Trombopenie: wanneer is snel handelen geboden?

C as u ï stie k

Trombopenie: wanneer is snel handelen geboden? Auteurs

K.P.G.M. Hurkens, E.C.M. van Pampus en G.M.J. Bos

Trefwoorden

immuungemedieerde trombocytopenische purpura, trombopenie, trombotische trombocytopenische purpura

Samenvatting

Trombopenie is een regelmatig voorkomend klinisch probleem dat sterk varieert in pathogenese en ernst. Er bestaat een acute verwijsindicatie bij bloedingsneiging, bij een trombocytenaantal kleiner dan 10 x 109/l, bij een verdenking op trombotische trombocytopenische purpura (neurologische symptomen) en bij patiënten die heparine gebruiken en bij wie de mogelijkheid van een heparine-

geïnduceerde trombopenie moet worden overwogen. In dit artikel wordt aangegeven wanneer welke diagnostische beelden snel en adeqaat moeten worden uitgezocht, zodat een soms levensbedreigende situatie adeqaat kan worden behandeld. De nadruk ligt op immuungemedieerde trombopenie en trombotische trombocytopenische purpura.

Inleiding

werd opgenomen in verband met hematurie en klachten van algehele malaise. Deze malaiseklachten bestonden sinds 3 weken. Tevens was er een verminderde eetlust. In de nacht van de presentatie had de patiënte enkele malen gebraakt zonder bloedbijmenging en helder rood bloed geplast zonder verdere mictieklachten. Deze klachten had de patiënte nooit eerder gehad. Andere bloedingsverschijnselen werden niet vastgesteld. De aanvullende anamnese was niet bijdragend. Bij het lichamelijk onderzoek werd een niet acuut zieke vrouw gezien, die hemodynamisch stabiel was. Het overige lichamelijke onderzoek toonde geen afwijkingen. Met laboratoriumonderzoek werden de volgende waarden gevonden: BSE 41 mm/uur (normaalwaarde <30 mm/uur); Hb 7,0 mmol/l (normaalwaarde 7,5-10,0 mmol/l); Ht 0,32 l/l (normaalwaarde 0,360,47 l/l); trombocyten 6 x 109/l (normaalwaarde 150-400 x 109/l); reticulocyten 38 (normaalwaarde 0-20‰); leukocyten 5,9 x 109/l (normaalwaarde 4,0-10,0 x 109/l) met een normale differentiële telling; PT 16,9 sec (normaalwaarde 10-14 sec), APTT 44 sec (normaalwaarde 30-40 sec); fibrinogeen 3,6 g/l (normaalwaarde 2,0-4,0 g/l);

Trombopenie is een regelmatig voorkomend probleem. Hoewel er sprake is van een normale variatie in het individuele trombocytenaantal, wordt van trombopenie gesproken wanneer het trombocytenaantal onder 100 x 109/l daalt (normaalwaarde 150400 x 109/l).1 Spontane bloedingen kunnen optreden bij een aantal dat kleiner is dan 30 x 109/l en de kans op ernstige bloedingen neemt toe bij een trombocytenaantal onder 10 x 109/l. De kans op bloedingen wordt mede bepaald door de leeftijd (hoe ouder de patiënt, des te groter de kans op bloedingen), bijkomend medicatiegebruik, stoornissen in de overige hemostase en de oorzaak van de trombopenie. In deze bijdrage worden aan de hand van 2 patiënten de belangrijkste klinische signalen en de diagnostiek van trombopenie besproken. Er worden handvatten gegeven voor een adequate inschatting van de acute situatie, evenals voor datgene wat er in de eerste uren moet worden gedaan.

Ziektegeschiedenis

Patiënte A, een 62-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis een uterusextirpatie en een melanoom,

26

vol.

4

nr.

1 - 2007

(Ned Tijdschr Hematol 2007;4:26-33)

n e d e r l a n d s

t i j d s c h r i f t

v o o r

HE M a t o l o g i e

D-dimeren 8.900 (normaalwaarde 0-500 ng/ml), ferritinewaarde 844 µg/l (normaalwaarde 20-250 µg/l); haptoglobine <0,06 g/l (normaalwaarde 0,32,0 g/l); rood bloedbeeld: meerdere fragmentocyten; ureum 14,1 mmol/l (normaalwaarde 3,0-7,0 mmol/l); creatinine 234 µmol/l (normaalwaarde 53-97 µmol/l); urinezuur 0,33 mmol/l (normaalwaarde 0,12-0,34 mmol/l); AF 88 U/l (normaalwaarde <125 U/l); γ-GT 50 U/l (normaalwaarde <35 U/l); ASAT 141 U/l (normaalwaarde <30 U/ l); ALAT 70 U/l (normaalwaarde <35 U/l); LDH 5.886 U/l (normaalwaarde <480 U/l); bilirubine 115 µmol/l (normaalwaarde 2,0-17,0 µmol/l); bilirubine direct 20 µmol/l (normaalwaarde <5 µmol/ l); amylase 255 U/l (normaalwaarde <220 U/l); CK 961 U/l (normaalwaarde <160 U/l); totaal eiwit 68,2 g/l (normaalwaarde 60-74 g/l); albumine 44,4 g/l (normaalwaarde 34-45 g/l). In de urine werden de volgende waarden gevonden: leukocyten >400/µl (normaalwaarde 0-15/µl); erytrocyten >200/µl (normaalwaarde 0-10/µ/l); ketonen positief (negatief); glucose 5,5 mmol/l (normaalwaarde <1,4 mmol/l); albumine >2 mg/l (normaalwaarde <20mg/l); totaal eiwit 21,5 mg/l (normaalwaarde <150 mg/l); natrium 24 mmol/24 uur (normaalwaarde 100-250 mmol/24 uur); creatinine 15,3 (normaalwaarde 4,5-13,3 mmol/24 uur). Op een echo van de nieren waren geen tekenen van stuwing te zien. De patiënte werd opgenomen met een verdenking op trombotische trombocytopenische purpura (TTP). Hiervoor werd zij behandeld met prednison en plasmaferese, waarna de nierfunctie zich na 2 dagen herstelde en het trombocytenaantal normaliseerde. Patiënte B, een 33-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis een immuungemedieerde trombocytopenische purpura (ITP) en een astmatische bronchitis, werd opgenomen vanwege diverse hematomen en over het hele lichaam verspreide petechieën. Deze waren 2 dagen daarvoor bemerkt. Tevens ontstonden bloedblaren in de mond. Van koorts of neurologische klachten was geen sprake. Er was geen periode van infecties geweest. De patiënte had de laatste tijd geen nieuwe medicijnen gebruikt. De klachten leken op de reeds eerder doorgemaakte ITP. Lichamelijk onderzoek toonde een niet acuut zieke patiënte die hemodynamisch stabiel was. Over het lichaam waren verspreid diverse hematomen en petechieën en in de mond waren bloedblaren zichtbaar. Overig onderzoek leverde geen bijzonderheden op. Met laboratoriumonderzoek werden de volgende

n e d e r l a n d s

t i j d s c h r i f t

v o o r

waarden gevonden: Hb 8,1 mmol/l; leucokyten normaal met een normale differentiële telling; trombocyten 4 x 109/l; geen fragmentocyten; LDH 342 U/l; bilirubine 12,6 µmol/l. Het beenmergpunctaat liet voldoende megakaryocyten zien. De patiënte werd in verband met de bloedingsneiging opgenomen met de diagnose recidief ITP. Ze werd behandeld met prednison oraal. Verdere bloedingsverschijnselen bleven uit en het trombocytenaantal steeg tot normale waarden. De patiënte verliet in goede conditie het ziekenhuis.

Hoe te handelen bij nieuw vastgestelde trombopenie?

Een trombopenie wordt regelmatig bij toeval gevonden tijdens een bloedonderzoek. Bij een trombopenie zonder klinische verschijnselen dient een pseudotrombopenie ten gevolge van aggregatie in de afnamebuis te worden uitgesloten. Een symptomatische trombopenie manifesteert zich meestal met tekenen van een bloeding, met name huid- en slijmvliesbloedingen (petechieën). Het bloedingspatroon bij patiënten met een trombopenie verschilt met dat van patiënten met stollingsstoornissen. Bij een stollingsstoornis presenteert een patiënt zich over het algemeen met dieper gelegen bloedingen in spieren, gewrichten en weefsels. Een adequate anamnese omvat de algemene en de hematologische voorgeschiedenis en het medicijngebruik (co-trimoxazol, goud, kinidine et cetera). Naast een algemeen lichamelijk onderzoek wordt gelet op tekenen van bloeding. Tevens dient specifiek te worden gezocht naar lymfadenopathie, hepato- en splenomegalie en tekenen van chronisch leverlijden. Een bij toeval gevonden en dus asymptomatische trombopenie is een spoedindicatie voor overleg of verwijzing, afhankelijk van het trombocytenaantal en de leeftijd van de patiënt. Over het algemeen zijn ernstige bloedingen bij een trombocytenaantal >10 x 109/l niet te verwachten. Er bestaat echter een acute overleg- dan wel verwijsindicatie bij een klinische bloedingsneiging, ongeacht het trombocytenaantal, bij een trombocytenaantal <10 x 109/l, bij een verdenking op een TTP of bij het gebruik van heparines (‘low-molecular-weight heparin’, LMWH) vanwege de mogelijkheid van een heparinegeïnduceerde trombopenie. Als patiënten ouder zijn dan 60 jaar, ligt het trombocytenaantal dat aanleiding geeft voor overleg hoger (30 x 109/l), aangezien zij een grotere kans op bloedingen hebben.

HE M a t o l o g i e

vol.

4

nr.

1 - 2007

27

C as u ï stie k

endotheelcel subendotheel

VWF

vaatlumen

beschadiging vaatwand

wrijving

VWFmetalloprotease

normaal

VWFmonomeer

trombocyt bloedplaatjesaggregatie

acute idiopathische ITP

GP Ib/IX/V GP IIb/IIIareceptor

geen proteolyse

actief VWFmetalloprotease IgG

Figuur 1. Normaal worden de Von Willebrandfactor (VWF)-multimeren opgesplitst in kleine polymeren door het enzym VWF-metalloprotease ADAMTS13, waardoor de binding aan de trombocytenglycoproteïnen (GP) Ib/IX/V- en IIb/IIIa-receptoren wordt tegengegaan. Bij acute trombotische trombocytopenische purpura (TTP) wordt dit enzym geremd door autoantilichamen, waardoor grote VWF-polymeren ophopen in de circulatie, binden aan de trombocyten-VWF-receptoren en zorgen voor bloedplaatjesaggregatie. Die aggregatie is verantwoordelijk voor de microvasculaire occlusie en de arteriële ischemische symptomen. ITP=immuungemedieerde trombocytopenische purpura, IgG=immuunglobuline-G. Dit figuur is een bewerking van een figuur van S. Hung en is met toestemming overgenomen.

Oorzaken van trombopenie

Een trombopenie kan ontstaan door een aanmaakstoornis, door een versnelde afbraak of verbruik en door sekwestratie in de milt. De verdere diagnostiek is afhankelijk van de differentiaaldiagnose. In alle gevallen is het beoordelen van het overige bloedbeeld en een bloeduitstrijk essentiëel. Dit is mede van belang om pseudotrombocytopenie (invitroaggregatie van trombocyten) uit te sluiten en diagnoses zoals acute leukemie, TTP of hemolytisch uremisch syndroom (HUS) te verwerpen of aannemelijk te maken. Op basis van fragmentocyten, gesteund door parameters die een TTP en/of HUS aannemelijk maken (met name hemolyse bij TTP en nierfunctiestoornis bij HUS), wordt de diagnose TTP of HUS gesteld. Indien de bloeddifferentiatie, de anamnese (met name virale infecties zoals het epstein-barrvirus (EBV), hiv en het hepatitis C-virus) en het lichamelijk onderzoek geen aanknopingspunten bieden (medicatiegebruik et cetera), is een ITP een van de meest waarschijnlijke diagnoses. ITP is een diagnose per exclusionem.

28

vol.

4

nr.

1 - 2007

In dit artikel worden 2 ziektebeelden, TTP en ITP, in meer detail besproken. Beide zijn belangrijke oorzaken van trombopenie, maar de verschillen in pathofysiologie en therapie zijn groot.

TTP

TTP is een zeldzaam ziektebeeld. De incidentie in Nederland bedraagt 50 patiënten per jaar. Het is een ziektebeeld dat een directe verwijzing en een gespecialiseerde spoedbehandeling vereist. Ondanks de lage incidentie moet het dus wel breed bekend zijn. TTP valt onder de trombocytopenische microangiopathieën (TMA’s). Door occlusie van vaten in de microcirculatie treedt zowel hemolyse (fragmentatie) van erytrocyten als een trombopenie ten gevolge van het verbruik in trombocytenaggregaten op.2 Pathogenese Met name de plasma-Von Willebrandfactor (VWF) speelt een grote rol bij het ontstaan van de intravasculaire trombi en de typische subendotheliale

n e d e r l a n d s

t i j d s c h r i f t

v o o r

HE M a t o l o g i e

A

B

Figuur 2 A en B. Twee bloeduitstrijkjes met fragmentocyten (aangegeven met pijlen) en een aantal trombocyten (HE-kleuring, vergroting 400x).

hyalineneerslagen. VWF is een groot glycoproteïne dat zich in plasma, bloedplaatjes en endotheelcellen bevindt en zorgt voor adhesie van bloedplaatjes op de plaats van een vaatwandbeschadiging. Tevens zorgt VWF voor een normale levensduur van factor VIII in de circulatie. Zowel megakaryocyten als endotheelcellen produceren grotere multimeren van VWF, die een grote affiniteit voor de VWFbloedplaatjesglycoproteïne Ib-receptor hebben. Er is een VWF-klievend metalloprotease in normaal plasma dat voorkomt dat deze grote multimeren in de circulatie terechtkomen. Dit metalloprotease, ADAMTS13, wordt voornamelijk geproduceerd in de lever en klieft de grote multimeren in monomeren. Een ADAMTS13-deficiëntie kan voortkomen uit een congenitaal defect of door een verworven afwijking op basis van autoantilichamen.3,4 Bij erfelijke vormen van TTP is het verantwoordelijke gen, ADAMTS13, op chromosoom 9q34 ontdekt. Tot op vandaag zijn 33 mutaties in dit gen geïdentificeerd. De verworven vorm van TTP, op basis van autoantistoffen, komt frequenter voor. Autoantistoffen werken als remmers tegen het ADAMST13-protease en induceren daarmee een functionele deficiëntie (zie Figuur 1). Kliniek De klassieke symptomen van TTP zijn hemolyse, trombopenie, neurologische symptomen, koorts en nierfalen. Deze 5 symptomen komen slechts bij 40% van de patiënten gelijktijdig voor. In 75% van de gevallen presenteert de patiënt zich met microangiopathische hemolytische anemie (MAHA), neurologische symptomen en TTP.4 Veel patiënten klagen over een bovensteluchtweginfectie gedurende de 2 weken voordat de diagnose wordt gesteld.

n e d e r l a n d s

t i j d s c h r i f t

v o o r

Onder neurologische symptomen vallen hoofdpijn, verwardheid, somnolentie, epileptische insulten, afasie en coma. De trombopenie kan ernstig zijn: 25% van de patiënten heeft een trombocytenaantal <20.000/µl. Bloedingscomplicaties komen voor bij 90% van de patiënten. Trombocytentransfusies zijn echter gecontra-indiceerd vanwege een potentiële verergering van het ziektebeeld. Een betrokkenheid van de nier kan zich manifesteren als hematurie of proteïnurie, maar deze is vaak mild. In het geval van bijkomende nierfunctiestoornissen is het onderscheid tussen TTP en HUS soms moeilijk. De manifestatie van HUS als onderdeel van een MAHA wordt in verband gebracht met afwijkingen in het complementsysteem.4 De hemolyse komt tot stand door oxidatieve schade van de erytrocyten, die daardoor uit elkaar vallen. Dit kan ook worden veroorzaakt doordat de erytrocyten worden gevangen in fibrinedraden. Dit is te zien als fragmentocyten in het bloeduitstrijkje (zie Figuur 2). Diagnose TTP moet worden overwogen wanneer een patiënt zich presenteert met bloedingsverschijnselen, prodromale symptomen als malaise, moeheid, gastrointestinale problematiek en koorts. Naast het vaststellen van trombopenie en tekenen van hemolyse, geven een volledig bloedbeeld en een bloeduitstrijkje de belangrijkste aanknopingspunten. De combinatie van fragmentocyten en hemolyse vormt als het ware de gouden standaard. De autoantistoffen tegen ADAMTS13 zijn aan te tonen met ELISA. Daarnaast is de functionele ADAMTS13-activiteit te meten. Hoewel het gebruik van deze tests in de kliniek nog steeds een punt van discussie is, toont onderzoek aan dat het evalueren van

HE M a t o l o g i e

vol.

4

nr.

1 - 2007

29

C as u ï stie k

(1) cryptische epitopen op veranderd GP IIb/IIIa

(5)

CD4

miltmacrofaag Fc-γ R

(6)

bloedplaatje

T-cel CD3CD8

T-cel

trombocyt

antiglycoproteïne IIb/IIIa

T-cel CD4/HLA-DR

CD154 CD40

celgemedieerde cytotoxiciteit

trombocyt

(2) GP IIb/IIIa

APC

type I-cytokinepolarisatie

(3)

B-cel

GP IIb/IIIa

GP Ib/IX

GP Ia/IIa

(4)

T-cel

Figuur 3. De antigenen die de auto-immuunrespons initiëren, zijn waarschijnlijk de cryptische epitopen op trombocytenglycoproteïnen (GP) als GP IIb/IIIa, maar andere autoantigenen zijn ook mogelijk (1). Deze autoantigenen worden opgenomen en afgebroken door antigeenpresenterende cellen (APC’s). De geactiveerde APC presenteert deze epitopen aan de CD4+/HLA-DR- en CD3CD8 T-cellen (2). De CD4+ T-cel gaat tevens een interactie aan met B-cellen. De interactie tussen APC en de T-cel wordt versterkt door eiwitten als CD40, CD154 en Th1-cytokinen, wat resulteert in de proliferatie van specifieke B- en T-celklonen. Deze processen leiden tot de amplificatie van de initiële immuunrespons (3). De geactiveerde B-cel synthetiseert antiglycoproteïne IIb/IIIa-autoantilichamen, die binden aan de trombocyten (4). Deze trombocyten worden gefagocyteerd door macrofagen in de milt, wat zorgt voor trombocytendestructie en trombopenie (5). Trombocyten worden ook aangevallen door CD3CD8 cytotoxische T-cellen, wat zorgt voor trombocytenlysis en bijdraagt aan de destructie van bloedplaatjes (6). Dit figuur is een bewerking uit referentie 6 en is met toestemming van de uitgever gepubliceerd.

de ADAMTS13-activiteit en het aantonen van remmers een bijdrage kunnen leveren aan de diagnostiek van TTP. Een normale ADAMST13-proteaseactiviteit sluit een TTP echter niet uit en mede door de relatief lange wachttijd tot de uitslag bekend is (enkele dagen), behoort deze test nog niet tot de standaarddiagnostiek. In ieder geval kan met de behandeling niet worden gewacht tot de diagnostiek is afgerond. Behandeling De mortaliteit van TTP loopt op tot 100% als deze niet direct wordt behandeld. De belangrijkste pijler van de behandeling in de acute fase van TTP is plasmaferese. Door plasmaferese worden de antistoffen die zijn gericht tegen het protease, gedeeltelijk verwijderd en wordt het deficiënte ADAMTS13-protease met normaal plasma aangevuld. De behandeling wordt veelal gecombineerd met prednison, dat als immuunsuppressivum de aanmaak van nieuwe antistoffen moet voorkomen. In de eerste uren tot dagen na de start van de behandeling verbeteren de neurologische

30

vol.

4

nr.

1 - 2007

symptomen. Het serum-LDH daalt gewoonlijk met 50% in de eerste 3 dagen en het trombocytenaantal stijgt binnen 5 dagen. De normalisatie kan echter enkele weken duren. De nierfunctie verbetert als laatste. Over de duur van de plasmaferese bestaat geen consensus. Er wordt aangeraden de plasmaferese te continueren tot de neurologische symptomen zijn verbeterd en zowel het LDH als het trombocytenaantal 3 dagen normaal stabiel zijn. Ongeveer 90% van de patiënten laat binnen 3 weken een respons zien. Bij 30% van de patiënten zal ondanks een optimale behandeling een terugval optreden, waarvan bij de helft in de eerste 6 weken. Het verdient de voorkeur patiënten te behandelen in een studie om op die manier informatie te verkrijgen over de optimalisatie van de therapie.

ITP

ITP heeft een auto-immunologische oorzaak. Op volwassen leeftijd is het vaak een chronische ziekte

n e d e r l a n d s

t i j d s c h r i f t

v o o r

HE M a t o l o g i e

Diagnose ITP • gebaseerd op exclusie • anamnese en lichamelijk onderzoek: patiënt heeft geen klachten en naast tekenen van bloedingen zijn er geen afwijkingen • beenmergbiopsie (bij patiënten ouder dan 60 jaar, bij therapieresistentie of presplenectomie): normaal • testen op hiv, hepatitis C of Helicobacter pylori bij verdenking

geen bloeding, trombocytenaantal >10-30 x 109/l

geen bloeding, trombocytenaantal 10-30 x 109/l

evidente bloedingen/chirurgie nodig, trombocytenaantal <10 x 109/l

geen behandeling

initiële behandeling: 1. prednison (1-2 mg/kg/dag) 2-4 weken, dan minderen of hoge dosis dexamethason (40 mg/dag x 4 d/maand) 2. i.v. Ig in kritieke situaties

initiële behandeling: 1. i.v. Ig bij levensbedreigende bloedingen 2. i.v. methylprednisolon 3. trombocytentransfusie 4. ondersteunende behandeling: i. fibrinolyseremmers ii. directe druk bloedingsplekken iii. bloedtransfusie 5. factor VIIa bij intracerebrale bloedingen met of zonder trombocytentransfusie. Het trombocytenaantal nodig voor effectiviteit is omstreden.

Figuur 4. Initiële diagnostiek en behandeling van immuungemedieerde trombocytopenische purpura. ITP=immuungemedieerde trombocytopenische purpura, Ig=immuunglobuline.

met langdurige remissies en plotselinge exacerbaties. ITP wordt beschouwd als een diagnose per exclusionem. Pathogenese Er worden IgG-antilichamen gevonden die al of niet gericht zijn tegen trombocytenglycoproteïnecomplexen. Doordat de bloedplaatjes worden gebonden aan autoantilichamen, vindt klaring door weefselmacrofagen plaats, waardoor de levensduur van trombocyten aanzienlijk korter wordt (zie Figuur 3).5,6 Virussen als EBV, hiv en het cytomegalovirus (CMV), maar ook Helicobacter pylori, kunnen een rol spelen in het ontstaan van ITP.7,8

n e d e r l a n d s

t i j d s c h r i f t

v o o r

Kliniek De meeste patiënten voelen zich niet ziek en presenteren zich omdat ze petechieën, purpura of ecchymose ontwikkelen over een periode van enkele dagen. Cutane bloedingen kunnen uitgebreid zijn en samengaan met mucosale bloedingen. Van intercraniële of inwendige bloedingen is zelden sprake. Diagnose De diagnose ITP is in principe gebaseerd op exclusie en omvat een anamnese, lichamelijk onderzoek, een bepaling van het volledige bloedbeeld en een bloeduitstrijkje.9 Ander diagnostisch onderzoek is niet geïndiceerd als de bevindingen van bovengenoemde

HE M a t o l o g i e

vol.

4

nr.

1 - 2007

31

C as u ï stie k

Aanwijzingen voor de praktijk 1. Het tijdig onderkennen van een immuungemedieerde trombocytopenische purpura (ITP) dan wel trombotische trombocytopenische purpura (TTP) kan van levensbelang zijn voor de betrokkene. 2. Gezien de volstrekt verschillende pathofysiologie van ITP en TTP zijn de behandelingen verschillend. 3. Aangezien het soms gaat om een spoedindicatie voor de juiste behandeling, dient iedere hulpverlener die met een trombopeniepatiënt wordt geconfronteerd, de overwegingen voor het stellen van de goede diagnose te kennen.

onderzoeken stroken met de diagnose ITP. Het lichamelijk onderzoek is doorgaans normaal, behalve de petechieën en purpura. De aanwezigheid van splenomegalie of lymfadenopathie suggereert een andere oorzaak van de trombopenie zoals een viraal infect of het maligne non-hodgkinlymfoom. ITP kan onderdeel zijn van een systeemziekte (bijvoorbeeld systemische lupus erythematodes, SLE) of bij oudere patiënten wijzen op een onderliggende maligniteit. Om die reden dient onderzoek hiernaar te worden overwogen. Bij een verdenking heeft het de voorkeur patiënten te testen op een hiv- en een hepatitis C-infectie. Onderzoek naar een mogelijke H. pylori-infectie in de maag moet eveneens worden overwogen.7 De waarde van een beenmergonderzoek bij een verdenking op ITP is twijfelachtig. De literatuur geeft aan dat een beenmergpunctie zinvol is als de patiënt ouder is dan 60 jaar, met name ter analyse van een myelodysplastisch syndroom (MDS).10 Tekenen daarvan zijn echter meestal herkenbaar in het perifere bloed. Bij mensen jonger dan 60 jaar is een beenmergpunctie vaak niet geïndiceerd, ook al werd deze bij de patiënte met een verdenking ITP in deze casus wel verricht. Bij kinderen is een beenmergpunctie voorafgaand aan de behandeling van ITP gebruikelijk, om acute lymfoblastenleukemie uit te sluiten. Het is niet bekend of dit bij jongvolwassenen ook zinvol is. Behandeling Bij de behandeling van ITP moet, bij gebrek aan evidence-basedgegevens, worden afgegaan op de meningen van experts en ‘level V-evidence’.11 De behandeling hangt af van de klinische presentatie. Omdat ITP bij volwassenen zelden spontaan verbetert, is een behandeling geïndiceerd bij patiënten met een trombocytenaantal 10.000-30.000/µl en bij patiënten met een trombocytenaantal van

32

vol.

4

nr.

1 - 2007

50.000/µl met tekenen van bloedingen of met risicofactoren voor bloedingen zoals hypertensie, ulcuslijden en een hogere leeftijd. De initiële behandeling bestaat uit prednison 1-2mg/kg/dag gedurende 2-4 weken. Een trombocytenaantal <10.000/µl (of <30.000/µl bij ouderen, bij wie de kans op bloedingen groter is) en ernstige mucocutaneuze bloedingen maakt opname noodzakelijk, evenals levensbedreigende bloedingen. In levensbedreigende situaties is bloedplaatjestransfusie effectief, al dan niet in combinatie met toediening van immuunglobulines 1 g/kg/dag i.v., methylprednisolon 1-2 g/kg/dag i.v. gedurende 2 dagen of het toedienen van stollingsfactor VIIa. Als sprake is van een H. pylori-infectie moet een behandeling worden overwogen, omdat eradicatie van de infectie kan leiden tot de remissie van de ITP (zie Figuur 4 op pagina 31).7 De mate van de respons bij volwassenen varieert van 50-75%, afhankelijk van de intensiteit en de duur van de behandeling.6 De huidige mortaliteit van ITP bedraagt minder dan 5% en wordt voornamelijk veroorzaakt door intracraniële bloedingen. Wanneer de patiënt na 4 weken geen respons vertoont, moeten andere behandelmogelijkheden worden overwogen. Een bespreking van de tweedelijnstherapie valt buiten het bestek van dit artikel. Op dit moment loopt er een studie naar de behandeling van een recidief ITP. Deze HOVON 64-studie bestudeert onder andere de rol van antistoftherapie (anti-B-celtherapie). Het verdient aanbeveling om patiënten in deze studie te behandelen.

Conclusie

Het onderkennen van de onderliggende oorzaak van een trombopenie kan van groot belang zijn voor de juiste behandeling van een patiënt. Aangezien het

n e d e r l a n d s

t i j d s c h r i f t

v o o r

HE M a t o l o g i e

soms gaat om een spoedindicatie voor de juiste behandeling, dient iedere hulpverlener die met een trombopeniepatiënt wordt geconfronteerd, de overwegingen voor het stellen van de goede diagnose te kennen.

Referenties 1. Buckley MF, James JW, Brown DE, Whyte GS, Dean MG, Chesterman CN, et al. A novel approach to the assessment of variations in the human platelet count. Thromb Haemost 2000;83:480-4. 2. Moake JL. Thrombotic microangiopathies. N Engl J Med 2002;347:589-600. 3. Tsai HM. Current concepts in thrombotic thrombocytopenic purpura. Annu Rev Med 2006;57:419-36. 4. Franchini M, Zaffanello M, Veneri D. Advances in the pathogenesis, diagnosis and treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura and haemolytic uremic syndrome. Thromb Res 2005;118:177-84. 5. Chong BH, Ho SJ. Autoimmune thrombocytopenia. J Thromb Haemost 2005,3:1763-72. 6. Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 2002;346:995-1009. 7. Suzuki T, Matsushima M, Masui A, Watanabe K, Takagi A, Ogawa Y, et al. Effect of Helicobacter Pylori eradication in patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura- a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2005;100:1265-70. 8. Gasbarrini A, Franceschi F. Does H. Pylori infection play a role in idiopathic thrombocytopenic purpura and in other autoimmune disease? Am J Gastroenterol 2005;100:1271-3. 9. Cines DB, Bussel JB. How I treat idiopathic thrombo-

cytopenic purpura (ITP). Blood 2005;106:2244-51. 10. Menke DM, Colon-Otero G, Cockerill KJ, Jenkins RB, Noel P, Pierre RV. Refractory thrombocytopenia: a myelodysplastic syndrome that may mimic immune thrombocytopenic purpura. Am J Clin Pathol 1992;98:502-10. 11. George JN, Woolf SH, Raskob GE, Wasser JS, Aledort LM, Ballem PJ, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practical guideline developed by explicit methods for the American society of haematology. Blood 1996;88:3-40. Ontvangen 13 juli 2006, geaccepteerd 5 oktober 2006.

Correspondentieadres Mw. drs. K.P.G.M. Hurkens, student geneeskunde Dr. E.C.M. van Pampus, hematoloog Dr. G.M.J. Bos, hematoloog Academisch ziekenhuis Maastricht Afdeling Interne Geneeskunde Werkgroep Hematologie-Oncologie Postbus 5800 6202 AZ Maastricht E-mailadres: [email protected] Correspondentie graag richten aan de derde auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Wie sponsort mijn hart? Gezocht: donateurs Kinderhartenfonds. Draag bij aan levensreddend wetenschappelijk onderzoek en een gezondere leefstijl voor kinderen. Bel 070 - 3155638 voor informatie of kijk op www.iksteunhetkinderhartenfonds.nl

n e d e r l a n d s

t i j d s c h r i f t

v o o r

HE M a t o l o g i e

vol.

4

nr.

1 - 2007

33