ORTHO
Ortho-Rheumato | VOL 10 | Nr 5 | 2012
De ziekte van Dupuytren anno 2012 Ludo Coenen Diensthoofd Orthopedie, AZ St.-Maarten, Mechelen
Baron Guillaume Dupuytren heeft deze aandoening met vingercontracturen in 1831 uitvoerig besproken en was de eerste om ze ook heelkundig te behandelen. De genetische predispositie van de ziekte staat nu onomstotelijk vast. Er zijn zes genen aangetoond die gelinkt worden aan de ziekte. Deze genen zouden een erfenis zijn van de Vikingen, die niet alleen naar West-Europa gemigreerd zijn in 7e en 8e eeuw na Christus, maar ook naar Oost-Europa. Naast de heelkundige behandeling beschikken we nu ook over medicamenteuze therapie, die voor een aantal patiënten een valabel alternatief biedt. Het gaat hier om een collagenase, afkomstig van de bacterie Clostridium histolyticum, welke via een injectie kan aangebracht worden.
Figuur 1: Guillaume Dupuytren.
Baron Guillaume Dupuytren Guillaume Dupuytren werd geboren in 1777 en groeide uit tot de grootste Franse chirurg van de 19e eeuw (Figuur 1). Hij werkte in Hotel de Dieu in Parijs en was de chirurg van Lodewijk de 18e en Karel de 10e. Op zijn minst twaalf ziekten, fracturen, operaties en instrumenten werden naar hem genoemd. Hij haatte publiceren en al zijn literatuur werd opgenomen en gepubliceerd door zijn studenten als “Leçons orales de chirurgie de Dupuytren” (1). Op 5 december 1831 besprak hij zeer uitvoerig “la contracture des doigts”. Hij was echter niet de eerste die de aandoening beschreef. Felix Platter in 1680, Henry Cline jr, van het St. Thomas’ Hospital in 1808 en sir Astley Cooper in 1818 hadden een dergelijke misvorming beschreven. Guillaume Dupuytren was wel de eerste die de misvorming heelkundig behandelde en wel bij zijn koetsier. Vandaar de aanvankelijke benaming: koetsiersziekte.
OR0748N
De ziekte van Dupuytren Deze aandoening bestaat uit een progressieve bindweefselreactie, die begint met een proliferatie van fibroblasten
43
44
Ortho-Rheumato | VOL 10 | Nr 5 | 2012
naar myofibroblasten. Er treedt een pathologische collageenproductie op met afzetting in de longitudinale vezels van de fascia palmaris. Zo worden knobbels palpabel, die bijna steeds pijnloos zijn. Later gaan de myofibroblasten zich longitudinaal schikken en koorden vormen die daarna verdikken, krimpen en vervolgens een flexiecontractuur veroorzaken ter hoogte van palm en vingers (Figuur 2).
Figuur 2: Ziekte van Dupuytren.
Hierbij zouden prostaglandines een rol spelen (2). De huid wordt, al dan niet op een invasieve wijze, mee betrokken in dit proces. In het eerste geval noemen we dit een “agressieve vorm” van de ziekte van Dupuytren. Het postoperatieve risico op recidief is hoger bij deze patiënten en dit betreft meestal jonge patiënten. De ziekte komt echter klassiek voor op de leeftijd van 50 jaar, meer bij mannen dan bij vrouwen. De ringvinger en de pink zijn het meest frequent aangetast. In het verleden werd vaak met een beschuldigende vinger gewezen naar diabetes, ethylabusus, epilepsie en roken als voorbeschikkende factoren voor het ontstaan van de ziekte van Dupuytren. Die blijken echter geen rol te spelen (3). Een trauma en repetitieve microtrauma’s daarentegen wel (4). Elke vorm van uitgelokte littekenvorming in de handpalm kan een opflakkering van een bestaande of een ontluiking van een klinisch nog niet merkbare ziekte van Dupuytren uitlokken of “triggeren”. Dit is waarschijnlijk ook de verklaring waarom na toepassing van de percutane naaldtechniek een aanvankelijke verbetering tenietgedaan wordt door een opflakkering (5). Daarom gebeurt best geen heelkunde voor een ziekte van Dupuytren van graad 0, waarbij de handpalm nog plat op de tafel kan gelegd worden en de ziekte nog geen functionele hinder veroorzaakt. Een te vroegtijdige ingreep zou kunnen leiden tot het jaarlijks terug moeten behandelen van de patiënt. Voorspellingen wat betreft de ernst en evolutie van de aantasting zijn niet mogelijk. Er zijn wel een aantal geassocieerde afwijkingen zoals knuckle pads, plantaire fibromatose en een vooral radiale aantasting, welke zouden wijzen op een agressiever ziekteverloop (6, 7). We weten dat de ziekte meestal familiaal voorkomt. Tot op heden werd er gedacht dat één bepaald gen verantwoordelijk was voor de autosomaal dominante overerving van de ziekte, maar recent onderzoek heeft aangetoond dat er meerdere genen moeten aanwezig zijn om tot expressie van de ziekte van Dupuytren te komen (8). Een multicentrische studie heeft aangetoond dat bepaalde van deze genen voor proteïnes coderen (bèta-catenine) die bij over stimulatie celproliferatie uitlokken, die aanleiding geeft tot de vorming van fibroblastenproliferatie en nodule vorming (9).
Keltische klauwhand of ziekte van de Vikingen? Naast “koetsiersziekte” spreekt men ook over de “Keltische klauw” of “de ziekte van de Vikingen” als men het over de ziekte van Dupuytren heeft. De Romeinse geschiedschrijvers, die niet van de minsten waren, hebben nooit over de ziekte gerept. Het einde van het West-Romeinse keizerrijk situeert zich in de 4e eeuw na Christus. Op dat ogenblik begon de handel met de Zweden op een vredevolle basis in Oost-Europa, maar was er nog geen interactie qua genetica. Vanaf de 9e eeuw begonnen de Deense en Noorse Vikingen met hun veroveringstochten de West-Europese kusten en rivieren onveilig te maken (10). Aanvankelijk keerden ze met hun schepen, vol beladen, terug naar hun homeland. Een halve eeuw later bleven ze ter plaatse en begon een echte kolonisatie. Hun eerste grote vaste stek werd Normandië. Er kwamen dynastieën met Vikingkoningen, die werden gevreesd in gans West-Europa. Zuid-Europa werd niet gekoloniseerd maar wel geplunderd, langs de kusten, tot in het Noorden van Griekenland en Turkije. Andere groepen Noorse Vikingen koloniseerden Engeland en Ierland, met ook daar vestiging van dynastieën en Vikingkoningen. Voor andere Noren was dit nog niet ver genoeg. Ze koloniseerden IJsland en Groenland en
Ortho-Rheumato | VOL 10 | Nr 5 | 2012
Figuur 3: Openpalmtechniek.
Concluderend kunnen we stellen dat de benaming “Keltische klauwhand” niet correct is. Uit bovenstaande blijkt immers dat de ziekte van Dupuytren niet alleen in Noorden West-Europa voorkomt, maar ook in Oost-Europa. De “ziekte van de Vikingen” is in feite de juiste benaming.
De heelkundige behandeling Er bestaan verschillende heelkundige technieken om de aandoening te behandelen, gaande van een “partiële” fasciëctomie tot een “totale” fasciëctomie, open, gesloten of met huidgreffe (3). Bij al deze technieken kunnen we geconfronteerd worden met een neurovasculair letsel. Zelfs met een loupebril op is het mogelijk een bloedvat of zenuw door te snijden. Het kan de beste chirurg overkomen. Het is echter wel belangrijk de zenuw of het dominante bloedvat te herstellen.
Welke zijn nu de voor- en nadelen van de verschillende technieken?
eindigden in Newfoundland, Noord-Amerika dus, rond de 13e eeuw. In Engeland en Ierland kwamen er later genetische inter acties met de Angelen, de Kelten en de Saksen. In grote delen van West-Europa vond dit ook plaats met de daar aanwezige Kelten. Vandaar de uitdrukking “Keltische klauwhand”. De Zweedse Vikingen daarentegen trokken naar het Oosten langs de Wolga, de Dnjepr en de Donau en dreven handel met het Verre Oosten via de Zijderoute. De nederzettingen in de Balkan groeiden uit tot een groot Zweeds Rijk welk het “Roesrijk” werd genoemd. Zo werd Rusland geboren. De genetische interactie vond hier daarna plaats met de Slaven. Tsaristisch Rusland noch de communistische Sovjet-Unie noch de Russische nationalisten wilden van een Viking voorgeschiedenis weten. Vandaar dat het onderzoek naar de Scandinavische roots in Rusland uiterst controversieel is (11, 12). We verwachten dan ook weinig informatie van Russische zijde. Door de huidige mondialisering is de OostEuropese literatuur voor ons, westerlingen, toegankelijker geworden en vice versa. Het blijkt uit recente publicaties dat de ziekte van Dupuytren frequent voorkomt in landen zoals Polen, Bosnië en Kroatië (7, 13-16). Wellicht is dit ook het geval in andere Balkanlanden en Rusland. Hoe noordelijker men de populaties in Europa bekijkt, hoe hoger de incidentie van de ziekte (17). In de andere rassen komt de ziekte in beperktere mate voor, eveneens als gevolg van de mondialisering (7, 18-20).
Een “totale fasciëctomie” heeft het voordeel dat de zenuwen en arteries die in stevig dupuytrenweefsel vastzitten, beter en gemakkelijker benaderd kunnen worden vanuit gezond weefsel. Bovendien geneest een lange incisie even snel als een korte. Bijkomend voordeel van deze techniek is de mogelijkheid om via ondermijning nabijgelegen, nog niet aangetast fasciaweefsel mee te verwijderen.
Wat is zo speciaal aan de “openpalmtechniek” als men spreekt over totale fasciëctomie (Figuur 3) (21)? Bij deze techniek laat men de dwarse palmaire incisie open, omdat er een evident huidtekort is vanwege huidinvasie en huidkrimping. Dit levert twee voordelen op. Ten eerste is onmiddellijke mobilisatie mogelijk en ten tweede wordt de revalidatie niet bemoeilijkt door een hematoom dat zich subcutaan zou kunnen vormen in de handpalm. Indien een huidgreffe na een totale fasciëctomie of dermofasciëctomie geplaatst wordt, moet men noodgedwongen wachten met de revalidatie. Er is natuurlijk wel een langere wondzorg nodig bij de openpalmtechniek. Of er minder recidiefrisico bestaat na de huidgreffetechniek in vergelijking met de open palm is nog niet uitgemaakt. Het is vanzelfsprekend dat de hoeveelheid dupuytrenweefsel, welke niet verwij derd wordt, meer kans op recidief inhoudt. Dit geldt voor de partiële fasciëctomie alsook voor de collagenase-injectietechniek, die later besproken wordt.
Wanneer mogen we nu spreken van “recidief”? Er zijn twee mogelijke interpretaties van dit begrip. Ten eerste kan het gaan over een recidief dat optreedt in een
45
46
Ortho-Rheumato | VOL 10 | Nr 5 | 2012
Figuur 4: Injectie van collagenase voor de ziekte van Dupuytren.
Proximale falanx Subcutaan vet Diep vet
reeds geopereerd gebied en ten tweede kan het recidief bestaan uit het optreden van nieuwe knobbels en koorden in een aanpalende locatie. Deze laatste vorm noemen we ook recurrentie van de ziekte. De dubbele betekenis van het begrip “recidief” maakt het vergelijken van technieken wat betreft risico op recidief bijzonder moeilijk. Hetzelfde geldt ook voor de evaluatie van de postoperatieve functie verbetering. Verschillen in classificaties en metingen preen postoperatief en longterm postoperatief spelen hier een rol. Tot slot is het belangrijk te vermelden dat het functionele eindresultaat bij elke patiënt bepaald wordt door ver schillende factoren, die niet gebonden zijn aan de operatietechniek zelf. We denken hierbij aan de begeleiding door een handkinesist, goede wondzorg, het nauwgezet nemen van pijnmedicatie, het dragen van een nachtspalk en vooral het doorzettingsvermogen en de motivatie van de patiënt zelf. Het onvoldoende innemen van analgetica kan het risico op het optreden van een sudeckreactie vergroten bij een voorbeschikte patiënt.
Niet-heelkundige behandeling Medicamenteuze, radiotherapeutische en andere experimentele technieken hebben tot op heden geen betrouwbare data kunnen leveren, noch wat betreft het indijken van de ziekte, noch wat betreft het bereiken van functieverbetering. De percutane naaldtechniek zal geen lang
leven beschoren zijn door de komst van de collagenasetechniek (22). Deze techniek wordt toegepast sinds 2009 in de Angelsaksische landen. Sinds september is deze behandeling ook in België beschikbaar. Er is terugbetaling door het Riziv voor de duur van twee jaar. Dan zal men evalueren of het aantal injecties binnen de perken gebleven is en er geen overconsumptie heeft plaats gevonden. Bijscholingen voor chirurgen worden georganiseerd om zich met de techniek vertrouwd te maken. Het product zelf is een collagenase, geïsoleerd uit de bacterie Clostridium histolyticum. Deze collagenase lost collageen type 1+2 op. De dupuytrenkoorden bestaan juist uit dit collageen. Op deze manier wordt een chemische fasciotomie bekomen. De “dupuytrenknobbels” zijn anders samengesteld en vormen geen indicatie voor deze injecties. Het is bijgevolg uitermate belangrijk dat de handchirurg op basis van het klinisch onderzoek uitmaakt of de patiënt in aanmerking komt voor hetzij heelkunde hetzij een injectie. De aanwezigheid van subcutane koorden en/of knobbels is dus bepalend voor deze beslissing. Niet elke patiënt met de ziekte van Dupuytren komt dus in aanmerking voor een injectie. Daarnaast zijn er ook nog andere contra-indicaties, met name flexiecontracturen van meer dan 80° voor het PIP-gewricht en van meer dan 100° voor het MCP-gewricht. Het is evident dat lang bestaande gewrichtscontracturen niet kunnen “weggetoverd” worden. De techniek zelf bestaat uit het inbrengen van een fijne injectienaald in de koord, gevolgd door het onder druk
Ortho-Rheumato | VOL 10 | Nr 5 | 2012
inspuiten van het collagenase zonder dat er lokale verdoving werd toegepast (Figuur 4). Op die manier voorkomen we zenuw- en peesletsels. Na 24 tot 48 uur biedt de patiënt zich terug aan. Een lokale of locoregionale verdoving wordt toegepast en 10 minuten later worden de aangetaste vingers gemanipuleerd naar extensie. Meestal breekt de koord op een hoorbare wijze. Scheurwonden van de huid kunnen optreden op plaatsen waar het dupuytrenweefsel nauw vergroeid is met de huid. De nabehandeling bestaat dan ook uit wondzorg zoals bij de openpalmtechniek. De revalidatie start onmiddellijk en een nachtspalk wordt voorgeschreven. De nevenwerkingen na de toediening van collagenase zijn meestal zwelling, blaarvorming en pijn. Analgetica en antiflogistica worden best voorgeschreven bij het eerste consult. Na injectie zou het collagenase gedurende 1 maand nog aanwezig zijn in de hand. Het kan niet genoeg benadrukt worden hoe belang rijk het is om vooraf, voor men injecteert, uitvoerig met de patiënt de voor- en nadelen van de injectie te bespreken. De collagenase-injectie mag zeker niet als het wondermiddel voorgesteld worden. Zoals reeds vermeld zal het risico
47
op recidief groter zijn bij deze techniek, omdat er nog behoorlijk wat dupuytrenweefsel blijft zitten. Het is wel zo dat deze collagenase-injectie geen littekenreactie uitlokt omdat het middel een maand ter plaatse blijft en dus minder risico inhoudt voor nieuwe ziekteactiviteit. Patiënten die zelf komen vragen naar deze techniek zijn vaak mensen die een operatie niet zien zitten uit tijdsgebrek in het kader van hun professionele activiteiten of uit algemene vrees voor een operatieve ingreep. Maar, zoals reeds gezegd, is het belangrijk patiënten goed te informeren, want zij komen niet allemaal in aanmerking voor deze techniek. We schatten dat één op drie van de heelkundige indicaties in aanmerking komt voor een injectie. Referenties op www.ortho-rheumato.be
Ortho-Rheumato ook op internet www.ortho-rheumato.be
ProjetDolA5ok2012_DOLENIO_210X150 25/06/12 09:36 Page2
1 tablet per dag
Glucosamine 1178 mg
NL/Dol 10 613 / 06/2012/06
in de vorm van glucosaminesulfaat 1500 mg
1 tablegt per da
Om artrose te doen
buigen
Verlichting van symptomen bij milde tot matige osteoartritis van de knie
1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL DOLENIO 1178 mg, filmomhulde tabletten 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Eén filmomhulde tablet bevat 1884,60 mg glucosaminesulfaat natriumchloride, equivalent aan 1500 mg glucosaminesulfaat of 1178 mg glucosamine. Hulpstof: natrium 151 mg. 3. FARMACEUTISCHE VORM Filmomhulde tablet. Witte tot bijna witte, ovaalvormige en biconvexe filmomhulde tabletten met breukstreep aan één zijde. De breukstreep is alleen om het breken te vereenvoudigen zodat het inslikken makkelijker gaat en niet voor de verdeling in gelijke doses. 4.1 Therapeutische indicaties Verlichting van symptomen bij milde tot matige osteoartritis van de knie. 4.2 Dosering en wijze van toediening Volwassenen: Eén tablet per dag. Glucosamine is niet geïndiceerd voor de behandeling van acute pijnlijke symptomen. Verlichting van de symptomen (vooral van pijnklachten) kan soms pas na een aantal weken behandeling merkbaar zijn, en in sommige gevallen duurt het zelfs langer. Indien er na 2-3 maanden geen verlichting van symptomen optreedt, dient verdere behandeling met glucosamine opnieuw geëvalueerd te worden. De tabletten kunnen met of zonder voedsel worden ingenomen. Nadere informatie voor specifieke groepen patiënten: Ouderen: Er zijn geen specifieke studies uitgevoerd bij ouderen, maar uit klinisch onderzoek is gebleken dat het niet nodig is om de dosering aan te passen voor de behandeling van verder gezonde, oudere patiënten. Kinderen en adolescenten: Het gebruik van Dolenio door kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar wordt niet aanbevolen, vanwege een gebrek aan gegevens over veiligheid en werkzaamheid. Verminderde nier- en/of leverfunctie: Er kunnen geen aanbevolen doseringen voor patiënten met een verminderde nier- en/of leverfunctie worden gegeMedDRA systeem Vaak Soms Niet bekend ven, aangezien geen onorgaanklasse (≥1/100, <1/10) (≥1/1000, <1/100) (kan met de beschikbare derzoek is verricht binnen gegevens niet worden bepaald) deze groep. 4.3 Contra-inZenuwstelselHoofdpijn – Duizeligheid dicaties Dolenio dient niet aandoeningen Vermoeidheid te worden gebruikt door paAdemhalingsstelsel-, – – Astma / verergering tiënten die allergisch zijn borstkas- en van astma voor schaaldieren, aangemediastinumaandoeningen zien het actieve bestanddeel Maagdarmstelselaan- Misselijkheid – Overgeven afkomstig is van schaaldiedoeningen Buikpijn ren. Overgevoeligheid voor Indigestie het werkzame bestanddeel Diarree Constipatie of voor één van de hulpHuid- en – Huiduitslag Angio-oedeem stoffen. Kinderen jonger dan onderhuidaanJeuk Urticaria twee jaar. 4.8 Bijwerkingen doeningen Blozen De meest voorkomende bijVoedings- en – – Ontoereikende controle van stofwisselingsdiabetes mellitus werkingen die verband houstoornissen Hypercholesterolemie den met de behandeling Algemene aandoenin- – – Oedeem / met glucosamine zijn misgen en toedieningsperifeer oedeem selijkheid, buikpijn, indiplaatsstoornissen gestie, constipatie en diarree. Daarnaast komen hoofdpijn, vermoeidheid, huiduitslag, jeuk en blozen voor. De gerapporteerde bijwerkingen zijn over het algemeen mild en van voorbijgaande aard. In de onderstaande tabel worden alle causale bijwerkingen gerangschikt per orgaanklasse en frequentie (zeer vaak ≥1/10; vaak ≥1/100, <1/10; soms ≥1/1.000, <1/100; zelden ≥1/10.000, <1/1.000; zeer zelden <1/10.000; niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald)). Gevallen van hypercholesterolemie, astma, verergerde astma en ontoereikende controle van diabetes mellitus zijn gerapporteerd, maar het causale verband is nog niet vastgesteld. Dolenio kan een verhoging van leverenzymen en zelden geelzucht veroorzaken. Patiënten met Diabetes mellitus Controle van de bloedsuikerspiegel verslechterde bij patiënten met diabetes mellitus. Frequentie is onbekend. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN BIOCODEX Benelux NV/SA – Driebomenstraat 16A – 1180 - Brussel – BELGIE 8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Dolenio 1178 mg, filmomhulde tabletten – fles: BE333444 Dolenio 1178 mg, filmomhulde tabletten – blisterverpakking: BE381227 9. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING Februari 2009 10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST Goedkeuringsdatum: 04/2012 AFLEVERINGSWIJZE: VRIJE AFLEVERING
