De ziekte van Dupuytren en de anatomie van de hand veroorzaakt door de strakke aanhechting van deze vezels aan de huid. De longitudinale vezels vormen structuren die banden genoemd worden.
De ziekte van Dupuytren is een progressieve bindweefselaandoening die de palmaire fascie van de hand aantast. Hierdoor kunnen flexiecontracturen in de vingergewrichten ontstaan die aanzienlijke functiestoornissen en invaliditeit kunnen veroorzaken. In het eerste, proliferatieve, stadium van de ziekte veranderen fibroblasten in myofibroblasten, en is er sprake van collageenafzetting en vorming van knobbels. In het volgende, involutionele, stadium rangschikken de myofibroblasten zich langs de spanningslijnen. De knobbels worden dikker en er worden strengen gevormd en de contracturen beginnen zich te ontwikkelen. In de laatste, de residuele fase verdwijnen de myofibroblasten en blijven er dikke collageenstrengen en verergerende contracturen over. Bij de ziekte van Dupuytren zijn vaak het metacarpofalangeale gewricht (MP) en het proximale interfalangeale gewricht (PIP) betrokken. De contracturen treden meestal op in de ringvinger en de pink. De duim en de wijsvinger zijn soms ook aangetast, maar vaak in mindere mate. De ziekte komt vaak bilateraal voor en kan verschillende vingers tegelijkertijd aantasten.
De palmaire fascie De longitudinale vezels waaieren uit en splitsen zich in vier pretendineuze banden ter hoogte van de kopjes van de vier middenhandsbeentjes van de 2e, 3e, 4e en 5e vinger. Een andere, kortere pretendineuze band loopt naar de duim maar deze is slap en niet altijd aanwezig. De pretendineuze longitudinale vezels eindigen bij het distale uiteinde van de metacarpalia (in de palmairdigitale fascie) en splitsen zich in 3 lagen (afbeelding 14). De diepe laag loopt dorsaal en bijna verticaal. De oppervlakkige laag zit bij de palmaire digitale plooi aan de huid vast (de plooi aan de basis van de vinger aan de volaire zijde van de hand).
Afbeelding 13. Het palmaire fascie complex
Laterale digitale laag Ligament van Cleland Ligament van Grayson
Overzicht van de anatomie van de hand1,2,3,4
Neurovasculaire bundel
NL
Digitale fascie
De ziekte van Dupuytren manifesteert zich in de palmaire fascie. De fascie bestaat uit vijf anatomische onderdelen: de radiale fascie (RA, duimmuis), de ulnaire fascie (UA, pinkmuis), de centrale, palmaire fascie (PA, handpalm), de palmair-digitale fascie en de digitale fascie (afbeelding 13). De palmaire fascie bestaat uit drie soorten vezels: longitudinale vezels, transversale vezels en verticale of oppervlakkige vezels. De verticale vezels lopen schuin naar de huid en vormen de distale palmaire plooi bij het metacarpaal gewricht. De huidplooi van de palmaire huid die bij de ziekte van Dupuytren vaak te zien is wordt
Spiraalband Pretendineuze band Palmair-digitale fascie
Pretendineuze band naar de pink
TLPA
UA
PA
Palmaire fascie
33
1. 2. 3. 4.
Rayan G. Hand Clinics (1999) 15(1):73-86 Hughes TB. et al. J Am Soc Surg Hand (2003) 3(1):27-40 Townley et al. BMJ (2006) 332;397-400 McGrouther DA, The Hand (1982) 14(3):215-236
RA
Flexoren van de vingers
De digitale fascie De centrale laag van de pretendineuze longitudinale vezels splitst zich in twee banden die zich uitspreiden naar beide zijden van de flexorpezen. Deze lopen distaal en dorsaal, begrenzen de ‘web space’ coalescentie en lopen diep onder het natatory ligament door (afbeelding 13). De vezels roteren 90 graden, komen distaal van het natatory ligament weer tevoorschijn en lopen verder als laterale digitale lagen.
De belangrijkste flexoren van de vinger zijn de pezen van de flexor digitorum profundus (FDP) en de flexor digitorum superficialis (FDS) (afbeelding 15).
Afbeelding 15. Het flexie- en extensieapparaat Extensorpees
Sagittale band
Proximale falanx
Aaneengekoppelde laterale band Aaneengekoppelde pees
Os metacarpale
Eindpees
Afbeelding 14. Longitudinale vezels in de fascie
Pretendineuze band
Palmair
Flexorpees: FDS
Huid
Flexorpees: FDP
Ingetrokken vezels Vezels
Distale falanx Transversaal retinaculair ligament
Musculus lumbricalis oppervlakkige laag centrale laag diepe laag
Musculus interosseus
Transversale vezels
Dorsaal
Vinculum longus
Distaal
Vinculum brevis
Ter hoogte van het MP-gewricht loopt de FDSpees samen met de FDP-pees de peesschede van de vingerflexor in. Eenmaal in de peesschede wordt de FDS-pees platter. Ter hoogte van het proximale derde deel van de proximale falanx splitst deze pees zich in tweeën. Deze twee pezen lopen vervolgens om de FDP-pees heen en komen onder de FDP-pees weer samen. De FDS-pees loopt dorsaal verder naar het aanhechtings-punt bij de volaire basis van de middelste falanx. Ter hoogte van het PIP-gewricht loopt de FDP-pees palmair naar de FDS-pees toe en verder in distale richting naar het distale interfalangeale (DIP) gewricht. Daar hecht de pees zich in de breedte aan de oorsprong van het proximale volaire derde deel van de distale falanx. De peesschede van de flexorpezen heeft zogenaamde “pulleys” (half-kokervormige ligamenten) die de flexorpezen dicht bij de rotatieas houden en zo helpen de flexie van de vingers te controleren.
Proximaal
Deze lagen lopen lateraal van de neurovasculaire bundel. Uit de laterale digitale lagen ontspringen aan beide zijden van de neurovasculaire bundel coronale vezels die aan de volaire zijde het ligament van Grayson vormen, en aan de dorsale zijde het ligament van Cleland. Het is belangrijk te weten dat de neurovasculaire bundel zich diep onder de palmaire fascie bevindt, maar bij het naderen van de vingers oppervlakkiger komt te liggen.
34
Pathoanatomie van de ziekte van Dupuytren1,2,3
Afbeelding 16. Strengen van Dupuytren
Bij de ziekte van Dupuytren verandert de normale fascie in zich verkortende strengen wat tot contracturen van de MP-, PIP- en soms de DIPgewrichten kan leiden. Naast het ontstaan van contracturen kunnen bepaalde strengen ook neurovasculaire structuren verplaatsen, welke tijdens een correctieve operatie of percutane naaldfasciotomie zouden kunnen worden beschadigd. Tussen de distale palmaire plooi en de palmaire digitale plooi ontstaan er huidinstulpingen in de handpalm als gevolg van de contractuur van de oppervlakkige laag van de pretendineuze band die zich aan de huid hecht.
Commissurale streng (Y)) Laterale streng Centrale streng Spiraalstreng Retrovasculaire streng Pretendineuze streng Natatory streng Streng van de m. abductor digiti quinti Pretendineuze streng van de duim
Soorten strengen Een enkele keer kunnen spiraalstrengen alleen onder de digitale zenuw kruisen (als gevolg van zijn meer proximale verdeling dan de bijbehorende arterie). Hierdoor wordt de spiraalstreng proximaal en in de richting van de middellijn verplaatst. Het betreft voornamelijk de strengen die diep in de handpalm ontspringen. Dit kan soms worden aangeduid door een ringvormig gebied van weke, zachte, ‘overtollige huid’ (redundant skin) in de handpalm aan beide zijden van de streng ter hoogte van het metacarpofalangeale gewricht (MP). Hetzelfde is waargenomen bij de axiale digitopalmaire strengen, bijvoorbeeld de centrale strengen. Het is belangrijk dit vast te stellen voorafgaand aan iedere correctieprocedure. De centrale streng heeft gewoonlijk geen fasciale voorloper en is vaak een uitbreiding van de pretendineuze streng door de vingers. De streng bevindt zich ter hoogte van de middenlijn en hecht zich bij het PIP-gewricht aan de peeschede van de flexorpees. Deze streng veroorzaakt over het algemeen geen verplaatsing van de neurovasculaire bundel. Laterale strengen komen voort uit de laterale digitale laag en hechten zich bij het ligament van Grayson aan de huid of de flexorpeesschede. Ze veroorzaken contracturen in de PIP-gewrichten en soms ook van de DIP-gewrichten.De laterale strengen kunnen de neurovasculaire bundel door hun volume naar de middenlijn verplaatsen.
Er zijn verschillende typen strengen vastgesteld, hoewel er ook een aanzienlijke variabiliteit is: de pretendineuze streng, de natatory streng, de spiraalstreng, de centrale streng en de laterale streng (afbeelding 16 en 17). De pretendineuze streng is de streng die meestal betrokken is bij de ziekte van Dupuytren en ontstaat uit de pretendineuze band. Deze veroorzaakt gewoonlijk contracturen van het MPgewricht. De natatory streng ontstaat uit het natatory ligament en kan contracturen van de 2e, 3e en 4e ‘web space’ coalescentie veroorzaken, waardoor de abductie wordt beperkt. De spiraalstreng kan ontstaan uit de pretendineuze band, de laterale digitale laag en het ligament van Grayson.Deze streng veroorzaakt contracturen van de MP- en PIP-gewrichten, meestal in de pink, maar ook in de andere vingers. In de handpalm ligt de spiraalstreng oppervlakkig ten opzichte van de neurovasculaire bundel. In de vinger draait de spiraalstreng om de bundel heen, maar naarmate de ziekte van Dupuytren vordert, wordt de fascie dikker en trekt samen, waardoor de streng verkort. Hierdoor wordt de neurovasculaire bundel (die nu om de streng gewikkeld zit) verplaatst naar de middenlijn van de vinger. Hoe ernstiger de contractuur van de spiraalstreng is, des te meer worden de neurovasculaire structuren naar de oppervlakte en naar de middenlijn verplaatst, waardoor deze tijdens een operatie of percutane naaldfasciotomie kunnen worden beschadigd.
35
1. Rayan G. Hand Clinics (1999) 15(1):73-86 2. Hughes TB. et al. J Am Soc Surg Hand (2003) 3(1):27-40 3. Townley et al. BMJ (2006) 332;397-400
radiale uitbreiding van het natatory ligament) en de proximale commissurale ligamenten (de radiale uitbreiding van het transversale ligament van de palmaire aponeurose). Beide strengen veroorzaken een contractuur van de eerste ‘web space’ coalescentie. Een pretendineuze streng in de duim komt zelden voor, maar kan indien aanwezig een flexiedeformiteit van het MP-gewricht van de duim veroorzaken. De verschillen tussen een normale en abnormale anatomie van de vinger zijn hieronder afgebeeld (afbeelding 17). Deze schematische voorstellingen tonen de pathologische veranderingen die optreden bij de ontwikkeling van de ziekte van Dupuytren in de vinger.
Er komen ook andere soorten strengen voor. De streng van de m. abductor digiti quinti, ofwel de geïsoleerde digitale streng, wordt in de pink vanuit de m. abductor digiti quinti gevormd. Hij loopt oppervlakkig naar de neurovasculaire bundel toe, maar kan deze bundel soms verdrukken en verplaatsen. Retrovasculaire strengen kunnen soms optreden, maar zijn weinig beschreven. Er wordt vermoed dat ze ontstaan uit de retrovasculaire band die onder de neurovasculaire bundel ligt. Deze strengen veroorzaken geen contracturen van de PIP-gewrichten. Commissurale strengen kunnen worden gevormd in de duimen van de radiale uitlopers van het distale commissurale ligament (de
Afbeelding 17. Anatomie van de vinger Normaal
Abnormaal
Ligament van Cleland
Ligament van Grayson
Neurovasculaire bundel
Laterale digitale laag
Retrovasculaire streng
Centrale streng
Spiraalstreng
Laterale streng
Neurovasculaire bundel Natatory ligament
Pretendineuze band
Oppervlakkige gedeelte van de spiraalstreng
Spiraalband
Gemeenschappelijke digitale slagader
TLPA
Gemeenschappelijke digitale arterie
Gemeenschappelijke digitale zenuw
Intrinsieke spier
36
Natatory streng Pretendineuze streng Gemeenschappelijke digitale zenuw
Alle hier getoonde afbeeldingen zijn afgeleid uit de publicaties zoals vermeld op pagina 33.
wat is xiapex®? XIAPEX® (collagenase clostridium histolyticum) is geïndiceerd voor de behandeling van contractuur van Dupuytren bij volwassenen met een palpabele streng.
Klasse I (AUX-I) en Klasse II (AUX-II) collagenasen van Clostridium histolyticum in een bepaalde massaverhouding. De twee collagenaseklassen hebben een soortgelijke maar aanvullende substraatspecificiteit. Beide collagenasen klieven effectief het interstitieel collageen maar op verschillende plaatsen op het molecuul; daarbij prefereren ze verschillende structuren (drievoudige helixvormige versus gedenatureerde of gekliefde) ( Afbeelding 18). Deze verschillen verklaren het vermogen van de twee enzymklassen om collageen op een aanvullende manier te verteren. Klasse I collagenasen (α, β, γ en η) zijn de producten van het colG-gen. Ze initiëren collageenhydrolyse dicht bij de amino- en carboxy-uiteinden van drievoudigehelixdomeinen en genereren grote proteolytische fragmenten. Klasse II collagenasen (δ, ε en ζ,) zijn daarentegen producten van het colHgen, hun initiële klievingplaatsen liggen binnenin het collageenmolecuul en ze genereren kleinere collageenfragmenten. Beide collagenaseklassen hydrolyseren snel gelatine (gedenatureerd collageen) en kleine collageenpeptiden, waarbij Klasse II een grotere affiniteit heeft voor kleine collageenfragmenten. Klasse I klieft onoplosbaar drievoudig helixvormig collageen met hogere affiniteit dan Klasse II collagenase. Samen zorgen deze collagenasen voor brede hydrolytische activiteit met betrekking tot collageen.
XIAPEX® is een gevriesdroogd product voor parenterale toediening en bevat collagenase clostridium histolyticum, dat bestaat uit twee collagenasen in een bepaalde massaverhouding. Deze collagenasen, AUX-I en AUX-II genoemd, zijn representatief voor de twee hoofdklassen van de door Clostridium histolyticum geproduceerde collagenaseklassen (Klasse I en Klasse II). AUX-I en AUX-II zijn enkelvoudige polypeptideketens bestaande uit ongeveer 1000 aminozuren met een bekende sequentie en een moleculair gewicht van respectievelijk 114 kDa en 113 kDa, zoals bepaald met massaspectrometrie.De twee polypeptiden worden gezuiverd door middel van chromatografische stappen zoals gebruikelijk voor het scheiden en isoleren van biotherapeutische eiwitten om een consistent, goed gekarakteriseerd en gecontroleerd mengsel van twee collagenase-enzymen te krijgen. Omdat het oplossen van collageen na toediening van XIAPEX® een lokaal proces is en kwantificeerbare systemische spiegels van AUX-I en AUX-II niet nodig zijn en toediening van XIAPEX® daar ook niet toe leidt, kan de primaire farmacodynamische activiteit van XIAPEX® bij proefpersonen niet worden beoordeeld en dergelijke onderzoeken zijn dan ook niet verricht.
Afbeelding 18. Werkingsmechanisme van XIAPEX® Klieven van collageen op verschillende plaatsen Diverse peptidefragmenten Snelle klieving
Collagenasen zijn proteïnasen die collageen hydrolyseren onder fysiologische omstandigheden. Injectie van XIAPEX® in een streng veroorzaakt door de ziekte van Dupuytren, welke grotendeels bestaat uit interstitieel collageen type I en III, heeft een enzymatische disruptie van de streng tot gevolg. XIAPEX® bestaat uit een mengsel van
N-terminus
C-terminus
NC-domein
NC-domein
AUX-I
37
Collageendomein
AUX-II
AUX-I
