Transport Aanvraagformulier
u w
s c h a k e l
n a a r
z e k e r h e i d !
Aanvraagformulier Betreft:
offerte nieuwe aanvraag
Ingangsdatum
........................................................
wijziging
Polisnummer
........................................................
Gegevens verzekeringsnemer Aanvrager Bedrijfsnaam
.........................................................................................................................................................................
Adres
.........................................................................................................................................................................
Postcode en plaats
.......................................................
Telefoon
Telefoonnummer
.......................................................
Recht op voorafrek BTW
........................................................ Ja
Nee
Contactpersoon (of aanvrager natuurlijk persoon) Naam en voorletters
.......................................................
Geboortedatum
........................................................
Adres (geen postbus)
.........................................................................................................................................................................
Postcode en plaats
.......................................................
Telefoon
Mobiel
.......................................................
Geslacht
E-mailadres
.......................................................
BSN-nummer
........................................................ man
vrouw
........................................................
Risicogegevens Welke zaken worden vervoerd? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... Indien relevant, graag met onderscheid naar ‘inkomende’ en ‘uitgaande’ zaken.
Voor zover dit niet uit de omschrijving blijkt: is (ook) sprake van licht breekbare of anderszins kwetsbare zaken? Nee
Ja, namelijk ...............................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... Wat is het aandeel van deze zaken op het totaal? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... (in % van de jaaromzet die de te verzekeren zaken voor u vertegenwoordigen)
Op welke wijze zijn de zaken tijdens het vervoer verpakt? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... Indien relevant, graag met onderscheid naar ‘inkomende’ en ‘uitgaande’ zaken
Wat is de omzetwaarde die de te verzekeren zaken voor uw bedrijf vertegenwoordigen? Voor inkomende zaken
€ ....................................................
Voor uitgaande zaken
€ ....................................................
TR 13-01
Inclusief winstpercentage
Transport
.....................................................%
Pagina 2 van 5
Het vervoer Van welk soort vervoer maakt u in de regel gebruik?
vervoer over de weg zeevervoer luchtvervoer anders, namelijk:
Gebruikt u (ook) eigen vervoermiddelen
Ja
Zo ja, hoeveel en wat voor soort
........................................................
Nee
.....................................................................................................
In/door welk(e) gebieden* worden de te verzekeren zaken vervoerd?
uitsluitend Nederland
* dekking voor vervoer in/door COS landen is slechts bij uitzondering mogelijk
binnen West-Europa geheel Europa, excl. COS landen en Baltische staten geheel Europa, incl. COS landen en Baltische staten buiten Europa
Welke condities (Incoterms) zijn doorgaans van toepassing? F.O.B. (free on board) CIF anders, namelijk:
........................................................
Dekking Welk bedrag volstaat als maximaal uit te keren bedrag per schadegebeurtenis?
€ .....................................................
Welke dekking wenst u? Evenementendekking Dekking voor schade/verlies als gevolg van een aantal met name omschreven ‘evenementen’ (gedekte gebeurtenissen). De belangrijkste zijn brand, vallen tijdens laden/lossen en een het vervoermiddel overkomen ongeval.
Beperkte diefstaldekking Dekking voor diefstal, vermissing, verduistering, zoek raken en niet-uitlevering van -uitsluitend- gehele ‘colli’.
Diefstaldekking Als beperkte diefstaldekking, waaraan toegevoegd: dekking voor partiële schade door diefstal, vermissing en verduistering, alsmede dekking voor schade bestaande uit gewichtsverlies, indroging, verdamping en dergelijke schade- oorzaken, mits veroorzaakt door een gebeurtenis waartegen de zaken zijn verzekerd.
Dekking voor alle van buiten komende onheilen Dekking voor schade als gevolg van enig van buiten komend onheil (schipbreuk, aanvaring, een verkeers- ongeval waarbij het vervoermiddel is betrokken, noodweer, storm en andere dergelijke ‘onheilen’).
‘All Risks’ dekking Dekking voor schade of verlies van de verzekerde zaken door welke oorzaak dan ook.
Oorlogs- en stakersrisico Dekking voor schade verband houdende met oorlogs- handelingen en dekking voor ‘stakersmolest’ (bijvoorbeeld gewelddaden gepleegd tijdens of in verband met stakingen en arbeidsonlusten).
Schadeverloop Hoe is het schadeverloop in het lopende jaar en de drie voorafgaande jaren geweest. Indien u een soortgelijke verzekering had dan tevens de premie voor die jaren vermelden: Schade
Premie
20 .............................
.......................................................
.......................................................
20 .............................
.......................................................
.......................................................
20 .............................
.......................................................
.......................................................
20 .............................
.......................................................
.......................................................
Wie was bij die verzekering de eerste ondertekenaar (verzekeraar)
TR 13-01
.....................................................................................................
Transport
Pagina 3 van 5
Slotverklaring Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of andere personen werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit (ook overtredingen). nee
ja, namelijk
......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................
Heeft een maatschappij u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of daaraan een verhoogde premie en/of bijzondere voorwaarden gesteld? nee
ja, namelijk
......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................
Heeft u of een andere belanghebbende ooit eerder schade geleden ten gevolge van gebeurtenissen als gedekt bij de thans aangevraagde of soortgelijke verzekering(en)? nee
ja, namelijk
......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................
Beschikt u of een andere belanghebbende nog over informatie, die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag door de maatschappij van belang zou kunnen zijn en die niet bij de beantwoording van de voorgaande vragen is verstrekt? nee
ja, namelijk
......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................
U verklaart met de aanvraag van deze verzekering dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Vragen waarvan u het antwoord al bij Thoma Assuradeuren BV bekend veronderstelt, dient u toch volledig te beantwoorden. Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat Thoma Assuradeuren BV definitief op uw aanvraag heeft beslist, moet u alsnog meedelen. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om ons te misleiden heeft gehandeld of Thoma Assuradeuren bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, hebben wij ook het recht om de verzekering op te zeggen. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 BW geldt, dat deze gevolgen ook door ons kunnen worden ingeroepen, als u de algemene slotvraag onvolledig hebt beantwoord. Met deze aanvraag verklaart u de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. U verplicht zich de polis te accepteren en de verschuldigde premie, assurantiebelasting en kosten te voldoen. De looptijd van de verzekering is gelijk aan de door u gekozen contracttermijn. U kunt de verzekering aan het eind van de contracttermijn beëindigen, waarbij u een opzegtermijn van twee maanden in acht moet nemen. De gekozen contracttermijn is van invloed op de hoogte van de premie. Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, kan Thoma Assuradeuren BV voordat tot acceptatie wordt overgegaan een afwijkende premie vaststellen en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen opnemen. Bij de aanvraag van een verzekering en andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Thoma Assuradeuren BV verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze Gedragscode kunt u opvragen bij Thoma Assuradeuren BV . De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070-3338500). In het kader van een verantwoord acceptatiebeleid kan Thoma Assuradeuren BV uw gegevens inzien bij de Stichting Centraal Informatie Systeem voor in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS) te Zeist. Dit gebeurt om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan de directie van TR 13-01
Transport
Pagina 4 van 5
Thoma Assuradeuren BV, Postbus 16, 7240 AA Lochem. Wanneer het oordeel van de directie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Kifid (Postbus 93257 2509 AG DEN HAAG of telefoon 0900-3552248). Thoma Assuradeuren BV is als gevolmachtigd agent geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM).
Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door de aanvrager(s). Plaats
.......................................................
Datum
........................................................
Handtekening aanvrager ....................................................... Naam
TR 13-01
.......................................................
Transport
Pagina 5 van 5
