BERKELSTAETE ASSURADEUREN. PrivéPakket. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

BERKELSTAETE ASSURADEUREN

PrivéPakket Aanvraagformulier

u w

s c h a k e l

n a a r

z e k e r h e i d !


Aanvraagformulier offerte

Betreft:

nieuwe aanvraag wijziging Premiebetaling per: Premiebetaling via:

Polisnummer

.......................................................

jaar

half jaar

kwartaal

maand (automatische incasso verplicht)

acceptgiro

automatische incasso

digitale nota

Indien gekozen voor automatische incasso verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen betreffende dit pakket automatisch af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening. Ondertekening voor akkoord: Datum

.......................................................

Handtekening

.......................................................

Naam

.......................................................

Geboortedatum

.......................................................

Voornamen

.......................................................

Giro-/bankrekeningnummer .......................................................

Adres (geen postbus)

........................................................................................................................................................................

Postcode

.......................................................

Aanvrager Eerste aanvrager

Plaats

.......................................................

Telefoon

.......................................................

Telefoon overdag

.......................................................

Mobiel

.......................................................

Burger Service Nummer

.......................................................

E-mailadres

.......................................................

Beroep

.......................................................

Geslacht

man

vrouw

Gezinssamenstelling

alleenstaand

partnerschap zonder kinderen

eenoudergezin

partnerschap met kinderen

Bent u eigenaar van het door u bewoonde (gedeelte van het) woonhuis?

ja

nee

Tweede aanvrager Naam

.......................................................

Geboortedatum

.......................................................

Voornamen

.......................................................


.......................................................

Telefoon overdag

.......................................................

Mobiel

.......................................................

E-mailadres

.......................................................

Beroep

.......................................................

man

Geslacht

vrouw

Woont de tweede aanvrager op hetzelfde adres als de eerste aanvrager?

ja

nee1

Kinderen Geslacht

1

Voornaam/-letters en achternaam

Geboortedatum


man

vrouw

.......................................................

................................

.......................................................

man

vrouw

.......................................................

................................

.......................................................

man

vrouw

.......................................................

................................

.......................................................

man

vrouw

.......................................................

................................

.......................................................

man

vrouw

.......................................................

................................

.......................................................

Indien nee, dan dient de tweede aanvrager zelf een PrivéPakket af te sluiten en hiervoor een apart aanvraagformulier in te vullen.

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 2 van 28


Dekkingen Geef hier de gewenste dekkingen en de ingangsdatum aan.

Pagina

Medisch / Zorg A. Gezinsongevallen

Ingangsdatum

...............................................

4

B. Huisdieren

Ingangsdatum

...............................................

4

C. Toer-, vouw-, stacaravan

Ingangsdatum

...............................................

5

D. Fiets

Ingangsdatum

...............................................

6

Recreatie

E. Pleziervaartuig

Ingangsdatum

...............................................

6

F. Doorlopende reis & annulering

Ingangsdatum

...............................................

8

G. Woonhuis

Ingangsdatum

...............................................

9

H. 2e (Recreatie) Woonhuis

Ingangsdatum

.............................................

13

I.

Ingangsdatum

.............................................

14

Ingangsdatum

.............................................

20

K. Aansprakelijkheid

Ingangsdatum

.............................................

21

L. Rechtsbijstand

Ingangsdatum

.............................................

21

Ingangsdatum

.............................................

22

Wonen

Inboedel

J. Inboedel 2e Woonhuis Aansprakelijkheid

Uitvaart M. Uitvaart

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 3 van 28


Medisch / Zorg Gezinsongevallen Geef de gewenste verzekerde bedragen aan Verzekerde bedragen: Pakket 1 Pakket 2 Pakket 3, dekking tijdens de vakanties

bij overlijden € 5.000 € 10.000 € 5.000

Zijn alle gezinsleden gezond?

ja

bij blijvende invaliditeit € 50.000 € 100.000 € 50.000

nee

Indien nee, graag toelichten ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ Huisdieren hond

kat

Naam huisdier

.......................................................

Mijn huisdier is een

Geboortejaar

.......................................................

Gewicht

.......................................................

2

.......................................................

Man

Geslacht Chipcode

Vrouw

Ras

.......................................................

Dekking Verzekerd bedrag

Castratie of sterilisatie

3

€

5.000

Dekking

Basis

€

2.500

Standaard

€

1.250

Uitgebreid

Meeverzekeren

Top

Niet meeverzekeren Gezondheidsvragen Bent u met uw huisdier de afgelopen 12 maanden naar de dierenarts geweest?

nee

ja, toelichting

.......................................................

Is uw huisdier de afgelopen maand behandeld met een medicijn?

nee

ja, toelichting

.......................................................

Is uw huisdier geopereerd aan het skelet of een gewricht?

nee

ja, toelichting

.......................................................

nee

ja, toelichting

.......................................................

Heeft uw huisdier voor zover u weet, een erfelijke, blijvende of aangeboren aandoening?

2 3

Voor de Engelse Buldog en Shaerpej geldt een uitsluiting voor huid- en oogaandoeningen en voor de Cavalier King Charles geldt een uitsluiting voor hartkwalen. Raadpleeg voor meer informatie de voorwaarden. Alleen mogelijk bij delling Uitgebreid en Top. Bij castratie- of sterilisatiedekking verplicht 5 jaarscontract, daarna maandelijks opzegbaar

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 4 van 28


Recreatie Tour-, vouw-, stacaravan Deze kan alleen worden meeverzekerd als de dekking inboedel en de dekking aansprakelijkheid ook zijn verzekerd. Gegevens aanvrager

Eigenaar

verzekeringnemer

anders, te weten

Sinds wanneer heeft u rijbewijs, module E?

.......................................................

.................................................................................................... nee

Heeft u een rijvaardigheidsopleiding caravanrijden gevolgd?

ja, graag kopiecertificaat/diploma meesturen

Objectgegevens nieuwe caravan (1e eigenaar)

Soort caravan

occasioncaravan

Aankoopjaar

.......................................................

Aankoopwaarde (incl. BTW) € .....................................................

incl. gemonteerde onderdelen en/of accessoires, excl. luifel

Merk

.......................................................

Type

Chassisnummer

.......................................................

Kenteken/registratienummer .......................................................

Bouwjaar (maximaal 10 jaar) .......................................................

.......................................................

Soort onderstel

enkelassig dubbelassig

Categorie caravan

toercaravan

vouwkampeerwagen

stacaravan

toercaravan in gebruik als stacaravan

Beveiliging

disselslot / wielklem

Gebruik caravan

recreatief

recreatief, inclusief particulier verhuur

anders, namelijk

....................................................................................................

Stalling of vaste standplaats Adres

........................................................................................................................................................................

Plaats

.......................................................

Land

.......................................................

Dekking Gewenste dekking

caravan casco Topmodule 7 jaar nieuwwaarde caravan casco 5 jaar nieuwwaarde

nieuwe caravan

caravan casco 2 jaar nieuwwaarde caravan casco 2 jaar aankoopwaarde

occasioncaravan

beperkt casco (brand / diefstal / storm) Uitbreidingen

hagelschade meeverzekeren

voorzien van een gecertificeerd hagelbestendig of 4

hagelwerend dak voortent/luifel

huidige cataloguswaarde

€ .....................................................

aanbouw

huidige cataloguswaarde

€ ....................................................

“particulier” verhuur meeverzekeren Bijzonderheden

........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................

4

Indien van toepassing, levert het aanleveren van een kopie van het certificaat premiekorting en een verlaging van het eigen risico op.

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 5 van 28


Fiets Om uw fiets te kunnen verzekeren, moet deze voorzien zijn van een ART goedgekeurd slot. gewoon

Soort fiets:

ATB/racefiets

bijzonder, namelijk

fiets met trapondersteuning

....................................................................................................

Merk en type fiets

.......................................................

Merk en type slot

.......................................................

Framenummer

.......................................................

Slotnummer

.......................................................

.......................................................

Sleutelnummer

.......................................................

€ ....................................................

Waarde accessoires

.......................................................

Datum van aankoop 5

Aankoopprijs fiets

zelfde als verzekeringnemer

Wie is de eigenaar en/of regelmatige gebruiker? Heeft u al een (diefstal)schade geleden aan een fiets

anders, te weten

.......................................................

nee

.......................................................

ja, datum

Pleziervaartuig Kan alleen worden meeverzekerd als de dekking inboedel is verzekerd. Gegevens aanvrager Hoeveel schadevrije jaren heeft u? (graag royementsverklaring meezenden)

.......................................................

Objectgegevens Merk en type

.......................................................

Bouwjaar

HIN code/rompnummer

.......................................................

Eigenbouw

Bouwaard

....................................................... nee

ja

rubber

polyester

hout

aluminium

staal

rubber met polyester bodem

anders, te weten

.......................................................

Soort motor/voortstuwing

geen

buitenboord

binnenboord

Brandstof

benzine

diesel

LPG

elektra Merk motor en type

.......................................................

Bouwjaar

.......................................................

Motornummer

.......................................................

Vermogen

........................................... pk / kW

Verzekeringsgebied/vaargebied Europa (Europa tot 15 zeemijlen uit de kust)

Zeevaart 6 (63 N.B., 25 O.L., 15 W.L. en 45 N.B.)

Nederland (Nederland tot 5 zeemijlen uit de kust)

Zeevaart+7 (63 N.B., 30 O.L., 15 W.L. en 35 N.B.)

Dekking Wettelijke aansprakelijkheid (WA)

WA/Brand

WA/Diefstal

WA/Brand/Diefstal (niet voor open speedboot)

WA/Casco

WA/Casco+

Te verzekeren bedragen boot met scheepsuitrusting, motor(en), extra zeilen en nautische instrumenten

Huidige dagwaarde

€ ....................................................

volgboot inclusief motor

Huidige dagwaarde

€ ....................................................

boottrailer

Huidige dagwaarde

€ ....................................................

Wilt u gebruik maken van één van de volgende opties: 5 6 7

Aankoopprijs inclusief vastgemonteerde onderdelen en ART goedgekeurd slot vermelden. Losse accessoires niet meetellen; deze zijn van de verzekering uitgesloten. Gratis optie indien de boot zeewaardig is U dient hiervoor een aanvullend vragenformulier invullen. Deze ontvangt u van ons. Voor deze dekking geldt een eigen risico van € 1.500

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 6 van 28


verzekerde waarde op basis van 3 jaar nieuwwaarde (uitsluitend mogelijk bij nieuwe boten) verzekerde waarde op basis van vaste taxatie (na ontvangst van een door verzekerde te overleggen taxatierapport) verzekerde waarde op basis van vaste waarde (mits waarde meer dan € 25.000 en niet ouder dan 3 jaar) Uitbreidingen Volgboot Merk en type boot

.......................................................

HINcode/rompnummer

.......................................................

Bouwaard

Bouwjaar

.......................................................

rubber

polyester

hout

aluminium

staal

rubber met polyester bodem

anders, te weten

.......................................................

Merk en type motor

.......................................................

Motornummer

.......................................................

Bouwjaar

.......................................................

Vermogen

.......................................... pk / kW

Merk

.......................................................

Bouwjaar

.......................................................

Chassisnummer

.......................................................

Kenteken

Boottrailer ....................................................... 8

Verhuur (uitsluitend particulier)

nee

ja

Aanbouw (in eigen beheer)

nee

ja8

Ligplaats en stallinggegevens Heeft u een vaste ligplaats in een Nederlandse jachthaven of bij een Nederlandse watersportvereniging?

ja

Is er toezicht

nee

nee, te weten

.......................................................

ja, te weten

.......................................................

Stalling In een afgesloten ruimte

ja

nee

Op een afgesloten terrein

ja

nee

Stallingadres/vaste ligplaats ........................................................................................................................................................................ Plaats

.......................................................

Land

.......................................................

Preventie Gaat u akkoord met onderstaande preventiemaatregelen?

ja

nee9

Van voldoende zorg is sprake als verzekerde de volgende preventieve maatregelen heeft genomen: Buitenboordmotor: 

Gemonteerd met knevels: goedgekeurd buitenboordmotorslot.



Gemonteerd met bouten door de spiegel: goedgekeurd moerslot.

Boottrailer met of zonder boot: 

Goedgekeurde wielklem en goedgekeurd disselslot. Tijdens een korte stop is uitsluitend een goedgekeurd disselslot vereist. De preventiemaatregel geldt ook als de boot op een niet meeverzekerde trailer wordt geplaatst.

Staartstuk (hekdrive): 

Goedgekeurd staartstukslot/moerslot.

Open boten en/of volgboten:  8 9

Goedgekeurde ketting/kabel met goedgekeurd slot.

U dient hiervoor een aanvullend vragenformulier invullen. Indien u niet akkoord gaat met de preventiemaatregelingen kan Berkelstaete het pleziervaartuig niet verzekeren.

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 7 van 28


Algemeen: 

De boot moet met deugdelijke meerlijnen zijn afgemeerd.



Aan boord van een kajuitboot moet op een zichtbare plaats een werkzame brandblusser van minimaal 2 kg aanwezig zijn.



Aan boord van een boot met 2 of meer binnenboordmotoren van elk minimaal 250 pk moet een automatisch brandblusapparaat in de motorruimte geïnstalleerd zijn.



Aan boord van een boot met één of meer ingebouwde benzinemotoren moet een werkzame vonkvrije afzuigventilator in de motorruimte geïnstalleerd zijn.



Onderhoud aan verzekerde zaken moet tijdig en effectief worden uitgevoerd.



Verzekerde zaken moeten voldoende beschermd worden tegen bevriezing.



Bij het verlaten van de boot moeten losse zaken van boord verwijderd of in een afgesloten ruimte opgeborgen worden.



Buiten het vaarseizoen moet nautische en audiovisuele apparatuur van boord worden verwijderd, tenzij dit, gezien de montage, in redelijkheid niet van verzekerde kan worden verlangd.



Buiten het vaarseizoen moeten de zeilen droog in een afgesloten ruimte worden opgeborgen.

Zie voor verdere informatie de bijzondere voorwaarden Pleziervaartuigen, artikel “Voldoende zorg en/of onderhoud”. Een overzicht van goedgekeurde diefstalpreventieproducten is op aanvraag beschikbaar.

Doorlopende reis & annulering Het afsluiten van deze dekking is 70% voordeliger als de dekking inboedel ook is verzekerd Dekking

doorlopende reis & annulering (annuleringsdekking standaard € 3.000)

Uitbreidingen

verhogen standaard annuleringsdekking met10

€ ....................................................

inclusief zakenreis inclusief vakantieongevallen11

10 11

Is de reissom incidenteel hoger, dan kunt u dit per reis bijverzekeren, maar denkt u er aan dat u dat direct doet nadat u de reis definitief geboekt hebt. Niet van toepassing indien dekking gezinsongevallen is verzekerd

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 8 van 28


Brand Woonhuis en appartementseigenaarbelang Let op! Bewoont u een huurwoning of huur- / koopappartement? Vult u dan eventueel ook vervolgvragen in. Voor garantie tegen onderverzekering dient u de herbouwwaardemeter in te vullen, zie hiervoor de volgende pagina. Woonhuis Deze dekking is inclusief glas, antenne, zonwering en fundamenten Type woonhuis

eengezinswoning appartement / beneden- of bovenwoning nee

Is deze verzekerd via een vereniging van eigenaren? Verzekerd bedrag

€ ................................................... 12

ja

Let op: het bedrag vaststellen inclusief funderingen

Is het woonhuis na 1-1-2000 gebouwd?

nee

ja

Is het woonhuis voor eigen gebruik?

nee

ja

Is er (ook) sprake van kamerverhuur?

nee

ja

Wilt u garantie tegen onderverzekering? Vul dan de herbouwwaardemeter in. Appartementseigenaarbelang Deze dekking is inclusief glas, antenne en zonwering Verzekerd bedrag

€ ....................................................

Meeverzekeren bij woonhuis of appartementseigenaarbelang Bijgebouwen13

Verzekerd bedrag

€ .........................................

Bouwaard

....................................................................................................

Wat is het gebruik van het gebouw?

....................................................................................................

Saneringskosten Eigen risico woonhuis Vrijwillig eigen risico van € 100 tegen 10% premiekorting Vrijwillig eigen risico van € 250 tegen 25% premiekorting Vrijwillig eigen risico van € 500 tegen 35% premiekorting Risico-omschrijving woonhuis en/of inboedel De vragen hierover staan onder de dekking inboedel. Wilt u deze vragen invullen?

12 13

Inclusief bijgebouwen indien zelfde bouwaard als woonhuis. Indien anders zie “Meeverzekeren bij woonhuis of huurderbelang / appartementseigenaarbelang”. Alleen aankruisen als het gebouw een andere bouwaard heeft.

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 9 van 28


Herbouwwaardemeter Deze herbouwwaardemeter is te gebruiken tot 01-07-2013. Naam

.......................................................

Relatienummer

.......................................................

Berekening inhoud gebouwen Voor meer informatie zie de toelichting herbouwwaardemeter. Bouwjaar woning

.......................................................

(indien niet bekend aangeven voor of na 2000)

Zelf berekenen Hoofdgebouw lengte .......................... m x

3

breedte ........................ m x

hoogte ................... m =

(A) ......................................... m

lengte .......................... m x

breedte ........................ m x

hoogte ................... m =

.............................................. m

lengte .......................... m x

breedte ........................ m x

hoogte ................... m =

.............................................. m

Bijgebouw(en) 3 3 3

Totaal van stenen bijgebouwen

(B1) ...................................... m

Totaal van houten bijgebouwen

(B2) ...................................... m

3

Bepalen prijs per m3 De woning valt in categorie:

..................................................

3

(C) € ...............................per m3

Bijbehorende prijs per m exclusief toeslagen Vaststellen van de toeslagen

Rieten kap: Plat dak: 3

Inhoud kleiner dan 250 m :

0,03 x de prijs vermeld bij (C)

€ ................................................


€ ...............................................


€ ............................................ +

Totaal van de toeslagen

(D) € ..........................................

3

Prijs per m inclusief toeslagen (C+D)

(E) € ..........................................

Berekening herbouwwaarde Voor meer informatie zie de toelichting herbouwwaardemeter. Hoofdgebouw Bijgebouw(en)

(A)

3

x (E) € ....................... =

€ ...............................................

3

x (E) € .............. x 0,65 =

€ ...............................................

3

x (E) € .............. x 0,35 =

€ ............................................. +

........................................ m

(B1)

........................................ m

(B2)

........................................ m

Te verzekeren herbouwwaarde

€ ...............................................

Eventuele bijzonderheden over de woning zoals: monumentenzorg, de aanwezigheid van een zwembad, sauna en dergelijke, alsmede de (herbouw)waarde daarvan, kunt u hieronder aangeven. De (herbouw)waarde wordt opgeteld bij de te verzekeren herbouwwaarde: Bijzonderheden

........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................

Opmerkingen

........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................

De herbouwwaardemeter is door mij naar waarheid ingevuld. Plaats

.......................................................

Datum

.......................................................

Handtekening ....................................................... PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 10 van 28


Toelichting Herbouwwaardemeter Het verzekerde bedrag voor de woonhuisverzekering wordt gevormd door de herbouwwaarde van uw woning en eventuele 3 bijgebouwen. Om deze herbouwwaarde te kunnen berekenen, dient de inhoud van de woning te worden vermenigvuldigd met een m -

prijs. Deze herbouwwaardemeter is een hulpmiddel bij de berekening. Als het te verzekeren bedrag wordt vastgesteld met behulp van deze meter, bieden wij u een garantie tegen onderverzekering. Het verzekerd bedrag is inclusief fundering, centrale verwarmingsinstallaties, (isolatie)glas, honoraria van deskundigen, BTW, legesgelden. De herbouwwaardemeter is te gebruiken tot een herbouwwaarde van € 500.000. Voor een herbouwwaarde boven dit bedrag kan taxatie garantie tegen onderverzekering bieden. Berekening inhoud gebouwen U kunt de inhoud (kubieke meters) op verschillende manieren achterhalen: 

Opvragen bij de afdeling financiën van uw gemeente. De meeste gemeentes gebruiken onder andere de inhoud van de woning voor het vaststellen van de WOZ-waarde op basis waarvan de gemeentelijke belastingen worden berekend. Nadeel hiervan is dat de gemeente veelal referentiewoningen gebruikt waardoor de opgegeven inhoud niet helemaal overeenkomstig uw woning is. Berkelstaete Assuradeuren accepteert de opgave wel voor het berekenen van de herbouwwaarde.



Volgens de bouwtekening. Op de bouwtekening staat meestal ook vermeld wat het aantal kubieke meters inhoud is. Indien dit niet het geval is kunt u de bouwtekening gebruiken voor het vaststellen van de buitenmaatse afmetingen en de (gemiddelde) hoogte. Indien er uitbreidingen van de woning plaats hebben gevonden die niet op de bouwtekening staan dient u deze zelf nog te berekenen en bij de oorspronkelijke m³ op te tellen.



Indien u niet zelf over een bouwtekening beschikt maar u weet wel wie de woning heeft ontworpen of heeft gebouwd dan kunt u met de betreffende architect of aannemer contact opnemen.



Indien de bovenstaande mogelijkheden in uw geval geen uitkomst bieden, dan kunt u de inhoud van de woning ook zelf berekenen. De inhoud van de woning kan worden berekend door het buitenwerks gemeten oppervlak te vermenigvuldigen met de gemiddelde hoogte van de woning. Deze hoogte wordt gemeten vanaf bovenkant begane grondvloer. (De hoogte van een bouwlaag bedraagt doorgaans 2.70 meter.) Indien er kelders of souterrains zijn wordt de hoogte gemeten vanaf de vloer van deze ruimten. Voor schuine daken kan de halve hoogte (dit is gemiddeld 1,35 meter) van de bovenste verdieping worden meegenomen. 3

Bepalen prijs per m

De Thoma herbouwwaardemeter kan uitsluitend worden gebruikt voor het type woningen volgens onderstaande tabel en voor zover de uitkomst van de berekening niet hoger is dan € 500.000. 3

Categorie

Soort woning

Prijs per m

1.

Rijtjes- / tussenwoning

€ 493

2.

Eind- / hoekwoning / 2 onder 1 kap

€ 533

3.

Vrijstaande woning (standaard bouw)

€ 552

4.

Vrijstaande woning (luxe gebouwd)

€ 690

Toelichting Onder ‘standaard bouw’ wordt verstaan: seriematige bouw; gekocht vanuit de catalogus (modelhuizen) van een projectontwikkelaar of aannemer. Onder ‘luxe bouw’ wordt verstaan: maatwerk bouw; een eenmalig project op basis van de specifieke wensen van een (particuliere) opdrachtgever.

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 11 van 28


Toelichting (vervolg) 3 De m -prijs is een indicatie van de gemiddelde herbouwkosten voor het type woonhuis. De werkelijke kosten kunnen door individuele

invloeden afwijken. Deze afwijkingen kunnen (deels) worden gecompenseerd door toepassing van de hierna genoemde toeslagen. Bij 3 de vaststelling van de m -prijzen is uitgegaan van zogenaamde traditionele bouw waaronder dient te worden verstaan:



Woonhuizen gebouwd van steen met een harde dakbedekking;



Houtskeletbouw met muren van steen of hout met een harde dakbedekking.

Indien uw woning hier niet aan voldoet dan verzoeken wij u contact met ons op te nemen. Toeslagen 3 In de volgende situaties dient op de m -prijs een toeslag te worden gehanteerd:



Rieten kap:

3 3% van de m - prijs zoals vastgesteld onder punt (C)



Plat dak:

9% van de m3-prijs zoals vastgesteld onder punt (C)



Inhoud van de woning is kleiner dan 250 m3:

10% van de m3-prijs zoals vastgesteld onder punt (C)

Berekening herbouwwaarde bijgebouwen De inhoud van aangebouwde (niet inpandige) en vrijstaande bijgebouwen - voor zover niet in gebruik als woon- of praktijkruimte – dient afzonderlijk te worden bepaald. Hiervoor kunnen de volgende m3-prijzen worden gehanteerd: 

Steen:

65% van de prijs per m3 (inclusief toeslagen) (E)



Hout:

35% van de prijs per m3 (inclusief toeslagen) (E)

Te verzekeren herbouwwaarde Op basis van de vastgestelde herbouwwaarde wordt Garantie tegen Onderverzekering verleend.

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 12 van 28


2e (recreatie) Woonhuis 2e woonhuis, bestemd voor permanente particuliere bewoning

Aard object

vakantiewoning14 chalet8 Risicoadres Uitsluitend in Nederland gelegen adressen worden geaccepteerd. Adres

........................................................................................................................................................................

Postcode

.......................................................

Plaats

.......................................................

e 2 Woonhuis/vakantiewoning (inclusief glas, antenne en zonwering)

eengezinswoning/vrijstaand

Type woonhuis

appartement/beneden- of bovenwoning kamerverhuur (acceptatie in overleg) Verzekerd bedrag

.......................................................

inclusief fundamenten

ja

nee

De onderhoudstoestand is goed

ja

nee, toelichting

.......................................................

De muren zijn van steen/beton

ja

nee, van

.......................................................

Het dak is van pannen, leien, zink of mastiek

ja

nee, van

.......................................................

De verdiepingsvloeren zijn van beton

ja

nee, van

.......................................................

ja

nee, van

.......................................................

De belendende precelen binnen 25 m zijn gelijksoortig qua gebruik en/of bouwaard van deze woning Chalet Bouwjaar

.......................................................

Huidige nieuwwaarde inclusief toegevoegde zaken/aan-/bijbouw (incl. BTW en maximaal € 50.000) € .................................................... ja

De onderhoudstoestand is goed Bouwaard

nee, toelichting

.......................................................

.......................................................

Eigen risico 2e risicoadres Vrijwillig eigen risico van € 100 tegen 10% premiekorting Vrijwillig eigen risico van € 250 tegen 15% premiekorting Vrijwillig eigen risico van € 500 tegen 25% premiekorting

14

Bestemd voor uitsluitend vakantie- of recreatiedoeleinden, geen permanente bewoning, max. 4 weken verhuur per jaar

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 13 van 28


Inboedel Let op! Bewoont u een huurwoning of huur- / koopappartement? Vult u dan ook vragen bij de dekking woonhuis in. Voor garantie tegen onderverzekering dient u de inboedelwaardemeter in te vullen en voor extra korting de preventiemeter, zie hiervoor de bijlagen. Inboedel Verzekerd bedrag inboedel15, zie inboedelwaardemeter

€ ....................................................

Boven het verzekerd bedrag inboedel wordt standaard meeverzekerd audio-, visuele- en computerapparatuur (AVC) tot 10% van het verzekerde bedrag inboedel, met een minimum van € 5.000 en een maximum van € 10.000, alsmede € 2.500 voor lijfsieraden. Eigen risico inboedel Vrijwillig eigen risico van € 100 tegen 10% premiekorting

Ook voor AVC, kostbaarheden en recreatiegoederen

Vrijwillig eigen risico van € 250 tegen 20% premiekorting


Vrijwillig eigen risico van € 500 tegen 30% premiekorting


Audio-, visuele- en computerapparatuur Wilt u boven het standaard verzekerd bedrag, het verzekerd bedrag voor AVC verhogen?

nee

ja, met

€ ....................................................

nee

ja, met

€ ....................................................

Lijfsieraden Wilt u boven het standaard verzekerd bedrag, het verzekerd bedrag voor lijfsieraden verhogen? Overige kostbaarheden en/of recreatiegoederen Schilderijen/aquarellen

€ ....................................................

Golfuitrusting

€ ....................................................

Postzegels/munten

€ ....................................................

(inclusief hole-in-one)

Modelbouw

€ ....................................................

Muziekinstrumenten

€ ....................................................

Perzische tapijten

€ ....................................................

Antiquiteiten

€ .....................................................

Verzamelingen

€ ....................................................

Visuitrusting

€ ....................................................

Tafelzilver

€ ....................................................

Sportuitrusting

€ .....................................................

..................................

€ ....................................................

.................................

€ ....................................................

Indien de waarde meer is dan € 25.000 graag een specificatie en/of taxatierapporten meezenden. Indien de waarde lager is adviseren wij u ook een specificatie en/of taxatierapporten aan ons mee te zenden, zodat u wij voor u een versie buitenhuis en digitaal opslaan. Risico-omschrijving woonhuis en/of inboedel Adres (indien afwijkend)

........................................................................................................................................................................

Postcode

.......................................................

Plaats

.......................................................

De onderhoudstoestand van de woning is goed

ja

nee, toelichting

.......................................................

De muren zijn van steen/beton

ja

nee, van

.......................................................

Het dak is van pannen, leien, zink of mastiek

ja

nee, van

.......................................................

Het gebouw dient alleen tot woonhuis

ja

nee, ook tot

.......................................................

Het huis wordt dag en nacht bewoond

ja

nee, toelichting

.......................................................

(nagenoeg) dezelfde bouwaard en hetzelfde gebruik als het woonhuis

ja

nee, namelijk

.......................................................

Er vindt kamerverhuur plaats

ja

nee

De gebouwen die binnen 25 meter van het woonhuis staan hebben

Indien ja, aantal kamers

15

.......................................................

Aantal bewoners

.......................................................

Exclusief audio-, visuele- en computerapparatuur, Cd’s, Dvd’s en exclusief lijfsieraden

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 14 van 28


Inboedelwaardemeter Deze inboedelwaardemeter is te gebruiken tot 01-07-2013. Voor meer informatie zie de toelichting inboedelwaardemeter. Naam

.......................................................

Relatienummer

.......................................................

Oppervlakte woning 0m

2

t/m 90 m2

141 m

2

2

t/m 190 m

meer dan 300 m

2

91 m2 t/m 140 m2

0 160 Zie voetnoot

191 m 16

2

t/m 300 m

53

2

203

Aantal punten

..................................................... +

Netto maandinkomen hoofdkostwinner €

0

0 t/m € 1.100

150

€ 2.001 t/m € 3.000 € 4.850 of meer

Zie voetnoot

16

€ 1.101 t/m € 2.000

86

€ 3.001 t/m € 4.850

246

Aantal punten

.......................................................

Leeftijd hoofdkostwinner17 35 jaar en jonger

192

51 t/m 70 jaar

342

36 t/m 50 jaar

256

71 jaar en ouder

321

Aantal punten

.......................................................

Gezinssamenstelling18 Alleenstaande

Echtpaar/samenwonenden19

0

86

Aantal punten

..................................................... +

Totaal aantal punten

.......................................................

Totaal aantal punten x €100 € ............................................... (A) Bijtelling bijzondere bezittingen Heeft u meer dan € 15.000 aan bijzondere bezittingen (zoals verzamelingen, antiek, kunst, muziek instrumenten) die u niet op de dekking kostbaarheden / recreatiegoederen wenst te verzekeren? Zo ja, welk bedrag boven de € 15.000?

€ ........................................... + (B)

De volgens dit model geschatte waarde van uw inboedel (exclusief AVC en lijfsieraden) is:

€ .............................................. (C)

De waarde van uw audio-/visuele-/computerapparatuur inclusief Cd’s en Dvd’s bedraagt:

€ .............................................. (D)

De waarde van uw lijfsieraden bedraagt:

€ ............................................... (E) ja

Bent u de eigenaar van de woning?

nee

Indien nee of indien u in een appartement woont, wat is de waarde van het huurderbelang / appartementseigenaarbelang? Opmerkingen

€ ....................................................

........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................

De inboedelwaardemeter is door mij naar waarheid ingevuld. Plaats

.......................................................

Datum

.......................................................

Handtekening ....................................................... 16 17 18 19

Gebruik van de inboedelwaardemeter niet mogelijk, neem contact op met uw adviseur Hoofdkostwinner is diegene die in uw huishouding het hoogste inkomen geniet Het gaat hier om de inwonende personen, met of zonder kinderen Onder samenwonenden vallen ook meerpersoonshuishoudens

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 15 van 28


Toelichting bij de inboedelwaardemeter De inboedelwaardemeter is een hulpmiddel om op eenvoudige en objectieve wijze de globale waarde van een inboedel vast te stellen, met name voor het geval u een inboedelverzekering wilt afsluiten of wilt wijzigen. Op basis van deze inboedelwaardemeter verlenen wij garantie tegen onderverzekering. Het puntensysteem van de inboedelwaardemeter is gebaseerd op uitkomsten van onderzoek door het Centrum voor Verzekeringsstatistiek (CVS) naar de waarde van de inboedel van een groot aantal huishoudens in Nederland in 2007. Dit onderzoek heeft uitgewezen dat de inboedelwaarde vrij nauwkeurig kan worden vastgesteld aan de hand van de leeftijd en inkomen van de hoofdkostwinner, de samenstelling van het huishouden en de oppervlakte van de woning. Let op: de inboedelwaardemeter is alleen bedoeld als een hulpmiddel om de globale waarde van uw inboedel vast te stellen; de uitkomsten kunnen daarom niet gelden als getaxeerde waarde in de zin van de wet.

20

Netto maandinkomen hoofdkostwinner Hieronder wordt verstaan: het totale netto maandinkomen van de hoofdkostwinner in het huishouden. Het inkomen kan bestaan uit loon, salaris, inkomen uit eigen bedrijf, pensioen, ontvangen alimentatie, AOW of andere sociale uitkeringen. Rente en inkomsten uit beleggingen worden niet meegerekend. Oppervlakte woning Voor het vaststellen van de oppervlakte van de woning meet u het oppervlak van alle vertrekken en ruimtes die tot de woning behoren. Hieronder worden verstaan woonkamers, (bij)keukens, badkamers/doucheruimtes, slaapkamers, zolder(kamers), overige kamers, kelder, wasruimte, bergruimte/schuur en garage. Bijzondere bezittingen Hieronder worden waardevolle bijzondere bezittingen verstaan, bijvoorbeeld verzamelingen, antiek, kunst of muziekinstrumenten. Huurderbelang / appartementseigenaarbelang Huurderbelang of appartementseigenaarbelang staat voor verbeteringen die zijn aangebracht aan uw appartement of woonhuis maar die niet zijn verzekerd op de (collectieve) opstalverzekering. Bent u huurder van een appartement/woonhuis? Of bent u eigenaar van een woonhuis met een collectieve opstalverzekering via de vereniging van eigenaren (VvE)? En u heeft op eigen kosten bijvoorbeeld een nieuwe keuken of badkamer laten aanbrengen? Dan zijn deze door u aangebrachte verbeteringen niet via de verhuurder of de collectieve opstalverzekering van de VvE verzekerd. Maar dit kan u wél via huurderbelang of appartementseigenaarbelang verzekeren. Zo komt u niet voor onaangename verrassingen te staan! Sterker nog u hoeft niet alleen te denken aan alleen een nieuwe keuken en/of badkamer. De kosten van verf en/of een nieuw aangebrachte vloer valt ook onder huurderbelang en is dus niet standaard (collectief) verzekerd. Ook glas, zonwering en antenne vallen onder huurderbelang. Voor de huurder hebben we het eenvoudig geregeld: dit is standaard gedekt en er is nooit onderverzekering. Audio-, visuele- en computerapparatuur (AVC) Onder audio-, en visuele apparatuur wordt verstaan: alle apparatuur (m.u.v. muziekinstrumenten) die geluid en/of beeld vastlegt, weergeeft, ontvangt en/of uitzendt, zoals televisies, radio´s, foto-/film-/videoapparatuur, (mobiele)telefoons, alsmede de bij de apparatuur behorende randapparatuur. De geluids- en/of beelddragers maken deel uit van de apparatuur. Onder computerapparatuur wordt verstaan: alle apparatuur (m.u.v. kleine spelcomputers), geschikt voor het in-/uitvoeren of opslaan van data, zoals PC´s en laptops, alsmede de bij de apparatuur behorende randapparatuur. De informatiedragers alsmede standaardprogrammatuur maken deel uit van de apparatuur. Lijfsieraden Onder lijfsieraden worden verstaan: sieraden, inclusief horloges, die zijn vervaardigd om op of aan het lichaam te worden gedragen en die geheel of ten dele bestaan uit (edel)metaal, gesteente, mineraal, ivoor, (bloed)koraal of andere dergelijke stoffen, alsmede parels.

20

Indien u aan de hand van deze inboedelwaardemeter uw inboedel niet kunt berekenen, of u krijgt een andere waarde dan u verwacht heeft, dan kunt u de waarde in die gevallen laten bepalen door deskundigen. Ook kunt u zelf een schatting maken, maar dan kan er geen garantie tegen onderverzekering worden gegeven.

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 16 van 28


Preventiemeter Inboedel Voor meer informatie zie de toelichting preventiemeter. De items aankruisen indien van toepassing. Naam

.......................................................

Relatienummer

.......................................................

Onderdeel A 1. Is de woning voorzien van een elektronische inbraakalarminstallatie?

5%

2. Is voor deze inbraakalarminstallatie een meldingsformulier afgegeven?

5%

3. Is voor uw woning het politiecertificaat Veilige Woning afgegeven en / of is uw woning gebouwd 10%

na 01-01-2000? Totale korting onderdeel A (indien dit totaal al 20% is hoeft u onderdeel B niet meer in te vullen)

(A)............................................... %

Onderdeel B Inbraak21

Punten

A. Is beveiligingsverlichting rondom de woning aanwezig?

2

B. Zijn alle buitendeuren voorzien van een hoofdslot en minimaal één bijzetslot?

4

C. Zijn alle draaibare ramen voorzien van afsluitbare vergrendelingen?

4

D. Staat op alle “van buiten bereikbare” sloten het SKG-keurmerk aangegeven?

4

E. Zijn alle naar buiten draaiende deuren en ramen aan de scharnierzijde voorzien van 3

dievenklauwen of –pinnen? F. Zijn schuifdeuren

22

voorzien van een uittilblokkering?

3 3

G. Zijn de buitendeuren voorzien van een anti-inbraakstrip? Subtotaal Brand

........................................... punten Punten

H. Is in de woning een blusapparaat aanwezig met een inhoud van < 6 kg./liter?

2

Is in de woning een blusapparaat aanwezig met een inhoud van  6 kg./liter?

4

I.

2

J. Is de woning voorzien van tenminste één rookmelder?

4

K. Is in de keuken een blusdeken voorhanden? Subtotaal Waterschade

........................................... punten Punten

L. Is de afvoerslang van de (af)wasmachine (vast) in de afvoerleiding bevestigd?

2

M. Is de (af)wasmachine voorzien van een waterslot?

3

N. Staat de (af)wasmachine in een ruimte voorzien van een vloerschrobputje of in een lekbak 3

voorzien van een afvoer? Subtotaal Bliksem/Overspanning

Punten

O. Is alle audio-/visuele- en computerapparatuur beveiligd tegen bliksem/overspanning?

21 22

........................................... punten

3

Subtotaal

........................................ + punten

Totaal aantal punten

........................................... punten

Indien u vraag 3 van onderdeel A heeft aangekruist, hoeft u vragen A tot en met G niet in te vullen. Deze tellen dan niet meer mee in de totale puntentelling. Indien niet aanwezig mag dit item worden aangekruist

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 17 van 28


Punten

Korting

Punten

Korting

0 - 5

0%

6 - 10

3 %

11 - 15

5%

16 - 25

8 %

26 - 35

10 %

36 - 40

15 %

41 en meer

20 %

Totale korting onderdeel B

(B)............................................ % +

Totale preventiekorting (het maximaal te verlenen voordeel bedraagt 20%)

(A + B) ...................................... %23

Opmerkingen

........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................

De preventiemeter inboedel is door mij naar waarheid ingevuld. Plaats

.......................................................

Datum

.......................................................

Handtekening .......................................................

Toelichting Preventiemeter De preventiemeter bestaat uit de onderdelen A en B. Onderdeel A bestaat uit drie vragen waarmee het maximale voordeel van 20% al behaald kan worden. Heeft u het maximale voordeel bij A nog niet bereikt dan kunt u onderdeel B ook invullen. Bij onderdeel B wordt per vraag een aantal punten gegeven. Ook bij onderdeel B kunt u maximaal 20% voordeel behalen. In de tabel kunt u zien welk voordeel de score bij B oplevert. Tezamen (A+B) kan het voordeel nooit meer dan 20% bedragen. Onderdeel A 

De bij dit punt bedoelde elektronische inbraakbeveiliging dient aan basisvereisten te voldoen, te weten: o

Inschakeling is alleen mogelijk door middel van een codepaneel, afstandsbediening of sleutel (dus geen “normale” aan- / uitschakelaar)



o

Het systeem is voorzien van een noodvoeding (accu/batterij)

o

Het systeem is voorzien van een ruimtelijk werkende detector in de woonkamer

o

Het systeem is voorzien van een akoestische signalering (luid alarm)

Indien de woning is voorzien van een elektronische inbraakinstallatie, welke is aangebracht door een gecertificeerd beveiligingsbedrijf, verklaart dit bedrijf door middel van een af te geven meldingsformulier, dat de maatregelen zijn uitgevoerd conform de producten installatie-eisen die de Stichting Kwaliteitsborging Preventie daaraan stelt. Dit meldingsformulier dient te worden overgelegd.



In een aantal gemeenten kunt u zich door preventieadviseurs van de politie laten adviseren over woningbeveiliging. Wanneer u dit advies opvolgt en de preventiemaatregelen worden goed gemonteerd, geeft de politie een veiligheidscertificaat af. Dit certificaat dient te worden overgelegd.

Onderdeel B Inbraak

23



Onder beveiligingsverlichting wordt verstaan verlichting met een bewegings-/warmtesensor.



Bijzetsloten zijn extra vergrendelingen welke aan de binnenzijde van de buitendeur(en) zijn aangebracht.



De bij dit punt bedoelde vergrendelingen dienen met een sleutel afsluitbaar te zijn.

Dit percentage is het totale preventievoordeel. Berkelstaete Assuradeuren behoudt zich het recht voor af te wijken van de hier verkregen uitkomst indien het aangeboden risico hiertoe aanleiding geeft

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 18 van 28


Inbraak (vervolg) 

Het S(tichting) K(waliteitscentrum) G(evelelementen)-keurmerk bestaat uit een tekening van een huisje, al dan niet voorzien van een aantal sterren. De sloten van de (eenvoudig) van buiten af bereikbare gevelopeningen dienen hiervan te zijn voorzien.



Dievenklauwen of -pinnen voorkomen dat ramen of deuren kunnen worden geopend door verwijdering van de scharnierpennen.



Een uittilblokkering voorkomt het uit de rail/geleiding kunnen tillen van schuifdeuren.



Een anti-inbraakstrip vormt een afdichting van de ruimte tussen de deur en het kozijn, waardoor het openbreken hiervan wordt bemoeilijkt of onmogelijk wordt gemaakt.

Brand 

(Poeder)blussers met een inhoud van minder dan 6 kg./liter zijn veelal onvoldoende om een (beginnende) brand te blussen. Het verdient dan ook aanbeveling om een blusapparaat van ten minste 6 kg./liter. in de woning te hebben. (Denkt u om de periodieke controle die aan het apparaat dient plaats te vinden.)



Het is aan te bevelen om per etage ten minste één rookmelder aan te brengen.



Een blusdeken is een effectief middel om bijvoorbeeld “vlam in de pan” in de kiem te smoren.

Waterschade 

De hieronder genoemde punten kunnen alleen worden toegepast als alle in de woning aanwezige machines zijn voorzien van de preventiemaatregel.



(Vaste) bevestiging van de afvoerslang kan door middel van een aan de muur bevestigde beugel, maar ook door gebruik te maken van een zogenaamde “voorgevormde” bocht.



Een waterslot is veelal aangebracht bij de koppeling van de waterslang aan de waterleiding. In geval van een defect aan de machine zal een waterslot de toevoer van water blokkeren.



De bij dit punt bedoelde lekbak wordt onder de machine geplaatst en dient te zijn aangesloten op een reguliere afvoerleiding.

Bliksem/Overspanning 

De in de woning aanwezige elektrische apparatuur kan op twee manieren worden beveiligd tegen indirecte inslag (overspanning). U kunt een overspanningbeveiliging aansluiten op het stopcontact (fijnbeveiliging) waarop tevens de apparatuur is aangesloten, maar u kunt ook een speciale

overspanningbeveiliging (laten) aanbrengen in uw meterkast

(grofbeveiliging). Deze grofbeveiliging beschermt alle in de woning aanwezige elektronische apparatuur. Preventietips 

Naast de genoemde maatregelen, kunt u natuurlijk ook zogenaamde organisatorische maatregelen nemen om het een inbreker moeilijk te maken.



Een goed sleutelbeheer zorgt ervoor dat alleen bevoegde personen in het bezit zijn van een sleutel.



Hoe minder sleutels in omloop, hoe veiliger uw huis. Laat daarom al uw buitensloten gelijksluitend maken.



Voorkom de aanwezigheid van “opklimmogelijkheden” rond de woning. Berg ladders zo veel als mogelijk op of leg deze aan een ketting, voorzien van een goed hangslot, vast.



Berg tuinmeubelen en dergelijke bij niet gebruik (achter slot) op.



Voorkom zichtbare afwezigheid. Voorzie enkele lichtpunten van een schakelklok, waardoor het lijkt alsof iemand in de woning aanwezig is. Maak afspraken over het leeghalen van de brievenbus.

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 19 van 28


Inboedel 2e Woonhuis Inboedel Uw inboedel (dekking inboedel) is ook verzekerd in uw vakantiewoning of chalet, mits deze niet permanent aanwezig is. De maximale vergoeding bij diefstal, mits voorafgaand door braak, bedraagt 20% van het verzekerde bedrag inboedel. Wilt u de permanent aanwezige inboedel op dit adres meeverzekeren of de maximale vergoeding bij diefstal uitbreiden, geef dan het verzekerde bedrag inboedel (totale waarde, excl. AVC en lijfsieraden) aanwezig op het 2e risicoadres: Verzekerde bedrag

€ ....................................................

Let op: Audio- visuele- en computerapparatuur en lijfsieraden vallen niet onder deze dekking. Wilt u deze verzekeren, vul dan de vragen hierover in bij de dekking inboedel.

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 20 van 28


Aansprakelijkheid Aansprakelijkheid voor Particulieren Verzekerd bedrag

€

2.500.000

€

Uitbreidingen

Inclusief jagersrisico (alleen t.n.v. aanvrager)

1.250.000

Inclusief klussen Inclusief verhuurde wooneenheden (adres opgeven) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................... (maximaal 3 wooneenheden) Eigen risico aansprakelijkheid Vrijwillig eigen risico van € 150 voor schade veroorzaakt door kinderen24 tegen 10% premiekorting Vrijwillig eigen risico van € 100 tegen 20% premiekorting Vrijwillig eigen risico van € 250 tegen 30% premiekorting Vrijwillig eigen risico van € 500 tegen 40% premiekorting

Rechtsbijstand DAS Rechtsbijstand voor particulieren, inclusief motorrijtuigen, met een verplicht eigen risico van € 100 met Pluspakket (o.a. vermogensbeheer, fiscale zaken, mediation bij echtscheiding en geen eigen risico) met verhuurde wooneenheden

Aantal eenheden:

.......................................................

DAS voor iedereen DAS verkeersrechtsbijstand25 Heeft u26 thans problemen met de buren of deze in de afgelopen vijf jaar gehad? 26

Bent u

26

Heeft u

thans problemen met uw werkgever of deze in de afgelopen vijf jaar gehad?

Is binnen het bedrijf waar u26 werkt een reorganisatie aangekondigd? 26

thans een uitkering op grond van de WAO/WIA?

26

de komende twee jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende

Ontvangt u

Verwacht u

bestemmingsplan? 26

26

nee

ja27

nee

ja27

nee

ja27

nee

ja27

nee

ja27

nee

ja27

nee

ja27

thans problemen met de overheid over een bestemmingsplan, bouw-

of Hinderwetvergunning of deze in de afgelopen vijf jaar gehad? Bent u

ja27

in de afgelopen acht jaar strafrechtelijk veroordeeld of loopt er thans een strafrechtelijk

onderzoek?

Heeft u

nee

voor rechtsbijstand verzekerd of in de afgelopen drie jaar verzekerd geweest?

Zo ja, bij welke verzekeringmaatschappij en wat is de reden dat de verzekering is beëindigd/opgezegd?

............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................

26

Verwacht u

binnen afzienbare tijd bij een (juridisch) geschil betrokken te raken?

nee

ja27

nee

ja27

Zijn u26 andere feiten en/of omstandigheden bekend, die bij het beoordelen van het risico door Berkelstaete Assuradeuren van belang zouden kunnen zijn?

24 25 26 27

Geldt alleen bij schade veroorzaakt door kinderen en kan niet in combinatie met gezinssamenstelling “alleenstaande” In de dekking Rechtsbijstand doen de producten DAS Juridisch Advies en DAS Verkeersrechtsbijstand niet mee in de kortingsregeling In plaats van “u” dient u te lezen: “u of één van uw gezinsleden” Indien één of meer vragen met “ja” is beantwoord, dan graag bij de ondertekening toelichten, zo nodig op een apart vel

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 21 van 28


Uitvaart Uitvaart Voor natura uitvaartverzekering en/of levensverzekering tot € 12.500 overlijdensrisico28. Gegevens verzekerde(n) Naam en voorletters29

Natura / Kapitaal (index)

Kapitaal / Verzekerde som Looptijd/ Eindleeftijd

1. ...................................

.......................................................

€ ...................................

.......................................................

2. ...................................

.......................................................

€ ...................................

.......................................................

3. ...................................

.......................................................

€ ...................................

.......................................................

4. ...................................

.......................................................

€ ...................................

.......................................................

5. ...................................

.......................................................

€ ...................................

.......................................................

6. ...................................

.......................................................

€ ...................................

.......................................................

nee

Kinderverzekering op kapitaal meeverzekeren

ja (zo ja, gezondheid kinderen vermelden)

Gezondheidsverklaring Onderstaande vragen dienen voor de hierboven genoemde personen te worden beantwoord: Staat één van de verzekerden onder controle van een (huis)arts of specialist, of heeft één van de verzekerden de laatste 5 jaar een specialist geraadpleegd de (zo ja, welke, waarvoor en (sinds) wanneer)? Verzekerde 1.

nee

ja, toelichting

....................................................................................................

Verzekerde 2.

nee

ja, toelichting

....................................................................................................

Verzekerde 3.

nee

ja, toelichting

....................................................................................................

Verzekerde 4.

nee

ja, toelichting

....................................................................................................

Verzekerde 5.

nee

ja, toelichting

....................................................................................................

Verzekerde 6.

nee

ja, toelichting

....................................................................................................

Gebruikt één van de verzekerden medicijnen (zo ja, waarvoor, welke en sinds wanneer)? Verzekerde 1.

nee

ja, toelichting

....................................................................................................

Verzekerde 2.

nee

ja, toelichting

....................................................................................................

Verzekerde 3.

nee

ja, toelichting

....................................................................................................

Verzekerde 4.

nee

ja, toelichting

....................................................................................................

Verzekerde 5.

nee

ja, toelichting

....................................................................................................

Verzekerde 6.

nee

ja, toelichting

....................................................................................................

Begunstiging Alleen bij kapitaalverzekeringen Standaard begunstiging Afwijkende begunstiging, namelijk: Geslacht

Naam

Geboortedatum

Relatie tot verzekeringnemer

1.

M

V

.......................................................

......................................

.......................................................

2.

M

V

.......................................................

......................................

.......................................................

3.

M

V

.......................................................

......................................

.......................................................

4.

M

V

.......................................................

......................................

.......................................................

5.

M

V

.......................................................

......................................

.......................................................

6.

M

V

.......................................................

......................................

.......................................................

28 29

De gehele dekking Uitvaart niet mee in de kortingsregeling Indien hier andere personen zijn vermeld dan bij de dekking Aanvrager, graag deze persoonsgegevens apart bij de toelichting vermelden

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 22 van 28


Slotverklaring Polis en voorwaarden De polis en voorwaarden staan na verwerking in uw Online Polismap. U kunt een wachtwoord voor uw Online Polismap aanvragen via www.thomagroep.nl. Met uw online polismap kunt u 24 uur per dag en 7 dagen in de week bekijken, waar u ook bent. nee

Gaat u hiermee akkoord?

ja

Belangrijk: Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1.

Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen naar waarheid en zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een andere te verzekeren persoon. de beantwoording is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere kandidaat-verzekerden. Ook vragen waarvan u denkt dat het antwoord al bij Berkelstaete Assuradeuren bekend is, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Als u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat leiden tot het verval van het recht op uitkering of het verlenen van diensten. Als u Berkelstaete Assuradeuren opzettelijk misleidt of als Berkelstaete Assuradeuren bij kennis van de juiste of volledige informatie de verzekering niet zou hebben gesloten, heeft Berkelstaete Assuradeuren het recht de verzekering op te zeggen.

2.

De in de vragen bedoelde feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat Berkelstaete Assuradeuren definitief heeft beslist over de gevraagde verzekering(en), moet u alsnog aan Berkelstaete Assuradeuren melden.

3.

Bij het beantwoorden van de gestelde vragen geldt het volgende: 

Een niet beantwoorde of open gelaten vraag merken wij als ontkennend beantwoord aan.



De slotvragen moet u volledig beantwoorden.



Een slotvraag is onvolledig beantwoord als feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld, waarvan u of een andere kandidaat-verzekerde in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van de te verzekeren risico’s van belang konden zijn. Bijvoorbeeld door de aard van de aangevraagde verzekering of de overige gestelde vragen.

Schadeverleden Heeft u of een andere kandidaat-verzekerde in de laatste 2 jaar schade geleden of veroorzaakt waarvoor de gevraagde verzekering dekking biedt? nee

ja, namelijk

........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................

Overige mededelingen Bent u of een andere kandidaat-verzekerde in de laatste 8 jaar betrokken geweest bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? nee

ja, namelijk

........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................

Is u of een andere kandidaat-verzekerde in de laatste 8 jaar een verzekering, van welke aard ook, opgezegd of geweigerd? nee

ja, namelijk

........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................

Bent u of een andere kandidaat-verzekerde betrokken of in de laatste acht jaar betrokken geweest bij een faillissement, surseance van betaling of een schuldsanering? nee

ja, namelijk

........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................

Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 23 van 28




diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, of poging(en) daartoe;



vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing, bedreiging, of een misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;



overtreding van de wet wapens en munitie;



overtreding van de wet economische delicten;



een misdrijf in het verkeer met letsel of dood tot gevolg

nee

ja, namelijk30

........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................

Als u één van deze vragen met ja heeft beantwoord is het noodzakelijk ons een kopie te verstrekken van de door u of een andere kandidaat-verzekerde van de betreffende instelling ontvangen schriftelijke berichten. Bedenktijd U heeft het recht de verzekering te ontbinden en de opgemaakte polis gedurende 14 kalenderdagen na ontvangst aan ons terug te sturen. Dit recht heeft u uiteraard niet indien er zich binnen die 14 dagen een schade heeft voorgedaan waartegen de afgesloten verzekering dekking biedt en er op de polis een beroep wordt gedaan. Evenmin komt u dit recht toe, indien voor deze verzekering voorlopige verzekeringsdekking is afgegeven. Toepasselijk recht Op de verzekeringsovereenkomst zelf is Nederlands recht van toepassing. Klachten Op deze verzekering is Nederlands recht van toepassing. Voor klachten of geschillen die betrekking op de bemiddeling, totstandkoming of uitvoering van deze overeenkomst kunt u zich wenden tot de Directie van Thoma, Postbus 16, 7240 AA Lochem. Indien het antwoord van de Directie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot Kifid (zie de advieswijzer). Bij klachten en/of geschillen kunnen deze ook worden voorgelegd aan de bevoegde rechter. Persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door Berkelstaete Assuradeuren en/of de betrokken volmachtgevers verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Daarnaast worden na een melding van een rechtsbijstandzaak uw persoonsgegevens ook door DAS Rechtsbijstand verwerkt ten behoeve van het uitvoeren van de rechtsbijstandzaak en/of juridische dienstverlening, voor het rendementsbeheer en ter voorkoming en bestrijding van fraude. DAS informeert Thoma omtrent het feit dat een melding heeft plaatsgevonden, welk rechtsgebied de zaak betreft en met de daaraan verbonden kosten die DAS intern en/of extern heeft gemaakt. Op deze verwerking is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070-3338500 of raadplegen op de website www.verzekeraars.nl. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen Berkelstaete Assuradeuren en/of betrokken volmachtgevers uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. U kunt de tekst raadplegen op de website www.stichtingcis.nl. Thoma is geen verzekeringsmaatschappij (risicodrager), maar gevolmachtigde. Wilt u weten wat het hebben van een volmacht precies inhoudt, bekijkt u dan www.thomaassuradeuren.nl. 30

Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie toezenden.

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 24 van 28


PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 25 van 28


Verklaring en ondertekening Lees voor de ondertekening van dit formulier hierboven de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een of meer verzekeringen wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering.

Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door de aanvrager(s). Plaats

.......................................................

Datum

Handtekening aanvrager

Handtekening 2 aanvrager .......................................................

Naam

Bijlage(n)

....................................................... e

.......................................................

....................................................... Naam

.......................................................

Opzegservice huidige verzekering .................................................. ..................................................

Ruimte voor eventuele toelichting op één of meer vragen: ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 26 van 28


Wat u van ons kunt verwachten Berkelstaete Assuradeuren verplichten zich jegens de aanvrager te blijven voldoen aan de eisen die de branche organisaties Adfiz en NVGA* aan hun leden stellen. Een voorbeeld van een dergelijke eis is de beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Op deze verzekering kunnen wij onder voorwaarden terugvallen indien u schade lijdt door een door ons gemaakte fout. Dit geeft u als aanvrager extra zekerheid. Verder verklaren wij te zullen voldoen aan de eisen die de AFM (Autoriteit Financiële Markten) en de Wet op het financiële toezicht (Wft) aan ons stellen en aan alle overige wettelijke bepalingen die in het kader van deze overeenkomst gelden. Wij verplichten ons jegens de aanvrager zo snel mogelijk na ontvangst van alle relevante informatie met betrekking tot dit risico de aanvrager op de hoogte te stellen van de acceptatiebeslissing. Indien wij namens verzekeraars het risico accepteren, dan ontvangt de aanvrager zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen 15 werkdagen na deze definitieve acceptatie, de polis. Bij het niet nakomen hiervan worden door Berkelstaete Assuradeuren de eenmalige poliskosten niet in rekening gebracht. Indien de polis niet, of niet zonder aanvullende bepalingen kan worden geaccepteerd, ontvangt de aanvrager hiervan gemotiveerd schriftelijk bericht binnen 15 werkdagen na de afwijzingsdatum. De definitieve acceptatiedatum ligt maximaal 5 werkdagen na ontvangst van al de informatie die nodig is om het risico te kunnen beoordelen. Gedurende de looptijd van de verzekering gelden voor de acceptatie en verwerking van wijzigingen dezelfde verplichtingen voor Thoma als hiervoor omschreven. Thoma verklaart dat zij zich omtrent de verzekerde risico’s op de hoogte houdt van alle voor de aanvrager relevante marktontwikkelingen en deze waar nodig meedeelt aan de aanvrager. Wat wij van u vragen De aanvrager verklaart hiermee dat hij inziet dat het voor zijn verzekering(en) essentieel is dat Thoma beschikt over alle relevante informatie met betrekking tot de ter verzekering aangehouden risico´s. Daarom zal de aanvrager: 

informatie die door Thoma gevraagd wordt zo snel mogelijk, doch in ieder geval binnen 15 werkdagen nadat daarom gevraagd is, aan Thoma verstrekken;



gebeurtenissen (zoals beschreven in onze brochure “Zo zijn wij u graag van dienst…”) binnen 15 werkdagen aan Thoma meedelen;



schades, waarbij een beroep op de polis gedaan wordt, zo snel mogelijk, doch in ieder geval binnen 48 uur melden;



altijd juiste en volledige informatie verstrekken;



tijdig de verschuldigde premie betalen.

De aanvrager gaat ermee akkoord, dat hij indien hij deze afspraak niet nakomt ook Thoma ontheven is van haar verplichtingen. De aanvrager realiseert zich dat het niet tijdig betalen van de verzekeringspremies als consequentie kan hebben dat er geen verzekeringsdekking is. Voorts verklaart de aanvrager dat hij zich realiseert dat het niet nakomen van deze afspraken, dit de adviesfunctie van Thoma onmogelijk gemaakt. Tevens wordt daardoor de administratie van Thoma extra belast, neemt de kans op fouten toe en worden er meer kosten gemaakt, waardoor de premie wellicht hoger wordt. Thoma zal na 15 werkdagen de eerste keer een herinnering sturen en 5 werkdagen na de eerste herinnering volgt een tweede herinnering. Hierin staat onder andere wat de consequenties zijn van het niet geven van de gevraagde informatie. De aanvrager verklaart hierbij dat hij begrip heeft voor deze werkwijze.

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 27 van 28


Bijlage Opzegservice huidige verzekeringen Gegevens verzekerde Naam

........................................................................................................................................................................

Adres

........................................................................................................................................................................

Postcode

.......................................................

Plaats

.......................................................

Geachte verzekeraar, Ondergetekende deelt u mee, dat hij/zij de onderstaande verzekering(en) per eerstvolgende afloopdatum, niet wenst voort te zetten. Verzekering

Polisnummer

Maatschappij

Verz. Bedrag

Dekking

Einddatum

Woonhuis

........................

........................

........................

.......................

.......................

ja

nee

Glas

........................

........................

........................

.......................

.......................

ja

nee

Inboedel

........................

........................

........................

.......................

.......................

ja

nee

Aansprakelijkheid

........................

........................

........................

.......................

.......................

ja

nee

Rechtsbijstand

........................

........................

........................

.......................

.......................

ja

nee

Gezinsongevallen

........................

........................

........................

.......................

.......................

ja

nee

Vakantie

........................

........................

........................

.......................

.......................

ja

nee

Caravan

........................

........................

........................

.......................

.......................

ja

nee

Pleziervaartuig

........................

........................

........................

.......................

.......................

ja

nee

Kostbaarheden

........................

........................

........................

.......................

.......................

ja

nee

Audio-/visuele app.

........................

........................

........................

.......................

.......................

ja

nee

Computer

........................

........................

........................

.......................

.......................

ja

nee

Lijfsieraden

........................

........................

........................

.......................

.......................

ja

nee

Recreatiegoederen

........................

........................

........................

.......................

.......................

ja

nee

Uitvaart

........................

........................

........................

.......................

.......................

ja

nee

2 risicoadres

........................

........................

........................

.......................

.......................

ja

nee

.......................................

........................

........................

........................

.......................

.......................

ja

nee

e

Al opgezegd

Voor akkoord: Plaats

.......................................................

Datum

.......................................................

Handtekening ....................................................... Graag ontvangen wij een bevestiging van de bovenstaande opzegging(en). Met vriendelijke groet, Thoma Assurantie- en Pensioenadviseurs

R. van Gelder Manager Volmachtbedrijf

PP 12-01

PrivéPakket

Pagina 28 van 28

BERKELSTAETE ASSURADEUREN. PrivéPakket. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Recommend Documents