Wagenpark Aanvraagformulier
u w
s c h a k e l
n a a r
z e k e r h e i d !
Aanvraagformulier Betreft:
Contractsvervaldatum:
offerte nieuwe aanvraag
Ingangsdatum
.......................................................
wijziging
Relatienummer
.......................................................
1 januari
1 april
1 juli
1 oktober
anders, namelijk
....................................................................................................
Aanvrager Gegevens verzekeringsnemer Bedrijfsnaam
........................................................................................................................................................................
Adres (geen postbus)
........................................................................................................................................................................
Postcode
.......................................................
Correspondentieadres
........................................................................................................................................................................
Contactpersoon
.......................................................
Geslacht
Functie
.......................................................
Nationaliteit
.......................................................
Telefoon
.......................................................
E-mailadres
.......................................................
Naam en geboortedatum
........................................................................................................................................................................
eigenaren
........................................................................................................................................................................
Plaats
....................................................... man
vrouw
........................................................................................................................................................................ Gegevens onderneming Soort bedrijf
........................................................................................................................................................................
Omschrijving van de
........................................................................................................................................................................
werkzaamheden
........................................................................................................................................................................
Oprichtingsdatum
.......................................................
BTW-plichtig
URL website
.......................................................
KvK-nummer
Rechtsvorm onderneming
ja
.......................................................
eenmanszaak
vennootschap onder firma
CV
BV
anders, namelijk
nee
NV
....................................................................................................
Gegevens gebruik Welke goederen worden vervoerd?
....................................................................................................
Naar welke landen wordt er vervoerd?
....................................................................................................
Betreft het eigen vervoer?
ja
nee
Vervoer voor derden?
internationale beroepsgoederenvervoer
levende have
zwaar vervoer
bijzonder vervoer
ADR (vervoer gevaarlijke stoffen) Wordt er op vliegvelden gereden?
nee
1
ja
Gegevens voertuigen Gegevens motorrijtuigen worden verwerkt conform objectenlijst. Wijzigingen hierop kunnen op deze lijst worden aangegeven. Verzekeringsvormen Dekkingen worden verwerkt conform specificatielijst offerte. Wijzigingen hierop kunnen op deze lijst worden aangegeven. 1
Voeg een bijlage toe waarin de werkzaamheden worden omschreven
09 2011 V1
Wagenpark
Pagina 2 van 6
Nevendekkingen Ongevallen inzittenden
Verzekerd bedrag rubriek A € .................................................... Verzekerd bedrag rubriek B € ....................................................
Schadeverzekering inzittenden Rechtsbijstand Gegevens bestuurder en kentekenhouders Aanvrager Bezit men het voorgeschreven rijbewijs?
ja
Sinds wanneer?
Regelmatige bestuurder
nee
................................ 2
Staan er aantekeningen in het rijbewijs?
ja
Bent u ooit strafrechtelijk veroordeeld inzake een verkeersdelict?
ja
2
Lijdt u aan een enige ziekte, afwijking of gebrek?
ja
2
ja
2
Gebruikt u medicijnen die de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden? Op wiens naam staat het kentekenbewijs?
ja
nee
....................................................... ja
2
nee
nee
ja
2
nee
nee
ja
2
nee
ja
2
nee
nee
nee
....................................................................................................
Premiebetaling 3
Betalingstermijn Betaling via
maand
kwartaal
halfjaar
jaar
acceptgiro
automatische incasso
Bij automatische incasso verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen betreffende dit pakket automatisch af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening.
Bank / gironummer
.......................................................
Vorige verzekering Heeft u of de regelmatige bestuurder(s) eerder een motorrijtuigverzekering gehad? Indien ja, maatschappij
.......................................................
Aantal schadevrije jaren
.......................................................
Polisnummer
Heeft u of de regelmatige bestuurder(s) de laatste 5 jaar schaden geclaimd?
ja
nee
....................................................... ja
nee
Indien ja, dan een overzicht van het soort schade, bedrag en datum bijvoegen of een schadestatistiek van de laatste 3 jaar bijvoegen. Heeft een verzekeraar in verband met een motorrijtuigverzekering een aanvraag van u of van de regelmatige bestuurder(s) afgewezen, ja
een verhoogde premie of een verhoogd eigen risico verlangd?
nee
Indien ja, dan kunt u hier een toelichting geven. ..................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................
2 3
Indien één van deze vragen bevestigend is beantwoord, a.u.b. de gegevens in een aparte brief bijvoegen Bij maandbetaling is automatische incasso verplicht
09 2011 V1
Wagenpark
Pagina 3 van 6
Strafrechtelijk verleden Zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf )maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: − wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; − wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; − overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten
nee
ja
Zo ja, geef hieronder of bij gebrek aan ruimte in een aparte bijlage, dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf )maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Algemene slotvraag Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van de verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt
nee
ja
Zo ja, graag hieronder toelichten of bij gebrek aan ruimte in een aparte bijlage. ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... De aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer is ermee bekend dat de aangevraagde verzekering wordt gesloten op basis van algemene voorwaarden. Hij verklaart dat hij kennis heeft genomen van de algemene voorwaarden en dat hij ermee akkoord gaat dat zij onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst. De handtekening van de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer geldt tevens als machtiging indien er gekozen wordt voor automatisch betalen.
Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door de aanvrager(s). Plaats
.......................................................
Handtekening aanvrager ....................................................... Naam
09 2011 V1
.......................................................
Wagenpark
Pagina 4 van 6
Toelichting Persoonsgegevens
Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1.
2.
Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde
Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering/financiële dienst worden
vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit
persoonsgegevens
geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij
respectievelijk een andere tot Thoma Beheer behorende rechtspersoon, verwerkt
het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden
ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het
meeverzekerd (bij het aanvragen van een medische verzekering geldt
uitvoeren van marketingactiviteiten, ten behoeve van het waarborgen van de
deze verplichting alleen ten aanzien van een derde die de leeftijd van
veiligheid en integriteit van de financiële sector, voor statistische analyse en om
zestien jaren heeft bereikt). Bij de beantwoording is bovendien niet alleen
te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen.
de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de
Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode “Verwerking
andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het
Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De volledige tekst
antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo
van de Gedragscode is te raadplegen via de website van het Verbond van
volledig mogelijk beantwoorden
Verzekeraars
Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag
opgevraagd bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den
heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn
Haag, telefoon 070 - 333 85 00).
gevraagd. Deze
www.verzekeraars.nl.
worden
De
door Thoma Assuradeuren,
Gedragscode
kan
ook
worden
definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan
3.
niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien
In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Thoma Assuradeuren BV
deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u,
de gegevens van de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer raadplegen bij de
tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing
Stichting CIS te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van Stichting CIS ook
zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld.
onderling gegevens uitwisselen. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en
Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een
fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van
maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan
toepassing. Zie www.stichtingcis.nl.
gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor:
Bijzonderheden
−
de leden van de maatschap;
Thoma Assuradeuren is als gevolmachtigd agent ingeschreven in het Wft-register
−
de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma
van de AFM onder vergunningnummer 12011915. Op de verzekering is
(VOF);
Nederlands recht van toepassing. Klachten en geschillen die betrekking hebben
−
de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
−
de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - zo deze
zelf
een
rechtspersoon
is
(zijn)
-
hun
op de totstandkoming en uitvoering van deze verzekering kunnen worden gericht
statutair
directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang
aan: −
Ter attentie van de directie
van 33,3% of meer. 4.
Antwoordnummer 23
In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6 BW gelden ten aanzien
7240 VB Lochem
van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende
Fax 0573 - 257 100
uitgangspunten: −
een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord;
−
de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier
gestelde
vragen
en/of
de
aard
van
Wanneer het oordeel van de directie van de verzekeraar voor een belanghebbende niet bevredigend is én belanghebbende een consument is, zoals gedefinieerd in het Reglement van de Ombudsman Verzekeringen, respectievelijk het Reglement van de Raad van Toezicht Verzekeringen, kan de belanghebbende zich wenden tot: −
de
2509 AN Den Haag
of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze
Telefoon 070 - 333 89 99
voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van
www.klachteninstituut.nl
belang konden zijn. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te
Klachteninstituut Verzekeringen Postbus 93560
aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven
5.
Thoma Assuradeuren BV
Wanneer
de
belanghebbende
geen
gebruik
wil
maken
van
deze
klachtenbehandelingsmogelijkheden, of wanneer de behandeling of uitkomst voor de belanghebbende niet bevredigend is, kan het geschil worden voorgelegd aan de bevoegde rechter.
zeggen.
09 2011 V1
Wagenpark
Pagina 5 van 6
Notities ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... 09 2011 V1
Wagenpark
Pagina 6 van 6
