TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tumbuhan Sidaguri Tumbuhan sidaguri belum terlalu banyak dibudidayakan di Indonesia, oleh karenanya tumbuhan sidaguri masih banyak tumbuh secara liar. Proses regenerasi tumbuhan sidaguri secara alami dengan cara tumbuhnya tunas-tunas baru dari kecambah yang dihasilkan tumbuhan induknya. Bagian dari tumbuhan sidaguri yang dapat dimanfaatkan sebagai obat yaitu: akar, batang dan, daun (Tersono, 2006) 2.1.1 Morfologi tumbuhan sidaguri Sidaguri tumbuh liar di tepi jalan, halaman berumput, hutan, ladang, dan di tempat-tempat dengan sinar matahari cerah atau sedikit berlindung. Tumbuhan tersebar pada daerah tropis diseluruh dunia dari dataran rendah sampai 1.450 m dpl. Perdu tegak bercabang ini tingginya dapat mencapai 2 m dengan cabang kecil berambut rapat. Daun tunggal, bergerigi, ujung runcing, pertulangan menyirip, bagian bawah berambut pendek warnanya abu-abu, panjang 1,5 - 4 cm, lebar 1 1,5 cm. Bunga tunggal bewarna kuning cerah yang keluar dari ketiak daun, mekar sekitar pukul 12 siang dan layu sekitar tiga jam kemudian (Dalimarta, 2003). 2.1.2 Klasifikasi tumbuhan sidaguri Klasifikasi Divisi
: Spermatophyta
Sub divisi
: Angiospermae
Kelas
: Dicotyledoneae
Bangsa
: Malvales
Suku
: Malvaceae
Marga
: Sida
Jenis
: Sida rhombifolia L
Nama umum
: Sidaguri
Nama daerah Sumatera
: Saliguri (Minangkabau), Sidaguri (Melayu)
Jawa
: Sidagori (Sunda), Sidaguri (Jawa Tengah), Taghuri (madura)
Nusa Tenggara
: Kahindu (Sumba)
Maluku
: Hutu Gamo (Halmahera), Digo (Ternate)
(Tjitrosoepomo, 1991) 2.1.3 Kandungan zat kimiatumbuhan sidaguri Kandungan kimia daun sidaguri sebagai berikut: a. Bagian daun tumbuhan sidaguri terdapat kandungan kimia alkaloid, kalsium oksalat, tanin, saponin, phenol, asam amino, minyak atsiri. b. Bagianbatang tumbuhan sidaguri terdapat kandungan kimia kalsium oksalat dan tanin. c. Bagian akar tumbuhan sidaguriterdapat kandungan kimia alkaloid, steroid dan efedrin (Tersono, 2006). 2.1.4 Khasiat umum Tanaman ini memiliki rasa manis, sedikit pedas dan sejuk. Dalam pengobatan, sidaguri digunakan sebagai antiradang, meluruhkan kencing, dan menghilangkan rasa sakit (Utami, 2003). 2.2Asam Urat
Asam
urat
merupakan
senyawa
turunan
purin
dan
rumus
molekul
C5H4N4O3.Kristal putih tidak berbau dan tidak berasa mengalami dekomposisi dengan adanya pemanasan menjadi asam sianida (HCN) sangat sukar larut dalam air, larut dalam gliserin dan alkali. Asam urat dapat larut dalam larutan dengan pH tinggi dan dapat puladipanaskan hingga suhu
C untuk membantu
kelarutannya. Rumus bangun asam urat dapat dilihat pada Gambar 2.1
Gambar 2.1 Rumus bangun asam urat (Katzung, et all., 2009).
2.2.1 Defenisi asam urat Asam urat adalah hasil metabolismetubuh, sehingga keberadaannya bisa normal dalam darah dan urin, metabolik protein makanan menghasilkan sisa purin juga menghasilkan asam urat, oleh karena itu kadar asam urat di dalam darah bisa meningkat bila seseorang terlalu banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung purin tinggi seperti daging, kerang dan jeroan (Misnadiarly, 2007). Asam urat merupakan hasil akhir dari metabolisme purin, pada mamalia yaitu suatu produk sisa yang tidak mempunyai peran fisiologis. Manusia tidak memiliki urikase yang akan menguraikan asam urat menjadi alantoin yang mudah larut dalam air (Erns dan Clark, 2011).
Purin sebagai prekursor asam urat berasal dari tiga sumber yaitu: purin dari makanan, perubahan asam nukleat jaringan menjadi nukleotida purin dan sintesis basa purin. Adanya abnormalitas pada sistem enzim yang meregulasi metabolisme purin dapat menyebabkan terjadinya kelebihan produksi asam urat. Sekitar dua pertiga dari asam urat yang diproduksi setiap hari akan dieksresikan bersama dengan urin, sisanya akan dieliminasi melalui saluran cerna setelah mengalami degradasi enzimatik oleh bakteri kolon (Hawkins dan Rahn, 2006) Pada keadaan normal asam urat larut dalam darah dan dikeluarkan dari dalam tubuh melalui urin. Jika produksiasam uratmeningkatdan ginjaltidak mampu mengeluarkan
asamuratdengancukupdaridalamtubuh,makakadar
asamuratdalamdarahakanmeningkat.Hal ini merupakan kondisi yang disebut hiperurisemia. Hiperurisemia yang lanjut dapat berkembang menjadi gout (Shamley, 2005).
2.3Hiperurisemia dan Gout Hiperurisemia keadaan dimana terjadinya peningkatan kadar asam urat diatas normal. Apabila terjadi kelebihan pembentukan atau penurunan eksresi maka akan terjadi peningkatan konsentrasi asam urat dalam darah. Secara biokimiawi akan terjadi hipersaturasi yaitu, kelarutan asam urat pada serum yang melewati ambang batas. Peningkatan kadar asam urat dalam darah hingga melebihi 6,8 mg/dL pada pria dan 6,0 mg/dL pada wanita dapat dikatakan kondisi hiperuriemia (Ernst dan Clark, 2011) Gout adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan keadaan penyakit yang berkaitan dengan hiperurisemia. Gout adalah sindrom yang disebabkan respon
peradangan terhadap deposisi kristal monosodium urat, oleh karena itu gout merupakan diagnosis klinis sedangkan hiperurisemia adalah kondisi biokimia (Johnstone,2005) 2.3.1 Patofisiologi gout Gout sudah dikenal sejak masa Hippocrates. Pada masa itu penyakit ini sering disebut dengan “penyakit para raja” dan “raja dari penyakit”. Julukan ini muncul karena asam urat sering terjadi pada kelompok masyarakat dengan kemampuan sosial ekonomi tinggi yang sering mengkonsumsi daging. Gout berasal dari bahasa latin “gutta” yang berarti tetesan. Pada zaman dahulu, asal mula penyakit ini diduga disebabkan oleh adanya racun yang jatuh setetes demi setetes pada persendian.Penyakit ini bisa akibat produksi asam urat yang meningkat atau proses pembuangan asam urat melalui ginjal menurun atau akibat peningkatan asupan makanan yang kaya purin (Sustrani, 2005). Gout adalah penyakit metabolik yang ditandai artriris akut berulang karena endapan monosodium urat di persendian dan tulang rawan, dapat juga terjadi pembentukan batu asam urat di ginjal (Katzung, 1997). 2.3.2 Pembagian gout Gout dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu bentuk primer (90 persen) dan sekunder (10 persen). Gout primer adalah kasus gout dimana penyebabnya tidak diketahui atau akibat kelainan proses metabolisme dalam tubuh. Gout sekunder adalah kasus dimana penyebabnya dapat diketahui atau akibat hambatan dari pembuangan asam urat karena penyakit darah tinggi, dehidrasi, efek samping penggunaan obat tertentu dan kecanduan alkohol (Junaidi, 2008).
2.3.3 Pembentukan asam urat dan hiperurisemia Tubuh manusia memiliki nukleotida purin mengalami suatu pelepasan satu gugus fosfat oleh enzim fosfo mono esterase menjadi bentuk nukleosidanya yaitu adenosin dan guanosin. Nukleosida ini selanjutnya secara bertahap akan diubah menjadi asam urat. Asam urat akan mengalami deaminasi oleh adenosin, deaminase membentuk inosin. Pada inosin dan guanosin akan terjadi peristiwa fosforilasi ikatan N-glikosidat dengan melepaskan senyawa ribosa 1-fosfat dan basa purin (hipoxantin, guanin), Selanjunya terjadi pembentukan senyawa xantin dari hipoxantin yang dikatalisis oleh xantin oxidase danguanin yang dikatalisis oleh guanase. Xantin yang terbentuk akan teroksidasi menjadi asam urat dengan katalisator yang sama yaitu xantin oksidase (Ernst dan Clark, 2011). Skema pembentukan asam urat dapat dilihat pada Gambar 2.2
Gambar 2.2 Skema Pembentukan Asam Urat (Katzung, et all., 2009)
Faktor-faktor yang berpengaruh sebagai penyebab hiperurisemia dan gout (Sustrani, 2005) adalah: a. Faktor keturunan dengan adanya riwayat gout dalam silsilah keluarga. Meningkatnya kadar asam urat karena diet tinggi protein dan makanan kaya protein. Purin merupakan senyawa yang akan dirombak menjadi asam urat dalam tubuh. Beberapa jenis makanan yang diketahui kaya purin antara lain daging, seafood (makanan laut), kacang-kacangan, bayam, jamur dan kembang kol. b. Akibat konsumsi alkohol berlebihan, komsumsi alkohol menyebabkan serangan gout karena alkohol meningkatkan produksi asam urat. Mekanisme kerja alkohol meningkatkan produksi asam urat: Kadar laktat darah
meningkat
sebagai
akibat
produk-produk
sampingan
dari
metabolisme normal alkohol.Asam laktat menghambat eksresi asam urat oleh ginjal, sehingga terjadi peningkatan kadar asam laktat dalam serum. c. Hambatan dari pembuangan asam urat karena penyakit tertentu, terutama gangguan ginjal. d. Faktor lain seperti stres dan darah tinggi 2.3.4 Tahapan penyakit hiperurisemia dan gout Serangan asam urat umumnya terasa tiba-tiba (acute attack) tanpa disertai dengan gejala sebelumnya dan dimulai pada malam hari dengan lokasi utama pada sendi ibu jari kaki, tumit, lutut, pergelangan tangan dan kaki, siku dan jari tangan.Terdapat empat tahapan penyakit gout (Carter, 2005) yaitu:
a. Tahap pertama (asimtomatik) Pada tahap ini terjadi peningkatan kadar asam urat, tetapi tidak disertai rasa nyeri dan terbentuk kristal urat di kandung kemih. b. Tahap kedua (akut) Pada tahap ini sendi mengalami rasa nyeri hebat yang disertai dengan rasa panas. Serangan radang sendi akut biasanya terjadi mendadak pada malam hari sehingga membuat pasien terbangun dari tidur. Serangan ini mencapai puncaknya dalam waktu yang singkat dan akan menghilang dalam waktu sepuluh hari. c. Tahap ketiga (kronis) pada tahap kronis, kristal tofus terbentuk setelah 10 tahun serangan pertama. Kejadian ini biasanya muncul jika penyakit diabaikan. Dalam tahap ini, biasa terjadi 5-6 kali serangan dalam waktu setahun. Rasa nyeri berlangsung lama dan terus-menerus hingga beberapa persendian, seperti ujung ibu jari kaki, pergelangan kaki, lutut, siku dan pergelangan tangan bengkak. d. Tahap keempat (kronis bertofus) Setelah lebih 10 tahun, penderita akan mendapatkan benjolan keras berisi kristal asam urat berbentuk jarum di beberapa sendi dan daun telinga. Sendi yang sering terkena adalah sendi yang mendapat tekanan, seperti sendi ibu jari kaki, lutut, sendi siku dan jari tangan. 2.3.5 Penetapan diagnosis hiperurisemia dan gout Berdasarkan subkomite The American Rheumatism Association yang menetapkan kriteria diagnostik untuk gout (Sustrani, 2005) adalah:
a. Adanya kristal urat dalam cairan sendi. b. Tofus terbukti mengandung kristal urat berdasarkan pemeriksaan kimiawi dan mikroskopik dengan sinar terpolarisasi. c. Lebih dari sekali mengalami serangan arthritis akut. d. Terjadi peradangan secara maksimal dalam satu hari. e. Oligoarthritis (jumlah sendi yang meradang) kurang dari empat hari. f. Kemerahan di sekitar sendi yang meradang. g. Ibu jari terasa sakit atau membengkak. h. Serangan unilateral (satu sisi) pada sendi ibu jari kaki. i. Hiperurisemia (kadar asam urat dalam darah lebih dari 7 mg/dL). j. Tofus di tulang rawan sendi dan kapsula sendi. k. Pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja). l. Serangan arthritis akut berhenti secara menyeluruh. 2.3.6 Pengobatan hiperurisemia dan gout akut Pengobatan bertujuan untuk menghilangkan rasa nyeri secepat mungkin. Berbagai obat-obatan
dilakukan
untuk
mengurangi
nyeri
gout
dan
menurunkan
hiperurisemia diantaranya (Johnstone 2005): a. Pemberian kolkisin. Obat ini merupakan alkaloid Colchicum autumnale sejenis bunga lili yang mempunyai khasiat antiradang dan diindikasikan menjadi obat penyakit gout. Obat ini tidak mempengaruhi pembentukan (sintesis), pengeluaran (ekskresi) kadar asam urat dalam darah. Mekanisme kerja: kolkisin menghambat migrasi granulosit ketempat radang menyebabkan mediator berkurang dan selanjutnya mengurangi peradangan. Kolkisin
juga menghambat pelepasan glikoprotein dari leukosit yang merupakan penyebab terjadinya nyeri dan radang sendi pada gout. Dosis pemakaian: 0.5-0,6 mg tiap tablet satu jam atau 1,2 mg tablet sebagai dosis awal dan diikuti 0,5-0,6 mg tablet tiap 2 jam sampai gejala penyakit hilang atau mulai timbul gejala saluran cerna, misalnya: mual, muntah, diare. Dapat diberikan dosis maksimal sampai 7-8 mg tablet tetapi tidak melebihi 7,5 mg tablet dalam waktu 24 jam untuk terapi profilaksis diberikan 0,51,0 mg tablet perhari. Efek samping: Mual, muntah, diare, pengobatan harus dihentikan bila efek samping ini terjadi walaupun belum mencapai efek terapi. Obat lain yang diberikan adalah golongan antiinflamasi non steroid (OAINS). OAINS kurang toksik bila dibandingkan dengan kolkisin. b. OAINS dapat menghilangkan tanda dan gejala inflamasi seperti rasa nyeri tetapi tidak bisa menghilangkan penyebabnya. Kolkisin dan OAINS tidak dapat mencegah penumpukan asam urat di jaringan atau tofus, batu ginjal, serta reumatik gout menahun yang merusak sendi bisa terjadi setelah beberapa tahun. Salah satu obat golongan OAINS yang digunakan untuk mengatasi gout adalah Indometasin. Mekanisme kerja: Menghambat sintesis prostaglandin yang kuat secara in vitro, disebabkan karena efek penghambatan sintesis prostaglandin di jaringan perifer melalui penghambatan aktifitas enzim siklo oksigenase. Indometasin
sebagai anti inflamasi lebih efektif menanggulangi peradangan daripada aspirin atau OAINS lainnya (Mycek,2001) Dosis:Dosis pemakaian awal tablet 75-100 mg/hari. Dosis ini kemudian diturunkan setelah 5 hari bersamaan dengan meredanya gejala serangan akut Efek samping: Gangguan saluran cerna, mual,dyspepsia, anoreksia, rasa sakit di lambung, flatulen, diare terjadi pada 10% - 60% pasien. Untuk mengurangi efek ini OAINS sebaiknya dimakan dengan makanan atau susu, kecuali obat enteric coated, jangan dimakan dengan susu atau antasida. Semua OAINS mempunyai
kecenderungan
menyebabkan
pendarahan
disaluran
pencernaan, OAINS anion memasuki sel mukosa lambung, memasuki ion hidrogen dan terkonsentrasi dalam sel-sel, dengan sel mati atau rusak. Luka pada mukosa lambung juga dapat disebabkan oleh OAINS yang menghambat
terjadinya
prostaglandin
yang
berfungsi
sebagai
gastroprotektor (Hansen, 2005) c. Obat golongan kortikosteroid bisa diberikan bila ada kontraindikasi penggunaan kolkisin dan OAINS. Obat golongan ini salah satunya, prednison. Merupakan suatu golongan glukokortikoid sintetik dan diabsorbsi secara cepat. Mekanisme kerja: Bekerja dengan menduduki reseptor spesifik dalam sitoplasma sel yang responsif.Ikatan steroid reseptor ini lalu berikatan dengan DNAyang kemudian mempengaruhi sintesis protein, efek yang ditimbulkan yaitu
berkurangnya produksi prostaglandin dan leukotrien, berkurangnya depolarisasi mast cell, dan sintesis kolagen. Dosis:prednisolon 20-50 mg tablet sehari dengan penurunan berangsurangsur sampai 7 hari. Efek samping: Gangguan elektrolit dan cairan tubuh, gangguan pencernaan, keringat berlebih, urtikaria, osteoporosis (Tjay, 2007 ) 2.3.6.1 Pengobatan jangka panjang Pengobatan jangka panjang dimaksudkan untuk mengatasi kadar asam urat yang tinggi. Pengobatan ini dilakukan setelah serangan akut berakhir. Sampai saat ini tidak ada obat-obatan khusus yang dapat menurunkan kadar asam urat yang berlebihan dalam darah. Obat yang biasa diberikan adalah obat yang dapat memacu pembuangan asam urat lewat ginjal seperti probenesid, dapat juga diberikan obat yang dapat menghambat pembentukan asam urat seperti allopurinol. Beberapa dokter memberikan obat-obat yang bersifat diuretik atau peluruh seni untuk memperbanyak keluarnya cairan dari dalam tubuh, agar sebagian asam urat turut larut dalam cairan tersebut.
2.4 Obat Pilihan untuk Pengobatan Hiperurisemia dan Gout 2.4.1 Allopurinol Allopurinol digunakan terutama jika produksi asam urat berlebihan, terutama efektif pada gout metabolit sekunder
Mekanisme kerja: Allopurinol bekerja dengan menghambat enzim xanthin oksidase sehingga mengurangi pembentukan asam urat. Pengobatan jangka panjang mengurangi frekuensi serangan reumatik akut, menghambat pembentukan tofus dan mengurangi besarnya tofus (Junaidi, 2008). Mekanisme allopurinol dalam
menurunkan
asam
urat
dapat
dilihat
pada
Gambar
Gambar 2.3 Mekanisme kerja allopurinol dalam menurunkan asam urat (Katzung, et all., 2009). 2.4.1.1 Farmakokinetik Hampir 80% diabsorbsi setelah pemberian per-oral. Seperti asam urat, allopurinol dimetabolisme sendiri oleh xanthin oksidase. Senyawa hasilnya aloxatin, mempertahankan kemampuan menghambat xanthin oksidase dan mempunyai masa kerja yang cukup lama, sehingga allopurinol cukup diberikan hanya sekali sehari (Katzung, 1997). 2.4.1.2 Efek samping Allopurinol dapat ditoleransi dengan baik oleh banyak penderita. Reaksi hipersensitif, terutama kemerahan pada kulit, merupakan efek samping yang paling umum, terjadi sekitar 3% di antara penderita. Reaksi dapat terjadi bahkan
setelah berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah pemberian keadaan kronis. Serangan gout akut dapat terjadi lebih sering selama beberapa minggu pertama terapi, karena itu kolkisin dan OAINS harus diberikan secara bersama-sama. Efek samping saluran cerna berupa mual dan diare (Mycek, 2001). 2.4.1.3Dosis Dosis untuk penyakit gout ringan 200-400 mg tablet sehari, 400-600 mg untuk penyakit yang lebih berat. Untuk penderita gangguan fungsi ginjal dosis cukup 100-200 mg tablet sehari. Untuk anak 6-10 tahun: 300 mg sehari dan anak dibawah 6 tahun: 150 mg sehari (Wilmana, 1995).
2.5. Penatalaksanaan Terapi Tujuan dari terapi gout dan hiperurisemia adalah sebagai berikut: a. Menghentikan serangan akut. b. Mencegah serangan kembali dari arthritis gout. c. Mencegah komplikasi yang berkaitan dengan deposit kristal asam urat kronis di jaringan. Sangat penting bagi pasien untuk memahami diagnosis gout dan pentingnya pengobatan. Terapi jangka panjang biasanya dianjurkan untuk menindaklanjuti serangan akut yang parah. Untuk serangan akut dan pencegahan berulangnya serangan dibutuhkan terapi obat. Perubahan gaya hidup dapat digunakan sebagai pilihan-pilihan dalam pengobatan (DepKes RI, 2006). 2.5.1Terapi non farmakologi Berikut ini tindakan yang dapat dilakukan dalam menurunkan kadar asam urat:
a. Penurunan berat badan b. Menghindari makanan dan minuman tertentu yang dapat menjadi pencetus gout c. Mengurangi konsumsi alkohol d. Memperbanyak minum air e. Mengganti obat-obatan yang dapat menyebabkan gout, misalnya obat diuretik golongan tiazida f. Terapi es pada tempat yang sakit(DepKes RI, 2006)
2.6 Observasi Klinis Observasi klinis adalah pengamatan dan pendataan pada subjek penelitian (pasien) menurut keadaan alamiah yang menggunakan pengobatan tradisional dimasyarakat dimana identititas subjek dan gejala klinis maupun laboratorik merupakan parameter utama, sehingga dapat dibuktikan bahwa obat tradisional tersebut aman, berkhasiat dan berkualitas. Pengamat menerapkan beberapa tahapan penelitian yang meliputi tempat dan waktu penelitian, kriteria inklusi dan ekslusi, jumlah subjek penelitian, cara kerja, pemeriksaan klinis dan laboratoriun, tindakan keamanan (DepKes, 2004). Pengamatan atau observasi dalam konteks penelitian ilmiah adalah studi yang disengaja dan dilakukan secara sistematis, terencana terarah pada satu tujuan dengan mengamati dan mencatat fenomena atau perilaku satu atau sekelompok orang dalam konteks kehidupan sehari-hari dan memperhatikan syarat-syarat penelitian ilmiah. Dengan demikian hasil pengamatan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.
2.6.1 Tujuan observasi klinis Pada dasarnya observasi bertujuan untuk mendeskripsikan setting yang dipelajari, aktivitas yang berlangsung, orang-orang yang terlibat dalam aktivitas dan makna kejadian dilihat dan perspektif mereka terlibat dalam kejadian yang diamati tersebut. Deskripsi harus kuat, faktual, sekaligus teliti tanpa harus dipenuhi berbagai hal yang tidak relevan. 2.6.2 Beberapa hal yang menjadi bahan pengamatan Beberapa hal yang biasanya menjadi pengamatan seorang peneliti yang menggunakan metode pengamatan adalah sebagai berikut: (Anonim,2011) a. Pelaku atau partisipan, menyangkut siapa saja yang terlibat dalam kegiatan yang diamati, apa status mereka, bagaimana hubungan mereka dengan kegiatan tersebut, bagaimana kedudukan mereka dalam masyarakat, atau budaya tempat kegiatan tersebut, kegiatan menyangkut apa yang dilakukan oleh partisipan, apa yang mendorong mereka melakukannya, bagaimana bentuk kegiatan tersebut, serta akibat dari kegiatan tersebut. b. Tujuan, menyangkut apa yang diharapkan partisipan dari kegiatan atau peristiwa yang akan diamati. c. Perasaan, menyangkut ungkapan-ungkapan emosi partisipan, baik itu dalambentuk tindakan ucapan, ekspresi muka, atau gerak tubuh. d. Ruang atau tempat, menyangkut lokasi dari peristiwa yang diamati serta pandangan para partisipan tentang waktu. e. Waktu, menyangkut jangka waktu kegiatan atau peristiwa yang diamati serta pandangan para partisipan tentang waktu.
f. Benda atau alat, menyangkut jenis, bentuk, bahan, dan kegunaan benda atau alat yang dipakai pada saat kegiatan berlangsung. g. Peristiwa menyangkut kejadian-kejadian lain yang terjadi bersamaan atau seiring dengan kegiatan yang diamati.
