Milieuschade Aanvraagformulier
u w
s c h a k e l
n a a r
z e k e r h e i d !
Aanvraagformulier offerte
Betreft:
nieuwe aanvraag
Ingangsdatum
.......................................................
wijziging
Polisnummer
.......................................................
Aanvrager Gegevens verzekeringsnemer Bedrijfsnaam
........................................................................................................................................................................
Adres (geen postbus)
........................................................................................................................................................................
Postcode
.......................................................
Correspondentieadres
........................................................................................................................................................................
Contactpersoon
.......................................................
Geslacht
Functie
.......................................................
Nationaliteit
.......................................................
Telefoon
.......................................................
E-mailadres
.......................................................
Plaats
....................................................... man
vrouw
Gegevens onderneming Soort bedrijf
........................................................................................................................................................................
Omschrijving van de
........................................................................................................................................................................
werkzaamheden
........................................................................................................................................................................
Oprichtingsdatum
.......................................................
BTW-plichtig
URL website
.......................................................
KvK-nummer
eenmanszaak
Rechtsvorm onderneming
nee
.......................................................
vennootschap onder firma
CV
BV
anders, namelijk
NV
....................................................................................................
Loopt er een brand- of aansprakelijkheidsverzekering? Jaaromzet
ja
nee
ja, polisnummer ......................................................
€ ....................................................
Risicoadres Risicoadres (indien afwijkend) ..................................................................................................................................................................... Zijn er omstandigheden bekend waaronder bodem- en/of waterverontreiniging kan zijn ontstaan? 1 ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... nee
Is er asbest op het risicoadres?
ja, namelijk
................................................... m2
Verhuur Bent u eigenaar van het risicoadres?
ja
nee
Verhuurt u (een gedeelte van) het risicoadres?
ja
nee
Wat zijn de activiteiten van de huurders?
woon-, kantoor-, en/of winkelactiviteiten anders, namelijk
Wat is de herbouwwaarde van de panden/ruimtes die u verhuurt?
.......................................................
€ .........................................
Vereniging van Eigenaren (VVE) (indien van toepassing) Wat zijn de activiteiten van de (mede)eigenaren?
woon-, kantoor-, en/of winkelactiviteiten anders, namelijk
Wat is de herbouwwaarde van de panden/ruimtes van de VVE? 1
............................................
€ .........................................
Indien de afgelopen 3 jaar een bodemonderzoek heeft plaatsgevonden s.v.p. het bodemonderzoekrapport mee sturen.
MS 12-01
Milieuschade
Pagina 2 van 5
Gevaarlijke stoffen Opslag anders dan in tanks Opslag in ondergronds tanks Opslag in bovengrondse tanks -
-
< 1.000 kg of liter
1.000 - 5.000 kg of liter
5.000 - 10.000 kg of liter
> 10.000 kg of liter
nee
ja, u heeft een aanvullend vragenformulier nodig
nee
ja
Soort stof
Inhoud
Aantal tanks
..............................................................................................
............................................
............................................
..............................................................................................
............................................
............................................
..............................................................................................
............................................
............................................
nee
Levert u brandstoffen uit de bovengrondse tanks (tanken)?
....................................... m3
ja
Werkzaamheden bij derden (indien van toepassing) Voert u werkzaamheden bij derden uit?
ja
nee
Wilt u het risico bij derden meeverzekeren?
ja
nee
Wat is de jaaromzet (ex BTW) uit werkzaamheden bij derden? Wat is de loon uit werkzaamheden bij derden?
2
€ ......................................... € .........................................
Gebruikt u open vuur tijdens uw werkzaamheden?
ja
nee
Houdt u zich bezig met grondverzet?
ja
nee
Verzekerd bedrag Gewenst verzekerd bedrag
€ 500.000
€ ....................................
maand 3
kwartaal
halfjaar
jaar
acceptgiro
automatische incasso
(veelvoud van € 250.000)
Premiebetaling Betalingstermijn Betaling via
Bij automatische incasso verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen betreffende dit pakket automatisch af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening.
Bank / gironummer
.......................................................
Strafrechtelijk verleden Zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf )maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: − wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; − wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; − overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten
nee
ja
Zo ja, geef hieronder of bij gebrek aan ruimte in een aparte bijlage, dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf )maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... 2 3
Met jaarloon wordt bedoeld jaarloon volgens de WW voor aftrek van de franchise. Dit bedrag wordt vermeerderd met € 27.500 voor iedere, eigenaar, firmant en directeur-grootaandeelhouder. Bij maandbetaling is automatische incasso verplicht
MS 12-01
Milieuschade
Pagina 3 van 5
Algemene slotvraag Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van de verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is nee
verstrekt?
ja
Heeft u of een van de medeverzekerden reeds eerder schade geleden door een te verzekeren gebeurtenis? Zo ja, wat was de oorzaak, nee
hoe groot was de schade en wanneer trad de schade op?
ja
Is ooit enige verzekering aan u of een van de medeverzekerden geweigerd, opgezegd of slechts onder bijzondere voorwaarden nee
voortgezet?
ja
Indien een van bovenstaande vragen met ja beantwoord, graag hieronder toelichten of bij gebrek aan ruimte in een aparte bijlage. ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... De aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer is ermee bekend dat de aangevraagde verzekering wordt gesloten op basis van algemene voorwaarden. Hij verklaart dat hij kennis heeft genomen van de algemene voorwaarden en dat hij ermee akkoord gaat dat zij onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst. De handtekening van de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer geldt tevens als machtiging indien er gekozen wordt voor automatisch betalen.
Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door de aanvrager(s). Plaats
.......................................................
Handtekening aanvrager ....................................................... Naam
MS 12-01
.......................................................
Milieuschade
Pagina 4 van 5
Toelichting Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht
Persoonsgegevens
1.
2.
Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde
Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering/financiële dienst worden
vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit
persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Thoma Assuradeuren BV,
geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij
respectievelijk een andere tot Thoma Beheer behorende rechtspersoon, verwerkt
het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden
ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het
meeverzekerd (bij het aanvragen van een medische verzekering geldt
uitvoeren van marketingactiviteiten, ten behoeve van het waarborgen van de
deze verplichting alleen ten aanzien van een derde die de leeftijd van
veiligheid en integriteit van de financiële sector, voor statistische analyse en om
zestien jaren heeft bereikt). Bij de beantwoording is bovendien niet alleen
te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen.
de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de
Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode “Verwerking
andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het
Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De volledige tekst
antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo
van de Gedragscode is te raadplegen via de website van het Verbond van
volledig mogelijk beantwoorden
Verzekeraars
Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag
opgevraagd bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den
heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn
Haag, telefoon 070 - 333 85 00).
www.verzekeraars.nl.
De
Gedragscode
kan
ook
worden
definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan
3.
niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien
In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Thoma Assuradeuren BV
deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u,
de gegevens van de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer raadplegen bij de
tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing
Stichting CIS te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van Stichting CIS ook
zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld.
onderling gegevens uitwisselen. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en
Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een
fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van
maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan
toepassing. Zie www.stichtingcis.nl.
gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde
4.
verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor:
Bijzonderheden
−
de leden van de maatschap;
Thoma Assuradeuren BV is als gevolmachtigd agent ingeschreven in het Wft-
−
de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma
register van de AFM onder vergunningnummer 12011915. Op de verzekering is
(VOF);
Nederlands recht van toepassing. Klachten en geschillen die betrekking hebben
−
de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
op de totstandkoming en uitvoering van deze verzekering kunnen worden gericht
−
de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - zo
aan:
deze
−
zelf
een
rechtspersoon
is
(zijn)
-
hun
statutair
Thoma Assuradeuren BV
directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang
Ter attentie van de directie
van 33,3% of meer.
Antwoordnummer 23
In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6 BW gelden ten aanzien
7240 VB Lochem
van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende
Fax 0573 - 257 100
uitgangspunten: − −
een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht
Wanneer het oordeel van de directie van de verzekeraar voor een
ontkennend te zijn beantwoord;
belanghebbende niet bevredigend is én belanghebbende een consument is,
de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag
zoals gedefinieerd in het Reglement van de Ombudsman Verzekeringen,
wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en
respectievelijk het Reglement van de Raad van Toezicht Verzekeringen, kan de
omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan
belanghebbende zich wenden tot:
aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige op het
−
aanvraagformulier
gestelde
vragen
en/of
de
aard
van
de
Klachteninstituut Verzekeringen Postbus 93560
aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven
2509 AN Den Haag
of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze
Telefoon 070 - 333 89 99
voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van
www.klachteninstituut.nl
belang konden zijn. 5.
Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan
Wanneer
zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt.
klachtenbehandelingsmogelijkheden, of wanneer de behandeling of uitkomst voor
Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of
de belanghebbende niet bevredigend is, kan het geschil worden voorgelegd aan
deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer
de bevoegde rechter.
de
belanghebbende
geen
gebruik
wil
maken
van
deze
zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
MS 12-01
Milieuschade
Pagina 5 van 5
