AFT 2-10 :aft_01_10
15-03-2010
13:55
Pagina 4
DOSSIER
A NTWERPS F ARMACEUTISCH T IJDSCHRIFT 02/10
Miskramen… ook een rol voor de apotheker weggelegd!
T
4
om het dossier te ‘beperken’ tot miskramen.
oen dit dossier werd vastgelegd door de AFT redactieraad was de scoop in eerste instantie nog zeer ruim.
Het zou niet alleen om miskramen gaan, maar ook geboorteafwijkingen moesten aan bod komen, fertiliteitbehandelingen en andere gerelateerde problemen. Diepgaandere lectuur leerde echter dat miskramen vaak onterecht zeer onderbelicht worden en dus eerder stiefmoederlijk behandeld in wetenschappelijke werken en in de praktijk. Ook de apotheker kan er in de officina – al dan niet rechtstreeks – mee te maken hebben en is vaak niet echt op de hoogte van de omvang van deze problematiek. Vandaar een resolute keuze In de voorbereiding van dit dossier hadden we een gesprek met professor dr. Bernard Spitz, afdelingshoofd verloskunde aan Gasthuisberg en auteur van ‘Omgaan met een miskraam’. Naast de wetenschappelijke kant besteedt hij zeer veel aandacht aan het persoonlijke verhaal achter elke mis-
Prof. Spitz geeft aan dat het hier om een dynamische definitie gaat. ‘Miskraam is een sterk beladen term, alsof het de schuld is van de vrouw. Vaak blijkt er bij de vrouwen ook een schuldgevoel bestaan. Een ander synoniem is ‘spontane abortus’, waarbij men het onderscheid maakt tussen een spontane en een geïnduceerde abortus (of abortus provocatus). Maar mensen associëren abortus bijna automatisch met een vrijwillige afbreking van de zwangerschap, dus die definitie wordt niet zo vaak gebruikt. Een andere vorm is ‘missed abortion’: het vruchtje is niet aangelegd of is afgestorven zonder dat er onmiddellijk een spontane miskraam volgt. De term ‘levensvatbaar’ krijgt ook een andere semantische connotatie en is zeer cultureel gebonden. In sommige ontwikkelingslanden ligt die grens rond 30 weken. Een kind dat vroeger geboren wordt, zal niet meer behandeld worden. In onze samenleving verschuift miskraam naar een steeds jongere zwangerschapsduur en dat heeft dan weer te maken met de steeds groeiende mogelijkheden van de kindergeneeskunde die zich met vroeggeborenen bezighoudt. Zo is het opgeschoven tot 23-24 weken in sommige gevallen.’
kraam. Bovendien is hij er vast van overtuigd dat ook de apotheker een belangrijke rol kan spelen in de opvolging en begeleiding van deze problematiek.
Definitie Als we over incidentie van miskramen spreken, is het belangrijk om een juiste definitie te hanteren. Voor wat behandeling en opvolging van de problematiek betreft, is het eveneens van belang een onderscheid te maken tussen ‘miskraam’ en ‘herhaalde miskraam’.
Miskraam Verlies van de zwangerschapsvrucht voordat deze buiten de baarmoeder (extra uterien) levensvatbaar is.
Herhaalde miskraam Een ziekte, anders dan infertiliteit, waarbij drie of meer opeenvolgende zwangerschappen verloren gaan vóór een zwangerschapsduur van 20 weken.
Men spreekt van herhaalde miskraam wanneer drie opeenvolgende zwangerschappen verloren gaan. Achter elke definitie schuilt natuurlijk persoonlijk leed: ‘Voor de mensen die een kind hebben verloren dat levensvatbaar is, wordt er heel wat opvang en nazorg georganiseerd. Bij miskramen is dat veel minder het geval. Vaak kunnen of willen die mensen er zelfs niet met hun ouders of partner over spreken. Als je iets verliest dat je hebt gezien en waarvan je de kleur en het geslacht kent, dan weet je wat je mist. Bij een miskraam is het een stukje droom of ideaalbeeld dat je mist, geen realiteit. Dat is veel complexer om te vatten, zowel voor wie het meemaakte als voor de zorgverstrekker.’
AFT 2-10 :aft_01_10
15-03-2010
13:55
Pagina 5
Incidentie De juiste omvang van het probleem lijkt moeilijk in te schatten omdat men niet altijd dezelfde definities hanteert. In sommige grafieken worden buitenbaarmoederlijke zwangerschappen en vrijwillige zwangerschapsafbrekingen de ene keer wel en een andere keer niet meegerekend. Prof. Spitz hanteert als grootteorde dat bijna 1 zwangerschap op 4 eindigt in een miskraam. Herhaalde miskraam treft 1 à 2% van alle vrouwen. ‘Het gaat dan om een zwangerschap die door de vrouw zelf is vastgesteld. Toch wel een opvallend hoog cijfer en eigenlijk is het daarmee de meest voorkomende ernstige zwangerschapsverwikkeling. Naar verhouding wordt er in de verloskunde weinig aandacht aan besteed. Dat was ook lang de klassieke aanpak van heel wat artsen en gynaecologen: proberen te minimaliseren, vanuit de gedachte dat men nog jong is en er nog wel mogelijkheden of kansen komen. Psychologen hebben er toenemend aandacht aan besteed en vinden het niet goed om er een ‘non-event’ van te maken. In die zin mag een nieuwe zwangerschap nooit een Ersatz of vervanging zijn. Daarom is het zo belangrijk zoveel mogelijk herinneringen aan die zwangerschap te materialiseren: foto’s van een echografie, een zwangerschapstest, een foto, een voetafdruk...’ Het is wel zo dat er een duidelijke toename op kans op miskraam is met de leeftijd. De ideale biologische vruchtbaarheidsleeftijd situeert zich als je vooraan in de twintig bent. Een moment waarop veel vrouwen nog niet aan kinderen denken en vooral met studies of carrière bezig zijn. In de praktijk zie je dat koppels steeds later aan het kinderproject starten, minder tijd hebben om zwanger te worden en sneller kiezen voor fertiliteitbehandelingen.
Oorzaken en eventuele behandeling Ook al geeft men dit in de moderne geneeskunde niet graag toe, eigenlijk is het zo dat de oorzaak in 60% van de gevallen niet bekend is. Niet altijd is er één doorslaggeven-
de, goed identificeerbare factor als oorzaak aan te duiden. Bij herhaalde miskramen is het bovendien ook niet zo dat automatisch altijd dezelfde oorzaak verantwoordelijk is voor het verkeerd aflopen van een zwangerschap. Voor sommige, misschien zelfs de meeste oorzaken bestaat er ook (nog) geen behandeling. De oorzaak vinden is dus niet altijd een garantie dat het de volgende keer wel goed zal verlopen. Pas na drie miskramen heb je statistisch een behoorlijke kans om een oorzaak te vinden. Meestal wacht men ook tot dan, vooral omdat die tests niet zo aangenaam zijn om te ondergaan. Maar elke casus is natuurlijk persoonsgebonden en moet je steeds ernstig nemen. Iemand die al een miskraam heeft meegemaakt, begint in een andere emotionele ingesteldheid aan een nieuwe zwangerschap en moet zo snel mogelijk bevestigd, goed begeleid en opgevolgd worden. Algemeen houden miskramen verband met drie grote mechanismen: 1. Het embryo zendt te weinig of te zwakke signalen uit naar het lichaam van de moeder, waardoor dit zich onvoldoende op een zwangerschap kan voorbereiden. Het risico bestaat dat deze zwangerschap voortijdig wordt afgebroken. 2. Het spiegelbeeld van de vorige situatie: de foetus geeft wel degelijk duidelijke signalen, maar het lichaam van de moeder kan de gevraagde aanpassingen niet doorvoeren wegens onderliggende ziekten, een gebrek aan reserves etc. 3. Een gebrekkige signaalfunctie van het embryo, gecombineerd met het lichaam van de moeder dat de noodzakelijke aanpassingen niet kan leveren. Dit leidt tot de meest dramatische situaties. Op medisch vlak kan men de oorzaken in zes groepen indelen: • • • • • •
Hormonale oorzaken Erfelijke oorzaken Infectieuze oorzaken Anatomische oorzaken Immunologische oorzaken Onbekende oorzaken
A NTWERPS F ARMACEUTISCH T IJDSCHRIFT 02/10
DOSSIER
5
AFT 2-10 :aft_01_10
15-03-2010
13:55
Pagina 6
DOSSIER
Hormonale oorzaken
A NTWERPS F ARMACEUTISCH T IJDSCHRIFT 02/10
Stoornissen in de hormoonhuishouding zouden bij 10 tot 60% van de vrouwen met herhaalde miskraam een rol spelen. Hormonen die worden gevormd door het geel lichaam (corpus luteum) – een orgaantje dat na de eisprong op de eierstok ontstaat en instaat voor de productie van progesteron – zijn nodig voor een succesvolle zwangerschap. Daarom is het ook vaak gerelateerd met fertiliteitproblemen omdat de kwaliteit van de eisprong de kwaliteit van het geel lichaam bepaalt.
6
mosomen van de ouders en het hypothekeert evenmin de kansen van een volgende zwangerschap. Hier speelt leeftijd wel een rol en de kans op miskraam omwille van erfelijke oorzaken neemt toe met de leeftijd. ‘Bij herhaalde miskraam vindt men bij 3 tot 5% van de ouders chromosomale afwijkingen en dan is een erfelijkheidsonderzoek aan te raden. In dat geval kan kunstmatige bevruchtigingtechniek overwogen worden. Het embryo wordt dan op genetische afwijkingen gescreend vóór het in de baarmoeder wordt ingeplant.’
Infectieuze oorzaken Hoe nagaan of het geel lichaam goed functioneert? Na de eisprong stijgt de lichaamstemperatuur onder invloed van progesteron met gemiddeld 0,3 tot 0,5 graden Celsius. √ Blijft de temperatuur tijdens de tweede helft van de cyclus minstens tien dagen hoger, dan functioneerde het geel lichaampje goed. √ Bij een gebrekkige werking van dat corpus luteum, is die periode veel korter. √ Blijft de temperatuursverhoging meer dan veertien dagen aanhouden, dan is een zwangerschap zeer waarschijnlijk.
‘In de apotheek zie je dat die patiënten vaak progesteron krijgen voorgeschreven, na de eisprong en gedurende de eerste tien weken van de zwangerschap. Progesteron zorgt immers voor de innesteling van het embryo in het baarmoederslijmvlies. Heel veel evidentie dat het helpt bestaat er eigenlijk niet, maar het kan geen kwaad. In het verleden zijn daar wel problemen mee geweest door synthetische progestagenen voor te schrijven met een masculiniserend effect.’ Zo werd vroeger regelmatig het vrouwelijk hormoon diëthylstilbestrol (DES) toegediend. Dat heeft vaak tot drama’s geleid. De toediening ervan gaf frequent aanleiding tot afwijkingen van de uterus, met juist o.a. miskramen en vroeggeboorten tot gevolg. Tegenwoordig wordt meestal gebruik gemaakt van natuurlijk progesteron (best vaginaal, want betere opname), waar prof. Spitz zo nodig ook de voorkeur aan geeft. Naast progesteron kunnen ook andere hormonen die de menstruele cyclus sturen, zoals FSH en LH, uit balans zijn. Andere stoornissen van hormonale aard die aanleiding kunnen geven tot miskraam zijn schildklieraandoeningen en niet goed gecontroleerde diabetes.
Erfelijke oorzaken Meestal sterven embryo’s door afwijkingen in hun chromosomen, een soort natuurlijke selectie. Door een ongelukkig toeval vonden die plaats tijdens het bevruchtingsproces… er is dus niet noodzakelijk iets mis met de chro-
Elke ernstige infectie kan soms de oorzaak zijn van een miskraam. Daarbij gaat het om kiemen zoals het rubella-, herpes- en cytomegalovirus, toxoplasma (parasiet) of listeria (bacterie). Maar dat is meestal eenmalig en infecties vormen zelden de oorzaak van een herhaalde miskraam omdat je weerstand opbouwt. Vaginale infecties tijdens de zwangerschap zijn niet direct gerelateerd met miskramen, zeker niet de gistinfecties. Bepaalde bacteriële ontstekingen van de schede kunnen dan weer wel een effect hebben. Dit is het geval wanneer er te weinig zuurvormende kiemen zijn die voor een beschermend milieu zorgen. In die gevallen worden soms probiotica voorgeschreven om de vaginale flora te beïnvloeden en infecties tegen te gaan. ‘Dat is zeker en vast nog een domein waar we niet helemaal klaar in zien, maar waar we in bepaalde gevallen toch wel evidentie hebben dat een kolonisatie met bepaalde aërobe kiemen geassocieerd is met vroeggeboorte en miskramen.’
Anatomische oorzaken Deze groep spreekt zeker tot de verbeelding van de mensen. Het gaat om morfologische en anatomische afwijkingen ter hoogte van de baarmoeder. Voorbeelden hiervan zijn de aangeboren tussenschotten (septum) in baarmoeder en schede of een vervorming van de baarmoederholte door goedaardige gezwellen (fibromen). ‘Toch zijn zulke afwijkingen maar in een minderheid van de gevallen de oorzaak. Merkwaardig is wel dat hoe meer doorgedreven de afwijking, hoe minder problemen je zal
AFT 2-10 :aft_01_10
15-03-2010
13:55
Pagina 7
DOSSIER
Algemeen is het erg belangrijk erop te wijzen dat de behandeling van de miskraam in de enge zin (dus los van de psychologische opvang), de evacuatie, zorgvuldig moet gebeuren. Na een curettage voor een miskraam of placentaresten kunnen tussen de wanden van de baarmoeder vergroeiingen ontstaan (Asherman syndroom). Die vergroeiingen kunnen de vruchtbaarheid en de zwangerschap in gevaar brengen.
hoogstens marginaal te noemen, maar toch blijft permanente waakzaamheid geboden. In die zin is een gezonde levensstijl altijd aan te raden.
Immunologische oorzaken Na een grondig onderzoek van vrouwen die een herhaalde miskraam hebben doorgemaakt, vindt men in tot 70% van de gevallen geen duidelijke oorzaak en worden immunologische oorzaken vermoed. ‘In tegenstelling tot wat men altijd gedacht heeft, moet het vruchtje – om zoveel mogelijk kans op overleving te hebben en dus goed te gedijen – zo weinig mogelijk op de moeder gelijken en dus zoveel mogelijk verschillen. Het lichaam van de moeder moet het embryo vroegtijdig als ‘vreemd’ of verschillend herkennen om het actief te beschermen. Hoe sterker man en vrouw verschillen, hoe beter. Net het omgekeerde dan bij een transplantatie dus.’ Het antifosfolipidensyndroom is een voorbeeld van een immunologische reactie tegen het vruchtje. Het is een immuunziekte die het stollingsproces verstoort en de vorming van bloedklonters bevordert door de aanmaak van antistoffen tegen fosfolipiden. Ook trombofilie wordt met zwangerschapsproblemen geassocieerd. Bij ongeveer 5% van de vrouwen met herhaalde miskraam kunnen antistoffen tegen fosfolipiden worden opgespoord. Door het verstoren van het stollingsproces bevorderen ze vermoedelijk de vorming van bloedklonters en geven zo aanleiding tot het afsterven van de moederkoek en van de vrucht. 80 tot 90% van de zwangerschappen loopt bij deze vrouwen uit op een verlies. ‘De behandeling steunt dan in eerste instantie op aspirine in zeer lage dosis of andere bloedverdunners (heparines met laag moleculair gewicht). Hier kan een farmacologische interventie dus een voordeel hebben.’
Onbekende oorzaken Soms blijkt de oorzaak van de herhaalde miskraam onduidelijk, zelfs na de grondigste onderzoeken. Omgevingsfactoren kunnen hier een invloed hebben: roken, alcohol, bewaarmiddelen, solventen, bepaalde gassen,… Ze zijn
In de apotheek Welke invloed hebben geneesmiddelen? ‘Natuurlijk moet je altijd nauwkeurig en zorgvuldig met geneesmiddelen omspringen. Die grote alertheid voor geneesmiddelen leeft overigens zowel bij patiënten als apothekers. Iedereen kent de drama’s van thalidomide (Softenon®), dat vroeger gegeven werd om zwangerschapskwaaltjes te voorkomen. Maar het gebruik van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap is ook niet altijd te voorkomen. Die laten (dus niet nemen) kan ook gevaarlijk zijn. Geneesmiddelen die écht niet kunnen tijdens een zwangerschap zijn eigenlijk zeldzaam; degene waarvan bewezen is dat ze teratogeen zijn. Het gaat dan om radioactief jodium, Roaccutane® (isotretinoïne),... De impact van geneesmiddelen op miskraam is klein, maar men zal het je nooit vergeven als er iets misloopt. Daarom moet je inderdaad steeds voorzichtig zijn en doorverwijzen indien nodig.’
Welke rol voor de apotheker? De apotheker is uiteraard de specialist wat geneesmiddelen en hun bijwerkingen en contra-indicaties betreft. Er is dus zeker een rol voor hen weggelegd. Steeds alert zijn bij het afleveren van geneesmiddelen en voedingssupplementen aan vruchtbare vrouwen, is de boodschap. ‘Heel concreet voor de apotheker... Roaccutane® kan gebruikt worden zonder dat men weet dat het problemen geeft. Ook bepaalde vitamines zijn zo van die geneesmiddelen waarvan men een slecht effect niet zou vermoeden, zoals vitamine A in hoge doses. Als zulke personen zwangerschapstesten komen kopen, stoppen met de pil of op een andere manier aangeven dat ze zwanger zijn/willen worden, kan het advies van de apotheker zeer waardevol zijn.’
A NTWERPS F ARMACEUTISCH T IJDSCHRIFT 02/10
hebben. Iemand met twee baarmoeders heeft minder problemen dan met een tussenschot.’ Behandeling is in dit geval steeds heelkundig. Vroeger was dat zeer ingrijpend en moest de buik worden opengesneden, nu kan het vaak hysteroscopisch (inspectie van de baarmoederholte met behulp van een speciaal daarvoor ontwikkelde endoscoop). In heel wat gevallen kan dat een betere prognose bij een volgende zwangerschap geven.
7
AFT 2-10 :aft_01_10
15-03-2010
13:55
Pagina 8
DOSSIER
Vrouwen – vooral dan deze met herhaalde miskramen – zitten vaak met vragen, twijfels. We kunnen als apotheker luisteren naar hun verhaal en hen advies geven en geruststellen indien nodig.
8
‘De signalen en symptomen van een miskraam kunnen zeer uiteenlopend zijn en hangen voornamelijk af van de aard van de miskraam en van de zwangerschapsduur. De klassieke tekens zijn krampachtige pijn en vaginaal bloedverlies. Bloedverlies hoeft niet altijd op een miskraam te wijzen. Bij één op de vier zwangerschappen komt dit voor en in slechts de helft van de gevallen leidt dit tot een onafwendbare miskraam. Maar eigenlijk mag je nooit speculeren of afwachten. Best doorsturen als er een vermoeden is, maar de vrouw doet dat meestal wel spontaan en op eigen initiatief.’
Verhoogde kans op miskraam? Zoals uit onderstaande kolom blijkt, verhoogt de kans op een miskraam niet onmiddellijk omdat je er al een hebt gehad. Er bestaat wel wat studiewerk naar het feit dat het ‘geloof’ in een zwangerschap, via hormonale en biologische weg de zwangerschap kan beïnvloeden. Vaak is het een verdedigingsmechanisme om je mentaal voor te bereiden op een slechte afloop en zo het mogelijke rouwproces te vergemakkelijken. Maar dat is niet de juiste ‘ingesteldheid’. ‘Het is belangrijk dat ze weten dat het meestal hun schuld niet is en dat ze bij de volgende zwangerschap evenveel kans op succes hebben als een andere vrouw. Ze kunnen er best in de beste omstandigheden aan beginnen en goed voorbereid zijn.’
Kansen op een succesvolle zwangerschap Na 1 miskraam
75%
Na 2 miskramen
70%
Na 3 miskramen
65%
Na 4 miskramen
In Vlaanderen zijn 1250 zelfhulpgroepen actief. Ze verschillen naar problematiek, werkingsterrein en organisatiestructuur. Maar allemaal verenigen ze mensen met een gemeenschappelijk probleem om samen ‘beter’ te worden. Trefpunt Zelfhulp vzw is het informatie- en ondersteuningscentrum voor zelfhulpgroepen in Vlaanderen. Het bestaat sinds 1982 en krijgt ondersteuning van het Vlaams ministerie voor Welzijn, Volksgezondheid en Gezin en de K.U. Leuven. De voornaamste taak van het Trefpunt is om zelfhulpgroepen te ondersteunen via persoonlijke begeleiding en vorming op maat. Daarnaast informeert het een ruim publiek over de meerwaarde van zelfhulpgroepen, lotgenotencontact en ervaringsdeskundigheid. Behalve achtergrondinformatie over zelfhulpgroepen biedt Trefpunt Zelfhulp vzw ook gegevens van specifieke zelfhulpgroepen of alternatieven voor lotgenotencontact. De publicaties van het Trefpunt zijn eveneens gericht op de promotie van de zelfhulpidee. Tenslotte stimuleert Trefpunt Zelfhulp vzw het onderzoek naar zelfhulp en ervaringsdeskundigheid en voert het dit ook zelf uit. Meer info: www.zelfhulp.be
60%
Na erfelijke oorzaak
20 - 80%
Na anatomische oorzaak
60 - 85%
Na endocriene oorzaak
Zelfhulpgroepen - literatuur
<80%
Na infectieuze oorzaak
<70%
Na negatieve exploratie
40 - 80%
Kansen op een succesvolle zwangerschap na een of meerdere miskramen te hebben doorgemaakt op grond van de gevonden oorzaak
Wanneer opnieuw beginnen? ‘Te snel na een miskraam zwanger willen worden is niet zo’n goed idee. Een zekere rustperiode is toch wel noodzakelijk, die evenwel niet voor iedereen even lang is. Van zodra men emotioneel door het rouwproces heen is en er
Het boek ‘Omgaan met een miskraam’ brengt de ervaringen samen van een vrouwenarts (prof. Spitz), een psycholoog (Manu Keirse) en een sociaal verpleegkundige (Annemie Vandermeulen). Op openhartige en heldere wijze behandelen zij alle medische en psychologische aspecten van een miskraam. Een aanrader voor al wie van ver of dichtbij met dit probleem te maken heeft. Bernard Spitz, Manu Keirse, Annemie Vandermeulen, Omgaan met een miskraam. Lannoo, 2004 (in 2010 verschijnt nog nieuwe versie), 152 blz., € 17.95, ISBN 9789020957266. Herziene druk in maart 2010.
Prof Spitz Apr. Karen Delaetere – Nico Carpriau
WWW VISUAL BE
A NTWERPS F ARMACEUTISCH T IJDSCHRIFT 02/10
Kan je een miskraam herkennen?
dus geen sprake is van een Ersatz of vervanging. Bovendien heb je ook tijd nodig (minstens twee tot drie maanden) om fysiek en mentaal op kracht te komen. Het is alleszins belangrijk om de volgende zwangerschap al van in het prille begin zo goed mogelijk te ondersteunen.’ Het is ook belangrijk om even te wachten tot de menstruele cyclus weer onder controle is. Dat maakt het gemakkelijker om bij een eventuele zwangerschap de exacte duur te bepalen.
AFT 2-10 :aft_01_10
15-03-2010
13:55
Pagina 9
UITZONDERLIJK IN
WWW.VISUAL.BE
Onze kracht bestaat erin uw inrichting op maat te concipiëren, met onze en uw persoonlijke toets, en met een perfecte harmonie tussen functionaliteit en ergonomie. Perfectie is geen toevalligheid... Ons succes is een wisselwerking tussen know-how en ervaring.
CLEMENT • LODEWIJK DE RAETLAAN 16 • B-8870 IZEGEM • TEL. 051 31 20 00 • FAX 051 31 34 35 • WWW.CLEMENTPHARMA.BE
