nyeri area operasi

Tidak

12

154

58

62

24,5

26,1

1,7

0,069

8176082691

-

-

-

Tidak

12

171

73

75,5

25

25,8

0,9

0,034

2143935218

-

-

-

ya

12

159

54

51

21,4

20,2

-1,2

-0,056

217378362

-

-

-

Tidak

12

160

67

64

26,2

25

-1,2

-0,045

2189141950

-

-

-

Tidak

12

155,5

51,5

49

21,3

20,3

-1

-0,049

81388018412

-

Tidak

12

172

57

61,5

19,3

20,8

1,5

0,079

2126776796

V

Tidak

-

-

-

Tidak

12

174,5

64

67,5

21

22,2

1,1

0,055

217753934

-

-

-

Ya

1

163,5

42

39

15,7

14,6

-1,1

-0,071

214754035

-

-

-

Ya

8

172

66

69,5

22,3

23,5

1,2

0,053

81316875463

V

-

-

Tidak

12

162

46

49,5

17,5

18,9

1,3

0,076

85881662441

Baal area wajah kiri

Tidak

12

164

56

59

20,8

21,9

1,1

0,054

218643093

70

67

24,1

23

-1

-0,043

85781044206

Tidak

-

-

-

Ya

10

170,5

-

-

-

Tidak

12

174

72

76

23,8

25,1

1,3

0,056

85244884500

V

-

-

Tidak

12

168

63,5

68

22,5

24,1

1,6

0,071

2198223468

-

-

-

Tidak

12

166

59

62,5

21,4

22,7

1,3

0,059

2199522129

V

-

-

Tidak

12

156

47

50

19,3

20,5

1,2

0,064

8568666860

-

-

-

Tidak

12

167,5

58

64

20,7

22,8

2,1

0,103

85810312786

-

-

V

Tidak

-

Tidak

12

165

65

68,5

23,9

25,2

1,3

0,054

Nyeri area operasi

Tidak

12

163

53

56,5

19,9

21,3

1,3

0,066

Nyeri area operasi

Tidak

12

-

-

-

Tidak

12

-

-

-

Tidak

12

-

-

-

Tidak

12

-

-

-

Tidak

12

-

-

-

Tidak

12

-

-

-

Tidak

12

-

-

-

Tidak

12

-

-

-

Tidak

12

-

-

Baal area wajah kiri

tidak

12

-

-

-

tidak

12

-

-

Kadang nyeri bekas operasi

tidak

12

-

-

-

tidak

12

-

-

Nyeri

tidak

12

V

-

-

tidak

12

-

-

-

tidak

V

-

-

-

-

-

-

-

-

Tidak

2131901830 5402095/979444422

154

44

42

18,6

17,7

-0,8

-0,045

8811180956

155

45

47,5

18,7

19,8

1

0,056

87875665397

170

71

74

24,6

25,6

1

0,042

81316387616

167

76

73

27,3

26,2

-1,1

-0,039

150

50

53

22,2

23,6

1,3

0,06

Tidak

147

51

49,5

23,6

22,9

-0,7

-0,029

ya

151

41

44,5

18

19,5

1,5

0,085

218862653

165

63

67

23,1

24,6

1,5

0,063

81213818448

ya

81949380004 0721-253024/081379456379 46481911/081383656607/08158247233

145

43

40

20,5

19

-1,4

-0,07

155

45

48

18,7

20

1,2

0,067

161

51

53

19,7

20,4

0,8

0,039

165

65

63

23,9

23,1

-0,7

-0,031

2195256933

159

49

46

19,4

18,2

-1,2

-0,061

89888338687

Ya

157

52

50

21,1

20,3

-0,8

-0,038

81284610630

ya

172

62

64

21

21,6

0,7

0,032

8745301

12

Tidak

168

58

60,5

20,5

21,4

0,9

0,043

94964669

Tidak

12

Tidak

153

51,5

53

22

22,6

0,6

0,029

85277038706

Tidak

12

151

49

51

21,5

22,4

0,9

0,041

81311230915

Tidak

12

167

69,5

67

24,9

24

-0,9

-0,036

81382210693

Tidak

Tidak

Tidak

81382462661 08121036429/085287666064


83874329034

-

-

-

Ya

5

173

70,5

73

23,6

24,4

0,8

0,035

-

-

-

Tidak

12

169

69

66

24,2

23,1

-1,1

-0,043

87887960115 2197119826

-

-

-

Tidak

12

Tidak

170,5

71

69,5

24,4

23,9

-0,5

-0,021

81369281268

-

-

-

Tidak

12

173

70

68

23,4

22,7

-0,7

-0,029

81902530523

V

-

-

Tidak

12

Ya

163,5

68

72

25,4

26,9

1,5

0,059

8568638250

V

-

-

Tidak

12

Ya

164

64

61,5

23,8

22,9

-0,9

-0,039

81284789057

-

-

Nyeri

Tidak

12

155

55

57

22,9

23,7

0,8

0,036

8567431090

-

-

-

Tidak

12

149

49

52,5

22,1

23,6

1,6

0,071

2183210358

V

-

-

tidak

12

148

52

49,5

23,7

22,6

-1,1

-0,048

217248507

-

-

-

Ya

12

Ya

160,5

52

54,5

20,2

21,2

1

0,048

81379067114

Tidak

166,5

68

70

24,5

25,3

0,7

0,029

85271191732

157

47

49,5

19,1

20,1

1

0,053

81379602320

-

-

-

tidak

12

V

-

-

tidak

7

-

-

-

Ya

12

Ya

167

63

65

22,6

23,3

0,7

0,032

87883480691

V

-

-

tidak

12

Ya

159

61

59

24,1

23,3

-0,8

-0,033

81213791990

-

-

-

Tidak

12

147

45

43

20,8

19,9

-0,9

-0,044

2132277915

-

-

Nyeri area operasi

Tidak

12

Tidak

165

66

64,5

24,2

23,7

-0,6

-0,023

2177577996

V

-

-

Ya

12

Ya

166

56

59

20,3

21,4

1,1

0,054

2160972889

-

-

-

tidak

12

Ya

153

45

43

19,2

18,4

-0,9

-0,044

85714931840

-

-

-

Tidak

12

Tidak

163

58

60

21,8

22,6

0,8

0,034

8176761799

-

-

-

Tidak

12

Tidak

156,5

53

56,5

21,6

23,1

1,4

0,066

81387596988

-

-

-

Tidak

12

160

50

52,5

19,5

20,5

1

0,05

81388018412

-

-

-

Ya

8

167

59

60,5

21,2

21,7

0,5

0,025

81316875463

-

-

-

Tidak

12

168

62

60,5

22

21,4

-0,5

-0,024

8568666860

V

-

-

Tidak

12

169

61,5

63

21,5

22,1

0,5

0,024

217248507

-

-

-

Ya

10

170

65

67,5

22,5

23,4

0,9

0,038

81310217809

Tidak


MORBIDITAS DAN MORTALITAS TUMOR PAROTIS GANAS DI RSUPNCM SERTA FAKTOR PROGNOSIS YANG BERHUBUNGAN TESIS

Recommend Documents