cover ROOKSTOP ned
07-03-2008
09:46
Pagina 1
STOPPEN MET ROKEN
APOTHEEKRICHTLIJNEN IN
Dit hulpmiddelenboek werd gerealiseerd door de samenwerking van onderstaande partners:
K J I T K A DE PR
cover ROOKSTOP ned
07-03-2008
09:46
Pagina 3
Leden werkgroep « Stoppen met roken »: Prof. P. Bartsch (ULg) Prof. H. Boudrez (UZ Gent) Apr. L. Claes (IPSA) Apr. I. De Wulf (CDSP-CWOA) Apr. H. Deneyer (CDSP-CWOA) Apr. N. Duquet (CDSP-CWOA) Apr. G. Guillaume (CDSP-CWOA) Mevr. B. Janssen (FARES) Dr. M. Meysman (UZ Brussel) Dr. P. Nys (Tabakoloog) Prof. J. Prignot (UCL) Dhr. K. Puttemans (CDSP-CWOA) Mevr. C. Rasson (FARES) Apr. M. Rocour (SSPF) Apr. J. Saevels (CDSP-CWOA) Mevr. V. Vande Gucht (VRGT) Apr. K. Verbeke (IPSA) M. M. Wouters (VRGT) Copyright: Centrum Wetenschappelijke Ontwikkeling voor Apothekers (CWOA) Verantwoordelijke uitgever: G. Guillaume, Archimedesstraat 11, 1000 Brussel
De campagne "Roken, 101 redenen om te stoppen ... Wat is de jouwe? " werd gerealiseerd met de steun van het Federaal Fonds ter Bestrijding van Tabaksgebruik.
APOTHEEKRICHTLIJNEN
Rookstop
&
raadgeving begeleiding door de apotheker
“Roken, 101 redenen om te stoppen ... Wat is de jouwe? “ werd gerealiseerd met de steun van het Federaal Fonds ter Bestrijding van Tabaksgebruik
Rookstop
INHOUDSTAFEL ALGEMENE INLEIDING
p. 5
A. ROOKVERSLAVING
p. 7
A.1. Bestanddelen van tabaksrook
p. 7
A.2. Tabaksproducten
p. 7
A.3. Verslaving en afhankelijkheid
p. 8
A.4. Nicotineafhankelijkheid
p. 10
A.5. Ziekten verbonden met roken
p. 14
A.6. Roken en zwangerschap
p. 15
A.7. Passief roken
p. 17
A.8. Interacties tabak – geneesmiddelen
p. 18
A.9. Voordelen van stoppen met roken
p. 19
B. HULP BIJ TABAKSONTWENNING
p. 21
B.1. Geneesmiddelen als hulpmiddel bij rookstop
p. 21
B.2. Niet - medicamenteuze behandelingen
p. 32
B.3. Aanpak in de officina
p. 33
C. APOTHEEKRICHTLIJNEN
p. 39
C.1. Benadering van de patiënt in de officina
p. 39
C.2. Informatie en praktische tips voor de roker
p. 42
C.3. Richtlijnen inzake het doorverwijzen van de patiënt
p. 45
C.4. Farmaceutische opvolging
p. 46
D. NUTTIGE INLICHTINGEN EN ADRESSEN
p. 53
D.1. Tussenkomstvoorwaarden van de verzekeringsinstellingen in de kosten van tabaksontwenning
p. 53
D.2. Praktische rookstopbegeleiding
p. 54
D.3. Voor de Franstalige Gemeenschap
p. 54
WERKINSTRUMENTEN
p. 55
BIBLIOGRAFIE
p. 57
3
Rookstop
ALGEMENE INLEIDING 1,2 Roken doodt jaarlijks bijna 5 miljoen mensen ter wereld, hetzij één persoon elke 6 seconden. In België vormt tabak veruit de eerste vermijdbare doodsoorzaak. Jaarlijks sterven er ongeveer 20.000 Belgen aan de gevolgen van hun actieve rookgedrag en 2.500 worden het slachtoffer van passief roken. De laatste 20 jaar evolueerde het percentage regelmatige rokers weinig in ons land. In 2007 bedroeg het percentage regelmatige rokers ouder dan 15 jaar 27 % (31 % mannen en 24 % vrouwen)3. Het aantal jongeren (tussen de 11 en 18 jaar) dat minstens één maal per week rookt, wordt geschat op 20 %. Hoewel één roker op twee verklaart dat hij wenst te stoppen, zijn er slechts weinig rokers die erin slagen. Tabak maakt immers integraal deel uit van de levenswijze van de roker door de psychologische, gedrags - en lichaamlijke verslavende werking van tabaksgebruik. Als makkelijk toegankelijke gezondheidswerker, die het vertrouwen geniet van zijn patiënt, moet de apotheker niet enkel waken over het goed gebruik van het geneesmiddel, maar heeft hij ook een rol te spelen inzake preventie en gezondheidspromotie, zowel wat betreft de motivatie tot rookstop, als wat betreft de begeleiding bij het stoppen. Vooreerst moet de apotheker de officina profileren als een rookvrije ruimte en de patiënt duidelijk maken dat hij hem kan adviseren en begeleiden. De rol van de apotheker bij een roker is veelzijdig: de roker informeren over de gevolgen van het roken op zijn geneesmiddelenbehandeling, zijn gezondheid of zijn omgeving; hem ertoe aanzetten te stoppen met roken en / of hem te begeleiden in het rookstopproces. De motivatie van de roker tot rookstop is essentieel voor een succesvolle ontwenning. Hoewel deze vaak is ingegeven door bezorgdheid over zijn gezondheid, door familiale, sociale of professionele druk, kan ook een gevoel van afwijzing binnen een groep of een ongewenst gevoel van verslaving en afhankelijkheid aan een product aan de oorsprong liggen van de motivatie tot stoppen. Wanneer de betrokkene zelf beslist te stoppen is de slaagkans groter dan wanneer hij verplicht wordt door zijn omgeving (autoritaire externe interventie). Meerdere studies46 hebben aangetoond dat het aantal rokers dat stopt, stijgt indien zij kunnen rekenen op een minimale interventie (3 à 5 minuten) van een gezondheidswerker. In de apotheek zijn er voldoende opportuniteiten om de problematiek van rookverslaving aan te kaarten. De aflevering van geneesmiddelen aan patiënten die lijden aan chronische cardio - en respiratoire aandoeningen, van contraceptiva, zwangerschapstests, antitussiva of geneesmiddelen waarvan het metabolisme of de doeltreffendheid wordt beïnvloed door roken, zijn gelegenheden om het met de patiënt te hebben over stoppen met roken en / of de boodschap van de arts kracht bij te zetten.
5
Rookstop
Voor een optimale begeleiding van de patiënt bij zijn wens om te stoppen met roken, is het nodig te begrijpen welke belangrijke plaats het rookgedrag in het leven van de roker inneemt. Naast het toelichten van de voordelen en de te verwachten moeilijkheden bij rookstop, kan de apotheker de roker ook desgevraagd informeren over de beschikbare hulpmiddelen en bestaande begeleidingsmogelijkheiden bij rookstop. Als gezondheidswerker anticipeer je op moeilijke situaties en ondersteun je het zelfvertrouwen van je patiënt. De apotheker wordt vaak als eerste geraadpleegd voor informatie en advies over rookstop. Hij dient hier een beslissing te nemen óf hij zijn patiënt kan verderhelpen, al dan niet met behulp van een nicotinevervanger, óf dat verwijzing naar de huisarts of gespecialiseerde hulp aangewezen is. De apotheker helpt de patiënt bij de keuze van de geschikte toedieningsvorm en dosering van het nicotinesubstituut en verstrekt de nodige informatie en advies bij de aflevering van de geneesmiddelen aangewend bij rookstop, teneinde een optimale doeltreffendheid te waarborgen. Tenslotte is het zinloos rokers die hervallen op te zadelen met schuldgevoelens; integendeel, we moeten hen motiveren hun poging tot rookstop verder te zetten of te hernemen. Herval komt vaak voor. Het mag niet beschouwd worden als een persoonlijke mislukking. Het maakt immers deel uit van het rookstopproces. Het kan de roker helpen zich bewust te worden van de oorzaken van herval zodat hij er later het hoofd aan kan bieden.
6
Rookstop
A. ROOKVERSLAVING A.1. Bestanddelen van tabaksrook1,7 Tabaksrook bevat meer dan 4.700 stoffen waaronder nicotine en meerdere tientallen toxische, irriterende of kankerverwekkende bestanddelen. Nicotine, dat samen met de rook wordt ingeademd, veroorzaakt onder meer een stijging van de bloeddruk en de hartfrequentie. Het is verantwoordelijk voor het verslavend effect van tabak, dat bij ontwenning leidt tot onthoudings - of ontwenningsverschijnselen. Tabaksrook bevat ook meerdere toxische bestanddelen zoals koolstofmonoxide, cyanidezuur, hydroquinone, etc.. Koolstofmonoxide bindt aan hemoglobine met een affiniteit, hoger dan die voor zuurstof. Het resultaat is een permanente hypoxie van de weefsels en organen en een rechtstreekse toxiciteit voor het vasculair endotheel. De irriterende stoffen (acroleïne, stikstofoxides, ammoniak, aldehydes etc.) zijn verantwoordelijk voor de irritatie van de ogen, hoest, hypersecretie van de bronchiën, verlamming van het mucociliair stelsel van de ademhalingswegen en de vernietiging van de wanden van de longblaasjes en het elastisch netwerk van de longen zoals bij longemfyseem. De kankerverwekkende stoffen, die worden teruggevonden in tabaksrook, zijn verantwoordelijk voor kankers van de ademhalingswegen en zijn ook betrokken bij het ontstaan van talrijke andere kankers. Een veertigtal stoffen werden geïdentificeerd waaronder polycyclische aromatische koolwaterstoffen, aromatische amines, nitrosamines, polonium 210, cadmium etc..
A.2. Tabaksproducten8,9 Naast de gewone sigaretten zijn er tal van andere vormen die tabak bevatten. We maken een onderscheid tussen: de vormen die gerookt worden: met de hand gerolde sigaretten, sigaren, cigarillo’s, bidi’s1, kreteks2, pijpen en waterpijpen (houka’s, bangs, nargileh, shisha’s); de vormen zonder rook: pruimtabak (gutka), snuiftabak of tabak die in de mond wordt gehouden (snuff3, snus). Meerdere van deze vormen (bidi’s, kreteks, waterpijpen, snuff etc.), die traditioneel gebruikt werden in bepaalde landen of werelddelen, staken onlangs bij ons de kop op. Deze producten worden door de gebruikers vaak ten onrechte beschouwd als minder toxisch dan de sigaret. Nochtans is hun toxiciteit gelijkaardig en soms zelfs hoger dan die van de klassieke sigaret. Talrijke potentieel minder belangrijke producten worden regelmatig ontwikkeld door de tabaksindustrie, meer bepaald voor rokers die zich bewust zijn van de nadelige effecten van de sigaret: “light” - sigaretten, vormen zonder rook etc.. De pathogeniciteit van deze producten is zeer variabel, onvoldoende gekend en ligt zeker hoger dan de zuivere nicotine van de nicotinesubstituten. Hun gebruik als vervangingsmiddel voor de sigaret kan niet worden overwogen, zelfs niet bij kettingrokers die niet in staat zijn te stoppen of die niet wensen te stoppen. De term “light” bijvoorbeeld is misleidend. Light – sigaretten bevatten minder teer en nicotine, maar de roker blijft blootgesteld aan de toxische en kankerverwekkende stoffen. Bovendien past de roker zijn manier van roken aan (sneller trekken en intenser inademen), om hetzelfde nicotinegehalte in het bloed te bereiken. Bidi’s: dunne sigaretten bestaande uit een kleine hoeveelheid tabak opgerold in bladeren van temburni of tendu, die vooral worden verbruikt in Zuidoost - Azië en het Midden - Oosten. 2 Kreteks: gewone sigaretten van Indonesië, bestaande uit tabak en kruidnagel. 3 Snuff: fijngemalen en bevochtigde tabak, die tussen de kaak en het tandvlees wordt gehouden. De snus is een soort snuff, maar minder toxisch, die vooral in Zweden wordt geconsumeerd. 1
7
Rookstop De meeste rookvrije orale producten zijn bovendien ook sterk verslavend en kunnen kanker van de mond, keel, slokdarm etc. veroorzaken.
A.3. Verslaving en afhankelijkheid Verslaving is een psychopathologisch gedrag dat gekenmerkt wordt door een constante en onweerstaanbare drang naar het middel, ondanks de motivatie en de inspanningen van de betrokkene om eraan te ontsnappen. Verslaving heeft zowel betrekking op middelen als op gedragingen, zoals dwangmatig spel of risicogedrag, of nog excessief sporten. Afhankelijkheid is beperkter dan de term verslaving, aangezien het is voorbehouden voor symptomen die zich voordoen bij gebruik van specifieke middelen. Het kenmerkt zich door onthoudingsverschijnselen bij ontwenning. A.3.1. Afhankelijkheid volgens DSM-IV DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 4de uitgave) beschrijft afhankelijkheid als het ongeëigend gebruik van een product met fysieke en psychische symptomen als gevolg. Afhankelijkheid uit zich door de aanwezigheid van minstens drie van de onderstaande tekenen: tolerantie die zich vertaalt in een stijging van de dosis die nodig is om eenzelfde effect te bereiken; ontwenningsverschijnselen bij het stoppen; onvermogen om zijn eigen consumptie te controleren; vruchteloze inspanningen om de consumptie te stoppen; veel tijd besteden aan het zoeken naar het product; gebruik van het product gebeurt ten koste van sociale, culturele activiteiten of vrije tijd; consumptie wordt verdergezet ondanks de wetenschap van de veroorzaakte problemen. A.3.2. Complexiteit van afhankelijkheid Traditioneel gaan we uit van drie types afhankelijkheid: de fysieke afhankelijkheid, die rechtstreeks verbonden is met de werking van het product op de hersenen door zijn binding met een specifieke receptor. Zij wordt enerzijds bepaald door het optreden van tolerantie voor de effecten van het product, en anderzijds, door ontwenningsverschijnselen wanneer het lichaam niet langer wordt blootgesteld aan het product; de psychische afhankelijkheid, die de verknochtheid van de persoon voor het product vertaalt, omwille van zijn impact op het psychisch functioneren van deze laatste. Psychische afhankelijkheid wordt gekenmerkt door de psychische drang om het product voortdurend in te nemen of ter beschikking te hebben en / of door de aanwezigheid van angst wanneer de betrokkene niet langer toegang heeft tot het product, zonder dat er noodzakelijkerwijze ontwenningsverschijnselen optreden; de gedragsverslaving, die ontstaat door conditionering van systematische associaties tussen bepaalde gedragingen en het gebruik van het product (bijvoorbeeld: de telefoon opnemen en een sigaret opsteken, roken bij het nuttigen van een drankje etc.). A.3.3. Moderne visie van verslavingsmechanismen1013 De moderne neuropsychiatrie beschouwt “afhankelijkheid” als een chronische psychiatrische stoornis gevoed door belangrijke pathogene mechanismen die bestaan uit: een stoornis in de processen betrokken bij het beheer van beloning en de prikkels verbonden met deze beloning; een stoornis in de cognitieve mechanismen die een rol spelen in de zelfbeheersing.
8
Rookstop Het mechanisme van “beloning” is fundamenteel voor het functioneren van de mens: de mens zou zich waarschijnlijk niet voortplanten wanneer er geen orgasme bestond of bij afwezigheid van eetplezier zou er een wijziging optreden in de voedingsstatus. De moderne neurobiologische visie op “beloning” stelt dat beloning aan de basis ligt van alle leermechanismen. De verschillende prikkels waaraan een individu wordt blootgesteld, worden geanalyseerd. Uit deze analyse volgt een gedrag waarvan het individu zich min of meer bewust is: of de prikkel leidt tot een bewust gedrag van zoeken naar beloning; of de prikkel leidt tot een automatisch, onbewust gedrag; men spreekt ook over een gewoonte, conditionering, of pavloviaans gedrag. Het leerpoces associeert ook de te verwachte effecten van de stof aan zijn gebruikscontext. Dit omgevingsgedrag kan verantwoordelijk zijn voor herval bij individuen die reeds lang zijn gestopt met roken (gedragsverslaving). Verschillende structuren in de hersenen binnen het mesocorticolimbisch stelsel vormen wat wij beschouwen als het beloningssysteem. Drie structuren zijn hiervoor belangrijk (zie figuur 1): het ventrale tegmentale gebied (VTA), gelegen in de middenhersenen. Dit bevat de dopaminerge neuronen die de rest van het systeem bezenuwen; de nucleus accumbens, die verbonden is met twee limbische structuren, de amygdala en de hippocampus; de dorsolaterale prefrontale cortex, verbonden met de nucleus accumbens. Schematisch gezien zijn de amygdala betrokken bij de emotionele evaluatie van de prikkels (plezier, onbehagen), het initiëren van somatische reacties uitgelokt door de prikkels, en het ontstaan van geconditioneerde gedragingen. De prefrontale cortex is betrokken bij het inschatten van het risico en bijgevolg ook bij het proces van impulsiviteit en nemen van beslissingen. De nucleus accumbens ontvangt de boodschappen van de verschillende structuren van het beloningssysteem, neemt deze op en stuurt deze naar de uitvoerende structuren. Dit is de actiezone bij uitstek voor verslavende stoffen.
Figuur 1: Hersenstructuren van het beloningssysteem (Bron: http://lecerveau.mcgill.ca) Het neurobiologisch kenmerk dat alle verslavende stoffen gemeenschappelijk hebben, is de verhoogde afgifte van dopamine ter hoogte van de nucleus accumbens, en dit vanaf de eerste consumptie van een verslavende stof. De hersenen interpreteren deze dopamine – afgifte als een positief signaal en het gedrag dat ertoe leidde zal versterkt worden. Dankzij de dopamine associëren de hersenen de notie “plezier” met een gedrag of een prikkel en aldus wordt 9
Rookstop een onbewust proces van versterking in werking gezet. De eigen wil (het bewuste proces) is hierbij relatief ondoeltreffend en uiteindelijk komt de persoon in het stadium van verslaving. De aanvankelijke afgifte van dopamine, en vooral de herhaalde inname van de stof, veroorzaakt neuro - adaptaties in het beloningssysteem die aan de oorsprong van de verslavingsproblematiek liggen. Een slechte risico - inschatting verbonden met het gebruik van een verslavende stof kan eveneens aan de basis liggen van de verslavingsproblematiek. Dit blijkt te zijn verbonden met een functionele verandering van de prefrontale cortex. Dit slecht functioneren draagt bij tot de onredelijke strategieën die verslaafden kunnen ontplooien om aan hun product te geraken, alsook tot remmingsstoornissen in het consumptiegedrag. De frequente ontwikkeling van verslaving en het nemen van risico’s bij jongeren zou worden verklaard door het gebrek aan maturiteit van de prefrontale zone tot de leeftijd van 19 - 20 jaar14. Hersenen die verslaving vertonen, zouden bijgevolg gekenmerkt worden door: een afwisseling van, enerzijds, dopaminerge hyperactivering als reactie op consumptie of consumptieprikkels, en anderzijds, dopaminerge hypoactiviteit gedurende de ontwennings - en onthoudingsperiodes verantwoordelijk voor dysforie4 en angst; een verminderde bewuste controle op de gedragsrespons: de prikkel uitgelokt door consumptie leidt tot een dusdanige stimulering van het mesolimbisch stelsel dat de controle door de cortex niet langer doeltreffend is. Naast dopamine komen ook andere neurotransmitters tussen in het beloningscircuit (serotonine, noradrenaline, ß-endorfines), en dit maakt de problematiek van gewenning des te ingewikkelder. Verder zouden stoffen, zoals endocannabinoïden, de gewaarwording van plezier kunnen moduleren. Begeleiding door middel van het motivationeel gesprek maakt deel uit van de bewuste cognitieve methodes. Onderzoek wordt uitgevoerd naar cognitieve strategieën die het onderbewustzijn stimuleren1517. De meeste onderzoekers zijn het eens dat ook genetische factoren een belangrijke rol spelen bij verslaving18. Bij personen die snel nicotine metaboliseren, zien wij bijvoorbeeld een verhoogd risico op fysieke nicotine - afhankelijkheid. Ten slotte dient men bij de behandeling van de psychische afhankelijkheid rekening te houden met het verband tussen de consumptie van tabak, angst en depressie. Dit uiterst ingewikkeld verband wordt hier niet in detail behandeld want verschillende hypotheses, die elkaar trouwens niet uitsluiten, worden bestudeerd: in geval van depressie kan een rookverslaving gemakkelijker geïnitiëerd en onderhouden worden; rookverslaving en vooral stoppen met roken leidt tot depressie; gemeenschappelijke genetische factoren liggen aan de oorsprong van depressie en rookverslaving.
A.4. Nicotineafhankelijkheid Naast psychologische gedragsfactoren wordt roken grotendeels beïnvloed door de fysieke afhankelijkheid aan psycho - actieve producten met nicotine als voornaamste bestanddeel in tabaksrook is. A.4.1. Farmacologie van nicotine19,20 Nicotine, het voornaamste alkaloïde in tabak, is een agonist van de nicotinereceptoren van acetylcholine. Deze receptoren zijn aanwezig in de skeletspieren, in het cardiovasculair stelsel en in het centraal zenuwstelsel. De binding van nicotine aan deze receptoren leidt onder meer tot vasoconstrictie, een verhoging van de hartslagfrequentie en vrij snel tot een fysieke afhankelijkheid. Na inhalatie van tabaksrook komt het wateroplosbare nicotine snel in de alveoli terecht en via de linkerharthelft in de slagaders en de hersenen; dit gebeurt binnen de 7 tot 10 seconden na elk trekje, sneller dan via een intraveneuze injectie. De nicotineconcentratie in de slagaders is veel hoger dan de concentratie in de aders. De nicotinepieken (shoots) t.h.v. de hersenen liggen aan de oorsprong van de verslaving. 4
Dysforie: voortdurend aanwezige sombere gemoedsstemming, soms gepaard met angst en rusteloosheid. Tgst. euforie.
10
Rookstop Nicotine komt vervolgens in de andere weefsels terecht zodat de bloedconcentraties afnemen na 20 à 30 minuten. Het halfleven van nicotine is vrij kort (2 à 3 uur), wat de frequentie van de tabaksconsumptie verklaart bij verslaafde rokers. De roker moduleert ook de intensiteit van de bloedpieken door zijn rookgedrag. Hij zal op dusdanige wijze roken dat hij het gewenste nicotinegehalte bereikt. Dit is de reden waarom het nicotinegehalte van een roker weinig varieert wanneer hij van een normale consumptie overgaat tot een verminderde consumptie of tot de consumptie van “light” - sigaretten. In de hersenen bindt nicotine aan de nicotinereceptoren van de dopaminerge neuronen van de beloningszone. Deze binding stimuleert de afgifte van verschillende types neurotransmitters, voornamelijk dopamine, maar ook noradrenaline, serotonine, ß - endorfines, die in verschillende mate tussenkomen in het beloningseffect dat door de roker wordt nagestreefd. De inhalatie van rook is een belangrijke factor in de ontwikkeling van de verslaving omwille van de absorptiesnelheid van nicotine. Sigarettenrook wordt over het algemeen ingeademd, terwijl rook van pijpen en sigaren gewoonlijk niet wordt ingeademd (behalve bij zij die vroeger sigaretten rookten). Bij primaire rokers van pijpen en sigaren gebeurt de absorptie van nicotine ter hoogte van de neus -, mond - en keelslijmvliezen zonder concentratriepieken, noch arterioveneuze concentratieverschillen eigen aan de inhalatie, vanwaar een minder uitgesproken verslaving. A.4.2. Ongewenste effecten bij rookstop: het ontwenningssyndroom 20,21 Een chronische blootstelling aan nicotine veroorzaakt een desensibilisering van de hersenreceptoren, waardoor het aantal receptoren toeneemt. Bij onthouding daalt het nicotinegehalte onder de desensibiliseringsdrempel en de receptoren worden opnieuw gevoelig. Het onbezet blijven van de gevoelige receptoren die bovendien in aantal zijn gestegen, zou aan de oorsprong van het tabaksontwenningssyndroom liggen, ook onthoudingssyndroom genoemd. De voornaamste ongewenste effecten van stoppen met roken zijn opgenomen in de definitie van het tabaksontwenningssyndroom. Tabaksontwenningssyndroom: onweerstaanbare drang om te roken (craving for smoking); bradycardie; toegenomen eetlust; zenuwachtigheid, opgewondenheid; humeurigheid en / of woede; angst; depressie; concentratiemoeilijkheden; slapeloosheid, soms slaapzucht als mogelijke voorbode van een depressie; misselijkheid, constipatie, droge mond. De aanwezigheid van één of meerdere van deze symptomen leidt vaak tot vroegtijdig herval. De ontwenningsverschijnselen zijn het grootst de eerste 48 uur en houden gedurende 1 à 2 weken aan. Bepaalde verschijnselen kunnen meerdere maanden aanhouden. De onweerstaanbare drang om te roken houdt enkele minuten aan, maar kan zich nog maandenlang voordoen. Enkele afleidingsmanoeuvers kunnen volstaan: een glas water drinken, een paar keer diep inademen, een luchtje scheppen etc.. Bradycardie stelt zelden problemen, vooral omdat tabaksconsumptie de polsslag versnelt. De toegenomen eetlust is vaak verraderlijk, reden te meer om de patiënt te motiveren tot een gezonde voeding en meer lichaamsbeweging. Misselijkheid, constipatie, droge mond kunnen op eenvoudige wijze worden behandeld.
11
Rookstop Depressie wordt in het algemeen beschouwd als de ergste bijwerking van rookstop22. Het risico kan tot 6 maand na de rookstop23 aanhouden. Depressie wordt trouwens ook geassocieerd met een ernstigere afhankelijkheid24. Gezien het halfleven van nicotine ongeveer 2 uur bedraagt en men ‘s nachts normaal gezien niet rookt, grenzen bij het ontwaken de nicotinebloedwaarden aan nul. Dit zorgt voor een enorm gevoel van gemis dat snel leidt tot het roken van een eerste, bijzonder bevredigende, sigaret. De tijd tussen het wakker worden en het roken van de eerste sigaret, alsook het aantal gerookte sigaretten per dag zijn de twee vragen van de Fagerströmtest (zie Figuur 2), die de beste aanwijzing geven van de nicotineverslaving. Deze 2 vragen worden gebruikt om de afhankelijkheidsgraad snel in te schatten: middelmatige afhankelijkheid: > 30 minuten na het wakker worden en / of 10 – 15 sigaretten / dag; ernstige afhankelijkheid: 5 – 30 minuten na het wakker worden en / of 15 – 30 sigaretten / dag; zeer ernstige afhankelijkheid: < 5 minuten na het wakker worden en / of > 30 sigaretten / dag.
Vragen
Antwoorden
Punten
Hoelang na het wakker worden, steekt u uw eerste sigaret op?
Minder dan 5 minuten 6 - 30 minuten 31 - 60 minuten Na 60 minuten
3 2 1 0
Hoeveel sigaretten rookt u per dag?
31 of meer 21 - 31 11 - 20 Minder dan 10
3 2 1 0
Vindt u het moeilijk om niet te roken op plaatsen waar dit verbo- Ja den is? (bioscoop, bibliotheek, trein, etc)? Neen
1 0
Welke sigaret mist u het hardst?
1 0
De eerste ’s morgens Gelijk welke andere
Rookt u meer de eerste uren ’s morgens dan gedurende de rest Ja van de dag? Neen
1 0
Rookt u ook wanneer u ziek bent en het grootste deel van de Ja dag in bed doorbrengt? Neen
1 0 Totaal:
Nicotineafhankelijkheidsgraad: Score 0 - 2: zeer licht; 3 - 4: licht; 5: middelmatig; 6 - 7: ernstig; 8 - 10: zeer ernstig. Figuur 2: Fagerströmtest: Nicotineafhankelijkheidstest
A.4.3. Rokerscyclus25 De rookstopcyclus verloopt volgens het gedragsveranderingsmodel beschreven door Prochaska en Di Clemente (1982). Dit model gaat uit van het bestaan van meerdere stadia van gedragsverandering die gewoonlijk doorlopen worden door verslaafde personen. De personen gaan gewoonlijk op cyclische wijze van het ene stadium over naar het volgende stadium. Soms gebeurt de overstap ook op wanordelijke wijze (zie Figuur 3). Volgens dit model moet de gezondheidswerker zijn therapeutische strategie aanpassen aan het stadium van gedragswijziging waarin de patiënt zich bevindt (zie tabel 1). Zo zal het onmiddellijk voorstellen van een rookstopstrategie aan een tevreden of ambivalente roker, weinig kans op succes hebben.
12
Rookstop
Pre - intentie Heeft geen zin om de eerste 6 maanden te stoppen
Tevreden Roker
Intentie Plant te stoppen in de komende 6 maanden
Herval
Voorbereiding Plant te stoppen binnen de maand
Volhouden Rookstop sinds meer dan 6 maanden
Actie Rookstop gedurende 6 voorbije maanden
Figuur 3: Rokerscyclus volgens Di Clemente en Prochaska Stadia van gedragsverandering 1. PRE - Intentie
TEVREDEN ROKER: hij waardeert zijn rookgedrag en heeft geen zin om te stoppen. Hij is zich niet bewust van het bestaan van een verslavingsprobleem of vindt dit onbelangrijk. Dit stadium duurt
2. IntentiE
vaak meerdere jaren. ambivalentE ROKER: hij erkent het bestaan van een probleem en is verdeeld tussen het plezier van het roken en de zin om te stoppen.
3. VOORBEREIDING
ROKER DIE KLAAR IS OM TE STOPPEN: na een variabele bezinningsperiode beslist hij om te stoppen met roken en zal hij bijvoorbeeld advies inwinnen of een arts raadplegen.
4. ActiE
ROKER DIE STOPT: hij begint met de rookstop, dit is geen eenvoudige intentieverklaring meer. Hij volgt de indicaties van de behandeling.
5. VOLHOUDEN
TEVREDEN Ex - ROKER: hij is gestopt en houdt vol.
6. HERVAL
Hij begint opnieuw te roken. De roker keert terug naar een vroeger stadium, vaak dat van de intentie.
Tabel 1: Stadia van gedragsverandering van de roker Voorafgaand aan al deze stadia is er ook de niet - roker en de gelegenheidsroker. Eén derde tot de helft van deze gelegenheidsrokers worden regelmatige (dagelijkse) rokers. Jammer genoeg blijven ongeveer 50 % van de dagelijkse rokers roken tot de dood (verstokte rokers). Sommigen beperken de risico’s door gebruik te maken van nicotinevervangingsmiddelen.
13
Rookstop Een paar woorden over ambivalentie … Ambivalentie bestaat uit tegenovergestelde tendensen die in conflict treden, wat elk perspectief op verandering blokkeert. Personen die verslaafd zijn aan alcohol, tabak of andere stoffen, kennen vaak de risico’s en de schade die gepaard gaan met hun gedrag. Om verschillende redenen zijn ze echter ook gehecht aan het verslavend gedrag en worden ze erdoor aangetrokken. Ze willen veranderen en tegelijkertijd willen ze dit niet.
Ambivalentie is de op te lossen puzzel om te komen tot verandering.
Ambivalentie beperkt zich niet tot verslavingen, maar is ook van toepassing in dagdagelijkse situaties, bijvoorbeeld wanneer het de keuze betreft tussen het comfort van vandaag en de gezondheid van morgen.
Nadelen van veranderen Voordelen van een status quo Nadelen van status quo Voordelen van veranderen
Figuur 4: Een goed middel om de ambivalentie te illustreren is de metafoor van de weegschaal; voor - en nadelen worden geassocieerd met de 2 voorgestelde opties
A.5. Ziekten verbonden met roken 2629 Het roken is geassocieerd met het ontstaan van een groot aantal aandoeningen. Longkanker is één van de eerste ziekten waarvoor een oorzakelijk verband met roken werd aangetoond. Vandaag erkent men ook de rol van tabak bij het ontstaan van talrijke andere kankers: kanker van de mondholte, de keelholte, het strottenhoofd, de slokdarm, de blaas, de nier, de baarmoederhals, de pancreas, de maag, borstkanker etc.. Roken speelt ook een rol bij de ontwikkeling van meerdere cardiovasculaire aandoeningen: coronaire aandoeningen, arteritis van de onderste ledematen, CVA, aneurysma van de aorta, hartinsufficiëntie etc.. De derde grote groep aandoeningen verbonden met roken betreft de respiratoire aandoeningen: COPD, astma, infecties van de onderste luchtwegen etc. Roken is ook een risicofactor voor: osteoporose en breuken bij vrouwen in de menopauze; parodontitis; erectiestoornissen; cataract; leeftijdsgebonden maculaire degeneratie; gastro - duodenumulcus; heelkundige en postchirurgische complicaties (respiratoire, cardiovasculaire, infectieuze complicaties, problemen met littekenvorming etc.). Vrouwen die roken, komen vaak vroeger in de menopauze terecht (gemiddeld 2 jaar vroeger). Roken vermindert zowel bij mannen als vrouwen de vruchtbaarheid. De slaagkansen van een vruchtbaarheidsbehandeling zijn kleiner indien de moeder actief rookt.
14
Rookstop Ten slotte heeft roken ook een invloed op de levenskwaliteit: verlies van smaak en geur, kortademigheid, blijvende hoest, verkleuring van de tanden en de huid alsook vroegtijdige veroudering van de huid. Enkele cijfers …30 Roken is de eerste doodsoorzaak in Europa met jaarlijks 650.000 doden. De sterftecijfers te wijten aan roken in verhouding tot alle overlijdens door ziekte in de 25 landen van de Europese Unie waren in 2000 de volgende: Longkanker 190.000 / 224.000 (85 %) Alle vormen van kanker 285.000 / 1.119.000 (25 %) Cardiovasculaire aandoeningen 184.000 / 1.873.000 (10 %) Respiratoire aandoeningen 113.000 / 371.000 (30 %) Alle oorzaken 656.000 / 4.452.000 (15 %) Alle rokers zonder onderscheid
Ernstige rokers
(RR)
(RR)
>2
>3
Longkanker
-
25
Respiratoire aandoeningen (alle vormen)
3
±5
COPD
14
± 24
> 1,6
1,9
Sterfte Kankers (alle vormen)
Cardiovasculaire aandoeningen (coronaire aandoeningen, CVA, aneurysma van de aorta, perifere artritis)
Tabel 2: Relatieve risico’s (RR) op sterfte van rokers versus personen die nooit hebben gerookt (RR = 1) Ernstige rokers: > 25 sigaretten / dag Alle rokers zonder onderscheid
Ziekte
(RR)
Longkanker
> 20
Maagkanker
±2
Blaaskanker
3
Risico op hartinfarct
jonger dan 50 jaar: > 5 ouder dan 60 jaar: 2 Tabel 3: Relatieve risico’s (RR) van ziekte bij rokers versus personen die nooit hebben gerookt (RR = 1)
Roken wordt geassocieerd met een verminderde incidentie van de Ziekte van Parkinson, ulcereuze colitis, zwangerschapsbraken, pre - eclampsie etc.. De verminderde mortaliteit die met al deze ziekten is verbonden, is echter lager dan 1 % van de stijging van de met roken verbonden mortaliteit.
A.6. Roken en zwangerschap2629, 3133 Roken tijdens de zwangerschap kan aan de oorsprong liggen van complicaties in de loop van de zwangerschap, kan schadelijk zijn voor de ontwikkeling van de foetus en kan een weerslag hebben op de latere gezondheid van het kind. De meeste van de meer dan 4.000 toxische stoffen die werden geïdentificeerd in tabaksrook, gaan door de placentabarrière. Als potentieel foetotoxisch vinden we kankerverwekkende stoffen terug (polycyclische aromatische koolwaterstoffen, nitrosamines etc.), irriterende stoffen (cyanidezuur, acroleïne, formaldehyde etc.), metalen (nikkel, cadmium), koolstofmonoxide en nicotine. 15
Rookstop Bij rokende vrouwen neemt men o.a. een stijging waar van: spontane abortus; buitenbaarmoederlijke zwangerschappen; vroeggeboortes; vroegtijdig breken van de vliezen; loskomen en slechte positionering van de placenta. Roken is schadelijk voor de ontwikkeling van de foetus: groeiachterstand en laag geboortegewicht (ongeveer 200 g lager); vertraging in de ontwikkeling van de luchtwegen; misvormingen zoals gespleten lip / verhemelte, congenitale cardiopathieën en misvorming van de ledematen. Rookgedrag bij de moeder heeft een rechtstreeks effect op het welzijn van de foetus want het leidt bij de foetus tot een chronische hypoxie, een stijging van het hartdebiet en - ritme, een verstoring van het ademhalingsritme en een verminderde beweeglijkheid van de foetus. Perinatale mortaliteit is dubbel zo groot indien de moeder rookt. Rookgedrag bij de moeder gedurende de zwangerschap kan ook een weerslag hebben op het kind na de geboorte: het is een belangrijke risicofactor voor wiegendood; respiratoire aandoeningen (bronchitis, bronchiolitis, longontsteking en astma) en neurologische stoornissen (hyperactiviteit of mentale ontwikkelingsachterstand) komen meer voor bij deze kinderen; op lange termijn lopen zij een hoger risico op chronische aandoeningen zoals diabetes type 2, aantasting van de vruchtbaarheid en rookverslaving. Enkele cijfers … Gevolgen van actief roken tijdens de zwangerschap Buitenbaarmoederlijke zwangerschap Retroplacentair hematoom Intra - uteriene groeiachterstand Vroeggeboorte Gespleten lip / verhemelte Wiegendood Bronchitis, bronchiolitis, longontsteking en astma Later rookgedrag
RR 3 3 2à6 1,5 à > 2 1,3 4 4 2
Tabel 4: Relatieve risico’s van de gevolgen van actief roken tijdens de zwangerschap versus zwangere niet - rokers (RR = 1) 33 De schadelijke effecten van tabak op het verloop van de zwangerschap en de ontwikkeling van de foetus zijn in de meeste gevallen dosisafhankelijk en omkeerbaar wanneer de vrouw stopt met roken. Enkel een totale rookstop laat toe deze risico’s te verminderen. Men stopt best zo snel mogelijk bij het begin van de zwangerschap, maar rookstop blijft voordelig voor moeder en kind gedurende de volledige zwangerschap en borstvoeding. Minder sigaretten per dag roken, volstaat niet om de gezondheidsrisico’s voor de foetus in te dijken. Immers, verslaafde zwangeren compenseren deze daling in de nicotineconcentratie door de overblijvende sigaretten intenser op te roken, wat hen toelaat de hoeveelheid nicotine, die ze nodig hebben, op te nemen alsook de andere toxische stoffen in de rook, die veel gevaarlijker zijn voor de foetus (vermeerdering met 15 % van het gehalte carboxyhemoglobine bij de foetus). Rookverslaving vermindert de mogelijkheden tot borstvoeding. Nicotine zorgt voor een verminderde productie van prolactine en beperkt de melkproductie in hoeveelheid en duur. Nicotine komt in de moedermelk terecht en kan bij de zuigeling leiden tot slapeloosheid, opgewondenheid, braken, diarree, buikpijn en tachycardie34, 35. Hoewel nicotinesubstitutie niet in de eerste plaats is aangeraden voor moeders die borstvoeding geven, houdt dit echter minder risico’s in dan bijven roken.
16
Rookstop Opmerkingen: 1. Indien de vrouw niet in staat is om te stoppen met roken, zal zij erover waken dat zij zo weinig mogelijk rookt en dat ze rookt onmiddellijk na de voeding, zo ver mogelijk verwijderd van de volgende voeding (2 - 3 uur). 2. Moedermelk, zelfs van een rokende moeder, blijft beter van kwaliteit dan zuigelingenmelk. Borstvoeding moet dus worden aanbevolen, zelfs indien de moeder blijft roken; moedermelk is altijd voordelig voor het kind.
A.7. Passief roken2,26,28,36 Passief roken is het inademen van tabaksrook aanwezig in de omgevingslucht. Tabak is schadelijk voor de gezondheid van de roker, maar ook voor die van zijn omgeving. De “secundaire rook”, die rechtstreeks vrijkomt ter hoogte van het gloeiende uiteinde van de sigaret, bevat een hogere concentratie aan toxische en kankerverwekkende stoffen dan de “primaire rook” die door de roker wordt ingeademd. De “secundaire rook” bevat meerdere gekende kankerverwekkende stoffen, onder meer benzo(a)pyreen, aromatische amines en de specifieke nitrosamines van tabak. Hij bevat bovendien nicotine, toxische stoffen zoals koolstofmonoxide en waterstofcyanide, alsook irriterende stoffen zoals acroleïne. Naast directe hinder (geïrriteerde ogen, neus, keel, geur, hoofdpijn, smaak - en geurverandering) is secundaire tabaksrook bij de niet - roker verantwoordelijk voor: bronchopulmonaire kankers en NKO - kankers; coronaire aandoeningen en CVA; infecties van de lagere luchtwegen, astma; verminderde vruchtbaarheid bij man en vrouw; verminderde slaagkansen bij vruchtbaarheidsbehandelingen. Zwangeren en kinderen in het bijzonder zijn kwetsbaar voor de passieve blootstelling aan tabaksrook. De blootstelling van een zwangere vrouw aan omgevingsrook vermindert lichtjes, maar duidelijk het geboortegewicht en verhoogt het risico op wiegendood van de boreling. De nicotine kan worden teruggevonden in de melk van de niet - rokende moeder die werd blootgesteld aan tabaksrook. Bij zuigelingen verhoogt passief roken het risico op wiegendood, onafhankelijk van het risico veroorzaakt door roken in utero. De blootstelling aan tabaksrook wordt bij jonge kinderen geassocieerd met: geïrriteerde ademhalingswegen; een verhoogde frequentie van aandoeningen van de lage en hoge luchtwegen (bronchitis, bronchiolitis, pneumonie) en NKO (rhinofaryngitis, middenoorontstekingen); een verhoogd risico op de ontwikkeling van astma; een stijgend aantal astmacrisissen en ernstigere symptomen bij kinderen die lijden aan astma; een lagere groeicurve. Enkele cijfers ...37 In termen van mortaliteit door longkanker, ischemische hartziekten en CVA ten gevolge van passief roken is passief roken thuis verantwoordelijk voor 94,5 % van de sterftes en blootstelling aan tabaksrook op de werkplaats voor 5,3 %.
17
Rookstop
Ziekte
Personen blootgesteld aan passief roken (thuis, werkplaats, etc.) (RR)
Longkanker
1,25 (vrouwen)
CVA
1,35 (mannen) 1,45
Hartziekten
1,25
Borstkanker
1,9
Astmacrisis bij astmalijders
2,01
Tabel 5: Relatieve ziekterisico’s (RR) bij personen die worden blootgesteld aan passief roken versus niet - blootgestelde personen (RR = 1)
A.8. Interacties tabak – geneesmiddelen3841 Tabak kan tot zowel farmacokinetisch als farmacodynamisch interageren met geneesmiddelen. Het is meestal niet nodig de dosis van de geneesmiddelen, die interageren met roken, aan te passen. A.8.1. Farmacokinetische interacties Enzyminductie De farmacokinetische interacties vloeien in de meeste gevallen voort uit de inductie van de CYP450 iso - enzymes in de lever door de aromatische polycyclische koolwaterstoffen aanwezig in tabaksrook en meer in het bijzonder van CYP1A2, verantwoordelijk voor het metabolisme van talrijke geneesmiddelen. Aromatische polycyclische koolwaterstoffen in tabaksrook hebben ook een inductie - effect op de enzymes verantwoordelijk voor het metabolisme door glucuronoconjugatie. Roken versnelt het metabolisme van deze geneesmiddelen, wat zich klinisch kan vertalen in een daling van hun farmacologisch effect. Bij gebrek aan effect of afdoende effect van het geneesmiddel bij de roker kan het nodig zijn om de toegediende doses te verhogen en omgekeerd kunnen de doses worden verlaagd indien de patiënt stopt met roken. Dit is het geval voor: theofylline (interactiegraad volgens Delphi Care: ernstig*); neuroleptica (haloperidol, clozapine, olanzapine) (interactiegraad volgens Delphi Care: weinig belangrijk*); anti - aritmica (flecaïnide, mexiletine); tricyclische antidepressiva (clomipramine, imipramine, nortriptyline) en fluvoxamine; heparines. Indien deze geneesmiddelen gebruikt worden aan hogere doses bij de roker, is het wenselijk het optreden van ongewenste effecten bij de patiënt, die wenst te stoppen met roken, op te volgen en desnoods naar de arts te verwijzen, in het bijzonder voor geneesmiddelen met een nauwe therapeutische marge zoals theofylline. Opmerking: Roken versnelt door zijn inductie - effect op CYP 450 - 1A2 de afbraak van cafeïne. Wanneer de patiënt besluit te stoppen met roken, stijgt het cafeïnegehalte bij een constante aanvoer van koffie, wat mogelijk de ontwenningsverschijnselen versterkt, in het bijzonder zenuwachtigheid en slapeloosheid. Het is aanbevolen de consumptie van koffie bij rookstop te beperken, zonder deze volledig af te schaffen, aangezien het psychostimulerend effect van cafeïne * Interactiegraden volgens Delphi Care: • zeer ernstig: Deze interactie kan dodelijk zijn voor de patiënt of blijvende letsels veroorzaken indien er geen maatregelen worden getroffen; • ernstig: Deze interactie brengt vaak therapeutische problemen mee, maar ingeval van zorgvuldige opvolging van de patiënt, kunnen de geneesmiddelen worden gecombineerd; • weinig belangrijk: Deze interactie houdt slechts een beperkt risico voor de patiënt in of wordt slechts verwacht bij sommige patiënten (trage acetyleerders, patiënten met een verminderde lever - of nierfunctie).
18
Rookstop kan bijdragen tot het verminderen van slaperigheid en de psychologische vertraging van tabaksontwenning. Men observeert bij zij die stoppen met roken, vaak een spontane vermindering van de consumptie van koffie. Wijziging van de absorptie Bij de rokende insuline - afhankelijke diabetespatiënt zal de vasoconstrictie van de huid, geïnduceerd door roken, de subcutane opname van insuline vertragen. Een aanpassing van de posologie kan noodzakelijk zijn bij de rokende diabeticus en dus ook indien hij stopt met roken. A.8.2. Farmacodynamische interacties Combinatie - effecten Tabak en nicotinepleister42 (Interactiegraad volgens Delphi Care: ernstig*): het gelijktijdig gebruik van een nicotinepleister en sigaretten leidt tot een nicotinegehalte dat hoger ligt dan het gehalte dat verkregen wordt bij het gebruik van het ene of het andere. Hierdoor neemt het cardiovasculair risico toe, in het bijzonder bij patiënten die lijden aan atherosclerose. De stijging van het risico (theoretisch maar niet bewezen) betreft slechts de nicotinepleister. Dit is niet het geval bij het gebruik van oraal toegediende nicotinegeneesmiddelen. In dat geval regelt de roker zijn consumptie om het gebruikelijk nicotinegehalte te verkrijgen en rookt hij dus minder wanneer hij deze vormen gebruikt, die hem ook toelaten snel te beantwoorden aan zijn onweerstaanbare drang naar nicotine. Tabak en orale contraceptiva (Interactiegraad volgens Delphi Care: zeer ernstig*): verhoging van het trombo - embolisch risico (myocardinfarct, CVA). Het risico op een coronair accident verbonden met hormonale contraceptie is duidelijk hoger bij vrouwen die andere risicofactoren vertonen, voornamelijk rookverslaving (> 10 sigaretten / dag), hypertensie en leeftijd > 35 jaar. De studie die door de WGO in Europa werd uitgevoerd, toont dat het risico op myocardinfarct 11 keer hoger is ingeval van roken alleen en 87 maal hoger ingeval van associatie van roken en orale oestroprogestatieve contraceptie. Dit stemt overeen met een risico op infarct verbonden met deze associatie van 0,03 voor 1.000 vrouwen jonger dan 35 jaar en 0,4 voor 1.000 vrouwen ouder dan 35 jaar43. Vrouwen die hormonale contraceptiva nemen, roken beter niet. In het bijzonder vrouwen ouder dan 35 jaar. Voor vrouwen op orale anticonceptiva die niet wensen te stoppen met roken dient men een andere contraceptieve methode te overwegen. Antagonistische effecten Door activering van het sympathisch zenuwstelsel verhindert nicotine de farmacologische werking van bepaalde geneesmiddelen. Bij gebrek aan effect of onvoldoende effect van het geneesmiddel bij de roker kan het nodig zijn de posologie bij de roker en tijdens de rookstop aan te passen. Nicotine kan de doeltreffendheid verminderen van: narcotische analgetica (dextropropoxyfeen, pentazocine); anti - ulcusgeneesmiddelen (anti - acida, H2 - antihistaminica) door stijging van de maagsecretie en vertraging in de littekenvorming; benzodiazepines; ß - blokkers (propranolol) door stijging van de bloeddruk en hartfrequentie; inhalatie - corticosteroïden.
A.9. Voordelen van stoppen met roken2,26,44 Stoppen met roken dringt de mortaliteit terug en zorgt voor een vermindering van de risico’s op de ontwikkeling of verergering van aandoeningen, verbonden aan roken. De voordelen zijn des te groter wanneer rookstop vroegtijdig gebeurt, maar welke ook de leeftijd is waarop men stopt, stoppen met roken is altijd voordelig voor de gezondheid van de roker. Het toegenomen risico van een roker hangt af van 3 factoren: het gemiddeld aantal gerookte sigaretten per dag, de duur van het gebruik en de leeftijd waarop met roken werd gestart. Van deze 3 factoren is de duur van de rookverslaving de meest belangrijke risicofactor. 19
Rookstop Het stoppen met roken heeft verschillende voordelen (zie tabel 6). Na 20 minuten
Daling van de bloeddruk en van de hartslagfrequentie; Verbetering van de circulatie in handen en voeten.
Na 8 uur
Daling van het koolstofmonoxidegehalte in het bloed; Verbetering van de zuurstofconcentratie in het bloed.
Na 24 uur
Eliminatie van koolstofmonoxide; Eliminatie van slijm en andere afvalstoffen van rook (hoest en fluimen); Vermindering van de risico’s op hartinfarct.
Na 48 uur
Alle nicotine is verdwenen uit het lichaam; Verbetering van de smaak en geur.
Na 72 uur
Ademen wordt gemakkelijker.
Na 2 weken tot 3 maand
De werking van de longen stijgt tot 30 %; Verbetering van de bloedsomloop.
Na 6 maand
Verbetering van de hoest, de verstopping van de sinussen, vermoeidheid en kortademigheid.
Na 1 – 2 jaar
Vermindering met een derde van het risico op coronaire aandoeningen.
Na 5 jaar
Het risico op CVA daalt en blijft vervolgens stabiel (RR ex - rokers = 1,7, RR rokers = 3,7); De risico’s op coronaire aandoeningen dalen tot het niveau van de niet - roker; Halvering van het risico op kanker van de mond, keel en slokdarm.
Na 6 jaar
Halvering van het risico op blaaskanker.
Na 10 jaar
Vermindering van het risico op pancreaskanker.
Hoe vroeger men stopt, hoe lager het risico op longkanker wordt, maar dit risico wordt nooit meer zoals dat van een niet - roker. Het risico op de totale mortaliteit daalt tot het niveau van personen die nooit hebben gerookt na een periode van rookstop van 25 jaar voor mannen en 15 – 19 jaar voor vrouwen. Het leven wordt verlengd met: • indien rookstop op 35 jaar: 6,9 – 8,5 jaar voor mannen en 6,1 – 7,7 jaar voor vrouwen; • indien rookstop op 65 jaar: 1,4 – 2 jaar voor mannen en 2,7 – 3,7 jaar voor vrouwen. Tabel 6: Voordelen van stoppen met roken Stoppen met roken stabiliseert of vertraagt de evolutie van ziekten die worden verergerd door tabak of waarvoor tabak een risico vormt (arteriële hypertensie, diabetes, nierinsufficiëntie, astma, COPD). Andere voordelen van stoppen met roken: kleren en haar ruiken niet langer naar tabaksrook, de adem is frisser, de tanden zijn witter, de gelaatskleur is helderder etc.. Ook op financieel vlak is het verschil snel merkbaar want roken kost geld. Bij zwangeren is rookstop voordelig voor het verloop van de zwangerschap zelf, de foetus en de latere gezondheid van de baby. Stoppen met roken is ook voordelig voor de omgeving, de partner en de kinderen, die niet langer worden blootgesteld aan de gevaren van passief roken.
20
Rookstop
B. HULP BIJ TABAKSONTWENNING B.1. Geneesmiddelen als hulpmiddel bij rookstop19 De farmacologische hulpmiddelen bij rookstop, trachten het gemis te minimaliseren door het stimuleren van de beloningscircuits in de hersenen onder invloed van nicotine. Er bestaan farmacotherapeutische hulpmiddelen met bewezen effectiviteit bij rookstop op basis van: nicotine, aanwezig in sigaretten. Deze producten worden gewoonlijk voor een korte duur gegeven, maar indien nodig kan een substitutiegebruik voor onbepaalde duur worden overwogen; moleculen die het één of ander effect van nicotine nabootsen (bupropion, varenicline, nortriptyline). Gebruik van deze producten voor onbepaalde duur moet met de grootste voorzichtigheid gebeuren, daar dit exogene producten zijn, niet aanwezig in tabaksrook. Geneesmiddelen ter ondersteuning van rookstop binden op de receptoren van de neuronen waarvan zij de werking moduleren door een antagonistisch of (rechtstreeks of onrechtstreeks) agonistisch effect. Zo werken zij op de productie van diverse neurotransmitters die vrijkomen door de werking van de nicotine in de tabaksrook (dopamine, noradrenaline, serotonine, ß - endorfines) en die in verschillende mate tussenkomen in het “beloningseffect” dat door de roker wordt gezocht. Nicotine en nortriptyline zijn agonisten. Geen enkel antagonistisch geneesmiddel is op dit ogenblik beschikbaar in de apotheek. Bupropion (ZYBAN®) combineert een onrechtstreeks agonistisch effect en een antagonistisch effect. Een onlangs geïntroduceerd product, varenicline (Champix®) combineert een partieel agonistisch effect en een specifiek antagonistisch effect op de α4ß2 nicotinereceptoren. Het verband tussen rookverslaving en depressie is goed gekend: hoge frequentie van antecedenten van majeure depressie bij rokers, minder slaagkansen bij ontwenning en soms ontwikkeling van een depressie als onthoudingssymptoom. Hoewel het juiste mechanisme aan de oorsprong van het verband tussen depressie en rookverslaving niet volledig duidelijk is, is het niet uitgesloten dat nicotine een gelijkaardige werking op de hersenen heeft als die van antidepressiva: het mag ons bijgevolg niet verbazen dat antidepressiva (bupropion, nortriptyline) kunnen helpen bij stoppen met roken. B.1.1. De nicotinesubstitutiebehandeling19,45 Nicotinesubstitutie laat toe het onthoudingssyndroom, dat grotendeels verantwoordelijk is voor herval in de dagen na de rookstop, te verlichten. Voordelen van nicotinesubstitutie het verlichten van het onthoudingssyndroom bij het stoppen met roken laat toe bepaalde gedragselementen verbonden met de verslaving (geconditioneerde reflexen, hand - mond ritueel etc.) beter te controleren; daar het nicotinevervangingsmiddel toegediend wordt in een minder bevredigende vorm dan de sigaret, treedt zelden verslaving aan het vervangingmiddel; geen gezondheidsrisico’s meer te wijten aan de opname van de andere bestanddelen in tabak (teer, irriterende stoffen, CO etc.). Indicaties Nicotinevervangingsmiddelen worden aanbevolen voor rokers met een gemiddelde tot hoge afhankelijkheidsscore die bovendien gemotiveerd zijn om te stoppen met roken, alsook voor rokers na een mislukte poging of intolerantie voor andere types farmacotherapie. In bepaalde gevallen kan het gebruik van nicotinevervangingsmiddelen worden overwogen voor een tijdelijke onthouding (bijvoorbeeld op de werkplaats, bij hospitalisatie, lange vliegtuigreis) en in het kader van het verminderen van het roken als eerste stap naar het volledig stoppen met roken.
21
Rookstop Aangezien rookverslaving een chronische aandoening is, kunnen meerdere kuren of substitutie van lange of zelfs onbeperkte duur noodzakelijk zijn. De risico’s zijn in ieder geval kleiner dan blijven roken. Toedieningswegen Nicotinevervangingsmiddelen zijn beschikbaar in de vorm van patches, kauwgom, zuig - of sublinguale tabletten of als inhaler. Dankzij de inhalatie komt de nicotine in de sigarettenrook snel in het lichaam terecht ter hoogte van de longen. De ingeslikte nicotine is niet doeltreffend want deze wordt opgenomen door de vena porta en wordt bij de eerste passage voor ongeveer 70 % afgebroken door de lever tot cotinine, een veel minder actieve metaboliet. De nicotine in de vervangingsmiddelen, die in de officina worden afgeleverd, worden niet opgenomen via de vena porta. Nicotine uit kauwgom, sublinguale of zuigtabletten en de inhaler (geen opname via de longen) worden sneller opgenomen via de mond, met een serumpiek na ongeveer 30 minuten. De opnamesnelheid is het laagst voor de patch die een stabiel en verlengd nicotinegehalte geeft, met een maximumwaarde na 4 à 8 uur. ’s Nachts is de opname laag, zelfs met de 24 - uren patch.
Figuur 5: Nicotineplasmagehalte in functie van de tijd voor verschillende toedieningswegen Het percentage succesvolle rookstop met nicotinevervangingsmiddelen (alle vormen) bedraagt 17 % voor de langste follow - up (12 maand). De resultaten variëren uiteraard in functie van het type roker (verslaving, herval, zwangerschap, motivatie, therapietrouw, psychiatrische co - morbiditeit of consumptie van andere drugs etc.). Ze zijn over het algemeen minder gunstig bij COPD. Aangezien de stijging van de slaagkansen bij het stoppen gelijkaardig is voor de verschillende toedieningsvormen, heeft men er over het algemeen baat bij rekening te houden met de voorkeur van de roker bij de keuze van de toedieningsweg(en).
22
Rookstop
Voordelen Patch
▪ Afgifte van een vaste welbepaalde, constante en langdurige nicotinedosis; ▪ Geen mogelijkheid tot onderdosering; ▪ Praktisch, goede therapietrouw door de rokers (90 %);
Kauwgom, zuig - en sublinguale tabletten
Nadelen ▪ Niet - moduleerbare vorm, laat niet toe een plotse drang naar roken te beantwoorden; ▪ Plaatselijke ongewenste effecten: huidirritatie, overgevoeligheid (zelden);
▪ Nuttig wanneer de roker de gom niet kan kauwen.
▪ Niet aanbevolen bij chronische huidaandoe-
▪ Toediening “op vraag” is mogelijk, laat toe een plotse
Onaangename smaak van sommige vormen.
ningen (psoriasis, chronische dermatitis etc.).
drang naar roken te beantwoorden; ▪ Tijdelijk gebruik is mogelijk op plaatsen waar roken is verboden; ▪ Krijgt de voorkeur bij chronische huidaandoeningen (psoriasis, chronische dermatitis etc.), zwangerschap en borstvoeding.
Kauwgom ▪ Wordt gekauwd; ▪ Kleeft aan tandprothesen; ▪ Plaatselijke ongewenste effecten: ontsteking (mond en keel), hik, spijsverteringsstoornissen, pijn ter hoogte van het kaakbeen en de
Zuig - en sublinguale tabletten
mond en tanden.
▪ Geen residu. Levert 25 % nicotine meer dan de kauwgom met dezelfde dosering; ▪ Discrete vormen; ▪ Wordt niet gekauwd, esthetischer dan kauwgom;
Zuigtabletten ▪ Plaatselijke ongewenste effecten: mondirritatie, hoest, hik, maagzuur, misselijkheid.
▪ Kleeft niet aan tandprothesen. Sublinguale tabletten Zuigtabletten ▪ Aangenamere smaak dan sublinguale tabletten. Inhaler
▪ Toediening “op vraag” is mogelijk, laat toe een plotse drang naar roken te beantwoorden; ▪ Tijdelijk gebruik is mogelijk op plaatsen waar roken verboden is; ▪ Krijgt de voorkeur bij chronische huidaandoeningen (psoriasis, chronische dermatitis etc.);
▪ Plaatselijke ongewenste effecten: mondirritatie, hoest, hik. ▪ Geen opname via de longen, zelfs niet bij diep inademen; farmacokinetisch niet beter dan kauwgom; ▪ Laag substitutieniveau; ▪ Plaatselijke ongewenste effecten: keelirritatie, gevoel van een brandende mond, hoest.
▪ Nuttig wanneer het hand - mond ritueel een belangrijke gedragsfactor in de verslaving is; ▪ Zintuiglijke prikkel vergelijkbaar met rook; ▪ Goede therapietrouw; ▪ Laag verslavingspotentieel.
Tabel 7: Voor - en nadelen van de verschillende nicotinevervangingsmiddelen Posologie en gebruiksaanwijzing Maximale doeltreffendheid wordt verkregen wanneer het substitutiepercentage minstens 80 % bedraagt. Dit komt zeer zelden voor, want rokers vertonen de neiging tot onderdosering. Onderdosering moet worden vermeden aangezien deze verantwoordelijk is voor het verschijnen van symptomen van ontwenning en herval. De onweerstaanbare drang om te roken (“craving for smoking”) reageert in principe zeer goed op nicotinesubstitutie indien de dosering afdoende is. De nodige nicotinedosis kan empirisch worden bepaald op basis van het aantal sigaretten dat dagelijks wordt gerookt, op basis van een verslavingstest of nog op het feit dat het om een herval gaat na een mislukte ontwenningspoging met een standaardsubstitutie (zie Tabel 8).
23
Rookstop In gespecialiseerde rookstopcentra is het mogelijk via de dosering van de cotinine of CO het daadwerkelijk stoppen en de substitutiegraad na te gaan en de doses naargelang aan te passen. Dit kan zeer belangrijk zijn bij zwangere vrouwen waar het nicotinegehalte van de rookperiode zeker niet mag worden overschreden. In het algemeen beveelt men aan de nicotinesubstitutie te laten samenvallen met de datum van de volledige rookstop (zie A.8.2. Farmacodynamische interacties). De eventuele aanpassing van de doses moet na enkele dagen gebeuren: indien het onthoudingssyndroom te ernstig is en herval nabij, wordt de dosis verhoogd. Indien zich echter een nicotine - intoxicatiesyndroom voordoet (wat uitzonderlijk is), moet de dosis worden verminderd. De interpretatie van de nicotine - intoxicatie symptomen is moeilijk want zij kunnen ook het resultaat zijn van het onthoudingssyndroom. Tekenen van overdosering van nicotine zijn: misselijkheid; neiging tot bewustzijnsverlies; hartkloppingen; hoofdpijn; ernstige slapeloosheid; diarree. Het juist gebruik van de nicotinevervangingsmiddelen moet aan de roker worden uitgelegd om zo een optimale therapietrouw te verkrijgen, een essentiële voorwaarde voor succesvol stoppen en minimaliseren van negatieve effecten (zie Tabel 8). Patch
Kauwgom, zuig - of sublinguale tabletten
Inhaler
POSOLOGIE Afhankelijkheid? Gemiddelde afhankelijkheid 1ste sigaret > 10 min na het ontwaken
15 of 21 mg gedurende 2 à 3 maand en geleidelijke vermindering tot stopzetting van het product 10 of 14 mg (2 - 3 weken) 5 of 7 mg (2 - 3 weken)
Samen met rookstop, 2 mg / uur (aanbevolen) en meer ingeval van drang tot roken of ad libitum (vaak ondergedoseerd) gedurende 2 à 3 maand en geleidelijke vermindering op het einde van de behandeling.
De doeltreffendheid van de “16 uur patch” lijkt op die van de “24 uur patch” wat de rookstop betreft, maar het verlangen om ’s morgens te roken is beter onder controle en de slaap is verkwikkender met de 24 uur patch dan met de 16 uur patch.
Opmerking: Overdoseringen zijn zeldzaam! De hoogste maximale dagdosis die men terugvindt in de bijsluiters van de buccale vormen van de nicotinesubstituten is 24 x 4 mg!
De hoeveelheid nicotine die per uur vrijkomt via de “24 uur” en “16 uur” patches is dezelfde. Het is dus mogelijk een “16 uur patch” te vervangen door een “24 uur patch” inzoverre deze slechts gedurende 16 uur wordt aangebracht.
24
4 - 12 vullingen / dag gedurende 3 maand, vervolgens geleidelijk verminderen over een periode van 6 - 8 weken. Bij drang tot roken diep inhaleren, zoals met een sigaret. Het aantal nodige inhalaties, de frequentie, de duur en de inhalatietechniek variëren van persoon tot persoon. Na gebruik van een aantal vullingen vindt de patiënt de methode die hem het best past en die het beste resultaat oplevert.
Rookstop
Patch Ernstige afhankelijkheid Idem - 1 sigaret < 10 min na Eventueel: het ontwaken - in combinatie met een moduof leerbare vorm: patch met 15 of 21 mg + 2 mg op vraag; - Test Fagerström > 7 ste
of - Herval na standaardsubstitutie Gebruiksaanwijzing
- de behandeling verderzetten > 3 maand.
Kauwgom, zuig - of sublinguale tabletten 4 mg / uur of op vraag Eventueel: - in combinatie: met de patch 15 of 21 mg + 2 mg op vraag;
Inhaler Als monotherapie niet aangewezen aangezien het een lage dosis nicotine vrijgeeft.
- de behandeling verderzetten > 3 maand.
De patch aanbrengen op een Niet eten of drinken 15 minuten vóór onbehaarde, propere, droge en het innemen van een buccale vorm. discrete plaats, bijvoorbeeld op de heup, arm of thorax. Kauwgom Elke kauwgom traag en met tussenNa aanbrengen met de hand- pozen kauwen gedurende 30 minupalm gedurende een tiental ten of tot de smaak verdwenen is. seconden stevig aandrukken. Stoppen met kauwen zodra men de nicotine smaakt of gekriebel in de Elke dag een andere plaats keel voelt en de gom tussen wang kiezen om lokale reacties te en tandvlees plaatsen. vermijden en bij voorkeur enOpnieuw beginnen kauwen na enkele dagen wachten vooraleer kele minuten. opnieuw dezelfde zone te geBij gebruik van meer dan 15 gombruiken. men aan 2 mg per dag kunnen de gommen aan 4 mg ter vervanging De patches niet in stukken knip- worden aanbevolen. pen (met uitzondering van de matrixpleisters Nicotinell® en Zuigtabletten De tablet moet in de mond worden Nicopatch®). geplaatst waar deze zal oplossen. Ze moet regelmatig worden verNa het verwijderen van de plaatst van de ene kant van de mond patch kunnen de lijmsporen naar de andere tot volledig opgelost makkelijk met ether worden (ongeveer 20 à 30 minuten). verwijderd. Niet kauwen of in één keer inslikken. De patches, zelfs gebruikte exemplaren, buiten bereik van Sublinguale tabletten kinderen houden (risico op ern- De tablet uit de verdeler halen door stige, zelfs dodelijke intoxicatie). een draaiende beweging te maken en te drukken. De tablet onder de tong plaatsen waar deze oplost in ongeveer 30 minuten. Niet kauwen of in één keer inslikken.
Het patroon in de inhaler duwen. Bij drang tot roken diep inhaleren, zoals met een sigaret. Daar de concentratie aan nicotine progressief vermindert, kan een patroon maximaal over een periode van 3 uren gebruikt worden. Er komt minder nicotine vrij in een koude omgeving. De inhaler en de vullingen bewaren bij een temperatuur van minstens 15° C. Buiten bereik van kinderen houden (risico op intoxicatie).
Tabel 8: Posologie en gebruiksaanwijzing van de verschillende nicotinevervangingsmiddelen 25
Rookstop Combinatie van meerdere vormen Indien nodig mogen meerdere vormen gecombineerd worden. De combinatie van de patch met een moduleerbare vorm laat toe een constant vrij laag nicotinegehalte te behouden, waardoor het syndroom van gemis wordt verlicht, en toch de plotse drang om te roken wordt gelenigd. In vergelijking met de patch alleen verhoogt deze combinatie het percentage succesvol stoppen op lange termijn, zonder hierbij de concentraties te overschrijden die bij het roken worden bereikt. De associatie van 2 nicotinevervangingsmiddelen (zelfs met andere geneesmiddelen) wordt steeds vaker gebruikt in de gespecialiseerde diensten. Een andere mogelijkheid is te starten met een combinatie en vervolgens verder te gaan met enkel een moduleerbare vorm; of nog deze successief te gebruiken: een patch aan het begin van het ontwenningsproces en een moduleerbare vorm in een verder stadium, bij plotse drang tot roken. Voor de vele chronische rokers die weigeren of niet in staat zijn om te stoppen met roken, kan men een beperking van minstens 50 % van het aantal sigaretten per dag overwegen, samen met een gelijklopende toediening van een moduleerbare vorm van nicotine. Dit moet gezien worden als tussenstap bij rookstop. Eén derde van de patiënten, die met nicotinevervangingsmiddelen geslaagd is om zijn consumptie te herleiden tot 50 % in 4 maand, slaagde erin na 1 jaar volledig te stoppen (versus 18,5 % na placebo). De beperking van de gezondheidsrisico’s na eenvoudig beperken van het aantal sigaretten per dag maakt het voorwerp uit van discussie (vooral wat longkanker betreft). Deze methode bevordert - zij het beperkt - de rookstop; ze kan dus worden overwogen bij verstokte rokers. Ze moet zo kort mogelijk zijn want ze houdt een kleinere risicobeperking in dan een volledige rookstop na een permanente en langdurige nicotinesubstitutie. Ongewenste effecten en voorzorgsmaatregelen Ongewenste effecten komen weinig voor en zijn niet ernstig; de meeste nicotineformuleringen kunnen trouwens worden verkregen zonder geneesmiddelenvoorschrift. Algemene effecten (< 7 %), onafhankelijk van de toedieningswijze: vasoconstrictie van de huid; hoofdpijn; duizeligheid; slaapstoornissen. De plaatselijke effecten hangen af van het toedieningstype (zie Tabel 7). De contra - indicaties zijn afgenomen naargelang er meer gegevens werden ingezameld. De bijsluiter neemt genoegen met het aanbevelen van een voorzichtige substitutie ingeval van: angina pectoris; recent myocardinfarct; ernstige hartaritmieën; systemische hypertensie; perifere vaatziekten; maagzweer; hyperthyroïdie; insulineafhankelijke diabetes; feochromocytoom. Een medische follow - up is slechts aangewezen in geval van deze aandoeningen bij jongeren en ingeval van zwangerschap, vooral wat de dosage betreft. Deze opvolging is ook nodig in geval van een langdurige substitutie, met al of niet gelijktijdig roken.
26
Rookstop Bijzondere gevallen 31,38 Cardiovasculaire aandoeningen Nicotinesubstitutie kan worden gebruikt bij patiënten die lijden aan cardiovasculaire aandoeningen (coronaire aandoeningen, artritis, etc.) onder toezicht van een arts. Ze kan onmiddellijk worden gebruikt na een myocardinfarct, maar er moet rekening gehouden worden met het ontbreken van nicotinetolerantie indien de patiënt niet onlangs heeft gerookt. Zwangerschap Stoppen met roken zou bij voorkeur vóór de conceptie moeten gebeuren of ten minste zo snel mogelijk na de conceptie. Indien nodig kan een nicotinesubstitutiebehandeling worden gestart onder toezicht van een arts, aan een zo laag mogelijke dosis, voldoende om herval te voorkomen. De voorkeur gaat uit naar buccale toedieningsvormen die de blootstelling van de foetus aan nicotine beperken. Bij braken of misselijkheid kunnen patches die enkel overdag worden gebruikt, worden aanbevolen. Hoewel dit niet altijd kan, zou nicotinesubstitutie idealiter moeten worden gestaakt in het 3de trimester van de zwangerschap. Nicotinesubstitutie is altijd voordeliger dan verder roken. Aangezien het nicotinemetabolisme bij zwangere vrouwen sneller is, kunnen hoge doses noodzakelijk zijn; de aanpassing van de doses kan gebeuren door associatie van verschillende vormen. Borstvoeding Moedermelk, zelfs van een rokende moeder, blijft gezonder dan zuigelingenmelk. Indien nodig kan een nicotinesubstitutiebehandeling worden opgestart. De voorkeur gaat uit naar de buccale toedieningsvormen en de voeding zal worden uitgesteld tot 2 - 3 uur na inname van het nicotinevervangingsmiddel. Bij gebruik van patches kan men het gebruik van de patches overdag en voedingen ’s nachts aanbevelen. B.1.2. Bupropion (Amfebutamone - Zyban®)19,45 Bupropion werd geregistreerd als hulpmiddel bij tabaksontwenning en wordt op voorschrift afgeleverd. Werkingsmechanisme Oorspronkelijk op de markt gebracht als antidepressivum werd bupropion als vorm met vertraagde werking gebruikt als hulpmiddel bij rookstop nadat men een verminderd tabaksgebruik had vastgesteld bij patiënten met een depressie die bupropion namen. De doeltreffendheid van bupropion bij het stoppen met roken lijkt onafhankelijk te zijn van zijn effecten als antidepressivum. Bupropion is een zwakke selectieve noradrenaline en dopamine re - uptake inhibitor, respectievelijk betrokken bij het onthoudingssyndroom en de “beloningscircuits”. Het beïnvloedt slechts beperkt de serotonine re - uptake en inhibeert de monoamineoxydases niet. Bupropion is ook een niet - competitieve en niet - selectieve antagonist van nicotine. Bupropion verlicht duidelijk het ontwenningssyndroom; het vermindert de ontwenningsverschijnselen bij rookstop; het heeft weinig invloed op de drang om te roken, noch op de voldoening verbonden met het roken. Het onthoudingspercentage na 12 maanden bedraagt ongeveer 16 – 18 % met bupropion. Posologie Bupropion wordt goed opgenomen via orale weg (87 %) en zijn maximale plasmaconcentratie wordt bereikt na ongeveer 3 uur. Zijn eliminatie - halfleven bedraagt 18 uur. De farmacokinetiek van bupropion is gelijkaardig bij rokers en niet - rokers; bupropion heeft geen invloed op de farmacokinetiek van nicotine en wordt er niet door beïnvloed. Om stabiele plasmagehaltes te bereiken, wordt de behandeling gestart minstens 8 dagen vóór de rookstop: Dag 1 – 6: 150 mg (1 tablet) ’s morgens; Dag 7 – einde: 150 mg ’s morgens en 150 mg ’s avonds, met een interval van minstens 8 uur. Over het algemeen wordt aanbevolen het roken te staken in de loop van de tweede week van de behandeling.
27
Rookstop De tabletten met vertraagde afgifte mogen niet worden geplet of gekauwd. De optimale toedieningsduur moet nog worden bepaald (7 à 9 weken). Het nut op lange termijn om de behandeling verder te zetten na een behandeling van 7 weken om herval te vermijden, is niet bewezen. De studie van Hays72 toonde immers aan dat de onthouding na 104 weken gelijkwaardig was in de groep die bupropion kreeg tot de 52ste week en de groep die bupropion slechts de eerste 7 weken kreeg (41,6 % vs. 40 %). Voordelen betere therapietrouw door het beperkt aantal in te nemen tabletten; mogelijkheid om bupropion en nicotinevervangingsmiddelen te combineren, echter zonder betekenisvolle verbetering van de onthoudingspercentages; goede doeltreffendheid en tolerantie bij stabiele cardiovasculaire aandoeningen. Nadelen veel voorkomende ongewenste effecten; niet aanbevolen in het kader van tijdelijke onthoudingen van korte duur want de “steady state” wordt slechts bereikt na een week. Ongewenste effecten, contra - indicaties, voorzorgsmaatregelen en interacties (zie Tabellen 9 en 10) Bepaalde ongewenste effecten kunnen reeds worden gedetecteerd in de behandelingsweek die voorafgaat aan de rookstop. De meest voorkomende zijn slapeloosheid (vooral in combinatie met nicotine), droge mond en misselijkheid. Slapeloosheid kan worden beperkt door te vermijden de tablet in te nemen bij het slapengaan, met inachtname van een minimum interval van 8 uur tussen beide innames. Stuipen zijn de belangrijkste complicatie. Zeldzame gevallen werden gemeld, vooral dan bij overdosering en in aanwezigheid van bevorderende factoren zoals alcoholisme of antecedenten van stuipen, boulimie, anorexia nervosa of schedeltrauma. Toch doen meer dan de helft van deze stuipen zich voor in afwezigheid van deze risicofactoren. De contra - indicaties zijn voornamelijk de factoren die het risico op stuipen verhogen. De onschadelijkheid van bupropion tijdens de zwangerschap is niet bewezen. Bupropion vindt men terug in de moedermelk aan concentraties die hoger liggen dan die in het plasma. Zwangerschap en borstvoeding zijn bijgevolg contra - indicaties.
Ongewenste effecten
Contra - indicaties
Frequent (1 % à 10 %) Slapeloosheid vooral indien combinatie met nicotine; Droge mond; Misselijkheid. Weinig frequent (0,1 % à 1 %) Hypertensie (met nicotine); Constipatie; Hoofdpijn; Depressie; Angst. Weinig voorkomend maar ernstig (0,1 %) Ernstige reacties van overgevoeligheid; Stuipen.
- Overgevoeligheid aan bupropion; - Epilepsie of antecedenten van epilepsie; - Tumor van het CZS, schedeltrauma; - Bipolaire aandoening; - Boulimie of anorexia (nu of vroeger); - Alcoholisme, recente ontwenning aan alcohol of kalmerende middelen; - Ernstige cirrose; - Diabetes behandeld met insuline of hypoglycemiërende geneesmiddelen; - Toediening van MAO - inhibitoren gedurende de laatste 14 dagen; - Zwangerschap en borstvoeding.
Voorzorgsmaatregelen: Posologie beperkt tot 150 mg + strikte opvolging - Nier - en leverinsufficiëntie; - Bejaarden; - Geneesmiddelen die de epileptogene drempel verlagen of waarvan het metabolisme afhangt van CYP2D6 (zie Tabel 10); - Andere geneesmiddeleninteracties (zie Tabel 10).
Tabel 9: Ongewenste effecten, contra - indicaties en voorzorgsmaatregelen bij het gebruik van bupropion 28
Rookstop
InteractiEs VAN BUPROPION MET Interagerende
Interactiegraad volgens Delphi Care*
Farmacologische effecten
Te nemen maatregelen
Zeer ernstig
Inhibitie van het metabolisme van bupropion en verhoogd risico op ongewenste effecten.
Evaluatie kosten / baten. Posologie beperkt tot 150 mg + strikte opvolging.
Geneesmiddelen gemetaboliseerd door CYP2D6: • ß - blokkers (metoprolol, timolol) • Anti - aritmica (flecaïnide, propafenone) • Tricyclische en aanverwante antidepressiva en SSRI’s • Antipsychotica (risperidone)
Ernstig
Verhoogd risico op ongewenste effecten van geneesmiddelen betrokken bij de inhibitie van hun afbraak.
Evaluatie kosten / baten. Posologie beperkt tot 150 mg + strikte opvolging.
Geneesmiddelen die de convulsieve drempel verlagen:
Ernstig
Verhoogd risico op stuipen. Additieve effecten.
Evaluatie kosten / baten. Posologie beperkt tot 150 mg + strikte opvolging.
Ernstig
Additieve effecten. Verhoogd risico op ongewenste noradrenergische effecten (stijging van de bloeddruk, tachycardie).
Niet associëren.
stof Ritonavir
• Antipsychotica • Antidepressiva • Sedatieve antihistaminica • Theofylline • Malariageneesmiddelen • Tramadol • Systemische steroïden • Quinolones Inhibitoren van monoamine oxydases (IMAO)
Een termijn van 14 dagen eerbiedigen bij het stoppen van IMAO’s (24 uur voor moclobemide).
Levodopa
Weinig belangrijk
Verhoogd risico op ongewenste effecten.
Aandachtig zijn voor het opduiken van ongewenste effecten (misselijkheid, braken, zenuwachtigheid, rillingen).
Alcohol
Weinig belangrijk
Synergie van het centraal depressief effect. Beperkte alcoholtolerantie.
De consumptie van alcohol beperken of staken gedurende de behandeling.
Tabel 10: Interacties van bupropion41
* Interactiegraden volgens Delphi Care: • zeer ernstig: Deze interactie kan dodelijk zijn voor de patiënt of blijvende letsels veroorzaken indien er geen maatregelen worden getroffen; • ernstig: Deze interactie brengt vaak therapeutische problemen mee, maar ingeval van zorgvuldige opvolging van de patiënt, kunnen de geneesmiddelen worden gecombineerd; • weinig belangrijk: Deze interactie houdt slechts een beperkt risico voor de patiënt in of wordt slechts verwacht bij sommige patiënten (trage acetyleerders, patiënten met een verminderde lever - of nierfunctie).
29
Rookstop B.1.3. Varenicline (Champix®)19,46 Varenicline is geregistreerd als hulpmiddel bij het stoppen met roken en wordt op voorschrift afgeleverd. Werkingsmechanisme De originaliteit van varenicline schuilt in zijn specifieke partiële agonistische werking op de α4ß2 nicotinereceptoren. Varenicline werkt als agonist op deze receptoren door de productie van dopamine te stimuleren maar in mindere mate dan nicotine (ongeveer 60 %), voldoende echter om de behoefte aan nicotine en de ontwenningssymptomen te verminderen. Dankzij zijn antagonistische werking door het bezetten van de receptoren minimaliseert het bovendien de voldoening verbonden met nicotine ingeademd via tabaksrook en bijgevolg de risico’s op herval na ontwenning. In een recente vergelijking met de nicotinepatch lijkt varenicline een bijzonder doeltreffende werking te hebben op het cravingsymptoom (drang om te roken)47. Het onthoudingspercentage op 1 jaar bereikt 22 %; het ligt hoger dan dat van bupropion (15,7 %) 48,49 en van nicotine47. Posologie Varenicline wordt per os toegediend en zeer goed opgenomen (90 %). De behandeling start één week voor de rookstop. De tabletten moeten in één keer worden ingeslikt tijdens of buiten de maaltijden. • Dag 1 - 3 0,5 mg 1 maal per dag • Dag 4 - 7 0,5 mg 2 maal per dag • Dag 8 - einde 1 mg 2 maal per dag De aanbevolen behandelingsduur bedraagt 12 weken. Het verlengen van de behandeling met nog eens 12 weken verhoogt het onthoudingspercentage op 1 jaar en kan dus worden overwogen ingeval van succes in week 12, vooral bij sterk afhankelijke personen. Ongewenste effecten, voorzorgsmaatregelen en interacties Misselijkheid is het meest voorkomende ongewenst effect (28,8 %). Andere veel voorkomende bijwerkingen (> 1/10) zijn slapeloosheid, hoofdpijn en abnormale dromen. De ongewenste effecten leiden in 8,6 – 10,5 % van de gevallen (versus 12,6 – 15,2 % voor bupropion)48,49 tot het stopzetten van de behandeling. De dosis kan tijdelijk of langdurig met de helft worden verminderd (0,5 mg, 2 x / dag) bij patiënten die de ongewenste effecten slecht verdragen. Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar voor rokers met co - morbiditeit (cardiovasculaire, respiratoire of pychiatrische stoornissen, alcoholisme, epilepsie etc.). Bij gebrek aan gegevens bij zwangere vrouwen is varenicline niet aangewezen gedurende de zwangerschap en borstvoeding. De werking van varenicline op de levermicrosomen en leverenzymes is beperkt; zijn interactie met andere geneesmiddelen is dus laag. Varenicline heeft wellicht geen effect op het metabolisme van andere geneesmiddelen via het cytochroom P450. Opmerking: de FDA50 (Food and Drug Administration) en het EMEA51 (European Medicines Agency) vestigden onlangs (november en december 2007) de aandacht van de gezondheidswerkers op het optreden van zelfmoordideeën en agressief of abnormaal gedrag bij sommige patiënten die met varenicline worden behandeld. Een oorzakelijk verband tussen deze manifestaties en varenicline werd nog niet bewezen en wordt op dit ogenblik onderzocht. Beide instanties bevelen gezondheidswerkers aan de ontwikkeling van gedrags - of stemmingswisselingen nauwlettend in het oog te houden bij patiënten die dit geneesmiddel gebruiken en herinneren eraan dat rookstop op zich aan de oorsprong van dergelijke gedragingen kan liggen. B.1.4. Nortriptyline (Nortrilen®)19 Dit tricyclisch antidepressivum dat op voorschrift verkrijgbaar is, is niet geregistreerd als medicamenteuze hulp bij tabaksontwenning.
30
Rookstop Nortriptyline inhibeert de heropname van noradrenaline en, in mindere mate, van serotonine. Haar effecten op de gemoedstoestand treden op na 2 à 4 weken. In verschillende studies werd een effect op de rookstop zelf 52 aangetoond. De associatie van een nicotinesubstituut met nortriptyline verhoogt het rookstoppercentage tot 6 maanden, maar met meer ongewenste neveneffecten. De gebruikelijke dagdosis bedraagt doorgaans 75 mg. Ongewenste neveneffecten zijn frequent: droge mond, leeg hoofd, smaakstoornissen en slaperigheid. B.1.5. Andere geneesmiddelen19 Rimonabant is geregistreerd door het EMEA (Europese Geneesmiddelenagentschap) als remmer van de gewichtstoename, maar niet als geneesmiddel dat hulp biedt bij rookstop. Dit laatste omwille van het gebrek aan concordantie tussen de resultaten van de diverse studies en het niet te verwaarlozen risico op depressie. Het is niet geregistreerd door de FDA. Volgende producten hebben vandaag geen plaats als medicamenteuze hulp bij tabaksontwenning: lobeline, clonidine, zilveracetaat, mecamylamine, naltrexon, anxiolytica, moclobemide, selegiline, glucosetabletten, SSRI’s. In de toekomst kunnen andere producten op de markt verschijnen: surinabant, gabapentine, dianicline, GSK GW 468816 etc.. Talrijke firma’s zijn momenteel diverse types van vaccins tegen nicotine aan het ontwikkelen.
Basisprincipes de hoeveelheid nicotine en de bindingssnelheid met de cerebrale receptoren zijn van essentieel belang voor de ontwikkeling van de afhankelijkheid; de nicotinemolecule is te klein om immunogeen te zijn. Als ze daarentegen aan een vectormolecule gebonden en geïnjecteerd wordt, kan ze voor de synthese van antinicotine - antilichamen zorgen; éénmaal nicotine vanuit de sigaretterook geabsorbeerd is, combineert zij zich met de antinicotine - antilichamen en vormt een grote molecule die minder goed (40 %) door de bloedhersenbarrière kan dringen; de nicotine die samen met de rook geïnhaleerd wordt, ziet haar ‘beloningseffect’ sterk dalen, wat het hervalrisico na het stoppen doet dalen. Het antinicotine - vaccin heeft natuurlijk geen effect op het onthoudingssyndroom. Een vaccinatie op het ogenblik dat de patiënt stopt met roken zou een effect kunnen hebben op hervalpreventie. Indien zijn efficiëntie en zijn onschadelijkheid duidelijk kan aangetoond worden, zou men zelfs een toediening kunnen overwegen aan adolescenten die een hoog risico op tabaksinitiëring vertonen alsook bij zwangere vrouwen, hoewel dit zeker ethische problemen kan opleveren.
B.1.6. Conclusies Het aanbod aan farmacotherapie als hulp bij tabaksontwenning wordt elk jaar groter. De keuze van de te gebruiken producten en hun combinaties wordt aan de expertise van de therapeut overgelaten en zal geïndividualiseerd worden in functie van: de kenmerken van de producten; de kenmerken van de roker (contra - indicaties, co - morbiditeiten) en van zijn rookgedrag (plaats in de cyclus, motivatiegraad, afhankelijkheidsgraad); de voorkeur van de patiënt (bvb. voor de keuze van het nicotinesubstituut). Bij de rokers, die beslist hebben om te stoppen met roken, is nicotinesubstitutie aangewezen bij bepaalde specifieke indicaties, zoals zwangerschap en langetermijnsbehandelingen en bij rokers die zonder nicotine zich niet kunnen onthouden. Bupropion is actief maar vertoont nogal wat contra - indicaties. Varenicline is tegenwoordig het actiefste product, maar veroorzaakt dikwijls nausea en er ontbreken nog gegevens voor de rokersgroepen met bepaalde co - morbiditeiten.
31
Rookstop Aangezien de meeste lichte rokers en ‘sociale’ rokers na het stoppen “cravings” ondervinden en hierdoor falen in hun rookstoppogingen, komen ook zij in aanmerking voor farmacotherapie. Ongeacht de keuze biedt farmacotherapie bij rookstop niet de universele oplossing en zal ze voor sommigen gepaard moeten gaan met een psychologische gedragsinterventie. Deze benadering kan soms van lange duur zijn, maar kan onontbeerlijk blijken voor het bekomen van resultaten op lange termijn. Voor de rokers die niet willen stoppen, is het motivationeel onderhoud van essentieel belang. Het kan gepaard gaan met een buccale vorm van nicotine voor de tijdelijke stopzettingen, alsook in het kader van een tabaksbeperking als tussenstap naar de volledige stopzetting.
B.2. Niet - medicamenteuze behandelingen Diverse niet - medicamenteuze methodes worden toegepast bij stoppen met roken. Tot op heden kan op basis van de wetenschappelijke bevindingen een onderscheid gemaakt worden tussen efficiënte en niet - efficiënte methodes. Sommige interventies kunnen we beschouwen als comforttherapieën die desgewenst als ondersteuning kunnen worden toegevoegd. Efficiënte methodes Individuele begeleiding: verhoogt de kans op stoppen met roken met 56 %. De componenten verantwoordelijk voor de efficiëntie van de interventie zijn cognitief en gedragstherapeutisch (identificatie van de risicosituaties, aanpassingsvaardigheden, hervalpreventie). Er zijn aanwijzingen dat de efficiëntie toeneemt met de intensiteit van de interventies (aantal sessies, duur van de sessies, totale geïnvesteerde tijd). Groepsbegeleiding: verhoogt net zoals de individuele begeleiding de kans op stoppen met roken. De efficiëntiecijfers van beide interventievormen zijn identiek op voorwaarde dat ze in gelijke intensiteit worden toegepast. Deze beide benaderingen worden op diverse plaatsen, door verscheidene hulpverleners, in diverse contexten aangeboden. Hulpverleners met een erkenning als tabakoloog kunnen hierin a priori worden geraadpleegd. Het begeleidend gesprek kan verschillende vormen aannemen: Het kort advies (Minimaal InterventiePlan – MIP) Laat zich ondermeer kenmerken door zijn korte duur (een paar minuten). Het situeert zich ondermeer binnen een opportunistische setting (de roker consulteert niet noodzakelijk omwille van een vraag inzake rookstop of hij /zij verwacht geen uitgebreid contact). De hulpverlener kan / mag / zal de rol van expert op een eerder directieve manier aannemen. Gedragscounseling Kan meerdere probleemgedragingen omvatten (roken, alcohol etc.) en is tijdsintensiever (5 tot 30 minuten). Deze tussenkomst kan gesitueerd worden binnen een opportunistische setting, maar zal eerder plaatsvinden binnen specifieke hulpverlening. De roker / patient is akkoord met / verwacht een intensiever contact. Tijdens gedragscounseling komen er elementen aan bod die de roker meer kennis bijbrengen over de problemen van tabaksgebruik. Motivationele gespreksvoering (Motivational interviewing) Is een meer gespecialiseerde vorm van therapeutische / motivationele gespreksvoering, die evenwel bijzonder tijdsintensief is en die een specifieke opleiding vereist. Enkele hogergenoemde principes kunnen evenwel ten grondslag liggen van elk patiëntencontact. Niet - efficiënte methodes acupunctuur, acupressuur, lasertherapie of electrostimulatie: Er is geen evidentie dat deze interventievormen bij een rookstopbehandeling efficiënt zijn. Ofwel zijn ze niet bestudeerd (lasertherapie, acupressuur, electrostimulatie), ofwel laten de momenteel beschikbare studies niet toe een besluit te trekken (acupunctuur); hypnose (hypnotherapie): Onderzoek heeft geen efficiëntie kunnen aantonen bij stoppen met roken;
32
Rookstop
bewegingstherapie: Hoewel bewegen en sport frequent wordt geadviseerd als toevoeging bij rookstop, is de efficiëntie ervan als rookstopmiddel zeer beperkt; aversietherapieën5: Er is momenteel onvoldoende evidentie om de efficiëntie van deze soms slecht verdragen interventie aan te tonen; comforttherapieën: In een aantal gevallen kunnen rokers op zoek gaan naar bijkomende, ondersteunende interventies, die - naar hun oordeel - tegemoetkomen aan (psychologische) functies die ze aan het roken toekennen: omgaan met stress, emoties, tijdsdruk, etc. Hoewel tot op heden er geen enkel effect werd aangetoond op de efficiëntie van een rookstop, mogen bijkomende interventies worden overwogen ter ondersteuning en versterking van het individu: relaxatietherapieën, autogene training, yoga, sofrologie6, homeopathie, mesotherapie7 etc..
Bij bovenstaand overzicht moet rekening gehouden worden met de vraag van de roker en een mogelijk placebo effect, dat betere resultaten oplevert dan de afwezigheid van ondersteuning. Indien hij / zij, koste wat het kost, beroep wenst te doen (om wat voor reden dan ook) op een methode die blijkens onderzoek geen specifieke efficiëntie heeft, dan wordt deze vraag niettemin gehonoreerd. Het placebo - effect stimuleert immers menig roker tot een effectieve stop. Indien evenwel navraag wordt gedaan naar objectieve informatie over methodes en hun efficiëntie, dan wordt deze best als dusdanig gegeven. Indien een roker navraag doet naar een bijkomende comforttherapie, verdient het aanbeveling een eventuele rookstop NIET uit te stellen tot deze comforttherapie de achterliggende vraag heeft beantwoord en / of ‘opgelost’. M.a.w. deze bijkomende therapie mag geen argument zijn om een rookstop, met behulp van de aangepaste methodes, uit te stellen.
B.3. Aanpak in de officina 5962 De contacten tussen de zorgverstrekker en de roker kunnen verschillende vormen aannemen. De keuze van het begeleidend gesprek dient rekening te houden met volgende punten: een voor de patiënt aanvaardbaar niveau van directheid; de urgentie van de rookstop; de beschikbare tijd; de mogelijkheid om een vertrouwelijk gesprek te voeren (infrastructuur, ruimte, tijdsdruk van het personeel, etc.); de opleidings - en ervaringsgraad van de zorgverstrekker alsook zijn persoonlijke affiniteit met het onderwerp (bvb. zelf roker, kennis van de motivatietechnieken). In de apotheek zal meestal een beroep gedaan worden op het kort advies. De motiverende benadering is een meer gespecialiseerde vorm van begeleiding, die een specifieke opleiding en een grotere tijdsinvestering vereist. De motiverende gespreksvoering kan in de officina overwogen worden indien de nodige ruimte, tijd, personeel en / of expertise aanwezig zijn. Een echte motiverende gespreksvoering zal meestal plaatsvinden tijdens een consultatie bij een zorgverstrekker, die een opleiding in motivationele technieken gevolgd heeft (huisarts, psycholoog, tabakoloog). De kennis van de grondprincipes van het motivationeel interview kunnen desalniettemin nuttig zijn voor de apotheker. Zij kunnen als basis aangewend worden voor een min of meer intensievere begeleiding van de patiënt die wenst te stoppen met roken. Volgende fundamentele principes dienen aan de basis te liggen bij ieder contact met een roker: in functie van de behoeften, houdt de begeleiding in: de patiënt adequaat informeren, motiveren, adviseren, ondersteunen en / of doorverwijzen; empathie tonen (“Stoppen met roken is / kan moeilijk zijn”); vermijd gesloten vragen, beschuldigende en confronterende gesprekken, blijf onpartijdig; Aversietherapie: therapie waarbij een onaangename sensatie wordt gelinkt aan roken (Bijvoorbeeld: in een zo kort mogelijke tijd zo veel mogelijk sigaretten roken). 6 Sofrologie: betekent letterlijk “Studie van het bewustzijn in harmonie”. Sofrologie is gebaseerd op ademhalings - en ontspanningsoefeningen, en wil de harmonie tussen lichaam en geest verbeteren, ondermeer door een beter zelfbewustzijn. Uiteindelijk doel is het verbeteren van de levenskwaliteit en / of het oplossen van probleemsituaties. 7 Mesotherapie: therapie waarbij kleine hoeveelheden geneesmiddel via een serie micro - injecties gelijktijdig worden geïnjecteerd in de dermis en hypodermis. 5
33
Rookstop
geef duidelijke, correcte en volledige informatie aan de patiënt, zeker als hij erom vraagt, en dit over alle aspecten van het roken, de rookstop, de geneesmiddelen en hun correct gebruik; controleer of de patiënt de informatie goed begrepen en onthouden heeft.
Binnen de officina zijn er talrijke opportuniteiten om het onderwerp “stoppen met roken” aan te kaarten: aflevering van geneesmiddelen ter behandeling van pathologieën verbonden met tabak (COPD); aflevering van geneesmiddelen voor de behandeling van pathologiën waarvoor tabak een bijkomende risicofactor vormt (astma, hypertensie, angor, slechte perifere circulatie, diabetes, hyperlipidemieën, osteoporose, oogpathologieën, erectiestoornissen, vruchtbaarheidsstoornissen, contraceptiva, hoesten, griep, etc.); zwangere vrouwen of vrouwen met kinderwens (foliumzuur, zwangerschapstest, etc.) en hun partner, vrouwen die borstvoeding geven, jonge ouders (zuigelingenmelk, vitamines, etc.); aflevering van geneesmiddelen voor kinderen die aan astma lijden of vaak ziek zijn (antibiotica, antitussiva, druppels, etc. voor NKO - aandoeningen of de luchtwegen); voor of na een chirurgische ingreep8 (heparines, verbandmateriaal, etc.); aflevering van cosmetica, blekende tandpasta; adolescenten; aflevering van geneesmiddelen waarvan het metabolisme of de efficiëntie door roken beïnvloed wordt (zie A.8. Interacties tabak – geneesmiddelen). In sommige gevallen, zoals tijdens de zwangerschap, bij een chirurgische ingreep of alle omstandigheden waarbij de rookstop een prioriteit is, is een directieve houding door de zorgverstrekker aangewezen. B.3.1. Het kort advies Het kort advies onderscheidt zich door zijn korte duur (enkele minuten). Het situeert zich eerder binnen een opportunistische setting: de roker consulteert niet noodzakelijk omwille van een probleem inzake rookstop of hij / zij verwacht geen uitgebreid contact. Wanneer dit advies met empathie en zonder waardeoordeel door een gezondheidsspecialist gegeven wordt, is het bewezen dat het een zekere, doch geringe, invloed heeft op de beslissing om te stoppen met roken (1 roker op 40 op 6 maand) 46. B.3.2. Motivationele aanpak en stadia van gedragsverandering63,64 In de jaren ’80 hebben de psychologen William Miller en Stephen Rollnick een soort relationele aanpak ontwikkeld, tegenovergesteld aan het klassieke confrontatiemodel: de motivationele gespreksvoering. Vooraleer een persoon aan een veranderingsproces begint: moet het voor hem / haar belangrijk zijn om te veranderen; moet hij / zij vertrouwen hebben in zijn / haar persoonlijke capaciteiten om deze verandering te realiseren; moet het het goede moment zijn, d.w.z. dat het een kwestie van prioriteit geworden is. Eén van de taken van de hulpverlener bestaat erin de patiënt te helpen bij deze verandering met het oog op een gezondheidsverbetering. De hulpverlener wordt echter dikwijls geconfronteerd met een gebrek aan motivatie vanwege de patiënt, wat zich kan uiten in weerstand voor de raad van de hulpverlener. Het gebruik van de basistechnieken van motivationele gespreksvoering om de communicatie met en het begrip van de patiënt te bevorderen opent perspectieven op verschillende niveaus in de officina: afhankelijkheidsproblematiek, complianceprobleem, slechte voedingsgewoonten etc.. In de officina zijn het gebrek aan tijd, privacy en / of expertise drempels om te komen tot een uitgebreid motivationeel gesprek met een weerstandige patiënt.
Zelfs vlak voor een chirurgische ingreep levert een rookstop voordelen op. Bij volledige narcose moet de patiënt volledig stoppen met roken ten minste 12 uur voor de operatie. De rookstop vermindert de frequentie van postoperatoire complicaties vooral wanneer enkele weken vóór een volledige verdoving gestopt wordt.
7
34
Rookstop De motivatie en de weerstand zijn geen intrinsieke kenmerken van de patiënt, maar worden sterk beïnvloed door de relatie met de omgeving en / of de zorgverstrekker. Door een sensibilisatie voor deze techniek en de toepassing ervan (in functie van zijn mogelijkheden), kan deze weerstand verminderd en de intrinsieke motivatie van de patiënt verbeterd worden. Dit is al een heel programma op zich! B.3.2.1. Definitie en gemoedstoestand De motivationele gespreksvoering is een gerichte aanpak van de persoon om hem te bewegen tot een gedragsverandering, door de patiënt te helpen zijn ambivalentie te onderzoeken, te overwinnen en uit zijn staat van “niets doen” te geraken. Het principe bestaat erin de divergentie (tegenstelling) aan te tonen en te versterken tussen het huidig gedrag van de patiënt en zijn referentiewaarden (meningen, doelen, wensen en verwachtingen). De zorgverstrekker helpt de patiënt bij het identificeren van intrinsieke waarden die de drijfveren van de verandering vormen (intrinsieke motivatie). De motivatie tot verandering moet van de persoon zelf komen. Ze mag niet van buitenaf opgelegd worden. De verantwoordelijkheid voor de verandering blijft bij het individu. Wanneer de zorgverstrekker zich verzet tegen het roken (corrigerende reflex), stelt men vast dat de roker volledig irrationele argumenten zal aanhalen om het roken te verdedigen. De motiverende aanpak daarentegen is gekenmerkt door een vorm van partnerschap, het gesprek vindt in een empathische sfeer plaats, zonder dat de zorgverstrekker als expert (autoritaire positie) optreedt. Het overtuigen, de agressieve confrontratie en het argumenteren zijn concepten die tegengesteld zijn aan de geest van deze methode. Voorbeeld: Patiënt: “Mijn hoesten heeft niets te maken met mijn tabaksgebruik. U weet net zo goed als ik dat met dit weer en door contact met jonge kinderen, men alle mogelijke virussen krijgt …” Apotheker (confronterend): “U gaat me toch niet vertellen dat het roken van twee pakjes sigaretten per dag uw luchtwegen niet irriteert. Ik raad u aan om te stoppen met roken. U zal heel snel een positief effect op uw hoesten en uw algemene gezondheidstoestand ondervinden. Ook voor de jonge kinderen hun gezondheid, zou het beter zijn te stoppen.” Apotheker (niet confronterend): “U denkt dat uw hoesten te wijten is aan een virale infectie. U heeft misschien wel gelijk. Roken irriteert echter de luchtwegen en maakt ze gevoeliger voor dit type van infecties. In afwachting gaan we een oplossing zoeken om deze hinderlijke hoest te verlichten.” B.3.2.2. Verloop van het gesprek Toon empathie Empathie (inlevingsvermogen) is de vaardigheid om je in te leven in de gevoelens van anderen. Dit wil niet zeggen dat “wanneer men zich inleeft in de patiënt”, men ook dezelfde mening is toegedaan. Het is mogelijk een andere mening te hebben en toch de visie van de patiënt te begrijpen en te respecteren. Men kan empathie tonen hetzij door rechtstreeks begrip te uiten, hetzij door de gedachten en emoties van zijn gesprekspartner te weerspiegelen zonder hem te beoordelen.
Voorbeeld: “U heeft een bijzonder zware beproeving doorstaan.”
De divergentie ontwikkelen De motivatie voor verandering komt tot stand wanneer de mensen een tegenstelling ervaren tussen hun huidig gedrag en hun persoonlijke waarden en / of doelstellingen. De motivationele aanpak bestaat erin om deze contradicties aan te tonen en te versterken om uiteindelijk deze cognitieve dissonantie op te lossen. Het is de patiënt zelf die de argumenten voor verandering aanhaalt.
Voorbeeld: “Alcohol drinken versus een goede huisvader zijn.”
Meegaan met de weerstand – argumentaties en het woord ‘maar’ vermijden Een confronterende stijl (een pleidooi houden voor verandering, het argumenteren, het aantonen, het bewijzen, het overtuigen) roept weerstand op. Het versterkt de persoon in het niet - wijzigen van zijn gedrag. 35
Rookstop Onderstaande gedragstypes van de patient wijzen op weerstand: het afwijzen van de expertise; blijk van onverschilligheid tijdens het gesprek; defensief onderbreken van het gesprek; ontkennen van een probleem.
Men moet zich niet verzetten tegen de weerstand. Dit kan leiden tot een conflictsituatie. Weerstand moet beschouwd worden als een signaal dat de zorgverlener zijn aanpak dient bij te sturen.
Vertrouwen geven De patiënt zal open staan voor gedragswijziging wanneer hij voldoende vertrouwen heeft in zijn capaciteiten om te slagen in deze verandering. Het is belangrijk om de persoon aan te moedigen en naar waarde te schatten gedurende het hele proces. Mensen die geloven dat ze kunnen veranderen, zullen dat ook doen! B.3.2.3. Motiverende gesprekstechnieken De motiverende gesprekstechnieken dienen om uw gesprekspartner (patiënt) op de gewenste manier in beweging te krijgen. Ze zijn op te delen in non - verbale technieken (actief luisteren; belangrijk hierbij zijn oogcontact, houding, gezichtsuitdrukking, stemtoon) en gesprekstechnieken (stellen van open vragen, weerspiegelen, concretiseren, samenvatten, valoriseren). In een eerste fase kan men hiermee de ambivalentie onderzoeken. Nadien zijn ze nuttig om de aandacht te vestigen op wat voor verandering pleit: wens, vermogen, redenen en noodzaak om te veranderen. We lichten ze hieronder kort toe. Open vragen In tegenstelling tot gesloten vragen (korte antwoorden, ja - neen), leggen open vragen de intrinsieke motivaties van de patiënt bloot. Ze maken het mogelijk de bezorgdheden van de patiënt te ontdekken (wanneer gevoelens en gedrag van de patiënt niet overeenstemmen).
Voorbeelden van open vragen om de patiënt tot een rooktstop te bewegen: Betreffende het roken
Betreffende de rookstop
“Wat spreekt u in het roken aan?”
“Waarom zou u stoppen met roken? “
“Welke nadelen van roken verontrusten u het meest? “
“Waar vreest u voor bij het stoppen met roken?”
Voorbeelden van gesloten vragen (te vermijden!): “Vindt u het niet belangrijk uw sigarettenverbruik te verminderen? “ “Bent u bang om te verdikken als u stopt met roken?”
Valorisatie (bevestigen, complimenteren) Om de gespreksopening en de relatie te versterken, moet men trachten de patiënt te valoriseren en hem te ondersteunen gedurende het hele gesprek. Dit kan door uitspraken en gebaren die de sterktes van de patiënt erkennen. Alleen al de wens om te veranderen kan reeds worden onderstreept. Weerspiegeling en actief luisteren De weerspiegeling maakt het voor de gezondheidswerker en de patiënt mogelijk om op dezelfde golflengte te zitten en de motivaties van de patiënt te achterhalen. Bij het reflecteren (weerspiegelen) doet de luisteraar een gok naar de betekenis van de uitspraak. Een weerspiegeling is een bewering waarmee de woorden van de patiënt samengevat en vervolledigd worden, en dit mogelijk op twee niveaus: weerspiegeling van de inhoud en/of van de gevoelens.
Voorbeeld: Patiënt: “Indien ik probeer mijn sigaretten op te geven, hou ik het geen drie dagen uit.” Apotheker (eenvoudige weerspiegeling): “U weet niet hoe u kan stoppen met roken.” 36
Rookstop
Apotheker (dubbele weerspiegeling, houdt rekening met de ambivalentie van de persoon): “Enerzijds heeft u zin om te stoppen met roken en tegelijkertijd heeft u onvoldoende zelfvertrouwen om door te gaan met deze beslissing.”
Het adviseren, het opsommen van oplossingen, aan de mensen zeggen wat ze moeten doen, het beoordelen, het bekritiseren, het argumenteren, het moraliseren, het etiketteren, aantonen, verzekeren, zich op de achtergrond stellen of van onderwerp veranderen etc. zijn handelingen die het actief luisteren in de weg staan. Valstrik van de expertise De gezondheidsspecialist kan de indruk geven dat hij een antwoord heeft op alle vragen waardoor de patiënt in een passiviteit wordt geduwd. Deze passiviteit van de patiënt is onverenigbaar met zijn vrijheid / verantwoordelijkheid om zelf zijn ambivalentie en zijn probleem op te lossen. In de motiverende gespreksvoering gaat men ervan uit dat de patiënt de “expert” is omdat hij beter dan wie ook zijn doelstellingen, waarden, competenties en motivaties kent. Etikettering Het categoriseren van de patiënt (alcoholist, verslaafde etc.) heeft een devaloriserend, beoordelend en ondoeltreffend effect dat iedere vooruitgang in de weg staat. Samenvatting Door samen te vatten onderstreept men de juist aangehaalde thema’s (perceptie van de patiënt van het probleem, ambivalentie, objectieve gegevens, intenties etc.). Het bewijst dat de luisteraar geluisterd heeft. Door samen te vatten kan men ook de nadruk leggen op de ambivalentie, een belangrijk element voor de motivatie van de patiënt en een strategische piste om verandering uit te lokken. Voorbeeld: “Kort samengevat, u rookt sinds vier jaar, wat overeenstemt met uw werkverandering. Dit ontspant u, u gaat naar de rokershoek bij andere collega’s en u vindt deze bijeenkomst zeer aangenaam. Anderzijds stelt u een achteruitgang van uw sportprestaties vast, wat u meer en meer stoort…”
De motivationele aanpak heeft tot doel de mensen te begeleiden bij het onderzoeken van hun ambivalentie en het identificeren van hun intrinsieke waarden, zodat de motivatie tot gedragsverandering van de patiënt zelf komt, en niet vanuit de hulpverlener. Hierbij is het belangrijk als hulpverlener te kunnen inschatten hoe bereid de patiënt is om zijn gedrag te veranderen, m.a.w. in welk stadium van gedragsverandering de patiënt zich bevindt. Hierbij dienen open vragen, weerspiegelingen, het actief luisteren en samenvattingen door elkaar gebruikt te worden. Voor de patiënt wordt de nadruk gelegd op: • de nadelen van een status quo, • de voordelen van een verandering, • het vertrouwen in de verandering en de veranderingsintentie.
37
Rookstop
C. APOTHEEKRICHTLIJNEN C.1. Benadering van de patiënt in de officina 21,65,6670 De apotheker heeft een belangrijke plaats in de preventie van ziekten ondermeer door de promotie van een gezonde levensstijl. Het aanmoedigen van rookstop bij de rokers is een concrete manier om hun gezondheid en die van hun omgeving te verbeteren. De apotheker heeft een veelzijdige rol te vervullen bij de patiënt: de patiënt sensibiliseren voor rookstop, hem informeren over het effect van het roken op zijn geneesmiddelenbehandeling, zijn gezondheid en zijn omgeving, hem motiveren om te stoppen met roken en / of hem begeleiden bij zijn rookstop, in het bijzonder inzake de geneesmiddelen bij rookstop. De apotheker profileert de officina als een tabaksvrije omgeving. Hij geeft een duidelijk signaal aan de patiënt dat hij hem kan adviseren en bijstaan in zijn intentie tot rookstop. Hiervoor heeft hij affiches en informatiefolders ter zijne beschikking. Een eenvoudige vraagstelling of kort advies op de gepaste wijze, kan de nodige motivatie voor rookstop opwekken of versterken. Door de patiënt te vragen of hij rookt en blijk te geven van zijn bezorgheid voor de patiënt, opent hij de dialoog rond het roken en positioneert hij zich als een geprivilegieerde gesprekspartner. In de officina zijn tal van mogelijkheden om het thema “roken” aan te kaarten (bijvoorbeeld aflevering hoestsiroop, kinderen die lijden aan astma, tandpasta voor wittere tanden, kinderwens of zwangerschap etc.). De vraag “Hoe gemotiveerd bent u om te stoppen met roken?” stelt de apotheker in staat het motivatiestadium van de patiënt tot rookstop in te schatten en er zijn interventie op af te stemmen. De doelstellingen en de te ondernemen strategieën in functie van het veranderingsstadium worden in tabel 11 en in figuur 6 weergegeven. De begeleiding van een roker, die op korte termijn wenst te stoppen met roken, kan een intense vorm aannemen naargelang de wens van de patiënt en de mogelijkheden van de apotheker. Hier dient de apotheker in te schatten of verwijzing naar huisarts of gespecialiseerde hulp aangewezen is.
39
Rookstop
Stadium van gedragsverandering
1. PRE - INTENTIE
TEVREDEN ROKER: de roker beschouwt zijn tabaksgebruik niet als een probleem of wil het niet als een probleem beschouwen. Doelstellingen en interventiestrategieën: • Zijn standpunt respecteren, maar tegelijkertijd het verband aantonen / benadrukken tussen zijn klachten en het roken. Aanzetten tot nadenken over het probleem (motivationele benadering): Voorbeeld: “ Misschien is een virale infectie verantwoordelijk voor uw hoest, maar het is bewezen dat er een verband bestaat tussen hoesten en roken.” • Het rokersstatuut en de datum in het farmaceutische dossier noteren teneinde er later op terug te komen. • Eventueel een folder meegeven (Tabakstoplijn: 0800 111 00).
2. Intentie
AMBIVALENTE ROKER: er is een bewustwording. De patiënt is zich bewust dat een aanvankelijk sporadisch gebruik meer dan een gewoonte geworden is en dat hij afhankelijk geworden is. Hij is zich bewust van de nadelige gevolgen van roken, maar voelt zich niet persoonlijk betrokken. Hij ervaart tegelijk de genoegens en de risico’s van het roken - vandaar een innerlijke spanning (cognitieve dissonantie) - maar ziet de noodzaak niet in om zijn gedrag te veranderen. Doelstellingen en van de interventiestrategieën: • Alle persoonlijke redenen, die een rol bij de beslissing spelen, ter sprake brengen: identificeren van de positieve en negatieve punten van het roken, de angsten eigen aan rookstop en de redenen of wensen tot rookstop (motivationele benadering): “Wat vind je plezierig aan roken?” “Wat zijn voor jou de nadelen van roken?” “Waar heb je schrik voor als je zou stoppen met roken?” “Wat zijn voor jou redenen om te stoppen met roken? Waarom zou je willen stoppen met roken?” • Vat samen en herhaal de voordelen van de rookstop. Vervolledig indien nodig. • Verstrek informatie en geef folder mee (Tabakstoplijn: 0800 111 00). • Maak duidelijk dat je een bereidwillige gesprekspartner bent.
3. Voorbereiding
ROKER BEREID OM TE STOPPEN: De persoon is zich bewust van het belang van rookstop MAAR blijft gehecht aan roken. De voordelen van het stoppen worden duidelijker. Het stopzetten wordt overwogen, maar is nog niet duidelijk in de tijd (doorgaans binnen de 4 weken). De persoon begint zich stilaan voor te bereiden.
40
Doelstellingen en interventiestrategieën: • De patiënt bewegen tot een beslissing: “Wat zijn uw angsten bij het stoppen met roken?” “Wat zijn voor u belangrijke redenen om te stoppen met roken?” • Zijn kennisniveau samenvatten en verhogen: informatie over het stoppen met roken, de verschillende hulpvormen bij de rookstop (huisarts, gespecialiseerde centra, tabakologen, geneesmiddelen die helpen bij het stoppen) “Er bestaan verschillende geneesmiddelen die je helpen bij het stoppen met roken? Wat weet je hiervan? Hoe sta je hiertegenover?” • Moeilijk motiveerbare patiënten verwijzen naar de arts (cfr. C.3. Richtlijnen inzake het doorverwijzen van de patiënt). • Aanmoedigen van de beslissing om te stoppen met roken.
Rookstop
4. Actie
ROKER DIE STOPT MET ROKEN: De persoon heeft vertrouwen in zijn capaciteiten om te veranderen. Het is het goede moment voor hem. Deze verandering kan voor hem een verbetering van zijn levenskwaliteit zijn, wat aan de oorsprong van zijn motivatie ligt. Hij wil zijn gedrag in overeenstemming brengen met zijn intrinsieke overtuiging / wens. Het is een moeilijke stap die steun vraagt van hulpverlener en omgeving. Doelstellingen en interventiestrategiëen: • De beslissing valoriseren en de patiënt aanmoedigen. • Informatie verstrekken over ontwenningsverschijnselen en tips om hiermee om te gaan, over het geneesmiddel en het correct gebruik. • “Ondersteun en opvolging van de patiënt, belang van de frequentie van de contacten: “Hoe voelt u zich nu dat u gestopt bent met roken? “ “Welke zijn volgens u de positieve aspecten van het stoppen met roken?” • Vat positieve punten samen en valoriseer de beslissing van de patiënt. • Verwijs naar een specialist in geval van ernstige onthoudingssymptomen (bvb. depressie).
5. Volhouden
TEVREDEN EX - ROKER: De persoon is sinds zes maand gestopt. Hij / zij heeft de indruk dat hij / zij in staat is om niet meer te roken. Dit bevordert het zelfrespect. De patiënt zoekt ook alternatieven voor het roken. Doelstellingen en interventiestrategieën: • De voornaamste doelstelling van deze stap: vermijden van herval. Benadruk voordelen van rookstop. “Wat vindt u positief aan het stoppen met roken?”; Vat samen en valoriseer wat bereikt is (voorbeelden: betere smaak, frisse adem, financieel voordeel) Stabiliseer de gedragsverandering (tips om met angsten om te gaan: levensstijl, behoud van het lichaamsgewicht etc.); Herinner regelmatig aan de intrinsieke motivaties; • Nieuwe motivaties kunnen opduiken: gevoel van meer vrije tijd, toegenomen zelfvertrouwen, financieel voordeel, huis properder etc.. • Omgekeerd kunnen er nieuwe vragen opduiken: Wordt de beslissing niet in het gedrang gebracht door onvoorziene nadelen? Zijn de verwachte voordelen aanwezig? “Ik voel me niet beter dan toen ik rookte, ik hoest nog altijd, mijn bloeddruk is nog steeds te hoog en ik moet hiervoor nog steeds geneesmiddelen nemen etc..” • Indien er nieuwe problemen de kop opsteken, verwijs naar de huisarts.
Herval
De persoon moet worden gerustgesteld. Herval is menselijk en maakt deel uit van het rookstopproces. Het merendeel ex - rokers heeft meerdere pogingen ondernomen voor ze erin slaagden. Belangrijk is te blijven doorgaan met stoppen en de intrinsieke motivatie voor ogen te houden. Doelstellingen en interventiestrategiëen: • Wees empatisch en valoriseer “Ik begrijp dat je teleurgesteld bent dat je na 4 weken opnieuw gerookt hebt, anderzijds heb je het toch wel mooi 4 weken volgehouden!” • Identificeer de reden(en) van herval en vraag naar de positieve effecten die je patiënt ondervond aan het stoppen. “Hoe komt het dat je opnieuw rookt? Welke moeilijkheden heb je ondervonden?” • Maak een samenvatting en vraag naar de mogelijkheden om deze moeilijkheden te omzeilen. • Verhoog het vertrouwen: “Je bent toch mooi 4 weken gestopt, hoe verklaar je dat? Welke bijkomende middelen of elementen zouden een hulp kunnen zijn bij een volgende rookstoppoging?” • Verwijs indien nodig de patiënt naar de arts. Informeer hem over het bestaan van gespecialiseerde structuren en tabakologen. Tabel 11: Doelstellingen en te ondernemen strategieën in functie van het stadium van gedragsverandering
41
Rookstop
“Roken, 101 redenen om te stoppen ... Wat is de jouwe?” Een patiënt komt in de officina … Aflevering van geneesmiddelen zonder link met het tabaksgebruik
Het roken ter sprake brengen indien de gelegenheid zich voordoet.
Aflevering van geneesmiddelen die (rechtstreeks of onrechtstreeks) verband houden met roken. Voorbeelden: COPD, cardiovasculaire aandoeningen, diabetes, hyperlipidemieën, erectiestoornissen, vruchtbaarheidsproblemen, contraceptiva, hoesten, griep, zwangere vrouwen of die het wensen te worden, kinderen met astma of die frequent ziek zijn (antibiotica, antitussiva, …), cosmetica, blekende tandpasta, … NEE
Minimale tussenkomst Rookt u ?
Niet-roker / Ex-roker
Tevreden roker PRE-INTENTIE
+" Mag ik u enkele vragen stellen over uw rookgedrag ?
NEE
t;JKOCFTMJTTJOHSFTQFDUFSFO t%FOBESVLMFHHFOPQIFUWFSCBOE UVTTFO[JKOLMBDIUFOFOIFUSPLFO
+" Bent u gemotiveerd om te stoppen met roken? Wanneer overweegt u te stoppen met roken?
Ambivalente roker INTENTIE Eén dag < 6 maand t#FOBESVLXBUPQIFUTQFMTUBBUCJKEF beslissing. t5PPOEJTDSFQBOUJFBBOUVTTFOIVJEJH SPPLHFESBHFOQFSTPPOMJKLFEPFMTUFMMJOH t7BUEFWPPSEFMFOTBNFO t%FGPMEFSi3PLFO SFEFOFOPNUF TUPQQFO+B .""3ywBBOCJFEFO t6XCFTDIJLCBBSIFJEUPOFO
Roker bereid om te stoppen VOORBEREIDING Éen dag < 1 maand t%FQBUJ»OUUPUEFCFTMJTTJOHCSFOHFOPNUF stoppen met roken. t4BNFOWBUUFOFO[JKOLFOOJTOJWFBV WFSIPHFO POUXFOOJOH IVMQCJKEF POUXFOOJOH t%FCFTMJTTJOHBBONPFEJHFO t*OEJFOOPEJH EFQBUJ»OUOBBSEF BSUTWFSXJK[FO t%FGPMEFSi3PLFO SFEFOFOPNUF TUPQQFO#FSFJEKFWPPSwBBOCJFEFO
Roker die stopt ACTIE Vandaag t%FCFTMJTTJOHOBBSXBBSEFTDIBUUFOFOEF QBUJ»OUPOEFSTUFVOFO t%FQPTJUJFWFBTQFDUFOWBOEF POUXFOOJOHTBNFOWBUUFOFOWBMPSJTFSFO t*OGPSNFSFOPWFSEFIVMQNJEEFMFO praktische en dieettips. t*OEJFOOPEJH EFQBUJ»OUOBBSEFBSUT WFSXJK[FO t0OEFSTUFVOJOHFOPQWPMHJOHWBOEF POUXFOOJOH ;JFLFFS[JKEF
HERVAL t%FPPS[BBLWBOIFUIFSWBMPOEFS[PFLFO t%FQPHJOHTBNFOWBUUFOFOWBMPSJTFSFO t)FUWFSUSPVXFOWFSHSPUFO t*OEJFOOPEJHEFQBUJ»OUOBBSEFBSUT WFSXJK[FO)FNJOGPSNFSFOPWFSIFU bestaan van gespecialiseerde TUSVDUVSFO ;JFLFFS[JKEF
Voor gratis informatie, ondersteuning en opvolging van de tabaksontwenning.
Flowchart Rookstop duotoon.indd 1
Figuur 6: Benadering van de rokende patiënt in de officina. `
07-03-2008 13:59:21
C.2. Informatie en praktische tips voor de roker Het verminderen van het aantal sigaretten per dag of het roken van “light” - sigaretten, waarin minder nicotine en teer zit, kunnen een eerste stap naar een definitieve stopzetting zijn. De roker zal echter vaak zijn rookgedrag aanpassen door intenser in te ademen en vaker aan zijn sigaret te trekken. Zo zorgt hij ervoor dat het nicotinegehalte in zijn bloed gelijk blijft. Uiteindelijk wordt hij nog steeds blootgesteld aan de toxische en kankerverwekkende sigarettenrook. Sigaretten op basis van planten maar zonder tabak bieden geen oplossing om te stoppen met roken: behoud van de handeling, blootstelling aan de toxische bestanddelen in de rook, onthoudingssyndroom door de afwezigheid van nicotine. Omgeving: de familie, de vriendenkring en de beroepsomgeving informeren over de wil en / of de beslissing om te stoppen met roken en hun steun vragen; sigarettenpakjes, aanstekers en asbakken verwijderen; de wagen, de gordijnen etc. reinigen. Leefgewoonten: stop volledig met roken. Het roken van één enkele sigaret, zelfs één trekje, is voldoende om de afhankelijkheid te reactiveren en herval uit te lokken; vermijd, zeker gedurende de eerste weken, de plaatsen waar gerookt wordt en, indien nodig, de rokers uit je vriendenkring; identificeer de situaties verbonden met roken. Maak hierbij een onderscheid tussen de ‘genotssigaretten’ (bvb. na het eten), de ‘reflexsigaretten’ (bvb. aan de telefoon) of de ‘sigaretten verbonden aan een behoefte’ (bvb. bij het 42
Rookstop opstaan). Tracht de gewoontes, het ritueel te veranderen, zoek naar alternatieve handelingen bvb. iets neerkrabbelen bij het telefoneren, een kauwgom nemen tijdens het autorijden, een muntpastille opzuigen na de maaltijd; bij de onweerstaanbare drang een sigaret op te steken: open het raam, drink een groot glas water, neem een kauwgom of een muntpastille zonder suiker, eet een stuk fruit, adem diep in en uit, doe snel iets anders, verlaat de zaal, bel een vriend op, hou in gedachten dat het verlangen verdwijnt na enkele minuten; indien deze technieken mislukken, kan een oraal nicotinesubstituut soelaas brengen; Verwittig de patiënt dat de drang zelfs enkele maanden na het stoppen kan opduiken, maar minder frequent en minder intens; in geval van stress: een sport beoefenen, een wandeling maken, de buitenlucht opzoeken of een warm bad nemen; doe jezelf een plezier en verwen jezelf met het gespaarde geld. Ontwenningssymptomen: Het ontwenningssyndroom uit zich onder verschillende vormen: onweerstaanbare drang naar nicotine, dysforie of depressief humeur, slapeloosheid, irritatie, frustratie, woede - aanvallen, angsten, concentratieproblemen, nervositeit, lager hartritme, constipatie, toegenomen eetlust en gewichtstoename. De onthoudingssymptomen zijn het hevigst de eerste week. Sommige symptomen kunnen zelfs maanden aanhouden (zie Tabel 12). Gewichtstoename: De vrees voor gewichtstoename is, vooral bij vrouwen, een reden om niet te stoppen met roken. Deze vrees mag niet worden geminimaliseerd, integendeel indien deze vrees aanwezig is, bespreek dit met de patiënt: beaam dit nadeel van rookstop, zoek samen oplossingen om gewichtstoename te beperken, informeer je patiënt over de mogelijkheden om de gewichtstoename te beperken en herinner hem / haar aan de voordelen van rookstop. Rokers wegen gemiddeld tussen de 2 à 4 kg minder dan niet - rokers. Rookstop gaat gepaard met een matige gewichtstoename. Doorgaans bereikt de roker het gewicht dat hij als niet - roker zou hebben. Deze gewichtstoename wordt verklaard door een daling van het basaal metabolisme, een toegenomen eetlust door het verdwijnen van het anorexigeen effect van nicotine en een betere smaak en reuk. Het is mogelijk om bij rookstop de gewichtstoename te beperken! Door farmacologische behandelingen (nicotinesubstitutie, bupropion, varenicline) kunnen eetaanvallen vermeden en gewichtstoename vertraagd of beperkt worden. het is niet nodig en zelfs afgeraden om een streng dieet te starten op het ogenblik dat men stopt met roken; met een gezonde voeding vermijdt men iedere overdreven gewichtstoename: een evenwichtig ontbijt, maaltijden nuttigen op regelmatige tijdstippen; langzaam eten en goed kauwen; vermijden van tussendoortjes (chips, chocolade, etc.). Eet om 10u00 en 16u00 een stuk fruit of groente; vermijden van vetten (sauzen, vleeswaren, frituurgerechten, etc.), zoetigheden, stimulerende dranken als koffie. Het is aangeraden het drinken van koffie tijdens de rookstop te beperken, zonder haar volledig af te schaffen. Het psychostimulerend effect van cafeïne kan immers mogelijke slaperigheid en een psychologische vertraging van het rookstopproces tegengaan; veel fruit en groenten eten; veel water drinken; het nuttigen van alcohol beperken (calorierijk en verhoogt de drang naar roken); de tafel verlaten wanneer de maaltijd gedaan is; de sigaret aan het einde van de maaltijd vervangen door een (te schillen) stuk fruit; een regelmatige en / of intensievere sportbeoefening. Herval: 71 Alleen een kleine minderheid rokers stopt definitief met roken bij een eerste poging. Meerdere pogingen zijn dikwijls nodig om tot een definitieve stopzetting te komen. 75 à 80 % van de rokers, die opnieuw roken, doen dit binnen de 6 maand na de rookstop. Het herval moet gezien worden als een weerspiegeling van de chronische aard van de afhankelijkheid en niet als een mislukking. Herval maakt deel uit van het rookstopproces. Door de oorzaken van herval te analyseren, kan men erin slagen de slaagkansen van een volgende poging te verhogen.
43
Rookstop Enkele risicofactoren voor herval te lage dosering van de nicotinesubstitutie, slechte therapietrouw of te korte behandeling; onvoldoende professionele begeleiding bij rookstop; ontstaan van depressie; eenzaamheid, verveling, stress; sociale druk; omgang met rokers of bezoeken van plaatsen waar gerookt wordt; dagelijkse gewoonten: na de maaltijd, inname van alcohol, koffiepauze, file, telefoon etc.; familiale of beroepsgebonden problemen; gewichtstoename. Klacht
Wat te doen? Het koffieverbruik verminderen. Het gebruik ervan na 15 - 16 uur vermijden.
Slapeloosheid
• Inslaap
• Meermaals
- of ontwaakprobleem met aanhoudende zin naar een sigaret; ontwaken en frequent
dromen;
• Nachtelijk ontwaken, gepieker, nachtmerries, intense vermoeidheid bij het ontwaken.
• Aanpassing van de behandeling (onderdosering nicotine); • De patch verwijderen bij het slapen gaan (overdosering nicotine); • Depressief syndroom – medische consultatie.
• Aanpassing van de behandeling (nicotineonderdosering);
Drang om te roken
• Praktische tips: het raam openen, een groot glas water drinken, een kauwgom nemen of een muntje zonder suiker, fruit eten, snel van bezigheid veranderen, de plaats verlaten, een vriend opbellen, enkele minuten wachten. Indien dit niet helpt kan een oraal nicotinesubstituut soelaas brengen. Nervositeit, irriteerbaarheid, etc.
• De behandeling aanpassen (nicotineonderdosering); • Praktische tips: aan sport doen, een wandeling maken, in de frisse lucht gaan of een warm bad nemen, diep ademen, etc.
Concentratieprobleem, vermoeidheid Motivatievermindering / Dervingsgevoel
Regelmatig pauzes nemen, van activiteit veranderen. • De patiënt en z’n bekomen resultaten valoriseren; • Zich verwennen door iets te kopen met het gespaarde geld.
Depressieve gemoedstoestand Hoofdpijn
Medische raadpleging • Veel water drinken; • Rust en stilte; • Analgeticum.
Gewichtstoename
De patiënt informeren over de gewichtstoename en de middelen om dit te beperken: • Hygiënische tips en dieettips: gezonde voeding, fysieke activiteit, etc.; • Geen streng dieet; • Farmacologische behandeling als hulp bij de rookstop; • Raadpleging van een diëtist.
Constipatie
• Veel water drinken; • Veel fruit, groenten en volkoren granen eten; • Fysieke activiteit; • Zachte laxativa.
Herval
De risicofactoren voor herval vermijden (zie hierboven). Tabel 12: Onthoudingssymptomen – Praktische tips
44
Rookstop
C.3. Richtlijnen inzake het doorverwijzen van de patiënt C.3.1. Patiënt die wenst te stoppen met roken Volgende rokers dienen naar een geneesheer, een tabakoloog of een gespecialiseerd centrum te worden doorverwezen: de zeer afhankelijke rokers en / of de rokers die meerdere keren hervallen zijn; patiënten met psychiatrische stoornissen, een co - morbiditeit of antecedenten van angst of depressie9; patiënten die een geassocieerd addictief gedrag vertonen (alcohol, cannabis etc.)10; patiënten die geneesmiddelen nemen waarvan het metabolisme en/of de efficiëntie door het tabaksgebruik beïnvloed wordt, vooral geneesmiddelen met een nauwe therapeutische marge zoals theofylline of bij insulineafhankelijke patiënten11; sterk afhankelijke zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven; adolescenten; patiënten die lijden aan een pathologie waarvoor nicotinesubstitutie een medische opvolging vereist: • angina pectoris; • recent myocardinfarct; • ernstige hartaritmieën; • systemische hypertensie; • perifere vaataandoeningen; • ulcus pepticum; • hyperthyroïdie; • insuline afhankelijke diabetes; • feochromocytoom. C.3.2. Patiënten die een medicamenteuze behandeling ter ondersteuning van de rookstop volgen het opsporen van absolute contra - indicaties van de behandeling of een zeer ernstige interactie dient zo vlug mogelijk aan de geneesheer te worden gemeld; ernstige interacties en relatieve contra - indicaties vormen geen contra - indicatie voor de aflevering, maar men dient te controleren of de geneesheer ervan op de hoogte is; in aanwezigheid van ongewenste effecten, symptomen van over - of onderdosering van nicotine, dient men de therapietrouw samen met de patiënt te verifiëren, alsook het goede gebruik van het geneesmiddel (dosis, gebruiksaanwijzing) en de gepaste galenische vorm. Desgevallend wordt de behandeling aangepast. Indien nodig wordt de arts gecontacteerd of de patiënt doorverwezen; de patiënt doorverwijzen naar de geneesheer bij het optreden van een anxio - depressieve toestand tijdens de rookstop.
De geïnhaleerde nicotine komt plots aan ter hoogte van de nicotinereceptoren en zorgt er voor het vrijkomen van serotonine en noradrenaline. Door het roken reguleren sommige rokers met een depressief of dysthymisch profiel hun serotoninegehalte. In geval van rookstop kan een depressieve of angstige toestand ontstaan die de ontwenning bij deze personen in het gedrang brengt. 10 Een co - addictie kan de slaagkansen van de rookstop verminderen indien ze niet samen in aanmerking worden genomen. 11 Een dosisaanpassing van de geneesmiddelen die door het tabaksgebruik beïnvloed worden, is meestal niet onmiddellijk nodig. Voor deze geneesmiddelen, wanneer ze aan hogere dosissen bij de roker gebruikt worden, dient de patiënt die wenst te stoppen met roken naar de geneesheer te worden doorverwezen en /of op het optreden van ongewenste neveneffecten van de rookstop te worden gecontroleerd. 9
45
Rookstop
C.4. Farmaceutische opvolging Flowchart Rookstop duotoon.indd 2
Gemotiveerde patiënt tot rookstop ACTIE of HERVAL
Officina Vraag naar info, advies, nicotinesubstituut
Arts Gespecialiseerd centrum Tabacoloog
+"
7PPSTDISJGU
Verwijs de patiënt naar de arts indien: t4UFSLFBGIBOLFMJKLIFJEFOPGSFFETUBMSJKLFSPPLTUPQQPHJOHFOPOEFSOPNFO t1TZDIJBUSJTDIFTUPPSOJTTFO DPNPSCJEJUFJUPGBOUFDFEFOUFOWBOBOHTUPGEFQSFTTJF t(FBTTPDJFFSEBEEJDUJFGHFESBH BMDPIPM DBOOBCJT y t;XBOHFSTDIBQPGMBDUBUJF t"EPMFTDFOUFO t"BOEPFOJOHFOBMTBOHPSQFDUPSJT SFDFOUNZPDBSEJOGBSDU FSOTUJHFIBSUBSZUNJF»O IZQFSUFOTJF QFSJGFSF WBBUBBOEPFOJOHFO VMDVTQFQUJDVN IZQFSUIZSP¿EJF JOTVMJOFBGIBOLFMJKLFEJBCFUFT GFPDISPNPDZUPPN t(FOFFTNJEEFMFOJOUFSBDUJFTCJKSPLFOSPPLTUPQ UIFPGZMMJOF
Herval?
+"
1ste aflevering Verifiëren: t1PTPMPHJF t*OUFSBDUJFT t$POUSBJOEJDBUJFT Informeren: t(PFEHFCSVJL t0OHFXFOTUFFGGFDUFO t7PPSFOOBEFMFOWBOSPPLTUPQ t1SBDUJTDIFFOIZHJ»OJTDIEJ»UFUJTDIFUJQT Aanmoedigen: t$PNQMJBODF EPTJT EVVS t0OUIPVEJOH t%FCFTMJTTJOHOBBSXBBSEFTDIBUUFO DPNQMJNFOUFSFO
NEE Stel een nicotinevervangende behandeling voor: t5PFEJFOJOHTWPSNBGIBOLFMJKLWBOEFWPPSLFVSWBOEFQBUJ»OU t%PTFSJOHJOGVODUJFWBOEFBGIBOLFMJKLIFJE "BOUBMTJHBSFUUFOEBH 5JKEUVTTFOIFUPOUXBLFOFOTUFTJHBSFU t3FHFMNBUJHHFCSVJLFFSEFSEBOPQWSBBH ESBOHPNUFSPLFO t7PMEPFOEFMBOHFCFIBOEFMJOHTEVVS NJOµNBBOEFOBEJOJUJ»MFEPTJT t(FMFJEFMJKLFEPTJTWFSNJOEFSJOH
Herhaalde aflevering / Herval 0OEFSWPOEFONPFJMJKLIFEFO 0OUXFOOJOHTTZNQUPNFO /FWFOFGGFDUFO *OUPMFSBOUJF
07-03-2008 13:59:21
t5IFSBQJFUSPVX CFWPSEFSFO t(PFEHFCSVJL VJUMFHHFO t%PTJTTFOFOPG WPSNFOXJK[JHFO t*OEJFOOPEJH QBUJ»OUWFSXJK[FO
Flowchart ned duo verso.indd 1
NEE
+"
NEE
$PNQMJBODF (PFEHFCSVJL %PTJTWPMEPFOEF "EFRVBUFWPSN
+"
t"nFWFSJOH IFSIBBMEFQPTPMPHJF HPFEHFCSVJL t1FSTPPOMJKLFUJQT t8BBSEFSJOH
Verwijs naar de arts indien: t)PPHSJTJDPPQIFSWBM t/PPE[BBLPNEFHFOFFTNJEEFMFOUFWFSBOEFSFOPGBTTPDJBUJFWBOWFSTDIJMMFOEFWPSNFO WBOOJDPUJOFTVCTUJUVUJF t0QUSFEFOWBOFFOBOYJPEFQSFTTJFWFUPFTUBOEPGPOHFXFOTUF FGGFDUFO Informeer over het bestaan van gespecialiseerde centra.
Figuur 7: Farmaceutische opvolging
07-03-2008 11:56:47
Noteer in het farmaceutisch dossier van de patiënt zijn rokersstatuut, zijn motivatiestadium en de rookstoppogingen teneinde later aan de patiënt te kunnen vragen hoe ver hij al staat: jaarlijks voor een tevreden roker, vaker in de andere motivatiestadia.
46
Rookstop C.4.1. Eerste aflevering Nicotinesubstituten De aflevering van vrij verkrijgbare nicotinevervangingsmiddelen moet op naam van de patiënt gebeuren, zelfs al worden ze op initiatief van de apotheker afgeleverd, teneinde deze producten in de geneesmiddelenhistoriek van de patiënt terug te vinden en te kunnen instaan voor de opvolging van de behandeling. Er bestaan geen contra - indicaties voor nicotinesubstitutie, maar onder bepaalde voorwaarden dient ze onder medische controle te gebeuren (cfr. C.3. Richtlijnen inzake het doorverwijzen van de patiënt). de nicotineafhankelijkheid van de patiënt evalueren en de posologie bepalen of verifiëren (cfr. Tabel 13). Preciseren dat de posologie en de behandelingsduur kunnen variëren van de ene patiënt tot de andere. Bij zeer afhankelijke rokers worden soms geneesmiddelenassociaties en / of bijzondere posologieën voorgeschreven (bijvoorbeeld: 2 patches per dag). In geval van twijfel, de behandelende arts contacteren. De nadruk leggen op een goede compliance en het vermijden van een onderdosering met nicotine alsook een te korte en dus onvolledige behandeling; uitleggen van de gebruiksaanwijzing van de pleisters, de kauwgommen, tabletten voor sublinguaal gebruik, de inhalers (cfr. tabel 13); Kauwgom, zuig - of
Patch
Inhaler
sublinguale tabletten
POSOLOGIE Afhankelijkheid? Gemiddelde afhanke-
15 of 21 mg gedurende 2 à 3
Samen met rookstop, 2 mg / uur
4 - 12 vullingen / dag gedu-
lijkheid
maand en geleidelijke vermin-
(aanbevolen) en meer in geval
rende 3 maand, vervolgens
1 sigaret > 10 min na
dering van de dosis:
van rookdrang of ad libitum (vaak
geleidelijk aan verminderen
het ontwaken
10 of 14 mg (2 - 3 weken)
ondergedoseerd) gedurende 2 à 3
over een periode van 6 - 8
maand en geleidelijke vermindering
weken.
ste
5 of 7 mg (2 - 3 weken)
tot de volledige stopzetting van de behandeling.
De doeltreffendheid van de “16 uur patch” lijkt op die van de “24 uur patch” wat de tabaksontwenning betreft, maar het verlangen om ’s morgens te roken is beter onder controle en de slaap is verkwikkender met de 24 uur patch dan met de 16 uur patch.
Bij drang tot roken diep inhaleren, zoals met een sigaret.
Opmerking: Overdoseringen zijn zeldzaam! De hoogste maximale dagdosis die men terugvindt in de bijsluiters van de buccale vormen van de nicotinesubstituten is 24 x 4 mg!
Het aantal nodige inhalaties, de frequentie, de duur en de inhalatietechniek variëren van de ene persoon tot de andere. Na gebruik van een aantal vullingen vindt de patiënt de methode die
De hoeveelheid nicotine die per uur vrijkomt via de “24 uur”
hem het best past en die het beste resultaat oplevert.
en “16 uur” patches is dezelfde. Het is dus mogelijk een “16 uur patch” te vervangen door een “24 uur patch” inzoverre deze slechts gedurende 16 uur wordt aangebracht.
47
Rookstop
Kauwgom, zuig - of
Patch
Inhaler
sublinguale tabletten
Ernstige afhankelijk-
Idem
4 mg / uur of op vraag
Als monotherapie niet aan-
heid
Eventueel:
Eventueel:
gewezen aangezien het een
- 1ste sigaret < 10 min
- in combinatie met een
- in combinatie: met de pleister 15
na het ontwaken
moduleerbare vorm: pleister
of 21 mg + 2 mg op vraag;
of
met 15 of 21 mg + 2 mg op
- de behandeling verderzetten > 3
- Test Fagerström > 7
vraag;
maand.
of
- de behandeling verderzetten
- Herval na standaard-
lage dosis nicotine vrijgeeft.
> 3 maand.
substitutie Gebruiksaanwijzing Gebruiksaanwijzing
De patch aanbrengen op
Niet eten of drinken 15 minuten
Het patroon in de inhaler du-
een onbehaarde, propere,
vóór het innemen van een buccale
wen.
droge en discrete plaats, bij-
vorm.
voorbeeld op de heup, arm of thorax.
Bij drang tot roken diep inhaKauwgom
leren, zoals met een sigaret.
Elke kauwgom traag en bij tussenNa aanbrengen met de hand-
pozen kauwen gedurende 30 minu-
palm gedurende een tiental
Daar de concentratie aan
ten of tot de smaak verdwenen is.
nicotine progressief vermin-
Stoppen met kauwen zodra men
dert, kan een patroon maxi-
de nicotine smaakt of gekriebel in
maal over een periode van
Elke dag een andere plaats
de keel voelt en de gom tussen
3 uren gebruikt worden.
kiezen om lokale reacties te
wang en tandvlees plaatsen.
vermijden en bij voorkeur en-
Opnieuw kauwen na enkele minu-
kele dagen wachten vooraleer
ten.
seconden stevig aandrukken.
opnieuw dezelfde zone te Zuigtabletten
gebruiken.
De tablet moet in de mond worden geplaatst waar deze zal oplossen.
De patches niet in stukken knippen (met uitzondering van
Ze moet regelmatig worden ver-
de matrixpleisters Nicotinell
plaatst van de ene kant van de
®
en Nicopatch®).
mond naar de andere tot volledig opgelost (ongeveer 20 à 30 minu-
Na het verwijderen van de patch kunnen de lijmsporen makkelijk met ether worden verwijderd.
ten). Niet kauwen of in één keer inslikken. Sublinguale tabletten De tablet uit de verdeler halen door een draaiende beweging te maken
De patches, zelfs gebruikte
en te drukken.
exemplaren, buiten bereik van
De tablet onder de tong plaatsen
kinderen houden (risico op ernstige, zelfs dodelijke intoxicatie).
48
waar deze oplost in ongeveer 30 minuten. Niet kauwen of in één keer inslikken.
Er komt minder nicotine vrij in een koude omgeving. De inhaler en de vullingen bewaren bij een temperatuur van minstens 15° C.
Buiten bereik van kinderen houden (risico op intoxicatie).
Rookstop
Kauwgom, zuig - of
Patch
Inhaler
sublinguale tabletten
ALGEMENE EFFECTEN ALGEMENE ONGEWENS-
Onafhankelijk van de toedieningswijze:
TE EFFECTEN (< 7%)
• vasoconstrictie van de huid; • hoofdpijn; • duizeligheid; • slaapstoornissen.
LOKALE ONFEWENSTE EFFECTEN LOKALE ONGEWENSTE
Huidirritatie, overgevoeligheid
Kauwgom
Keelirritatie, branderig gevoel
EFFECTEN EN ONGE-
(zelden).
Ontsteking (mond en keel), hik, maag
in de mond, hoesten.
MAKKEN
- en darmstoornissen, pijn ter hoogte Niet aangeraden in geval van
van de kaak en tandproblemen.
Laag substitutieniveau.
chronische huidaandoeningen (psoriasis, chronische derma-
Vastkleving aan de tandprotheses.
titis, …), zwangerschap en borstvoeding.
Zuigtabletten en sublinguale tabletten Mondirritatie, maagzuur, nausea.
Tabel 13: Posologie, gebruiksaanwijzing en ongewenste effecten van de verschillende nicotinesubstituten zwangerschap: Nicotinesubstitutie onder medische controle aan de laagst mogelijke dosis die voldoende is om de rookstop vol te houden. De voorkeur gaat naar de buccale vormen die de blootstelling van de fœtus aan nicotine beperken. In geval van nausea of braken, kan het gebruik van pleisters overdag aangeraden worden. Alhoewel dit niet altijd mogelijk is, zou de nicotinesubstitutie idealiter tijdens het derde trimester stopgezet moeten worden; borstvoeding: Nicotinesubstitutie onder medische controle. De voorkeur gaat naar de buccale vormen. De voeding gebeurt vóór de inname van het vervangingsmiddel. Bij het gebruik van pleisters, kan een gebruik van de pleisters overdag aangeraden worden en het borstvoeden van het kind ’s nachts; de frequentste nevenwerkingen noteren (zie tabel 13), alsook de symptomen van overdosering met nicotine, vooral voor de patiënten die pleisters gebruiken en die tegelijkertijd zouden kunnen roken. Symptomen van overdosering met nicotine (zelden): nausea; neiging tot syncope; hartkloppingen; hoofdpijn; ernstige slapeloosheid; diarree. informeren over de voordelen en de nadelen (onthoudingssyndroom, gewichtstoename, herval) van de rookstop, maar ook over de te nemen maatregelen om deze ongemakken te beperken (zie Tabel 12); de nadruk leggen op uw beschikbaarheid. Patiënten die beginnen te stoppen met roken aanmoedigen om regelmatig in de apotheek te komen, éénmaal per week bij het begin, of om hun arts te raadplegen teneinde de doeltreffendheid van de behandeling te evalueren, te praten over de ondervonden moeilijkheden, kansen op herval etc.; de nadruk leggen op de noodzaak om volledig te stoppen: zelfs één enkel trekje aan een sigaret is voldoende om de afhankelijkheid te reactiveren en herval te induceren.
49
Rookstop Bupropion12, varenicline, nortryptiline de contra - indicaties en de interacties met de gewone behandeling van de patiënt verifiëren. (zie Tabel 14); de posologie verifiëren (zie Tabel 14). De behandeling wordt gestart ten minste 8 dagen vóór het stoppen met roken. De rookstop wordt doorgaans aangeraden tijdens de tweede week van de behandeling. Preciseren dat de posologie en de behandelingsduur van de ene patiënt tot de andere kunnen variëren; de frequentste neveneffecten vermelden (zie tabel 14); BUPROPION POSOLOGIE
VARENICLINE
Dag 1 – 6:
Dag 1 – 3:
150 mg (1 co), ‘s ochtends;
0,5 mg, 1 x / dag
Dag 7 – einde:
Dag 4 – 7:
150 mg, ‘s ochtends en ‘s avonds, met minstens 8 uur tussentijd.
0,5 mg, 2 x / dag Dag 8 – einde: 1 mg, 2 x / dag
De tabletten met vertraagde afgifte mogen noch geplet noch gekauwd worden. Voorzorgsmaatregelen: Posologie beperkt tot 150 mg + nauwkeurige opvolging indien: - Nier - en leverinsufficiëntie; - Bejaarden; - Geneesmiddelen die de epilepsiedrempel verlagen of waarvan het metabolisme afhangt van CYP2D6 (zie verder); - Andere geneesmiddeleninteracties (zie verder). CONTRA INDICATIES
12
- Overgevoeligheid aan bupropion; - Epilepsie of antecedenten van epilepsie; - Tumor van het CZS, schedeltrauma; - Bipolaire aandoening; - Boulimie of anorexie (nu of vroeger); - Alcoholisme, recente ontwenning aan alcohol of kalmerende middelen - Ernstige cirrose; - Diabetes behandeld met insuline of hypoglycemiërende geneesmiddelen; - Toediening van MAO - inhibitoren gedurende de laatste 14 dagen; - Zwangerschap en borstvoeding.
De tabletten dienen in één keer tijdens of buiten de maaltijden te worden ingeslikt.
NORTRIPTYLINE De gebruikte dagdosis bedraagt doorgaans 75 mg. De patiënt verwittigen dat nortriptyline niet geregistreerd is als medicamenteuze hulp bij tabaksontwenning.
De behandelingsduur bedraagt 12 weken. Om vroegtijdig herval te vermijden, dient de patiënt te worden aangemoedigd om de behandeling te voltooien.
Onvoldoende gegevens beschikbaar voor de rokersgroepen met co - morbiditeiten (cardiovasculaire, respiratoire of psychiatrische aandoeningen, alcoholisme, epilepsie, etc.).
Tegenaangewezen gedurende de zwangerschap en de borstvoeding (onvoldoende gegevens).
Zyban® (100 co) is in categorie B terugbetaalbaar f voor sommige COPD - patiënten (zie voorwaarden onder D. Nuttige inlichtingen en adressen).
50
Rookstop
BUPROPION INTERACTIES
Ritonavir Geneesmiddelen gemetaboliseerd door CYP2D6 (ß - blokkers, anti - arytmica, SSRI’s, tricyclische en aanverwante antidepressiva, antipsychotica) Geneesmiddelen die de convulsieve drempel verlagen (antipsychotica, antidepressiva, sedatieve antihistaminica, theofylline, malariageneesmiddelen, tramadol, systemische steroïden, quinolones)
VARENICLINE
NORTRIPTYLINE
Geen klinisch significante interacties.
MAO - inhibitoren Levodopa Alcohol ONGEWENSTE NEVENEFFECTEN
Frequent (1 % à 10 %) Insomnia vooral in combinatie met nicotine;
Nausea, slapeloosheid, hoofdpijn en abnormale dromen.
Droge mond, leeg hoofd, smaakstoornissen en slaperigheid.
Droge mond; Nausea. Weinig frequent (0,1 % à 1 %) Hypertensie (met nicotine); constipatie; hoofdpijn; depressie; angst. Zelden maar ernstig (0,1 %)
Bij patiënten die de neveneffecten slecht verdragen kan de dosis tijdelijk of gedurende een langere periode worden gehalveerd (0,5 mg, 2 x / dag).
Ernstige overgevoeligheidsreacties; convulsies. De slapeloosheid kan worden verminderd door te vermijden de tablet vóór het slapen gaan te nemen, mits een interval van minstens 8 uur tussen de twee innames wordt gerespecteerd. Tabel 14: Contra - indicaties, interacties, posologie en ongewenste effecten van bupropion, varenicline en nortriptyline informeren over de voordelen en de nadelen (onthoudingssyndroom, gewichtstoename, herval) van de rookstop, maar ook over de te nemen maatregelen deze ongemakken te beperken (zie tabel 12); de nadruk leggen op uw beschikbaarheid. Patiënten die beginnen te stoppen met roken aanmoedigen regelmatig in de apotheek te komen, éénmaal per week bij het begin, of om hun arts te raadplegen teneinde de doeltreffendheid van de behandeling te evalueren, te praten over de ondervonden moeilijkheden, kansen op herval etc.; de nadruk leggen op de noodzaak om volledig te stoppen: zelfs één enkel trekje aan een sigaret is voldoende om de afhankelijkheid te reactiveren en herval te induceren.
51
Rookstop C.4.2. Herhaalde aflevering nagaan of het voorschrift of de aanvraag identiek is met de vorige en of er wijzigingen aan de behandeling aangebracht werden (voorgeschreven specialiteit, andere toedieningsweg, andere dosering etc.). Deze wijzigingen en de redenen ervan in het farmaceutisch dossier van de patiënt noteren; het goede verloop van de rookstop controleren. Inlichtingen inwinnen over de ondervonden moeilijkheden (craving, slapeloosheid, gewichtstoename, nervositeit, constipatie etc.); informeren naar het optreden van ongewenste effecten, symptomen van overdosering met nicotine; de door de patiënt ondervonden moeilijkheden en / of het optreden van ongewenste effecten kunnen te wijten zijn aan een slechte therapietrouw en / of een verkeerd gebruik van de behandeling. Men dient dit na te vragen. Ligt dit aan de oorzaak dan is een aanpassing van de behandeling noodzakelijk. Indien nodig de patiënt naar de arts doorverwijzen; aan de patiënt praktische tips geven om de ondervonden moeilijkheden op te lossen (gewichtstoename, slapeloosheid, drang naar sigaretten, constipatie etc.) (zie Tabel 12); de patiënt naar de arts doorverwijzen in geval van een depressieve toestand tijdens de rookstop; de patiënt feliciteren en aanmoedigen bij ieder bezoek. De nadruk leggen op de positieve aspecten van de rookstop; herinneren aan de noodzaak van een volledige onthouding; bij herval, de patiënt niet culpabiliseren. Hem uitleggen dat herval deel uitmaakt van het normale verloop van rookstop. Samen met hem de redenen van het herval onderzoeken en eventueel een nieuw onderhoud vastleggen of hem naar de arts doorverwijzen. De datum en de nodige inlichtingen in het farmaceutisch dossier van de patiënt noteren; de behandelingsduur varieert van de ene patiënt tot de andere. Bij nicotinesubstitutie dient men de initiële dosis 2 à 3 maanden te handhaven. Hierna verlaagt men geleidelijk de dosis.
52
Rookstop
D. NUTTIGE INLICHTINGEN EN ADRESSEN D.1. Tussenkomstvoorwaarden van de verzekeringsinstellingen in de kosten van tabaksontwenning Meerdere verzekeringsinstellingen kennen in het kader van de bijkomende verzekering, een forfaitaire financiële tegemoetkoming toe in de kosten van de hulpverlening bij de tabaksontwenning van hun leden. De toekenningsvoorwaarden en de bedragen variëren van de ene instelling tot de andere. Bijkomende inlichtingen kunnen bij de verzekeringsinstellingen worden bekomen. Zwangerschap (www.rookvrijezwangerschap.be) De zwangere vrouw en haar partner die wensen te stoppen met roken kunnen, indien gewenst, door de gynaecoloog worden doorverwezen naar een tabakoloog wiens tussenkomst nodig is om een tegemoetkoming in de kosten van de hulp bij tabaksontwenning te bekomen. Een forfaitaire tegemoetkoming is voorzien: voor de zwangere vrouw: tussenkomst in de kosten van 8 sessies bij een tabakoloog (€120); voor de partner: tegemoetkoming in de kosten van 8 sessies bij een tabakoloog (€120) en in de kosten van de medicamenteuze behandeling (€55) voor de nicotinesubstituten en / of bupropion. Voorwaarden: Deelnemen aan minstens 8 sessies bij een tabakoloog, waarvan de eerste uiterlijk 3 maanden vóór de verwachte bevallingsdatum en de laatste uiterlijk 6 maanden na de verwachte bevallingsdatum (medisch attest). De follow – up - fiche wordt bij de verzekeringsinstelling ingediend wanneer de patiënt de 8 sessies gevolgd heeft. Wordt beschouwd als partner: de persoon die de zwangere vrouw als dusdanig opgeeft en die onder hetzelfde dak woont (controle van de samenwoningsvoorwaarde door de verzekeringsinstelling). Geneesmiddelenbehandeling: één fiche is bestemd voor de apotheker die hij bij elke geneesmiddelenaflevering afstempelt. Dit ingevuld document is bestemd voor de verzekeringsinstelling. Een medicamenteuze behandeling van ten minste 6 weken is nodig om van de terugbetaling te kunnen genieten. COPD Zyban® wordt terugbetaald wanneer voorgeschreven in associatie met een ondersteunende gedragstherapie. Om van de terugbetaling te kunnen genieten dient de begunstigde aan volgende criteria te beantwoorden: lijden aan een COPD van het stadium II, III of IV volgens de nieuwe GOLD - classificatie. minstens 35 jaar zijn, zich akkoord verklaren met een ondersteunende gedragstherapie bij de behandelende geneesheer. Een testbehandeling van 18 dagen gevolgd hebben die de tolerantie voor deze specialiteit aangetoond heeft. De terugbetaling van Zyban® (100 tabletten) is onderworpen aan het bekomen van een attest (Bf) door de adviserende geneesheer van de verzekeringsinstelling op basis van het invullen van het aanvraagformulier door de huisarts. Het attest is geldig voor de terugbetaling van één enkele verpakking van 100 tabletten gedurende een periode van 10 weken. De terugbetaling kan worden toegekend voor maximum 1 verpakking van 100 tabletten per rookstoppoging en voor maximum 3 rookstoppogingen binnen een periode van 5 jaar, met telkens minimum 6 maanden verloop tussen 2 pogingen. Champix® Champix® (8 weken verpakking) wordt terugbetaald voor nicotine afhankelijke patiënten die gemotiveerd zijn om te stoppen met roken. Om terugbetaling te bekomen, moet de rechthebbende voldoen aan de volgende criteria: minstens 18 jaar oud zijn; zich akkoord hebben verklaard aan de behandelende geneesheer om een ondersteunende gedragstherapie te volgen;
53
Rookstop een proefbehandeling (titratietherapie) van 14 dagen hebben gevolgd die aangetoond heeft dat de specialiteit goed wordt verdragen; nog niet genoten hebben van de terugbetaling van varenicline. De terugbetaling van Champix® (1 mg - 112 tabletten) is onderworpen aan het bekomen van een attest (Cf) door de adviserende geneesheer van de verzekeringstelling op basis van het aanvraagformulier door de huisarts. Het attest is geldig voor de terugbetaling van één enkele verpakking van 112 tabletten van 1 mg gedurende een periode van 10 weken.
D.2. Praktische rookstopbegeleiding de huisarts kan zelf instaan voor de begeleiding van de rookstoppoging van zijn patiënt: de farmacologische en psychologische ondersteuning gebeurt meestal via de Minimale Interventiestrategie (MIS); rookstopbegeleiding binnen het ziekenhuis: in een aantal ziekenhuizen heeft men een rookstopkliniek uitgebouwd waar men terecht kan voor een intensieve rookstopbegeleiding. Dit gebeurt in alle universitaire ziekenhuizen en in een aantal regionale ziekenhuizen. Op dit moment is dit aantal aan het groeien en is het moeilijk deze expliciet met naam te vermelden. Voor specifieke vragen kan men terecht op de VRGT: 02/510 60 90 of op de website www.vrgt.be bij het thema rookstop; de tabakologen zijn gezondheidswerkers met een postgraduaat in de tabakologie. Ze begeleiden rokers via consultaties met follow - up om te stoppen met roken. De farmacologische en psychologische ondersteuning zijn de twee pijlers van dit begeleidingsproces. De lijst van de erkende tabakologen kan men vinden op de website: www.rookvrijezwangerschap.be; de gratis Tabakstoplijn: 0800/111 00 (van maandag tot vrijdag). Op dit nummer kunnen rokers en niet - rokers terecht voor vragen over roken en rookstopbegeleiding. Tussen 15u00 en 19u00 kan men ook bij een tabakoloog terecht voor specifieke vragen rond rookstop. Deze kunnen ook verwijzen naar tabakologen of instellingen in de buurt, die zich bezighouden met rookstopbegeleiding. Contact via e – mail is mogelijk via
[email protected]; men kan ook terecht op www.tabakstop.be voor de rookstopcoach. Dit is een gepersonaliseerd programma dat rokers ondersteunt tijdens hun stopproces; informatie over rookstopbegeleiding in groep, sensibiliserende infosessies rookstopbegeleiding op maat , het postgraduaat in de tabakologie, individuele rookstopbegeleiding in het gezondheidscentrum van de VRGT in Leuven, het wekelijkse groepsprogramma AIR - FORCE op donderdagavond in Gent kan men vinden op de website www.vrgt.be of tel: 02/510 60 90; andere verenigingen met tabakspreventie als thema: • Vlaamse Liga tegen Kanker: www.tegenkanker.be of tel: 02/227 69 79 voor materiaal; • Stichting tegen Kanker: www.kanker.be of 0800/15802 tussen 9u00 en 12u00; • Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie: www.vig.be.
D.3. Voor de Franstalige Gemeenschap www.fares.be (Service prévention du tabagisme, bibliothèque). Om toegang te krijgen tot de lijst met interessante adressen, ga naar www.fares.be/annuaire (User name: APB & password: faresannuaire) of gebruik volgende link (enkel met Mozilla Firefox) http://APB:
[email protected]/annuaire; www.tabacstop.be, Tel 0800/111 00,
[email protected]; www.grossessesanstabac.be; Centres d’Aide aux Fumeurs (CAF®): deze structuren bestaan in Brussel, Charleroi, La Louvière, Bergen, Waals Brabant, Namen, Luik en in de Ardennen. Een folder met adressen kan men downloaden via www.fares.be/documents/CAFoct2007.pdf.
54
Rookstop
WERKINSTRUMENTEN Flowchart “Roken, 101 redenen om te stoppen ... Wat is de jouwe?” In bijlage.
Affiche “Roken, 101 redenen om te stoppen ... Wat is de jouwe?” Verdeeld door IPSA en de SSPF op de vormingsavonden, alsook aan te vragen bij de Dienst Wetenschappelijke Projecten CDSP • CWOA (
[email protected] - fax. 02/285 42 85 – tel.: 02/285 42 00).
Patiëntenmateriaal (zowel digitaal als onder gedrukte vorm beschikbaar) Patiëntenfolder “Roken, 101 redenen om te stoppen! Ja, MAAR …” Folder voor personen die een laatste duwtje nodig hebben om te stoppen met roken. Patiëntenfolder “Roken , 101 redenen om te stoppen! Bereid je voor!” Folder met practische tips om de rookstop zo eenvoudig mogelijk te maken en de kans op volhouden te vergroten. Verdeeld door IPSA en de SSPF op de vormingsavonden, alsook aan te vragen bij de Dienst Wetenschappelijke Projecten CDSP • CWOA (
[email protected] - fax. 02/285 42 85 – tel.: 02/285 42 00). Ze zijn eveneens down te loaden via: www.ipsa.be www.sspf.be www.apb.be/cdsp-cwoa (onder Wetenschappelijke Ontwikkeling Farmaceutische Zorg Patiëntenmateriaal NL) & zijn beschikbaar in uw apotheeksoftware via Delphi Care.
Patiëntenmateriaal (enkel digitaal beschikbaar) Ze zijn down te loaden via www.apb.be/cdsp-cwoa (onder Wetenschappelijke Ontwikkeling Farmaceutische Zorg Patiëntenmateriaal NL) & zijn eveneens beschikbaar in uw apotheeksoftware via Delphi Care. Fagerströmtest Vragenlijst waarmee je de nicotineafhankelijkheid van je patiënt kan inschatten. Patiëntenfolder “Proficiat, je stopt met roken! De nicotinepleister bij rookstop” Folder voor personen die met behulp van een nicotinepleister wensen te stoppen met roken. Patiëntenfolder “Proficiat, je stopt met roken! Bupropion (Zyban®) bij rookstop” Folder voor personen die met behulp van bupropion wensen te stoppen met roken. Patiëntenfolder “Proficiat, je stopt met roken! De nicotine - inhaler bij rookstop” Folder voor personen die met behulp van de nicotine - inhaler wensen te stoppen met roken. Patiëntenfolder “Proficiat, je stopt met roken! Varenicline (Champix®) bij rookstop” Folder voor personen die met behulp van varenicline wensen te stoppen met roken. Patiëntenfolder “Proficiat, je stopt met roken! De nicotine - tabletten bij rookstop” Folder voor personen die met behulp van nicotine - tabletten wensen te stoppen met roken. Patiëntenfolder “Proficiat, je stopt met roken! Nicotine - kauwgom bij rookstop” Folder voor personen die met behulp van nicotine - kauwgom wensen te stoppen met roken. Al dit patiëntenmateriaal is eveneens in het Frans beschikbaar!
55
Rookstop
Bibliografie 1. Centre de Recherche et d’Information des Organisations de Consommateurs (CRIOC). Farde de documentation tabac, editie 2007. Via http://www.oivo-crioc.org/files/fr/2382fr.pdf (geraadpleegd op 26/10/2007). 2. www.cancer.be (geraadpleegd op 19/10/2007). 3. Ipsos Enquête voor de Stichting tegen Kanker. 2007. Via http://www.cancer.be/cancer_be/Modules/_Content/FileAttach/communique%20de%20presse%2021%20novembre%202007.doc (geraadpleegd op 20/01/2008). 4. Lancaster T., Stead L.F. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, Issue 4. Art. No.: CD000165. 5. Sinclair H.K., Bond C.M., Stead L.F. Community pharmacy personnel interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, Issue 1. Art. No.: CD003698. 6. Rice V.H., Stead L.F. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, Issue 1. Art. No.: CD001188. 7. Bartsch P. Toxicologie de la fumée de tabac, Formation continue inter-universitaire de tabacologie, 25 november 2006. FARES (niet gepubliceerd). 8. PRIGNOT J.J., SASCO A, POULET E., GUPTA P.C. Alternative forms of tobacco use, accepted for publication, International Journal of Tuberculosis and Lung Disease (November 2007). 9. WERELDGEZONDHEIDSORGANISATIE (WGO). Le tabac mortel sous toutes ses formes et Fiche de référence des produits du tabac, 2006. Via http://www.who.int/tobacco/resources/publications/wntd/2006/en/index.html (geraadpleegd op 21/11/2007). 10. de Kerchove A., Schiffmann S.N. De la neurobiologie de la récompense et du renforcement à la neurobiologie des assuétudes et des toxicomanies. Tempo médical, août 2007, 58-63. 11. Dom G. Aspects cliniques et neurocognitifs de l’addiction. Tempo Médical, septembre 2007, 52-55. 12. BEINE A., DE TIMARY P., HERMANS E. Neurobiologie et psychologie des addictions. Journal de Pharmacie de Belgique, 2006, 61, n°1, 15-25. 13. Volkow N.D. et al. The addicted human brain viewed in the light of imaging studies : brain circuits and treatment strategies. Neuropharmacology, 2004, 47(S1), 3-13. 14. Bechara A. Decision making, impulse control and loss of willpower to resist drugs : a neurocognitive perspective. Nature Neuroscience, 2005, 8, 1458-63. 15. Wiers R.W. et al. The search for new ways to change implicit alcohol-related cognitions in heavy drinkers. Alcohol Clinical and Experimental Research, 2006, 30, 320-31. 16. Minzenberg M.J., Carter C.S. Modafinil : a review of neurochemical actions and effects on cognition. Neuropsychopharmacology, 22/08/2007. Via http://www.nature.com/npp/journal/vaop/ncurrent/abs/1301534a.html. 17. Sofuoglu M. et al. Modafinil and nicotine interactions in abstinent smokers. Human Psychopharmacology, 2007 Sep. 17 (in press). 18. Goldman D. et al. The genetics of addictions : uncovering the genes. Nature Review Genetics, 2005, 6, 521-32. 19. prignot j. Médicaments d’aide à l’arrêt du tabagisme, parties 1 et 2, Formation continue inter-universitaire de tabacologie, 09/02/2008. FARES (niet gepubliceerd). 20. galanti l. La dépendance physique, Formation continue inter-universitaire de tabacologie, 25/11/ 2006 (niet gepubliceerd). 21. CORNUZ J., HUMAIR J.P., ZELLWEGER J.P. Tabacologie : quels conseils, pour quels fumeurs. Revue Médicale Suisse, 2452. Sur www.medhyg.ch/formation/article.php3?sid=23278. 22. Covey L.S., Glassman A.H., Stetner F. Major depression following smoking cessation. American Journal of Psychiatry, 1997, 154, 263-5. 23. Glassman A.H., Covey L.S., Stetner F. Smoking cessation and the course of major depression : a follow-up study. Lancet, 2001 Jun 16, 357(9272), 1929-32. 24. Lerman C., Audrain J., Orleans C.T. Investigation of mechanisms linking depressed mood to nicotine dependence. Addictive Behaviors, 1996, 21, 9-19. 25. DI CLEMENTE C.C., PROCHASKA J.O., FAIRHURST S.K., VELICER W.F., VELASQUEZ M.M., ROSSI J.S. The process of smoking cessation : An analysis of precontemplation, contemplation, and preparation stages of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1991, 59, 295-304. 26. GALANTI L., GAILLY J., DUMONT J., LAPERCHE J., ROUCLOUX A. . Mon patient fume – Attitudes du généraliste.S.L.,S.A. 27. BELGISCH CENTRUM VOOR FARMACOTHERAPEUTISCHE INFORMATIE (BCFI) en FEDERAAL KENNISCENTRUM VOOR DE 57
Rookstop
28.
29.
30.
31. 32. 33. 34. 35. 36.
37. 38.
39. 40. 41. 42. 43.
44. 45. 46. 47.
48.
49.
50. 51.
58
GEZONDHEIDSZORG (KCE). Transparatiefiche : Prise en charge du sevrage tabagique, april 2005 en updates : januari 2006 en januari 2007. Via www.bcfi.be (geraadpleegd op 22 /10/2007). HAUTE AUTORITE DE SANTE (HAS), SERVICE EVALUATION ECONOMIQUE ET SANTE PUBLIQUE. Stratégies thérapeutiques d’aide au sevrage tabagique – Efficacité, efficience et prise en charge financière, januari 2007. Via www.has-sante.fr (geraadpleegd op 19/10/2007). U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES.The health consequences of smoking – A report of the Surgeon General. Department of Health and Human Services,Washington D.C.,2004. Sur http://www.cdc.gov/tobacco/data_ statistics/sgr/sgr_2004/chapters.htm (geraadpleegd op 06/11/2007). EUROPEAN COMMISSION - The ASPECT Consortium. Tobacco or health in the European Union - Past, present and future, October 2004. Sur http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/Tobacco/Documents/tobacco_fr_ en.pdf (geraadpleegd op 19/11/2007). Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Conférence de consensus – Grossesse et tabac, 7 en 8 oktober 2004, Lille. Via www.has-sante.fr (geraadpleegd op 19/10/2007). ANONYME. L’arrêt du tabac. Dans Le Moniteur des Pharmacies et des Laboratoires. 2 octobre 2004, 2551, cahier II. www.grossessesanstabac.be (geraadpleegd op 19/10/2007). Lee A., Inch S., Finnigan D. et al. Therapeutics in pregnancy and lactation, Cornwell, Radcliff Medical Press, 2000, p.219-221. De Schuiteneer B., De Coninck B. Médicaments et allaitement, Guide de prescription des médicaments en période d’allaitement, 2ème édition, Paris, Arnette Blackwell, 1996, p.301-305. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. The health consequences of involuntary exposure to tobacco smoke – A report of the Surgeon General. Department of Health and Human Services, Rockville M.D., 2006. Via http://www.surgeongeneral.gov/library/secondhandsmoke/report/ (geraadpleegd op 06/11/2007). PRIGNOT J. Tabagisme passif par voie aérienne. Formation continue inter-universitaire de tabacologie 2007-2008. FARES (niet gepubliceerd). Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. Recommandations de bonne pratique, Les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l’aide à l’arrêt du tabac – Argumentaire et Recommandations, mei 2003. Via www.agmed.sante.gouv.fr (geraadpleegd op 22/10/2007). Kroon L.A., Drug interactions with smoking, American Journal Health-System Pharmacists, 2007, 64(18), 1917-1921. BELGISCH CENTRUM VOOR FARMACOTHERAPEUTISCHE INFORMATIE (BCFI). Tabagisme et médicaments. Folia Pharmacotherapeutica, september 2003. www.delphicare.be (geraadpleegd op 17/10/2007). Fagerström K.O, Hughes J.R. Nicotine concentrations with concurrent use of cigarettes and nicotine replacement: A review. Nicotine & Tobacco Research, 2002, supplement, S73-S79. WHO - Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Acute myocardial infarction and combined oral contraceptives : results of an international multicentre case-control study. Lancet 1997, 349,1202. PRIGNOT J. Voordelen van rookstop in de tijd. Permanente vorming tabakologie en rookstopbegeleiding 2007-2008. VRGT (niet gepubliceerd). Compendium 2007. Sur www.pharma.be (geraadpleegd op 28/11/2007). BELGISCH CENTRUM VOOR FARMACOTHERAPEUTISCHE INFORMATIE (BCFI). Varénicline (DCI) tartrate. Supplément au Folia Pharmacotherapeutica, novembre 2007, n° 11. STAPLETON J.A., WATSON L., SPIRLING L.I. et al. Varenicline in the routine treatment of tobacco dependence : a prepost comparison with nicotine replacement therapy and an evaluation in those with mental illness. Addiction, 2007 nov. doi:10.1111/j.1360-0443.2007.02083.x (mededeling door P. Bartsch). JORENBY D.E., HAYS J.T., RIGOTTI N.A. et al. Efficacy of varenicline, an α4/β2 nicotine acetylcholine receptor partial agonist vs. placebo or sustained release bupropion for smoking cessation : A randomized controlled trial. JAMA, 2006, 296, 47-55. GONZALES D., RENNARD S.I., NIDES M. et al. Varenicline an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist vs. sustained release bupropion and placebo for smoking cessation : A randomized controlled trial JAMA, 2006, 296, 56-63. http://www.fda.gov/cder/drug/early_comm/varenicline.htm (geraadpleegd op 21/11/2007). http://www.emea.europa.eu/pdfs/general/direct/pr/Champix_Q&A_59565807en.pdf (geraadpleegd op 17/12/2007).
Rookstop 52. Wagena E.J., Knipschild P.G., Huibers M.J. et al. Efficacy of bupropion and nortriptyline for smoking cessation among people at risk for or with chronic obstructive pulmonary disease. Archives of Internal Medicine, 2005,165,2286-92. 53. Lancaster T., Stead L.F. Individual behavioural counselling for smoking cessation. The Cochrane Library, 2007, Issue 4. 54. Stead L.F., Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation (Review). The Cochrane Library, 2007, Issue 4. 55. White A.R., Rampes H., Campbell J.L. Acupuncture and related interventions for smoking cessation (Review). The Cochrane Library, 2007, Issue 4. 56. Abbot N.C., Stead L.F., White A.R., Barnes J. Hypnotherapy for smoking cessation. The Cochrane Library, 2007, Issue 4. 57. Ussher M. Exercise interventions for smoking cessation. The Cochrane Library, 2007, Issue 4. 58. Hajek P., Stead L.F. Aversive smoking for smoking cessation. The Cochrane Library, 2007, Issue 4. 59. Fiore M.C., Bailey W.C., Cohen S.J. et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD, U.S.Department of Health and Human Services : Public Health Service, 2000. 60. Miller W.R., Rollnick S.t. Motivational interviewing, The Guilford Press, 2nd ed., 2002, 428. 61. Rollnick S.t., Mason P., Butler Chr. Health Behavior Change. A guide for practitioners, Churchill Livingston, 1999, 225. 62. Gerards F., Health Counceling. Het adviesgesprek in de (para)medische en verpleegkundige zorg. 2001, 208. 63. http://www.entretienmotivationnel.org/ 64. Miller W.R., Rollnick S., LEcallier D., Michaud P. L’entretien motivationnel : Aider la personne à engager le changement. InterEditions, 2006. 65. Gailly J. Recommandations de Bonne Pratique : Arrêter de fumer. Société Scientifique de Médecine Générale, mars 2005. www.ssmg.be (geraadpleegd op 23/10/2007). 66. EUROPHARM FORUM et WHO TOBACCO OR HEALTH UNIT. Smoke-free Europe 12 – Pharmacists and action on tobacco, World Health Organization, Copenhagen, 1998. Sur http://www.fip.nl/files/fip/tobacco/publications/Pharmacists%20and%20Action%20on%20Tobacco.pdf (geraadpleegd op 29/10/2007). 67. LE MAITRE B., HIRSCH A. Fiche technique CESPHARM. Pharmacien et tabac – Prise en charge de l’arrêt du tabac, Paris, 2007. 68. CANADIAN PHARMACISTS ASSOCIATION. Helping your patients quit smoking – A smoking cessation guide for pharmacists, 1998. Via http://www.pharmacists.ca/content/hcp/resource_centre/practice_resources/pdf/smoking_cessation.pdf (geraadpleegd op 06/11/2007). 69. MAC ROBBIE H., MAC EWEN A. Helping smokers to stop : advice for pharmacists in England, National Institute for Health and Clinical Excellence, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, PharmacyHealthLink, 2005. Sur http:// www.nice.org.uk/aboutnice/whoweare/aboutthehda/hdapublications/helping_smokers_to_stop_advice_for_pharmacists_in_england.jsp (geraadpleegd op 06/11/2007). 70. DEPARTMENT OF FAMILY AND COMMUNITY MEDICINE, UNIVERSITY OF TORONTO. Smoking Cessation Guidelines – How to treat your patient’s tobacco addiction, 2000. Sur http://www.smoke-free.ca/pdf_1/smoking_guide_en.pdf (geraadpleegd op 06/11/2007). 71. PRIGNOT J. Gestion du sevrage tabagique. Fares, novembre 2003. Sur http://www.fares.be/documents/ArgumentaireCtScient.pdf (geraadpleegd op 08/11/2007). 72. Hays J.T., Hurt R.D., Rigotti N.A. et al. Sustained - release bupropion for pharmacologic relapse prevention after smoking cessation. Annals of Internal Medicine, 18 September 2001, Volume 135, Issue 6, 423 - 433.
59
cover ROOKSTOP ned
07-03-2008
09:46
Pagina 1
STOPPEN MET ROKEN
APOTHEEKRICHTLIJNEN IN
Dit hulpmiddelenboek werd gerealiseerd door de samenwerking van onderstaande partners:
K J I T K A DE PR
