Anatomie en werking van de nier Om te begrijpen wat er allemaal mis gaat wanneer de nieren niet meer voldoende werken bij de ziekte nierinsufficiëntie is een basiskennis rondom de anatomie en werking van de nieren wenselijk. Raadpleeg hiervoor je anatomieboek. Vragen hierover op de toets zijn te verwachten.
Wat is nierinsufficiëntie? Nierinsufficiëntie wil zeggen dat de nieren niet in staat zijn voldoende afvalstoffen uit het bloed te verwijderen. De afvalstoffen hopen zich op in het bloed, maar ook in het weefselvocht, waardoor de weefsels vergiftigd raken. Zonder niervervangende therapie zal de patiënt komen te overlijden. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de acute en de chronische nierinsufficiëntie. Wanneer de klachten zich acuut openbaren, binnen enkele dagen of weken dan spreekt men van acute nierinsufficiëntie. Denk aan oorzaken als shock of een ernstige urineretentie t.g.v. een prostaathypertrofie. De acute nierinsufficiëntie is mogelijk reversibel; de nierfunctie kan zich mogelijk herstellen en de patiënt hoeft maar gedurende enige tijd (weken) te dialyseren. Soms echter trekt de nierfunctie niet meer bij en wordt de acuut ontstane nierinsufficiëntie een chronische. Ook kan de nierinsufficiëntie zich sluipenderwijs openbaren. De nieren hebben een enorme overcapaciteit en de patiënt krijgt pas klachten wanneer de nieren beneden de 10/20 % gaan functioneren. Dit kan wel enige jaren duren. Deze chronische nierinsufficiëntie is altijd irreversibel en wordt vaak in een zeer laat stadium ontdekt. Soms zelfs zo laat de patiënt bij binnenkomst acuut moet worden gedialyseerd wegens overvulling en vergiftiging. Vele patiënten komen na een lange tijd van vage klachten via de huisarts bij de internist terecht, wanneer deze een simpele bloedtest doet is de diagnose terminale nierinsufficiëntie snel gesteld. De patiënt wordt op dieet gezet en krijgt bepaalde medicatie die de periode tot daadwerkelijke dialyse enigszins kunnen rekken (tegengaan van de vergiftigingsverschijnselen), maar het lot is een feit. De patiënt zal zijn gehele leven afhankelijk zijn van niervervangende therapie, wat een hele zware opgave kan zijn. Tenzij de patiënt in aanmerking komt voor een donornier, maar ook dan is het afwachten of dit goed gaat. Oorzaken De oorzaken zijn te verdelen in drie categorieën: 1. prérenale oorzaken 2. intrarenale oorzaken 3. postrenale oorzaken 1
Prérenale oorzaken: •
Ziekten met betrekking tot de bloedaanvoer naar de nier. Wanneer de nier gedurende enige tijd te weinig bloed ontvangt dan loopt de nier schade op. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn wanneer, op oudere leeftijd, door 'aderverkalking' de bloedvaten vernauwd zijn. Ook kan een plotselinge afsluiting door een bloedprop (embolie) de aanvoer in gevaar brengen. Shock is verder een
bekende oorzaak van de acute nierinsufficiëntie. Iemand komt bijv. binnen op de spoedeisende hulp na een groot trauma, overleeft deze misschien, maar t.g.v. de shock hebben de nieren te lang onvoldoende bloedvoorziening gehad. 2
intrarenale oorzaken •
3
Ziekten van het nierweefsel zelf. De zeef is stuk. Door allerlei oorzaken kan het voorkomen dat de nier zelf niet goed functioneert. Door herhaalde infecties (glomerulonefritis) ontstaan door een immuunreactie of een niet-immuunreactie, maar bijvoorbeeld ook door sommige medicijnen (zoals phenacetine, dat als pijnstiller tot voor kort via de drogist veel verkocht werd) of vergiften (zoals de bekende 'zware metalen' als Cadmium e.d.) kunnen de cellen in de nier zo beschadigd raken dat de reinigende functie verslechtert. Ook kan bij sommige ziekten de zeef dusdanig worden beschadigd dat er voor het lichaam waardevolle stoffen verloren gaan. Er zijn diversen ziekten bekend die het nierweefsel kunnen aantasten. postrenale oorzaken
•
Ziekten betreffende de afvoer van urine. Bij postrenale oorzaken is de afvloed van de urine belemmerd waardoor een ernstige nierstuwing ontstaat. Denk aan een verstopping in het nierbekken of in de urineleider. Bijvoorbeeld door een steen kan de urineleider volledig worden afgesloten; de urine kan dan niet meer weg en de betreffende nier stopt met zijn zuiverende werk. De andere nier zal de afvalverwerking dan volledig (moeten) overnemen. Doordat de urine niet meer weg kan zal de druk in het nierbekken en de nier zelf hoog oplopen; hoewel dat voor een korte periode (weken) waarschijnlijk weinig kwaad kan - de nier kan wel wat hebben - zal op den duur de nier toch beschadigd worden. Door de steen is ook de kans op infecties verhoogd. Afgezien daarvan is een plotselinge afsluiting van de afvoer van de nier een zeer pijnlijke zaak. Er treden zogenaamde koliekpijnen op, die naar men vertelt, zeer hevig kunnen zijn. Mensen met een dergelijke koliekpijn hebben een doffe pijn in de zij en lopen voortdurend ijsberend door het huis. Door te drinken, waardoor er nog meer druk op de nier komt te staan, kunnen de pijnen verergeren. Nierstenen kunnen ontstaan doordat sommige stoffen in verhoogde mate door de nieren worden uitgescheiden. Iemand die bijvoorbeeld heel veel melk drinkt of kaas eet, kan zoveel kalk naar binnen werken dat het teveel via de nieren moet worden afgevoerd. Daardoor komt zoveel kalk in de urine terecht dat dit aanleiding kan zijn voor de vorming van nierstenen. Ook andere stoffen, zoals urinezuur, een afvalprodukt van eiwitten (bijvoorbeeld bij mensen die veel vlees eten), kan aanleiding geven tot steenvorming. Bij sommige mensen worden 'steenvormende stoffen' in verhoogde mate uitgescheiden, terwijl dat eigenlijk niet nodig is: er is dan een defect in het 'regelmechanisme' van de nier. Alhoewel wij allen regelmatig stenen maken, geeft dat bijna nooit problemen, doordat de kleine gruisjes die worden geproduceerd gemakkelijk en ongemerkt met de urine worden afgevoerd. Soms blijft een gruisje echter, door weinig urineproduktie (weinig drinken bij warm weer) of een klein littekentje in de nier, zolang in de nier achter dat het aangroeit; als het dan uiteindelijk toch een keer gaat rollen, dan kan het verderop de urinewegen verstoppen. Zo kan dan plotseling de urineleider, die op sommige plaatsen wat smaller is dan elders, worden afgesloten. Een ander afvoerprobleem kan ontstaan doordat op de verbinding tussen nierbekken en urineleider (op de 'las') een vernauwing ontstaat. Meestal betreft het hier een aangeboren afwijking, waarbij in de loop van de kinderjaren de 'las' niet meegroeit, terwijl nierbekken en urineleider wel groter worden. Langzaamaan ontstaat zo een relatieve vernauwing waardoor de nier in toenemende mate in
•
•
problemen komt, want ook de produktie van urine wordt in de loop van de jaren alsmaar groter. Eén en ander verloopt echter heel geleidelijk en, zolang de andere nier maar goed functioneert en de taak van zijn zieke collega overneemt, zonder klachten. Vaak wordt deze afwijking dan ook bij toeval op latere leeftijd pas ontdekt als om andere redenen bijvoorbeeld echofoto's van de buik worden gemaakt. Dan is het voor de zieke nier meestal te laat. Ook bij deze afwijking is er een hogere kans op infecties. Ook door een kwaadaardige tumor (kanker) kan een afsluiting van de afvoerweg ontstaan. Een dergelijke afsluiting treedt meestal niet plotseling op, zodat koliekpijnen achterwege blijven - door het langzame verloop van de afsluiting raakt de nier er als het ware aan gewend. Meestal treedt er helemaal geen pijn op. Gelukkig verraadt een tumor zich meestal wel door bloedverlies in de urine, zodat tijdig ingegrepen kan worden. Helaas gaan een heleboel mensen die bloed in de urine zien hiermee niet direct naar de dokter, vooral niet als het bloedverlies na een dag of wat weer lijkt op te houden. Veel tumoren bloeden aanvankelijk niet constant, zodat het soms weken tot maanden kan duren voordat weer opnieuw bloed in de urine wordt opgemerkt - helaas kan het dan soms te laat zijn voor genezing. Een minder vaak voorkomend afvoerprobleem kan optreden wanneer het ventielmechanisme, dat bij de inmonding van de urineleider in de blaas ervoor moet zorgen dat urine niet vanuit de blaas kan terugstromen naar de nier (reflux), defect is. Een dergelijk probleem is meestal aangeboren en komt dan vooral bij kinderen voor, maar kan ook pas op latere leeftijd tot uiting komen. Een gevolg is dat met de urine vanuit de blaas ook bacteriën de nier kunnen bereiken. Hoewel in de blaas geregeld bacteriën te vinden zijn, is dat daar vaak geen probleem omdat de blaas daar, tot op zekere hoogte, wel tegen kan. De nier is echter veel slechter tegen bacteriën te verdedigen. Een defect ventiel leidt dan ook tot vaak terugkerende en soms voortdurend aanwezige (chronische) infecties van de nier, waardoor de nier ernstig beschadigd kan raken en soms helemaal kapot kan gaan. Infecties. Door allerlei oorzaken kunnen infecties van het nierweefsel ontstaan. De meeste infecties komen 'van onderaf', vanuit de blaas. Hoewel normaliter het ventiel onderaan de urineleider verhindert dat bacteriën de nier kunnen bereiken, kan het gebeuren dat dit door een aangeboren afwijking (zie boven) of door een heftige blaasontsteking niet goed functioneert. Bij een infectie van de nier is dan ook het nierbekken ontstoken. Eén en ander geeft aanleiding tot hoge koorts en hevig ziek zijn. Soms kan, doordat de nier zo'n bloedrijk orgaan is, een bloedvergiftiging (Latijn: sepsis) ontstaan, waarvoor opname in een ziekenhuis noodzakelijk is. Bij stenen in de nier of andere urinewegen neemt de kans op infecties toe, terwijl de steen nogal eens verhindert dat de infectie geneest. Vroeger kwam Tuberculose van de nier vaak voor, hoewel TBC ook nu weer in opkomst is. Bij TBC ontstaat de infectie van de nier meestal vanaf de andere kant, vanuit het bloed. Het betreft dan ook bijna altijd mensen die eerder longtuberculose hadden. Kanker van de nier. Zowel bij kinderen (peuterleeftijd) als bij ouderen (50+) kan kanker van de nier optreden. Bij kinderen gaat het soms om heel grote tumoren (de zogenaamde Wilms tumor), terwijl het bij ouderen gelukkig meer en meer kleinere tumoren betreft (en van een ander type: de zogenaamde Grawitz tumor). In alle gevallen geven de tumoren pas laat klachten. Dat komt omdat er relatief veel ruimte is rondom de nier en pijnklachten pas optreden als er ruimtegebrek optreedt. Gelukkig wordt er tegenwoordig nogal eens bij toeval, bijvoorbeeld bij een echo-onderzoek om andere redenen, een relatief kleine tumor gevonden. Als de tumoren groter worden, dan zal bloedverlies in de urine meestal het eerste teken zijn dat er iets mis is. Helaas is kanker van de nier vaak agressief van aard en kan snel uitzaaien naar andere organen.
verschijnselen verminderde diurese, toename tensie, dyspnoe, oedeem Wanneer de uitscheiding van water verminderd zal zich dit uiten in een oligurie en uiteindelijk in een anurie tot het helemaal niet meer urineren. Door het vasthouden van vocht zal de bloeddruk toenemen en ontstaan er oedemen. Wanneer er zich vocht in de longen op gaat hopen dan kan de patiënt het intens benauwd krijgen en bij onbekendheid met de diagnose doodsangsten uitstaan. uremie Het afbraakprodukt van eiwitten, het ureum, wordt niet meer uitgescheiden via de nieren en hoopt zich in abnormale hoeveelheden op in het bloed (uremie). De uremie geeft tal van klachten, vieze smaak in de mond, weinig eetlust, misselijkheid, jeuk eventueel ook verwardheid en kan uiteindelijk leiden tot een uremisch coma, waarna de dood zal volgen. Ook bekend is de uremische pericarditis (ontsteking van het hartzakje) hyperkaliëmie Kalium zit in onze voeding. Bij een gezonde nierwerking wordt al het teveel aan kalium probleemloos uitgescheiden door de nieren. Nu de nieren het kalium onvoldoende utscheiding is er kans op een te hoog kaliumgehalte in het bloed wat leidt tot hartritmestoornissen, die een hartstilstand tot gevolg kan en uiteindelijk zal hebben. acidose Omdat de nier niet in staat is om zuur uit te scheiden, neemt de concentratie H+ ionen toe, waardoor het lichaam kan verzuren. Ook hierdoor kan de patiënt in coma raken en overlijden. Om zoveel mogelijk zuur (koolzuur) uit te scheiden wordt als reactie de ademhaling verdiept en versneld: er ontstaat een ademhaling volgens Kussmaul. anemie In de gezonde nier wordt het hormoon erythropoëtine aangemaakt die het beenmerg aanzet tot de produktie van erytrocyten. De aangetaste nier zal dit hormoon niet meer aanmaken waardoor er anemie ontstaat. De mensen die de nierinsufficiëntie sluipenderwijs hebben ontwikkeld zullen ook aangeven zich al tijden ernstig vermoeid te hebben gevoeld. Het actief mobiliseren van de patiënt in deze fase zal dan ook niet wenselijk of nuttig zijn. De anemie is wel te behandelen, zie verderop bij behandeling. late complicaties Mensen met chronische nierinsufficiëntie krijgen na verloop van tijd vaak een scala aan klachten en complicaties. Ondanks de niervervangende therapie zal het lichaam steeds behoorlijk meer afvalstoffen bevatten dan die van de gezonde mens. Zo hebben mensen met chronische nierinsufficiëntie een zeer verhoogde kans op ziekten van de hart- en bloedvaten, krijgen last van zenuwirritaties, botproblemen en hebben een verhoogde kans op infecties. Velen worden niet oud. De ziekte levert grote risico’s op voor een eventuele zwangerschap, de kans dat het kind voldragen wordt en gezond geboren wordt is klein. Uiteindelijk zal de ovulatie verdwijnen. Mannen met chronische nierinsufficiëntie zijn vaak impotent.
Diagnose De diagnose is niet moeilijk te stellen. Door in het bloed het gehalte aan ureum en creatinine te bepalen kan men nierinsufficiëntie opsporen. Het probleem is eerder dat de patiënt geen klachten heeft en er dus geen aanleiding is om bloedonderzoek te doen. Zijn er alwel klachten aanwezig dan is de nierfunctie al kritiek slecht. Het belangrijkste vervolgonderzoek is de bepaling van de mate van nierinsufficiëntie. Dit doet men door in de 24-uursurine te meten hoeveel creatinine er per 24 uur wordt uitgescheiden en tegelijkertijd vast te stellen hoe hoog het creatininegehalte in het bloed is. Aan de hand van deze gegevens kan men berekenen hoeveel bloed er per minuut door de glomeruli is geklaard (schoongemaakt). Dit onderzoek heet de creatinineklaring. Verder onderzoekt men of er eiwitten in de urine zit (albuminurie). Gezonde nieren scheiden geen eiwit uit. Eiwit in de urine duidt vaak op een nierziekte. Verder gaat men op zoek naar specifieke oorzaken.Vroegtijdig ingrijpen bij infecties en het opheffen van een nierarteriestenose kan verdere verslechtering van de nierfunctie voorkomen (als het al niet te laat is). Veel voorkomende onderzoeken om oorzaken op sporen zijn: ♦ echo-onderzoek om bijv.vergrote nieren door stuwing of schrompelnieren bij verbindweefseling op te sporen. ♦ drie vormen van röntgenonderzoek 1. IVP (Intra Veneus Pyelogram) 2. mictie-cystogram 3. CT-scan ♦ nierbiopsie om de precieze aard van een ziekte vast te kunnen stellen behandeling Individueel De behandeling is zo mogelijk in eerste instantie gericht op het opheffen/uitschakelen van de oorzaak. Denk aan het bestrijden van infecties, behandelen van een prostaathypertrofie, opheffen van een nierarteriestenose, behandelen van een te hoge bloeddruk e.d. Algemeen Zoals aangegeven is het afwachten of de nierfunctie zich hersteld bij de acute vorm. In de periode dat de nieren nog niet voldoende werken zal deze patiënt moeten dialyseren en zich ook houden aan dieetvoorschriften zoals die worden besproken bij de behandeling van de patiënt met chronische nierinsufficiëntie. Chronische nierinsufficiëntie is helaas niet op te heffen. Hoe verschillend de oorzaak ook mag zijn geweest, is de nierinsufficiëntie eenmaal een chronisch feit dan geldt voor iedere patiënt dezelfde behandeling, zij het afgestemd op het individu. In eerste instantie zal de arts een behandeling voorschrijven om de resterende werking van de nieren zo lang mogelijk te behouden. Deze behandeling bestaat uit het voorschrijven van medicijnen in combinatie met een natrium, kalium, fosfaat en eiwit beperkt dieet. De
behandeling van de te hoge bloeddruk is essentieel, deze versneld namenlijk de nierafbraak. Er zijn vele medicijnen voor de te hoge bloeddruk: diuretica, ACE-remmers, ca-antagonisten e.d. vochtbeperking Een patiënt die geheel niet meer urineert heeft per dag een vochtbeperking van 500 ml. Deze 500 ml wordt grotendeels uitgescheiden via de ademhaling en transpiratie. Wanneer de patiënt nog wat urineert dan mag hij de urineproduktie van de vorige dag optellen bij de standaard 500 ml. De vochtbeperking wordt als zeer zwaar ervaren. Tijdens de dialyse mag men zich even tegoed doen aan soep en drinken omdat het dan gelijk weer wordt uitgedialyseerd. dieet ♦ Eiwitbeperking Het ureumgehalte kan omlaag gebracht worden door de hoeveelheid eiwit in de voeding te beperken. Hier schuilt echter weer het gevaar van ondervoeding. Het zoeken naar de juiste balans is een must. Een diëtiste gespecialiseerd in nierinsufficiëntie bemoeit zich met de individuele afstemming. ♦ Natriumbeperking De nieren zijn onvoldoende in staat om het teveel aan natrium uit te scheiden. Te veel natrium leidt tot oedeem en hoge bloeddruk. Ook de natriumbeperking is erg zwaar. Een gezond iemand eet vaak veel te veel zout zonder dat problemen geeft. De dialysepatiënt mag bijna helemaal geen zout waardoor het eten smaakloos wordt. Er is een speciaal boek geschreven met tips en gerechten om toch nog smakelijk te kunnen eten. ♦ Kaliumbeperking Te veel kalium is dodelijk zoals eerder aangegeven. Kaliumrijke produkten zijn bijv. chocolade, fruit, aardappelen en groente. De patiënt wordt uitvoerig voorgelicht. ♦ fosfaatbeperking Samen met calcium geeft fosfaat stevigheid aan ons skelet. De nieren zijn nu niet in staat om het te veel aan binnengekregen fosfaat uit te plassen. Het fosfaat gaat zich dan ophopen onder de huid. Een te hoog fosfaatgehalte onttrekt juist calcium uit de botten. Gevolg broze botten. Door minder eiwitten te eten wordt automatisch de hoeveelheid fosfaat beperkt omdat fosfaat meestal gebonden is aan eiwit. Het fosfaat wat dan toch met de benodigde eiwitten binnenkomt wordt via medicatie (de fosfaatbinders) het lichaam uitgeloosd. Het fosfaat bindt zich aan het medicijn en verlaat dan met de ontlasting het lichaam. actief vitamine D Vitamine D wordt door de gezonde nier omgezet in het actieve vitamine D, wat bij deze groep patiënten niet meer gebeurt. Weer een oorzaak voor de broze botten. De nierpatiënten krijgen daarom actieve vitamine D toedient. Anemie Door het hormoon erythropoëtine per injectie toe te dienen is de ernstige vermoeidheid nu vaak goed te behandelen. Het duurt wel enkele weken voordat de erytrocyten weer goed op peil zijn.
misselijkheid en braken Door de afvalstoffen en m.n. door het hoge ureum krijgt de patiënt deze klachten. De behandeling bestaat uit een eiwitbeperkt dieet en medicijnen tegen de misselijkheid. Meestal verminderen de klachten na de start van de dialyse. Niervervangende therapieën: haemodialyse of CAPD Wanneer gestart moet worde met een niervervangende therapie, dan zijn er twee mogelijkheden. Vaak mag de patiënt zelf kiezen. Toch zijn er soms ook contra-indicaties voor 1 van de twee alternatieven. De werkwijze, gevolgen en leefregels lopen voor deze twee behandelmethoden enorm uiteen. Hierover nu meer. Startende met de haemodialyse. Haemodialyse Eén van de mogelijkheden om het bloed te zuiveren is een behandeling met de kunstnier. Deze neemt de functie van de nieren gedeeltelijk over. Deze behandeling, haemodialyse genoemd, vindt plaats op de dialyseafdeling van een ziekenhuis, maar kan ook thuis. Hoe werkt haemodialyse? De kunstnier is een klein, meestal staafvormig apparaat dat een groot aantal ragfijne buisjes, membranen, bevat. Deze membranen hebben halfdoorlatende (semipermeabele) wanden. Door deze buisjes stroomt het bloed, in de ruimte tussen de vele membranen stroomt, in tegengestelde richting, een spoelvloeistof. De membranen werken als filter. Het is te vergelijken met een theezakje in helder water. Sommige stoffen kunnen door het theezakje in het water komen. Zo is het ook bij de dialyse. Afvalstoffen uit het bloed en overtollig vocht stromen van het bloed door de halfdoorlatende wand van de membraan naar de spoelvloeistof, die vervolgens naar de gootsteen wordt afgevoerd. Het gezuiverde bloed stroomt terug naar het lichaam.
De wand wordt halfdoorlatend genoemd omdat de kleine moleculen wel door de wand kunnen maar de grotere moleculen (eiwitten en bloedcellen) niet.
Het dialyseapparaat De kunstnier is klein maar voor een goed verloop van de dialyse zijn nog een groot aantal andere voorzieningen nodig. Deze zijn samen in één apparaat ondergebracht: het dialyseapparaat of dialysestation. Het dialyseapparaat regelt onder meer de stroomsnelheid en de temperatuur van bloed en spoelvloeistof, detecteert eventuele lucht in de bloedlijnen, maakt de spoelvloeistof aan en bewaakt de juiste concentratie. Met andere moderne middelen uit de techniek en informatica worden een aantal zaken gereguleerd en gecontroleerd, waaronder de bloeddruk, lekkages en samenstelling spoelvloeistof. Op een display zijn de verschillende waarden af te lezen. Dialyseduur Artsen gaan er van uit dat per week twaalf uur dialyse nodig is, wil men voldoende gedialyseerd worden. Gemiddeld duurt een dialysebehandeling vier uur en krijgt men drie behandelingen in de week. Als er nog een restfunctie van de nieren is dan kan men soms iets minder lang dialyseren, in sommige gevallen zal men op medische gronden de dialysetijd echter moeten verlengen. Drie keer per week is beter dan twee keer omdat de bloedwaarden minder hoog oplopen. Spoelvloeistof Door de dialysepatiënten oneerbiedig 'badwater' genoemd. De spoelvloeistof is gemaakt van gezuiverd leidingwater waaraan in het dialyseapparaat een hoeveelheid zouten is toegevoegd, zodat tijdens de dialyse exact de juiste hoeveelheid afvalstoffen onttrokken worden. De shunt Het bloed loopt vanuit het lichaam door een slangetje naar de kunstnier, passeert de kunstnier en loopt van daaruit weer door een slangetje terug naar het lichaam. Aan de slangetjes zijn holle naalden bevestigd die in de bloedvaten worden geprikt. Dat kan niet zomaar, want een bloedvat is klein en zou snel vernield zijn. Daarom wordt via een kleine operatie een shunt aangelegd. Een shunt is een permanente verbinding tussen een ader (vene) en een slagader (arterie). Meestal wordt de shunt vlak onder de huid in de onderarm aangelegd. Door deze verbinding ontstaat er een hogere druk in de ader, die vervolgens gaat zwellen. Dat duurt ongeveer een maand. Dan is de ader sterk genoeg om aan te prikken en om bloed door te laten stromen. Bij het aanleggen van een shunt is de eerste keuze van de arts de zogenoemde Cimino-shunt. De shunt moet elke dialyse worden aangeprikt met twee naalden: een in de ader de andere naald in de slagader.
Tijdelijke toegang Bij een acute dialysesituatie, of omdat er problemen met de Cimino-shunt zijn, is het nodig direct te kunnen overbrugging naar de shunt wordt dan een katheter geplaatst. Op diverse plaatsen in ons lichaam liggen vlak grote aders: aan de zijkant van de hals, onder het sleutelbeen en in de lies. Deze aders kunnen worden aangep katheter in het bloedvat wordt geschoven. Op deze manier ontstaat een bloedbaan. Dialysekater Soms voelen mensen zich op het eind van de dialyse niet goed: duizelig, krijgen krampen of moeten braken Na de dialyse zijn ze uitgeput, suf en licht in het hoofd. Dat noemt men 'de dialysekater'. Dat komt omdat de samenstelling van het bloed door de dialyse in korte tijd sterk veranderd. Ook is meestal de bloeddruk veel lager door het onttrekken van vocht en zouten. Dagelijkse haemodialyse: minder grote schommelingen in de duur en de frequentie van de dialyse verminderen de schommelingen in de samenstelling van het bloed en zijn dus beter voor het welbevinden. Ideaal zou het daarom zijn elke dag ongeveer twee uur te dialyseren. Dat gebeurt in de praktijk ook al, de dagelijkse haemodialyse, maar deze methode is nog in de experimentele fase. Waar wordt gedialyseerd? Op het dialysecentrum, een afdeling van een ziekenhuis. Dat kan in de vorm van actieve centrumdialyse, waarbij de patiënt zoveel mogelijk handelingen zelf verricht, of passieve centrumdialyse. De patiënt voert zelf geen handelingen uit maar laat dat over aan een verpleegkundige. Er zijn in ons land enkele dialysecentra waar uitsluitend gedialyseerd wordt: de diatels. Daar wordt veel zelfwerkzaamheid van de patiënt verwacht, dus actieve dialyse. Thuishaemodialyse Als het medisch kan is het mogelijk thuis te haemodialyseren. Noodzakelijk is dat de patiënt de beschikking heeft over een kamer die voldoende groot is om het dialyseapparaat te plaatsen en andere voorzieningen aan te brengen (water, elektra). Tevens moet er assistentie aanwezig zijn. Dat kan de partner, een ander familielid of bekende zijn. Allen worden speciaal opgeleid voor dit werk maar het is ook mogelijk te dialyseren met de hulp van een (V)DA, een (verpleegkundig) dialyse assistent(e). De VDA's zijn in dienst van een dialysecentrum. Thuishaemodialyse vindt plaats in een vertrouwde omgeving, geeft meer vrijheid omdat het dialysetijdstip zelf te bepalen is, men kan beter switchen als een dag niet uitkomt en de reistijden van en naar het centrum vervallen.
Peritoneaal-dialyse Peritoneaal-dialyse, hierna PD genoemd gebeurt in de buikholte. Omdat dit elke dag gebeurt, is er geen dieet of vochtbeperking bij. Op vakantie gaan of sporten is hier zelfs geen probleem. Hoe werkt PD Er is een catheter in de buikholte nodig om deze PD te doen. Zo kan er namelijk vloeistof dat glucose bevat, (glucose heeft een vochtaantrekkende werking) in de buikholte komen. Deze vloeistof blijft hier enige tijd, zo kan het overtollige vocht maar ook de afvalstoffen uit het bloed door de buikvlies heen naar het vloeistof. Wanneer de vloeistof verzadigd is, kan deze worden vervangen. Van PD zijn twee vormen: •
•
CAPD = Continue Ambulante Peritoneaal Dialyse Hierbij verwisselt u de vloeistof via de catheter handmatig vier keer op een dag. Doordat er vloeistof in de buik zit, moet deze is eerst uitlopen voordat er nieuwe in gaat. Het gaat telkens om een zak met 2 à 2,5 liter vloeistof. Door deze zak hoog op te hangen zal de vloeistof door zwaartekracht zelf inlopen. Een wisseling duurt ongeveer een half uur tot drie kwartier. ‘s Nachts vinder er geen wisselingen plaats. APD = Automatische Peritoneaal Dialyse (ook bekend als CCPD) De wisselingen worden hier automatisch gedaan door middel van een machine. Voor men naar bed gaat sluit men zich via de catheter aan op de machine, de ‘cycler’. Deze voert ‘s nachts de wisselingen uit. Het voordeel hiervan is, dat men overdag geheel vrij is. Overdag zal er wel vloeistof in de buik aanwezig zijn, zodat er ook overdag kan worden gespoeld, maar hier merkt men niets van.
Bij CAPD en APD checkt men voordat men aansluit of er vocht vastgehouden wordt. Dit gebeurt door middel van het meten van de bloeddruk en het controleren van het gewicht. Zijn deze erg hoog, dan zal men een vloeistof moeten nemen met een hoge concentratie aan suiker. Er is een keuze uit 3 vloeistoffen met 1,36%, 2,27% of 3,86% glucoseoplossing. Hoe hoger de oplossing, hoe meer vocht er onttrokken wordt. De hoeveelheid afvalstoffen die onttrokken wordt blijft gelijkt.
Dieet Bij PD is er vrijwel geen dieet nodig. Weinig en geen beperking van zout, kalium of vocht. Het is wel zo dat men meer eiwitten moet eten omdat deze verloren gaan bij het spoelen. Eiwitten zitten o.a. in vlees, kip, eieren en melk. Vakantie Vakantie is zeker mogelijk. Men kan de CAPD spullen makkelijk in de auto voor een weekend meenemen. Maar omdat men zoveel spullen nodig heeft, is het ook mogelijk deze (wereldwijd) te laten bezorgen. Dit geldt ook voor APD, alleen moet men wel de machine zelf meenemen. Maar deze kan zelfs als handbagage mee in het vliegtuig. Sporten Het is zelfs mogelijk om te sporten. Alleen sporten waarbij veel druk op de buik wordt gegeven moet men enigszins vermijden. Zelfs zwemmen met de catheter is geen probleem.
Gevaar Het grootste gevaar bij PD is peritonitis. Dit kan zeer ernstig zijn. Klachten en verschijnselen kunnen zijn: een troebele vloeistof dat uit de buik komt, pijn in de buik, koorts en/of braken. Antibiotica kan hier een oplossing zijn, zo niet, dan zal de catheter moeten worden verwijderd, en tijdelijk worden overgaan op hemodialyse. Zeer snelle actie bij constatering kan een hoop ellende voorkomen.
