Alertheid vereist bij hoog gedoseerde vitaminepillen Tot nog toe 338 meldingen van bijwerkingen bij Lareb door Florence van Hunsel, Sonja van de Koppel, Agnes Kant - 07-03-2014
Als een patiënt zich presenteert met onverklaarbare klachten, zouden apothekers en artsen ook moeten nagaan of er vitaminepreparaten in het spel zijn. Lareb ontving diverse meldingen van bijwerkingen bij gebruik van hooggedoseerde vrij verkrijgbare vitaminepreparaten. Vitaminen zijn voor de mens essentiële organische verbindingen, die niet of in onvoldoende hoeveelheden door het lichaam kunnen worden gevormd. Er zijn vier vetoplosbare vitaminen – A, D, E en K – en negen wateroplosbare: thiamine (B1), riboflavine (B2), nicotinamide (B3), pantotheenzuur (B5), vitamine B6 (pyridoxine), foliumzuur (B11), biotine (B7, H), vitamine B12 (cobalamine) en vitamine C (ascorbinezuur) [1]. Een vitaminetekort kan primair zijn, als gevolg van onvoldoende inname, of secundair, de inname via de voeding lijkt voldoende, maar er komt onvoldoende vitamine in de juiste vorm beschikbaar in het lichaam. Een secundaire deficiëntie kan het gevolg zijn van een ziekte, zoals vitamine B12tekort bij de ziekte van Crohn, of optreden bij chronisch gebruik van geneesmiddelen, bijvoorbeeld vitamine B6-deficiëntie door isoniazide [1]. Preventief gebruik Behalve voor deficiënties worden vitaminepreparaten ook veelvuldig preventief gebruikt, bijvoorbeeld op eigen initiatief van de gebruikers. Hoewel gezonde voeding voor de meeste mensen voldoende is om in alle nutriënten te voorzien, gebruikt een kwart tot de helft van de Nederlandse bevolking voedingssupplementen, het hele jaar door. Tijdens de wintermaanden stijgt het gebruik ten opzichte van de rest van het jaar. Multivitaminen worden het meest gebruikt, gevolgd door vitamine C [2]. Vitaminepreparaten kunnen in Nederland als geneesmiddel geregistreerd zijn, bijvoorbeeld hydroxocobalamine-oplossing voor injectie. Dit kan worden
ingezet voor profylaxe en behandeling van vitamine B12-deficiëntie bij megaloblastaire (pernicieuze) anemie [3]. Daarnaast kunnen vitaminepreparaten in de handel worden gebracht als product dat onder de Warenwet valt. Het merendeel van de multivitaminepreparaten op de Nederlandse markt valt hieronder. De Warenwetregeling Vrijstelling vitaminepreparaten bevat eisen voor vitaminepreparaten. Daar mogen geen hoeveelheden vitamines in zitten die schadelijk zijn voor de gezondheid. Alleen voor vitamine A en D zijn specifieke maxima genoemd. Op basis van de maximale dagelijkse inname van 3000 µg vitamine A voor een volwassen mag 1200 RE vitamine A in de vorm van retinoïden aan een vitaminepreparaat toegevoegd worden. Voor vitamine D geldt een maximale dagdosis van 25 µg [4, 5]. Naast vitamine A en D zijn er ook andere vitaminen die schadelijke effecten kunnen geven, zoals vitamine K. Vitamine K (K1 en K2) antagoneert de werking van cumarines. Er zijn verschillende vitaminepreparaten met vitamine K op de markt. Enkele bevatten kleine hoeveelheden, 35-100 μg vitamine K, sommige gaan tot een dagdosering van 1 mg. Met name bij de laatste preparaten kan men problemen verwachten als deze, zonder dat de trombosedienst hiervan op de hoogte is, in wisselende dagdoseringen naast de cumarines worden gebruikt. Ook bij combinatiepreparaten met kleine hoeveelheden vitamine K is volgens de Federatie van Nederlandse Trombosediensten (FNT) ontregeling van de patiënt niet uitgesloten [6]. Meldingen bij Lareb Lareb ontving tot begin 2014 in totaal 338 meldingen over vitaminepreparaten die als geneesmiddel zijn geregistreerd. Hiervan gingen er 163 over hydroxocobalamine. Meldingen over acneïforme dermatitis als mogelijke bijwerking van dit middel werden eerder door Lareb beschreven [7]. Bij de overige 175 meldingen ging het onder andere om: colecalciferol (n=45), alfacalcidol (n=22) en pyridoxine B6 (n=27). Daarnaast zijn er 49 meldingen ontvangen over vitaminepreparaten die onder de Warenwet vallen en dus vrij verkrijgbaar zijn. De meldingen over producten die onder de Warenwet vallen worden hieronder in meer detail besproken. Bijna in alle gevallen ging het om een multivitaminepreparaat of voedingssupplement met meerdere vitamines. De opgegeven hoeveelheid vitamine A en D in de preparaten overschreed, zover bekend, nergens de wettelijk aangegeven grenzen. Wel bevatten sommige producten vele malen de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) van diverse andere vitaminen
[8]. In veel vitaminepreparaten worden ook verbindingen toegevoegd die regelmatig ten onrechte als vitaminen worden aangeprezen. Het gaat hier onder andere om carnitine, choline, lecithine, taurine, (myo)inositol, bioflavonoïden (zoals rutine en hesperidine, [‘vitamine P’]), paraaminobenzoëzuur (PABA) en coënzym Q10 (ubichinon). Met uitzondering van de bioflavonoïden spelen al deze stoffen weliswaar een rol als cofactoren van enzymen of als andere regulatoren van het metabolisme, maar ze worden door het lichaam onder normale omstandigheden in voldoende hoeveelheden gevormd. Suppletie hiermee is dus normaliter niet nodig [1]. Ook bevat een deel van de producten een of meerdere kruiden zoals ginseng, zilverkaars (Actaea racemosa) of Chinese engelwortel (dong quai, Angelica sinensis ). De 49 meldingen betroffen onder andere drie meldingen van maagdarmstoornissen zoals misselijkheid en zeven gevallen van huidbijwerkingen waaronder huiduitslag, fotosensitiviteit en tweemaal acne bij multivitaminen met onder andere vitamine B12. Ook werd flushing gemeld bij een preparaat met 100 mg vitamine B3 (niacine/nicotinamide). In elf gevallen werden er sensorische stoornissen gemeld zoals paresthesie, neuropathie en zenuwpijn bij multivitaminen die onder andere vitamine B6 (pyridoxine) bevatten. De gemiddelde aanbevolen hoeveelheid vitamine B6 in de voeding voor mannen en vrouwen is door de Commissie Voedingsnormen van de Gezondheidsraad vastgesteld op 1,5 mg per dag en als aanvaardbare bovengrens voor volwassenen 25 mg per dag [9]. Hoge doseringen vitamine B6, van 500 mg/dag of meer, kunnen leiden tot neurologische afwijkingen (sensorische en motorische neuropathie) [10]. Daarnaast zijn lichtgevoeligheid en een verslechtering van cognitieve functies beschreven [9]. Bij lagere doseringen vitamine B6 zijn de bevindingen tegenstrijdig; in de meeste onderzoeken werd volgens de Gezondheidsraad geen effect gevonden [9]. Er zijn echter wel studies die tonen dat lagere doseringen vitamine B6 reversibele sensorische neuropathie kunnen veroorzaakten [11-13]. Een (niet placebo-gecontroleerd) onderzoek van Dalton en Dalton toonde dat neurotoxische effecten zoals paresthesie en hypesthesie al kunnen optreden bij doseringen van 50 mg per dag. Deze klachten verdwenen binnen zes maanden na staken van het vitaminepreparaat [12]. De Kruijk en Notermans beschreven bij twee patiënten een polyneuropathie die leek samen te hangen met een verhoogde pyridoxineconcentratie in het
bloed, veroorzaakt door het gebruik van multivitaminepreparaten [13]. De dagdoseringen van vitamine B6 die deze patiënten gebruikten waren vrij laag, respectievelijk 24 en 40 mg/dag. De hoeveelheid vitamine B6 in het bloed was echter verhoogd: 126 nmol/l bij de ene patiënt en > 500 nmol/l bij de andere patiënt(referentiewaarde: 35-110 nmol/l). De klachten bleken bij beide patiënten reversibel na staken van de multivitamine. Bij de elf meldingen van sensorische stoornissen die Lareb ontving bij vitamine B6-preparaten waren de doseringen, voor zover bekend, 2,5 mg/tablet tot 100 mg/tablet. Voor twee casussen, zie kaders. Gezondheidsrisico’s Veel vitaminepreparaten zijn in Nederland vrij verkrijgbaar en kunnen zonder tussenkomst van een arts of apotheker worden aangeschaft. Hoewel sommige vitaminen in grote hoeveelheden gebruikt kunnen worden, zijn er ook vitaminen die wel degelijk gezondheidsrisico’s kunnen geven. ‘Baat het niet dan schaadt het niet’, gaat niet altijd op. Al jaren geleden werd in het
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde gewaarschuwd dat vitaminen geen middelen zijn die men zonder gevaar in iedere hoeveelheid kan gebruiken [14]. De meldingen bij Lareb illustreren dat. Apothekers en artsen moeten bedenken dat mogelijke (onverklaarbare) klachten bij een patiënt ook kunnen komen door inname van hooggedoseerde vrij verkrijgbare vitaminepreparaten.
B6: gevoelsstoornis Patiënt A, een 71-jarige vrouw, gebruikte al dertien jaar het voedingssupplement One Daily OAV. Dat bevat onder andere 25 mg vitamine B6. Volgens eigen zeggen gebruikte ze dit éénmaal daags. Deze vrouw meldde bij Lareb onder andere een gevoelsstoornis die sluipenderwijs was ontstaan. Bij een bloedspiegelbepaling werd een vitamine B6-gehalte van 528 nmol/L gevonden. Ze stopte het gebruik van het voedingssupplement en de spiegel van vitamine B6 daalde naar 156 nmol/L. Hierna verdwenen de klachten.
Perifere neuropathie door multivitaminecapsules Patiënt B, een 36-jarige man, kreeg anderhalf jaar na het gebruik van de multivitamine Dutch Vit-Min Caps last van perifere neuropathie. Deze man gebruikte het preparaat, dat onder andere 37,5 mg vitamine B6 bevatte, om de algehele conditie op peil te houden. Het gebruik was een à twee capsules per dag. Met zijn klachten kwam de patiënt bij een neuroloog terecht.
Bloedspiegelbepaling toonde dat zijn vitamine-B6-spiegel hoger was dan 1000 nmol/L. Uit de melding bleek niet waarom deze waarde is opgegeven en niet de exacte concentratie. Na staken van het gebruik, op advies van de neuroloog, was de spiegel binnen drie weken gedaald tot 730 nmol/L. De patiënt was echter op het moment van melden nog niet hersteld van de klachten.
Dr. Florence van Hunsel is apotheker-epidemioloog, Sonja van de Koppel is farmaceutisch consulent en studeerde farmacie in Slovenië, dr. Agnes Kant is epidemioloog. Allen zijn werkzaam bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Correspondentie kan gericht worden aan Florence van Hunsel,
[email protected] of 073-6469700.
Literatuur 1 Schrijver J, van DM, Katan MB. [Vitamins]. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133(50):2484-90. 2 Van Rossum CTM, Fransen HP, Verkaik-Kloosterman J et al. Dutch National Food Consumption Survey 2007-2010: Diet of children and adults aged 7 to 69 years. Bilthoven. RIVM. 2011; RIVM 350050006. 3 Dutch SmPC Hydrocobamine 1000 microgram, oplossing voor injectie 1000 microgram/2 ml. http://bit.ly/1ctdLyo, geraadpleegd 21 januari 2014. 4 Voedingscentrum. Vitamine A. http://bit.ly/1d3KQOh, geraadpleegd 28 januari 2014. 5 Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit. Warenwetregeling Vrijstelling vitaminepreparaten. http://bit.ly/1nQ0iCz, geraadpleegd 24 januari 2014. 6 Federatie Nederlandse Trombose diensten. Cumarine – Interacties. http://bit.ly/1jft8fE, geraadpleegd 5 februari 2014. 7 Lokhorst B, Van Grootheest K. Acne-achtige huiduitslag door vitamine B12. Pharmaceutisch Weekblad 2013;148(14):16-7. 8 Phital. B-complex forte. http://bit.ly/1c4ifs3, geraadpleegd 28 januari 2014. 9 Gezondheidsraad. Voedingsnormen vitamine B6, foliumzuur en vitamine B12. 2003/04 ed. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003. 10 Bendich A, Cohen M. Vitamin B6 safety issues. Ann NY Acad Sci 1990;585:321-30. 11 Parry GJ, Bredesen DE. Sensory neuropathy with low-dose pyridoxine. Neurology 1985;35(10):1466-8. 12 Dalton K, Dalton MJ. Characteristics of pyridoxine overdose neuropathy syndrome. Acta Neurol Scand 1987;76(1):8-11. 13 De Kruijk JR, Notermans NC. [Sensory disturbances caused by multivitamin preparations]. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149(46):2541-4. 14 Katan MB, van DM. [Toxicity of high doses of vitamin B6 and nicotinic acid]. Ned
Tijdschr Geneeskd 1988;132(15):662-3.
U kunt hieronder een reactie plaatsen van maximaal 300 woorden. Deze moet voldoen aan de richtlijnen, zie disclaimer. De redactie modereert uw reactie. Let op: logt u in met het account
[email protected] vermeld dan uw naam onder de reactie. De redactie publiceert geen anonieme reacties.
