Tijdschrift voor Urologie

Colofon

Inhoud

Het Tijdschrift voor Urologie wordt uitgegeven onder auspiciën van de Nederlandse Vereniging voor Urologie en is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media bv. Verschijnt achtmaal per jaar. ISSN 2211-3037

Tijdschrift voor Urologie

Redactie dr. H.G. van der Poel (hoofdredacteur) TvU: prof. dr. P.F.A. Mulders (sectieredacteur), drs. M.T.W.T. Lock, drs. R.P. Meijer, dr. J.H. van Roijen De Urograaf: drs. J. Schaafstra (sectieredacteur), drs. M.C. Hovius, dr. P.F.W.M. Rosier, drs. R.E. Stuurman-Wieringa International Advisory Board Prof. dr. H. Van Poppel, Leuven, België Prof. dr. C.F. Heyns, Tygerberg, Zuid-Afrika Redactieadviesraad prof. dr. C.H. Bangma, drs. A.E. Boeken Kruger, prof. dr. J.L.H.R. Bosch, dr. M.F. van Driel, drs. J.F. Felderhof, drs. F.M.J.A. Froeling, drs. E.A. Heldeweg, dr. A.J.M. Hendrikx, dr. I.J. de Jong, prof. dr. T.P.V.M. de Jong, prof. dr. Ph.E.V.A. van Kerrebroeck, prof. dr. A.A.B. Lycklama à Nijeholt, prof. dr. E.J.H. Meuleman, prof. dr. T.M. de Reijke, prof. dr. J.A. Schalken, drs. T. Tuytten Uitgever/Redactieadres Uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, 3990 GA Houten, tel. 030-638 38 38 Redactie­ secretariaat mw. P.C.A. Rijntjes, tel. 030-638 37 98 of [email protected] Het overnemen en vermenigvuldigen van artikelen en berichten uit dit tijdschrift is slechts geoorloofd met bronvermelding en na schriftelijke toestemming van de uitgever. Het verlenen van toestemming tot publicatie in deze uitgave houdt in dat de Standaardpublicatievoorwaarden van Springer Media, gedeponeerd bij de KvK te Utrecht onder dossiernummer 32107635 van toepassing zijn, tenzij schriftelijk anders is overeengekomen. De Standaardpublicatievoorwaarden zijn in te zien op www.bsl.nl (onder auteurs), of kunnen bij de uitgever worden opgevraagd. Advertentieverkoop Paul Bakker, tel. 030-638 39 28, [email protected]; Gertjan Verhoog, tel. 030-638 37 65, [email protected]. Abonnementenadministratie Klantenservice Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, GA Houten, tel. 030-638 37 36, fax 030-638 39 99. Voor informatie en bestellingen raadpleeg www.bsl.nl. Nieuwe abonnementen Het abonnement kan elk gewenst moment ingaan en wordt automatisch verlengd, tenzij twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd. Adreswijziging Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u de adresdrager met de gewijzigde gegevens op te sturen naar de afdeling Klantenservice (adres zie boven). Abonnementsprijzen Jaarabonnement (incl. verzend- & administratie­kosten), particulieren en instellingen: e 72,95, studenten: e 36,48, losse nummers: e 13,95. Prijswijzigingen voorbehouden. Voor buitenlandse abonnees geldt een toeslag op deze prijzen. Het tijdschrift wordt gratis toegezonden aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Urologie.

Behandeling van urethrastricturen door urologen in Nederland; wie doet wat?

108

M.A. van Leeuwen, J.J. Brandenburg, E.T. Kok, P.L.M. Vijverberg en J.L.H.R Bosch

Laparoscopische en retroperitoneoscopische adrenalectomie; de resultaten bij 100 patiënten

117

J.F. Langenhuijsen en F.C.H. d’Ancona

De impact van comorbiditeit op complicaties na (partiële) tumornefrectomie122 P.M.L. Hennus, S.G.C. Kroeze, J.L.H.R. Bosch en J.J.M. Jans

Geïsoleerd nierletsel na een trauma: een case report

129

M. Paulides, S. Houtzager, T.A.J. Urlings, J.A.F. Leenarts, E. van der Linden en C.P.A.M. Berger

Editorial Het zomernummer van het Tijdschrift voor Urologie! Misschien was het een hete zomer; we zullen zo halverwege het jaar weten wat we de rest van het jaar nog kunnen doen om onze patiënten adequate urologische zorg te geven. Iedere uroloog ziet de patiëntenstroom toenemen en heeft natuurlijk zorgplicht. Het gaat dus weer om de financiële kaders, vanuit Den Haag ­gegeven en door de zorgverzekeraars opgelegd. Iets wat we kunnen blijven doen, is het publiceren van interessante artikelen. Ook hier is tijd en energie voor nodig. Vanuit Utrecht komt een stuk over urethrastricturen. Hier geeft Dohle een reactie op. Duidelijk is dat de ­techniek van de open urethraplastiek bij de juiste indicatie gebruikt moet worden; er zou zelfs een toenemende plaats hiervoor moeten zijn. Dan vanuit het Radboud Universitair Medisch Centrum een forse serie bijnier­ operaties. Hier zie je dat urologen deze techniek goed kunnen uitvoeren op basis van de juiste indicatie, samen met de endocrinologen gesteld. Vervolgens beschrijven Hennus en collega’s de belangrijke rol van comorbiditeits­ factoren bij niertumoren en chirurgie; iets wat we kunnen implementeren in de dagelijkse praktijk. Ten slotte komt uit Den Haag een uitgewerkt verslag van een casus met een geïsoleerd nierletsel. Ik hoop dat u weer fris de tweede helft van 2012 in zult gaan; aan het aantal ingestuurde manuscripten zal het niet liggen. Peter Mulders, sectieredacteur wetenschappelijk gedeelte Tijdschrift voor Urologie

Levering en diensten geschieden volgens de voorwaarden van Springer Media, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht onder dossier­ nummer 32107635 op 17 juni 2010. De voorwaarden zijn in te zien op www.bsl.nl of worden de koper op diens verzoek toegezonden. Lidmaatschap Nederlandse Vereniging voor Urologie www.nvu.nl

Nederlandse Vereniging voor Urologie

B e h a n d e l i n g v a n u r e t h r a s t r ic t u r e n d o o r u r o l o g e n i n Ne d e r l a n d ; w ie d o e t w a t ?

Behandeling van urethrastricturen door urologen in Nederland; wie doet wat? M.A. van Leeuwen, J.J. Brandenburg, E.T. Kok, P.L.M. Vijverberg en J.L.H.R Bosch 1

Samenvatting Deze studie is uitgevoerd om de huidige gang van zaken in Nederland te inventariseren wat betreft diagnostiek, behandeling en follow-up van anterieure urethrastricturen, waartoe een 16-item vragenlijst is toegestuurd aan alle 323 urologen. Het responspercentage bedroeg 74%. 97% van de urologen gebruikte een urethrotomia interna en 23% een urethraplastiek. 6% van de urologen verrichtte > 5 urethraplastieken per jaar; bij urologen jonger dan 50 jaar was dit 3%. Endoscopische procedures werden veelvuldig toegepast, ook bij zeer hoge recidiefkans. De urethraplastiek werd door 21% van de urologen gezien als primaire behandeloptie. Diagnostische work-up en wijze van follow-up, evenals de definiëring van succes die deze behandeling met zich meebrachten, was zeer divers. De meeste urologen menen dat een urethraplastiek alleen een optie is na falen van een urethrotomia interna. Endoscopische procedures worden veelvuldig toegepast, ook bij een grote kans op recidief. Urethraplastiek wordt slechts door een klein aantal, vooral oudere urologen frequent verricht. Centralisatie en gecentraliseerde opleidingsvoorzieningen zijn nodig om in de toekomst hoogwaardige reconstructieve zorg te kunnen bieden. Trefwoorden: urethrastrictuur, behandeling, urethra, urethraplastiek

Summary Management of adult anterior urethral stricture disease; nationwide survey among urologists in the Netherlands This study determines national practice patterns on management of anterior urethral strictures among Dutch urologists. A 16-question survey was sent to all 323 Dutch urologists.

1

drs. M.A. van Leeuwen, uroloog, St. Antonius Ziekenhuis

Nieuwegein / Diakonessenhuis Utrecht / Zuwehofpoort Woerden drs. J.J. Brandenburg, Medisch Centrum Zuiderzee, Lelystad dr. E.T. Kok, epidemioloog, prof. dr. J.L.H.R. Bosch, urologen, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht dr. P.L.M. Vijverberg, uroloog, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Alle auteurs zijn werkzaam op de afdeling Urologie van de desbetreffende ziekenhuizen. Correspondentie [email protected]

108

Response rate was 74%. Direct Visual Internal Urethrotomy (DVIU) was practised by 97% and urethroplasty by 23% of urologists. Only 6% performed > 5 urethroplasties annually, in urologists younger than 50 years this was 3%. Endoscopic procedures were widely used even when recurrence risk was very high. Urethroplasty was considered a primary treatment option by 21% of urologists. Diagnostic workup and evaluation of success varied greatly. Most Dutch urologists believe that urethroplasty is only an ­option after failed DVIU. Endoscopic procedures are widely used even when recurrence risk is very high. Only a small group of mainly older urologists frequently performs urethroplasties. Centralisation and centralised training programs seem necessary to guarantee a high standard of care for stricture disease in the Netherlands. Keywords: Stricture, Treatment, Urethra, Urethroplasty

Introductie Urethrastricturen komen frequent voor in de urologische praktijk. In 2008 werden 2193 klinische opnames voor chirurgische behandeling van urethrastricturen geregistreerd bij mannen ouder dan 14 jaar (80% van de Nederlandse ziekenhuizen leverden data aan).1 Uit dezelfde registratie blijkt dat urethrotomia interna à vue (UI, Sachse) veruit de meest gebruikte procedure is; er werden in bovengenoemde groep 1915 endoscopische procedures en slechts 175 open urethraplastieken geregistreerd.2 In het Verenigd Koninkrijk (61,5 miljoen inwoners) werd een vergelijkbare verhouding beschreven, met ongeveer 700 urethraplastieken en 16.000 endoscopische procedures per jaar.3 Het langetermijnsucces van UI is echter beperkt, met 60% succes 4 jaar na een eerste procedure en een recidiefkans van 50-94% en 91-100% na een tweede respectievelijk derde ingreep.4-6 Urethrareconstructie, te weten excisie en primaire anastomose (EPA) in korte bulbaire stricturen en substitutie-urethraplastiek in langere stricturen hebben een hoge succeskans in ervaren handen.7-11 Het geringe gebruik van urethraplastieken kan wellicht verklaard worden vanuit overschatting van de effectiviteit van UI of een gebrek aan ervaring met de technisch lastige urethraplastiek. Ruime bekendheid met indicaties en het lege artis kunnen uitvoeren van moderne technieken in de urethrachirurgie is essentieel voor het kunnen bieden van hoogwaardige reconstructieve zorg in Nederland. Uit een nationale enquête over behandelmethodiek van ureTijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

thrastricturen onder urologen in de Verenigde Staten van Amerika (VS) bleek een gebrek aan ervaring met urethraplastiek en werd ook bij een recidiefkans van praktisch 100% vaak doorgegaan met minimaal invasieve procedures.12 Dit bracht ons op het idee een vergelijkbare enquête in Nederland uit te voeren. Gegevens over het huidige aantal en de soort procedures die verricht worden door Nederlandse urologen zijn onmisbaar om te kunnen discussiëren over het moderniseren van behandelstrategieën. De met deze enquête verkregen data zullen dienen als uitgangspunt voor het ontwerpen van multicenteronderzoeken naar de meest optimale behandeling van urethrastricturen en ter inventarisatie van de landelijke behoefte aan training op het gebied van de reconstructieve urethrachirurgie. Methode Vragenlijst en respons

De vragenlijst over diagnose, behandeling en followup van anterieure urethrastricturen bij volwassen mannen was gebaseerd op een recente enquête onder urologen in de VS.12 Leden van de werkgroep ‘Functionele en Reconstructieve Urologie’ van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) keurden de 16 items tellende vragenlijst goed (appendix). Namen en adresstickers van alle werkzame urologen (geen aios) in Nederland werden verkregen via bureau NVU (referentiedatum mei 2009). De geanonimiseerde vragenlijsten werden, met begeleidende brief en voorzien van een retourenvelop, in juni 2009 per post verstuurd naar alle 323 urologen. Aanvankelijk waren er 181 respondenten; een herhaalde postronde in september 2009 resulteerde in een totale respons van 239 urologen (74%). Statistische analyse

Alle antwoorden op de vragenlijst werden gecategoriseerd in een database en geanalyseerd met behulp van Statistical Package for the Social Sciences 15.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Frequentietabellen van totale groepen en subgroepen werden bekeken. Univariate vergelijkingen van groepen werden geanalyseerd met de chi-kwadraattest voor categorische variabelen. Een p-waarde van < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. R e s u l ta te n Gegevens over leeftijd, type ziekenhuis en geografische distributie van de respondenten staan in tabel 1. Acht respondenten werkten alleen als kinderuroloog en behandelden geen urethrastricturen bij volwassenen en 4 volwassenen-urologen lieten weten geen urethrastricturen te behandelen (bijvoorbeeld omdat zij werkzaam waren in een gespecialiseerd oncologisch Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

ziekenhuis). De data van deze 12 respondenten werden uitgesloten van de verdere analyse. Kinderurologen die wel volwassen patiënten met urethrastricturen behandelden, werden wel geïncludeerd, resulterend in 227 evalueerbare respondenten. Tabel 2 toont het aan-

Tabel 1. Aantal responderende urologen (%) geclassificeerd naar leeftijdsgroep, type ziekenhuis, type uroloog en geografische distributie. In de rechterkolom de actuele distributie qua type ziekenhuis en de geografische distributie volgens het Jaarboek NVU. karakteristieken

aantal urologen (%)

actuele distributie (%)

leeftijdsgroep

 

 

30-39

36 (15,9)

40-49

84 (37,0)

50-59

80 (35,2)

60-69

23 (10,1)

niet ingevuld

4 (1,8)

type ziekenhuis

 

 

academisch ziekenhuis

34 (15,0)

18

perifeer opleidingsziekenhuis

70 (30,8)

23*

perifeer ziekenhuis zonder opleiding

120 (52,9)

59

niet ingevuld

3 (1,3)

 

volwassenen- en/of kinderuroloog

 

 

uitsluitend volwassenen-uroloog**

205 (90,3)

 

kinderuroloog, maar behandelt ook stricturen bij volwassenen***

19 (8,4)

 

niet ingevuld

3 (1,3)

 

geografische distributie (provincie)

 

 

Noord-Holland

43 (18,9)

18

Zuid-Holland

50 (22,0)

21

Zeeland

4 (1,8)

2

Friesland

8 (3,5)

3

Flevoland

1 (0,4)

1

Utrecht

18 (7,9)

8*

Noord-Brabant

31 (13,7)

13

Groningen

8 (3,5)

5

Drenthe

4 (1,8)

2

Gelderland

26 (11,5)

12

Overijssel

15 (6,6)

7

Limburg

16 (7,0)

7

niet ingevuld

3 (1,3)

 

totaal

227 (100)

100

* = niet statistisch significant; ** 4 volwassenen-urologen gaven aan nooit urethrastricturen te behandelen en werden geëxcludeerd uit deze tabel en voor verdere analyse; *** 8 respondenten waren kinderuroloog die geen urethrastricturen bij volwassenen behandelden; zij zijn niet opgenomen in deze tabel en zijn uitgesloten van verdere analyse.

109

B e h a n d e l i n g v a n u r e t h r a s t r ic t u r e n d o o r u r o l o g e n i n Ne d e r l a n d ; w ie d o e t w a t ?

tal stricturen, de verschillende strictuurbehandelingen en het aantal urethraplastieken dat een bepaalde respondent in het jaar van onderzoek heeft verricht. UI is de meest gangbare procedure: 97% van de urologen verricht deze behandeling regelmatig. Blinde UI (Otis) en dilatatie zijn andere veel gebruikte procedures. Open urethraplastiek wordt door 23% van de urologen minstens 1 keer per jaar verricht, maar slechts 5,8% van de urologen doet er meer dan 5 per jaar. Urethraplastieken worden vaker door academische dan door niet-academische urologen verricht (39% versus 21%; p < 0,05) en EPA is de meest gebruikte techniek. In de groep urologen ouder dan 50 jaar verricht 35% urethraplastieken, van wie 9% (n = 9) vaker dan 5 keer per jaar. In de groep urologen jonger dan 50 jaar verricht 13% urethraplastieken, van wie 3% (n = 4) vaker dan 5 keer per jaar.

Tabel 3. Behandeling van een 3,5 cm lange ideopathische bulbaire strictuur in een gezonde 34-jarige man met een piekflow van 7 ml/sec. behandeling

aantal respon­ denten (%)

verwijzing naar collega in eigen ziekenhuis

38 (17,0)

verwijzing naar collega in ander ziekenhuis

59 (26,3)

urethrotomia interna à vue (Sachse)*

98 (43,8)

Sachse met laser

6 (2,7)

urethradilatatie

4 (1,8)

blinde urethrotomia interna (Otis)

1 (0,4)

excisie en primaire anastomose urethraplastiek

5 (2,2)

ventrale buccal mucosa graft urethraplastiek

7 (3,1)

dorsale buccal mucosa graft urethraplastiek

5 (2,2)

ventrale peniele huid graft urethraplastiek

3 (1,3)

dorsale peniele huid graft urethraplastiek

3 (1,3)

fasciocutane flap urethraplastiek

4 (1,8)

niet ingevuld

3

totaal

236**

* 9 respondenten merkten op dat ze de patiënt CISD zouden Tabel 2. Aantal urologen (%) geclassificeerd in aantal behandelde

laten toepassen na urethrotomie. ** Het totaal is meer dan 227,

urethrastricturen per jaar, soort verrichte procedures en aantal

omdat enkele respondenten meer dan 1 antwoord gaven.

door de respondent verrichte urethraplastieken (in het jaar 2008).  aantal stricturen jaarlijks behandeld

aantal urologen (%)

1-5

24 (10,6)

6-10

63 (27,9)

11-20

71 (31,4)

> 20

68 (30,1)

niet ingevuld

1

procedures urethrotomia interna à vue (Sachse)

220 (97,3)

urethradilatatie

189 (83,6)

blinde urethrotomia interna (Otis)

184 (81,4)

Sachse met laser

50 (22,1)

Sachse met steroïdinjectie

4 (1,8)

endo-urethrale stent

3 (1,3)

excisie en primaire anastomose urethraplastiek

37 (16,4)

ventrale buccal mucosa graft urethraplastiek

19 (8,4)

dorsale buccal mucosa graft urethraplastiek

15 (6,6)

ventrale peniele huid graft urethraplastiek

7 (3,1)

dorsale peniele huid graft urethraplastiek

4 (1,8)

fasciocutane flap urethraplastiek

10 (4,4)

2 stage meshed graft urethraplastiek

8 (3,5)

perineale urethrostomie

23 (10,2)

aantal urethraplastieken 0

174 (77,0)

1-5

39 (17,3)

6-10

7 (3,1)

11-20

6 (2,7)

niet ingevuld

1

110

Casus 1 Een 34-jarige gezonde man met een niet eerder behandelde ideopathische bulbaire urethrastrictuur van 3,5 cm lengte en een Qmax van 7 ml/sec. 43% van de respondenten zou deze hypothetische patiënt verwijzen naar een collega binnen het eigen ziekenhuis of daarbuiten. Bijna 10% van de urologen zou zelf een vorm van urethraplastiek verrichten, terwijl 49% van de respondenten een UI zou verrichten. Opvallend is dat 9 respondenten hieraan spontaan toevoegden dat zij de patiënt intermitterende zelfdilatatie (CISD) zouden laten toepassen postoperatief. Zie tabel 3. Casus 2 Een 26-jarige man na een tweede recidief met een 1 cm lange ideopathische bulbaire strictuur en een Qmax van 6 ml/sec. 51% van de respondenten zou de patiënt uit casus 2 verwijzen naar een collega en 25% een EPA voorstellen, terwijl 20% zou doorgaan de strictuur endoscopisch te behandelen, al dan niet gevolgd door CISD. Urologen die werkzaam zijn in academische centra kiezen vaker voor EPA (44% vs. 22%; p = 0,006) evenals urologen die zelf urethraplastieken verrichten (69% vs. 12%; p < 0,0005). Zie tabel 4. Vraag 10 ging over wat volgens de respondent de beste evidence-based behandelingsmethodiek is voor urethrastricturen en deze vraag leverde veel discussie op. 79% van de urologen die deze vraag beantwoordTijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

Tabel 4. Behandeling van een 1 cm lange ideopathische bulbaire

Tabel 6. Maximale strictuurlengte waarvoor een urethrotomia

strictuur na 2 recidieven in de afgelopen 2 jaar bij een 26-jarige

interna geïndiceerd is volgens respondenten, standaardgebruik

man met een piekflow van 6 ml/sec.

van ureterkatheter voorafgaand aan een urethrotomia interna en

behandeling

duur van de transurethrale katheter na een urethrotomie interna.

aantal respondenten (%)

verwijzing naar collega in eigen ziekenhuis

55 (24,6)

verwijzing naar collega in ander ziekenhuis

60 (26,8)

urethrotomia interna à vue (Sachse)*

27 (12,1)

Sachse met laser

6 (2,7)

urethradilatatie

12 (5,4)

excisie en primaire anastomose urethraplastiek 56 (25,0) ventrale buccal mucosa graft urethraplastiek

8 (3,6)

dorsale buccal mucosa graft urethraplastiek

3 (1,3)

ventrale peniele huid graft urethraplastiek

2 (0,9)

dorsale peniele huid graft urethraplastiek

1 (0,4)

fasciocutane flap urethraplastiek

1 (0,4)

niet ingevuld

3

totaal

234**

omdat enkele respondenten meer dan 1 antwoord gaven.

den, zou altijd met een minimaal invasieve procedure (dilatatie dan wel UI) beginnen en vervolgens alleen bij falen van deze behandeling een urethraplastiek overwegen, de zogenoemde reconstructive surgical ladder. Slechts 21% zou ook primair een urethraplastiek overwegen, indien daar een indicatie voor zou bestaan. Academische urologen geloven minder vaak in de reconstructive ladder (59% versus 82%; p < 0,005). De behandelingsmethodieken verschilden niet tussen de diverse leeftijdscategorieën van de urologen en ook niet per provincie. De verschillende diagnostische modaliteiten die gebruikt worden wanneer er verdenking is op een urethrastrictuur zijn zeer divers, zoals te zien is tabel 5. Tabel 5. Aantal responderende urologen (%) die een bepaalde toepassen

voorafgaand

aan

de

behandeling van een anterieure urethrastrictuur. diagnostische modaliteit

aantal urologen (%)

uroflowmetrie en residumeting

211 (93,8)

urethrocystoscopie

204 (90,7)

retrograad urethrogram*

162 (72,0)

International Prostate Symptom Score

80 (35,6)

mictielijst

76 (33,8)

mictiecystogram

25 (11,1)

echografie van penis/urethra

6 (2,7)

urethrakalibratie

5 (2,2)

geen

2 (0,9)

niet ingevuld

2

* De meeste respondenten merkten op ‘niet routinematig, op indicatie’. Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

< 1 cm

53 (24,4)

< 1,5 cm

56 (25,8)

< 2 cm

36 (16,6)

< 2,5 cm

11 (5,1)

< 3 cm

61 (28,1)

niet ingevuld

10

ja

139 (61,8)

nee

68 (38,2)

niet ingevuld

2

duur van CAD na Sachse

laten toepassen na urethrotomie. ** Het totaal is meer dan 227,

modaliteit

aantal urologen (%)

standaardgebruik ureterkatheter bij Sachse

*15 respondenten merkten op dat ze de patiënt CISD zouden

diagnostische

maximale voor Sachse geïndiceerde strictuurlengte

geen

4 (1,8)

0-1 dag

7 (3,1)

1 dag

184 (81,1)

1-2 dagen

1 (0,4)

2 dagen

4 (1,8)

2-3 dagen

2 (0,9)

3 dagen

3 (1,3)

3-4 dagen

1 (0,4)

1 week

7 (3,1)

2 weken

3 (1,3)

wisselend

11 (4,8)

niet ingevuld

0

Uroflowmetrie en cystoscopie worden routinematig gedaan door meer dan 90% van de respondenten. Retrograde urethrografie (X-RUG) wordt door 72% gebruikt, hoewel veel respondenten hieraan spontaan toevoegden ‘op indicatie’. Het gebruik van X-RUG is 100% onder academische urologen versus 67% onder niet-academische urologen (p < 0,0005). Kortom, 28% van de niet-academische urologen vindt dat een preoperatief X-RUG geen toegevoegde waarde heeft. Echografie van de urethra om de mate van spongiofibrose te beoordelen, wordt zelden gebruikt. Er is geen consensus over de maximale strictuurlengte waarvoor nog een UI geïndiceerd is (tabel 6). Bijna twee derde van de urologen voert standaard een ureterkatheter op voorafgaand aan een UI. De trans­ urethrale katheter wordt de eerste postoperatieve dag verwijderd door 84% van de respondenten, terwijl anderen de katheter langer in situ houden, tot zelfs 2 weken. Meer dan de helft van de urologen die zelf urethraplastieken doen, verrichten geen standaard radiologisch onderzoek na een urethraplastiek om het kaliber van de urethra te evalueren (tabel 7). Degenen die wel antegrade of retrograde onderzoeken verrichten na een urethraplastiek doen dit in uiteenlopende tijdsintervallen die variëren van 1-12 weken postoperatief. 111

B e h a n d e l i n g v a n u r e t h r a s t r ic t u r e n d o o r u r o l o g e n i n Ne d e r l a n d ; w ie d o e t w a t ?

Tabel 7. Timing van het ter controle uitgevoerde mictiecystogram of retrograad urethrogram na een urethraplastiek en de stan­daardfollow-up na chirurgische behandeling van een urethrastrictuur. timing van controle X MCG/X RUG na urethraplastiek

aantal urologen (%)

niet of alleen op indicatie

28 (53,8)

1-2 weken

3 (5,8)

2 weken

6 (11,5)

3 weken

7 (13,5)

4-6 weken

3 (5,8)

6-12 weken

3 (5,8)

onduidelijk

2 (3,8)

totaal*

52 (100)

standaardevaluatie na strictuurbehandeling uroflowmetrie en residumeting

202 (92,7)

cystoscopie

38 (17,4)

retrograad urethrogram

21 (9,6)

International Prostate Symptom Score

25 (11,4)

mictielijst

23 (10,5)

mictiecystogram

5 (2,3)

urethrakalibratie

4 (1,8)

geen

14 (6.4)

niet ingevuld

8

* Deze vraag kon alleen beantwoord worden door de 52 respondenten die zelf urethraplastieken verrichten.

Ten slotte, de controle na chirurgische behandeling van een urethrastrictuur is zeer wisselend, waardoor er geen eensluidende definitie van succes is. Een meerderheid van 93% doet uroflowmetrie, 17% doet een controlecystoscopie, 10% een X-RUG en 6% van de respondenten doet geen enkele controle (tabel 7). De respondenten die de vragenlijst direct retourneerden, verschilden niet van hen die pas na de reminder reageerden qua demografische parameters of gegeven antwoorden. Discussie Deze studie beschrijft de huidige praktijk bij de diagnostiek, behandeling en follow-up van anterieure urethrastricturen bij mannen in Nederland. De uitkomsten zijn representatief vanwege het responspercentage van 74%. Een responsbias per type ziekenhuis of per provincie bleek niet aanwezig. Late respondenten verschilden niet van de vroege respondenten qua demografische parameters of gegeven antwoorden, waardoor een reponsbias door de niet-respondenten minder waarschijnlijk wordt. Het onderzoek in de VS van Bullock et al. waarop wij onze vragenlijst baseerden, had een responspercentage van 34%.12 Minimaal invasieve procedures worden zowel in Nederland als in de VS uitgebreid toegepast, zelfs bij lange stricturen en bij recidieven na eerdere UI. Academische urologen en zij die zelf urethraplastieken doen, kiezen eerder voor een urethrareconstructie. Drie respondenten merkten op dat ze de keuze voor UI of urethraplastiek bij een lange 112

strictuur nog van andere factoren laten afhangen, zoals de kleur en kwaliteit van het slijmvlies bij cystoscopie en de mate van spongiofibrose. Desalniettemin werd peniele echografie om het corpus spongiosum te beoordelen zelden gebruikt. Er stond geen vraag in onze enquête over de indicatie voor CISD om de vragenlijst vergelijkbaar te houden met de VS-vragenlijst. Toch merkten veel respondenten op dat zij de patiënt zouden laten zelfdilateren na behandeling van een strictuur met grote kans op recidief. In tegenstelling tot de VS lijkt levenslang CISD na herhaalde UI gangbaar in Nederland. Echter, levenslange CISD zou een negatieve invloed op de kwaliteit van leven kunnen hebben, terwijl de patiënt een reëele kans op definitieve genezing in de vorm van een urethraplastiek wordt onthouden. CISD verlengt weliswaar het tijdsinterval tot het volgende recidief, maar afbouwen van CISD leidt vrijwel altijd tot een recidiefstrictuur en is niet kosteneffectief.13-16 Endo-urethrale stents zijn berucht voor restenosering en complicaties en spelen geen rol in Nederland; slechts 1% van de urologen past deze procedure toe ten opzichte van 23% van de Amerikaanse urologen.10 Een ander verschil tussen de VS en Nederland is het vergoedingensysteem; in de huidige systematiek van de diagnosebehandelcombinatie is de vergoeding voor een urethraplastiek 1,7 maal hoger dan voor een UI, terwijl de operatieduur minstens 4 maal langer is bij urethrareconstructies. Hierdoor is er geen duidelijke financiële prikkel ten faveure van de urethraplastiek. Een preoperatieve X-RUG wordt vaak achterwege gelaten, hoewel inschatting van de precieze strictuurlengte met cystoscopie onbetrouwbaar is bij lange of nauwe stricturen. Vier respondenten die nooit een XRUG verrichten, merkten zelfs op dat in hun praktijk vrijwel alle stricturen korter dan 1 cm zijn en uitermate geschikt voor UI. Zeven andere respondenten antwoordden bij vraag 8 en 9 dat dergelijke stricturen in de praktijk bijna nooit gezien worden, terwijl uit hun antwoord op vraag 11 bleek dat hun preoperatieve work-up minimaal was. Follow-upschema’s zijn zeer divers en de verschillende definities van succes bemoeilijken de vergelijking van functionele uitkomsten zoals recent beschreven in een systematische review.17 Kosteneffectiviteitsstudies laten zien dat een primaire urethraplastiek gerechtvaardigd is bij een 2 cm lange bulbaire strictuur. UI is pas kosteneffectief als de langetermijnsucceskans meer dan 35-40% bedraagt, wat duidelijk niet het geval is bij lange of recidiverende stricturen.18,19 Daarbij kan herhaalde UI het succes van een daaropvolgende urethraplastiek negatief beïnvloeden.20,21 Desondanks gelooft de meerderheid van de Nederlandse urologen dat een ‘reconstructive surgical ladder’ wordt ondersteund door de huidige literatuur. In geval van een tweede recidief van een 1 cm lange bulbaire strictuur verwijst de helft van de urologen Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

naar een collega en zou 25% een EPA voorstellen. Opmerkelijk is dat 6,6% van de respondenten in deze casus een substitutie-urethraplastiek zou doen, ondanks een slechtere langetermijnsucceskans in vergelijking met EPA. Hieruit blijkt de behoefte aan onderwijs en training, zeker gezien het feit dat slechts 3% van de urologen jonger dan 50 jaar meer dan 5 urethraplastieken per jaar verricht. Vergelijkbaar met andere aandachtsgebieden binnen de urologie lijkt centralisatie van deze zeer specialistische chirurgie gewenst. Onze mening is dat enkele geselecteerde centra de complexe urethrastricturen dienen te behandelen en trainingsprogramma’s, dan wel fellowships moeten verzorgen voor een selecte groep aios en urologen die zich willen specialiseren in deze tak van de reconstructieve urologie. Voor deze groep zal vanzelfsprekend ook een stage bij een expert in urethrachirurgie in het buitenland zeer waardevol kunnen zijn. De incidenteel uigevoerde urethraplastiek past niet in het streven naar de beste patiëntenzorg en centralisatie van open urethrachirurgie zal de kwaliteit en ook de kwaliteitscontrole ten goede komen. Uit de meest recente enquête onder aios blijkt dat slechts 10% van de aios geïnteresseerd is in een urologische carrière met functionele en reconstructieve urologie als hoofdrichting. Mundy is van mening dat minimaal 15 urethraplastieken per jaar gedaan moeten worden in een tertiair centrum om kwaliteit te kunnen garanderen.3 Tabel 2 laat zien dat slechts 6 respondenten meer dan 10 urethraplastieken per jaar verrichten en een maximaal aantal van 6 centra van waaruit training wordt georganiseerd en complexe gevallen worden geopereerd, lijkt dan ook reëel. Het zou interessant zijn om voor heel Europa de huidige situatie ten aanzien van behandeling van urethrastricturen onder de loep te nemen met een vergelijkbare Europese enquête. Als hieruit zou blijken dat urethraplastieken elders net zo weinig frequent worden verricht als in Nederland en het Verenigd Koninkrijk is er wellicht behoefte aan Europese trainingsprogramma’s. Andrich en Mundy beschreven recentelijk hun ervaringen met een fellowship reconstructieve urologische chirurgie en lieten zien hoeveel tijd en moeite het kost om ervaring op te doen met urethraplastieken.22 Op dit moment zijn er vrijwel geen wetenschappelijke publicaties met een hoog level of evidence over de optimale behandeling van urethrastricturen.23,24 Standaardisatie van uitkomstmaten en het opzetten van een betrouwbare nationale database lijken cruciaal om de huidige kwaliteit te kunnen verbeteren. Hierdoor zou ook het uitvoeren van goed opgezette multicenterstudies naar de optimale behandeling van urethrastricturen mogelijk worden, waarbij data zoals voortgekomen uit deze studie gebruikt kunnen worden als uitgangswaarden.

Conclusie De meeste Nederlandse urologen menen dat een urethraplastiek alleen een optie is na falen van een UI. Endoscopsiche procedures worden veelvuldig toegepast, ook bij een grote kans op recidief. De wijze van followup van strictuurbehandeling is zeer divers, waardoor definiëring van succes wordt bemoeilijkt. Urethraplastiek wordt slechts door een klein aantal, vooral oudere urologen frequent verricht. Centralisatie en gecentraliseerde opleidingsvoorzieningen zijn nodig om in de toekomst hoogwaardige reconstructieve zorg te kunnen bieden. Een pan-Europese studie zou interessant zijn om de beperking van een nationale studie teniet te doen en de noodzaak voor gecentraliseerde Europese fellowships te inventariseren. Deze data zullen worden gebruikt als uitgangspunt voor het ontwerpen van multicenteronderzoeken naar de meest optimale behandeling van urethrastricturen. Dankwoord De auteurs willen alle respondenten en de leden van de werkgroep ‘Functionele en Reconstructieve Urologie’ hartelijk bedanken voor hun medewerking. Literatuur 1. www.prismant.nl, geraadpleegd op 1 oktober 2010. 2. Sachse H. Treatment of urethral stricture: transurethral slit in view using sharp section. Fortschr Med. 1974;92:12-5. 3. Mundy AR. Words of wisdom. Re: Outcome of dorsal buccal graft urethroplasty for recurrent urethral strictures. Eur Urol. 2009;55:991-2. 4. Heyns CF, Steenkamp JW, Kock ML de, Whitaker P. Treatment of male urethral strictures: is repeated dilation or internal urethrotomy useful?. J Urol. 1998;160:356-8. 5. Pansadoro V, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term followup. J Urol. 1996;156:73-5. 6. Santucci R, Eisenberg L. Urethrotomy has a much lower success rate than previously reported. J Urol. 2010;183:1859-62. 7. Barbagli G, Angelis M de, Romano G, Lazzeri M. Long-term followup of bulbar end-to-end anastomosis: a retrospective analysis of 153 patients in a single center experience. J Urol. 2007;178:2470-3. 8. Barbagli G, Guazzoni G, Lazzeri M. One-stage bulbar urethroplasty: retrospective analysis of the results in 375 patients. Eur Urol. 2008;53:828-33. 9. Patterson JM, Chapple CR. Surgical techniques in substitution urethroplasty using buccal mucosa for the treatment of anterior urethral strictures. Eur Urol. 2008;53:1162-71. 10. Palminteri E, Gacci M, Berdondini E, Poluzzi M, Franco G, Gentile V. Management of Urethral Stent Failure for Recurrent Anterior Urethral Strictures. Eur Urol. 2009. 11. Andrich DE, Mundy AR. What is the best technique for urethroplasty? Eur Urol. 2008;54:1031-41. 12. Bullock TL, Brandes SB. Adult anterior urethral strictures: a national practice patterns survey of board certified urologists in the United States. J Urol. 2007;177:685-90.

Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

113

B e h a n d e l i n g v a n u r e t h r a s t r ic t u r e n d o o r u r o l o g e n i n Ne d e r l a n d ; w ie d o e t w a t ?

13. Lauritzen M, Greis G, Sandberg A, Wedren H, et al. Intermittent

19. Rourke KF, Jordan GH. Primary urethral reconstruction: the cost

self-dilatation after internal urethrotomy for primary urethral

minimized approach to the bulbous urethral stricture. J Urol.

strictures: a case-control study. Scand J Urol Nephrol. 2009;43:220-5. 14. Greenwell TJ, Castle C, Andrich DE, MacDonald JT, et al. Repeat urethrotomy and dilation for the treatment of urethral stricture are neither clinically effective nor cost-effective. J Urol. 2004;172:275-7. 15. Matanhelia SS, Salaman R, John A, Matthews PN. A prospective randomized study of self-dilatation in the management of urethral strictures. J R Coll Surg Edinb. 1995;40:295-7.

2005;173:1206-10. 20. Roehrborn CG, McConnell JD. Analysis of factors contributing to success or failure of 1-stage urethroplasty for urethral stricture disease. J Urol. 1994;151:869-74. 21. Breyer BN, McAninch JW, Whitson JM, Eisenberg ML, et al. Multivariate analysis of risk factors for long-term urethroplasty outcome. J Urol. 2010;183:613-7.

16. Tunc M, Tefekli A, Kadioglu A, Esen T, et al. A prospective,

22. Andrich DE, Mundy AR. A Fellowship programme in

randomized protocol to examine the efficacy of postinternal

reconstructive urological surgery: what is it and what is it for? BJU

urethrotomy dilations for recurrent bulbomembranous urethral

Int. 2010;106:108-11.

strictures. Urology. 2002;60:239-44.

23. Capizzi A. Urethral surgery in the evidence-based medicine (EBM)

17. Meeks JJ, Erickson BA, Granieri MA, Gonzalez CM. Stricture recurrence after urethroplasty: a systematic review. J Urol. 2009;182:1266-70.

era: a never-ending story. Urology. 2009;73:1172-4. 24. Wong SS, Narahari R, O’Riordan A, Pickard R. Simple urethral dilatation, endoscopic urethrotomy, and urethroplasty for urethral

18. Wright JL, Wessells H, Nathens AB, Hollingworth W. What is the most cost-effective treatment for 1 to 2-cm bulbar urethral

stricture disease in adult men. Cochrane Database Syst Rev. 2010;4:CD006934.

strictures: societal approach using decision analysis. Urology. 2006;67:889-93.

Appendix Vragenlijst 1. Leeftijd

30-39 jaar 40-49 jaar

50-59 jaar 60-69 jaar

2. Type ziekenhuis

academisch perifeer met opleiding

perifeer zonder opeleiding

3. In welke provincie bent u werkzaam?

Noord-Holland Zuid-Holland Zeeland Friesland Flevoland Utrecht

Noord-Brabant Groningen Drenthe Gelderland Overijssel Limburg

4. Welke leeftijdscategorie patiënten behandelt u?

Alleen volwassenen Uitsluitend kinderuroloog

Kinderuroloog, maar behandel ook ­urethrastricturen bij volwassenen

5. Hoeveel urethrastricturen heeft u in het afgelopen jaar (2008) behandeld?

1-5 6-10

11-20 > 20

6. Welke van de volgende procedures heeft u in het afgelopen jaar behandeld? (meerdere antwoorden mogelijk)

Urethrotomia interna a vue Urethradilatatie Blinde urethrotomia interna (Otis) Sachse met laser Sachse met steroïdinjectie Excisie en primaire anastomose Ventrale buccal mucosa graft

Dorsale buccal mucosa graft Fasciocutane flap urethraplastiek 2 stage mesh graft urethraplastiek Ventrale peniele huid graft Dorsale peniele huid graft Endourethrale stent Perineale urethrostomie

7. Hoeveel urethraplastieken heeft u verricht in het afgelopen jaar?

0 1-5

6-10 11-20

8. Hoe zou u de volgende patiënt behandelen: een 34-jarige man met een primaire ideopathische bulbaire strictuur van 3,5 cm lang en een piekflow van 7 ml/sec?

Verwijzing collega eigen ziekenhuis Verwijzing collega elders Urethrotomia interna a vue Sachse met laser Urethradilatatie Blinde urethrotomia interna 2 staged meshed graft

Excisie en primaire anastomose Fasciocutane flap urethraplastiek Ventrale buccal mucosa graft Dorsale buccal mucosa graft Ventrale peniele huid graft Dorsale peniele huid graft Perineale urethrostomie

114

Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

JEVTANA

EEN STAP VERDER

OVERLEVING VAN PROSTAATCARCINOOM NEEMT VERDER TOE Verbeter met Jevtana® de overleving van patiënten met gemetastaseerd hormoonresistent prostaatcarcinoom dat niet (meer) reageert op docetaxel.

• Mediane overleving neemt toe van 12,7 maanden naar 15,1 maanden1 • Behoud van performance status1,2 • Hanteerbare bijwerkingen; beperkte neuropathie1,2 1 De Bono et al. The Lancet 2010; 376:1147-1154 2 Oudard et al. Ann Oncol 2010, Abstract 871PD Voor verkorte productinformatie zie elders in dit blad.

NL.CAB.12.01.03

• Pijnrespons vergelijkbaar met mitoxantron2

9. Hoe zou u de volgende patiënt behandelen: een 26-jarige man met en 1 cm lange ideopathische bulbaire strictuur na 2 recidieven in de afgelopen 2 jaar en een piekflow van 6 ml/sec?

Verwijzing collega eigen ziekenhuis Verwijzing collega elders Urethrotomia interna a vue Sachse met laser Urethradilatatie Blinde urethrotomia interna 2 staged meshed graft

Excisie en primaire anastomose Fasciocutane flap urethraplastiek Ventrale buccal mucosa graft Dorsale buccal mucosa graft Ventrale peniele huid graft Dorsale peniele huid graft Perineale urethrostomie

10. Wat is volgens u de beste evidence-based behandelingsmethodiek bij urethrastricturen?

Zoveel mogelijk minimaal invasieve beginnen (dilatatie/Sachse) en vervolgens alleen bij falen van deze behandeling een plastiek overwegen

Altijd primair een open plastiek indien daar een indicatie voor bestaat

11. Welke van de volgende onderzoeken verricht u voorafgaand aan de behandeling van een anterieure urethrastrictuur? (meerdere antwoorden zijn mogelijk)

Uroflowmetrie en residu Urethrocystoscopie Retrograad urethrogram International Prostate Symptom Score

Mictielijst Mictiecystogram Echo penis/urethra Urethrakalibratie

12. Wat is de maximale strictuurlengte waarvoor u normaliter een Sachse zou doen?

< 1 cm < 1,5 cm < 2 cm

< 2,5 cm < 3 cm

13. Voert u voor het verrichten van een urethrotomie interna / Sachse standaard een ureterkatheter op door de strictuur?

Ja

Nee

14. Hoe lang laat u doorgaans een katheter achter na een Sachse urethrotomie?

Geen katheter 1 dag 1 week

2 weken 3 weken Anders, namelijk …

15. Na hoeveel tijd na een open urethraplastiek verricht u doorgaans ter controle een retrograad urethrogram of mictiecystogram?

Geen 1 week 2 weken

3 weken 4 weken Anders, namelijk …

16. Waar bestaat doorgaans uw controle uit na chirurgische behandeling van een urethrastrictuur? (meerdere antwoorden zijn mogelijk)

Uroflowmetrie en residu Urethrocystoscopie Retrograad urethrogram International Prostate Symptom Score

Mictielijst Mictiecystogram Urethrakalibratie Geen

Commentaar Dr. G.R. Dohle uroloog, afdeling Urologie, Erasmus MC, Rotterdam [email protected]

Het artikel van Van Leeuwen en medeauteurs beschrijft de huidige situatie rond de diagnostiek en behandeling van urethrastricturen in Nederland. De auteurs hebben een enquête verricht onder Nederlandse urologen over dit onderwerp met een hoge respons. Voornaamste conclusie van deze enquête is dat slechts 6% van de ondervraagde urologen meer dan 5 urethraplastieken per jaar verricht. Bij de meeste urologen eindigt ‘the reconstructive surgical ladder’ bij een urethrotomia interna en zo nodig zelfdilatatie van de strictuur. Urologisch Nederland blijkt dus nog een ontwikkelingsland als het gaat om urethrareconstructie. Veel mannen met een recidiverende strictuur krijgen feitelijk alleen een ‘palliatieve’ behandeling van hun strictuur en levenslang intermitterende zelfkatheterisatie als definitieve oplossing. Voor oudere mannen en voor mannen met een slechte gezondheid is dit een acceptabele oplossing, maar alle andere patiënten met een recidief urethrastrictuur verdienen beter. IntermitteTijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

rende zelfkatheterisatie lijkt een simpele en doeltreffende oplossing van het probleem, maar kent zeker op de langere termijn problemen, zoals urineweginfecties, pijn en bloedingen in de urethra en uitgebreide fibrosering. Ook is intermitterende zelfkatheterisatie niet kosteneffectief gebleken, zoals de auteurs terecht opmerken. Soms ook is katheterisatie moeilijk uit te voeren door de patiënt zelf. Zeker voor jonge mannen is dit bepaald geen plezierig vooruitzicht. Het is de vraag waarom de urethraplastiek zo weinig wordt toegepast in Nederland? Mogelijk heeft dit te maken met beperkte ervaringen met deze ingreep door de meeste urologen, mogelijk ook met tegenvallende resultaten bij urologen die de ingreep wel toepassen of hebben toegepast. Uit de enquête blijkt ook dat de meeste urologen die soms urethraplastieken toepassen doorgaans een excisie en primaire anastomose verrichten. Dit is de eenvoudigste vorm van urethraplastieken en geschikt voor korte bulbaire stricturen. Wellicht is het de Nederlandse uroloog ontgaan dat er de laatste jaren belangrijke verbeteringen zijn geïntroduceerd in de open urethrachirurgie. Met name het gebruik van wangslijmvlies als substitutie van langere stricturen heeft de resultaten van deze ingreep aanzienlijk verbeterd.1 Het is dus tijd voor de (her) 115

B e h a n d e l i n g v a n u r e t h r a s t r ic t u r e n d o o r u r o l o g e n i n Ne d e r l a n d ; w ie d o e t w a t ?

introductie van de urethraplastiek in een aantal centra in Nederland. Enkele Europese landen gingen ons al voor en hebben ‘centers of excellence’ voor reconstructieve chirurgie van de mannelijke genitalia, inclusief de urethraplastiek. Bekende voorbeelden zijn the University College of London in Engeland (prof. A. Mundy), de universiteiten van Hamburg en Tübingen in Duitsland en het Universitair Ziekenhuis Gent in België. Net als bij grote uro-oncologische ingrepen is concentratie van open urethrachirurgie gewenst om goede en duurzame resultaten te verkrijgen. Van belang is dan dat er enkele urologen worden getraind in de urethraplastiek, bij voorkeur ook door een stage in het buitenland. Recent beschreef Daniëla Andrich in the British Journal of Urology haar ervaringen als fellow reconstructieve urologie in Londen: voor de bulbaire urethrachirurgie bleek 1 jaar training voldoende, voor peniele urethrachirurgie, fisteloperatie en membraneuze urethrastricturen na bekkentrauma was zelfs 3 jaar training nodig.2 De vraag is: hoeveel centra zijn er in Nederland nodig waar open urethrachirurgie in de toekomst wordt uitgevoerd? De auteurs hebben in het artikel een voorzet gedaan met maximaal 6 centra. Naast urethrachirurgie

116

kan hier ook nog andere urogenitale reconstructieve chirurgie worden uitgevoerd, zoals de behandeling van blaas- en urethrafistels, urethradivertikels en wellicht ook van peniele kromstand. Verder is ook een kwaliteitscontroleproject gewenst, liefst georganiseerd vanuit de beroepsvereniging, op grond waarvan centra kunnen worden aangewezen als ‘center of excellence’. Voor een dergelijke concentratie van specifieke urologische zorg zal niet overal ruimte en middelen aanwezig zijn: beschikbare operatietijd kan bijvoorbeeld een probleem zijn in sommige klinieken en dit vraagt dus om het maken van keuzes. Het lijkt tijd voor een discussie over open urethrachirurgie in Nederland en de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Urologie zou hiervoor een initiatief kunnen starten. Literatuur 1. Barbagli G, Guazzoni G, Lazzeri M. One-stage bulbar urethroplasty: retrospective analysis of the results in 375 patients. Eur Urol. 2008;53:828-33. 2. Andrich DE, Mundy AR. A Fellowship programme in reconstructive urological surgery: what is it and what is it for? BJU Int. 2010;106:108-11.

Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

L a p a r o s c o p i s c h e e n r e t r o p e r i t o n e o s c o p i s c h e a d r e n a l ec t o mie : d e r e s u l t a t e n bi j 1 0 0 p a t i ë n t e n

Laparoscopische en retroperitoneo­ scopische adrenalectomie; de resultaten bij 100 patiënten J.F. Langenhuijsen en F.C.H. d’Ancona 1

Samenvatting In deze studie zijn de resultaten geanalyseerd van laparoscopische (LA) en retroperitoneoscopische adrenalectomie (RA) bij 100 patiënten met benigne tumoren, evenals de leercurve van RA. Van februari 2007 tot juli 2011 kregen 100 patiënten (48 mannen, 52 vrouwen; leeftijd 24-75 jaar) een LA (n = 86) of RA (n = 14). Elf operaties waren bilateraal. De gemiddelde tumordiameter was 2,2 cm (0-9 cm). De gemiddelde operatieduur was voor unilaterale LA 125 minuten (range 60-271) en RA 97 minuten (range 50-139). Het bloedverlies na LA en RA was 73 ml (0-900) respectievelijk 10 ml (0-20) en de opnameduur 4,8 (range 3-13) respectievelijk 3,5 dagen (range 2-6). Twee keer werd geconverteerd. Perioperatieve complicaties (LA: 5%; RA: 6%) waren niet ernstig van aard. Het aantal postoperatieve complicaties was gering. Bij beide technieken werd een korte operatieduur en snel herstel gezien. Perioperatief bloedverlies was minimaal en complicaties waren niet ernstig. De leercurve voor RA werd verkort door ervaring op te doen met LA. Trefwoorden: retroperitoneoscopie, laparoscopische adrenalectomie, leercurve, complicaties

Summary Laparoscopic and retroperitoneoscopic adrenalectomy; the results in 100 patients In 100 patients with benign tumours, the results of laparoscopic (LA) and retroperitoneoscopic adrenalectomy (RA), and the learning curve for RA were analyzed. From February 2007 until July 2011, 100 patients (48 men, 52 women; age 24-75 years) received LA (n = 86) or RA (n = 14). Eleven procedures were bilateral. The mean tumor diameter was 2,2 cm (0-9 cm). Mean operating time for unilateral LA was 125 minutes (60271), and RA 97 minutes (50-139). Blood loss was 73 ml (0-

1

dr. J.F. Langenhuijsen

dr. F.C.H. d’Ancona Beide auteurs zijn uroloog en werkzaam op de afdeling Urologie van het Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Correspondentie

900) vs 10 ml (0-20), and hospital stay 4.8 (3-13) vs 3.5 days (2-6), for LA and RA, respectively. Two conversions were performed. Peroperative complications were minor (5% for LA; 6% for RA). The number of postoperative complications was low. Operating times were short and recovery fast for both techniques. Peroperative blood loss was minimal and complications were minor. The learning curve for RA was shortened by ­experience with LA. Keywords: Retroperitoneoscopy, Laparoscopic adrenalectomy, Learning curve, Complications

Introductie De eerste rapportage in de literatuur van laparosco­ pische bijnierchirurgie door Gagner et al. dateert van 1992.1 Zij verrichtten een transperitoneale laparoscopische adrenalectomie (LA) bij 3 patiënten. Een jaar later werden, toen er meer ervaring was opgedaan met  deze benadering, de resultaten van 25 operaties beschreven: 1 keer was een conversie noodzakelijk geweest, de overige ingrepen waren ongecompliceerd verlopen.2 De patiënten hadden minder pijn en het post­ operatief herstel verliep sneller in vergelijking met de open benadering. Vanaf toen ontwikkelde de laparoscopische adrenalectomie zich geleidelijk tot de standaardbehandeling voor benigne bijnierpathologie.3-4 De retroperitoneale benadering, ofwel de retroperitoneoscopische adrenalectomie (RA), werd eveneens ontwikkeld in de jaren 90 van de vorige eeuw. Naast de posterieure RA is ook de laterale RA beschreven in de literatuur.5 Uit een grote serie van Walz et al. in 2006 bleek dat er een lange leercurve bestaat voor de posterieure RA, maar de voordelen voor de patiënt ten opzichte van de transperitoneale benadering waren een korte operatieduur en weinig bloedverlies.6 Van oudsher is in onze kliniek de transperitoneale laparoscopische benadering toegepast, vanwege de uitgebreide ervaring die met deze techniek is opgedaan binnen nierchirurgie; sinds begin 2011 is daar de posterieure RA aan toegevoegd. In dit artikel worden de perioperatieve resultaten bij 100 patiënten beschreven. De leercurve van RA is geanalyseerd door de perioperatieve uitkomsten en complicaties te vergelijken met de resultaten in de literatuur.

[email protected] Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

117

L a p a r o s c o p i s c h e e n r e t r o p e r i t o n e o s c o p i s c h e a d r e n a l ec t o mie : d e r e s u l t a t e n bi j 1 0 0 p a t i ë n t e n

Materiaal en methoden Van februari 2007 tot juli 2011 kregen in ons centrum 100 patiënten, 48 mannen en 52 vrouwen, een minimaal invasieve bijnieroperatie. De gemiddelde leeftijd was 48 jaar (range 24-75) en de gemiddelde body-mass index (BMI) 28 (19-45). Er werden 111 bijnieren verwijderd, omdat bij 11 patiënten een bilaterale resectie werd gedaan in verband met morbus (M.) Cushing. Bij een patiënt met een MEN II-syndroom en een recidief feochromocytoom in de monobijnier links werd een partiële bijnierresectie verricht. De gemiddelde tumordiameter was 2,2 cm (range 0-9). De diameter van de tumor werd bepaald door meting van het preparaat bij de patholoog-anatoom of, als dat niet het geval was, na meting op de preoperatieve CT-scan. Bij M. Cushing was tumormeting uiteraard niet aan de orde; bij M. Cushing is immers geen sprake van een bijniertumor, maar van een ACTH-geïnduceerde cortisoloverproductie. De indicaties voor de operatie waren primair hyper­ aldosteronisme (n = 52), feochromocytoom (n = 22), M. Cushing (n = 18), adenoom (n = 5), metastase van longcarcinoom (n = 1), adrenocorticaal carcinoom (n = 1) en caverneus hemangioom (n = 1). De patiëntendata werden prospectief bijgehouden in een database (SPSS 16.0); de perioperatieve resultaten en complicaties werden retrospectief geanalyseerd door middel van beschrijvende statistiek. Bij de transperitoneale benadering werden links standaard 3 trocarts gebruikt en rechts 4. Het betrof een 10mm-camerapoort en 2 instrumentenpoorten van respectievelijk 5 mm en 10 mm, met rechtszijdig een extra 5mm-leverpoort. Naar inzicht van de operateur kon een extra 5mm-assistentenpoort worden geplaatst tijdens de dissectie. De toegang werd verkregen door de open Hasson-techniek. De intra-abdominale druk stond gedurende de ingreep op 12 mmHg. De patiënten lagen standaard in zijligging op een korrelmatras met hyperextensie van de operatietafel. Bij de posterieure RA werd standaard gebruik gemaakt van 3 trocarts en een keer is de SILS-poort (single incision laparoendoscopic surgery, Covidien) ingezet bij een bilaterale ingreep. De patiënten werden in buikligging gepositioneerd met anteflexie van de heupen (± 100°) en retroflexie van de knieën (± 100°) met de tafel in ± 15° Trendelenburg, waardoor extra ruimte ontstond onder de twaalfde rib voor trocartplaatsing (figuur 1). De knieën en heupen werden beschermd met gelpads en de benen gefixeerd aan de beensteunen. Patiënten lagen op een gel-thoraxkussen of, in geval van obesitas, met het abdomen in een kussen met centrale uitsparing (Stöpler). Het instrumentarium bij beide technieken bestond uit de Harmonic Ace (Nycomed), een bipolaire tang en een 10mm 30° optiek (Storz). Bij de retroperitoneale benadering werd allereerst een huid­ incisie van 1,5 cm onder de tip van de twaalfde rib 118

Figuur 1. Positie van een patiënt in buikligging en poortplaatsing tijdens posterieure retroperitoneoscopische adrenalectomie rechts. Bij deze patiënt werd een bilaterale adrenalectomie verricht.

g­ emaakt en de fascie scherp geopend. Vervolgens werd de ruimte retroperitoneaal met de vinger gemaakt en op de vinger scherp een 5mm-trocart ter hoogte van de tip van de elfde rib ingebracht en een 10mm-trocart lateraal van de m. erector spinae. Daarna werd de blunt tip trocart (Tyco) in de middelste opening geplaatst en de retroperitoneale druk op 15-20 mmHg gezet. In enkele gevallen werd de Ligasure gebruikt omdat deze minder waterdamp ontwikkelt dan de Harmonic Ace en het zicht in de beperkte ruimte daardoor beter bleef. De operatieduur werd bijgehouden en liep vanaf het moment dat de operateur startte tot aan het sluiten van de huid. De hoeveelheid bloedverlies werd in de zuigpot gemeten, of bij gering bloedverlies, geschat door het operatieteam. De opnameduur werd gescoord vanaf de operatiedag tot en met de dag van ontslag. Conversies werden verricht via lumbotomie. Alle perioperatieve uitkomsten en late complicaties werden bijgehouden in een database. De laatste postoperatieve controle vond plaats na 6 weken. Resultaten De perioperatieve resultaten staan vermeld in tabel 1. Er vonden twee conversies plaats (2%), waarvan een bij een patiënt met verdenking op adrenocorticaal carcinoom en een BMI van 31, door onvoldoende zicht en geringe progressie tijdens de LA. De andere conversie vond plaats bij een bilaterale LA bij een patiënt die werd geopereerd vanwege M. Cushing, door bloeding en overtollig vetweefsel aan de linkerkant. Bij deze patiënt werd de rechterkant primair via lumbotomie geopereerd met in totaal 1600 ml bloedverlies en een langere opnameduur dan gemiddeld (16 dagen). De laatste conversie vond plaats in februari 2009. Een andere patiënt was langer opgenomen dan gemiddeld (13 dagen) omdat in dezelfde sessie ook een thoracaal paraganglioom werd verwijderd door de thoraxchirurg. Tijdens LA traden bij 5% van de patiënten perioperatieve complicaties op (tabel 2). Deze complicaties Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

Bij de retroperitoneoscopische benadering bestonden de perioperatieve complicaties (6%) uit 2 peritoneumletsels, die niet gesloten werden en de voortgang van de procedures niet hebben belemmerd. Postoperatieve complicaties na RA (6%) waren een restadenoom bij een patiënt met primair hyperaldosteronisme na een lastige procedure door obesitas (BMI 33), waarbij besloten werd een randje bijnierweefsel aan de cavazijde te laten staan. Postoperatief bleek eerst biochemisch en daarna bevestigd met CT-scan, dat het adenoom achter was gebleven en een reoperatie noodzakelijk was. Via LA werd de restbijnier ongecompliceerd verwijderd. Ook werden bij een patiënt een subcostale neuralgie en hypesthesie van de buikhuid geconstateerd, waarvoor 4 weken amitriptyline nodig was, met goed resultaat op de pijn die daarna spontaan verdween.

bestonden uit 2 miltletsels, waarvoor een keer een Tachosil-applicatie noodzakelijk was, waarna goede hemostase optrad. Twee keer ontstond er leverletsel, een keer door de zuiger en een keer bij introductie van de Hassontrocart, waarvoor beide keren Tachosil werd geappliceerd met goed effect op de hemostase. Een keer was linkszijdig het doornemen van een bovenpoolsarterie van de nier noodzakelijk, omdat deze door de linkerbijnier heen liep. De postoperatieve complicaties, die niet direct gerelateerd waren aan de operatietechniek, waren urosepsis bij een patiënt die in dezelfde operatie prostaatpuncties onderging en vervolgens goed opklaarde met intraveneuze antibiotica. Ook trad er eenmalig postoperatieve diarree op door een virale infectie, met als gevolg een langere opname omdat het prednisonstressschema intraveneus gegeven moest worden. Er was een keer een rand­ pneumothorax van een peroperatief geplaatste centrale veneuze lijn zichtbaar op controleröntgenfoto, zonder klinische consequenties voor de patiënt die verder ongecompliceerd LA onderging. De postoperatieve complicaties die wel gerelateerd aan de LA ontstonden (4%), waren 3 littekenbreuken waarvoor operatieve correctie noodzakelijk was en een wondinfectie.

Discussie In dit artikel worden de resultaten beschreven van laparoscopische bijnierchirurgie bij 100 patiënten. Door analyse van de perioperatieve uitkomsten en complicaties wordt tevens de leercurve van posterieure RA geëvalueerd. De eerste melding van een serie patiënten die een pos-

Tabel 1. Perioperatieve uitkomsten van laparoscopische bijnierchirurgie bij 100 patiënten. laparoscopische adrenalectomie

retroperitoneoscopische adrenalectomie

resultaten

unilateraal

bilateraal

unilateraal

bilateraal

aantal patiënten (n = 100)

77

9

12

2

body-mass index

27 (19-42)

29 (21-45)

29 (19-40)

24 (22-26)

diameter tumor (cm)

2,2 (0-9)

-

2,5 (0,7-5)

-

gem. operatieduur (min)

125 (60-271)

242 (138-360)

97 (50-139)

120 (104-137)

gem. bloedverlies (ml)

73 (0-900)

238 (0-1600)

10 (0-20)

5 (5-5)

drain (aantal)

37

3

0

0

opnameduur (dagen)

4,8 (3-13)

6,3 (4-16)

3,5 (2-6)

6,5 (4-9)

gem. = gemiddeld. Tabel 2. Complicaties van 111 laparoscopische bijnierresecties.  

laparoscopische adrenalectomie

retroperitoneoscopische adrenalectomie

complicaties

unilateraal (n = 77)

unilateraal (n = 12)

bilateraal (n = 9)

perioperatief

 

 

 

conversie

1

1

 

miltletsel

2

 

 

leverletsel

2

 

 

peritoneumletsel

 

 

2

vasculair

1

 

 

postoperatief

 

 

 

sepsis

1

 

 

diarree

 

1

 

hypesthesie

 

 

1

wondinfectie

1

 

 

littekenbreuk

2

1

 

recidief

 

 

1

pneumothorax

1

 

 

Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

bilateraal (n = 2)

119

L a p a r o s c o p i s c h e e n r e t r o p e r i t o n e o s c o p i s c h e a d r e n a l ec t o mie : d e r e s u l t a t e n bi j 1 0 0 p a t i ë n t e n

terieure RA ondergingen (n = 27) dateert uit 1996.7 Bij 4 patiënten (15%) was een conversie naar de open techniek noodzakelijk; de gemiddelde operatieduur was 124 minuten (45-225 min.). Het gemiddelde bloedverlies was 40 ml (range 10-120) en er werd een minimale behoefte aan pijnstilling en een vlot postoperatief herstel beschreven. De postoperatieve complicaties bestonden uit tijdelijke hypesthesie van de buikhuid (n = 2) met een spontaan herstel na 2 en 3 maanden. Deze getallen werden verkregen tijdens de leercurve. Dezelfde groep presenteerde de resultaten van 560 procedures in 2006.6 Het aantal conversies was laag (1,7%) en de gemiddelde operatieduur was 67 ± 40 minuten met een duidelijke afname tijdens de leercurve, zelfs na 500 ingrepen. Het bloedverlies was mediaan 10 ml. Het aantal complicaties was 14,4% niet-ernstige en 1,3% ernstige, met name cardiale, complicaties. De opnameduur en de mate van herstel werden niet geregistreerd. In onze, tot nog toe beperkte serie van 16 posterieure retroperitoneale bijnierresecties was de gemiddelde operatieduur bij unilaterale RA 97 minuten en het bloedverlies 10 ml, waarvoor geen drains noodzakelijk waren. Het aantal complicaties peri- en postoperatief was gering en niet ernstig van aard. Er was een gemiddelde opnameduur van 3,5 dagen. Een belangrijke serie uit China waarbij een laterale RA werd uitgevoerd bij 800 patiënten, bevestigde in 2007 dat de retroperitoneale benadering veilig en efficiënt was.8 Er was een gemiddelde operatieduur van 45 minuten (range 25-230 min.) met een gemiddeld bloedverlies van 25 ml (range 5-200). Conversie was slechts een keer nodig (0,1%) en de complicaties (1,5%) waren niet ernstig (wondinfectie, hematoom). De orale intake na 1,2 dagen en mobilisatie na 1 dag waren vlot en de opnameduur was gemiddeld 5,6 dagen (range 3-9 dagen). Wellicht heeft de grote reisafstand in China ertoe bijgedragen dat de patiënten iets langer dan strikt noodzakelijk was, waren opgenomen. In theorie is het postoperatieve herstel na RA vlotter dan na LA, met minder pijn omdat het peritoneum intact blijft, en omdat de darmperistaltiek sneller op gang komt. Er zijn in de literatuur aanwijzingen voor gunstige resultaten van RA ten opzichte van LA. In een retrospectieve serie waarin 40 LA- en 59 RA-procedures bij feochromocytoompatiënten werden vergeleken, was het aantal perioperatieve complicaties bij RA significant lager (12,5% vs. 6,7%; p < 0,05).9 Verder werd een voordeel gezien wat betreft operatieduur, bloedverlies en herstel. De leercurve van RA was echter langer dan van LA. Er is slechts 1 grote gerandomiseerde studie gedaan waarin LA en RA met elkaar zijn vergeleken, met een follow-up van 6 jaar.10 Tussen 1997 en 1999 ondergingen patiënten met een BMI < 40, zonder bovenbuikchirurgie in het verleden, een unilaterale laterale LA (n = 25) of RA (n = 32). Er was geen verschil in operatieduur (130 vs. 126 min) en bloedverlies (50 120

vs. 50 ml). Ook het aantal conversies was hetzelfde (1 conversie in elke groep), net als de postoperatieve pijn en de duur tot het starten van orale intake. Het aantal perioperatieve complicaties was laag en niet verschillend. Late complicaties waren 2 poortherniaties na LA. De totale herstelduur verschilde echter significant in het voordeel van RA (4,7 vs. 2,3 weken; p = 0,02). Een verklaring hiervoor werd niet gegeven. De auteurs hadden een voorkeur voor RA bij obesitas en na eerdere transperitoneale chirurgie. Bij tumoren > 10 cm en eerdere retroperitoneale chirurgie werd LA gedaan. In onze optiek is een belangrijk voordeel van de bilaterale posterieure RA ten opzichte van de bilaterale laterale RA en LA dat de patiënt op de buik kan blijven liggen. Dit geeft tijdwinst en de patiënt hoeft niet gedraaid te worden. In onze serie was de operatieduur bij 2 bilaterale RA-procedures daardoor maximaal 137 minuten. Trocarthernia’s en beschadiging van intraperitoneaal gelegen organen komen niet of nauwelijks voor bij RA. In onze serie valt op dat bij LA een aantal letsels aan intraperitoneale organen optrad. Een nadeel van RA is de beperkte retroperitoneale ruimte en het gebrek aan anatomische herkenningspunten. Een adequate training in deze techniek is daarom essentieel. De eerste keuze van Walz bij een benigne tumor < 7 cm en een BMI < 45 is RA (persoonlijke communicatie). Wij hanteren vooralsnog tijdens de leercurve een BMI < 35 en een tumor < 6 cm. Desondanks was een procedure dermate lastig bij een BMI van 33 dat de bijnier niet compleet verwijderd kon worden. Het is een overweging in een dergelijk geval te converteren naar LA. Veel onderzoek naar bijnierchirurgie is retrospectief, met een kans op selectiebias. Vergelijking met onze serie is dientengevolge beperkt mogelijk ten aanzien van bloedverlies, complicaties en herstelduur. In ons ziekenhuis wordt de opnameduur bijgehouden vanaf de dag van operatie tot en met de dag van ontslag. Alle perioperatieve uitkomsten en complicaties werden vanaf 2007 prospectief ingevoerd in een database. De bijnieroperaties van voor die periode zijn niet opgenomen in de analyse. Uiteraard beïnvloedt dit de resultaten positief, omdat voorheen minder frequent bijnierchirurgie werd verricht. De resultaten van de huidige serie zijn dan ook, hoewel verkregen in de leercurve, een goede afspiegeling van laparoscopische bijnierchirurgie in een hoogvolumecentrum en daardoor niet zonder meer te extrapoleren naar een situatie elders. Patiënten werden retroperitoneaal geopereerd door een operateur met ruime ervaring met LA (J.L.) en na intensieve training in RA door een expert. De leercurve lijkt hierdoor korter en de uitkomsten tot nu toe zijn gunstig ten opzichte van de eerste resultaten van Walz et al.7 De latere serie van Walz et al. liet slechts betere uitkomsten zien op het gebied van operatieduur na zeer grote aantallen operaties.6 Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

Kennis van en ervaring met beide operatietechnieken maken een optimalisatie van de behandeling van benigne bijnierpathologie mogelijk en daardoor een op de individuele patiënt afgestemde therapie. Tot slot verdient het aanbeveling om een gerandomiseerde studie naar LA versus posterieure RA te starten, waarbij specifiek gekeken wordt naar postoperatieve pijn en herstelduur.

laparoscopic approach for adrenalectomy. Surgery. 1993;114:11204. 3. Smith CD, Weber CJ, Amerson JR. Laparoscopic adrenalectomy: New gold standard. World J Surg. 1999;23:389-96. 4. Guazzoni G, Cestari A, Montorsi, et al. Current role of laparoscopic adrenalectomy. Eur Urol. 2001;40:8-16. 5. Sung GT, Hsu TH, Gill IS. Retroperitoneoscopic adrenalectomy: lateral approach. J Endourol. 2001;15:505-11. 6. Walz MK, Alesina PF, Wenger FA, et al. Posterior

Conclusies De resultaten van laparoscopische en retroperitoneoscopische bijnierchirurgie zijn geanalyseerd bij 100 patiënten. De operatieduur is kort en het postoperatieve herstel snel bij beide technieken. Complicaties zijn niet ernstig en het bloedverlies is minimaal. Het soort complicaties is verschillend, met kans op schade aan intraperitoneaal gelegen organen bij LA. De leercurve voor RA is verkort door ervaring met LA.

retroperitoneoscopic adrenalectomy – results of 560 procedures in 520 patients. Surgery 2006;140:943-50. 7. Walz MK, Peitgen K, Hoermann R, et al. Posterior retroperitoneoscopy as a new minimally invasive approach for adrenalectomy: Results of 30 adrenalectomies in 27 patients. World J Surg. 1996;20:769-74. 8. Zhang X, Fu B, Lang B, et al. Technique of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy with report of 800 cases. J Urol. 2007;177:1254-7. 9. Li QY, Li F. Laparoscopic adrenalectomy in pheochromocytoma:

Literatuur 1. Gagner M, Lacroix A, Bolté E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma. [letter] N Eng J Med. 1992;327:1033. 2. Gagner M, Lacroix A, Prinz RA, et al. Early experience with

Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

retroperitoneal approach versus transperitoneal approach. J Endourol. 2010;24:1441-5. 10. Rubinstein M, Gill IS, Aron M, et al. Prospective randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. J Urol. 2005;174:442-5.

121

De im p a c t v a n c o m o r bi d i t ei t o p c o m p l ic a t ie s n a ( p a r t i ë l e ) t u m o r n e f r ec t o mie

De impact van comorbiditeit op complicaties na (partiële) tumornefrectomie P.M.L. Hennus, S.G.C. Kroeze, J.L.H.R. Bosch en J.J.M. Jans 1

Samenvatting Er is momenteel geen consensus over het rapporteren van complicaties na (partiële) tumornefrectomie. Niet eerder is objectief onderzocht of comorbiditeit invloed heeft op complicaties na tumornefrectomie met behulp van een systematisch scoringssysteem. Data van 222 patiënten die een (partiële) tumornefrectomie ondergingen in het Universitair Medisch Centrum Utrecht tussen 1999 en 2008 werden retrospectief verzameld. Post­operatieve complicaties werden gescoord volgens de gemo­dificeerde Clavien-classificatie (CCSC) en comorbiditeit volgens de Charlson Comorbiditeit Index (CCI). Bij 53% van de patiënten was sprake van preoperatieve comorbiditeit. Er werden 88 complicaties geregistreerd bij 76 (34,2%) patiënten, waarvan 7,2% graad 1, 14,9% graad 2, 6,3% graad 3, 2,2% graad 4 en 3,6% graad 5. Patiënten met ernstige comorbiditeit (> 2 CCI) hadden meer kans op ernstige complicaties (CCSC 3-5) (p = 0,017). Daarnaast nam de gemiddelde opnameduur significant toe met de ernst van de postoperatieve complicaties (p < 0,001). Concluderend is het van belang de comorbiditeit van een patiënt te betrekken bij de preoperatieve besluitvorming en postoperatieve behandeling. Trefwoorden: Charlson Comorbiditeit Index, Clavien-classificatie chirurgische complicaties, comorbiditeit, tumornefrectomie, postoperatieve complicaties

Summary Impact of comorbidity on complications following (partial) tumornephrectomy There is currently no consensus regarding the methods for reporting postoperative complications after (partial) tumornephrectomy. The association between comorbidity and complications following nephrectomy for RCC has not been objectively evaluated. Data of 222 patients who underwent (partial) tumor nephrectomy in the UMCU between 1999

1

drs. P.M.L. Hennus, arts-onderzoeker urologie

dr. S.G.C. Kroeze, aios urologie prof. dr. J.L.H.R. Bosch, uroloog dr. J.J.M. Jans, moleculair bioloog, postdoctoraal onderzoeker Alle auteurs zijn werkzaam op de afdeling Urologie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Correspondentie [email protected]

122

and 2008 was retrospectively collected. Postoperative complications were scored according to the modified Clavien Classification of Surgical Complications (CCSC), comorbidity according to the Charlson Comorbidity Index (CCI). Comorbidity was present in 53% of patients. A total of 88 complications were recorded in 76 (34.2%) patients; 7.2% grade I, 14.9% grade II, 6.3% grade III, 2.2% grade IV and 3.6% grade V. Patients with major comorbidities (> 2 CCI) had a significantly (p = 0.017) higher risk of major complications (CCSC grade 3-5). The average hospital stay increased significantly in patients with severe complications (p < 0.001). In conclusion, it is important to take comorbidities into account in preoperative decision making and postoperative care. Keywords: Charlson comorbidity index, Clavien classification system, comorbidity, kidney cancer; nephrectomy, postoperative complications

Inleiding Chirurgische resectie is de enige curatieve behandeling van het niercelcarcinoom (NCC). Gevestigde chirurgische behandelingen voor NCC variëren van radicaal tot nefronsparend met open, laparoscopische of robotchirurgie.1 In de preoperatieve beoordeling van patiënten met NCC zijn verschillende factoren van belang. Naast tumorkarakteristieken zoals stadium, omvatten deze factoren onder andere de fysieke toestand en comorbiditeit van de patiënt.2-5 Met een groeiende oudere populatie neemt het aantal patiënten met NCC toe en concurreren comorbiditeit en gevorderde leeftijd met het NCC als primaire doodsoorzaak.5,6 Dit versterkt het belang van preoperatieve besluitvorming voor degenen die baat kunnen hebben bij een chirurgische behandeling van het NCC. Terwijl comorbiditeit wel mee wordt gewogen bij de beslissing of een patiënt geschikt is voor een operatieve ingreep, is niet eerder objectief onderzocht, met behulp van een systematisch scoringssysteem, of comorbiditeit daadwerkelijk invloed heeft op complicaties na nefrectomie. De frequentie van complicaties wordt vaak gebruikt om het succes van verschillende chirurgische technieken voor de behandeling van het NCC met elkaar te vergelijken. Er is momenteel echter geen consensus over de wijze van rapporteren van postoperatieve complicaties. Als gevolg daarvan variëren de percentages van gerapporteerde complicaties na nierchirurgie van 2-54%, ongeacht de chirurgische benadering.7-11 Het gebrek aan consensus belemmert het vergelijken Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

van verschillende chirurgische ingrepen en bemoeilijkt de inschatting van postoperatieve morbiditeit. Martin et al. hebben 10 criteria geïdentificeerd om chirurgische complicaties accuraat en overzichtelijk te rapporteren, waaronder het gebruik van een graderingssysteem om de ernst van complicaties te verduidelijken.12 Een systeem dat postoperatieve complicaties systematisch scoort, is de gemodificeerde Clavienclassificatie (CCSC).13,14 Dit systeem is ontwikkeld en gevalideerd voor de beoordeling van postoperatieve complicaties in de algemene heelkunde en kan worden aangepast aan elke chirurgische ingreep. In de urologische praktijk is de CCSC o.a. met succes toegepast bij de transurethrale resectie van de prostaat, percutane nefrolithotripsie, laparoscopische radicale prostatectomie, laparoscopische nefrectomie bij levende donoren en NCC met een vena cava trombus.15-19 Het doel van deze studie was om objectief het effect van comorbiditeit op postoperatieve complicaties na (partiële) tumornefrectomie te onderzoeken met behulp van de CCSC.

Materiaal Patiëntkarakteristieken

Alle patiënten met laesies verdacht voor NCC, die een (partiële) tumornefrectomie ondergingen tussen januari 1999 en december 2008, werden retrospectief geëvalueerd. Exclusiecriteria waren het syndroom van Von Hippel-Lindau, tubereuze sclerose en Wilmstumoren. De kenmerken van de 222 geïncludeerde patiënten zijn samengevat in tabel 1. Patiëntgegevens werden verkregen met behulp van ziekenhuisgegevens en gegevens van de behandelend huisarts, onder andere: leeftijd, geslacht, TNM-stadiëring 2002, Fuhrmangradering, primaire tumorgrootte en comorbiditeit die is gescoord volgens de Charlson Comorbiditeit Index (CCI). De CCI werd gecategoriseerd zoals beschreven door Santos et al., waarbij belangrijke comorbiditeit wordt gedefinieerd als een CCI-score > 2.5 Alle operaties zijn uitgevoerd onder algehele anesthesie door ervaren urologen.

Tabel 1. Patiëntkarakteristieken. karakteristieken

mediaan (interkwartielrange)

patiënten (n) leeftijd (jr)

n (%)

karakteristieken

222 (100)

pT3

90 (40)

pT4

6 (3)

benigne/overige laesies

12 (5)

62 (52-71)

geslacht vrouw man BMI (kg/m²)

79 (36)

gemetastaseerde ziekte bij diagnose

143 (64)

Mx/M 0

25 (23-28)

mediaan (interkwartielrange)

193 (87)

M1

subtype

tumordiameter

n (%)

29 (13) 6,4 (3,6-9,2)

heldercellig niercelcarcinoom

163 (73)

≤ 4 cm

66 (30)

papillair niercelcarcinoom

27 (12)

> 4 cm

156 (70)

niercelcarcinoom niet nader geclassificeerd

6 (3)

Charlson Comorbiditeit Index

chromofoob RCC

1 (0,5)

oncocytoom

8 (4)

collecting duct carcinoom (Bellini)

1 (0,5)

urotheelcelcarcinoom

4 (2)

benigne

10 (5)

overig

2 (1)

doel van chirurgie

0

104 (47)

1

38 (17)

2

45 (20)

3

11 (5)

4

12 (5)

5

4 (2)

>6

8 (4)

radicale nefrectomie

1 (0-2)

partiële nefrectomie

1 (0-2)

open nefrectomie

1 (0-2)

laparoscopische nefrectomie

1 (0-2)

curatief

191 (86)

cytoreductief

31 (14)

radicale nefrectomie

178 (80)

open

155 (70)

laparoscopisch

23 (10)

Clavien-classificatie van ­chirurgische complicaties

partiële nefrectomie

40 (20)

geen complicaties

146 (65,8)

Fuhrman-gradering

138 (100)

graad I

16 (7,2)

1

15 (11)

graad II

33 (14,9)

2

76 (55)

graad III a

8 (3,6)

3

42 (30)

graad III b

6 (2,7)

4

5 (4)

graad IV a

4 (1,8)

graad IV b

1 (0,4)

graad V

8 (3,6)

tumorclassificatie pT1

88 (40)

pT2

26 (12)

Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

123

De im p a c t v a n c o m o r bi d i t ei t o p c o m p l ic a t ie s n a ( p a r t i ë l e ) t u m o r n e f r ec t o mie

patiënten (tabel 3). Het totale percentage postoperatieve complicaties (76 patiënten van 222) was 34,2%. Milde complicaties werden gezien bij 22,1% van de patiënten (7,2% graad I, 14,9% graad II). Deze complicaties bestonden voornamelijk uit infecties (45,7% van alle graad I- en graad II-complicaties), neurologische aandoeningen (12,5%) en problemen met wondgenezing (6,8%). De meest voorkomende infectie onder de patiënten met milde complicaties was een pneumonie (37,2% van graad II-complicaties). Interventies waren noodzakelijk bij 6,8% van de patiënten (3,6% graad IIIa, 2,7% graad IIIb), meestal als gevolg van een retroperitoneaal abces (26,6%), platzbauch (26,6%) of ileus (20,0%). Opname op de intensive care was noodzakelijk bij 2,2% van de patiënten (1,8% graad IVa), 0,4% graad IVb). In 3 van deze 6 gevallen was dit te wijten aan een dreigende respiratoire insufficiëntie als gevolg van een pneumonie. Bij 8 (3,6%) patiënten leidden fatale complicaties tot overlijden (graad V).

Complicaties

De gegevens werden systematisch verzameld op basis van de Martin-criteria. Complicaties die optraden tijdens de 30-daagse postoperatieve periode werden retrospectief ingedeeld volgens de CCSC (tabel 2) door een getrainde onderzoeker, die niet betrokken was bij de primaire patiëntenzorg.12 Verwachte complicaties tijdens het postoperatieve beloop na een nefrectomie, zoals een tijdelijke verhoogd serumcreatinine,20,21 werden niet beschouwd als complicatie. Alle per patiënt optredende complicaties werden onafhankelijk beoordeeld. De resultaten staan beschreven in tabel 3. In het geval van meerdere complicaties bij eenzelfde patiënt werd alleen de complicatie met de hoogste score gebruikt voor statistische analyse.13,22 Voor de analyse zijn zowel absolute waarden van de CCSC gebruikt, als waarden die zijn gecategoriseerd als mild (graad I en II) en ernstig (graad III, IV en V). Statistische analyse

De associatie tussen CCSC en mogelijke risicofactoren is bestudeerd met behulp van de chi-kwadraattoets en Fisher-exacttest. Op basis van statistische significantie (p < 0,05) in de univariabele analyse zijn geslacht, pathologisch T-stadium en CCI meegenomen in een multivariabel logistisch regressiemodel om onafhankelijke voorspellers voor ernstige complicaties te identificeren. Daarnaast is in de multivariabele analyse zowel het type operatie opgenomen (radicale nefrectomie of partiële nefrectomie) als de chirurgische benaderingswijze (laparoscopische of open nefrectomie) om de werkelijke invloed van comorbiditeit op postoperatieve complicaties te kunnen rapporteren. Alle statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van SPSS versie 15.0 (SPSS Inc. Chicago, IL).

Risicofactoren voor complicaties na nefrectomie

Resultaten Complicaties na nefrectomie

Gedurende een postoperatieve periode van 30 dagen werden in totaal 88 complicaties geregistreerd bij 76

Preoperatieve comorbiditeit was aanwezig bij 53% van de patiënten. Bij 37% van deze patiënten was sprake van geringe comorbiditeit, bij 16% van ernstige. Er was geen significant verschil tussen patiënten die een radicale nefrectomie ondergingen en patiënten die een partiële nefrectomie (p = 0,607) ondergingen en ook niet tussen patiënten die laparoscopisch werden geopereerd en patiënten die via een open benaderingswijze (p = 0,896) werden geopereerd. Onze studie laat zien dat comorbiditeit significant geassocieerd is met postoperatieve complicaties. Ernstige complicaties kwamen significant meer voor (29% vs. 10%; p = 0,017) bij patiënten met ernstige comorbiditeit (figuur 1B). Ook hadden patiënten met ernstige comorbiditeit een verhoogd risico op peri- of postoperatieve sterfte (12% vs. 3%; p = 0,019). De verschillende chirurgische benaderingswijzen en technieken hadden geen invloed op postoperatieve complicaties, radicale versus partiële nefrectomie (p = 0,607) en laparoscopische versus open benaderingswijze (p = 0,559).

Tabel 2. De gemodificeerde Clavien-classificatie van chirurgische complicaties (CCSC). graad

definitie

0

geen complicaties

I

ieder ander postoperatief beloop dan verwacht

II

complicaties waarvoor medicamenteuze behandeling

III

complicaties waarvoor chirurgische, endoscopische of radiologische interventie

a

interventie niet onder anesthesie

b

interventie onder algemene anesthesie

IV

levensbedreigende complicaties die ic-opname vereisen

a

orgaanfalen (inclusief dialyse)

b

multiorgaanfalen

V

overlijden

Toevoeging ‘d’: indicatie voor follow-up als complicatie bij ontslag nog niet geheel duidelijk is.

124

Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

In aanvulling op de CCI zou een aantal preoperatieve factoren, zoals BMI of chirurgische voorgeschiedenis, het risico op postoperatieve complicaties kunnen beïnvloeden. In deze studie was echter geen significant verschil aanwezig in complicaties tussen patiënten met overgewicht en patiënten met een normale body-mass index (≤ 25), (p = 0,078). Daarnaast had abdominale chirurgie in de voorgeschiedenis geen significant effect op chirurgische complicaties met therapeutische consequenties (p = 0,73). Van alle patiënten was in de

voorgeschiedenis bij 13% sprake van kleine abdominale chirurgie (zoals appendectomie, liesbreukcorrecties) en bij 25% van grote abdominale chirurgie (zoals hemicolectomie, cholecystectomie, hysterectomie). Er was een duidelijke relatie tussen complicaties en gemiddelde opnameduur (p < 0,001). Na een postoperatief ongecompliceerd beloop was de gemiddelde opnameduur 9 dagen, tegenover 15 dagen bij patiënten met lichte complicaties en 21 dagen bij patiënten met ernstige complicaties (figuur 1A).

Tabel 3. Complicaties volgens de gemodificeerde Clavien-classificatie van chirurgische complicaties (CCSC). graad

n*

complicatie

behandeling

I

16

flankhematoom (n = 3)

conservatief

wondinfectie (n = 2)

bedside drainage

chyleuze ascites (n = 2)

MCT dieet

bradycardie (n = 1)

conservatief

ileus (n = 1)

conservatief

vertraagde wondgenezing epidurale toegang (n = 1)

conservatief

II

IIIa

IIIb

IVa

43

8

7

5

neuropraxie n. cutaneus femoris lateralis (n = 1)

conservatief

nervus radialis neuropathie (n = 1)

conservatief

atriumfibrilleren (n = 1)

conservatief

benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD) (n = 1)

conservatief

lekkage wonddrain (n = 1)

conservatief

neurologische uitval na onderzoek (n = 1)

conservatief

pneumonie (n = 16)

antibiotica

urineweginfectie (n = 4)

antibiotica

longembolie (n = 4)

anticoagulantia

delier (n = 4)

antipsychotica

diepveneuze trombose (n = 3)

anticoagulantia

aanhoudende koorts (n = 3)

antibiotica

anemie (n = 3)

bloedtransfusie

sepsis (n = 2)

antibiotica

transiënte ischemische aanval (TIA) (n = 2)

anticoagulantia

myocardinfarct (n = 1)

anticoagulantia

trombocytopenie (n = 1)

bloedtransfusie

retroperitoneaal abces (n = 3)

CT-geleide drainage

ileus (n = 3)

neusmaagsonde

blaasretentie (n = 1)

tijdelijke SPC

urinefistel (n = 1)

JJ-stent

platzbauch (n = 4)

secondary closure

nabloeding (n = 2)

relaparotomie

retroperitoneaal abces (n = 1)

relaparotomie

pneumonie, dreigende respiratoire insufficiëntie (n = 3)

opname ic

acute tubulusnecrose (n = 1)

opname ic

cerebrovasculair accident (CVA) (n = 1)

opname ic

IVb

1

fasciitis necroticans, multiorgaanfalen (n = 1)

opname ic

V

8

Ruiter-embolus (n = 2)

–

fasciitis necroticans (n = 2)

–

multiorgaanfalen, waardoor overlijden (n = 1)

–

nabloeding waarvoor relaparotomie, multiorgaanfalen waardoor overlijden (n = 1)

–

geruptureerd aneurysma aortae (n = 1)

–

cardiale ischemie (n = 1)

–

* NB: Sommige patiënten hadden meer dan één complicatie. Daarom overstijgt het aantal complicaties het aantal patiënten met complicaties. Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

125

De im p a c t v a n c o m o r bi d i t ei t o p c o m p l ic a t ie s n a ( p a r t i ë l e ) t u m o r n e f r ec t o mie

B

p = 0,017

40

100

30

80 patiënten (%)

opnameduur (dagen)

A

20 10

milde complicaties (Clavien-graad ≤ 2) ernstige complicaties (Clavien-graad > 2)

60 40 20

0

0 0

1-2

3-4

CCI ≤ 2

CCI ≥ 2

CCSC Figuur 1. A. Opnameduur (in dagen) na nefrectomie in relatie tot complicaties. B. Postoperatieve complicaties volgens de Clavienclassificatie van chirurgische complicaties (CCSC) vergeleken met preoperatieve comorbiditeit volgens de Charlson Comorbiditeit Index (CCI).

In de univariabele analyse waren CCI, pathologisch T-stadium en geslacht voorspellers van ernstige complicaties, gescoord volgens de CCSC. Multivariabele analyse waarin CCI, pathologisch T-stadium, geslacht, radicale versus partiële nefrectomie en open versus laparoscopische benaderingswijze zijn meegenomen, laat zien dat zowel ernstige comorbiditeit (OR 11,31; p = 0,001) en pathologisch T3-4-stadium (OR 7,90; p = 0,005) onafhankelijke voorspellers zijn van ernstige complicaties (tabel 4). Discussie In deze studie hadden patiënten met ernstige comor­ biditeit meer ernstige postoperatieve complicaties na tumornefrectomie. Het scoren van complicaties is een veel gebruikte en algemeen geaccepteerde manier om uitkomsten van verschillende chirurgische behandelingen te vergelijken. Echter, voor nierchirurgie is geen consensus over het rapporteren van postoperatieve complicaties. Dit resulteert in een breed scala aan gepubliceerde complicatiepercentages. De vele verschillende chirurgische technieken en de voortdurende ontwikkeling van nieuwe technieken, vereisen een gestandaardiseerde manier voor het rapporteren van complicaties en om onderling vergelijken mogelijk te maken.23,24 De Martin-criteria kunnen worden gebruikt als platform voor accurate en reproduceerbare rapportage van chirurgische complicaties. Binnen deze criteria is het gebruik van een objectief be-

oordelingssysteem van complicaties essentieel. Deze studie laat zien dat de CCSC gemakkelijk toepasbaar is bij de indeling van complicaties na nierchirurgie bij verdenking op NCC. Een voordeel van de CCSC is dat dit systeem de therapeutische gevolgen van complicaties scoort. Juist deze zijn van bijzonder belang voor de prognose van de patiënt. Naast comorbiditeit kunnen ook andere factoren van invloed zijn op postoperatieve complicaties. Met de stijgende incidentie van obesitas en de toegenomen levensverwachting is het van belang de relatie vast te stellen tussen deze factoren en postoperatieve complicaties. Literatuur waarin obesitas als risicofactor wordt beschreven laat tegenstrijdige resultaten zien, afhankelijk van het type operatie dat is uitgevoerd en de uitkomsten van die operatie.25,26 In onze studie was obesitas geen risicofactor voor postoperatieve complicaties; dit is in overeenstemming met de bevindingen van Dindo et al.,25 en kan te maken hebben met de kleine spreiding in gewicht en de lage frequentie van patiënten met morbide obesitas in deze populatie. Intra-abdominale verklevingen treden in 50-100% van de gevallen op na buikchirurgie en bemoeilijken toekomstige ingrepen doorgaans aanzienlijk.27 Er was echter geen associatie tussen eerdere abdominale ingrepen en postoperatieve complicaties. We vonden een relatief hoog percentage complicaties (34%) na de 222 nefrectomieën. Het merendeel van deze complicaties verliep echter mild (64%, graad I

Tabel 4. Multivariabele logistische regressieanalyse voor het voorspellen van ernstige complicaties volgens de CCSC. OR

95%-BI

p

11,31

2,74-46,76

0,001

Charlson Comorbiditeit Index geen of geringe comorbiditeit (CCI ≤ 2) vs. ernstig (CCI > 2) pathologisch T-stadium pT1

referentie

-

-

pT2

5,93

0,97-36,29

0,054

pT3-4

7,90

1,88-33,16

0,005

OR = odds ratio; BI = betrouwbaarheidsinterval.

126

Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

De meest selectieve α-blokker voor de behandeling van BPH1-3

Silodyx is ongeëvenaard prostaat selectief 1-3

110511SIL

Toename van de urinestroom 4,5 Consistente afname van nycturie 4,6 < 2% Hypotensie 7,8 Te combineren met antihypertensiva en met PDE-5 remmers 7-9

Verkorte Productinformatie Jevtana 60 mg concentraat en oplosmiddel voor oplossing voor infusie

De ideale Cathetergel

Urogliss Urogliss-S Montavit Pharma Almelo. Tel. 0546-456106, Fax 0546-456118, E-mail [email protected]

NL.CAB.11.03.02

Samenstelling: JEVTANA® concentraat en oplosmiddel voor oplossing voor infusie; elke injectieflacon met 1,5 ml concentraat bevat 60 mg cabazitaxel, overeenkomstig met 40 mg/ ml cabazitaxel in polysorbaat 80 en citroenzuur; elke injectieflacon oplosmiddel bevat 4,5 ml ethanol 96% (15% v/v) in water voor injectie. Indicaties: JEVTANA in combinatie met prednison of prednisolon is bestemd voor de behandeling van patiënten met hormoon refractair gemetastaseerde prostaatkanker die voorheen behandeld werden op basis van een docetaxelbehandelingsschema. Dosering: De aanbevolen dosis JEVTANA is 25 mg/m² toegediend als een 1-uur-durende intraveneuze infusie om de 3 weken in combinatie met 10 mg oraal prednison of prednisolon per dag gedurende de gehele behandeling. Aan alle patiënten dient tevens premedicatie te worden gegeven 30 minuten vóór elke toediening met JEVTANA bestaande uit antihistaminicum (5 mg dexchloorfeniramine of 25 mg difenhydramine of equivalent), corticosteroïd (8 mg dexamethason of equivalent steroïd) en H2-antagonist (ranitidine of equivalent). Anti-emetica profylaxe wordt aanbevolen, oraal of intraveneus. Kinderen: Effectiviteit en veiligheid zijn niet vastgesteld bij kinderen en adolescenten onder 18 jaar. Ouderen: Er zijn geen specifieke instructies voor dosisaanpassing voor het gebruik bij bejaarden. Patiënten met leverfunctiestoornissen: Aan patiënten met leverfunctiestoornissen mag geen JEVTANA worden toegediend. Doseringsaanpassingen tijdens behandeling: de dosering dient tijdens de behandeling te worden aangepast bij optreden van langdurige neutropenie, febriele neutropenie al dan niet gecompliceerd door infectie, persisterende diarree graad ≥3, en/of perifere neuropathie graad ≥2. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor cabazitaxel, andere taxanen of voor één van de hulpstoffen. Neutrofielenaantal <1.500 cellen/mm3. Leverfunctiestoornis (bilirubine ≥1xULN, of AST en/of ALT ≥1,5×ULN). Gelijktijdige vaccinatie met het gele koorts vaccin. Waarschuwingen: Overgevoeligheidsreacties: Vereisen onmiddellijke beëindiging, passende behandeling en geen herbehandeling. Neutropenie: Neutropenie is de meest frequent optredende hematologische bijwerking en kan reductie van de dosis vereisen. Frequente bepalingen van het totale aantal bloedcellen zijn vereist, in ieder geval vóór iedere toediening. G-CSF kan profylactisch gegeven worden om de kans op hematologische toxiciteit te verkleinen. Gastro-intestinale reacties: Klachten van diarree, misselijkheid en braken vereisen adequate interventie met antidiarrhoica, anti-emetica en/of rehydratie-middelen en zo nodig dosismodificatie. Neuropathie: Persisterende perifere neuropathie (graad ≥2) vereist een dosisverlaging. Nierinsufficiëntie: De water- en electrolytenhuishouding dient tijdens de behandeling intensief te worden gemonitord; bij ernstige nierinsufficiëntie dient de behandeling te worden beëindigd. Hartaritmieën: Hartritmestoornissen zijn waargenomen bij toepassing van JEVTANA. Leverfunctiestoornissen: JEVTANA is gecontra-indiceerd bij leverfunctiestoornissen. Interacties: Toepassing van JEVTANA gelijktijdig met krachtige remmers of inductoren van cytochroom CYP3A4dient te worden vermeden. Bijwerkingen: Hematologie: De meest frequent optredende bijwerking (graad ≥3) was neutropenie al dan niet gecompliceerd met koorts en/of infectie. Diarree: Ernstige klachten van diarree (graad ≥3) zijn waargenomen: Hartaandoeningen: Aritmieën bij toepassing van JEVTANA zijn gemeld. Zie voor een volledig overzicht van bijwerkingende samenvatting van de productkenmerken. Verpakking : JEVTANA® 60 mg concentraat en oplosmiddel voor infusie omvat 1 injectieflacon met 1,5 ml concentraat en 1 injectieflacon met 4,5 ml oplosmiddel (EU/1/11/676/001). Aflevering en vergoeding: U.R. Voor meer informatie zie de geregistreerde productinformatie. Sanofi Netherlands B.V., Kampenringweg 45 D-E , 2803 PE Gouda +31 182 557 755. 17 maart 2011.

Een nieuwe v o r m v a n c o nt ro l e

140007087 Bijsl ZS 90x132.indd 1

10-02-12 10:02 leuproreline-acetaat

Verkorte productinformatie Eligard® 7,5 mg, Eligard® 22,5 mg en Eligard® 45 mg (juni 2009) Samenstelling: Eligard® 7,5 mg, Eligard® 22,5 mg en Eligard® 45 mg, poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie, bevatten respectievelijk 6,96 mg, 20,87 mg en 41,7 mg leuproreline (als acetaat). De toe te dienen hoeveelheid na reconstitutie is respectievelijk 7,5 mg, 22,5 mg of 45 mg leuproreline-acetaat. Farmacotherapeutische groep: Gonadotropine-releasing hormoon analogen. Therapeutische indicatie: Behandeling van hormoonafhankelijke gevorderde prostaatkanker. Dosering en wijze van toediening: Eén subcutane injectie per maand (Eligard 7,5 mg), per 3 maanden (Eligard 22,5 mg) of per 6 maanden (Eligard 45 mg). De injectieplaats dient regelmatig te worden gewisseld. Toediening onder begeleiding van een arts of verpleegkundige deskundig in de controle van de respons op de behandeling. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor leuproreline-acetaat, voor andere LHRH agonisten of één van de hulpstoffen; orchidectomie; als monotherapie bij patiënten met compressie van de wervelkolom of metastasen in de wervelkolom; vrouwen en kinderen. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Gedurende de eerste week van behandeling kunnen symptomen van prostaatcarcinoom verslechteren of nieuwe symptomen optreden. Patiënten met urinewegobstructie of vertebrale- en/of hersenmetastasen dienen nauwkeurig te worden gecontroleerd gedurende de eerste paar weken van behandeling. Een verhoogd risico van botbreuken ten gevolge van osteoporose is vermeld in de literatuur voor behandeling met LH-RH agonisten. Zeldzame gevallen van hypofyseapoplexie zijn gemeld na de toediening met LH-RH agonisten. Veranderingen in glucose tolerantie zijn gemeld bij behandeling met LH-RH agonisten; het wordt geadviseerd diabetici frequenter te controleren tijdens de behandeling. Interacties: Geen bekend. Bijwerkingen: De volgende bijwerkingen deden zich vaak (≥ 1/100 tot < 1/10) tot zeer vaak (≥ 1/10) voor (zie de volledige SPC tekst voor de bijwerkingen met incidentie soms; zelden; zeer zelden): Opvliegers, nasofaryngitis, vermoeidheid, algehele malaise injectieplaatsreacties, misselijkheid, diarree, ecchymose, erytheem, pruritus, nachtzweten, artralgie, pijn in de ledematen, myalgie, onregelmatig urineren, moeilijkheden met urineren, dysurie, nycturie, oligurie, gevoeligheid van de borst, atrofie van de testes, pijn in de testes, onvruchtbaarheid, borsthypertrofie, rigor, zwakte, hematologische veranderingen, verhoogd bloed creatinine fosfokinase, verlengd coagulatie tijd. Zie IB-1 tekst voor volledige informatie over bijwerkingen. Aard en inhoud van de verpakking: Een set bestaat uit twee tray packs elke met een steriele voorgevulde spuit, waarvan één het poeder bevat en één het oplosmiddel; een steriele canule en een vochtabsorberend zakje. Bewaarinstructies: Bewaren in de koelkast bij 2°C-8°C in oorspronkelijke verpakking ter bescherming tegen vocht. Afleverstatus: UR, volledige vergoeding. Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar bij: Astellas Pharma B.V. Elisabethhof 19, 2353 EW Leiderdorp. Tel.: 071-5455854 Fax: 0715455850. www.astellas.nl. www.eligard.nl

Silodyx 8 mg en Silodyx 4 mg harde capsules - Verkorte SPC Benaming: Silodyx 8 mg en Silodyx 4 mg. Samenstelling: bevat per capsule 8 mg resp. 4 mg silodosin. Farmaceutische vorm: harde capsules. Therapeutische indicaties: Behandeling van de tekenen en symptomen van benigne prostaathyperplasie (BPH). Dosering: dagelijks één capsule Silodyx 8 mg. Bij patiënten met een matig-ernstige nierfunctiestoornis (CLCR ≥ 30 tot < 50 ml/min) wordt een startdosis van eenmaal daags 4 mg aanbevolen, wat na één week behandeling kan worden verhoogd tot eenmaal daags 8 mg, afhankelijk van de respons van de individuele patiënt. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Bijwerkingen: Zeer vaak: retrograde ejaculatie of anejaculatie (23%). Vaak: verstopte neus, diarree, duizeligheid, orthostatische hypotensie (1,2%). Soms: verminderd libido, misselijkheid, droge mond, erectiestoornissen. Niet bekend: syncope, Floppy Iris Syndroom. Waarschuwingen: Bij sommige patiënten die α1-blokkers gebruiken of vroeger gebruikt hebben, is tijdens cataractchirurgie IFIS (een variant van het kleine-pupilsyndroom) waargenomen. Het starten van de behandeling met Silodyx wordt niet aanbevolen bij patiënten: voor wie cataractchirurgie gepland is, met orthostatische hypotensie, met een ernstige nierfunctiestoornis (CLCR < 30 ml/min) of met een ernstige leverfunctiestoornis. Vóór de start van de behandeling prostaatcarcinoom uitsluiten. Niet gelijktijdig gebruiken met andere α-blokkers of krachtige CYP3A4-remmers (zoals ketoconazol, itraconazol of ritonavir). RVG-nummers: 8 mg: EU/1/09/607/0011, 4 mg: EU/1/09/607/004 Afleverstatus: uitsluitend recept. Registratiehouder: Recordati Ireland Ltd., Raheens East, Ringaskiddy Co. Cork, Ierland. Informatie: Zambon Nederland B.V. Datum: 29.01.2010 Voor volledige productinformatie verwijzen wij naar de goedgekeurde samenvatting van de kenmerken van het product. Deze is op te vragen bij Zambon Nederland B.V. tel: 033-4504370 en is tevens beschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau (EMA) http://www.ema.europa.eu/. Referenties 1. Lepor H. Pathophysiology of Benign Prostatic Hyperplasia: Insights From Medical Therapy for the Disease. Rev Urol 2009;11 (suppl 1):S9–S13 2. Michel MC. The Pharmacological Profile of the α1A-Adrenoceptor Antagonist Silodosin. Eur Urol Suppl 2010;9:486-90. 3. Roehrborn CG. Efficacy of α-Adrenergic Receptor Blockers in the Treatment of Male Lower Urinary Tract Symptoms. Rev Urol 2009;11(Suppl 1):S1-8. 4. Chapple CR. et al. Eur Urol 2011;59:342-52 5. Marks LS. et al Rapid Efficacy of the Highly Selective α1A-Adrenoceptor Antagonist Silodosin in Men With Signs and Symptoms of Benign Prostatic Hyperplasia: Pooled Results of 2 Phase 3 Studies. J Urol 2009;181:2634-40. 6. Gittelman MC. et al. Effect of silodosin on specific urinary symptoms associated with benign prostatic hyperplasia: analysis of international prostate symptom scores in 2 phase III clinical studies. J Urol 2011;3:1-5. 7. CHMP assessment report for Silodyx, January 2010 8. SmPC Silodyx 8 mg 9. MacDiarmid SA. et al. Lack of pharmacodynamic interaction of silodosin, a highly selective alpha1a-adrenoceptor antagonist, with the phosphodiesterase-5 inhibitors sildenafil and tadalafil in healthy men. Urology 2010;75(3):520-5.

2700039_Bijsluiter 80x100.indd 1

25-05-2011 15:16:33

of II). In de literatuur worden milde complicaties niet altijd beschreven. Het scoren van graad I- en II-complicaties is echter wel van belang, omdat de complicatie wel degelijk gevolgen heeft voor de patiënt. We laten zien dat deze milde complicaties het ziekenhuisverblijf met gemiddeld 5 dagen kan verlengen. Deze milde complicaties kunnen hierdoor ook vertraging opleveren in het medische vervolgtraject. Daarnaast zou minimaal invasieve chirurgie kunnen leiden tot relatief meer milde dan ernstige complicaties. Voor een optimale vergelijking van minimaal-invasieve en uitgebreidere chirurgie is het dan ook van belang alle complicaties die therapeutische consequenties hebben reproduceerbaar te scoren. Deze studie heeft enkele beperkingen. Een risico van het retrospectief verzamelen van complicaties over een periode van 10 jaar is een mogelijke onvolledigheid van de gerapporteerde complicaties. De geringe therapeutische consequenties van milde complicaties geeft voornamelijk een risico op onderrapportage van graad I-complicaties. Wij achten dit risico in onze studie echter gering, aangezien het merendeel van de gerapporteerde complicaties graad I- of II-complicaties betrof. Postoperatieve complicaties zijn niet de enige factor voor het succes van een chirurgische ingreep. De oncologische resultaten op de lange termijn moeten natuurlijk ook worden meegewogen. Daarnaast kan de CCSC niet worden gebruikt om langetermijneffecten (> 30 dagen) van nierchirurgie te beoordelen. Verder is de onderzochte groep relatief klein; dit is te wijten is aan de hoge dichtheid van ziekenhuizen die tumornefrectomieën uitvoeren in onze regio. Dit is de eerste studie die objectief vaststelt dat postoperatieve complicaties na een nefrectomie ernstiger zijn bij patiënten met ernstige comorbiditeit. Milde complicaties bestonden voornamelijk uit infecties. Ondanks standaardprofylaxe zijn infecties niet altijd te voorkomen, maar een vroegtijdige actieve opsporing en behandeling kunnen mogelijk ernstiger voorkomen. Het lijkt een grotere uitdaging om ernstige complicaties te voorkomen, aangezien COPD, diabetes mellitus en overgewicht in de literatuur risicofactoren zijn voor de belangrijkste ernstige complicaties die hier beschreven worden.28,29 Het is van belang zich bewust te zijn van een hoger en ernstiger complicatierisico bij patiënten met ernstiger comorbiditeit, zodat er proactief gehandeld kan worden wanneer een complicatie optreedt. Beschikbaarheid van postoperatieve intensivecareopname zou in voorkomende gevallen geregeld moeten zijn bij deze patiëntengroep. Daarnaast blijft het voorkómen van complicaties van groot belang. Wij zijn van mening dat de impact van comorbiditeit op complicaties na tumornefrectomie niet moet worden onderschat en dat het van belang is om de comorbiditeit van een patiënt mee te wegen bij de preoperatieve besluitvorming en postoperatieve behandeling. Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

Conclusie Ernstige complicaties treden significant vaker op bij patiënten met ernstige comorbiditeit. Dit toont aan dat de aanwezigheid van comorbiditeit, in aanvulling op de langetermijnoverleving ook een directe invloed heeft op postoperatieve complicaties. Het scoren van comorbiditeit kan worden gebruikt in de risicostratificatie voor complicaties en mee worden gewogen bij de preoperatieve besluitvorming. Literatuur 1. Ljungberg B, Cowan NC, Hanbury DC, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: The 2010 update. Eur Urol. 2010 Jul 13. 2. Bensalah K, Pantuck AJ, Crepel M, et al. Prognostic variables to predict cancer-related death in incidental renal tumours. BJU Int. 2008 Nov;102(10):1376-80. 3. Cassio Zequi S de, Campos EC de, Guimaraes GC, et al. The use of the american society of anesthesiology classification as a prognostic factor in patients with renal cell carcinoma. Urol Int. 2010;84(1):67-72. 4. Heng DY, Xie W, Regan MM, et al. Prognostic factors for overall survival in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with vascular endothelial growth factor-targeted agents: Results from a large, multicenter study. J Clin Oncol. 2009 Dec 1;27(34):5794-9. 5. Santos Arrontes D, Fernandez Acenero MJ, Garcia Gonzalez JI, et al. Survival analysis of clear cell renal carcinoma according to the charlson comorbidity index. J Urol. 2008 Mar;179(3):857-61. 6. Kutikov A, Egleston BL, Wong YN, et al. Evaluating overall survival and competing risks of death in patients with localized renal cell carcinoma using a comprehensive nomogram. J Clin Oncol. 2010 Jan 10;28(2):311-7. 7. Stephenson AJ, Hakimi AA, Snyder ME, et al. Complications of radical and partial nephrectomy in a large contemporary cohort. J Urol. 2004 Jan;171(1):130-4. 8. Corman JM, Penson DF, Hur K, et al. Comparison of complications after radical and partial nephrectomy: Results from the national veterans administration surgical quality improvement program. BJU Int. 2000 Nov;86(7):782-9. 9. Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol. 2007 Jul;178(1):41-6. 10. Simmons MN, Gill IS. Decreased complications of contemporary laparoscopic partial nephrectomy: Use of a standardized reporting system. J Urol. 2007 Jun;177(6):2067,73; discussion 2073. 11. Porpiglia F, Volpe A, Billia M, et al. Assessment of risk factors for complications of laparoscopic partial nephrectomy. Eur Urol. 2008 Mar;53(3):590-6. 12. Martin RC, 2nd, Brennan MF, Jaques DP. Quality of complication reporting in the surgical literature. Ann Surg. 2002 Jun;235(6):80313. 13. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004 Aug;240(2):20513. 14. Clavien PA, Barkun J, Oliveira ML de, et al. The Clavien-Dindo

127

De im p a c t v a n c o m o r bi d i t ei t o p c o m p l ic a t ie s n a ( p a r t i ë l e ) t u m o r n e f r ec t o mie

classification of surgical complications: Five-year experience. Ann Surg. 2009 Aug;250(2):187-96. 15. Harper JD, Breda A, Leppert JT, et al. Experience with 750 consecutive laparoscopic donor nephrectomies--is it time to use a standardized classification of complications? J Urol. 2010 May;183(5):1941-6. 16. Mamoulakis C, Efthimiou I, Kazoulis S, et al. The modified clavien classification system: A standardized platform for reporting complications in transurethral resection of the prostate. World J Urol. 2010 May 12. 17. Rabbani F, Yunis LH, Pinochet R, et al. Comprehensive standardized report of complications of retropubic and laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol. 2010 Mar;57(3):37186. 18. Tefekli A, Ali Karadag M, Tepeler K, et al. Classification of percutaneous nephrolithotomy complications using the modified clavien grading system: Looking for a standard. Eur Urol. 2008 Jan;53(1):184-90. 19. Zastrow S, Leike S, Oehlschlager S, et al. Surgery for renal cell cancer extending into the inferior vena cava - evaluation of survival and perioperative complications using a standardized classification system. BJU Int. 2011 Jun 28. 20. Malcolm JB, Bagrodia A, Derweesh IH, et al. Comparison of rates and risk factors for developing chronic renal insufficiency,

21. Zorn KC, Gong EM, Orvieto MA, et al. Comparison of laparoscopic radical and partial nephrectomy: Effects on long-term serum creatinine. Urology. 2007 Jun;69(6):1035-40. 22. Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM. Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery. 1992 May;111(5):518-26. 23. Donat SM. Standards for surgical complication reporting in urologic oncology: Time for a change. Urology. 2007 Feb;69(2):221-5. 24. Rosette JJ de la, Tsakiris P, Ferrandino MN, et al. Beyond prone position in percutaneous nephrolithotomy: A comprehensive review. Eur Urol. 2008 Dec;54(6):1262-9. 25. Dindo D, Muller MK, Weber M, et al. Obesity in general elective surgery. Lancet. 2003 Jun 14;361(9374):2032-5. 26. McTiernan A. Obesity and cancer: The risks, science, and potential management strategies. Oncology (Williston Park). 2005 Jun;19(7):871,81; discussion 881-2, 885-6. 27. Bruggmann D, Tchartchian G, Wallwiener M, et al. Intraabdominal adhesions: Definition, origin, significance in surgical practice, and treatment options. Dtsch Arztebl Int. 2010 Nov;107(44):769-75. 28. Pavlidis TE, Galatianos IN, Papaziogas BT, et al. Complete dehiscence of the abdominal wound and incriminating factors. Eur J Surg. 2001 May;167(5):351,4; discussion 355. 29. Turtiainen J, Saimanen E, Partio T, et al. Surgical wound infections

proteinuria and metabolic acidosis after radical or partial

after vascular surgery: Prospective multicenter observational study.

nephrectomy. BJU Int. 2009 Aug;104(4):476-81.

Scand J Surg. 2010;99(3):167-72.

128

Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

Ge ï s o l ee r d n ie r l e t s e l n a ee n t r a u m a ; ee n c a s u s

Geïsoleerd nierletsel na een trauma; een casus M. Paulides, S. Houtzager, T.A.J. Urlings, J.A.F. Leenarts, E. van der Linden en C.P.A.M. Berger 1

Samenvatting Geïsoleerde hooggradige letsels van de nieren na een trauma komen weinig voor in de urologische praktijk. Klinische parameters en radiologisch onderzoek geven inzicht in de ernst van het trauma. De behandelopties voor een nierletsel zijn: conservatief beleid, chirurgisch ingrijpen of een transarteriële embolisatie. Bij de keuze tussen deze behandelingen is hemodynamische (in)stabiliteit van de patiënt de belangrijkste parameter. Deze casus beschrijft een patiënt met een hooggradig geïsoleerd letsel van de rechternier na een trauma, bij wie conservatieve therapie niet toereikend bleek te zijn. In verband met dreigende hemodynamische instabiliteit werd een transarteriële embolisatie van een bloeding van de rechternier verricht. Aan de hand van deze casus worden de klinische parameters, de classificatie van nierletsels en de behandelopties voor een geïsoleerd traumatisch nierletsel beschreven. Trefwoorden: traumatisch nierletsel, transarteriële embolisatie, hemodynamische instabiliteit

Summary Isolated traumatic kidney injury: a case report Severe traumatic kidney injury rarely occurs in isolation. Clinical sings and radiographic imaging can predict severity of the injury. The management of kidney injury is conservative treatment, surgical intervention or transarterial embolization. The therapy depends on the hemodynamic (in)stability of the patient. This case report describes a patient treated with conservative management in a high grade traumatic isolated injury of the right kidney, which needed transarterial embolization because of hemodynamically instability. In this case report the clinical signs, the classification of kidney injuries and the management after an isolated traumatic kidney injury are described. 1

drs. M. Paulides, arts-assistent, afdeling Urologie

drs. S. Houtzager, semi-artsassistent, afdeling Urologie drs. T.A.J. Urlings, arts-assistent, afdeling Radiologie drs. J.A.F. Leenarts, uroloog, afdeling Urologie dr. E. van der Linden, radioloog, afdeling Radiologie drs. C.P.A.M. Berger, uroloog, afdeling Urologie Alle auteurs zijn werkzaam in Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde, Den Haag. Correspondentie [email protected]

Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

Keywords: Kidney injury, Transarterial embolization, Hemodynamic instability

Introductie Letsels van de urinewegen komen voor bij 8-10% van alle patiënten met een buiktrauma.1 Een nierletsel wordt het meest gezien, waarbij in 80-90% van de gevallen de aanleiding van het letsel een stomp trauma betreft. In de meeste gevallen zal men niet met een geïsoleerd nierletsel te maken hebben, maar met een politraumapatiënt. Nierletsels na een trauma komen vooral voor bij de jonge patiëntenpopulatie: de gemiddelde leeftijd ligt tussen de 20 en 30 jaar, in 70-80% van de gevallen is de patiënt jonger dan 44 jaar.2 Deze casus betreft een patiënt bij wie door middel van transarteriële embolisatie een geïsoleerde graad 4-laceratie van de bovenpool van de rechternier wordt behandeld. Aan de hand van deze casus worden de klinische parameters, de classificatie van nierletsels en de behandelopties van een traumatisch nierletsel beschreven. Ziektegeschiedenis Patiënt A, een 17-jarige man met een blanco medische voorgeschiedenis behoudens een doorgemaakte meningokokkenmeningitis werd met spoed de eerste hulp binnengebracht in verband met een buikletsel na een scooterongeval. Patiënt gebruikte op dat moment geen medicatie. Röntgenfoto’s van thorax en bekken lieten geen traumatische afwijkingen zien. Een echografie van de buik toonde een laceratie van de bovenpool van de rechternier met een fors hematoom in de perirenale ruimte. Aanvullend werd een CT-scan van de buik (gescand in arteriële en portaalveneuze fase) verricht waarbij een graad 4-laceratie van de bovenpool van de rechternier werd gezien (figuur 1). Er waren geen aanwijzingen voor ander traumatisch letsel. Patiënt werd ter observatie opgenomen op de intensivecareafdeling, waar in verband met hevige pijn gestart werd met continue morfinetoediening. Na 24 uur observatie bleef patiënt een snelle pols houden van tussen de 110-125 slagen p/m, met daarbij een stabiele bloeddruk van gemiddeld 130/60 mmHg. Patiënt had forse macroscopische hematurie en het laboratoriumonderzoek liet een Hb-daling zien van 5,8 bij opname tot 4,2 na 24 uur observatie. In overleg met de radioloog werd in verband met dreigende hemodynamische 129

Ge ï s o l ee r d n ie r l e t s e l n a ee n t r a u m a ; ee n c a s u s

niet-beschadigde deel nier

actieve extravasatie van contrast

hematoom nier begrensd door fascia van Gerota

Figuur 1. Axiale CT-scan van de buik ter hoogte van de nieren. Graad 4-laceratie met actieve bloeding.

instabiliteit besloten een transarteriële embolisatie te verrichten (figuur 2 en 3). De vitale parameters en het Hb bleven na de embolisatie stabiel, waarna patiënt overgeplaatst kon worden naar de afdeling urologie voor verder herstel. Na een paar dagen ontwikkelde patiënt koorts en liet het bloedbeeld een fors verhoogd CRP zien. In verband met de verdenking op een infectie van de urinewegen werden er urinekweken en bloedkweken afgenomen en werd er gestart met antibiotica in de vorm van cefuroxim. Een CT-scan van de buik werd herhaald om een abces uit te sluiten. Deze CT-scan toonde enkele luchtconfiguraties bij het hematoom. Deze luchtconfiguraties komen vaker voor na een embolisatie, maar kunnen ook duiden op een infectie. Er werd geen abces gezien. Besloten werd een non-invasief beleid te voeren.

Patiënt kreeg allergisch exantheem ten gevolge van de cefuroxim, waarna deze werd gestopt en werd gestart met augmentin. De dagen daarop verminderden de buikpijnklachten, de vitale parameters bleven stabiel, de koorts verdween en de infectieparameters daalden. Twee weken na ontslag zagen wij patiënt terug op de polikliniek waarbij hij aangaf nog steeds forse hematurie te hebben. In verband met de hematurie werd bloedonderzoek gedaan en een echografie van de buik gemaakt. Het bloedonderzoek toonde een stabiel Hb en op de echografie was te zien dat het hematoom nog weinig geresorbeerd was. De bloeddruk was goed (120/65 mmHg). In verband met het stabiele Hb met goede bloeddrukken werd besloten het non-invasieve beleid te continueren. Twee weken later bezocht patiënt de polikliniek opnieuw waarbij hij aangaf geen hematurie meer te hebben. Afgesproken werd dagelijkse activiteiten uit te breiden en patiënt over een paar maanden terug te zien op de polikliniek nadat een echografie van de buik was gemaakt om de resorptie van het hematoom nogmaals te controleren. Deze echografie van de buik liet een volledige resorptie van het hematoom zien, met atrofie van bijna de gehele bovenpool van de rechternier. Op het renogram werd een bijdrage van 40% van de rechternier aan de totale nierfunctie gezien. Beschouwing Klinische parameters

Hemodynamische (in)stabiliteit en hematurie zijn belangrijke indicatoren ter bepaling van de ernst van het nierletsel.3 Pols, bloeddruk en Hb zijn dan ook gegevens om goed te observeren bij een bezoek aan de eerste hulp of een klinische opname. Hematurie komt

katheter in arteria renalis beschadigde deel nier

coils in takken arteria renalis bovenpool

normale contour nier

Figuur 2. Coronale angiografische opname met katheter in de

Figuur 3. Coronale angiografische opname met katheter in de

rechter arteria renalis waarbij geen parenchymaankleuring is

rechter arteria renalis na embolisatie van de bovenpoolsarterie

te zien in een deel van de bovenpool van de nier. In latere series

met coils. Na coiling kleurt nog circa 60% van het parenchym

wordt bij selectieve afbeelding van de segmentele takken van de

van de nier aan, dit deel zal functie behouden en bijdragen aan

bovenpoolsarterie een actieve bloeding gezien.

de totale nierfunctie.

130

Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

voor bij 80-94% van de traumatische nierletsels. Uit onderzoek is gebleken dat er geen absolute relatie bestaat tussen de aanwezigheid, afwezigheid of ernst van de hematurie en de ernst van het nierletsel. Echter, bij een stomp trauma is het hebben van macroscopische hematurie een betere voorspeller van de ernst van het letsel dan bij een penetrerend trauma.2,4 Andere indicatoren die nierletsel na een trauma kunnen voorspellen zijn de aanwezigheid van flankhematomen, pijn in de flank of het abdomen, ribfracturen en penetrerende verwondingen in de flank of laag in de thorax.3 Aanvullend onderzoek

Een CT-scan van de buik in arteriële en portaalveneuze fase is het beste radiologische onderzoek om een nierletsel aan te tonen en te classificeren.5 Bij een hooggradig letsel kan aanvullend een excretiefase na 10 minuten worden vervaardigd om eventuele urinelekkage aan te tonen. De criteria voor radiologische beeldvorming zijn: 1) alle patiënten die een penetrerend trauma hebben doorgemaakt met een kans op nierschade (abdomen, flank of lage thorax) die hemodynamisch stabiel zijn; 2) alle stompe traumata met een significant traumamechanisme, zoals snelle vaartvermindering bij een motor- of scooterongeval of een val van grote hoogte; 3) alle stompe traumata met ernstige hematurie; 4) alle stompe traumata met hypotensie en 5) alle kinderen die een trauma hebben doorgemaakt met meer dan 5 erytrocyten per gezichtsveld in het urinesediment.4 Nierletsels worden ingedeeld volgens het AAST-graderingssysteem, dat bestaat uit 5 categorieën (graad 1-5).2,4-6 Onlangs is het graderingssysteem gereviseerd, waarbij de beschrijving van graad 4- en 5-letsels is aangepast.7 Graad 1-letsel is het meest voorkomende letsel (7585% van de gevallen). De patiënt is hemodynamisch stabiel, heeft microscopische of macroscopische hematurie en bij beeldvorming wordt een contusie of een subcapsulair hematoom zonder laceratie gezien en soms helemaal geen afwijkingen. Graad 2-letsel bestaat uit alle letsels met perinefrische hematomen en oppervlakkige corticale laceraties minder dan 1 cm diep. Het pyelum van de nier wordt gespaard en er is geen lekkage van urine. Hemodynamische instabiliteit is zeldzaam. Bij graad 3-letsels zijn de laceraties meer dan 1 cm diep zonder letsel van het pyelum. Hemodynamische instabiliteit kan aanwezig zijn. Graad 4-letsel betekent dat het verzamelsysteem of de arterie of vena renalis betrokken is bij het letsel. Er kan urine gezien worden in de perirenale ruimte. De patiënt heeft vaak macroscopische hematurie en kan hemodynamisch instabiel zijn. Bij graad 5-letsel is er sprake van een avulsie of een trombose, dan wel dissectie van de arteria renalis. De kans op hemodynamische instabiliteit is groot.5,7 Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

Behandeling

Bij een laaggradig nierletsel is de behandeling over het algemeen conservatief. Bij hooggradig nierletsel zijn er drie verschillende behandelopties: een chirurgische behandeling, een conservatief beleid of een transarteriële embolisatie.3,8 Er bestaat nog geen consensus over de behandeling van hooggradig nierletsels na trauma.5 Chirurgisch De belangrijkste indicatie om direct chirurgisch in te grijpen is een hemodynamisch instabiele patiënt waarbij geen tijd is om radiologische beeldvorming te doen. Het betreft dan exploratieve reconstructieve chirurgie of het uitvoeren van een nefrectomie.2,8 Wanneer er chirurgisch wordt ingegrepen hebben patiënten met een nierletsel een risico van 64% om een nefrectomie te ondergaan.10 Na een chirurgische ingreep kunnen verschillende complicaties optreden, zoals een bloeding, pijn, ileus, infectie, respiratoire problemen en een slechte wondgenezing. Conservatief Bij hemodynamische stabiliteit gaat de voorkeur altijd uit naar een conservatief beleid. In een meta-analyse bestaande uit 16 onderzoeken, kon 90% van de 324 graad 4-letsels conservatief worden behandeld. Conservatieve behandeling houdt in dat de patiënt bedrust neemt en geobserveerd wordt in het ziekenhuis tot de macroscopische hematurie vermindert en uiteindelijk stopt. Klinische parameters zoals bloeddruk en Hb worden regelmatig gecontroleerd. Wanneer er alsnog hemodynamische instabiliteit optreedt, toename van de hematurie of Hb-daling, kan er nogmaals radiologisch onderzoek worden verricht om een nabloeding aan te tonen of uit te sluiten. Er is geen literatuur beschreven over hoe lang de bedrust precies moet duren, maar in de praktijk mag er na 3 dagen gemobiliseerd worden op geleide van de pijn. Wanneer dit goed gaat en patiënt geen of minimale hematurie heeft, mag patiënt met ontslag. Policontroles zijn 1 maand en 3 maanden later. Mocht er weer hematurie optreden, dan is het advies zich te melden op de eerste hulp of dezelfde dag nog gezien te worden op de polikliniek. Patiënt mag 4-6 weken niet sporten en tillen. Wanneer patiënt goed hersteld is, zijn radiologische onderzoeken en poliklinische controle niet meer nodig. Eventueel kan er een renogram worden gemaakt, om inzicht te krijgen in de overgebleven nierfunctie na het trauma. Uit recent onderzoek is gebleken dat er een complicatiepercentage van 10% is bij patiënten die conservatief behandeld worden. Een voorbeeld van een complicatie is een urinoom (7%), dat in 76-87% van de gevallen spontaan geneest. Tevens kan er infectie optreden in het hematoom. Een nabloeding komt voor bij 13-15% van de nierletsels die conservatief behandeld worden. 131

Ge ï s o l ee r d n ie r l e t s e l n a ee n t r a u m a ; ee n c a s u s

Op lange termijn kan er hypertensie optreden. Nierfalen komt nauwelijks voor en hangt voor een groot gedeelte af van de nierfunctie voor het trauma.11 Transarteriële embolisatie Een steeds vaker toegepaste behandeling bij een traumatisch nierletsel is transarteriële embolisatie, uitgevoerd door interventieradiologen. De patiënt moet echter wel stabiel genoeg zijn om radiologische onderzoeken te kunnen ondergaan. Grote studies die de uitkomsten van transarteriële embolisatie vergelijken met expectatief beleid of chirurgisch ingrijpen zijn echter nog niet gedaan.12 Bookstein en Goldstein waren in 1973 de eersten die de techniek van transarteriële embolisatie rapporteerden voor de behandeling van arterioveneuze fistels na een nierbiopsie.13 Hoewel embolisatie van een nierbloeding sindsdien vaker onderwerp van onderzoek is geweest, is embolisatie na traumatisch nierletsel niet vaak specifiek onderzocht. Hotaling et al. onderzochten specifiek graad 4- en 5-nierletsels na een trauma en concludeerden dat er voorzichtig om moet worden gegaan met transarteriële embolisatie gezien het lage initiële succespercentage van deze benadering. Secundaire interventie was noodzakelijk bij 88% van de totale patiëntenpopulatie en zelfs bij 100% van de patiënten met een graad 4en 5-niertrauma. Herhaalde transarteriële embolisatie voorkwam echter wel in 78-83% van de gevallen de noodzaak tot het uitvoeren van een nefrectomie.9 Ook Huber et al. concludeerden dat na een mislukte eerste procedure een tweede procedure wel succesvol kan zijn en beschrijven een succespercentage van 67%, waarbij in 86% van de gevallen de procedure herhaald moest worden.14 In het onderzoek van Brewer et al. werden alleen hemodynamisch instabiele patiënten met een graad 5-niertrauma geëmboliseerd. Dit is de eerste studie waarin wordt beschreven dat bij alle patiënten (n = 9) de behandeling effectief bleek te zijn, zonder dat er complicaties optraden. Vooral het lagere complicatierisico van een transarteriële embolisatie ten opzichte van chirurgisch ingrijpen wordt beschreven als een voordeel.15 Over de mogelijke complicaties van transarteriële embolisatie bij een traumatisch nierletsel is geen literatuur beschikbaar. Collins et al. concludeerden wel dat transarteriële embolisatie een veilige behandelmethode is met betrekking tot nierfunctie en bloeddruk.16 Zij baseren deze conclusie op data van een 10-jarig retrospectief follow-uponderzoek in een heterogene populatie patiënten die om verscheidene redenen een renale bloeding ontwikkelden.

Conclusie Bij een geïsoleerd traumatisch nierletsel zijn klinische parameters en radiologisch onderzoek belangrijk om te bepalen hoe ernstig het letsel is. In de literatuur is de belangrijkste reden voor behandeling hemodynamische instabiliteit. Wanneer er geen mogelijkheid meer is tot beeldvorming is de enige optie chirurgische behandeling. Bij een hemodynamisch stabiele patiënt zijn conservatieve behandeling en observatie het beleid van eerste keuze. Een alternatief bij een patiënt die hemodynamisch stabiel genoeg is om radiologisch onderzoek te ondergaan, is transarteriële embolisatie. De voordelen ten opzichte van een chirurgische ingreep zijn het behouden van het nierweefsel en het voorkomen van complicaties die optreden na een operatie. Er is echter wel een grote kans dat een embolisatie herhaald moet worden om succesvol te zijn. In deze casus is in eerste instantie gekozen voor een conservatief beleid. De patiënt was hemodynamisch stabiel genoeg om radiologisch onderzoek te ondergaan. Ondanks dat patiënt nog een goede bloeddruk had, werd in verband met dreigende hemodynamische instabiliteit (hoge pols, forse macroscopische hematurie en Hb-daling) besloten tot transarteriële embolisatie. Deze embolisatie was na 1 keer succesvol. Nierfunctie en bloeddruk bleven gedurende de eerste maanden (tot het tijdstip van het schrijven van dit artikel) stabiel. Een renogram liet zien dat de bijdrage van de rechternier aan de totale nierfunctie 40% bedroeg. Concluderend moet er bij een geïsoleerd traumatisch nierletsel aan de hand van hemodynamische (in)stabliliteit worden besloten wat het beleid zal zijn. Deze casus is een goed voorbeeld van een transarteriële embolisatie bij een dreigende hemodynamische instabiliteit, waarbij de functie van de rechternier nagenoeg volledig gespaard is gebleven. Literatuur 1. McAninch JW. Genitourinay trauma. World J Urol. 1999;17:95-6. 2. Santucci RA, Wessells H, Bartsch G, et al. Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of the renal trauma subcommittee. BJU Int. 2004;93:937-54. 3. Alsikafi NF, Rosenstein DI. Staging, evaluation, and non-operative management of renal injuries. Urol Clin N Am. 2006;33:13-9. 4. Voelzke BB, McCaninch JW. The current management of renal injuries. Am Surg. 2008;74:667-78. 5. Alonso RC, Nacenta SB, Martinez PD, et al. Kidney in danger: CT Findings of blunt and penetrating renal trauma. Radiographics. 2009;29:2033-53. 6. Kawashima A, Sandler CM, Corl FM, et al. Imaging of renal trauma: a comprehensive review, Radiographics 2001;21:557-74. 7. Jill C, Buckley, FACS, Jack W. Revision of Current American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury Grading System, The journal of trauma, injury, infection and critical care. 2011;70 1 Jan.

132

Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

8. Broghammer JA, Fisher MB, Santucci RA. Conservative management of renal trauma: a review. Urology. 2007;70:623-29. 9. McGuire J, Bultitude MF, Davis P, et al. Predictors of outcome for blunt high grade renal injury treated with conservative management. J Urology. 2011;185:187-91. 10. Kuan JK, Wright JL, Nathens AB, et al. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale for kidney injuries predicts nephrectomy, dialysis and death in patients with blunt injury and nephrectomy for penetrating injuries. J Trauma. 2006;60:351. 11. Santucci RA, Fisher MB. The literature increasingly supports

13. Bookstein JJ, Goldstein HM. Successful management of postbiopsy arteriovenous fistula with selective arterial embolization. Radiology. 1973:109:535-6. 14. Huber J, Pahernik S, Hallscheidt P. Selective transarterial embolisation for posttraumatic renal hemorrhage: a second try is worthwhile. J Urology. 2011;185:1751-5. 15. Brewer ME, Strnad BT, Daley BJ. Percutaneous embolization for the management of grade 5 renal trauma in hemodynamically unstable patients: initial experience. J Urology. 2009;181:1737-41. 16. Collins CS, Eggert CH, Stanson AJ, et al. Long-term followup of renal function and blood pressure after selective renal

expectant (conservative) management of renal trauma: a systematic

arterial embolization. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2010

review. J Trauma. 2005;59:493-503.

Dec;22(4):254-60.

12. Hotaling JM, Sorensen MD, Smith TG, et al. Analysis of Diagnostic Angiography and Angioembolization in the Acute Management of Renal Trauma Using a National Data Set. J Urology. 2011;185:131620.

Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5

133

I n ze n d e n v a n k o p i j

Voorschriften voor inzenders van kopij (verkorte instructie) A anlev ering

Liter atuur

Het manuscript wordt online ingediend, vergezeld van een begeleidende brief aan de redactie.

Verwijzing naar literatuur gebeurt door een nummer als noot in de tekst te plaatsen (achter de punt van de zin, niet tussen haakjes). De nummering van de literatuurlijst verloopt in de volgorde van de verwijzing in de tekst. Wordt meermalen naar dezelfde bron verwezen, dan telt de eerste verwijzing. De redactie volgt de regels van de Vancouver Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Voorbeelden vindt u in de volledige auteursinstructie.

Vermeld of het gaat om een wetenschappelijk onderzoek, review, patiëntenbespreking of praktische tips. Door het aanbieden van kopij verklaart de auteur: • dat hij/zij het recht van publicatie aan dit tijdschrift overdraagt; • dat het manuscript niet tegelijkertijd aan een ander tijdschrift ter publicatie is aangeboden en niet reeds eerder is gepubliceerd, tenzij anders overeengekomen met de redactie; • dat de met name genoemde personen, die op enigerlei wijze aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen, akkoord gaan met de vermelding van hun naam; • dat de betrokkenen toestemming hebben gegeven voor het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van foto’s waarop een persoon herkenbaar is; Verzeker u van toestemming van patiënten alvorens foto’s (ook röntgenfoto’s) ter publicatie aan te bieden (in het kader van de Wet persoonsregistratie). • dat de redactie en de uitgever niet aansprakelijk zijn voor eventuele nadelige gevolgen door toepassing van in het tijdschrift beschreven diagnostiek en behandeling. U vrijwaart redactie en uitgever tegen alle vorderingen van derden. Wel neemt de redactie het op zich de kopij in dit opzicht zeer kritisch te beoordelen. • dat hij/zij ermee instemt dat de redactie, in samenspraak met de referenten, beoordeelt of het artikel gepubliceerd wordt; • de beslissing over publicatie berust uitsluitend bij de redactie

Indeling Voor de indeling van het manuscript volgt het TVU de richtlijnen zoals gehanteerd op de website van de “International Committee of Medical Journal Editors (zie: http://www.icmje.org/) Bouw het manuscript als volgt op: Titelpagina: 1 Titel (zo kort mogelijk); 2 Auteur(s), met initialen, voornamen en titulatuur; 3 Correspondentieadres;  Manuscript, pagina’s genummerd, met regelnummering: 4 Samenvattingen in het Nederlands en Engels conform de indeling van het artikel (elk max. 150 woorden), drie tot zes trefwoorden en drie tot zes ‘keywords’; 5 Tekst (max. 3500 woorden) opgebouwd als volgt:  inleiding/materiaal/resultaten/conclusie. Het manuscript kan zowel in het Engels als in het Nederlands worden aangeleverd; 6 Literatuurlijst (max. 40 referenties); 7 Elke tabel als afzonderlijk bestand; 8 Afbeeldingen (afzonderlijke figuurbestanden); 9 Onderschriften van figuren.

134

Figuren en tabellen Alle tabellen en figuren worden genummerd en als aparte bestanden ingeleverd. Is dit niet mogelijk, dan kunnen contrastrijke foto’s of dia’s in overleg per post worden ingestuurd. • Naar iedere tabel en figuur moet in de tekst worden verwezen (bijv. [fig 1.]). Geef in de tekst niet aan waar de tabel of figuur te vinden is; de tabel of figuur wordt zo dicht mogelijk bij de verwijzing opgenomen. • Geef tabellen en figuren een volgnummer en bijschrift.

Conflict of interests Bij insturen voor review dienen de auteurs van het manuscript eventuele “conflict of interests” te vermelden in de indieningsbrief. Tevens dient in de beschrijving van het onderzoek te worden vermeld of informed consent bij patiënten is verkregen en, waar van toepassing, het onderzoeksprotocol is beoordeeld door een (locale) (dier)ethische commissie.

Spelling Voor de spelling van de Nederlandse taal wordt de voorkeurspelling gevolgd van de Woordenlijst van de Nederlandse taal (het ‘groene boekje’), voor de medische terminologie de laatste editie (2006) van het Geneeskundig woordenboek (de ‘Pinkhof’). De redactie behoudt zich het recht voor zo nodig veranderingen aan te brengen in woordgebruik, zinsbouw, spelling en indeling. Essentiële veranderingen geschieden in overleg met de auteur. Alle auteurs krijgen 2 presentexemplaren van het tijdschrift waarin het artikel is gepubliceerd. Deze worden verzonden aan de corresponderend auteur.

Inlev eren v an kopij • Uw manuscript voor het Tijdschrift voor Urologie kunt u online insturen: www.editorialmanager.com/tsvu/ • Bewaar een kopie van uw bestanden. Wij wensen u veel succes bij uw schrijfwerkzaamheden! De volledige instructie is te downloaden via www.bsl.nl/schrijven-bij-bohn-stafleu-van-loghum/ auteursinstructies/ en de site van de NVU: www.nvu.nl. De redactiesecretaris Petra Rijntjes is bereikbaar via [email protected]

Tijdschrift voor Urologie augustus 2012 - nr. 5