Bijwerkingen op de nier. Patricia van den Bemt Lareb Bijwerkingendag

Bijwerkingen op de nier Patricia van den Bemt Lareb Bijwerkingendag 20-11-2014

Belangrijkste aandoeningen  Acuut nierfalen  Pre-renaal  Renaal  Post-renaal  Nefrotisch syndroom  Chronisch nierfalen

Acuut nierfalen – pre-renaal  Via invloed geneesmiddel op:  Reductie bloedvolume naar nier  En/of reductie bloeddruk  Welke geneesmiddelen?  Diuretica  Ciclosporine / tacrolimus  NSAIDs  ACE-remmers

NSAIDs

De dialyse provocatie test

Risicopatiënten  Gezonden: PG minimale rol bij bloedflow nieren  PG belangrijk bij:  Chronisch nierfalen (GFR< 50 ml/min)  Volumedepletie: diuretica, ernstig braken/diarree  Arteriële volumedepletie: hartfalen, nefrotisch syndroom, cirrhose  Hoge leeftijd

Acuut nierfalen - renaal  Vasculaire schade – hemolytisch uremisch syndroom  Ciclosporine, tacrolimus, oestrogenen, mitomycine  Vaak (deels) irreversibel; plasmaferese kan helpen  Acute tubulaire necrose  Aminoglycosiden, amfotericine B, cisplatine  Adequate hydratie ter preventie (cisplatine bijvoorbeeld)  Interstitiële nefritis  Penicillinen, cefalosporinen, cocaine, sulfonamiden, NSAIDs, lithium, mesalazine  Diagnostiek: symptomen, sediment, evt. bevestiging door biopt  I.h.a. reversibel na staken; evt steroiden/immunosuppressiva

Acuut nierfalen – post-renaal  Tubulaire obstructie  Aciclovir (hoge i.v. doseringen) – kristalliseert uit  Andere: sulfonamiden, methotrexaat, indinavir, triamtereen  Voldoende hydreren  Behandeling: urine alkaliseren  Obstructie ureters, bijv. door retroperitoneale fibrose  Langdurig methysergide gebruik  Soms hydralazine, methyldopa, atenolol, ergotalkaloïden

Nefrotisch syndroom  Glomerulaire dysfunctie  Gekenmerkt door proteïnurie  Goud, penicillamine, NSAIDs, interferon, captopril  I.h.a. reversibel na staken, maar blijvende schade is gemeld

Chronisch nierfalen  Tubulo-interstitiële schade  Chronisch analgeticum gebruik, lithium, cisplatine, ciclosporine, mesalazine, ifosfamide  Soms reversibel na staken (mesalazine, ifosfamide)  Soms irreversibel (lithium, ciclosporine)  Geleidelijke toename creatinine  Al dan niet met tubulaire acidose, kalium verlies, proteïnurie

Intermezzo – HARM-onderzoek  21 ziekenhuizen (4 universitair, 10 top-klinisch, 7 algemeen)  Prospectief observationeel onderzoek (met case-control onderdeel)  Per ziekenhuis 40 meetdagen (2005-2006)  Exclusie: psychiatrie, obstetrie, kinderen < 18 jaar  Screening acute opnames op HARMs met triggerlist:  Geselecteerde opnames: bevestiging dossier en/of behandelaar  Centrale beoordeling: causaliteit en vermijdbaarheid  Controles: electieve opnames gematched op leeftijd en geslacht

resultaten determinanten vermijdbare HARMs patiënt kenmerken therapie ontrouw (refill rate <0,8 of >1,2) verminderde nierfunctie cognitie verminderd afhankelijke woonsituatie

HR 2.3* 3.1 11.9+ 3.0#

Gecorrigeerd voor: *polyfarmacie en verminderde cognitie +polyfarmacie en woonsituatie #polyfarmacie, verminderde cognitie, therapie-ontrouw en verminderde nierfunctie

Nierfunctie in HARM  nader onderzocht  patiënten bleken in te delen in 3 groepen:  Groep A: min. 1 kreat bepaald in jaar voor HARM  Groep B: kreat bepaald op dag van HARM opname  Groep C: geen kreat bekend  karakteristieken van elke groep bepaald uit HARM database

Karakteristieken  rol nierfunctie bij oorzaak HARM  2 onafhankelijke beoordelaars  3 typen:  interactie waarbij nierfunctie een rol speelde  Bijv. ACE-remmer + K-spaarder  dosis  contra-indicatie nierfunctie  monitoring error: voor groep C patiënten indien 1 van bovenstaande typen rol bij HARM

Resultaten

Ann Pharmacother 2012;625-33.

Resultaten  714 HARM cases, waarvan 70 relatie met nierfunctie  10% van de HARMs; 0,55% van alle opnames  verdeling over ‘mate van monitoring’:  29 groep A (227 totaal)  41 groep B (420 totaal)  0 groep C (67 totaal)  487 geen nierfunctie VOOR opname (waarvan 41 HARM)  meerdere typen problemen per patiënt mogelijk, dus:  29 groep A: 13 IA, 14 dosis, 10 contra-indicatie  41 groep B: 9 IA, 32 dosis, 7 contra-indicatie

Conclusies  Controle/vervolgen nierfunctie niet optimaal; ook niet als het er toe doet  Ook in groep waarin wel controle relatief veel HARMs mbt nierfunctie

Diagnostiek – wat wel monitoren  Nierfunctie  Acuut nierfalen: periodiek bepalen minder zinvol  Nb bij voorschrijven nefrotoxisch gm wel GFR nodig  Verlaagde GFR: hoger risico op nefrotoxiciteit  Chronisch nierfalen: periodiek bepalen zinvol  Electrolyten  Eiwit in urine  Sediment (nefritis)

Risicofactoren  Patiënt gerelateerd  Leeftijd > 60 jaar  Verminderde nierfunctie (GFR < 50 ml/min)  Volume depletie (bijv. hartfalen, sepsis)  Diabetes  Gm gerelateerd  Frequent bij bepaalde klassen  Meerdere nefrotoxische gm

Preventie  Alternatief geneesmiddel, zeker bij al verminderde nierfunctie  Combinaties nefrotoxische gm vermijden  Risicofactoren corrigeren (bijv. volumedepletie)  Dosis zo laag mogelijk houden  Evt. extra hydreren

Relaties  Nefrotoxiciteit en aanpassing dosering bij verminderde nierfunctie?  Nee  Bijvoorbeeld tacrolimus  Nefrotoxiciteit en ototoxiciteit?  Relatie onduidelijk  Wel vaak samen  Aminoglycosiden, cisplatine, NSAIDs, lisdiuretica  Wellicht door gemeenschappelijk iontransportsysteem

Een zieke jonge man  Voorheen gezonde 25-jarige man naar huisarts met malaise klachten. Zo’n 3 weken geleden penicilline kuur i.v.m. sinusitis.  Lichamelijk onderzoek: mild oedeem benen, geen hypertensie.  Laboratorium onderzoek: leukocyten 7x109/l, trombo’s 227x109/l, bezinking 7 mm/h, hematocriet 39%; creatinine 663 umol/l; ureum 35 mmol/l  DD: acuut nierfalen

 Waar denkt u aan?  Welk geneesmiddel: a. NSAID; b. paracetamol; c. amoxicilline; d. xylometazoline

Een 80-jarige man  Geleidelijke achteruitgang nierfunctie, passend bij leeftijd.  GFR 1 jaar geleden 50 ml/min.  Verder prostaathypertrofie, waarvoor alfuzosine.  Laatste bezoek huisarts: BP 190/140 (4 dagen geleden).  Acute ziekenhuisopname; klachten: weinig urineproductie, malaise  Laboratoriumonderzoek: GFR 20 ml/min

 Diagnose?  Welk geneesmiddel? a. lisinopril; b. metoprolol; c. alfuzosine; d. hydrochloorthiazide