PERANAN RADIASI LATARBELAKANG DALAM RADIOISOTOP NEFROGRAFI Oleh Rochjat A. Suwarno -
RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA
Radioisotop nefrografi merupakan salah satu bent uk dari kegunaan isotop dalam bidang ilmu kedokteran yang relatif masih baru sejak diketemukannya diodrast (Taplin, 1956) dan kemudian hippuran (Tubis dkk, 1960) yang dilabel dengan 131-1, yang tersebut terakhir ini sampai sekarang masih digunakan dan rupa-rupanya merupakan bahan "nefrografi "yang sangat ideal. RADIOISOTOP NEFROGRAFI Radioisotop nefrografi adalah suatu metoda penilaian fungsi ginjal dengan mcnggunakan "kurva yang didapat dari pengukuran kontinu kekuatan radioaktif selama 15' atau 20' didaerah ginjal kiri dan kanan setelah suntikan intravena 131-1 Hippuran. Radioisotop nefrografi ternyata berguna sekali untuk "screeningstest" terutama pada penyakit ginjal yang sifatnya sefihak (unilateral) sehingga metoda ini telah mendesak penggunaan metoda biokimia, karena metoda yang terakhir ini hanya bisa menilai fungsi ginjal keseluruhan. Keuntungan lain dari metoda radioisotop nefrografi kecuali dapat menilai ginjal satu persatu seperti diatas ialah persiapan pasien yang praktis nihil (hanya disuruh minum yang cukup), cepat, aman, atraumatik, mudah dan relatif murah dan kadang-kadang dapat memberi informasi yang tidak didapatkan dengan cara lain. Meskipun radioisotop nefrografi ini kelihatannya sangat ideal untuk menilai fungsi ginjal tetapi perkembangannya masih terhambat dalam hal interpretasi yang belum mantap terutama dalam menilai kwantitatifnya mengingat sifat ginjal sendiri dan pengaruh sekitarnya yang kompleks. INTERPRETASINEFROGRAM Dilaboratorium R.S.P.P. interpretasi nefrogram ditegaskan atas: (a) Penilaian kwalitatif (b) penilaian semikwantitatif (c) Penilaian eliminasi air seni dalam waktu 30' ad. (a).
Penilaian kwalitatif 3 fase, y:,:;,;'
ini didasarkan atas bent uk kurva yang normal terdiri atas
II Fase 1
fase pengisian (20" - 30")
Fase II fase pemekatan (2' - 4') " Fase III ,; fase eliminasi. (5' - IS') Cpm
o
8 menit 3S
1MIIiHI
T max
1 (1) T max
(2)
o
T¥2
max:
:
4 - 6 menit; dengan penghitungan kekuatan kekuatan radiasi 13 - 18 % dari Nilai Inisial Bersih. 8 - 10 menit
menit
ad. (b).
Penilaian semikwantitatif dengan ikut memperhatikan 2 parameter waktu un~ tuk menilai kelainan fungsi dibandingkan dengan waktu-waktu normal.
ad. (c)
Penilaian eliminasi air seni sesudah 30' dengan menghitung kekuatan radiasinya: Normal:
60 - 70 % N.I.B.
Dengan mcmakai 3 pedoman diatas intcrpretasi nefrogram untuk menilai fungsi ginjal sebagian besar telah mencukupi, tctapi kadang-kadang kami menghadapi kesulitan kalau nilai-nilai (a), (b) dan (c) tidak scsuai lebih-Iebih kalau bcrlawanan. Untuk mengoreksi ketidak sesuaian tersebut belakangan kami tambahkan pengukuran dengan (d) "BLOOD- . . BACKGROYND" dalam hal-hal tertcntu yang ternyata sangat besar manfaatnya bahkan kadang-kadang mutlak harus diperhitungkan untuk memperoleh nilai fungsi ginjal seobyektif mungkin, terutama pada fungsi ginjal yang rendah (kurang dari 50%).
DASAR PEMIKIRAN Hasil deteksi yang menggambarkan kurva nefrogram terdiri atas 2 komponen pokok yaitu: (I) Komponen fungsionil : komponen yang menggambarkan fungsi ginjal. (2)
Komponen non-fungsionil:
komponen yang berasal dari radiasi jaringan sekitar ginjal, yang kami sebut sebagai "BLOODBACKGROUND"
Radiasi isotop yang ditangkap oleh detektor tidak hanya berasal dari ginjal saja tetapi juga berasal dari vaskularisasi jaringan sekitar ginjal apalagi kalau dipakai kolimator dengan diameter besar. Komponen extra renal ini dpt. sedemikian besar sehingga dapat mengelabui interpretasi kWalitatif maupun semikwantitatif dari kurva nefrogram dan menyebabkan h~sil eliminasi air seni 30' tidak sesuai.
36.
20 000 Cpm 18 000 16000 Contoh kasus Tn. B 68 tho 14000
Nefrogram dibuat tgl. 4-12-72. diagnosa kIinik : Nephriitis chronica, Diabetes MelL Hyporcholestremia.
12 000 10 000
Tek. darah: Kreatinin B.U.N.
160-150/100
2,4 mg%. 18 mg%
8000
Keterangan : Nefrogram ginjal kanan : normal 6000 Nefrogram ginjal kiri : kwalitatif tidak normal, tetapi semi kwantitatif masih menunjukkan fungsi 4000 pemekatan (?) dengan T max 2' : Ct = 14000 cpm dan 2000 TYz max : 8' Eliminasi keseluruhan air seni dalam 30' = ± 30% N.I.B. o (sctengah dari normal) yang seo 4 8 12 16 20 menit. bagian besar mungkin berasal dari ginjal kanan. Kesimpulan mungkin fungsi ginjal kiri sangat minim, tingginya kurva dipengaruhi oleh "BLOODBACKGROUND" yang tinggi. 'Dalam hal yang demikian maka "BLOODBACKGROUND" mutlak harus diperhitungkan ("BLOODBACKGROUND" kami scbut sebagai radiasi LATAR BELAKANG yang disingkat sebagai R.L.B.) Hasil deteksi -R.L.B.
= fungsi ginjal (Nefrogram)
Contoh p.engaruh R.L.B. terhadap bentuk kurva nefrogram.
NEFROGRAM
-
=
R.L.B.
FUNGSI GINJAL
Cpm
If o
2 4
\ 6
8
o
2
4
6
8
o
2 4
6
8 menit 37
Jelas diatas' bahwa nefrogram yang normal belum tentu menggambarkan fungsi ginjal yang normal yang dapat mcngacaukan intcrpretasi kalau R.L.B. diabaikan .. Dan pcnclitian kami terhadap hasil-hasil neirogram yang tampaknya normal (k wulil:lliD tetapi kekuatan radiasinya dalam air seni sesudah 30' kurang dari normal, dapat diambil kcsimpu]an bahwa perlu diambil batas tertentu dimana R.L.B. harus dipcrhitungkan dan untuk ini kami ambil sebagai batas: kalau eliminasi dalam air seni scsudah 30' kurang dari 50% N.I.B. mutlak R.L.B: harus diperhitungkan sedang jika nilai eliminasi diatas 50% N.tB. maka R.L.B. dapat diabaikan. Nilai eliminasi sesudah 30' penting untuk menimbang peran R.L.B. dan menu rut pcndapat kami juga erat hubungannya dengan "BLOOD CLEARANCE", karena hippuran hanya dieliminasi lewat ginjal saja. Jadi dengan menilai "BLOOD CLEARANCE CURVE" secara tidak langsung dapat dipakai menimbang perlu tidaknya R.L.B. dibuat. Karena itu sebelum meningkat membuat R.L.B. kami pe]ajari dulu membuat "BLOOD CLEARANCE CURVE" yang kami scbut juga "PRECORDIAL BLOODBACKGROUND" (Radiasi Latar Belakang Jantung disingkat R.L.BJ.) Pembuatan
R.L.B.J.
(l)
2 tujuan,
yaitu:
.Untuk menimbang perlu tidaknya R.L.B.G. (Radiasi dibuat. Untuk membimbing pembuatan kurva R.L.B.G.
(2) ad. 1.
mempunyai
Latar Belakang
Ginjal)
Dengan melihat bentuk kurva R.L.BJ. dapat dinilai apakah pembersihan darah dari zat radioaktif itu baik atau tidak, jadi dapat dipakai untuk meramalkan apakah eliminasi air seni sesudah 30' nanti normal atau tidak. Batas waktu yang kami pakai untuk pedoman pada R.L.BJ. ialah pada menit ke 15. Batas waktu ini (IS') kami ambil atas dasar4 a. fase eliminasi normal sudah sclesai. b. kurva R.L.BJ. sudah mulai mendatar.
Dan penelitian kami pada menit ke 15', normal R.L.B.J. menunjukkan kekuatan radiasi kurang dari 30% N.I.B. dan kalau radiasinya lebih dari 30% dapat diharapkan eliminasi air sr:,; 30' akan kurang dari harga normalnya dimana R.L.B.G. harus diperhitungkan. Cara pembuatan R.L.B.J. ialah sepcrti membuat nefrogram biasa hanYa menambah dengan detektor ke 3 yang ditempatkan precordial. Contoh
nefrogram
yang dilengkapi
20 menit2000
ki
8060 0 12 000
ka·
Cpm.
38 o
4
kurva L.B.J.
---~ 10 000 6000
R.L.B.J.
16
dengan
8
12
4000 14 000 Cpm
R.L.B.J.
IS
Berdasarkan ad. 2.
<
30% N.I.B.
pedoman
RLBJ. untuk
(/?
Eliminasi
diatas maka dapat membimbing
60% N.I.B.
air seni 30'
dipertimbangkan
pembuatan
pembuatan
R.L.B.G.
kurva R.L.B.G.
R.L.B.G. sifatnya non-fungsionil jadi radiasinya berasal dari vaskularisasi extra dim pararenal. Untuk dapat Imendeteksi radiasi ini tanpa ada pengaruh dari radiasi yang sifatnya fungsionil, harus digunakan zat radioaktif yang tidak dieleminasi lewat ginjal dan untuk itu kami menggunakan 131-1 HSA (131-1 Human Serum Albumin). Penandaan dengan 131-lodine terhadap Albumin tidak merubah sifat biologi albumin biasa yang normal dalam waktu 1 jam kadar dalam darah akan bcrkurang + 7 sid 10%, 131-1 yang terlepas sebagian akan diikat pada kelenjar thyroid dan sebagian dikeluarkan dalam air seni. Penurunan kadar dalam waktu 15' praktis dapat diabaikan, sedang kami hanya me merlukan waktu 10' saja, maka kami anggap 131-1 HSA telah memenuhi syarat. CARA
PEMBUATAN
NEFROGRAM
YANG
DILENGKAPI
DENGAN
R.L.B.G.
Tekniknya sarna dcngan pembuatan nefogram biasanya ditambah R.L.B.J. yaitu dengan memasang sepasang detcktor di dacrah ginjal kiri dan kanan scdang detektor ke 3 dipasang precordial. Sesudah kctiga detektor disamakan satu dengan yang iain pasien disuntik intravena dengan 131-1 Hippuran dan scsudah menit ke IS atau 20 semua ukuran disesuaikan kembali dengan mengatur "basic line" hingga jarum semuanya menunjukkan angka nol untuk menghapuskan pengaruh sisa 131-1 Hippuran sekeciJ mungkin dan setelah semuanya siap pasicn disuntik intravena (Untuk kedua kalinya) dengan 131-1 HSA dan percobaan diakhiri I (I' 1·~n1Udian. Contoh 13 I-I
Nefrogeam
dengan
HlPPURAN
R.L.B.J
dan R.L.B.G
131-1
Cpm
HSA 8000 14 1102 000 000
R.L.B.J.
I
I
--
I
18 =000 a = b b' = . 6000 16 000
a B A =
(b)
4000
a o
4
8
12
16
A = N efrogram dengan 131- 1 Hippuran a = R.L.B.G. 131-1 HSA a' = amplitudo a
o
2.000
I
o 4
8
menit
B
R.L.B.J. 131-Hip. b = R.L.B.J. 131-HSA b' = amplitudo b
39
it-\~
Gambar diatas adalah nefrogram (I ginjal) yang dilengkapi dengan R.L.B.J. (yang aslinya terpisah dikertas lain, tetapi disini digambar dalam satu kcrtas) yang diperoleh sesudah penyuntikan dengan 131·1 Hippuran disehelah kiri sedang sebealah kanan adalah kurva R.L.B.J. dan R.L.B.G. setelah penyuntikan dengan 131-1 HSA. Dengan anggapan bahwa kurva R.L.B.G. (Hipp.) itu identik dengan kurva R.L.B.G. (Hip.) maka karena R.L.B.J. (Hip.) diketahui, maka dengan berpedoman pad a perbandingan an tara R.L.B.G. (HSA): R.L.B.J. (HSA) dapatlah dibuat kurva R.L.B.G.(Hip.) •. Dengan mengurangi amplituda nefrogram dengan amplituda R.L.B.G. (Hip.) pada tiap . menitnya akan. didapatkan kurva fungsi ginjal yang sesungguhnya. X131-1 Hip. = __ aJl!::!..!!~~ x B131-I Hip. b131-I HSA Kalau R.L.B.G. 1'31-1 Hippuran kami'sebut X, maka X=g:
xB
karena nilai a', b' dan B diketahui maka nilai X dapat dicari. Nilai a', B Nilai a', b', dan B berubah-rubah tiap menitnya maka nilai X akan berubah juga Xl' X2' X3
dst. akan membentuk kurva R.L.B.G. 131-1 Hippuran.
I 16GINJAL 000 I 18= 00FUNGSI IRADlASI LATAR B LAKANG I a14 000 I 12 00 a
86 000 NEFROGRAM
I
~
2 0000 I 10
~\I
I ~
I
4 000
.0
40
a
4
8
12
16
, ), ~ ~:\/
/
"l~. "
I a) 131-1 ( HSA
(J)
R.L.B.J. (b) ::,.....j
,\)~
~~
o
4
/'~"
4 000 16 000 000 12 000 000 1311 HIPPURAN . (B) R.L.B.G. (K) 6 000X818 I (2)-_ b'2a' 000 HSA ~R. L.B.J KHipp HSA ()B Hipp.
•
rI-
8
o
II
4
8
12
16
14 000
menit
INDIKASI PEMBUATAN R.L.B.G. 1.
Kalau R.L.B.J. 15' menunjukkan nilai radiasi lebih besar dari 30% N.LB.
2.
Pada k~rva nefrogram yang menyerupai Jenis Nefroktomi.
3.
Pada kurva yang dicurigai dengan R.L.B.G. yang tinggi pada ginjal sefihak meskipun R.L.B.J. 15' normal.
Mengenai R.L.B.G. ini tidak dijumpai dahim kepustakaan kccuali karya Brown dan Britton (1968) yang juga "menggunakan 131-1 HSA tetapi kami kurang setuju dengan metodanya yang memberikan 131-1 HSA 5' sebelum pemberian 131-1 Hippuran, karena hal itu akan menambah R.L.B. dan akan mempcngaruhi bcntuk kurva nefrogram. Early dkk. (1969) menggunakan kurva hasil dari detektor ke 3 yang dipusatkan pad a manubrium stemi sebagai R.L.B. pada pembuatan nefrogram dengan 131-1 Hippuran yang menurut pendapat kami kurang obyektif. Cara yang kami gunakan di R.S.P.P. ialah dengan memberikan 131-1 HSA 15' atau 20' sesudah pemberian 131-1 Hippuran. Dengan cara ini didapat 3 keuntungan : (1) (2) (3)
131-1 HSA tidak mempcngaruhi kurva nefrogram 131-1 Hippuran. 131-1 HSA dapat diberikan secara sclektif menurut indikasi. Pembuatan nefrogram tidak akan terganggu kalau terjadi alergi terhadap HSA:
Contoh kurva nefrogram Jeni3 Nefrektomi untuk menguji kurva R.L.B.G. Tn. S. 22th dengan post-nefrektomi
ginjal kiri. 41
Cpm 131-1
NEFROGRAM
HlPPURAN
131-1
HSA
20000
18 000 Jenis NEFREKTO16 000 14 000
o
4
8
"16
20
o
4.
8
·0
4
8 menit
KESIMPULAN
*
* *
*
Radioisotop nefrogram sangat ideal untuk men$lai fungsi ginjal namun interpretasi kwan titatifnya masih bclum mantap sehingga dalam beberapa hal perlu diperhitungkan R.L.B.G. tcrutama pada fungsi ginjal yang rendah. R.L.B.G. (131-1 Hippuran) dapat dibuat dengan bimbingan R.L.B.J. (131-1 Hippuran) berpedoman pada perbandingan antara amplituda R.L.B.G. (131-1 HSA): R.L.B.J. (131-1 HSA) yang dihitung pada tiap-tiap menit. Penyuntikan dengan 131-1 HSA sesudah 131-1 Hippuran mempunyai 3 keuntungan, yaitu (1) tidak mempengaruhi nefrogram, (2) dapat diberikan secara selektif, (3) kalau orangnya alergi terhadap HSA nefrogramnya tetap tidak terpengaruh. Kurva R.L.B.G. ternyata sesuai.
telah diterapkan
pada kurva nefrogram
Jenis Nefrektomi
yang
KEPUST AKAAN 1.
BLAHD
1.
BLAHD,
Wiliam H., M.D.:
2.
BROWN,
N.J.G.,
42
Radioactive Iodinated Human Serum Albumin, dalam Nuclear Medicine, 1965, pp. 531-532, McGrawHill Book Company, New York, Toronto, Sydney, London *
M.A., BRITTON, K.E., M.A., M.R.C.P. : A New System of Renography. Bio-Medical Engineering. Vol. 4, No.6 June 1969, pages 268-274.
3.
4.
BROWN, N.J.G., M.A., BRITTON, K.E., M.A., M.B., B. Chir., M.R.C.P.: The Renogram And Its Quantitation. British Journal of Urology (supplement) August 1969; EARLY, Paul J., RAZAK, Muhamad Abdel, BRUCE SODEE, D., : Radiohippuran Renogram, dalam Textbook of Nuclear Medicine, 1969, pp. 326 etc., The C.V. Mosby Company: St. Louis.
Tal. S.
22th.
Iofrograa dUulat
tg 1.
8 - 1 • 1973
11IS'.pull4 : IItfrograi
.2.!!!!!~ : Jeah
"ffOp~
gln!"2~: ••,.,,1
.
•• luIIIJukkan ••
1111'1.111111
kOlpo:IUJ'. 110111' dab 30'
Itf",ktoQ'
.
fIIIIg"eAU
,tI.I.,,' •. Cllkllp
be'lr •
• 80S 1.1.a.
43
DISKUSI
HUDAYA: I)
Diluar negeri aparat yang digunakan untuk koreksi renogram dengan bantuan computer. Apakah untuk paper ini juga dilakukan dengan bantuan computer?
2)
Kekurangan obyektif bila detektor ke 3 ditaruh di daerah mediastium.
3)
Apakah dapat diambil kriteria lain untuk pedoman mengoreksi renogram yaitu misalnya dengan kadar uranium yang tinggi?
4)
Kalau radiasi latar belakang jantung diambil sesudah dilakukan renogram dengan hipuran J 131 apakah sisa hippuran J 131 dalam darah tidak mempengaruhi tinggi amplitudo RLB jantung? Untuk tidak mempengaruhinya apakah tidak lebih baik dibuat RLB jantung sebelum dilakukan renogram?
5)
Berapa dosis
J
131 HSA?
ROCHIJAT A.S.: I)
Tidak (lihat gbr.)
2)
Barangkali Saudara salah faham dalam mengartikan kurang obyektif disini yang sesungguhnya saya tujukan terhadap karya Early dkk (1969) yang hanya menggunakan J 131 hippuran tanpa penggunaan R.I. HSA; RLBG hanya diambil disini rataratanya, sedang kenyataannya RLBG kiri dan RLBG kanan itu kadang-kadang berlainan sekali. Dan saya kira RLBG harus diambil didaerah ginjal sendiri kalau akan obyektif.
3)
Urecium darah yang meninggi tentunya terdapat pada kelainan ginjal bilateral. a) Pada obstruksi bilateral: gambaran renogram = jenis perbandingan (Akkumulationstyp) dimana kelamin terletak di fase III (eliminasi), jelas RLBG tidak perlu dikerjakan. b) Pad a kelainan voskulerjporluclymation ginjal bilateral yang chronis: gambaran refrogramnya jenis Datar (Horizontal type), jelas menunjukkan fungsi ginjal yang minim, jadi tidak perlu dikoreksi. Menurut pendapat saya kadar ureum yang meninggi adalah indikasi untuk membuat refrogram, tetapi bukan untuk RLBG. Perlu saya tambahkan, dibagian Radioisotop diagnostik RSPP pad a kadar ureum darah yang tinggi justru kami tidak membuat refrogramnya.
4)
a) Mohon dilihat pad a halaman keempat (bawah), bahwa sebelum penyuntikan dengan RIHSA maka setting position dibuat not semuanya Uarum recorder semua di nolkan) dengan demikian akan menghapuskan pengaruh sisa 1311 Hippuran sekecil mungkin. b) Kalau RIHSA diberikan sebelum pembuatan refrogram, hal ini (1) akan menjadikan pembuatan RLBG menjadi routine sedang maksud kami pembuatan RLBG sifatnya selektif. (2) Kalau orangnya allergis terhadap HSA refrogramnya terpaksa dibatalkan. (3) kemungkinan juga akan mempengaruhi bentuk kurva.
5)
Dosis 1311 HSA = 10 uCi.
JAZIB HUSEN: Pertanyaan saya mengenai Gbr. 7. Apakah methoda koreksi latar belakang dengan superposisi itu (penguranganjpenjumla,han) tanpa melihat-lihat syrat-syarat dan Karateristik fungsi grafik masing-masing untuk di~uperposisikan itu boleh dilakukan? (Memenuhi syarat analisajinterpretasi grafik?). 44
ROCHIJA T A.S.: Untuk penilaian rata-rata saya kira methoda ini sudah mencukupi. Pembuatan grafik langsung dikerjakan oleh printer dalam kondisi yang sarna. SUTARYO SUPADI.: Apakah aktivitas (mCi) RIHSA dan HIPPURAN yang disuntikkan sarna besarnya? ROCHIJA T A.S.: Dosis RIHSA dan HIPPURAN yang disuntikan bukan dalam mCi tetapi dalam uCi. Dosis RIHSA = 10 uCi; sedang dosis HIPPURAN = 1 uCi/kg BB dengan max : 50 uCi.
4S
